Болезни грудного возраста

Тест 4.

При хроническом алкоголизме матери у плода развивается:

А) задержка внутриутробного развития

Б) внутриутробная инфекция

В) синдром Дауна

Г) стигмы дисэмбриогенеза

Д) незрелость сурфактата

Правильные ответы: А), Г), Д). Синдром Дауна является хромосомным заболеванием и не связан с приемом алкоголя. Внутриутробная инфекция - это передача возбудителя к плоду через плаценту при наличии у матери очага инфекции, что так же не связано с приемом алкоголя.

Этиловый спирт обладает выраженным действием на внутриутробное развитие плода и будучи органическим растворителем, разрушает липиды и фосфолипиды сурфактата.

Синдром срыгивания и рвоты

Задача 1

Мальчик от здоровых родителей поступил в клинику в возрасте 1 м 11 дней.

Данные анамнеза: Беременность 1-я, протекала без осложнений. Роды срочные, самостоятельные. Масса тела при рождении 3550 г, длина тела 52 см. Грудь взял хорошо, сосал активно. За 1-й месяц жизни в весе прибавил 700 г.

В возрасте 1 мес. 7 дней неожиданно появилась обильная рвота фонтаном, которая повторялась ежедневно 3-4 раза в сутки. Через 2 дня появились запоры и урежение мочеиспусканий.

Данные объективного осмотра: состояние ребенка при поступлении в клинику средней тяжести. Спокойный, сосет с жадностью. Отмечается обильная рвота фонтаном. Дефицит веса 16%. Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие. Отмечается снижение подкожно-жирового слоя и тургора тканей. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Частота дыханий 40 в минуту. Тоны сердца чистые, громкие. Частота сердечных сокращений 140 в минуту. Живот правильной формы. В эпигастральной области отчетливо видна перистальтика желудка в форме «песочных часов». Пальпируется утолщенный пилорус размером со сливовую косточку. Число мочеиспусканий 7 раз в сутки.

Данные проведенного обследования:

џ Биохимический анализ крови: белок сыворотки крови - 75,2 г/л., рН крови - 7,60, ВЕ - + 8,5 мэкв/л, SB -31,2 мэкв/л, рСО₂ -31 мм рт.ст.

џ При исследовании желудочно-кишечного тракта с барием обнаружен увеличенный желудок и выявлена задержка бария больше 24 часов.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Какие симптомы характерны для данного заболевания?

3. Нуждается ли ребенок в дополнительных методах исследования для уточнения диагноза?

4. Укажите тактику лечения.

5. Как и чем кормить такого больного?

Правильные ответы:

1. Врожденный пилоростеноз.

Диагноз ставится на основании данных анамнеза:

· Обильная, повторная рвота фонтаном в возрасте 1 мес. 7 дней, с одновременным отсутствием дефекации, что может говорить о высокой кишечной непроходимости. До этого ребенок хорошо ел, прибавил в весе 700 г.

Данных объективного осмотра:

· Симптомы гипотрофии и эксикоза: дефицит массы тела 16%, снижение толщины подкожно-жирового слоя и тургора тканей, сухость кожи, жажда (сосет с жадностью).

· Видна сегментарная перистальтика желудка в форме «песочных часов» (симптом, характерный для пилоростеноза).

· Пальпируется утолщенный привратник размером со сливовую косточку (гипертрофия мышечного слоя привратника).

Данных лабораторных и инструментальных исследований:

· Синдром «сгущения крови» - повышение уровня белка (связанное со снижением ОЦК),

· Декомпенсированный метаболический алкалоз (характерное изменение КЩС крови из-за большой потери желудочного сока и кислых оснований со рвотой).

· Увеличение размеров желудка и задержка бариевой смеси в желудке более 24 часов (что характерно для пилоростеноза). Задержка бария более 8 часов уже может свидетельствовать о высокой кишечной непроходимости, связанной, возможно, и с пороком развития пилорического отдела желудка.

2. Симптомы перечислены в пункте 1.

3. В данном случае диагноз ясен и не требует дополнительного обследования, однако, ребенку, нуждающемуся в оперативном лечении, показано:

· Исследование общего анализа крови с гемосиндромом (тромбоциты, время свертывания, время кровотечения).

· Биохимическое исследование крови с обязательным определением мочевины, электролитов, протеина.

· Рентгенография органов грудной клетки (тимомегалия).

· нейросонография (ультразвуковое исследование головного мозга через большой родничок), для исключения патологии, связанной с родовой травмой.

· Электрокардиография.

· Возможно проведение эзофагогастродуоденоскопии, если не проведено рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта.

4. Лечение оперативное, операция пилоротомии по Фреде-Рамштедту с обязательной предоперационной подготовкой (коррекция водных и электролитных нарушений).

5. До операции, дробное кормление грудным молоком или адаптированной смесью по 20-30 мл каждые 2 часа, необходимые энергетические и водные потребности обеспечиваются инфузионной терапией, после операции кормление начинают через 4 часа по 10 мл каждые 2 часа, ежедневно количество молока в кормление увеличивают на 10 мл. Обычно доводят объем питания до возрастной нормы за 10 дней (при не осложненном течении послеоперационного периода).

Тесты

Дать один правильный ответ

Тест 1.

Причины пилороспазма:

А) спазм привратника,

Б) рубцовые изменения привратника,

В) недостаточное смыкание привратника,

Г) порок развития привратника

Првильные ответы: А) Срыгивание, связанное с пилороспазмом, является следствием нарушения кинетики верхних отделов пищеварительного тракта из-за нарушения регуляции тонуса мышц привратника. Основой является перинатальное поражение ЦНС.

Указать все правильные ответы

Тест 2.

Основные клинические проявления пилороспазма:

А) срыгивания, объемом менее съеденной пищи,

Б) рвота фонтаном,

В) диарея,

Г) запоры

Д) неврологические расстройства

Правильные ответы: А), Д). При пилороспазме нет застоя пищи в желудке, как при пилоростенозе, желудочная секреция не усилена, всегда присутствуют неврологические симптомы, связанные с перенесенной родовой травмой.

Тест 3.

Основные клинические проявления халазии:

А) желудочно-пищеводный рефлюкс

Б) рвота фонтаном,

В) диарея,

Г) запоры

Д) недостаточная прибавка массы тела

Правильные ответы: А), Д). При халазии, вследствие морфо-функциональной незрелости ребенка, в раннем возрасте отмечается недостаточность кардиального отдела пищевода, что приводит к неполному смыканию сфинктера и развитию желудочно-пищеводного рефлюкса. Так как, при халазии отмечаются упорные срыгивания после каждого кормления, ребенок может недостаточно прибавлять в весе, учитывая то, что при присоединении рефлюкс-эзофагита из-за болевого синдрома при приеме пищи, у ребенка снижается аппетит.

Тест 4.

Основные клинические проявления пилоростеноза:

А) умеренные срыгивания,

Б) рвота фонтаном,

В) диарея,

Г) запоры

Правильные ответы: Б), Г). При пилоростенозе, вследствие застоя в желудке и повышенной секреции желудочного сока, объем рвотных масс больше объема съеденной пищи, поэтому отмечается рвота фонтаном. Из-за большой потери жидкости, развивается эксикоз с потерей солей, в результате чего стул отсутствует. Пилоростеноз расценивается, как высокая кишечная непроходимость.

Тест 5.

Принципы лечения пилоростеноза:

А) применение спазмолитиков,

Б) препараты, стимулирующие перистальтику,

В) противорвотные препараты,

Г) оперативное лечение

Д) коррекция водных и электролитных нарушений

Правильные ответы: Г), Д). Так как пилоростеноз, это порок развития мышечного слоя привратника, никакие консервативные меры не приносят решающего результата, поэтому основным методом лечения является пилоротомия по Фреде-Рамштедту. Из-за значительного нарушения вводно-электролитных отношений и КЩС, перед операцией необходимо провести коррекцию этих нарушений внутривенным введением глюкозо-солевых растворов, содержащих основные электролиты.

Острые кишечные инфекции

Задача 1

Ребенок 3 мес. поступил в больницу с жалобами матери на рвоту, частый жидкий стул, отказ от еды.

Из анамнеза жизни: ребенок от 1 нормально протекавшей беременности. Роды в срок, физиологические. Закричал сразу. Масса тела при рождении 3300, длина 51 см. Период новорожденности протекал гладко. Находится на искусственном вскармливании с 1 мес. в связи с гипогалактией у матери. Кормится Детолактом, по часам - 6 раз в сутки и высасывает по 130-140 г. С 2-х мес. получает соки, до болезни - 30.0 мл. Несколько дней назад стали давать творог по 5 г.

Прибавлял в весе: за 1-й мес. - 600 г., за 2-й - 800 г., за 3-й - 750 г. За несколько дней до заболевания был в поликлинике и там был взвешен.

Держит голову с 2 мес., следит глазами, гулит. До настоящего времени ничем не болел.

Из эпидемиологического анамнеза: в семье больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями не было.

Из анамнеза заболевания: заболел остро, отмечалось повышение температуры до 37.5, появилась рвота, жидкий стул до 10 раз за первый день заболевания. При осмотре участковым педиатром: температура нормальная, самочувствие нарушено незначительно. Осмотрен стул - кашицеобразный, с обильной примесью слизи и зелени. При расспросе матери выяснилось, что она накануне приготовила творог из магазинного кефира и впервые дала ребенку 20 г. Было рекомендовано сделать паузу в кормлении на 6 часов и уменьшить дозу кормления вдвое, поить ребенка слегка подслащенным слабым чаем. В последующие 2 дня состояние ребенка продолжалось ухудшаться; держалась температура 37.2-37.5, рвота до 3-5 раз за сутки, стул участился до 20 раз. Повторно осмотрен врачом и госпитализирован.

Из данных клинического осмотра: температура 37.0. Состояние ребенка очень тяжелое, вялый. Крик почти беззвучный, слабый. Двигательно-малоактивный. Кожа бледная, с “мраморным” рисунком, слегка влажная на ощупь. Тургор тканей резко снижен. Кожа на внутренней поверхности бедра собирается в складку. Большой родничок западает. Черты лица заострены. Частота дыханий 40-45 в мин. Отклонений со стороны органов дыхания не отмечено. Пульс 150 ударов в минуту, тоны сердца слегка приглушены. Сосет вяло, неохотно. Больше чем 30 мл не высасывает. При попытке дать больше появляется рвота. Язык обложен беловатым налетом, но влажный. Живот вздут, при пальпации его выражено урчание. На пальпацию живота отмечается болезненная реакция. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не пальпируется. Стул за первые сутки пребывания в отделении до 20 раз, жидкий с примесью слизи и зелени, с небольшим количеством каловых масс. Задний проход при разведении ягодиц легко раскрывается.

Мочеиспускание до 5-6 раз в сутки, малыми порциями.

В психоневрологическом статусе: вялый, мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы живые. На осмотр реагирует слабым криком.

Из данных дополнительного обследования: в первые два дня:

Анализ крови: гем.-140 г\л, эр. -5.0х10 , лейк. - 15х10 , п.я. -15%, с.я. -55%, л. - 25%, м. - 5%, СОЭ - 20 мм\час.

КЩС крови: рН - 7.32, рСО2 - 35, ВЕ - (-) 7.0

Биохимический анализ крови: общий белок - 70.0 г\л, натрий - 128 ммоль\л, калий - 4.0 ммоль\л.

Задание

Определите основные клинические синдромы в клинической картине заболевания данного больного.

Какие наиболее вероятные причины заболевания у нашего больного?

Какова основная причина тяжести состояния больного, чем она обусловлена?

При поступлении ребенок был взвешен, масса тела оказалась 5000 г.

а) какова степень эксикоза?

б) каков вероятный тип обезвоживания у данного больного, укажите типичные клинические и лабораторные признаки?

Сформулируйте развернутый диагноз заболевания нашего больного на данном этапе его обследования.

Назовите основные направления лечебных мероприятий для данного больного.

Для восстановления водно-солевого обмена:

а) определите суммарное количество на сутки жидкости, необходимое данному ребенку для устранения обезвоживания.

б) из каких компонентов будет состоять это расчетное количество жидкости у данного ребенка на первые сутки лечения,

в) перечислите лечебные растворы, необходимые для инфузионной терапии данного больного.

Ответы и пояснения к задаче 1.

1.У ребенка определяются следующие синдромы:

· инфекционного токсикоза,

· токсикоза и эксикоза,

· срыгивания и рвоты.

2. Наиболее вероятная причина заболевания - кишечная инфекция, однако необходимо помнить, что употребление магазинного кефира в таком большом количестве может привести к функциональной диспепсии. В дальнейшем необходимо провести дифференциальную диагностику между ними используя дополнительные клинические и лабораторные данные.

3. Основная причина тяжести состояния связана с синдромом срыгивания и рвоты, что является первичным, инфекционный токсикоз, эксикоз, метаболические нарушения связаны с потерей жидкости и электролитов непосредственно из-за диспептических расстройств.

4.

а) дефицит массы тела определяется следующим образом: должная масса тела в этом возрасте равна: фактическую массу тела мы знаем: 3300+600+800+750=5450. При поступлении масса ребенка оказалась 5000 г. Значит за 3 дня ребенок потерял 5450-5000:5450. 100= 8.26%, что соответствует эксикозу II степени.

б) гипотонический тип эксикоза (вялость, адинамия, снижение мышечного тонуса, тахикардия, глухость тонов сердца, низкий уровень К в сыворотке крови).

5. Кишечная инфекция неясной этиологии, кишечный токсикоз с эксикозом II степени, гипотонический тип.

6.

· Разгрузка питания: вводно-чайная пауза на 8-12 часов, затем дробное питание по 20-30 мл каждые 2 часа 10 раз в день адаптированной смесью с низким содержанием лактозы (кисломолочная). Дробное выпаивание Регидроном, учитывая наличие многократной рвоты очень маленькими количествами.

· Этиотропная терапия: цефалоспорины парентерально, Аминогликозиды внутрь.

· Патогенетическая терапия: коррекция водных и электролитных расстройств - регидратационная инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами, поляризующей смесью, борьба с ацидозом.

· На втором этапе - применение бактериофагов, пробиотиков, ферментов.

7. Суммарное количество жидкости около 190-200 мл/кг массы тела.

Необходимые компоненты:

· Коллоидные растворы: плазма, 10% раствор альбумина, реополиглюкин,

· Кристаллоидные растворы: 10% раствор глюкозы, раствор Рингера, физиологический раствор, 4-5% раствор хлорида калия, витамины группы В.

Тесты

Укажите один правильный ответ

Тест 1.

При возникновении кишечных инфекций у доношенных новорожденных наиболее значимы этиологические факторы:

А) материнская флора;

Б) госпитальные штаммы;

В) эндогенная флора;

Г) все в равной степени.

Правильный ответ: Б). Колонизация новорожденного ребенка при рождении происходит, в основном, материнской сапрофитной флорой, не опасной для ребенка и решающее значение имеет условно-патогенная флора, носителями которой часто является медицинский персонал, а так же окружающая среда и инструментарий родильного дома.

Тест 2.

Какие возбудители вызывают наиболее тяжелые формы кишечных инфекций у новорожденных?

А) Грамм - положительные бактерии;

Б) Грамм - отрицательные бактерии;

В) Вирусы;

Г) Все в одинаковой степени.

Правильный ответ: Б). Наиболее опасными для новорожденного ребенка являются возбудители, обладающие бета-лактамазной активностью. Поэтому, они устойчивы ко многим антибиотикам пенициллинового ряда Наличие эндотоксина определяет особую тяжесть течения у новорожденных кишечных инфекций с развитием в тяжелых случаях ДВС-синдрома и инфекционно-токсического шока.

Укажите все правильные ответы

Тест 3.

Какие признаки можно рассматривать как симптомы обезвоживания:

А) ригидность затылочных мышц;

Б) западение большого родничка;

В) олигурия;

Г) снижение тургора тканей;

Д) опрелость межягодичных складок.

Правильные ответы: Б), В), Г). Эксикоз уменьшает ОЦК и сопровождается централизацией кровообращения. Ригидность затылочных мышц, в основном, бывает при нейротоксикозе, часто сопутствующим кишечные инфекции у новорожденных, и не отражает степень эксикоза. Опрелости часто являются сопутствующим осложнением любых заболеваний новорожденных.

Укажите один правильный ответ

Тест 4.

В каких случаях синдром обезвоживания может сопровождаться шоком?

А) при длительном сохранении обезвоживания;

Б) при быстром развитии обезвоживания;

В) при второй и третьей степени обезвоживания.

Правильный ответ: Б). При быстрой потере жидкости (до2-3 дней), ребенок не успевает адаптироваться к изменению водно-электролитных соотношений и если не происходит централизация кровообращения, то быстро наступает гемодинамический шок.

Тест 5.

Назовите основные признаки кишечной инфекции при проведении дифференциального диагноза с неинфекционной диареей:

А) кратность и характер стула;

Б) эксикоз и дистрофия;

В) острое начало, инфекционный токсикоз, симптомы энтероколита;

Г) зависимость кишечного синдрома от вскармливания.

Правильный ответ: В). Это сочетание клинических симптомов наиболее полно отражает картину кишечной инфекции.

Хронические нарушения питания у детей

Задача 1

Мальчик 1 месяца.

Поступил в отделение в возрасте 1 месяца с жалобами матери на плохую прибавку веса, беспокойство, плохой аппетит, срыгивания.

Данные анамнеза: ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в течение всей беременности, от матери, страдающей врожденным пороком сердца. Мать во время беременности в связи с тошнотой питалась однообразно с недостаточным количеством белка в пище. Роды в срок. Масса тела при рождении 2600 г, длина тела - 49 см. Закричал сразу.

С 2-х недельного возраста находится на смешанном вскармливании, за 1 месяц прибавил в массе 500 г. При осмотре невропатологом поставлен диагноз: постгипоксическая энцефалопатия.

Задание:

1. Какой еще диагноз можно поставить этому ребенку?

2. В каком периоде детства возникло данное заболевание?

3. На основании, какого признака можно поставить данный диагноз?

4. Чем необходимо докармливать ребенка?

5. Сколько раз необходимо кормить данного ребенка?

Правильные ответы:

1. У ребенка пренатальная гипотрофия. Диагноз можно поставить на основании данных анамнеза:

· Токсикоз во время всей беременности.

· Врожденный порок сердца у матери.

· Несбалансированное питание матери с дефицитом протеина.

2. 3. В пренатальном периоде, предположительно - в позднем фетальном, из-за внутриутробной гипоксии (порок сердца у матери, токсикоз). Признаком этого является низкий массо-ростовой показатель при рождении - 53 (при норме 60-80).

4. Ребенок находится на смешанном вскармливании, поэтому необходимо определить количество грудного молока, высасываемого ребенком методом контрольного взвешивания, а затем, с учетом полученных результатов, добавить необходимое количество адаптированной смеси. В качестве дополнительных пищевых ингредиентов необходимо ввести углеводы (осветленный яблочный сок с капель до 20.0 мл) и протеин (нежирный творог не более 2% от суточного объема питания).

5. Кормить необходимо более часто, для определения толерантности ребенка к пище, а затем по физиологическим нормам (7 раз в день через 3 часа, с ночным перерывом). Учитывая частые срыгивания можно на 2 недели назначить антирефлюксную адаптированную смесь, одновременно проводя терапия постгипоксической энцефалопатии.

Тесты

Укажите все правильные ответы

Тест 1.

Антропометрические диагностические показатели пренатальной гипотрофии:

А) дефицит массы тела по отношению к росту;

Б) масса - ростовой показатель - 85;

В) дефицит роста по отношению к сроку гестации;

Г) дефицит массы тела по отношению к сроку гестации.

Правильные ответы: А). Наличие пренатальной или внутриутробной гипотрофии выявляется сразу после рождения определением масса-ростового индекса (МРИ), то есть отношением веса при рождении к длине ребенка. В норме от равен 60-80.

Тест 2.

Принципы лечения детей с внутриутробной гипотрофией:

А) диетотерапия;

Б) ферментотерапия;

В) реабилитация функций ЦНС (постгипоксическое поражение ЦНС)

Г) витаминотерапия;

Д) внутривенное введение альбумина с целью парентерального питания при II и III степени внутриутробной гипотрофии;

Правильные ответы: А), Б), В), Г). Внутривенное вливание альбумина с целью парентерального питания не проводится, так как альбумин в сосудистом русле не метаболизируется до аминокислот и, в основном, применяется для нормализации осмотического состояния сосудистого русла.

Тест 3.

Причины развития заболевания:

А) алиментарные факторы (количественный и качественный недокорм);

Б) внутриутробные генерализованные инфекции (цитомегалия и др.);

В) длительные дефекты ухода (дефицит внимания к ребенку, прогулок, массажа, гимнастики);

Г) врожденные пороки развития ЖКТ, декомпенсированные врожденные пороки сердца;

Д) адреногенитальный синдром, сольтеряющая форма;

Е) искусственное вскармливание с 3-х недельного возраста.

Правильные ответы: А), Б), В), Г), Д). Искусственное вскармливание обычно подбирается с учетом потребностей ребенка. В настоящее время современные адаптированные смеси являются «аналогами» женского молока, то есть полностью соответствуют потребностям ребенка в основных пищевых ингредиентах и минеральных веществ. При искусственном вскармливании легче контролировать объемы кормления с учетом массы тела ребенка и возраста. Поэтому в развитии постнатальной гипотрофии искусственное вскармливание не имеет решающего значения.

Тест 4.

Степень тяжести гипотрофии определяется в основном по:

А) по дефициту массы тела;

Б) по характеру стула;

В) по изменению аппетита;

Г) по нарушению функций кишечника;

Д) по нарушению обмена веществ;

Е) по частоте заболеваний ОРВИ;

Ж) состоянию подкожно-жировой клетчатки

Правильные ответы: А), Ж). Классификация гипотрофий основывается на дефиците массы тела. В диагностике так же имеет значение состояние подкожно-жировой клетчатки. Все остальные перечисленные симптомы могут сопровождать любые другие заболевания, поэтому они являются второстепенными.

Тест 5.

Клинико-диагностические признаки гипотрофии:

А) истощение подкожно-жирового слоя в зависимости от степени заболевания;

Б) снижение тургора тканей;

В) отставание в росте уже при I -й степени;

Г) отставание в росте при II-III -й степени;

Д) интоксикация при II-III степени заболевания;

Е) дефицит массы тела.

Правильные ответы: А), Б), Г), Е. Так как постнатальная гипотрофия сопровождается хроническим эксикозом, к которому ребенок адаптируется, то гемодинамических нарушений, как правило, не бывает, но снижается тургор, эластичность тканей и толщина подкожно-жировой клетчатки. Рост ребенка является относительно стабильным показателем, поэтому изменяется только после дефицита массы тела, соответствующей III степени гипотрофии и больше.

Острые респираторные заболевания, бронхиты и пневмонии у детей грудного возраста

Задача

Ребенок 6 мес. Поступил в отделение с диагнозом правосторонняя пневмония на второй день заболевания.

Данные анамнеза: от 1-й беременности, протекавшей без особенностей. Роды в срок, физиологические. Масса тела 3500 г, длина 52 см. Закричал сразу. К груди приложили через два часа после рождения. Грудь взял активно. В последующие месяцы - физическое и психомоторное развитие нормальное.

Заболел остро: поднялась температура до 39,0⁰С, появилось стонущее дыхание. Отказывался от кормления. Дважды была рвота. В первый же день болезни был осмотрен участковым педиатром. Диагноз: ОРВИ, пневмония? На другой день активно был осмотрен педиатром. Состояние ребенка за прошедшие сутки ухудшилось. Температура, несмотря на жаропонижающие средства (парацетамол), не снижалась. Нарастала одышка. Госпитализирован бригадой скорой помощи.

Данные объективного осмотра в отделении: состояние тяжелое. Безучастен во время осмотра. Стонущее дыхание. Выражен цианоз губ и носогубного треугольника. Катаральные признаки со стороны верхних дыхательных путей не выражены. Дыхание поверхностное, число дыханий 60 в минуту. При перкуссии отмечается заметное притупление звука над правой половиной грудной клетки. При аускультации слева дыхание проводится равномерно, усилено. Справа дыхание почти на всем протяжении правой половины грудной клетки не проводится, лишь в нижней части сзади отмечаются немногочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы.

Перкуторные границы относительной тупости сердца: верхняя - во 2-м межреберье слева, правая отчетливо не определяется, левая - по левой средне-аксиллярной линии. Тоны сердца, приглушены, шумов нет, частота сердечных сокращений 145 в минуту

Данные проведенного обследования:

џ На рентгенограмме грудной клетки в день поступлении: правое легочное поле равномерно гомогенно затемнено. Синус справа не определяется. Корень правого легкого не определяется. Левое легкое обычной прозрачности. Несколько усилен рисунок корня. Слева синус свободен. Правый контур срединной тени не определяется. Срединная тень значительно смещена влево.

Задание.

1. Предварительный диагноз.

2. Укажите, какие признаки (клинические и рентгенологические) подтверждают поставленный вами диагноз?

3. Какое лечебное мероприятие, в качестве неотложного, показано больному?

4. Возможно ли установить этиологию заболевания в данном случае?

5. Оправдано ли активное (без вызова) посещение участковым педиатром больного на другой день после первого визита?

Правильный ответ.

1. Правосторонняя плевропневмония (обоснование см. ответ 2)

2. Присутствует синдром инфекционного токсикоза (лихорадка, тяжелое состояние, стонущее дыхание), синдром дыхательной недостаточности (цианоз губ и носогубного треугольника, тахипноэ). При физикальном обследовании больного - локальное притупление перкуторного звука над правой половиной грудной клетки, отсутствие дыхательных шумов на правой половине грудной клетки, наличие влажных хрипов в нижней части правой половины грудной клетки. Перкуторные границы относительной тупости сердца справа отчетливо не определяются. На рентгенограмме грудной клетки: полное гомогенное затемнение правого легочного поля. Косто-диафрагмальный синус справа не определяется. Срединная тень значительно смещена влево. Правый контур срединной тени не определяется.

3. Госпитализация - состояние тяжелое, признаки дыхательной недостаточности, наличие жидкости в плевральной полости. Пункция правой плевральной полости - для устранения дыхательной недостаточности, расправления правого легкого. Антибиотикотерапия -для снятия тяжелого инфекционного токсикоза.

4. Да, возможно. При пункции правой плевральной полости может быть получен материал - воспалительный экссудат, в котором, как правило, обнаруживается патоген.

5. Да. Из-за большой тяжести состояния больного и для отслеживания динамики заболевания.

Тесты

Тест 1.

Назовите из четырех один наиболее вероятный возбудитель бронхиолита

а) стафилококк

б) пневмококк

в) респираторно-синцитиальный вирус

г) ротавирус

Правильный ответ в)

Респираторно-синцитиальный вирус имеет тропизм к респираторному

эпителию мелких дыхательных путей, вызывая в них вирусное воспаление, приводящее к нарушению их проходимости

Тест 2.

Один из перечисленных препаратов наиболее эффективен для лечения микоплазменной пневмонии

а) пенициллин

б) эритромицин

в) гентамицин

г) линкомицин

Правильный ответ б)

Эритромицин - антибиотик из группы макролидов, которые, как установлено многочисленными клиническими испытаниями и рекомендуются во всех руководствах по антибиотикотерапии.

Тест 3.

Из названных четырех один является наиболее вероятным возбудителем стенозирующего ляринготрахеита

а) шигелла

б) сальмонелла

в) вирус парагриппа

г) стафилококк

Правильный ответ в)

Вирусы парагриппа имеют тропизм к респираторному эпителию крупных дыхательных путей и голосовых складок, вызывая воспалительный отек, что и приводит к стенозу гортани.

Тест 4.

Наиболее вероятным возбудителем пневмонии у новорожденных из перечисленных является один

а) пневмококк

б) микоплазма пневмонии

в) палочка Фридлендера

г) хламидия пневмонии

Правильный ответ г)

урогенитальный хламидиоз весьма распространен среди женщин детородного возраста. При родах возможно инфицирование новорожденного хламидиями с последующим развитием у них пневмонии.

Тест 5.

Специфическим симптомом пневмонии является только один из перечисленных

а) кашель

б) одышка

в) эмфизематозное вздутие грудной клетки

г) локальные стойкие по времени и локализации

Правильный ответ г)

а), б), в) - могут быть при различных заболеваниях и не только органов дыхания. Локальные стойкие по времени и локализации хрипы, в большой долей вероятности, указывают на пневмонию.

Родовые травмы

Задача 1

Мальчик 2 мес.

Данные анамнеза: ребенок от 4 беременности 2 родов. Предыдущая беременность закончилась медицинским абортом. Настоящая беременность наступила через 6 мес. после аборта. Течение: токсикоз 2 половины (нефропатия с отеками и протеинурией, в 3 триместре перенесла грипп с явлениями инфекционного токсикоза).

Роды на 40 неделе, самопроизвольные, раннее излитие околоплодных вод (за 10 часов до потужного периода), воды зеленые, мутные. Продолжительность родов 4 часа. Ребенок закричал сразу, к груди приложили на 3 сутки, грудь взял плохо, сосал вяло. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Вес при рождении 4500, длина 54 см. Физиологическая потеря веса - 250 г, к моменту выписки из роддома вес не восстановился. С момента рождения отмечались сначала необильные срыгивания, а в момент госпитализации - почти после каждого кормления.

Данные объективного осмотра в приемном отделении: возраст 2 мес., ребенок беспокоен, при крике краснеет, отмечается запрокидывание головки и напряжение большого родничка. После адаптации к осмотру успокоился, реагирует положительными эмоциями. Голова долихоцефалической формы с нависающим затылком, швы не сомкнуты, большой родничок 2х2 см, немного напряжен. Умеренный тремор подбородка, клонус нижних конечностей, расширение зоны сухожильных рефлексов. Определяется симптом Грефе.

1. Предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3. Оптимальный план обследования?

4. Программа лечения?

Правильные ответы:

1. У ребенка перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза с синдромами внутричерепной гипертензии, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, синдром срыгивания. Диагноз можно установить на основании данных анамнеза:

· Данная беременность наступила через короткий промежуток после аборта.

· Отягощенная беременность (нефропатия, инфекционное заболевания с явлениями токсикоза).

· Раннее излитие околоплодных вод, они зеленые, мутные (признаки хронической внутриутробной гипоксии).

· Стремительные роды (продолжительность 4 часа).

· Низкая оценка по шкале Апгар (допустимо 8/9, идеально 9/10 баллов.

· Крупный плод (сочетание стремительные роды - крупный плод создают предпосылки для гипоксическо-травматического поражения ЦНС)

2. Данных объективного осмотра:

· Беспокойство, запрокидывание головки и напряжение большого родничка (признак внутричерепной гипертензии), нависающий затылок (признак внутриутробной гипоксии), тремор подбородка, клонус нижних конечностей, расширение зон сухожильных рефлексов (признак повышенной нервно-рефлекторной возбудимости), симптом Грефе (признак внутричерепной гипертензии).

2. Во всех случаях внутричерепной гипертензии, особенно с напряжением большого родничка, запрокидыванием головки, симптомов гиперестезии необходимо проводить дифференциальный диагноз:

· С менингитом

· С внутричерепным кровоизлиянием

· С нейротоксикозом (особенно если есть признаки инфекции).

3.

· Общий анализ крови (для исключения бактериальной инфекции).

· Биохимическое исследование крови (электролиты, протеин).

· Нейросонография (ультразвуковое исследование головного мозга через большой родничок).

· Исследование глазного дна (изменяется при выраженной внутричерепной гипертензии)

· Консультация невропатолога

· При присоединении симптомов инфекционного токсикоза, люмбальная пункция (диагностическое и лечебное мероприятие).

4. Если это не менингит или субарахноидальное кровоизлияние, то все лечебные мероприятия направлены на установление баланса между продукцией и оттоком ликвора, поэтому назначаются:

· Мочегонные препараты, избирательно уменьшающие образование и увеличивающие отток ликвора (диакарб в начальной дозе 60 мг утром по схеме -3 дня давать, день перерыв). Глицерол.

· Аспаркам, панангин (для восполнения образующегося дефицита К и магния).

· Глицин (для улучшения метаболических процессов в головном мозгу).

· Препараты седативного действия: фенобарбитал, фенибут (для понижения порога чувствительности с внешних рецепторов).

· Так как у больного на фоне повышенной нервно-рефлекторной возбудимости отмечается синдром срыгивания, связанный с дискинезией желудочно-кишечного тракта из-за нарушения регуляции тонуса мышцы привратника, необходимо назначить нейровегетоблокаторы (2% раствор дипразина, или аминазин в дозе 1мг/кг массы тела разовая доза 2 раза в день в/м). После кормления держать больного вертикально 20-30 минут для удаления воздуха из желудка (аэрофагия), назначить на 2-3 недели антирефлюксную смесь.

Рахит, спазмофилия, гипервитаминоз Д

Задача 1

Девочка 2-х месяцев.

Данные анамнеза: родилась с массой 3400, длиной 51 см, от благополучно протекавшей беременности, здоровых родителей. Период новорожденности протекал благополучно, ничем не болела, находится на грудном вскармливании, прибавила в массе 1800 г. Гуляли с ребенком мало из-за дождливой пасмурной осенней погоды.

На приеме у педиатра мама отметила, что в последние дни сон ребенка стал тревожным, стала пугливой, раздражительной, вздрагивает при громких звуках. После сна на подушке остается мокрый след от головки, пот ребенка приобрел своеобразный кислый запах.

Данные объективного осмотра: состояние ребенка было расценено как удовлетворительное. Кожные покровы влажные, со стойким красным дермографизмом, выявлено облысение затылка. Тонус мышц конечностей удовлетворительный, границы сердца не расширены, тоны сердца громкие, ясные, частота сердечных сокращений 132 в мин. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Число дыханий 40 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень пальпируется ниже края реберной дуги на 2 см. Стул кашицеобразный, 3 раза в день.

Задание.

1. Поставьте развернутый диагноз согласно классификации.

2. Какие факторы способствовали развитию заболевания?

3. Какие исследования крови помогут Вам в постановке диагноза?

4. Какие лечебные мероприятия следует назначить ребенку?

5. Следует ли в дальнейшем проводить лечебные мероприятия?

Правильные ответы:

1. Диагноз: рахит, начальный период. Диагноз ставится на основании данных анамнеза:

· Гуляли с ребенком недостаточно, из-за дождливой погоды он не получил достаточной инсоляции.

· За 2 месяца прибавил в массе тела сверх положенной нормы, что могло быть причиной дефицита Са⁺⁺.

· Появилась пугливость, потливость, раздражение, кислый запах пота (метаболический ацидоз), гипергидроз волосистой части головы.

Данных объективного осмотра:

· Стойкий красный дермографизм

· Облысение затылка (волосы выпадают из-за трения о пеленку, связанного с гипергидрозом и зудом, во время сна).

· Нет костных изменений, характерных для других периодов рахита.

2. Низкая инсоляция, быстрая прибавка в массе тела.

3. Биохимическое исследование крови с определением уровня Са⁺⁺, Р и щелочной фосфатазы.

4. Необходимо назначить водные растворы витамина Д₃ в курсовой дозе до 300000 МЕ, которую необходимо дать за 40-60 дней, назначить цитратную смесь (лимонную водичку - 2-3 капли сока лимона на 5 мл воды), яблочный осветленный сок с капель до 20.0 мл ежедневно.

5. После проведения курса витаминотерапии, необходимо провести сеанс УФО облучения в поликлинике. В диету раньше ввести пищевые факторы, содержащие достаточное количество Са (творог) и холестерола (предшественник эндогенного витамина Д- ј яичного желтка).

Тесты

Укажите все правильные ответы

Тест 1.

Причины Д- витаминной недостаточности:

А) недостаточное поступление витамина Д с пищей;

Б) нарушение всасывания витамина Д и минеральных веществ в кишечнике;

В) поражение гепатобилиарной системы;

Г) недостаточная солнечная инсоляция;

Д) заболевания почек с вовлечением в процесс туболоинтерстиция;

Е) прием противосудорожных средств, глюкокортикоидов.

Ж) кормление ребенка адаптированными смесями

Правильные ответы: А), Б), В), Г), Д), Е). В адаптированных смесях содержится суточная доза витамина Д₃, поэтому при достаточном вскармливании потребность ребенка в витамине Д, удовлетворяется. Решающим значением для формирования витамин Д-недостаточности являются все остальные факторы.

Тест 2.

Клинические проявления начального рахита:

А) увеличение лобных и теменных бугров;

Б) краниотабес;

В) судорожный синдром;

Г) повышенная потливость;

Д) облысение на затылке;

Е) пугливость, нарушение сна.

Правильные ответы: Г), Д), Е). В начальном периоде рахита, как правило, изменений со стороны костной системы не отмечается, патологические симптомы отражают изменения со стороны нервно-мышечной системы. Иногда может отмечаться податливость краев большого родничка. Как только определяются костные нарушения, это свидетельствует о переходе начальной фазы в период разгара рахита. При хорошей функции паращитовидной железы уровень Са в крови при начальном периоде нормальный, или может незначительно повышаться.

Тест 3.

Для периода разгара рахита характерны:

А) гипокальциурия;

Б) гипофосфатурия;

В) видимые костные изменения

Г) позднее появление молочных зубов

Д) умеренная гипокальциемия;

Е) выраженная гипофосфатемия;

Ж) повышение активности щелочной фосфатазы в крови.

Правильные ответы: А), В), Г), Д), Ж). При уменьшении уровня кальция в крови, активизируется паратгормон, поэтому: повышается реабсорбция кальция, увеличивается выделение фосфора с развитием гипофосфатемии, повышается активность щелочной фосфатазы и появляются костные изменения за счет активации паратгормоном резорбции кости (использование депо Са для нормализации его уровня в крови).

Тест 4.

Для острого гипервитаминоза Д характерно:

А) анурия;

Б) полиурия;

В) рвота;

Г) запоры;

Д) диарея.

Правильные ответы: Б), В), Д). При гипервитаминозе Д развивается выраженная метаболическая интоксикация (рвота, диарея) с постепенным развитием хронической почечной недостаточности (полиурическая фаза).

Тест 5.

Возможные осложнения при гипервитаминозе «Д»:

А) раннее закрытие большого родничка;

Б) спазмофилия;

В) пневмосклероз;

Г) кальциноз сосудов почек, миокарда и мозга;

Д) уролитиаз.

Правильные ответы: А), Г), Д). Осложнения, в основном, связаны с гиперкальциемией, нарушением соотношений Са и Р, дефицитом дифосфонатов и, вследствие этого, выпадение фосфорно-кальциевого комплекса в осадок в мягких тканях и жидкостях организма.

Внутриутробные инфекции и гнойно-септические заболевания у детей грудного возраста

дети новорожденный заболевание развитие

Задача 1

Ребенок 9 дней.

Данные анамнеза: родился от 1-й, нормально протекавшей беременности, в срок, с массой тела 3050 г, длиной 50 см. Пуповинный остаток отпал на 4-й день, пупочная ранка быстро зажила. В родильном доме у ребенка отмечался физиологический катар кожи с обильным шелушением. Выписан из родильного дома на 5-е сутки с массой тела 2950 г. Находился на грудном вскармливании. На коже молочной железы мамы имелись мелкие гнойнички.

На 6-й день жизни у ребенка на лице появились единичные пустулы величиной с булавочную головку, наполненные желтоватым содержимым. Мать не придала этому значения. Ребенка не купали.

Данные объективного осмотра: через 3 дня после выписки из родильного дома участковым педиатром отмечено наличие у ребенка множественных гнойничков на голове, туловище, ягодицах, конечностях. На лице имелись подсохшие пустулы с образованием корочек. Температура тела не повышалась, дыхание в легких чистое, пуэрильное, число дыханий 44 в минуту. Тоны сердца ясные, чистые, частота сердечных сокращений 144 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень + 2 см., селезенка не пальпируется. Грудь сосет охотно, стул 3-4 раза в день без патологических примесей.

Задание:

Поставьте диагноз.

Назовите факторы, способствующие развитию данного заболевания.

Каким возбудителем чаще всего вызывается это заболевание?

Можно ли купать ребенка?

Назначьте лечение.

Правильные ответы:

1. Везикулопустулез. Диагноз можно поставить на основании данных анамнеза:

· Наличие на коже молочной железы мелких гнойничков (возможная причина инфицирования).

· Появление на 6 день жизни ребенка единичных пустул величиной с булавочную головку, наполненных желтоватым содержимым (типичное время возникновения и локализация).

Данных объективного осмотра:

· Множественные гнойнички на голове, туловище, ягодицах, конечностях, подсохших пустул с корочками.

· Отсутствуют симптомы инфекционного токсикоза, что характерно для везикулопустулеза.

2.

· Сниженный иммунный ответ, из-за низкого содержания Igm при рождении, несовершенного фагоцитоза.

· Особенностей кожи новорожденного: тонкая, ранимая, эпидермис легко отделяется от дермы, участвует в выделении токсинов из организма, неполная защитная функция.

· Колонизация микроорганизмами новорожденного при рождении с формированием нормального соотношения доминирующей и субдоминирующей флоры (75-90% молочнокислой:25-10 условно патогенной). Нарушение приводит к патологической колонизации с преобладанием условно патогенной флоры.

· Бактериальная инфекция у матери (гнойнички на молочной железе).

3. Золотистый стафилококк, другие кокки, условно патогенная флора.

4. Можно купать с добавлением в воду раствора перманганата К (бледно-розовый цвет) и используя детское мыло.

5. Каждый элемент везикулопустулеза вскрыть стерильной иглой и обработать растворами анилиновых красителей (раствора бриллиантиновой зелени, генцианвиолета, краской Кастелани, водным раствором метиленовой сини), антибиотики назначают только при обильных высыпаниях при неблагоприятном преморбидном фоне

Тесты

Дать один правильный ответ

Тест 1.

Септицемическая форма сепсиса новорожденных характеризуется:

А) выраженным инфекционным токсикозом с несколькими гнойными очагами;

Б) наличием гнойных очагов, отсутствием инфекционного токсикоза;

В) выраженным инфекционным токсикозом, отсутствием метастатических гнойных очагов.

Правильный ответ: В) при септицемии отмечается бактериемия, на начальном этапе без формирования дочерних гнойных очагов. Клиническая картина, в основном, определяется непосредственным действием токсинов, вследствие чего заболевание протекает с выраженными проявлениями инфекционного токсикоза.

Тест 2.

При гнойном омфалите у новорожденных отмечают:

А) положительный симптом Краснобаева;

Б) серозное отделяемое из пупочной раны;

В) отек и гиперемию внизу от пупочной раны;

Г) отек и гиперемию пупочного кольца, гнойное отделяемое из пупочной раны.

Правильный ответ: Г) положительный симптом Краснобаева, отек и гиперемия внизу от пупочной раны, в основном, связаны с наличием очага в пупочных сосудах, что является последующим этапом развития гнойного омфалита и угрозой генерализации процесса. Серозное отделяемое из пупочной раны чаще всего является начальным проявлением инфицирования - «мокнутием» пупка.