Основы гинекологии

3. Надпочечниковая гиперандрогения (пубертатная и постпубертатная формы адреногенитального синдрома)

Адреногенитальный синдром характеризуется развитием вирилизации, обусловленной патологией надпочечников. Различают три клинические формы этого синдрома: врожденный, постнатальный (препубертатный) и постпубертатный. Врожденный адреногенитальный синдром - наследственное заболевание. В основе лежит врожденная недостаточность ферментных систем (в частности, 21-гидроксилазы), контролирующих синтез глюкокортикоидов в коре надпочечников. Может наблюдаться врожденный дефект одновременно нескольких ферментных систем. На недостаточность глюкокортикоидов гипофиз отвечает усиленной выработкой АКТГ; при этом надпочечники реагируют резким повышением продукции андрогенов. Избыточное количество андрогенов оказывает существенное влияние на формирование наружных половых органов; при этом у девочек развивается ложный мужской гермафродитизм. Одним из ранних проявлений врожденного адреногенитального синдрома является неправильное формирование скелета с преобладанием черт мужского пола. Постнатальный и постпубертатный адреногенитальные синдромы связаны с развитием гиперплазии или, в более редких случаях, с возникновением опухоли коры надпочечников. Врожденный адреногенитальный синдром обычно проявляется в виде псевдогермафродитизма, выраженного в различной степени. Постнатальная (препубертатная) форма адреногенитального синдрома, как правило, выражается в раннем половом созревании с появлением признаков вирилизации (гирсутизм, огрубение голоса, увеличение клитора). Появляются розовые угри на спине, груди, лице. Отмечается усиленный рост костей, поэтому до периода менархе девочки при препубертатной форме синдрома бывают значительно выше своих сверстниц. В дальнейшем в связи с ранним закрытием эпифизарных хрящей рост прекращается, и такие дети остаются низкорослыми, с короткими нижними конечностями. Постпубертатная форма адреногенитального синдрома клинически проявляется в виде вирильного синдрома и признаков дефеминизации (уменьшение молочных желез, гипо- или аменорея). Заболевание обычно начинается с появлением гирсутизма с последующим постепенным развитием и других симптомов (огрубение голоса, увеличение клитора). Диагноз ставится на основании клинических симптомов, осмотра больной, гинекологического исследования. Способствует постановке диагноза и данные гормонального исследования (повышенное содержание в суточной моче 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов).

Лечение. При врожденной форме адреногенитального синдрома терапию следует начинать как можно раньше, учитывая, что маскулинизирующие черты строения скелета, приобретенные за период болезни, не устраняются. Ранее начало лечения необходимо и для правильной сексуальной ориентации, так как в дальнейшем перемена "паспортного" (гражданского) пола тяжело воспринимается. Лечение проводится длительно, в течение нескольких лет (от 1 до 15), преднизолоном или дексаметазоном с индивидуальным подбором доз препарата (в среднем 5-6 мг. преднизолона или дексаметазона в сутки) под контролем исследования 17-кетостероидов в суточной моче. Больным с пре- и постпубертатной формами адреногенитального синдрома проводят заместительную глюкокортикоидную терапию под контролем определения 17-кетостероидов в суточной моче. Лечение целесообразно начинать с больших доз (15-20 мг. преднизолона или 2 мг. дексаметазона) в течение 7 дней, постепенно уменьшая дозу до поддерживающей. После нормализации показателей 17-кетостироидов и появления нормального менструального цикла терапию преднизолоном можно рекомендовать в первой фазе менструального цикла.

4. Гиперпролактинемия

Пролактин (Прл) синтезируется в специфических гипофизарных клетках - пролактофорах (пролактотропоцитах), которые являются ацидофильными. Уровень Прл регулируется постоянным тоническим поступлением из гипоталамуса тиролиберина (ТРЛ) и пролактинингибирующего фактора (ПИФ). По данным различных авторов, гиперпролактинемия наблюдается у 15-30 % женщин, обращающихся по поводу вторичной аменореи, и почти у 70 % обращающихся по поводу бесплодия. Различают физиологическую и патологическую гиперпролактинемию. Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается во время беременности и в период лактации, патологическая клинически может проявляться различными нарушениями функции яичников.

Патологическая гиперпролактинемия развивается в результате анатомических или функциональных нарушений в системе гипоталамус- гипофиз.

Причины первичной гиперпролактинемии:

1. первичное поражение гипоталамо-гипофизарной системы;

2. дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы и нарушение синтеза пролактинингибирующего фактора (ПИФ);

3. воспалительные процессы в области гипоталамуса, гипофиза, лимфоидный гипофизит;

4. поражение ножки гипофиза (травмы, воспаление);

5. "пустое" турецкое седло;

6. пролактинсекретирующие опухоли гипофиза;

7. гормонально-неактивные опухоли гипофиза (интра- и супраселлярные), краниофарингиомы, менингиомы, эктопические пинеаломы;

8. пролактиномы (микро- и макроаденомы);

9. акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга.

Причины вторичной гиперпролактинемии (эндокринные, неэндокринные и ятрогенные факторы):

1. гипотиреоз;

2. некоторые формы климактерического, предменструального синдромов и синдрома ПКЯ;

3. гиперандрогения - транзиторная гиперпролактинемия;

4. хронический психогенный стресс;

5. почечная недостаточность;

6. саркоидоз, гистоцитоз Х;

7. рак бронхов;

8. операция, герпес и травмы в области грудной клетки;

9. раздражение сосков молочных желез (транзиторная гиперпролактинемия);

10. частое выскабливание стенок тела матки;

11. лекарственные препараты (фенотиазины, транквилизаторы, резерпин, эстрогены, стероидные контрацептивы, простагландины, ципротерон-ацетат и др.).

Лечение больных гиперпролактинемией и различными нарушениями менструальной функции зависит от причины заболевания. При макроаденоме гипофиза и гиперпролактинемии лечение в основном направлено на разрушение или подавление активности аденомы гипофиза (хирургические или лучевые методы воздействия). В настоящее время для лечения больных гиперпролактинемией используют ряд блокаторов и стимуляторов биогенных аминов, участвующих в регуляции секреции Прл. Одним из наиболее эффективных препаратов, способствующих подавлению повышенной продукции Прл, является парлодел (бромкриптин, СВ-154) - полусинтетический алкалоид спорыньи. Механизм действия препарата заключается в стимуляции рецепторов дофамина, повышении уровня ПИФ.

5. Климактерический синдром

Климактерический синдром (КС) - своеобразный симптомокомплекс, осложняющий естественное течение климактерия. Он характеризуется нейропсихическими, вазомоторными и обменноэндокринными нарушениями, возникающими на фоне возрастных изменений в организме. До недавнего времени существовали две основные теории патогенеза КС. Согласно одной из них КС - это своеобразный нейроэндокринно-вегетативный криз, возникающий в результате дефицита эстрогенов. Причина КС связана больше с колебанием уровня эстрогенов, чем с абсолютным их дефицитом (Botella-Liusia J., 1973; Laurizen C., 1977). Согласно второй теории (Баранов В.Г. и др., 1965) возрастание частоты гипертонической болезни, ожирения, климактерического невроза - результат последовательного развития возрастных изменений в определенных центрах гипоталамуса.

Клиническая картина. Большую гамму симптомов КС можно разделить на три группы:

ь нейровегетативные

ь обменно-эндокринные

ь психоэмоциональные

Различают также ранние и поздние симптомы КС, типичные субъективные и объективные его проявления. Симптомокомплекс КС разделяется на три группы.

Группа I - нейровегетативные нарушения: повышение АД, головная боль, вестибулопатии, приступы тахикардии, плохая переносимость высокой температуры, зябкость, озноб, чувства онемения и ползания мурашек, измененный дермографизм, сухость кожи, нарушение сна, "приливы" жара, симпатико-адреналовые кризы.

Группа II - обменно-эндокринные нарушения: ожирение, изменение функции щитовидной железы, сахарный диабет, дисгормональная гиперплазия молочных желез, боль в мышцах и суставах, атрофия половых органов, остеопороз.

Группа III - психоэмоциональные нарушения: снижение работоспособности, утомляемость, рассеянность, ослабление памяти, раздражительность, плаксивость, расстройства аппетита, нарушение полового влечения, навязчивые мысли и др.

Лечение КС проводят поэтапно.

Первый этап - немедикаментозная терапия, второй этап - медикаментозная негормональная, третий этап - гормональная терапия. Первый этап лечения включает обязательное проведение утренней гимнастики (15-20 мин.), лечебную гимнастику в группах прогулки перед сном. В рационе питания должны преобладать фрукты и овощи, жиры растительного происхождения, ограничение углеводов. Показана гидротерапия в домашних условиях: обливание, обмывание, душ, ванны - хвойные, шалфейные, горячие ножные ванны. Широко используется бальнеотерапия, включающая использование минеральных и радоновых вод - естественных или имитирующих соответствующие природные факторы в искусственно приготовленных аналогах. Санаторно-курортное лечение предпочтительно проводить в привычной климатической зоне либо на Южном берегу Крыма (в нежаркое время года).

Второй этап - применение медикаментозной негормональной терапии с целью нормализации функционального состояния ЦНС и ВНС. При функциональном преобладании симпатических реакций показаны препараты симпатиколитического действия - резерпин и обзидан. При преобладании парасимпатических реакций показаны препараты холинолитического действия, а также антигистаминные препараты.

6. Посткастрационный синдром

Посткастрационный синдром возникает в результате одномоментного выключения функции яичников (вследствие удаления их или гибели фолликулярного аппарата после облучения гамма- или рентгеновскими лучами), и проявляется в виде вазомоторных, нервно-психических и обменных нарушений у женщин репродуктивного возраста. Посткастрационный синдром развивается у 50-85 % женщин после острого выключения функции яичников, причем первые проявления его смогут начаться в период от 2-4 нед. до 2-3 мес. после кастрации. У молодых женщин этот синдром развивается значительно позже, чем в более старшем возрасте. В течение первого года после операции у большинства больных эти явления проходят, а у 25 % женщин продолжаются в течение 2-5 лет.

Патогенез. Существует несколько теорий развития посткастрационного синдрома. Возникновение его можно связать с выпадением функции половых желез и, прежде всего резким снижением уровня эстрогенов. Патогенез посткастрационного синдрома объясняют повышением экскреции ФСГ, недостатком экскреции ЛГ. В то же время не у всех женщин после кастрации при низком уровне эстрогенов и высоком - гонадотропинов развивается посткастрационный синдром. В возникновении его существенное значение имеет повышение гипоталамо-гипофизарной активности.

Клиника. Проявления синдрома могут быть различны и зависят от ряда факторов: возраста больной, адаптационных возможностей организма, сопутствующих и перенесенных ранее заболеваний состояния психоэмоциональной сферы и др. Наиболее часто наблюдаются вегетативно-сосудистые нарушения в виде приливов, головных болей, сердцебиений, болей в области сердца, головокружений, обморочных состояний. Эндокринно-обменные расстройства (ожирение, гиперхолестеринемия, гипергликемия, остеопороз) - частые проявления посткастрационного синдрома. Наиболее значительные изменения отмечаются в половой системе: уменьшение молочных желез, частичное выпадение волос на лобке и в подмышечных впадинах, отсутствие менструаций, уменьшение размеров матки, сухость влагалища, сглаженность его складок, снижение полового чувства и др.

7. Преждевременное половое развитие

Преждевременным половым развитием называют появление вторичных половых признаков и менструаций у девочек в возрасте до 8 лет. Церебральную форму называют истинным ППР, подчеркивая этим, что при нарушениях ЦНС в процесс вовлекаются гипофизотропные структуры гипоталамуса, в которых начинается преждевременная секреция РГЛГ, стимулирующая образование и выделение гонадотропинов гипофизом. Это в свою очередь вызывает созревание фолликулов, усиление секреции эстрогенов в яичниках, т. е. функционирование всех уровней репродуктивной системы. Конституциональная форма истинного преждевременного полового развития. При этой форме ППР не удается выявить неврологической, церебральной или какой-либо иной патологии. Преждевременным является только возраст, в котором начинается процесс полового созревания, Темп и последовательность этого процесса не нарушается. При этом длительность полового созревания соответствует таковому при физиологическом течении пубертатного периода. Оно протекает гармонически и является как бы сдвинутым во времени процессом полового развития. Яичниковая форма, ложное преждевременное половое созревание. Яичниковая форма ППР обусловлена секрецией половых гормонов опухолевой тканью яичников. Секреция эстрогенов тканью опухоли имеет автономный характер. При этом гипоталамические структуры и гипофиз остаются незрелыми и не выделяют РГЛГ и гонадотропных гормонов. Диагностика преждевременного полового развития не представляет затруднений. Обычно диагноз ставят при объективном осмотре ребенка. Лечение. Вопросы терапии ППР имеют два аспекта: лечение патологии, вызвавшей ППР, и торможение процесса ППР. При подозрении на гормонально-активную опухоль яичников и если данных, полученных при УЗИ, недостаточно, производят лапароскопию, уточняющую размеры яичников и их макроскопическое строение. Опухоли яичников подлежат удалению с последующим тщательным гистологическим исследованием.

8. Задержка полового развития

Недоразвитие вторичных половых признаков и отсутствие или редкие нерегулярные менструации в возрасте 15 лет и старше расценивают как задержку полового развития (ЗПР). Не следует отождествлять ЗПР с первичной аменореей - отсутствием менархе в возрасте 16 лет и старше. ЗПР - понятие более широкое и первичная аменорея часто является симптомом.

Причинами ЗПР могут быть церебральные нарушения органического характера: травматические, токсические, инфекционные поражения (энцефалиты, эпилепсия, опухоли гипоталамической области).

Яичниковая форма задержки полового развития. Эта форма наименее изучена, очевидно, в связи с ее редкостью. При ней не установлено хромосомной патологии и изменения содержания полового хроматина. В строении яичников, кроме уменьшения фолликулярного аппарата, изменений не выявлено. Подобные яичники называют гипопластическими. Для клинической картины ЗПР при гипопластических яичниках характерны интерсексуальные черты телосложения. Вторичные половые признаки недоразвиты, отмечается также гипоплазия наружных и внутренних половых органов. Характерна первичная аменорея, однако могут быть редкие и скудные менструации. Лечение центральных форм ЗПР является сложной задачей. При наличии резидуальных процессов, необратимых изменений в диэнцефальных отделов мозга имеется мало шансов на восстановление нормальной функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Лечение ЗПР при гипопластических яичниках состоит в применении заместительной циклической гормонотерапии.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ УИРС:

1. Современные методы лечения склерокистозных яичников. Справочник по акушерству и гинекологии. Под ред. Савельевой Г. М. М., 1992.;

Алипов В. И., Бескровная Н. И., Гладун Е. В. Основы гормонотерапии в гинекологии. Кишинев, 1986.

2. Основы заместительной гормональной терапии при менопаузальном синдроме. Крымская М. Л. Климактерический период. М., 1989.

Литература

1. Василевская Л. Н. Гинекология. М., 1985. с. 152-173.

2. Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. М., 1990.

Тема 4. Воспалительные заболевания женских половых органов

Авторы: к. м. н., доцент Введенский Д. В., к. м. н. Лакудас Е. Л.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Интерес к проблеме воспалительных заболеваний половых органов связан с их частотой, возможностью передачи инфекции плоду, а также их "омоложением". В последние десятилетия особое внимание привлекают вирусные заболевания половых органов, и интерес этот обусловлен прежде всего тем, что доказаны онкогенные свойства некоторых вирусов. Несвоевременное и/или неадекватное лечение данной патологии приводит к хронизации процесса и является причиной бесплодия, внематочной беременности, тазовых болей, причиняющих страдания и даже инвалидизирующих женщин в возрасте социальной активности. Несмотря на применение новых медикаментозных препаратов, частота воспалительных заболеваний не имеет тенденций к снижению.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Закончив изучение данной темы, студенты должны знать патогенез, клинику, диагностику, принципы лечения и профилактики воспалительных заболеваний женских половых органов специфической и неспецифической этиологии.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: на основании данных анамнеза, результатов общего и специального гинекологического исследования, инструментальных и лабораторных методов диагностики определения наличия и вида воспалительного заболевания, постановку развернутого клинического диагноза в соответствии с принятой классификацией.

Студент должен уметь: выработать план лечения с учетом возраста больной и сопутствующей патологии; определить показания к хирургическому лечению; наметить план восстановления детородной функции; рекомендовать способ контрацепции.

Перечень практических навыков:

1. курация больных;

2. взятие материала из уретры, цервикального канала, влагалища для бактериологического исследования;

3. ассистенция при проведении лапароскопии, УЗИ;

4. участие в операциях по поводу воспалительного процесса половых органов;

5. кольпоскопия;

6. влагалищные ванночки и спринцевания;

7. оформление протокола операции и истории болезни.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Этиология, патогенез, классификация воспалительных заболеваний неспецифической этиологии.

2. Воспалительные заболевания нижнего отдела половых органов

Ш вульвит

Ш бартолинит

Ш кольпит

Ш цервицит

3. Воспалительные заболевания органов малого таза

Ш эндометрит,

Ш сальпингит, сальпингоофорит,

Ш гидросальпинкс, пиосальпинкс, аднекстумор.

4. Показания и методы хирургического лечения воспалительных заболеваний неспецифической этиологии.

5. Воспалительные заболевания специфической этиологии

Ш гонорея

Ш трихомониаз

Ш хламидиоз, урео- и микоплазмоз

Ш генитальный кандидоз

Ш генитальный герпес

Ш туберкулез гениталий

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Этиология, патогенез, классификация воспалительных заболеваний неспецифической этиологии

Воспалительные процессы составляют 60-65 % гинекологических заболеваний (по данным обращаемости в женские консультации).

Различают воспалительные процессы неспецифической и специфической этиологии. К первой группе относят воспалительные процессы, вызванные стафилококками, кишечной палочкой, стрептококками, синегнойной палочкой, ко второй - обусловленные трихомонадами, гонококками, кандидами, вирусами, микоплазмами, хламидиями. В развитии воспалительного процесса различают острую, подострую и хроническую стадии, хотя эта дифференциация не всегда представляется возможной. Хронический воспалительный процесс в свою очередь может протекать с частыми обострениями или в виде рубцово-спаечных изменений в половых органах. Независимо от вида повреждающего агента (инфекция, ионизирующая радиация, механические травмы и др.) в клеточных и субклеточных структурах очага воспаления обнаруживают общие изменения, характерные для повреждения (альтерации) тканей. Микроб-возбудитель определяет формирование очага воспаления и возникновение начальных процессов заболевания. В хронической же стадии микробный фактор утрачивает свое ведущее значение, и в развитии заболевания начинают преобладать общие функциональные нарушения. Эти изменения наиболее выражены в нервной, эндокринной, сосудистой и некоторых других системах организма, что во многом определяет клиническую картину заболевания.

2. Воспалительные заболевания нижнего отдела половых органов

а) Вульвит.

Вульвит - воспаление наружных женских половых органов. Различают первичный и вторичный вульвит. Первичный вульвит возникает в результате травмы с последующим инфицированием травмированных участков. Вторичный вульвит у женщин возникает при наличии воспалительного процесса во внутренних половых органах. Предрасполагающим к развитию вульвита фактором является гипофункция яичников. Больные предъявляют жалобы на жжение и зуд наружных половых органов, особенно после мочеиспускания, гнойные выделения, боли при движениях. Хронический вульвит характеризуется зудом, жжением, гиперемией, но эти проявления заболевания носят стертый характер. Лечение комплексное, включает применение местных и общеукрепляющих средств. Показано лечение сопутствующих заболеваний (диабет, гнойничковые поражения, гельминтозы, цервицит), на фоне которых нередко развивается вульвит.

б) Бартолинит.

Бартолинит - воспаление большой железы преддверия влагалища. Клиника. Микробы могут поражать выводной проток железы (каналикулит), а также непосредственно железу. При закупорке выводного протока возникает псевдоабсцесс железы. Проникновение микробов в паренхиму железы и окружающую клетчатку ведет к возникновению истинного абсцесса большой железы преддверия влагалища. Абсцесс обычно вызывается смешанной микробной флорой. Лечение. При каналикулитах в острой стадии рекомендуются антибактериальная терапия, пузырь со льдом. При псевдоабцессе производится операция: вскрывают проток большой железы преддверия влагалища, выворачивают слизистую оболочку и подшивают ее к слизистой вульвы. При возникновении истинного абсцесса большой железы преддверия влагалища показано срочное оперативное вмешательство. Над опухолью в области наружной поверхности большой половой губы производится крестообразный разрез до нижнего полюса гнойника с последующим рыхлым дренированием.

в) Кольпит.

Кольпит - воспаление слизистой оболочки влагалища. Неспецифический кольпит может быть вызван стафилококком, кишечной палочкой, стрептококком и др. Нередко кольпит обусловлен смешанной инфекцией, а также трихомонадами. Предрасполагающими к развитию кольпита факторами могут быть снижение эндокринной функции яичников, наблюдаемое при хроническом воспалении придатков, в пубертатном и старческом возрасте, нарушение целостности эпителиального покрова, патологические выделения из канала шейки матки с вторичным вовлечением в воспалительный процесс влагалища и др.

Клиника. Основным признаком кольпита являются серозно-гнойные бели, которые характерны как для острой, так и для хронической стадии заболевания. При остром кольпите больные предъявляют жалобы на зуд и жжение в области влагалища, вульвы, усиление болей и жжения при мочеиспускании. В хронической стадии эти явления стихают.

Бактериоскопические, а иногда и бактериологические исследования содержимого влагалища, уретры, канала шейки матки, выводных протоков больших желез преддверия позволяют решить вопрос об этиологии воспалительного процесса. При наличии неспецифического кольпита проводится общее и местное лечение. Местная заключается в туалете наружных половых органов и спринцевании влагалища. Местно могут быть применены антибиотики, однако, только после предварительного определения чувствительности к ним микробной флоры в сочетании с физиотерапией. Обязательному лечению подлежат сопутствующие гинекологические заболевания; благодаря этому нормализуется содержание гликогена в эпителии влагалища и развивается нормальная влагалищная флора.

г) Цервицит.

Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки канала шейки матки. Возбудителем являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, энтерококки, гонококки, вирусы, кандиды. Возникновению эндоцервицита способствуют разрывы шейки маки, происшедшие во время родов, абортов, заболевания других отделов половой системы (кольпиты, сальпингоофориты, псевдоэрозии шейки матки и др.).

Клиника. В острой стадии больные предъявляют жалобы на появление слизисто-гнойных белей, иногда тянущие боли в нижних отделах живота и пояснице. В хронической стадии больные жалоб не предъявляют, редко отмечают выделение слизистого характера их половых путей. При длительном течении заболевания шейка матки гипертрофируется, нередко возникает псевдоэрозия.

Лечение. В острой стадии назначают антибиотики или сульфаниламидные препараты, спринцевание. При возникновении эндоцервицита на фоне разрывов шейки матки, после противовоспалительного лечения показана пластическая операция шейки матки.

3. Воспалительные заболевания органов малого таза

a) Эндометрит.

Возникновению эндометрита (воспаление слизистой оболочки матки) способствуют осложненные аборты, роды, диагностическое выскабливание матки, гистеросальпингография и другие внутриматочные вмешательства.

Клиника. Отмечаются повышение температуры, боли внизу живота и в паховых областях, слизисто-гнойные жидкие выделения, иногда с неприятным запахам (кишечная палочка); эпителиальный покров на некоторых участках эндометрия может быть десквамирован, в результате чего к гнойным выделениям присоединяются кровянистые.

Диагностика. Распознавание болезни обычно не представляет затруднений. Анамнестические данные (внутриматочное вмешательство, некроз подслизистого узла), повышение температуры, болезненность матки при исследовании, гнойные выделения из нее и циклические нарушения менструального цикла позволяют поставить правильный диагноз.

Лечение. При остром эндометрите назначаются постельный режим, холод на низ живота, антибиотики и сульфаниламиды, болеутоляющие, седативные, десенсибилизирующие средства, витамины, нормализующие проницаемость сосудистой стенки; при кровянистых выделениях назначают средства сокращающие матку.

б) Сальпингит, сальпингоофорит.

Сальпингоофорит - воспаление придатков матки, относится к наиболее часто встречающимся заболеванием половой системы. Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим - из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем. Клиника. Начало сальпингоофорита может быть острым, подострым и хроническим. Для острого сальпингоофорита характерны боли внизу живота и в пояснице, повышение температуры, дизурические и диспепсические явления, изменение крови, присущие воспалительному процессу, выраженные в той или иной степени процессы экссудации и инфильтрации в области придатков матки и окружающих тканей. Для хронической стадии процесса характерны уплотнение, ограничение подвижности, нерезко выраженная болезненность придатков при их смещении вследствие спаечного процесса.

Диагностика. Диагноз воспаления придатков матки основывается на данных анамнеза, особенностях клинического проявления заболевания, увеличении придатков матки с одной или двух сторон, изменении гематологических показателей и др.

Лечение острых и подострых воспалительных процессов проводится в стационаре. В острой стадии заболевания то же, что и при остром эндометрите. Основная цель терапии хронического сальпингоофорита в стадии ремиссии заключается в достижении обезболивающего и фибринолитического эффекта, а также восстановлении функции эндокринной, нервной, сосудистой и других систем. При нарушении гормональной активности яичников в стадии ремиссии проводится коррекция гормональными и негормональными препаратами.

4. Показания и методы хирургического лечения воспалительных заболеваний неспецифической этиологии

Показания определены достаточно четко:

1.Наличие в придатках матки опухолевидного образования, не поддающегося консервативной терапии. Если после консервативной терапии исчезает болевой синдром и рассасывается опухолевидное образование, то лечение можно считать успешным. Однако если через 2-3 мес. возникает рецидив, который снова поддается терапии, а после кратковременной ремиссии опять возникает рецидив, то больную следует оперировать.

2. Невозможность исключить наличие истинной опухоли яичника. При наличии опухолевидных образований проводить терапию более 3 мес. не рекомендуется. Противовоспалительная терапия может расцениваться и как диагностический тест: если под воздействием лечебных факторов образование не уменьшается, то нельзя исключить истинную опухоль, и показано оперативное лечение.

3. Гнойное тубовариальное образование. В этих случаях имеют место симптомы раздражения брюшины, высокий лейкоцитоз, лихорадочное состояние и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Хирургическое пособие при гнойных воспалительных образованиях придатков матки относится к разряду наиболее сложных, так как требует широкой общехирургической и урологической подготовки. Любая операция, производимая по поводу воспалительных, особенно гнойных, образований придатков матки, атипична. Это обусловливается чрезвычайным многообразием и подчас непредсказуемостью спаечного и воспалительно-инфильтративного процесса. Во время операции следует удалить полностью опухолевидные воспалительные образования и свободно лежащие некротические ткани. При необходимости объем операции может быть расширен до экстирпации матки с придатками. Кроме того, обязательно полное опорожнение гнойников (если они имеются) в брюшной полости и малом тазе. При разлитом перитоните следует поступать по общехирургическим правилам, а именно: широко дренировать брюшную полость через боковые каналы и оставить микроирригаторы для введения в брюшную полость антибиотиков, а при необходимости осуществить перитонеальный диализ.

5. Воспалительные заболевания специфической этиологии

a) Гонорея.

Гонорея - венерическая болезнь, вызываемая гонококками. Среди специфических воспалительных заболеваний женских половых органов гонорейная инфекция наблюдается у 5-25 % больных, занимая второе место после трихомониаза. Основной путь заражения гонореей половой и в очень небольшом проценте случаев оно происходит неполовым путем (через различные предметы обихода - белье, губки, полотенце). Гонорея характеризуется преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполовых органов.

По клиническому течению различают, свежую и хроническую гонорею. Свежая гонорея в свою очередь делится на острую, подострую и торпидную. Для гонореи типична многоочаговость поражения. Существуют два пути распространения гонорейной инфекции: восходящий - уретра, шейка матки, эндометрий, трубы, брюшина и гематогенный - проникновение гонококков в кровяное русло. Наиболее часто инфекция распространяется первым путем, особенно при менструации. Диагностика. Основывается на клинических проявлениях заболевания и обнаружении гонококков в мазках, взятых из уретры, шейки матки или других очагов инфекции. Диагноз гонореи с достоверностью может быть поставлен только при обнаружении гонококков, поэтому лабораторным методам исследования в диагностике этого заболевания придается первостепенное значение.

Лечение должно быть комплексным. Оно включает антибактериальную, иммуностимулирующую и местную противовоспалительную терапию. К хирургическому вмешательству прибегают при наличии пиосальпинкса, пиовара, а также тубоовариальных образований.

б) Трихомониаз.

Трихомониаз - инфекционное заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Трихомониаз передается половым путем. Воспаление, возникающее под воздействием трихомонад, следует рассматривать как протозойно-бактериальное, так как наряду с трихомонадами в ней участвуют кокки, грибы, что следует учитывать при лечении. Наиболее часто трихомонады поражают влагалище, реже - мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, выводные протоки больших желез преддверия влагалища, само преддверие, слизистую оболочку канала шейки матки, придатки. Для трихомониаза, как и для гонореи, характерна многоочаговость поражения.

Основными проявлениями заболевания служат обильные жидкие пенистые бели серо-желтого цвета, которые вызывают зуд и жжение в области наружных половых органов. Диагностика основывается на клинических проявлениях заболевания и обнаружения трихомонад.

Лечение. Одновременно проводится лечение жены и мужа. Кроме специфической терапии назначаются средства, влияющие на сопутствующую микрофлору. Основным, наиболее эффективным, средством лечения трихомониаза является метронидазол (трихопол, флагил). Контроль излеченности осуществляется в течение 2-3 менструальных циклов после проведенного лечения. Мазки берутся на 1-3^й день после менструации.

в) Хламидиоз, урео- и микоплазмоз.

Микоплазмы - наиболее мелкие микроорганизмы, обитающие на слизистых оболочках рта, дыхательных путей, нижних отделов мочеполовых путей. При воспалительных заболеваниях половых органов женщины эти микроорганизмы поражают влагалище, шейку матки, эндометрий, маточные трубы. Микоплазмы распространяются половым путем, и часто обнаруживается у больных гонореей, трихомониазом, являясь сопутствующей флорой.

Картина заболевания мочеполовых органов женщины, вызванного микоплазмами, мало отличается от проявлений сальпингитов, кольпитов, цервицитов другой этиологии. Основными методами лабораторной диагностики микоплазмозов являются выделение чистой культуры микоплазм на питательных средах и установление их вида.

Лечение. Наиболее эффективны антибиотики: тетрациклин, мономицин, канамицин, левомицетин, линкомицин. Заболевания половой системы, вызванные хламидиями, часто рецидивируют и нередко принимают хроническое течение. У женщин эта патология иногда приводит к первичному и вторичному бесплодию.

Клиника. Обычно наблюдаются скудные выделения из уретры или влагалища, зуд в мочеиспускательном канале, в области наружных половых органов, боли в паховых областях, промежности, пояснице. Бактериоскопическому исследованию нужно подвергать отделяемое парауретральных протоков. Лечение. Назначают тетрациклин или эритромицин в суточной дозе 1-1,2 г. в течение 7-14 дней.

г) Генитальный кандидоз.

Кандидоз - заболевание, вызываемое дрожжеподобными грибами. Возникновение его может быть обусловлено:

1) экзогенными факторами, способствующими проникновению грибковой флоры в организм и снижающими общую реактивность женского организма;

2) эндогенными факторами, ведущими к снижению сопротивляемости организма (длительно текущие заболевания);

3) патогенностью грибов, вызывающих дисбактериоз, который в свою очередь является результатом длительной антибиотикотерапии.

Различают кандидамикоз вульвы, влагалища, матки и придатков матки.

Кандидозный вульвит. Для этого заболевания характерна гиперемия кожи вульвы и слизистой оболочки преддверия влагалища. На коже вульвы возникают везикулы, затем эрозии, сливающиеся между собой и покрывающиеся корочками, что сопровождается зудом и жжением.

Кандидозный кольпит. В настоящее время встречается наиболее часто. Отмечается жжение, зуд, боли во влагалище, бели. При осмотре стенок влагалища обнаруживают гиперемию, отек слизистой оболочки влагалища, налеты белого цвета творожистого характера; при снятии налетов обнажаются эрозированные участки. Диагностика. Основывается на обнаружении возбудителя в мазках, взятых с пораженных участков.

Лечение. Местная терапия в сочетании с энтеральным назначением нистатина или леворина (500 000 ЕД. 3-4 раза в день на протяжении 3 нед.). Одновременно назначаются антигистаминные препараты, поливитамины, общеукрепляющая терапия.

д) Генитальный герпес.

Возбудителем герпетических заболеваний половых органов является вирус простого герпеса (ВПГ). Генитальный герпес передается половым путем, причем источником инфекции могут быть не только больные с клинически выраженными симптомами, но и носители вируса простого герпеса.

Заражение не всегда вызывает клинически выраженное заболевание, имеют место носительство и латентное (частое) течение процесса. Заболевание протекает в виде следующих клинических форм:

I - острая первичная;

II - хроническая рецидивирующая;

III - атипичная.

Характерный признак ВПГ - появление отдельных или множественных везикул на фоне гиперемированной, отечной слизистой оболочки пораженного участка. При выраженных проявлениях заболевания нередко возникают жалобы на недомогание, головную боль, раздражительность, нарушение сна, иногда наблюдаются субфебрилитет и увеличение регионарных лимфатических узлов. Распознаванию герпеса половых органов способствуют анамнез, жалобы и данные объективного исследования. Диагностика герпетической инфекции основана на обнаружении ВПГ или его антител в сыворотке крови больной.

Лечение герпеса половых органов является сложной задачей в связи с недостаточностью средств, оказывающих прямое, специфическое действие на ВПГ. В связи с реальной угрозой вторичной инфекции рекомендуют местное применение антибиотиков (тетрациклиновая, синтомициновая мази), пасты Лассара или подсушивающие присыпки из талька, каолина, окись цинка; используют также растворы анилиновых красок и другие средства.

е) Туберкулез гениталий.

Туберкулез - общее инфекционное заболевание, одним из местных проявлений которого служит поражение половых органов. Туберкулез может поражать все отделы половой системы. Однако по частоте локализации процесса на первом месте стоят маточные трубы (80-90 %), затем матка, преимущественно эндометрий (35-50 %), яичники (1-12 %); значительно реже встречается туберкулез шейки матки, влагалища, вульвы (0,5-9 %).

Общие симптомы, наблюдаемые при туберкулезе половых органов, многообразны и сходны с симптомами туберкулеза любой локализации: ухудшение состояния, слабость, недомогание, субфебрильная температура, ухудшение аппетита, быстрая утомляемость, повышенная нервная возбудимость, тахикардия, плохой сон, потение по ночам. Больные предъявляют жалобы на боли внизу живота и в поясничной области, бели, нарушение менструального цикла. Бесплодие, в основном первичное, является одним из наиболее характерных симптомов генитального туберкулеза. Важное значение в определении этиологии патологического процесса имеют лабораторные методы исследования (посевы ткани эндометрия на микобактерии туберкулеза, биологические методы - заражение морских свинок, цитологические и гистологические исследования эндометрия). Туберкулинодиагностика дает возможность судить об общей реактивности организма больной и степени активности туберкулезного процесса в половых органов (местная реакция). Рентгенодиагностика основывается на обнаружении экстрагенитальных очагов специфического процесса, что обусловливает обязательность проведения всем больным рентгенографии легких (для выявления петрификатов, запаянных синусов плевры) и брюшной полости (для обнаружения кальцификации в трубах, яичниках, лимфатических узлах). Из рентгенологических методов наиболее информативна метросальпингография, позволяющая типичные для туберкулеза изменения контуров полости матки и маточных труб. Характерными признаками являются деформация полости матки в результате сращений, частичная или полная облитерация ее полости при длительном течении туберкулезного эндометрита.

Лечение туберкулеза женских половых органов должно быть комплексным. Основным компонентом лечения, кроме рационального режима труда и отдыха, полноценного питания, является химиотерапия, направленная на подавление интенсивного размножения микобактерий туберкулеза в пораженных органах. Для предупреждения образования и уменьшения уже имеющихся спаек, ликвидации болей, улучшения общего состояния применяют биостимуляторы и физические методы лечения: электрофорез, ультразвук, синусоидальные модулированные токи, фонофорез гидрокортизона, грязелечение. Хирургическое лечение показано в случаях туберкуломы (казеозные очаги) в придатках матки, безуспешной консервативной терапии у больных с пиосальпинксом, тубоовариальными воспалительными образованиями, свищами, резкими болевыми симптомами, обусловленными неправильным положением матки и спаечными изменениями в малом тазу и в случаях сочетания туберкулеза половых органов с неспецифическими заболеваниями половых органов, требующих оперативного вмешательства.

Литература

1. Василевская Л. Н. Гинекология. М., 1985. с. 75-129.

1. Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. М., 1990.

2. Кулаков В. И., Селезнева Н. Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология: Руководство для врачей. М., 1990.

3. Баринский И. Ф., Шубладзе А. К., Каскаров А. А., Гребенюк В. Н. Герпес: этиология, диагностика, лечение. М., 1986.

4. Егорова Е. В., Минскер О. Б. Грибковые и некоторые паразитарные заболевания женских половых органов. М., 1988.

5. Лечение больных туберкулезом женских половых органов: Метод. рекомендации / Сост.: Колачевская Е. Н. М., 1985.

6. Малевич К. И., Русакевич П. С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. Мн., 1994.

7. Персианинов Л. С. Оперативная гинекология. М., 1971.

8. Раковская И. В., Вульфович Ю. В. Урогенитальные микоплазмозы: Обзорная информация. М., 1990.

9. Савельева Г. М. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов. М., 1987.

10. Туранова Е. Н., Частикова Л. В. Гонорея женщин. М., 1988.

11. Урогенитальный хламидиоз, уреоплазмоз, гарднереллез/ Диагностика, лечение, профилактика. М., 1988.

12. Адаскевич В. П. Заболевания, передающиеся половым путем. Витебск.: Изд-во Витебского медицинского института, 1996. 280 с.

Тема 5. Неотложная помощь в гинекологии. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведения гинекологических больных

Авторы: к. м. н., доцент Введенский Д. В. к. м. н. Лакудас Е. Л.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Острые заболевания брюшной полости у большинства гинекологических больных возникают обычно внезапно среди кажущегося полного благополучия. В то же время диагностика острых заболеваний брюшной полости должна быть не только правильной, но и своевременной, так как от этого часто зависит не только здоровье, но и жизнь самой женщины. Все остро возникшие заболевания, при которых имеет место клиническая картина острого живота, требуют оказания неотложной помощи.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Закончив изучение данной темы, студенты должны знать организацию и принципы оказания неотложной помощи в гинекологии, основные задачи предоперационной подготовки, принципы ведения послеоперационного периода.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: на основании данных анамнеза, результатов общего и специального гинекологического исследования, инструментальных и лабораторных методов диагностики определение наличия острой патологии внутренних половых органов, постановку развернутого клинического диагноза в соответствии с принятой классификацией.

Студент должен уметь: определить объем оперативного вмешательства в зависимости от вида патологии; выработать план предоперационной подготовки к плановым и экстренным гинекологическим операциям; проводить диагностику, лечение и профилактику ближайших и отдаленных осложнений в послеоперационном периоде; разработать план реабилитации больных после гинекологических операций.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Внематочная беременность.

2. Апоплексия яичников.

3. Перекрут ножки опухоли.

4. Подготовка к плановым и экстренным гинекологическим операциям.

5. Операционные доступы в гинекологии.

6. Ведение послеоперационного периода.

7. Медицинская и социальная реабилитация больных после гинекологических операций.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Внематочная беременность

Наиболее часто имплантация оплодотворенного плодного яйца происходит в одном из отделов маточной трубы (ампулярный, интерстициальный, истмический). В редких случаях имеет место яичниковая или брюшная беременность. Брюшная беременность может быть первичной, когда плодное яйцо сразу же начинает развиваться в брюшной полости, имплантируясь на брыжейке кишок, на широкой маточной связке или в любом другом отделе.

Чаще брюшная беременность является вторичной, т. е. после трубного аборта не погибшее плодное яйцо продолжает развиваться в брюшной полости. К внематочной беременности можно отнести также беременность в рудиментарном роге матки, поскольку клинические проявления при ее прерывании такие же, как при разрыве трубы. Причины, которые могут привести к трубной беременности, многообразны. Основными являются воспалительные процессы в придатках матки, половой инфантилизм, нарушение сократительной деятельности маточных труб, эндокринные расстройства, опухоли, повышенная активность трофобласта. Различают прогрессирующую и прервавшуюся трубную беременность. Прогрессирующую трубную беременность в ранние сроки диагностировать трудно, так как при этом в организме возникают изменения, свойственные беременности. Прерывание трубной беременности происходит вследствие нарушения целости плодовместилища. Если разрывается стенка плодовместилища, обращенная в просвет трубы, то плодное яйцо погибает, отслаивается от стенок трубы и вследствие перистальтики постепенно выбрасывается в брюшную полость через ампулярный конец. Возникает трубный аборт, который сопровождается кровотечением различной интенсивности. Большую опасность представляет беременность, развивающаяся в добавочном роге матки. При этом, поскольку условия для развития плодного яйца лучше, чем в трубе, беременность обычно прерывается в более поздние сроки (4-5 месяцев), что сопровождается обильным кровотечением. Клиническая картина при прервавшейся трубной беременности обусловливается характером ее прерывания.

Симптоматика разрыва трубы типична. Внезапно возникают боли внизу живота, в паху, иногда отдающие в плечо и лопатку (френикус-симптом, обусловленный раздражением диафрагмального нерва), холодный пот, снижение артериального давления, потеря сознания, слабый частый пульс, тошнота, бледность кожных покров и слизистых оболочек, цианоз лица. Живот болезнен при пальпации, больше с той стороны, где произошел разрыв трубы. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. При перкуссии определяется притупление звука в отлогих частях живота. Температура тела нормальная. По мере увеличения кровопотери развивается тяжелый постгеморрагический коллапс. При влагалищном исследовании обнаруживаются незначительные кровянистые выделения (их может и не быть). Матка слегка увеличена, размягчена, подвижна более чем обычно ("плавает"). В области придатков имеется пастозность или пальпируется опухолевидное образование с той стороны, где имеется "беременная" маточная труба. Задний свод иногда уплощен или выпячен. Отмечаются резкая болезненность при попытке смещения шейки матки кпереди и резкая болезненность заднего свода влагалища ("крик Дугласа"). Значительно сложнее установить диагноз тогда, когда беременность прерывается по типу трубного аборта. Внематочную беременность, прерывающуюся по типу трубного аборта, необходимо отличать от следующих заболеваний: прерывания маточной беременности в ранние сроки, обострения воспаления придатков матки, апоплексия и острого аппендицита.

Лечение внематочной беременности хирургическое. Объем операции зависит от того, где произошла имплантация яйцеклетки, а в более поздние сроки - от того, где располагается плацента. Операции при брюшной беременности нетипичны, нередко очень сложны. При малом сроке яичниковой беременности следует стараться произвести частичную резекцию. Операция в добавочном роге матки может быть простой, если рог располагается отдельно и связан с маткой небольшой перемычкой. У значительного числа женщин при трубной беременности можно осуществить консервативную пластическую операцию, т.е. удаление плодного яйца с последующей пластикой маточной трубы. Такие операции следует производить у бездетных женщин, при повторной трубной беременности, при настойчивом желании женщины сохранить маточную трубу. Характер операции зависит от локализации плодного яйца. При имплантации его в ампулярном отделе трубы возможно осторожное выдавливание. При локализации плодного яйца в интерстициальном отделе можно произвести операцию двояким путем: иссечь участок трубы и восстановить ее проходимость или, что более предпочтительно, рассечь трубу, удалить плодное яйцо и затем восстановить целость маточной трубы.

2. Апоплексия яичников

Апоплексия яичника - внезапно наступившее кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целости ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Апоплексия может наступить в различных фазах менструального цикла, реже всего в I фазе, когда фолликулы еще в стадии созревания и бедны сосудами, чаще - в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Самым частым источником кровотечения является желтое тело или его киста. Не исключается возможность разрыва желтого тела во время беременности. Апоплексия наблюдается, как правило, у женщин в возрасте 20-36 лет, чаще в правом яичнике. Клиническая картина обусловлена характером кровотечения и наличием сопутствующих заболеваний. Апоплексии яичника всегда сопутствуют кровотечение и боли. В зависимости от преобладания одного из этих симптомов условно различают анемическую и болевую формы заболевания. При смешанной форме апоплексии эти симптомы выражены одинаково. При апоплексии яичника, если удается установить диагноз и нет обильного кровотечения в брюшную полость, можно ограничиться консервативными мероприятиями (покой, холод на живот). При значительном кровотечении показана операция - чревосечение, резекция или ушивание яичника. Операцию следует выполнять максимально консервативно. Яичник можно удалять только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем ткани яичника. В случае разрыва желтого тема беременности следует ушить его, не производя резекцию, иначе беременность прервется.

3. Перекрут ножки опухоли

При полном перекруте ножки опухоли резко нарушаются кровоснабжение и питание в опухоли, возникают кровоизлияния и некроз. Клинически это проявляется картиной острого живота. Внезапные резкие боли, дефанс передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, нередко тошнота или рвота, парез кишечника, задержка стула, реже понос. Температура тела повышена, пульс частый, отмечается бледность, холодный пот, тяжелое общее состояние, снижение артериального давления. Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутых воронкотазовой, собственной связок яичника и части заднего листка широкой связки яичника. В ножке кистомы проходят сосуды, питающие опухоль (яичниковая артерия, анастомоз ее с маточной артерией), лимфатические сосуды и нервы. Хирургическая ножка - образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли. Чаще всего в хирургическую ножку, помимо анатомической, входит растянутая в длину маточная труба.

В этих случаях больные нуждаются в срочной операции - удалении опухоли. Промедление с операцией приводит к омертвению опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению с соседними органами, отграниченному перитониту, что в дальнейшем значительно осложняет неизбежную операцию.