Основы гинекологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ГИНЕКОЛОГИИ

Для студентов пятого курса.

Гомель 2002

Тема 1. Анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы женщины. Пропедевтика гинекологических заболеваний

Авторы: к. м. н., доцент Введенский Д. В., к. м. н., Лакудас Е. Л.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Гинекология (от gyne - женщина, logos - учение, наука) - область клинической медицины, изучающая анатомо-физиологические особенности женской половой системы, ее болезни и разрабатывающая методы профилактики и диагностики, терапии и восстановительного лечения. Для распознавания гинекологических заболеваний важнейшее значение имеют данные о менструальной, детородной функциях. Гинекологические заболевания могут быть как причиной нарушений репродуктивной функции, так и следствием их. Кроме общепринятых методов (общий осмотр, бимануальное влагалищное, а в некоторых случаях ректоабдоминальное исследование, осмотр при помощи влагалищных зеркал), для распознавания гинекологических заболеваний широко используются эндоскопические, цитологические, гистологические и рентгенографические методы исследования, а также эхоскопия органов малого таза, определение гормонов в крови и их метаболитов в моче, проведение гормональных проб, медико-генетическое консультирование.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студентов методам обследования гинекологических больных в зависимости от характера заболевания, с учетом анатомо-физиологических особенностей женского организма.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы женщины с учетом возраста, основные методы обследования в гинекологии.

Студент должен уметь: собирать общий и гинекологический анамнез; проводить общее и специальное обследование гинекологических больных; проводить дополнительные методы обследования (цитология, тесты функциональной диагностики, кольпоскопия); интерпретировать результаты тестов функциональной диагностики, гормональных проб, кольпоскопическую, гистологическую и цитологическую картины влагалища, внутримышечные и внутривенные инъекции; оформлять историю болезни.

Перечень практических навыков:

1. сбор анамнеза;

2. обследование с помощью зеркал;

3. бимануальное, ректальное и ректовагинальное исследования;

4. взятие материала из уретры, цервикального канала, влагалища для бактериологического и цитологического исследований;

5. оформление медицинской документации;

6. проведение тестов функциональной диагностики;

7. выполнение влагалищных спринцеваний, ванночек;

8. внутримышечные, внутривенные исследования;

9. проведение санобработки больных в гинекологическом приемном покое.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Анатомо-физиологические особенности половых органов женщины в различные возрастные периоды.

2. Нейрогуморальная регуляция менструальной функции

а) надталамический уровень: кора головного мозга и система нейротрансмиттеров.

б) гипоталамус: релизинг-гормоны

в) аденогипофиз: тропные гормоны и механизм их действия

г) яичники: фолликулогенез, овуляция, метаболизм стероидных гормонов

д) матка: циклические изменения в эндометрии

е) система обратных связей

ж) роль других желез внутренней секреции: кора надпочечников, щитовидная, шишковидная, вилочковая железы

3. Клинические методы исследования

а) анамнез, общая симптоматология

б) наружное, двуручное влагалищное и прямокишечное исследования, осмотр с помощью влагалищных зеркал

4. Методы исследования функции яичников:

а) тесты функциональной диагностики

б) гормональные пробы

в) определение уровня гормонов

5. Инструментальные (морфологические, рентгенологические, эндоскопические) методы исследования.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Анатомо-физиологические особенности половых органов женщины в различные возрастные периоды

Возрастные функциональные особенности половой системы женщины находятся в тесной зависимости от ряда факторов. Принято различать следующие периоды:

1) период антенатального, или внутриутробного, развития;

2) период детства (от момента рождения до 9-10 лет);

3) пубертатный, или период полового созревания (с9-10 до 15-16 лет);

4) подростковый период (от 16 до18 лет);

5) период половой зрелости, или репродуктивный (от 18 до 40 лет);

6) период пременопаузы, или переходный (от 41 года до 50 лет);

7) период старения, или постменопаузы (с момента стойкого прекращения менструальной функции).

Во внутриутробном периоде происходят закладка, развитие и созревание всех органов и систем плода, в том числе и половой системы. В период детства наблюдается относительный покой половой системы. Только в течение нескольких первых дней после рождения девочки под влиянием прекращения воздействия плацентарных стероидных гормонов (преимущественно эстрогенов) у нее могут развиться явления так называемого полового криза (кровянистые выделения из влагалища, нагрубание молочных желез). Происходит постепенный рост органов половой системы, однако при этом сохраняются типичные для этого возраста особенности: преобладание размеров шейки матки над размерами тела, извитость маточных труб, отсутствие зрелых фолликулов в яичниках и др. В период детства отсутствует вторичные половые признаки. Период полового созревания характеризуется относительно быстрым ростом органов половой системы и в первую очередь матки (преимущественно ее тела), появлением и развитием вторичных половых признаков, формированием женского типа скелета (особенно таза), отложением жира по женскому типу, ростом волос вначале на лобке, а затем в подмышечных впадинах. Наиболее ярким признаком пубертатного периода является наступление первых менструаций (менархе), период половой зрелости является наиболее продолжительным. Вследствие регулярного созревания фолликулов в яичниках и овуляции с последующим развитием желтого тела в этот период в женском организме создаются все необходимые условия для наступления беременности. Период пременопаузы характеризуется переходом от состояния половой зрелости к прекращению менструальной функции и наступлению старости. Период старения характеризуется полным прекращением менструаций, инволюцией половых органов и общем старением женского организма.

2. Нейрогуморальная регуляция менструальной функции

Весь комплекс циклически происходящих процессов в женском организме, внешне проявляющийся в виде периодически наступающих менструаций, получил название менструального цикла. Нормальная продолжительность менструального цикла колеблется от 21 до 35 дней и у большинства в среднем составляет 28 дней. Продолжительность каждого менструального кровотечения при нормальном менструальном цикле в среднем ровна 3-4 дням. Кровопотеря обычно небольшая и в среднем (за все дни менструации) составляет около 50-100 мл. Начало менструальной функции (появление первых менструаций - menarche) в средней полосе нашей страны отмечается в 12-14^летнем возрасте. Кора головного мозга осуществляет регулирующее и корригирующее влияние на процессы, связанные с развитием менструальной функции. Через кору головного мозга осуществляется влияние внешней среды на нижележащие отделы нервной системы, участвующие в регуляции менструального цикла. В гипоталамусе располагаются нервные центры, обеспечивающие регуляцию менструальной функции у женщин. Контролирующее действие гипоталамуса на переднюю долю аденогипофиза осуществляется посредством секреции нейрогормонов. Нейрогормоны, стимулирующие освобождение тропных гормонов гипофиза, называются рилизинг-факторами (от release - освобождать), или либиринами. Наряду с этим существует также нейрогормоны, ингибирующие освобождение тропных нейрогормонов и называемые статинами. Гипоталамические нейрогормоны (либирины и статины) попадают в гипофиз через его ножку и портальные сосуды. Гипофиз состоит из двух долей: передней - аденогипофиза и задней - нейрогипофиза. ФСГ и ЛГ являются высокомолекулярными гликопротеидами (молекулярная масса 30 000-40 000). ФСГ стимулирует развитие и созревание фолликула в одном из яичников (иногда в обоих). Под комбинированным воздействием ФСГ и ЛГ происходит разрыв зрелого фолликула, или овуляция. После овуляции под преобладающим воздействием ЛГ из элементов фолликула (соединительнотканной оболочки и выстилающих его внутреннюю поверхность гранулезных клеток) образуется желтое тело. Пролактин способствует продукции желтым телом гормона прогестерона. Яичники - женские половые железы (гонады) являются парными органами и выполняют в основном две важнейшие функции:

1) в них происходит периодическое созревание фолликулов и в результате овуляции (разрыв фолликула), освобождается зрелая женская половая клетка;

2) в яичниках продуцируются две разновидности стероидных женских половых гормонов: эстрогены и прогестерон.

Кроме того, яичниками в небольшом количестве продуцируются и мужские стероидные половые гормоны - андрогены. Оба указанных процесса, происходящих в яичниках, тесно взаимосвязаны, непосредственно зависят от периодически изменяющейся гормональной активности аденогипофиза, а также являются обязательными компонентами, необходимыми для выполнения женским организмам менструальной и репродуктивной функций. Изменения в строении и функции матки в целом и, особенно в строении и функции эндометрия, наступающие под воздействием яичниковых половых гормонов, описываются под названием маточного цикла. В течение маточного цикла наблюдается последовательная смена четырех фаз циклических изменений в эндометрии:

1) пролиферации;

2) секреции;

3) десквамации (менструации);

4) регенерации.

Первые две фазы рассматриваются как основные. Именно поэтому нормальный менструальный цикл принято называть двухфазным. Известной границей между указанными двумя основными фазами цикла является овуляция. Имеется четкая зависимость между изменениями, происходящими в яичнике до и после овуляции, с одной стороны, и последовательной сменой фаз в эндометрии - с другой.

3. Клинические методы исследования

анамнез, общая симптоматология.

При сборе анамнеза необходимо выяснение следующих данных.

1. Паспортные данные. Вначале следует получить общие сведения о больной: фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, семейное положение, условия труда и быта.

2. Жалобы больной. Выясняют, что заставило женщину обратиться к врачу.

3. Наследственность. Обращается внимание на возможность наследственных заболеваний у ближайших родственников со стороны матери и отца.

4. Перенесенные заболевания. При расспросе о перенесенных детских инфекциях, экстрагенитальных и гинекологических заболеваниях обращается внимание на время их возникновения, длительность течения, возможные рецидивы заболевания, их влияние на функции половых органов, особенности лечебных мероприятий в условиях стационара и поликлиники. Уточняется, не было ли хирургических вмешательств; при их наличии выясняется характер операции.

5. Функции половой системы. Подробно собираются данные о специфических функциях женского организма: менструальной, половой, репродуктивной, секреторной.

6. Функции органов, связанных с половыми органами в анатомическом и функциональном отношениях. Выясняются функции мочевыводящих путей прямой кишки.

7. История настоящего заболевания. Заканчивается опрос выяснением истории настоящего заболевания, которая анализируется в хронологическом порядке.

Аменорея - отсутствие менструаций, может наблюдаться до периода полового созревания, во время беременности и лактации. Эти виды аменореи представляют собой физиологическое явление. В противоположность физиологической различают так называемую патологическую аменорею, которая возникает у женщин в период половой зрелости и связана с возникновением общих и гинекологических заболеваний различного генеза.

Меноррагия - кровотечение, связанное с менструальным циклом.

Метроррагия - ациклические маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклам и обычно возникающие при различных видах расстройств функции яичников.

Альгодисменорея - болезненная менструация.

Наружное, двуручное влагалищное и прямокишечное исследования, осмотр с помощью влагалищных зеркал.

Гинекологические исследования начинается с осмотра наружных половых органов. При осмотре обращают внимание на выраженность оволосения в области лобка и больших половых губ, возможные патологические изменения (отечность, опухоли, атрофия, пигментация и др.), высоту и форму промежности (высокая, низкая, корытообразная), ее разрывы и их степень, состояние половой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании). Осмотр с помощью влагалищных зеркал помогает своевременно выявить предраковые заболевания шейки матки и начальные проявления рака, а также диагностировать ряд других форм патологии. Поэтому исследование женщин с помощью зеркал является обязательной частью каждого гинекологического обследования. Влагалищное исследование производится путем введения II и III пальцев во влагалище. При этом представляется возможным определить ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна, длину влагалища, глубину влагалищных сводов, длину и состояние влагалищной части шейки матки, тела матки и придатков (положение, величина, консистенция, подвижность, болезненность и др.). Это исследование может также дать представление о состоянии стенок таза (костные экзостозы).

Ректальное исследование производят II пальцем. Оно помогает составить представление о состоянии шейки матки, паравагинальной и параректальной клетчатки, установить изменения в прямой кишке (сужение, сдавление опухолью, инфильтрация стенок и др.). К этому исследованию прибегают также у больных, не живших половой жизнью (при сохраненной девственной плеве). Ректовагинальное исследование выполняется введением II пальца во влагалище, а III пальца - в прямую кишку. Это комбинированное исследование целесообразно применять при подозрении на патологические изменения параметральной клетчатки и прямокишечно-маточных мышцах. Исследование выполняется в гинекологическом кресле.

4. Методы исследования функции яичников

а) тесты функциональной диагностики.

Для оценки функционального состояния яичников широко используют цитологическое исследование влагалищных мазков, изучение состояния слизи канала шейки матки, измерение базальной температуры. Цитологическое исследование влагалищных мазков основано на определении в них отдельных видов клеток эпителия. В соответствии со структурой слизистой оболочки влагалища в мазках могут встречаться следующие виды клеток: поверхностные, ороговевающие, промежуточные, парабазальные и базальные. У женщин репродуктивного возраста при двухфазном овуляторном менструальном цикле во влагалищном мазке встречаются в различных соотношениях поверхностные и промежуточные клетки. На оценке количественного соотношения поверхностных ороговевающих клеток и общего числа поверхностных клеток основано вычисление кариопикнотического индекса (КПИ). КПИ характеризует эстрогенную насыщенность организма. В течение фолликулярной фазы нормального менструального цикла КПИ составляет 25-30 %, во время овуляции - 60-70 %, в фазе развития желтого тела 25-30 %. При введении эстрогенных препаратов КПИ повышается, поэтому его вычисление может служить контролем при проведении гормональной терапии.

Симптом зрачка. В первой фазе овуляторного менструального цикла наружное отверстие шеечного канала начинает расширяться и в нем появляется прозрачная стекловидная слизь. Эти явления достигают максимума к моменту овуляции. Во второй фазе цикла зев постепенно закрывается; при этом уменьшается и продукция слизи. Симптом "зрачка" оценивают следующим образом: отрицательный (-), слабоположительный (+), положительный (++), резкоположительный (+++). Симптом "зрачка" отражает продукцию эстрогенов яичниками и сильнее всего выражен в период овуляции (+++). Отсутствие симптома "зрачка" свидетельствует о слабом эстрогенном воздействии, а длительно резковыраженный симптом - о гиперэстрогении.

Симптом "листа папоротника". Этот симптом основан на кристаллизации шеечной слизи, нанесенной на предметное стекло. Кристаллизация солей шеечной слизи происходит в присутствии муцина под действием эстрогенов. Симптом "листа папоротника" можно установить между 7^м и 20-21^м днем нормального менструального цикла; наивысшего развития симптом достигает к моменту овуляции. Весьма простым и информативным методом определения эстрогенной насыщенности организма является симптом натяжения слизи. Для этого корнцангом берут слизь шеечного канала и путем разведения браншей определяют ее эластичность (растяжимость). Натяжение слизи более 6-8 см свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности. С помощью теста базальной температуры можно определить, произошла ли овуляция. При нормальном (овуляторном) менструальном цикле в течение его первой фазы базальная температура не поднимается выше 36,8 С⁰. Перед овуляцией наблюдается снижение ее до 36,2-36,3 С,⁰ а после овуляции базальная температура в течение всей второй фазы цикла находится на уровне 37,1-37,4 С⁰, со снижением перед менструацией до исходных показателей. При недостаточности второй фазы цикла, обусловленной дефицитом прогестерона, базальная температура находится на более низком уровне (37-37,1 С⁰) и держится всего 3-4 дня вместо 8-10. В случае отсутствия овуляции базальная температура имеет монофазный характер.

б) Гормональные пробы.

в) Определение уровня гормонов.

Гормональные пробы применяются для выявления причин нарушения менструальной функции и уровня поражения системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. Они помогают проведению дифференциальной диагностики и выбору рациональной терапии. Проба с прогестероном используется в основном, чтобы исключить маточную форму аменореи. Проба считается положительной, если через 2-3 дня после 6-8^{дневного} внутримышечного введения прогестерона (10 мг. в день) у больной появляется менструальноподобное кровотечение. Положительная проба с прогестероном не только позволяет исключить маточную форму аменореи, но и указывает на достаточную эстрогенную активность яичников. Отрицательная проба свидетельствует о глубоком поражении эндометрия или о наличии слабой эстрогенной стимуляции. Проба с эстрогенами и прогестероном проводится после отрицательной пробы с прогестероном. Больной в течение 10-14 дней вводят один из эстрогенных препаратов, а затем назначают прогестерон в течение 8 дней. Положительная проба (появление менструальноподобной реакции) исключает маточную форму аменореи и свидетельствует о недостаточной эндокринной функции яичников. Проба с ФСГ используется для определения функционального состояния яичников (при аменорее, задержке полового развития и др.). Обычно для этого используют пергонал (75 ЕД. ФСГ и 75 ЕД. ЛГ). После введения пергонала (5000 ЕД. в течение 10 дней) определяют содержание эстрогенов в крови и следят за динамикой функциональных показателей (КПИ, симптомы "зрачка", "листа папоротника", натяжение слизи). При нормальной функции яичников проба положительная. Проба с рилизинг-фактором применяется с ФСГ-РГ и ЛГ-РГ. Основным показанием к проведению этой пробы является выяснение вопроса о поражении гипофиза в основном при аменорее центрального генеза. При патологических изменениях гипофиза (опухоль, некроз) пробы с ФСГ-РГ и ЛГ-РГ являются отрицательными, поскольку стимулирующее воздействие не может дать ответной реакции со стороны гипофиза в виде усиления продукции ФСГ и ЛГ. Если пробы с рилизинг-гормонами свидетельствуют о нормальной функции гипофиза, то аменорея центрального генеза обусловлена поражением гипоталамуса. Оценка пробы с рилизинг-гормонами проводится на основании изучения содержания в крови ФСГ и ЛГ с помощью радиоиммунных методов. Проба с кломифеном. Кломифен является стимулятором овуляции. Его назначают по 50-100 мг. в день с 5^го по 10^й день менструального цикла. При положительной реакции прием препарата сопровождается повышением секреции ФСГ и ЛГ, в результате чего происходит овуляция. Проба с кортизоном или дексаметозоном применяется с целью определения источника повышенного содержания андрогенов. Проба основана на угнетении секреции АКТГ. Дексаметазон назначают по 0,5 мг. 4 раза в день в течение 2 дней. Резкое снижение экскреции 17-кетостероидов свидетельствует о надпочечниковом генезе гиперандрогении.

5. Инструментальные (морфологические, рентгенологические, эндоскопические) методы исследования

а) Зондирование матки осуществляется маточным зондом - металлическим стержнем длинной 20-25 см., оканчивающимся закругленным утолщением. Зондирование, которому предшествует определение положения матки, позволяет установить имеющиеся в полости матки деформации (полипы, подслизистые узлы), пороки развития (перегородка, двурогость и др.), длину полости матки, заращение внутреннего зева шейки матки. Пункцию брюшной полости через задний свод влагалища осуществляют толстой иглой длинной не менее 12 см., с косо срезанным концом. Такое исследование, как правило, проводят с целью дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и воспалением придатков матки. Объектом биопсии - прижизненного иссечения небольшого участка ткани для микроскопического исследования чаще всего является шейка матки. Показаниями к биопсии матки чаще всего служат различные патологические процессы, особенно при подозрении на их злокачественность. Значительно реже прибегают к биопсии вульвы и стенки влагалища. Биопсия шейки матки заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю поврежденную, так и часть неизменной ткани. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки проводят для выяснения состояния слизистой при различных доброкачественных и злокачественных процессах (гиперпластические процессы, предраковые изменения, рак и др.). Для выполнения раздельного выскабливания шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют пулевыми щипцами, затем зондирует полость матки, уточняют положение матки и ее длину, затем с помощью виброрасширителя или расширителя Гегара расширяют канал шейки матки. Далее в полость матки вводят кюретку небольшого размера и производят движением ее от дна матки до внутреннего зева последовательное выскабливание слизистой оболочки всех стенок матки. Затем приступает к выскабливанию слизистой оболочки шеечного канала. Полученные соскобы помещают раздельно в сосуды с формалином и отправляют для гистологического исследования. Операция раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки канала шейки и полости матки выполняется в стационаре. Аспирационная биопсия осуществляется с помощью шприца Брауна, на который надевается специальный наконечник, вводимый в полость матки без расширения канала шейки матки. Путем аспирации из области дна, углов или других отделов матки удается получить небольшое количество свободно отделяющегося эндометрия, который наносят на предметное стекло и легким движением другого стекла делают мазок. Затем его окрашивают и исследуют под микроскопом.

б) Метросальпингография (гистеросальпингография) позволяет определить состояние матки и маточных труб. Исследование проводится с рентгеноконтрастными растворами (йодолипол, кардиотраст и др.). Метросальпингография развития матки, выявление проходимости и анатомического состояния маточных труб, дифференциальной диагностике полипов, рака эндометрия, подслизистых миоматочных узлов и многих других заболеваний. Пневмоперитонеография органов малого таза дает возможность определить контуры матки и яичников. Этот метод исследования используют для диагностики подбрюшинных миоматозных узлов, опухолей и склерокистозных изменений яичников. Внутриматочная флебография по характеру заполнения контрастным веществам венозной сети позволяет судить о расположении и размерах миоматозных узлов. Лимфография позволяет выявить увеличение и изменение структуры лимфатических узлов, а также дифференцировать метастазы в лимфатические узлы от воспалительных изменений.

в) Кольпоскопия - осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью бинокулярной или монокулярной лупы, снабженной осветительным прибором и дающей возможность увеличения обследуемого участка в 30 раз и более. Этот метод играет большую роль в ранней диагностике рака шейки матки.

Цервикоскопия - метод осмотра слизистой оболочки канала шейки матки с помощью цервикоскопа. Способствует выявлению предраковых изменений эндоцервикса и проведению прицельной биопсии.

Гистероскопия - метод исследования внутренней поверхности матки с целью выявления патологических изменений эндометрия. С помощью гистероскопии можно установить гиперплазию и полипоз эндометрия, подслизистую миому матки, внутренний эндометриоз, пороки развития матки, рак эндометрия.

Перитонеоскопия (лапароскопия) - эндоскопический метод исследования, с помощью которого производится осмотр органов малого таза и брюшной полости оптическим инструментом, введенным в брюшную полость через отверстие в передней брюшной стенке. Данный метод способствует уточнению локализации опухоли, характера воспалительного процесса, обнаружению спаечного процесса, диагностике внематочной беременности, начальных форм эндометриоза, некоторых форм трубного бесплодия и т.д.

Кульдоскопия - осмотр органов малого таза с помощью оптического инструмента, введенного в брюшную полость через задний свод влагалища.

Ультразвуковое исследование (эхография) является одним из наиболее современных и распространенных методов неинвазивной диагностики. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов половой системы женщины основана на использовании физического феномена, сущность которого состоит в том, что изучаемый генератором ультразвуковой пучок (сигнал) при отражении от тканей, отличающихся друг от друга своей плотностью, изменяется. Отраженная часть ультразвукового луча попадает на преобразователь и превращается в электрические колебания, хорошо видимые на экране электронно-лучевой трубки. Это дает возможность воспроизвести структурные особенности исследуемого органа и определить его размеры. С помощью специальных приборов получают улучшенное изображение структуры органа.

Тепловидение - метод регистрации инфракрасного излучения, полученного с различных участков человеческого тела. Наиболее часто тепловидение используют в диагностике заболеваний молочной железы, воспалительных процессов и новообразований половых органов.

Диагностическое чревосечение (лапаротомия) производится, как правило, в тех случаях, когда все примененные методы исследования не позволили поставить точный диагноз.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ УИРС:

1. Современные методы обследования в гинекологии. Справочник по акушерству и гинекологии. Под ред. Савельевой Г. М. М., 1992.

2. Эндоскопия в гинекологии. Давыдов С. Н., Хромов Б. М. Атлас гинекологических операций. Л., 1982.

3. Менструальная функция, ее регуляция. Травленко Т. Д., Сольский Я. П. Справочник по акушерско-гинекологической эндокринологии. Киев, 1989.

Литература

1. Василевская Л. Н. Гинекология. М., 1985. с. 12-74.

1. Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. М., 1990.

2. Кулаков В. И., Селезнева Н. Д., Краснопольский В. И. Оперативная гинекология: Руководство для врачей. М., 1990.

3. Справочник по акушерству и гинекологии. Под ред. Савельевой Г. М. М., 1992.

4. Давыдов С. Н., Хромов Б. М. Атлас гинекологических операций. Л., 1982.

5. Травленко Т. Д., Сольский Я. П. Справочник по акушерско-гинекологической эндокринологии. Киев, 1989.

6. Справочник по акушерству и гинекологии. Под ред. Савельевой Г. М. М., 1992.

Тема 2. Нарушения менструальной функции

Авторы: к. м. н., доцент Введенский Д. В., к. м. н., Лакудас Е. Л.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Нормальная менструальная функция осуществляется в результате правильного, синхронного взаимодействия важнейших звеньев нейроэндокринной регуляции. В этой системе регуляции различают пять уровней. Нарушения в этой сложной системе регуляции могут происходить на разных уровнях. При этом возникают различные по своему характеру и тяжести расстройства менструального цикла - от маточных кровотечений до аменореи. Нарушения менструальной функции часто влекут за собой снижение репродуктивной функции женщины и ее трудоспособности. Кроме того, при некоторых формах нарушений возникает риск развития предраковых заболеваний, рака эндометрия.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Закончив изучение темы, студент должен знать теоретически основные формы нарушений менструальной функции в разные возрастные периоды, методы их диагностики и принципы лечения.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: на основании данных анамнеза, результатов общего и специального гинекологического исследования, тестов функциональной диагностики, инструментальных методов исследования определение формы нарушения менструального цикла, и методику постановки развернутого клинического диагноза в соответствии с принятой классификацией.

Студент должен уметь: выработать план лечения (вид гемостаза, способ восстановления физиологического менструального цикла) с учетом возраста больной и сопутствующей экстрагенитальной патологии; определить показания к хирургическому лечению; наметить меры профилактики данной патологии в дальнейшем; рекомендовать способ контрацепции с учетом данной патологии.

Перечень практических навыков:

1. проведение и интерпретация тестов функциональной диагностики;

2. проведение и оценка результатов гормональных проб;

3. раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой шеечного канала и тела матки;

4. зондирование матки;

5. аспирационная биопсия;

6. курация больных;

7. оформление истории болезни.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Этиология, патогенез и классификация нарушений менструальной функции.

2. Ювенильные маточные кровотечения.

3. Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста

а) ановуляторные

б) овуляторные

4. Маточные кровотечения в пременопаузальном периоде и постменопаузе.

5. Аменорея

а) первичная

- гонадная

- экстрагонадная

б) вторичная

- гипоталамическая

- гипофизарная

- яичниковая

- маточная.

6. Гипоменструальный синдром.

7. Альгодисменорея.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Этиология, патогенез и классификация нарушений менструальной функции

К расстройствам менструальной функции могут привести различные причины:

1. сильные эмоциональные потрясения, психические и нервные заболевания (органические и функциональные);

2. нарушения питания (количественные и качественные), авитаминозы, ожирение различной этиологии;

3. профессиональные вредности (воздействие некоторых химических веществ, радиоактивного излучения);

4. инфекционные и септические заболевания, гонорея, туберкулез, паразитарные болезни;

5. заболевания сердечно- сосудистой и кроветворной систем, печени и др.,

6. гинекологические операции;

7. травмы мочеполовых путей (фистулы);

8. возрастные нарушения развития гипоталамо-гипофизарной области в период полового созревания;

9. инволюционная перестройка гипоталамических центров в пременопаузе.

Механизм возникновения аномалий менструальной функции может значительно варьировать в зависимости от того, на каком уровне нейрогуморальной регуляции или в каком органе половой системы произошло наиболее значительное нарушение. Одни и те же этиологические факторы в зависимости от различных патологических особенностей в одном случае могут вызвать патологическое кровотечение, в другом - отсутствие менструаций (аменорея). Поэтому кровотечения и аменорея могут представлять собой не симптомы различных по характеру заболеваний, а быть внешним проявлением единого патологического процесса. Нарушение менструальной функции могут возникнуть в различные возрастные периоды жизни женщины: во время полового созревания, в период половой зрелости и в пременопаузе. В зависимости от клинических проявлений эти нарушения делятся на три основные группы:

1) аменорея и гипоменструальный синдром;

2) расстройства менструального цикла, связанные с кровотечением;

3) болезненные менструации.

2. Ювенильные маточные кровотечения

В основе развития ЮК лежат нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы. Незрелость гипофизотропных структур гипоталамуса в пубертатном возрасте, выражающаяся в отсутствии еще не сформировавшегося цирхорального ритма выделения РГЛГ, приводит к нарушению циклического образования и выделения гонадотропинов, что в свою очередь нарушает процессы фолликулогенеза в яичниках и приводит к ановуляции. Для ЮК характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. Клиническая картина характеризуется длительными (более 7 дней), обильными, анемизирующими больную ациклическими кровотечениями. Клиническая картина ЮК в значительной степени определяется степенью кровопотери. Лечение ЮК можно разделить на два основных этапа: гемостаз и профилактика рецидивов кровотечения. Гемостаз при обильном кровотечении возможен с помощью гормональных препаратов и путем выскабливания матки. Выбор метода гемостаза определяется общим состоянием больной и степенью кровопотери.

Одновременно с хирургическим или гормональным гемостазом проводят активную антианемическую терапию. Вторым этапом лечения ЮК является профилактика рецидива кровотечения. У девушек с рецидивирующими ЮК и гиперпластическими процессами эндометрия следует проводить гормональную профилактику рецидивов. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты с 16-го по 25 день сформированного цикла в течение 3-4 мес.

Можно использовать чистые гестагены. Помимо гормональной профилактики рецидивов ЮК, используют физические факторы: эндоназальный электрофорез витамина В 1 или электрофорез новокаина. Правильная и своевременная терапия и профилактика рецидивов ЮК способствует становлению нормальной циклической функции всех отделов репродуктивной системы и являются действенной профилактикой бесплодия и невынашивания беременности.

3. Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста

а) ановуляторные,

б) овуляторные.

Причиной нарушения циклической функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, конечным результатом которой является ановуляция, могут явиться нарушения гормонального гомеостаза (аборты), болезни эндокринных желез, нейроэндокринные заболевания (болезнь Иценко-Кушинга, послеродовое ожирение), эмоциональные и психические стрессы, инфекции, интоксикации, прием лекарственных препаратов (в частности, нейролептиков). При рецидивирующей ановуляции в сочетании с гиперэстрогенией возникает повышенный риск развития аденоматоза и атипических изменений в гиперплазированном эндометрии. Клиническая картина ДМК определяется длительностью и степенью кровопотери, следствием которых являются слабость, головные боли, утомляемость, снижение АД, тахикардия. Лечение ДМК у женщин следует начинать с раздельного лечебно-диагностического выскабливания матки. После этого начинают терапию, направленную на нормализацию функции яичников. Применяют методы стимуляции овуляции, поскольку у женщин с ДМК, как правило, отмечается ановуляция, реже недостаточность желтого тела. У женщин с ДМК репродуктивного возраста стимуляция овуляции гонадотропными препаратами нецелесообразна в связи с опасностью гиперстимуляции яичников. При наличии клинических проявлений анемии и гиповолемии важная роль в лечении отводится антианемической и инфузионной терапии. ДМК в репродуктивном возрасте при неадекватной терапии склонны к рецидивам.

4. Маточные кровотечения в пременопаузальном периоде и постменопаузе

Патогенетические механизмы сводятся к нарушению циклического выделения гонадотропинов, процесса созревания фолликулов и их гормональной функции. Формируется лютеиновая недостаточность с неполноценностью желтого тела, переходящая в ановуляторную дисфункцию яичников. Для стероидогенеза в яичниках характерны относительная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестеронемии. Раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки является обязательным лечебно-диагностическим этапом при климактерических кровотечениях.

Выскабливание эндометрия при климактерических кровотечениях должно производиться самым тщательным образом (под контролем гистероскопии).

Тактика лечения женщин с маточными кровотечениями в пременопаузальном возрасте определяется причиной кровотечения, сопутствующей соматической и обменно-эндокринной патологии. Для лечения маточных кровотечений в пременопаузальном возрасте, а точнее для профилактики их рецидивов после выскабливания наиболее широкое применение нашли гестагены. Под влиянием синтетических гестагенов (прогестерон вызывает менее выраженные изменения) в гиперплазированном эндометрии происходят последовательно торможение пролиферативной активности, секреторная трансформация, развитие децидуальной реакции стромы и, наконец, атрофические изменения эпителия желез и стромы. Лечение андрогенами рекомендуется женщинам в возрасте старше 50 лет, у которых в соскобе эндометрия выявлены гипопластические атрофические изменения эндометрия или эндометрий со стертой фазностью, характерной для женщин пременопаузального возраста. Терапия андрогенами направлена на подавление менструальной функции. Хороший эффект получен при использовании метода криодеструкции гиперплазированного эндометрия с использованием специальных приборов, работающих по принципу принудительной циркуляции жидкого азота. В постменопаузальном периоде жизни женщины кровянистые выделения из половых путей следует рассматривать как грозный симптом злокачественного новообразования, поэтому необходимо немедленное и тщательное обследование больной.

5. Аменорея

а) первичная

- гонадная

- экстрагонадная

б) вторичная

- гипоталамическая

- гипофизарная

- яичниковая

- маточная.

Аменорея может быть как ложной, так и истинной. Под ложной аменореей понимают состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка совершаются нормально, однако наружного выделения менструальной крови при этом не происходит. Чаще всего причиной ложной аменореи является атрезия (заращение) влагалища, канала шейки матки или действенной плевы. При истинной аменорее циклические изменения в яичниках, матке, в системе гипоталамус-гипофиз и во всем организме отсутствуют, менструации нет. Истинная аменорея может быть как физиологической, так и патологической. Физиологическая истинная аменорея наблюдается:

а) у девочек до периода полового созревания;

б) у женщин во время беременности;

в) во время лактации;

г) в постменопаузе.

Патологическая истинная аменорея связана с различными нарушениями местного или общего характера. Патологическую аменорею называют первичной при отсутствии менструальной функции у девушек 15-16 лет и старше. Исходя из ведущих этиологических факторов первичную аменорею делят на:

а) аменорею вследствие нарушения функции гонад;

б) аменорею, обусловленную экстрагонадными причинами.

Аменорея вследствие нарушения функции гонад (яичниковая форма аменореи). В зависимости от характера поражения яичников различают:

1) дисгенезию гонад;

2) тестикулярную феминизацию;

3) первичную гипофункцию яичников.

Аменорея, вызванная экстрагонадными причинами. Эта патология развивается в связи с:

1) поражением ЦНС и гипоталамо-гипофизарной области;

2) врожденной гиперплазией коры надпочечников;

3) гипотиреозом;

4) деструкцией или отсутствием эндометрия.

Вторичная аменорея характеризуется прекращением менструаций после того, как они были хоть один раз. Вторичная аменорея в зависимости от уровня поражения системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка подразделяется на:

1) гипоталамическую аменорею, связанную с нарушением в ЦНС;

2) гипофизарную;

3) яичниковую;

4) маточную аменорею.

Многообразие этиологических факторов и сложный патогенез аменореи определяет необходимость тщательного обследования больных, чтобы выявить функциональные или органические заболевания нервной и половой систем, эндокринных желез, внутренних органов, а также определить, в каком звене регуляторных систем (гипоталамус-гипофиз-яичники) или в матке произошло нарушение. Для этого необходимо применение современных морфологических, биохимических, рентгенологических, эндокринологических и генетических методов исследования.

При аменорее терапия должна быть, прежде всего, этиологической, т. е. направленной на излечение основного заболевания, обусловившего прекращение менструаций.

Если причины заболевания выявить не удается, лечение должно быть по возможности патологическим, направленным на восстановление функции нарушенного звена функциональных систем, регулирующих менструальную функцию.

6. Альгодисменорея

Различают две формы альгодисменореи - первичную и вторичную. Первичная альгодисменорея наблюдается, как правило, у нерожавших женщин, обычно начинается с менархе и не связана с заболеваниями половых органов. У больных с вторичной альгодисменореей обычно имеется та или иная патология со стороны половых органов, обусловливающая развитие выраженного болевого симптома во время менструаций. При альгодисменорее, особенно первичной, боли носят пароксизмальный, острый, судорожный характер, напоминая схваткообразные болевые ощущения при самопроизвольном аборте или родах. Они сопровождаются эмоционально-вегетативными (слабость, депрессия, сонливость, снижение памяти, бессонница), вегетативными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы (головокружение, головные боли, обмороки, тахи- и брадикардия, экстрасистолия, боли в сердце), желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, слюнотечение, дискинезия кишечника) и другими расстройствами (зуд, боли в суставах, полиурия, отеки век, лица, слизистой оболочки носа).

Лечение рекомендуется начинать с десенсибилизации к половым гормонам. При недостаточности терапевтической эффективности десенсибилизации к половым гормонам одновременно целесообразно проводить общеукрепляющее лечение, витамино- и психотерапию. Хороший результат дают валериана, бромистые препараты, анальгин, но-шпа, люминал, иногда атропин, белладонна, папаверин, платифиллин с хлоридом или глюконатом кальция. В ряде случаев приходится назначать наркотики (промедол, пантопон). Показаны грязелечение, индуктотерапия. При вторичной альгодисменорее, помимо десенсибилизации к половым гормонам, следует прежде всего провести эффективное лечение основного заболевания, которое является источником болевых нервных импульсов и может поддерживать расстройства функции гипоталамуса. При альгодисменорее, вызванной воспалительными процессами, необходимо противовоспалительное лечение.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ УИРС:

1. Синдром преждевременного истощения яичников. Серов В. К. Нейроэндокринные нарушения менструального цикла. М., 1984.

Литература

1. Василевская Л. Н. Гинекология. М., 1985. с. 12-74.

1. Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. М., 1990.

2. Справочник по акушерству и гинекологии. Под ред. Савельевой Г. М. М., 1992.

3. Алипов В. И., Бескровная Н. И., Гладун Е. В. Основы гормонотерапии в гинекологии. Кишинев, 1986.

4. Бакулева Л. П. Альгодисменорея. М., 1988.

5. Малевич К. И., Русакевич П. С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. Мн., 1994.

6. Нечаева Н. Д. Опухоли яичников. Л., 1987.

7. Стругацкий В. И. Физические факторы в акушерстве и гинекологии. М., 1981.

8. Травленко Т. Д., Сольский Я. П. Справочник по акушерско-гинекологической эндокринологии. Киев, 1989.

9. Серов В. К. Нейроэндокринные нарушения менструального цикла. М., 1984.

Тема 3. Нейроэндокринные синдромы в гинекологии

Авторы: к. м. н., доцент Введенский Д. В., к. м. н. Лакудас Е. Л.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: В клинической практике врачу акушеру-гинекологу нередко приходится сталкиваться с заболеваниями нейроэндокринной системы. К нейроэндокринным синдромам относятся клинические симптомокомплексы, при которых изменения функции половой сферы сочетаются с нарушениями других систем женского организма, регулируемых гипоталамо-гипофизарным отделом нервной системы. Среди этих нейроэндокринных нарушений основными являются:

ь предменструальный

ь климактерический

ь вирильный

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Закончив изучение темы, студенты должны знать теоретически основные нейроэндокринные синдромы, методы их диагностики и принципы лечения.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: на основании данных анамнеза, результатов общего и специального гинекологического исследования, тестов функциональной диагностики, инструментальных методов исследования определение нейроэндокринного синдрома, постановку развернутого клинического диагноза в соответствии с принятой классификацией.

Студент должен уметь: выработать план лечения с учетом возраста больной и сопутствующей экстрагенитальной патологии; определить показания к хирургическому лечению; наметить план восстановления детородной функции.

Перечень практических навыков:

1. курация больных;

2. ассистенция при проведении пневмопельвиографии, лапароскопии, кульдоскопии, УЗИ;

3. проведение и интерпретация тестов функциональной диагностики и гормональных проб;

4. ассистенция при операции клиновидной резекции яичников;

5. оформление протокола операции и истории болезни.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Предменструальный синдром.

2. Поликистозные яичники.

3. Надпочечниковая гиперандрогения (пубертатная и постпубертатная формы адреногенитального синдрома).

4. Гиперпролактинемия.

5. Климактерический синдром.

6. Посткастрационный синдром.

7. Преждевременное половое развитие.

8. Задержка полового развития.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Предменструальный синдром

Предменструальный синдром наблюдается у 2-30 % менструирующих женщин в основном репродуктивного возраста, но может проявиться и с периода менархе. Наиболее тяжелая форма синдрома встречается у женщин старше 35 лет. Предложено несколько теорий возникновения и развития предменструального синдрома: гормональная, водной интоксикации, аллергическая, вегетативная и др. Наиболее распространена гормональная теория, согласно которой в основе предменструального синдрома лежит нарушение соотношения эстрогенов и прогестерона во второй фазе менструального цикла. Согласно теории водной интоксикации у больных с предменструальным синдромом нарушен водно-солевой обмен. На основании данных о преобладании тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы во второй половине менструального цикла была создана вегетативная теория патогенеза предменструального синдрома. Решающую роль в развитии предменструального синдрома принадлежит гипоталамо-гипофизарной системе, нарушение функционального состояния этой системы приводит к расстройству обмена стероидных гормонов, водно-солевого и углеводного обмена, что проявляется многочисленными клиническими синдромами. Клиническая картина предменструального синдрома весьма разнообразна. Наиболее постоянными являются нервно-психические нарушения: раздражительность, повышенная возбудимость или, наоборот, депрессия, плаксивость, неадекватные реакции, повышенные требования к окружающим. Изменяется не только общее состояние женщины, но и ее поведение. Наблюдаются вегетативно-сосудистые расстройства (головная боль, головокружение, боли в области сердца, тахикардия, гипер- и гипотонические кризы). Характерны также эндокринно-обменные нарушения, проявляющиеся в виде патологической прибавки массы тела, связанной с отеками (на руках, ногах, лице), уменьшения диуреза и чрезмерного нагрубания молочных желез. У некоторых больных встречаются аллергические реакции в виде сыпи и кожного зуда. В зависимости от тяжести и интенсивности проявления симптомов, их количества и длительности различают легкую (3-4 симптома, проявляющихся за 2-10 дней до менструации, из них 1-2 выражены интенсивно) и тяжелую (5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, из них не менее 2-5 резко выражены) формы предменструального синдрома.

Учитывая многообразие клинических проявлений предменструального синдрома, а также недостаточно выясненный патогенез заболевания, лечение следует проводить комплексно. Оно сочетает в себе психотерапию, применение транквилизаторов, витаминов А, В 6, Е, диуретиков в сочетании с препаратами калия половых гормонов. При аллергическом компоненте предменструального синдрома дополнительно к схеме рекомендуется прием димедрола или супрастина.

2. Поликистозные яичники

В настоящее время является общепринятым термин "поликистозные яичники". Под этим термином понимают патологию структуры и функции яичников на фоне нейрообменных нарушений. Для гистологической картины первичных ПКЯ характерны:

ь склероз белочной оболочки (капсулы) яичников с утолщением ее до 600 мкм;

ь гиперплазия стромы яичников;

ь кистозная атрезия фолликулов;

ь гиперплазия (иногда с лютеинизацией) клеток внутренней оболочки (текаклеток), кистозно-атрезирующихся фолликулов.

Первичные ПКЯ, или болезнь ПКЯ, являются следствием нарушения функциональной активности гипоталамических структур, регулирующих пульсирующее выделение РГЛГ, начиная с пубертатного возраста. При этом ритм выделения и величина выброса РГЛГ увеличиваются, что вызывает нарушение фолликулогенеза, синтеза стероидов в яичниках, нарушение метаболизма. Поскольку эти нарушения начинаются в пубертатном периоде и с этого же времени развивается хроническая ановуляция, отличительным клиническим симптомом болезни ПКЯ является первичное бесплодие.

Клиническая картина. Ведущими клиническими симптомами первичных ПКЯ (болезни ПКЯ) являются увеличение яичников; первичное бесплодие; олигоаменорея (реже ациклические кровотечения); повышение массы тела; гипертрихоз. Диагностика первичных ПКЯ основывается на следующих данных: своевременное менархе в 12-13 лет; нарушение менструального цикла (чаще олигоменорея) с менархе; гипертрихоз с менархе; ожирение универсальное; телосложение женского типа; первичное бесплодие.

Лечение первичных ПКЯ направленно на восстановление фертильности и профилактику гиперпластических процессов эндометрия, в том числе и аденокарциномы.

В современной клинике используют консервативные и оперативные методы лечения. Консервативную терапию первичных ПКЯ проводят не только с целью стимуляции овуляции и лечения бесплодия. Не менее важным является лечение, направленное на профилактику гиперпластических процессов эндометрия. С этой целью применяют комбинированные эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы) для подавления повышенного уровня гонадотропинов и торможения пролиферации эндометрия. Оперативное лечение первичных ПКЯ известно с момента описания этой патологии, т.е. с начала 30^х годов. Основным и наиболее распространенным методом является клиновидная резекция яичников. Производят также операцию днмндулляции яичников с надсечкой и без надсечки фолликулярных кист. В последние годы начали применять электрокаутеризацию и термокаутеризацию яичников во время лапароскопии.