Основы гинекологии

8. Принципы диспансерного наблюдения больных с миомой матки и предраком эндометрия

В женской консультации активному диспансерному наблюдению подлежат больные:

1. с повышенным риском развития миомы матки (частые рецидивы хронического сальпингоофорита, эндомиометрита, сопровождающиеся обменно-эндокринными нарушениями);

2. с нарушением менструального цикла с периода менархе и поздней менопаузой;

3. с неоднократными абортами и диагностическими выскабливаниями матки;

4. с нарушениями менструального цикла на фоне длительно текущих экстрагенитальных заболеваний;

5. с наличием миомы матки и онкологических заболеваний у ближайших родственников;

6. с миомой матки в начальной стадии развития;

7. после проведенного оперативного и консервативного лечения;

8. с противопоказаниями к оперативному вмешательству.

9. Миома матки и беременность

Сочетание миомы матки и беременности встречается у 3-4 % больных. При небольших размерах опухоли беременность у больных с миомой матки обычно донашивается до срока нормальных родов, и родоразрешение происходит через естественные родовые пути. Однако во время беременности, в родах и в послеродовом периоде возможно возникновение ряда осложнений. Наиболее частым осложнением во время беременности является угроза ее прерывания (у 30 % женщин). Нередко у таких женщин во время беременности появляются боли в области расположения миоматозных узлов, которые обусловлены растяжением капсулы опухоли и дистрофическими изменениями в узлах. Часто у беременных с миомой матки наблюдаются токсикозы первой и второй половины беременности, несвоевременное излитие околоплодных вод, гипотрофия и гипоксия плода. В родах нарушение сократительной деятельности матки отмечается у каждой третьей больной с миомой матки. Нередко у беременных с миомой матки возникают неправильное положения и предлежания плода, что может быть обусловлено миоматозными узлами, вдающимися в просвет полости матки и деформирующими ее. В родах иногда приходится прибегать к оперативному разрешению (кесарево сечение). В последовом и раннем послеродовом периодах значительно повышается частота гипотонических кровотечений. В послеродовом периоде наблюдается замедленная инволюция матки. Наиболее опасны некротические изменения в узлах. Профилактическое назначение спазмолитиков, начиная со 2^х суток после родов, как правило, предупреждает развитие этого осложнения.

Литература

1. Василевская Л. Н. Гинекология. М., 1985. с. 230-240, 178-192.

1. Бодяжина В. И., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. М., 1990.

2. Кулаков В. И., Селезнева Н. Д., Краснопольский В. И. Оперативная гинекология: Рук-во для врачей. М., 1990.

3. Вишневская Е. Е. Справочник по онкогинекологии. Мн., Беларусь, 1994.

4. Алипов В. И., Бескровная Н. И., Гладун Е. В. Основы гормонотерапии в гинекологии. Кишинев, 1986.

5. Баскаков В. П. Клиника и лечение эндометриоза. Л., 1990.

6. Давыдов С. Н., Хромов Б. М. Атлас гинекологических операций. Л., 1982.

7. Малевич К. И., Русакевич П. С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. Мн., 1994.

8. Персианинов Л. С. Оперативная гинекология. М., 1971.

9. Хирургическое лечение миомы матки: Метод. Рекомендации / Сост. Костнечек Д. Ф. Л., 1985.

10. Вишневская Е. Е., Бохман Я. В. Ошибки в онкогинекологической практике. Мн.: Выш. школа, 1994.

Тема 9. Опухоли яичников. Эндометриз

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Эндометриоз - патологический процесс, при котором в мышечном слое матки или в других органах половой системы и вне ее происходит разрастание ткани, морфологически и функционально похожей на эндометрий. По частоте возникновения эндометриоз занимает третье место среди гинекологических заболеваний. Эндометриоз придатков матки и брюшины всегда сопровождается хроническим воспалительным процессом, в результате которого наступает бесплодие.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Закончив изучение темы, студенты должны знать этиопатогенез эндометриоза, опухолей яичников, классификацию, современные методы диагностики, консервативного и оперативного лечения, реабилитации и профилактики.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: на основании данных анамнеза, результатов клинического и лабораторного обследования выявление опухоли яичника, эндометриоза, постановку развернутого клинического диагноза в соответствии с принятой классификацией.

Студент должен уметь: выработать план лечения с учетом возраста больной и сопутствующей экстра- и генитальной патологии; определить показания к оперативному лечению и объем планируемой операции; разработать план реабилитации и профилактики; рекомендовать способ контрацепции с учетом данной патологии.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Этиология и международная классификация опухолей яичников.

2. Методы диагностики опухолей яичников.

3. Основные принципы лечения и диспансерного наблюдения больных с опухолями яичников.

4. Эндометриоз. Этиология и патогенез, классификация.

5. Клиника и диагностика различных форм эндометриоза:

а. эндометриоз влагалища, шейки матки

б. внутренний эндометриоз

в. эндометриоз яичников

г. позадишеечный эндометриоз

6. Современные методы лечения эндометриоза:

а. консервативное лечение

б. хирургическое лечение, показания к операции, объем оперативного вмешательства.

7. Профилактика эндометриоза.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Этиология и международная классификация опухолей яичников

Патогенез яичников изучен недостаточно. Согласно современным представлениям, в патогенезе ряда опухолей яичников большое значение имеют нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Определенная роль отводится изменениям клеточного и гуморального иммунитета.

Международная классификация опухолей яичников.

"Эпителиальные" опухоли:

а. Серозные опухоли

1. Доброкачественные:

Ш цистаденома и папиллярная цистаденома;

Ш поверхностная папиллома;

Ш аденофиброма и цистаденофиброма

2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности):

Ш цистаденома и папиллярная цистаденома;

Ш поверхностная папиллома;

Ш аденофиброма и цистаденофиброма

3. Злокачественные:

Ш аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная цистаденокарцинома;

Ш поверхностная папиллярная карцинома;

Ш злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма

б. Муцинозные опухоли

1. Доброкачественные:

Ш цистаденома;

Ш аденофиброма и цистаденофиброма

2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности):

Ш цистаденома, аденофиброма и цистаденофиброма

3. Злокачественные:

Ш аденокарцинома и цистаденокарцинома;

Ш злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма

в. Эндометриоидные опухоли

1. Доброкачественные:

Ш аденома и цистаденома;

Ш аденофиброма и цистаденофиброма

2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности):

Ш аденома и цистаденома;

Ш аденофиброма и цистаденофиброма

3. Злокачественные:

Ш карцинома (аденокарцинома, аденоакантома, злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма);

Ш эндометриальная стромальная саркома;

г. Мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли

д. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли

1. Доброкачественные: аденофиброма

2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности)

3. Злокачественные: карцинома и аденокарцинома

е. Опухоли Бреннера

1. Доброкачественные

2. Пограничные (пограничной злокачественности)

3. Злокачественные

ж. Смешанные эпителиальные опухоли

1. Доброкачественные

2. Пограничные (пограничной злокачественности)

3. Злокачественные

Ш Недифференцированная карцинома

з. Неклассифицированные эпителиальные опухоли

Опухоли стромы полового тяжа:

а. Гранулезостромально-клеточные опухоли

1. Гранулезоклеточная опухоль

2. Группа теком-фибром:

Ш липома;

Ш фиброма;

Ш неклассифицируемые.

б. Андробластомы: опухоли из клеток Сертоли и Лейдига.

1. Высокодифференцированные:

Ш тубулярная андробластома, опухоль из клеток Сертоли;

Ш тубулярная андробластома с накоплением липидов;

Ш опухоль из клеток Сертоли и Лейдига;

Ш опухоль из хилюсных клеток

2. Опухоли промежуточной (переходной) дифференцировки

3. Низкодифференцированные (саркоматозные) опухоли

4. Опухоли с гетерологическими элементами

в. Гинандробластома

г. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа

Липидно-клеточные (липоидно-клеточные) опухоли:

Герминогенные опухоли:

д. Дисгерминома

е. Опухоль эндодермального синуса

ж. Эмбриональная карцинома

з. Полиэмбриома

и. Хорионэпителиома

к. Тератома

1. Незрелые

2. Зрелые:

Ш солидные,

Ш кистозные (дермоидная киста, дермоидная киста с малигнизацией)

3. Монодермальные (высокоспецифичные):

Ш струма яичника;

Ш карциноид;

Ш струма яичника и карциноид

л. Смешанные герминогенные опухоли

Гонадобластома:

м. Чистая (без примеси других форм)

н. Смешанная с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей

Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников

Неклассифицированные опухоли

Вторичные (метастатические) опухоли

Опухолевидные процессы:

о. Лютеома беременности

п. Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз

р. Массивный отек яичника

с. Единичные фолликулярные кисты и кисты желтого тела

т. Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники)

у. Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и (или) желтые тела

ф. Эндометриоз

х. Поверхностные эпителиальные кисты-включения (герминальные кисты-включения)

ц. Простые кисты

ч. Воспалительные процессы

ш. Паровариальные кисты

2. Методы диагностики опухолей яичников

Диагноз опухоли яичника устанавливают на основании расспроса больной, лабораторных данных и бимануального исследования. В малом тазе определяются образования различной величины и формы (в зависимости от характера опухоли). Кистомы, как правило, располагаются сбоку или позади матки. Пальпаторно, как правило, можно определить размер, консистенцию, характер поверхности опухоли, ее местоположение и взаимоотношения с органами малого таза. Также применяются кульдоцентез, УЗИ, лапароскопия, пневмопельвиография, раздельное диагностическое выскабливание матки, определение уровня половых гормонов в крови и их метаболитов в моче.

3. Основные принципы лечения и диспансерного наблюдения больных с опухолями яичников

При решении вопроса об объеме оперативного вмешательства при доброкачественной опухоли яичника возникает противоречие между необходимостью онкологической настороженности и проведением принципа разумного консерватизма.

Консервативной операцией на яичнике следует считать удаление опухоли с оставлением здоровой ткани яичника, а в дальнейшем формирование его. Противопоказаниями к проведению консервативных операций на яичниках являются перекрут ножки опухоли, нагноение и инфицирование, обширные спайки в малом тазе и межсвязочное расположение опухоли. Кроме того, иногда обнаруживается неизмененная овариальная ткань, но в процессе операции не удается сохранить питание этого участка и приходится удалять яичник. При подозрении на кисту желтого тела следует провести наблюдение в течение 2-3 менструальных циклов, так как может произойти обратное развитие кисты. В противном случае показана операция - чревосечение, удаление кисты с оставлением неизменной ткани яичника, так как до операции нельзя исключить наличие истинной опухоли яичника. Противовоспалительная терапия может расцениваться и как диагностический тест. Если под воздействием лечебного фактора рассасывания образования не происходит, то нельзя исключить опухоль, и показано оперативное вмешательство.

4. Эндометриоз. Этиология и патогенез, классификация

Эндометриоидные гетеротопии, или эндометриоз - заболевание, при котором происходит доброкачественное разрастание ткани, подобной эндометрию, за пределами его нормального расположения. Эндометриоз не является истинной опухолью, а представляет собой гормонально-зависимую гиперплазию эндометрия. При эндометриозе наряду с половыми органами могут поражаться любые органы и системы, поэтому его относят к полисистемным заболеваниям. Причины развития эндометриоза до настоящего времени точно не установлены. Имеется несколько теорий возникновения эндометриоза, однако ни одна из них не объясняет всех сторон патогенеза этой патологии. Согласно эмбриональной теории, эндометриоидные гетеротопии возникают из остатков первичной почки (вольфово тело). Несколько позднее была выдвинута метапластическая теория, согласно которой эндометриоз развивается в мышце ткани вследствие своеобразной метаплазии брюшины в эндометрий. В возникновении эндометриоза некоторую роль может играть механическая травма половых органов, например, при аборте, диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки, диатермокоагуляции шейки матки, кесаревом сечении, миомэктомии с вскрытием полости матки, вследствие чего могут создаться условия для имплантации эндометрия на этих участках половой системы. Ряд исследователей развитие эндометриоза в маточных трубах, яичниках, брюшине малого таза связывают с имплантацией элементов эндометрия, попавших сюда из труб во время менструации. Особенно часто это происходит при неправильных положениях матки, (гиперантефлексия, ретрофлексия), сужении канала шейки матки. Внебрюшинная локализация эндометриоидных очагов (область пупка, мочевой пузырь, легкие и другие органы), по мнению некоторых авторов, обусловлены занесением частиц эндометрия лимфогенным и гематогенным путем. В патогенезе эндометриоза важная роль принадлежит гормональным изменением системы гипоталамус-гипофиз-яичники.

Классификация. Различают генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Наиболее часто (95 %) встречается генитальный эндометриоз и гораздо реже (5 %) - экстрагенитальный. Генитальный эндометриоз делится на внутренний и наружный. К внутреннему эндометриозу относят маточную форму и трубную (при поражении только интерстициальной части трубы), к наружному - поражения яичников, маточных труб (перешеек, ампулярный отдел), влагалища, влагалищной части шейки матки, круглых маточных связок, наружных половых органов, позадишеечной клетчатки (ретроцервикальный эндометриоз). Нередко внутренний эндометриоз сочетается с различными формами наружного эндометриоза - позадишеечным, яичниковым и др. При экстрагенитальном эндометриозе возможно поражение любого органа и систем женского организма, однако наиболее часто эндометриоз экстрагенитальной локализации встречается в толстом кишечнике, послеоперационных рубцах, пупке и др.

5. Клиника и диагностика различных форм эндометриоза

а) Эндометриоз влагалища, шейки матки.

Эндометриоз шейки матки наиболее часто наблюдается у женщин, перенесших диатермокоагуляцию по поводу псевдоэррозий. Возникновение эндометриоза после диатермокоагуляции объясняется приживлением эндометрия, попавшего из матки во время менструации на раневую поверхность влагалищной части шейки матки, образовавшуюся после отторжения струпа. При осмотре шейки матки с помощью зеркал на ее поверхности видны розовые полосы или точки темно-красного цвета. Характерны скудные темно-кровянистые и контактные выделения. Наиболее часто скудные кровянистые выделения из их участков появляются до, и после менструации и продолжаются 3-4 дня. Боли при эндометриозе шейки матки отсутствуют.

Основным методом диагностики эндометриоза шейки матки является кольпоскопия, проведенная на протяжении менструального цикла несколько раз. Окончательный диагноз устанавливается после морфологического исследования биоптата шейки матки.

б) Внутренний эндометриоз.

Внутренний эндометриоз (аденомиоз) возникает при поражении матки. Различают эндометриоз тела и шейки матки. При эндометриозе тела матки наблюдаются альгодисменорея, длительные и обильные резко болезненные менструации. Нередко перед и после менструации появляются темно-кровянистые скудные выделения из половых путей. При выраженных маточных кровотечениях возникает анемизация. Различают диффузную и узловую формы матки. При этом матка бывает увеличена до размеров 7-10^{недельной} беременности, что обусловлено гиперплазией мышечной ткани, расположенной вокруг очага эндометриоза. Увеличение размеров матки особенно выражено перед менструацией; после ее окончания матка несколько уменьшается.

Наиболее эффективным методом диагностики эндометриоза тела матки является гистеросальпингография, проводимая на 7-8^й день менструального цикла водорастворимым контрастным веществом, что позволяет проводить исследование даже в период кровотечения. Характерны на рентгенограмме так называемые законтурные тени, которые представляют собой эндометриозные образования, сообщающиеся с полостью матки и заполненные контрастным веществом. Тени имеют овальную, округлую или удлиненную форму. Законтурные тени чаще всего находят в истмическом отделе тела матки.

Большую диагностическую ценность представляет газовая рентгенопельвиметрия, с помощью которой определяется округлой формы матка, увеличенная в переднезаднем размере.

В последние годы при эндометриозе матки с успехом применяют гистероскопию. Обычно на фоне тонкого бледно-розового эндометрия бывают хорошо видны устья эндометриоидных желез темно-красного цвета, различной величины и размеров; из них может выделяться темная кровь.

Важную роль играет использование комбинированных методов диагностики (биконтрастная геникография), позволяющая в большинстве случаев поставить правильный диагноз.

в) Эндометриоз яичников.

Эндометриоз яичников является достаточно распространенной формой генитального эндометриоза. Основной жалобой больных являются боли, усиливающиеся во время менструации. Прогрессирующая альгоменорея отмечается более чем у половины больных. Попадание в брюшную полость крови и частиц ткани приводит к развитию выраженного спаечного процесса в малом тазу. В начале заболевания в области придатков матки определяется одностороннее опухолевидное образование небольших размеров, болезненное при исследовании, тугоэластической консистенции, округлой формы. По мере прогрессирования процесса эндометриоидная киста яичника увеличивается в размерах, процесс распространяется на другой яичник, появляется выраженный спаечный процесс с образованием единого конгломерата, состоящего из матки и придатков. Конгломерат имеет толстую капсулу и при смещении неподвижен. Процесс может распространиться на сигмовидную кишку, вызывая ее стенозирование. Высокоинформативным методом диагностики, особенно в ранних стадиях заболевания, является лапароскопия, позволяющая обнаружить эндометриоидное образование яичника. В затруднительных случаях прибегают к газовой пельвиографии. В последние годы более широко стали проводить ультразвуковое исследование, что позволяет при этом заболевании определить опухолевидные образования с жидким содержимым.

г) Позадишеечный эндометриоз.

Позадишеечный эндометриоз по частоте занимает третье место среди эндометриоза другой локализации. Основной жалобой больных являются постоянные боли в крестце, пояснице, иррадиирущие в прямую кишку, влагалище; интенсивность болей увеличивается перед и во время менструации, при половых сношениях, дефекации. Иногда наблюдаются скудные кровянистые выделения до и после менструации.

При гинекологическом исследовании кзади от шейки матки определяются плотные образования с неровной поверхностью, резко болезненные при исследовании. При прорастании стенки влагалища в области заднего свода определяются темно-синие кистозные образования (эндометриоидные "глазки").

С диагностической целью производят биопсию для исключения хорионэпителиомы, рака и некоторых других заболеваний.

6. Современные методы лечения эндометриоза

Лечение эндометриоза проводят в зависимости от возраста больной, локализации и степени распространения патологического процесса.

Консервативное лечение.

Терапевтические мероприятия включают воздействие на очаги эндометриоза и одновременную или последовательную коррекцию расстройств нервной, эндокринной и других систем организма. Проводится гормональное, хирургическое, симптоматическое и физиотерапевтическое лечение.

Гормонотерапия является основным методом лечения больных эндометриозом. Применяют эстроген-гестагенные препараты, чистые гестагены, а в последнее время - антигонадотропины. Эстроген-гестагенные препараты подавляют выработку гонадотропных гормонов, в результате чего не происходит созревания фолликулов, овуляции, прекращаются циклические процессы в эндометриоидных гетеротопиях. Кроме того, в эндометрии под действием эстроген-гестагенных препаратов развиваются атрофические процессы, известные под названием железистой регрессии. По мнению некоторых авторов, идеальными препаратами для лечения эндометриоза могут служить антигонадотропины. Так, при лечении эндометриоза даназолом происходят подавления базальной и циклической секреции ФСГ, снижение функции яичников, атрофия слизистой оболочки тела матки и эктопического эндометрия.

Хирургическое лечение, показания к операции, объем оперативного вмешательства.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения и выраженном распространении процесса прибегают к оперативному вмешательству с последующим назначением эстроген-гестагенных препаратов. При локализации эндометриоидных очагов в дне и теле матки производят надвлагалищную ампутацию матки, при перешеечной локализации - экстирпацию матки.

При эндометриозе шейки матки при отсутствии эффекта либо выраженной деформации влагалищной части матки проводят диатермоконизацию или хирургическое лечение.

При эндометриоидных кистах яичников лечение оперативное. У молодых женщин прибегают к резекции яичника, у более пожилых удаляют придатки матки. Удаление эндометриоидной ("шоколадной") кисты следует производить с большой осторожностью, так как вскрытие ее может повести к обсеменению брюшины и дальнейшему распространению патологического процесса. После операции проводят лечение чистыми гестагенами или эстроген-гестагенными препаратами в течение 6 мес. - 1 года.

При позадишеечном эндометриозе иногда представляется возможность удалить весь эндометриоидный очаг. В послеоперационном периоде проводят гормональное лечение. Длительность терапии определяется распространенность процесса и исчезновением болевого симптома.

7. Профилактика эндометриоза

Предупреждение эндометриоза, прежде всего, заключается в предотвращении попадания кусочков эндометрия из полости матки в другие отделы половых органов. Поэтому борьба с абортами, своевременное лечение аномалий положения матки, производство различных внутриматочных вмешательств по строгим показаниям являются действенными мерами профилактики эндометриоза. При удалении эндометриоидных кист яичников важно, чтобы содержимое кисты (при ее разрыве) не попало в брюшную полость; все излившееся содержимое кисты должно быть тщательно удалено.

Литература

1. Василевская Л. Н. Гинекология. М., 1985. с. 194-202, 240-260.

Тема 10. Бесплодный брак. Вопросы планирования семьи

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Семейное планирование означает здоровье семьи и приносит большую пользу семье, нации и всему народу. Планирование семьи с медицинских позиций возможно при знании основ генеративной функции. Аборт приводит к множеству ранних и поздних осложнений, но особенно опасны поздний аборт и аборт при первой беременности. Бесплодие в семье до 10-15 % может быть обусловлено болезнями обоих супругов, в 30 % - болезнью мужчин. Правильное решение проблемы планирования семьи способствует оптимальному выполнению демографической политики государства по регуляции основных демографических показателей: рождаемости и смертности, естественного прироста и воспроизводства населения.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Закончив изучение темы, студенты должны знать основные причины женского и мужского бесплодия, методы диагностики, основные принципы лечения; медицинские и социальные показания, способы прерывания беременности в различные сроки; задачи и методы современной контрацепции.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: на основании данных анамнеза, результатов клинического и лабораторного методов исследования определение формы бесплодия, методику лечения бесплодной пары.

Студент должен уметь: определить показания к прерыванию беременности с учетом срока, акушерской и экстрагенитальной патологии, возраста женщины; провести профилактику ранних и поздних осложнений с учетом выбранного способа прерывания беременности; наметить план мероприятий по профилактике абортов, подобрать оптимальный способ контрацепции с учетом индивидуальных особенностей супружеской пары.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Причины женского и мужского бесплодия.

2. Организация обследования бесплодной супружеской пары.

3. Основные принципы лечения мужского и женского бесплодия.

4. Социальные и медицинские показания к прерыванию беременности.

5. Методы прерывания беременности в сроке до 12 недель.

6. Методы прерывания беременности в сроке от 12 до 22 недель.

7. Контрацептивные средства и методы контрацепции. Классификация. Показания и противопоказания. Осложнения.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Причины женского и мужского бесплодия

Бесплодие - неспособность зрелого организма к зачатию. Бесплодный брак - это отсутствие беременности после 12 мес. регулярной половой жизни без предохранения. Частота бесплодного брака, по данным разных авторов, колеблется от 10-15 до 18-20 %.

Различают также первичное и вторичное бесплодие, женское и мужское. Первичное женское бесплодие - бесплодие у женщин, живущих регулярной половой жизнью без предохранения и не имевших ни одной беременности; вторичное - беременность в прошлом наступала, но после отсутствует в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения.

Женское бесплодие - это неспособность женщины к зачатию в репродуктивном возрасте. Различают первичное, вторичное и абсолютное женское бесплодие. Абсолютное женское бесплодие означает, что возможность беременности полностью исключена (отсутствие матки, яичников и другие аномалии развития половых органов).

Принято различать три основные группы причин женского бесплодия:

1) расстройство овуляции - 35-40 %;

2) трубные факторы - 20-30 %;

3)различные гинекологические заболевания - 15-25 %.

Выделение этих трех основных групп причин не всегда может объяснить все причины бесплодия, поэтому выделена группа больных с так называемым необъяснимым бесплодием. Это бесплодие, причину которого применяемыми методами исследования установить не удается.

Мужское бесплодие - неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие: секреторное обусловлено нарушением сперматогенеза, экскреторное - нарушением выделения спермы. Частота мужского бесплодия составляет 40-50 %, а в сочетании с бесплодием у жены - 15-20 %.

Важным фактором, необходимым для оплодотворения, является способность сперматозоидов продвигаться вперед, накапливать энергию и проникать сквозь блестящую оболочку яйцеклетки.

Иммунологическое бесплодие - это состояние характеризуется тем, что у жены или мужа развивается реакция клеточного и гуморального иммунитета к спермальным антигенам.

2. Организация обследования бесплодной супружеской пары

Обследование следует начинать в женских консультациях с обычного гинекологического исследования при обращении больной к гинекологу по поводу бесплодия. Квалифицированная помощь в связи с бесплодием в браке может быть оказана лишь в специализированных кабинетах или центрах, где имеются соответствующие специалисты, применяются сложные лабораторные методы эндокринологического, иммунологического и инструментального обследования. Первый этап предусматривает изучение анамнеза мужа и жены, проведение общеклинического обследования, после чего ставиться предварительный диагноз, который в дальнейшем, после применения специальных методов обследования, подтверждается или отвергается. На втором этапе обследования, учитывая, что наиболее часто встречается трубное и мужское бесплодие, следует исключить или подтвердить указанные факторы. Для этой цели проводят микроскопическое исследование спермы. Исключив мужское бесплодие, определяют проходимость маточных труб методами гидротубации или гистеросальпингографии. Третий этап обследования проводится нередко параллельно второму, а у женщин с нарушением менструального цикла может ему предшествовать. Этот этап включает тщательное обследование больной для диагностики наличия овуляции и определения совместимости цервикальной слизи и спермы. Четвертый этап обследования включает специальные методы, которые проводятся в зависимости от ранее полученных данных. При установлении нарушений овуляции предпринимаются гормональные исследования с определением экскреции с мочой эстрогенов, прегнандиола, 17-кетостероидов. Проводятся различные функциональные пробы с введением гормонов. Очень ценными диагностическими тестами являются определения в крови уровня ФСГ, пролактина, эстрогенов и прогестерона. При обследовании мужчины в трудных для диагностики случаях определяется его гормональный статус, иногда проводятся биопсия яичника, вазография. При подозрении на наследственную патологию предпринимаются медико-генетическое исследование, включающее генеалогический метод, дерматоглифику, определение полового хроматина и кариотипирование.

3. Основные принципы лечения мужского и женского бесплодия

Лечение бесплодия основывается на устранении основной причины, вызвавшей нарушение репродуктивной функции, и на коррекции сопутствующих патологических процессов. Одновременно с обследованием проводятся такие лечебные мероприятия, как общеукрепляющая терапия и психотерапевтические воздействия.

Лечение трубного бесплодия начинают с мероприятий консервативного характера. Учитывая частоты поражения моточных труб воспалительной этиологии, больной назначается комплексная противовоспалительная терапия.

К основным хирургическим вмешательствам, предпринимаемым на трубах, относятся:

1. фимбриолиз - освобождение фимбрий из сращений;

2. сальпинголизис - разделение сращений вокруг труб, ликвидация перегибов и искривлений;

3. сальпингостоматоппластика - создание нового отверстия в маточной трубе с запаянным амулярным концом;

4. сальпинго-сальпингоанастомоз, заключающейся в резекции трубы, с иссечением суженной облитерированной части. Маточную трубу сшивают на тонкой полиэтиленовой или капроновой трубке или нити конец в коней. Конец нити вводят через брюшную стенку, и нить извлекают через несколько дней после операции;

5. пересадка трубы в матку, которая производится при окклюзии трубы в интрамуральной части и сохранении ее проходимости в среднем и дистальном отделах. Операции по поводу трубного бесплодия не всегда дают эффект даже при восстановлении проходимости труб (вследствие функциональных нарушений яйцеводов). Их должны выполнять высококвалифицированные специалисты, используя микрохирургическую технику, диатермический ток для бескровного разделения тканей.

Лечение эндокринного бесплодия проводится в зависимости от характера и локализации патологического процесса. В практике нередко наблюдаются случаи бесплодия смешанного характера, причем не всегда удается провести четкую дифференциацию причин этой патологии. В подобных случаях, исходя их клинических данных и результатов дополнительного исследования, применяют сочетание различных методов терапии. При бесплодии, в прохождении которого определенную роль играют изменения других желез внутренней секреции, проводится адекватная терапия. Так, при адреногенитальном синдроме назначают преднизолон или дексаметазон. При гипотиреоидизме рекомендуются небольшие дозы тиреоидина. При иммунологическом бесплодии с антиспермиоантителами в шеечной слизи, блокирующими продвижения сперматозоидов, наиболее перспективной является искусственная инсеминация. Лечение мужского бесплодия зависит от особенностей основного вида патологии, приводящей к стерильности.

4. Социальные и медицинские показания к прерыванию беременности

Аборт - самопроизвольное или искусственное прерывание беременности в первые 22 недели беременности. Следует строго различать искусственное прерывание беременности до 12 нед. и после этого срока. Разрешено проводить искусственный аборт (до 12 нед.) в лечебном учреждении по желанию женщины. Вместе с тем в каждом случае необходимо в интересах больной учитывать следующие медицинские противопоказания к искусственному аборту.

1. Острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов и соседних органов, гонорея в острой, подострой и хронической стадиях (с обострением) при периодическом обнаружении гонококков или дегенеративных формах, наличии в мазках из шейки матки и влагалища большого числа лейкоцитов.

2. Острые инфекционные заболевания (тифы, скарлатина, дифтерия, ангина и др.), воспалительные процессы (фурункулез, пародонтоз и др.).

3. Повышение температуры.

4. Подозрение на внематочную беременность.

При производстве первого аборта необходимо определить резус-принадлежность женщины. В настоящее время показания к вмешательству от 12до 22 нед возникают редко. К ним относятся:

1) тяжелые прогрессирующие заболевания сердечно-сосудистой системы;

2) тяжелые формы токсикозов беременных, не поддающиеся стационарному лечению (например, нефропатия или преэклампсия);

3) преждевременная отслойка плаценты;

4) внутриутробная смерть плода;

5) резус-несовместимость матери и плода;

6)тяжелые формы наследственных заболеваний.

5. Методы прерывания беременности в сроке до 12 недель

Операция выскабливания матки иногда может вести к тяжелым осложнениям, поэтому к ней нужно относиться очень серьезно.

Операция выскабливания состоит из трех моментов:

1) выпрямление канала шейки матки и зондирование ее;

2) расширение канала шейки матки;

3) выскабливание матки.

Первый момент. Акушер, захватив двумя пулевыми щипцами (во избежание срывания их во время расширения канала) переднюю губу, подтягивает ее к входу во влагалище, что способствует выпрямлению канала шейки матки. При положении матки в антефлексии надо подтянуть влагалищную часть кзади, т. е. по направлению к крестцовой кости, при ретрофлексии, наоборот, кпереди. После выпрямления канала в матку вводят маточный зонд, чтобы еще раз проверить положение матки и установить длину ее полости.

Второй момент. Расширяют (одномоментно) канал шейки матки, вводят последовательно (соответственно антефлексии или ретрофлексии матки) металлические расширители от № 4 до № 12-13.3.

Третий момент. Производят разрушение и удаление плодного яйца при помощи кюреток с последующим применением специальных абортных щипцов.

При беременности 9-12 нед, кроме кюретки, для удаления плодного яйца применяют окончатый абортцанг; этим инструментом удаляют только те части, которые уже отделены от матки.

6. Методы прерывания беременности в сроке от 12 до 22 недель

При позднем аборте и искусственных преждевременных родах применяются следующие методы:

1) искусственное возбуждение родовой деятельности;

2) внутриоболочечное и заоболочечное вливание жидкости;

3) кесарево сечение, влагалищное и малое.

Выбор метода зависит от характера заболевания, требующего вмешательства, общего состояния больной, срочности показаний к вмешательству. Для возбуждения родовой деятельности применяют комплекс следующих мероприятий:

1) расширение канала шейки матки металлическими расширителями до № 14-24 в зависимости от срока беременности;

2) вскрытие плодных оболочек;

3) введение окситоцина, а также простагландинов.

При13-14^{недельной} беременности целесообразным методом прерывания являются экстраамниональное введение простагландина, при беременности свыше 14 недель - интраамниональное введение его.

Внутриоболочечное введение жидкости (трансабдоминально или через шейки матки) представляет определенную опасность и не имеет преимуществ перед введением простагландинов.

Малое кесарево сечение - операция абдоминального кесарева сечения при беременности до 7 акушерских месяцев. В этих случаях (как при доношенной беременности или во время родов) следует предпочесть кесарево сечение со вскрытием матки в нижнем ее сегменте. Корпоральное кесарево сечение показано при необходимости одновременно произвести ампутацию или экстирпацию матки.

7. Контрацептивные средства и методы контрацепции

Классификация. Показания и противопоказания. Осложнения.

Методы и средства контрацепции делятся на следующие основные группы:

1) средства и методы механического и спермицидного (химического) характера;

2) ритм-метод;

3) внутриматочные противозачаточные средства;

4) гормональные контрацептивы;

5) хирургическая стерилизация.

Мужские презервативы (кондомы) представляют собой резиновую или пластиковую оболочку для полового члена, которая препятствует попаданию семейной жидкости во влагалище. Влагалищные диафрагмы (колпачки "КР") по механизму действия близки к мужским презервативам и представляют собой круглую чашеобразной формы резиновую мембрану с упругим кольцом по краю. Химические спермицидные средства, вводимые в полость влагалища, применяются в основном в дополнение к механическим методам. Основными химическими агентами в используемых средствах являются борная, молочная, салициловая, виннокаменная кислоты, перманганат калия, хлорамин и др. Ритм-метод, или физиологический метод контрацепции. В течение менструального цикла имеется только несколько дней (перед овуляцией и после нее), когда женщина может забеременеть. Во все остальные дни цикла возможность наступления беременности низкая и половая жизнь возможна без предохранения. Для определения опасных и безопасных дней учитывают время наступления овуляции, длительность фертильности сперматозоидов в половых путях женщины (48 ч. и более) и продолжительность способности яйцеклетки к оплодотворению (несколько часов). При 28^{дневном} менструальном цикле овуляция наступает в среднем на 12-14^й день, причем возможны физиологические колебания в пределах 2 сут. Внутриматочные противозачаточные средства. Эти средства вводят в полость матки через цервикальный канал. Они сделаны из инертных пластических материалов. Механизм противозачаточного действия этих контрацептивов окончательно не выяснен. Его связывают с усиленными рефлекторно сокращениями маточных труб, в результате чего оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку на более ранней стадии развития и не может имплантироваться. Гормональные контрацептивы. Эти средства представляют собой синтетические стероиды, близкие по химической структуре к женским половым гормоном. Их применение в качестве противозачаточных средств основывается на свойствах половых гормонов подавлять овуляцию. Из эстрогенов в качестве контрацептивов нашли применение этинил, эстадиол и местранол, обладающие более высокой активностью, чем натуральные гормоны яичника, а также гормональный контрацептив, применяемый сразу после полового акта. Производные прогестерона, входящие в состав противозачаточных средств, более многочисленны. Гормональные контрацептивы противопоказаны при новообразованиях (имеющихся или в прошлом), флебитах и наклонности к тромбозам, артритах, при диабете, заболеваниях печени и почек, выраженной гипертонии, ожирении, депрессивном состоянии, рассеянном склерозе, гиперпигментации, аллергических состояниях, эпилепсии.

Литература

1. Василевская Л. Н. Гинекология. М., 1985. с. 300-322.

2. Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. М., 1990.

Тема 11. Основы организации гинекологической помощи в Беларуси

гинекологический репродуктивный женщина половой

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: В процессе развития здравоохранения создана и творчески развивается стройная государственная система охраны здоровья матери и ребенка. В настоящее время перед акушерами-гинекологами страны стоят важные государственные задачи: на основании современных научных достижений постоянно повышать качество и эффективность обслуживания женщин и детей, претворять в жизнь лечебно-профилактические мероприятия, направленные на дальнейшее снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, профилактику и своевременное лечение гинекологических заболеваний, совершенствование охраны здоровья женщин.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Закончив изучение данной темы, студенты должны знать основные принципы оказания гинекологической помощи в Беларуси.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: разновидности структур и задачи, существующих акушерско-гинекологических лечебно-профилактических учреждений; осуществление преемственности в работе женской консультации с акушерско-гинекологическим стационаром и другими медицинскими учреждениям; принципы диспансеризации и группы больных, подлежащих диспансерному наблюдению; формы учета и основные показатели работы лечебно-профилактических учреждений, врачей.

Студент должен уметь: оказывать социально-правовую помощь женщинам; проводить санитарно-просветительную работу; научную организацию труда, оформлять медицинскую документацию.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Организация работы женской консультации по обслуживанию гинекологических больных.

2. Организация гинекологической помощи в сельской местности.

3. Гинекологическая помощь девочкам и подросткам.

4. Дисгормональные заболевания молочных желез.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Организация работы женской консультации по обслуживанию гинекологических больных

Основным лечебно-профилактическим учреждением, обслуживающим беременных женщин и гинекологических больных, является женская консультация, которая в последние годы стала отделением поликлиники, реже родильного дома или является самостоятельным учреждением.

Главным принципом работы женской консультации является ее профилактическая направленность. Поэтому выявление ранних форм гинекологических заболеваний, особенно при проведении массовых профилактических осмотров, служит основным критерием работы этих учреждений.

Не меньшее значение имеет диспансерный метод обслуживания женского населения, который предусматривает активное наблюдение, а при необходимости и лечение больных в условиях женской консультации. В женской консультации проводится и реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление специфических функций женского организма и трудоспособности больных после перенесенных гинекологических заболеваний.

В женской консультации осуществляется амбулаторная гинекологическая помощь. В настоящее время здесь проводят гистеросальпингографию, биопсию, кольпоскопические и цитологические исследования, гидротубации и другие диагностические и лечебные мероприятия. В крупных городах в условиях женской консультации осуществляется ультразвуковое исследование больных, позволяющее во многих случаях уточнить диагноз.

Качество лечебно-профилактической работы в женских консультациях во многом зависит от оказания специализированной помощи. Поэтому во многих крупных женских консультациях организованы специализированные приемы онкогинеколога, эндокринолога, специалистов по бесплодию, контрацепции, гинекологии детского возраста.

Появились новые женские консультации "Семья и брак", где ведется прием супругов по вопросам гигиены брака, регуляции рождаемости, сексопатологии. В крупных городах созданы медико-генетические консультации, где осуществляется изучение наследственных заболеваний и прогноз для потомства. Важную роль в выявлении гинекологических заболеваний играют смотровые кабинеты, созданные при крупных поликлиниках, в которых проводится гинекологическое исследование всех женщин, обратившихся за любым видом медицинской помощи.

2. Организация гинекологической помощи в сельской местности

Основным звеном в оказании квалифицированной помощи женщинам и детям являются центральные районные больницы (ЦРБ).

В ЦРБ работают акушеры-гинекологи, хирурги, анестезиологи и другие специалисты, что дает возможность осуществить централизацию акушерско-гинекологической помощи в пределах всего района. При ЦРБ существует районная женская консультация, обслуживающая женское население всего района. В ЦРБ проводится также большая работа по повышению квалификации фельдшеров и акушерок.

Широкое распространение получила система плановой выездной врачебной помощи в сельских районах. Выездные женские консультации из центральных и районных больниц в соответствии с графиком работают в сельских участковых больницах и на фельдшерско-акушерских пунктах. На месте оказывается диагностическая и лечебная помощь гинекологическим больным, выявляются женщины для диспансерного наблюдения, проводится профилактические осмотры, санитарно-просветительная работа, занятия по повышению квалификации врачей и средних медицинских работников. Специализированная помощь сельскому населению оказывается в городских, областных и краевых больницах.

3. Гинекологическая помощь девочкам и подросткам

В детском и подростковом возрасте встречаются разнообразные гинекологические заболевания и аномалии развития, которые в дальнейшем могут явиться причиной серьезных нарушений менструальной и репродуктивной функции женщины. Правильная организация лечения и особенно профилактика гинекологических заболеваний в детском возрасте способствуют их значительному снижению. Первая ступень - медицинское обслуживание в детских яслях, садах, школах, интернатах, средних учебных заведениях, детских санаториях; вторая ступень - амбулаторное наблюдение в районных кабинетах гинекологии детей и подростков; третья ступень - специализированные гинекологические стационары и консультативные кабинеты при них. Амбулаторный прием детей и подростков ведется в районных детских поликлиниках, где можно получить необходимые консультации у детских специалистов любого профиля. В детских поликлиниках организованы специально оборудованные гинекологические кабинеты для диспансерного наблюдения и лечения детей и подростков, страдающих гинекологическими заболеваниями. Стационарное обследование и лечение детей и подростков осуществляется в специализированных гинекологических отделениях, при детских соматических больницах или при педиатрических факультетах медицинских вузов, так как страдающие гинекологическими заболеваниями девочки нуждаются в соответствующих консультациях детских врачей различных специальностей. В связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями половых органов заболевания у девочек и подростков отличаются как по распространенности, так и по течению. В детском возрасте нередко встречаются воспалительные процессы половых органов, нарушения менструальной функции, опухоли, аномалии развития и травматические повреждения гениталий. Течение всех этих заболеваний отмечается значительными возрастными особенностями и требует специальных методов диагностики и терапии.

4. Дисгормональные заболевания молочных желез

Развитие и функция молочных желез тесно связаны с гормональной активностью яичников и гонадотропной функцией гипофиза. Нарушение функции гипофиза и яичников нередко является одним из важных моментов в развитии дисгормональных заболеваний молочных желез. Среди заболеваний молочных желез основное место занимают дисгормональные гиперплазии. Возникновение дисгормональных заболеваний молочных желез и дальнейшее течение процесса находится в прямой связи с периодами жизни женщины, особенностями циклических и анатомо-функциональных изменений в молочных железах. Из патологических процессов дисгормонального характера в первую очередь следует указать на различные формы мастопатии. Различают узловую, или очаговую, и диффузную форму мастопатии. К гиперплазии узлового типа относят фиброаденомы, кисты, фиброзные формы узловой мастопатии. Диффузная форма мастопатии встречается наиболее часто. При ней наблюдаются склеротические изменения долек, протоков, разрастание соединительной ткани.

При массовых клинико-рентгенологических обследованиях диффузная мастопатия выявляется у каждой пятой женщины, узловые мастопатии, фиброаденомы и кисты - у 25 %. Распознавание заболеваний молочных желез обычно не представляет особых трудностей, так как при клиническом обследовании (осмотр, пальпация) можно заподозрить изменения патологического характера. В анамнезе у таких больных нередко имеются указания на онкологические заболевания у ближайших родственников. Во многих случаях развитию дисгормональных заболеваний молочных желез предшествуют различные нарушения менструальной функции. Цитологическое исследование выделений из сосков молочной железы, осуществляемое в амбулаторных условиях, позволяет определить характер патологического процесса, что особенно важно для раннего обнаружения рака молочной железы. Цитологическое исследование пунктата образования в молочной железе производится в стационарных условиях при возникновении сомнения в его характере.

Термография - важный метод исследования молочных желез, проводимый в амбулаторных условиях (обычно в онкологических лечебных учреждений). Метод основан на определении температуры кожи, которую можно регистрировать на фотопленке. Температура кожи над доброкачественными и злокачественными образованиями молочных желез выше температуры над соответствующими участками здоровой молочной железы, причем повышение температуры более выражено при злокачественном процессе. Важное диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование молочных желез. При профилактических осмотрах, что особенно важно у женщин старше 35 лет, широко применяется крупнокадровая флюоромаммография. В последние годы большое распространение получила бесконтрастная маммография с целью диагностики заболеваний молочных желез. Она проводится в прямой и боковой проекциях; иногда прибегают к прицельной маммографии.

Контрастная маммография (дуктография) показана при наличии выделения патологического секрета из протоков молочной железы. В качестве контрастного вещества применяют сергозин, диодон, уротраст и др. Исследование проводится в стационарных условиях. Контрастная маммография позволяет уточнить состояние молочных протоков, осуществить более точную топическую диагностику патологического процесса. Особенно ценной контрастная маммография является при определении внутрипротоковых папиллом и кистозных образований в молочной железе.

Эхография - ультразвуковое исследование, на основании которого можно судить о плотности, неоднородности и глубине расположения опухоли. Радиоизотопная диагностика в последние годы находит широкое применение в распознавании заболеваний молочных желез. На основании повышенного накопления P₃₂ в патологически измененных тканях, а также динамики выведения его судят о характере патологического процесса.

Эксцизионная и инцизионная биопсия производится после того, как уже были использованы другие методы диагностики. Эксцизионная биопсия - иссечение всей опухоли вместе с окружающими тканями, инцизионная иссечение небольшого кусочка опухоли, производимое до оперативного вмешательства. Биопсия осуществляется в стационарных условиях; гистологическое исследование производится в срочном порядке.

Лечение при дисгормональных заболеваниях молочных желез должно проводится с учетом характера патологического процесса, гормональной активности яичников, степени выраженности пролиферативных процессов, а также содержания полового хроматина в опухолевой ткани. Очаговые мастопатии обычно подлежат хирургическому лечению с последующим гистологическим исследованием удаленного препарата. Диффузная форма узловой мастопатии служит показанием к проведению консервативного лечения, в основе которого лежат гормональные методы, направленные на нормализацию функции яичников.