Ювенільний ревматоїдний артрит: особливості діагностики та лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.

БОГОМОЛЬЦЯ

УДК: 616.72 - 002.772 - 07 - 08 - 053.2

14.01.10 - Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ЮВЕНІЛЬНИЙ РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ: ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

Марушко Тетяна Вікторівна

КИЇВ - 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Бережний В'ячеслав Володимирович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Волосовець Олександр Петрович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №2 с курсом медичної генетики та неонатології доктор медичних наук, професор

Богмат Людмила Федосіївна, Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України, керівник відділення кардіоревматології доктор медичних наук, професор,

Вікторов Олексій Павлович, Інститут кардіології ім. М.Д.Стражеска АМН України, завідувач відділу клінічної фармакології з лабораторією функціональної діагностики

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення хвороб сполучної тканини у дітей

Захист відбудеться “18” травня 2006р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.04 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (адреса: 01004, м. Київ, вул. Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3)

Автореферат розісланий 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор А.Я.Кузьменко

реабілітаційний імунологічний загострення прогресування



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Пріоритетним напрямком системи охорони здоров'я України є удосконалення медичної допомоги дітям, зниження дитячої захворюваності, смертності та профілактика інвалідності [О.М. Лук'янова, Л.І. Омельченко та співавт, 2002; Г.М. Костюріна та співавт., 2002; Р.О. Моісеєнко, 2004].

Серед захворювань, які суттєво впливають на стан захворюваності і особливо небезпечні своїми наслідками, є патологія кістково-м'язової системи та сполучної тканини [І.О. Крамний, Л.Ф. Богмат та співавт., 2001; В.М. Коваленко та співавт. 2001; Е.Л. Насонов, 2005]. Серед вище означеної патології певне місце займають артропатії, тому з 2000 по 2010 рік ВООЗ обявила “Декаду кісток та суглобів” щоб привернути увагу суспільства до цього важливого питання сучасності [Р.М. Балабанова та співавт., 2001; Т.М. Бенца, Л.Я. Бабиніна, 2001; О.П.Волосовець, 2004; M.C. Lodder еt al., 2001].

Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА, клас ХІІІ, М 08.0) займає вагоме місце в патології дитячого віку, враховуючи його розповсюдженість, особливості перебігу, неефективність терапії, розвиток інвалідізації [В.Г. Майданник, 1997; В.В.Бережний, Т.В.Марушко та співавт., 2004; А.А. Баранов, 2005; І.В. Дудка та співавт., 2005; F. Fantini, 2001; R.E. Petty еt al., 2001; P. J. Manners, C. Bower, 2002; N.C. Singer, L.V. Scalzi, 2004].

В розвитку ревматоїдного процесу має значення В-лімфоцитарна активація запального процесу синовіальних оболонок з наступною продукцією аутоантитіл, активація Т- клітинної ланки імунітету. Важливим в патогенезі ЮРА вважають взаємодію на молекулярному рівні між імуноцитами, пов'язаними з ними цитокінами та клітинами мезенхімального матриксу (макрофагами та фібробластами) [В.М. Коваленко та співавт., 2001, M. Feldman еt al., 1996; D.M.Anderson еt al., 1997; С.А. Dinarello, L.L. Moldawer, 1999; L. Rifas, 1999, T.H.S. Cloy, 2001]. Значення надають дисбалансу між продукцією про- та протизапальних цитокінів з перевагою продукції перших над другими [А.Н. Медведєв та співавт., 1996; В.А.Черешнев, Е.Ю.Гусев, 2001, A. Blum, H. Miller, 1998].

Ключовим медіатором імунозапального процесу при ревматоїдному артриті, в тому числі і у дітей, являється ТНФ- [А. Verbruggen et al., 1998; C.A. Wise, 2000]. Додаткове підтвердження ролі ТНФ- в патогенезі ревматоїдного артриту було отримано при вивченні неоптерина [Е.Л. Насонов та співавт., 2000]. За даними літератури, підвищення продукції неоптерину спостерігається при захворюваннях, які супроводжуються активацією клітинного імунітету, однак даних про його вміст в сироватці крові у дітей з ЮРА не виявлено [Р. Sfriso et al., 2003]. Проте, комплексне вивчення вмісту неоптерину, про- та протизапальних цитокінів в біологічних середовищах має велике значення у визначенні особливостей патогенезу, стадії та активності запального процесу при ЮРА.

Значну актуальність має проблема ранньої діагностики остеопорозу, що розвивається у хворих на ЮРА і є патогенетичною особливістю цієї патології [J.T. Cassidy, 1999]. На сучасному етапі для діагностики змін структурно-функціонального стану кісткової тканини, в тому числі і остеопорозу, застосовується метод ультразвукової денситометрії [В.В. Поворознюк, 2001; Н.А. Корж та співавт., 2002]. Використання цього методу для діагностики остеопеній різного ступеня у дітей з ЮРА є малоосвітленим.

Проблема лікування хворих на ЮРА у зв'язку з різноманіттям клінічних проявів та перебігу захворювання, втягненням в патологічний процес різних органів та систем, є досить складною [О.П. Волосовець, С.П. Кривопустов, 2004; Т.М. Бенца, 2005; І.В. Дудка та співавт., 2005; А.А. Баранов, 2005; N. Wilkinson еt al., 2003]. Більшість дослідників вказують на необхідність розробки лікувально-реабілітаційних комплексів з урахуванням форми, варіанту перебігу та ступеня активності ЮРА.

Традиційно в терапії РА та ЮРА застосовують НПЗП, однак не завжди результати бувають задовільними, спостерігаються побічні ефекти НПЗП, що обмежує застосування деяких лікарських засобів [Е.Л. Насонов, 2001; І.П. Нікішина, Є.Г. Комелягіна, 2003, О.П. Вікторов, 2003; О.П. Волосовець, 2004]. Важливим є визначення ефективності в терапії ЮРА НПЗП нового покоління (блокатори ЦОГ-2) та нових альтеративних препаратів (Зинаксин).

Основна мета при розробці схем лікування суглобово-вісцеральних форм ЮРА - це купірування системних проявів хвороби, активності патологічного процесу, суглобового синдрому, що попереджає прогресування структурних змін у суглобах та інвалідізацію пацієнтів [Г.М. Костюріна та співавт., 2002; А.А. Баранов, 2005; D. Simon еt al., 2003]. Серед численного арсеналу можливостей лікувальних заходів не існує універсального способу терапії системних форм ревматоїдного процесу, а 5-10% випадків проявляють рефрактерність до любого способу лікування [Е.Л. Насонов, 2001; S.F. Bingham, J.J. Moore, 2004; I.M. De Kleer еt al., 2004]. Тому розробка та удосконалення методів та підходів до лікування суглобово-вісцеральних форм ЮРА потребує подальшого розвитку, а використання деяких фармпрепаратів (Сандімун Неорал, пролонгованих ГКС) потребує оцінки фахівців [В.В. Бережний та співавт., 2004, І.Є. Шахбазян та співавт., 2004; D.O. Ince еt al., 2000; N.M. Wulffraat еt al., 2003].

До частих та високоінвалідизуючих ускладнень перебігу патологічного процесу та терапії при ЮРА відносять розвиток остеопеній, що потребує призначення не тільки препаратів кальцію та вітаміну Д3, а і антирезорбтивних препаратів. Схеми їх диференційованого застосування для профілактики та лікування різного ступеня остеопорозу у дітей, хворих на ЮРА, не розроблені, а проблема ефективності цих схем потребує подальшого вивчення [О.М. Лук'янова та співавт., 2002; H.J. Hauselmann еt al., 1998].

Одним із проявів ЮРА є розвиток увеїту [Л.П. Кисельова та співавт., 2001]. На відміну від дорослих, увеїти при ЮРА характеризуються не тільки агресивним перебігом, змінами зору, але і впливають на розвиток дитини, так як порушують можливість нормального сприйняття оточуючого середовища [Л.А. Катаргіна та співавт., 2001; D.E. Moller еt al., 2000; K. Kotaniemi еt al., 2003]. В літературі недостатньо даних про використання різних схем комплексного лікування ревматоїдного увеїту у дітей.

Таким чином, дослідження пускових факторів, особливостей патогенезу, сучасної клініки ЮРА та розробка заходів щодо лікування та реабілітації цих хворих має велику актуальність.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках наукових досліджень за темами “Імуноморфологічна характеристика клінічного перебігу ревматоїдного артриту у дітей та обґрунтування нових підходів до лікування” (державний реєстраційний №0100U000354) та “Сучасний підхід до лікування та діагностики остеопорозу у дітей” (державний реєстраційний №0101U000239). Здобувач є відповідним виконавцем всіх наведених вище досліджень.

Мета роботи - удосконалення діагностики та лікувально-реабілітаційних заходів, спрямованих на підвищення ефективності лікування, попередження загострень та прогресування ЮРА на основі вивчення результатів клініко-інструментального, імунологічного та морфологічного досліджень.

Основні завдання дослідження:

Дати клінічну характеристику сучасного перебігу ЮРА залежно від віку, форми, варіанту перебігу та активності патологічного процесу.

Визначити діагностичне значення променевих методів діагностики для виявлення порушень структурно-функціональних стану кісткової системи у дітей з ЮРА.

Вивчити особливості порушень гуморальної та клітинної ланок імунітету, стану аутосенсибілізації залежно від форми та періоду ЮРА.

Дослідити рівень окремих про- та протизапальних інтерлейкінів (IЛ-10, ТНФ-), неоптерину в сироватці крові та синовіальній рідині у хворих на ЮРА залежно від форми, періоду захворювання; визначити діагностичну цінність їх вмісту в різні періоди захворювання.

Розробити лікувально-реабілітаційні комплекси хворим на ЮРА в залежності від форми, варіанту перебігу, активності запального процесу та оцінити їх ефективність.

Об'єкт дослідження: діти віком 1-17 років з ЮРА.

Предмет дослідження: клінічні особливості перебігу ЮРА, імунний, цитокіновий статус у різні періоди захворювання, структурно-функціональний стан кісткової системи, комплексне патогенетичне лікування.

Методи дослідження. Анамнестичні, загальноклінічні, в тому числі больовий, суглобовий, запальний індекс за Річі, об'єм рухів у суглобах - для оцінки стану дитини, перебігу ЮРА. Загальнолабораторні, біохімічні - для оцінки активності запального процесу. Бактеріологічні - для визначення етіологічних чинників ЮРА. Імунологічні (дослідження вмісту СД3+, СД4+, СД8+, СД16+, СД19+ клітин, Ig A, M, G, ЦІК, рівень аутоантитіл, окремих цитокінів, рівень неоптерину) - для оцінки імунного статусу, контролю перебігу захворювання. Серологічні (антитіла до антигенів інфекційної природи) - для виявлення етіологічних чинників ЮРА. Морфологічні, гістологічні, цитологічні, інструментальні (ЕКГ, ФЕГДС), променеві (УЗД, ЕхоКГ, Допплер ЕхоКГ, рентгенологічні, ультразвукова денситометрія) - для діагностики та оцінки ефективності терапії ЮРА, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На достатньому клінічному матеріалі набуло подальшого розвитку вивчення особливостей сучасного перебігу ЮРА у дітей залежно від віку, форми, варіанту перебігу, активності запального процесу із використанням клінічних, сучасних методів інструментального, імунологічного обстеження. Недосконалість діагностичних та лікувальних заходів у дітей з ЮРА обумовлюють необхідність удосконалення індивідуальних лікувально-реабілітаційних заходів.

Встановлено, що клінічна картина ЮРА на сучасному етапі характеризується превалюванням переважно суглобової форми захворювання із середнім ступенем активності запального процесу, швидко прогресуючим перебігом. У хворих на суглобово-вісцеральну форму встановлена значна питома вага швидко прогресуючого перебігу ЮРА та високий ступінь активності запального процесу.

Встановлено, що у дітей раннього віку частота суглобової та суглобово-вісцеральної форм ЮРА була однаковою. При суглобовій формі переважав поліартрит, середній ступінь активності запального процесу та швидко прогресуючий перебіг захворювання. Суглобово-вісцеральна форма ЮРА характеризувалась переважанням поліартриту, обмежених вісцеритів, високого ступеня активності та швидко прогресуючого перебігу захворювання.

Визначені особливості клінічного перебігу ЮРА у підлітків: переважання суглобової форми з мінімальним ступенем активності, поліартритом. Суглобово-вісцеральна форма ЮРА у підлітків характеризувалась переважанням обмежених вісцеритів, високим ступенем активності та швидко прогресуючим перебігом захворювання.

Вперше досліджений структурно-функціональний стан кісткової системи у дітей із ЮРА з урахуванням форми, перебігу та тривалості захворювання, а також при реактивних артритах за допомогою ультразвукової денситометрії. Показники щільності кісткової тканини у дітей з ЮРА були достовірно зниженими; при реактивних артритах не відрізнялись від показників здорових дітей. Встановлено, що ступінь остеопенічного синдрому у дітей з ЮРА залежить від форми захворювання. ІЩКТ більш знижений при суглобово-вісцеральній формі ЮРА. При суглобово-вісцеральній формі 43,6% дітей мали різко виражений остеопороз, що є високим ступенем ризику перелому кісток. При тривалості хвороби до 4 місяців виявлення явищ локального остеопорозу рентгенологічно статистично достовірно нижче ніж відсоток виявлення системного остеопорозу при денситометричному ультразвуковому обстеженні.

Визначено, що при ЮРА спостерігаються вагомі зміни в стані імунітету, більш виражені при суглобово-вісцеральній формі: в гострий період достовірно збільшувалася кількість СД4+ та СД19+ клітин, значно підвищувався імунорегуляторний індекс. Виявлені тенденції щодо збільшення сироваткових IgG та IgМ і зниження IgА залежно від форми ЮРА та віку пацієнтів. Достовірно збільшувався відсоток фагоцитозу та зменшувалося фагоцитарне число нейтрофілів, зменшувалися резервні можливості цих клітин.

Вперше досліджений вміст неоптерину в сироватці крові та синовіальній рідині разом із іншими про- та протизапальними цитокінами (ТНФ-, ІЛ-10). Встановлено, що в період загострення захворювання в сироватці крові виявляються достовірно підвищені рівні неоптерину та ТНФ-, в той час, як рівень ІЛ-10 достовірно не підвищувався, що свідчить про дисбаланс цитокінів в гострому періоді захворювання. Вміст цитокінів в синовіальній рідині у хворих на ЮРА в період загострення у 3-15 разів вищий, ніж в сироватці крові, що свідчить про більш високу місцеву активність імунозапального процесу.

Вперше встановлено, що у дітей з ЮРА окрім цілеспрямованої аутоімунної реакції до синовіальної оболонки (у 77,5-100% випадків), виявляються антитіла до більшості органних антигенів (міокард, щитовидна залоза, печінка, нирки, підшлункова залоза). Частота виявлення окремих антигенів достовірно більша при суглобово-вісцеральній формі ЮРА.

Розроблені та удосконалені лікувально-реабілітаційні схеми терапії різних форм ЮРА з урахуванням варіанту перебігу хвороби, активності запального процесу, кількості уражених суглобів, із використанням блокаторів ЦОГ-2, препарату Зинаксин, який сприяє швидкому відновленню обсягу рухів в уражених суглобах, дозволяє зменшити добову дозу НПЗП і зменшує кількість побічних реакцій, ГКС та використанням ранньої “агресивної” базисної терапії.

Встановлена доцільність внутрішньосуглобового введення пролонгованого ГКС Діпроспану з урахуванням форми та активності запального процесу при ЮРА, проведена оцінка його ефективності.

Вперше проведене застосування та оцінка ефективності базисного препарату Сандімун Неорал в терапії дітей з ЮРА та ревматоїдним увеїтом.

Вперше розроблена диференційована схема профілактики та лікування остеопорозу у дітей з ЮРА з використанням препаратів кальцію, вітаміну Д3 та антирезобтивного препарату Міакальцик.

Практичне значення одержаних результатів. В практику охорони здоров'я пропонується розроблена нами схема диференційованого підходу до лікувально-реабілітаційних заходів у дітей з ЮРА з урахуванням форми, ступеня активності, перебігу хвороби, наявності уражень внутрішніх органів та систем.

В якості стартового НПЗП у дітей з ЮРА із невисокою ступінню активності рекомендується призначати препарат німесулід, що дає можливість швидкого досягнення знеболюючого та протизапального ефекту, має добру переносимість, мінімальні побічні ефекти.

В комплексному лікуванні суглобової форми ЮРА у дітей старших 12 років рекомендується використання препарату Зинаксин, який сприяє підвищенню швидкості відновлення обсягу рухів в уражених суглобах та дозволяє зменшити добову дозу НПЗП.

Дітям із суглобовою формою ЮРА в лікувальний комплекс доцільно залучати внутрішньосуглобові ін'єкції пролонгованого ГКС Діпроспану, який сприяє більш високій швидкості зменшення місцевого та системного запального процесу, поновленню об'єму руху в уражених суглобах, попереджає залучання нових суглобів в патологічний процес.

Розроблено та впроваджено в практику охорони здоров'я дітей диференційований підхід до терапії суглобово-вісцеральних форм ЮРА залежно від активності процесу з використанням метотрексату, амінохінолінових препаратів, ГКС та НПЗП.

При наявності увеїта дітям з ЮРА в якості базисної терапії рекомендується призначати Сандімун Неорал, який має найбільшу ефективність в терапії ураження очей при аутоімунному процесі.

В практику охорони здоров'я впроваджений метод ультразвукової денситометрії для діагностики остеопенічного синдрому у хворих на ЮРА.

Розроблений та впроваджений комплекс профілактичних та лікувальних заходів при остеопенічному синдромі дітям із різними формами ЮРА. Дітям із суглобовою формою ЮРА необхідно призначати препарати кальцію з вітаміном Д3. Дітям із суглобово-вісцеральною формою наряду з препаратами кальцію та вітаміном Д3 призначають антирезорбтивні препарати (Міакальцик) для запобігання прогресування резорбції та активного відновлення кісткової структури цих хворих.

З метою оцінки цитокінового статусу, активності процесу та прогнозування перебігу ЮРА показано клінічне значення вивчення рівнів ТНФ-, неоптерина, протизапального цитокіна ІЛ-10 в сироватці крові та в синовіальній рідині в період загострення захворювання та в період клінічної ремісії.

Для практичної охорони здоров'я визначені рівні прозапального цитокіну неоптерину в сироватці крові здорових дітей. Вивчення рівня неоптерину в сироватці крові та синовіальній рідині пропонується як додатковий критерій оцінки ефективності лікувальних заходів дітям з ЮРА.

Результати досліджень впроваджені в роботу дитячих лікарень та поліклінік Оболонського, Святошинського та Шевченківського районів, МДКЛ №1, ДКЛ№5, ДКЛ№8 м. Києва, обласної дитячої лікарні м. Рівне, центральної дитячої міської лікарні м. Житомира, дитячої міської лікарні м. Дніпродзержинська, міжрайонного педіатричного центру Мелітопольської дитячої лікарні, дитячої міської поліклініки №6 та обласної дитячої клінічної лікарні м. Одеси, міської лікарні №7 м. Кривого Рогу, дитячої поліклініки ЦРЛ Києво-Святошинського району, в навчальний процес кафедри педіатрії №2 КМАПО ім. П.Л. Шупика, кафедри педіатрії №3 НМУ ім. О.О. Богомольця.

За матеріалами дисертації видано методичні рекомендації, одержано 2 патенти на винаходи:

- Бережний В.В., Марушко Т.В., Орлюк І.Б., Марушко Ю.В. Сучасні аспекти терапії ревматоїдного артриту у дітей // Методичні рекомендації. - Київ, 2003. - 32с.

- Бережний В.В., Марушко Т.В., Гавриленко Т.І., Марушко Ю.В., Орлюк І.Б. Спосіб оцінки активності запального процесу при ревматоїдному артриті у дітей. Деклараційний патент №6843. // Бюл. - 2005. - №5.

- Бережний В.В., Козачук В.Г., Орлюк І.Б., Марушко Т.В. Спосіб корекції венозної дисциркуляції у дітей з вегето-судинною дисфункцією та проявами артеріальної гіпотензії. Деклараційний патент №61726. // Бюл. - 2003. - №11.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним, самостійним дослідженням. Здобувачеві належать вибір теми, аналіз актуальності проблеми, опрацювання мети і завдань дисертації, вибір і розробка методик, умов дослідження, проведення клінічних та інструментальних досліджень, спостереження, розробка лікувально-реабілітаційних комплексів для хворих з ЮРА. Особисто здобувачем проведені ЕхоКГ та Доплер ЕхоКГ дослідження, застосовані внутрішньосуглобові ін'єкції лікарських препаратів. Автором проведено ряд досліджень разом із співробітниками інших наукових установ та організацій. Імунологічні дослідження проводили в лабораторії імунології (завідувач - доктор біологічних наук Т.І. Гавриленко) Інституту кардіології АМН України ім. М.Д. Стражеска та лабораторії імунодіагностики (завідувач - доктор біологічних наук Н.Г. Бичкова) Науково-дослідного лабораторного центру Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. Морфологічні дослідження проводились на кафедра гістології (професор О.М. Грабовий) Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця та у відділенні патоморфології Української дитячої спеціалізованої клінічної лікарні “Охматдит” (консультант: доцент кафедри патологічної анатомії КМАПО ім. П.Л. Шупика К.М. Шатрова). Дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини проведені в відділі клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату (завідувач - професор В.В. Поворознюк) Інституту геронтології АМН України. Автор виражає слова щирої подяки співробітникам вище зазначених лабораторій за практичну та теоретичну допомогу. Особисто здобувачем проведено аналіз та зіставлення даних клінічних, інструментальних, імунологічних, морфологічних досліджень, оцінка та узагальнення результатів лікування, сформована база даних, написані всі розділи дисертації та сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались на Конгресі педіатрів з міжнародною участю “Ребенок и общество: проблемы здоровья, воспитания и образования” (Київ, 2001), науково-практичній конференції “Медикаментозна та немедикаментозна профілактика та відновне лікування в клінічній практиці” (Київ, 2001), науково-практичній конференції “Актуальні питання педіатрії” (Київ, 2001), II Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии” (Євпаторія, 2003), об'єднаному пленумі ревматологів та ортопедів-травматологів України (Київ, 2003), науково-практичній конференції “Актуальные вопросы лечения и профилактики различных заболеваний у детей с помощью антигомотоксических препаратов” (Київ, 2003), III Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (Євпаторія, 2004), науково-практичній конференції “Проблемні питання лікування дітей” (Київ, 2004), VІ Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання педіатрії” (Київ, 2004), науково-практичній конференції “Патологія сполучної тканини - основа формування хронічних захворювань у дітей та підлітків” (Харків, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання медичної реабілітації дітей та підлітків” (Одеса, 2005), ІІ Міжнародному медико-фармацевтичному конгресі “Ліки та життя” (Київ, 2005), ІV Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (Євпаторія, 2005), науково-практичній конференції “Метаболічні розлади у дітей та підлітків: діагностика, профілактика, лікування” (Київ, 2005), V Всеукраїнській науково-практичній конференції “Питання імунології в педіатрії” (Форос, 2005), IV Національному конгресі ревматологів України (Полтава, 2005), VII Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання педіатрії” (Київ, 2005), конференціях педіатрів Київської області та дитячої клінічної лікарні №1 м. Києва (2000 - 2005).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані у 47 наукових працях, з них 24 - у фахових наукових журналах та збірниках наукових праць, перелік яких затверджено ВАК України, з них 7 без співавторів, а також в матеріалах та тезах зїздів, конгресів, конференцій, симпозіумів. Отримано 2 патенти на винаходи. Видані одні методичні рекомендації.

Матеріали дисертації використані при підготовці навчальних посібників:

Факультетська педіатрія. Посібник для самостійної роботи студентів / За ред. Ю.В.Марушка. - Київ, Копіцентр, 2004. - 160с.

Актуальні питання педіатрії. Навчально-методичний посібник для лікарів загальної практики - сімейної медицини / За ред. В.В.Бережного. - Київ, Червона Рута - Турс, 2006. - 430с.

Структура та обсяг дисертації. Робота оформлена в одному томі. Складається з вступу, огляду літератури, 5 глав особистих спостережень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Викладена на 314 сторінках друкованого тексту українською мовою без списку літератури. Ілюстрована 71 таблицями, 2 малюнками, 4 виписками із історій хвороб. Бібліографічний покажчик містить 518 джерел літератури (290 вітчизняних і російськомовних, 228 іноземних авторів).



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Методи дослідження і загальна характеристика обстежених дітей. Під нашим спостереженням знаходилося 323 дітей з патологією суглобів віком від 1 до 17 років. Діагноз ЮРА був встановлений у 236 (73,12,5%) пацієнтів, які становили основну клінічну групу. Серед хворих на ЮРА хлопчиків було 127 (53,83,2%), дівчаток - 109 (46,23,2%). Крім того, ми спостерігали 87 (26,92,5%) хворих із реактивними артропатіями.

У 147 (62,33,2%) пацієнтів з ЮРА був встановлений діагноз суглобової форми, що співпадає з даними літератури. За даними літератури ця форма зустрічається від 60 до 76% спостережень, а за даними Г.Н. Костюриної (2002) до 78,2% випадків. У 89 (37,73,2%) обстежених дітей встановлена суглобово-вісцеральна форма.

Серед хворих на ЮРА 19 (8,11,8%) мали ознаки ревматоїдного увеїту, що узгоджується з даними літератури, згідно яким увеїт спостерігається у 9,3-30% хворих на ювенільний ревматоїдний артрит [D.E. Moller, 2000; C.S Foster, 2003]. Серед дітей із суглобовою формою ЮРА ревматоїдний увеїт був у 11 (57,911,3%) хворих, серед хворих із суглобово-вісцеральною формою - у 8 (42,111,3%) дітей.

Серед пацієнтів з переважно суглобовою формою ЮРА дещо переважали хлопчики - 81 (55,14,1%), дівчаток було 66 (44,94,1%), але достовірної різниці між кількістю хворих хлопчиків та дівчаток отримано не було.

При суглобово-вісцеральній формі ЮРА статевої різниці практично не було. Хлопчиків з цією формою захворювання було 46 (51,75,3%), дівчаток - 43 (48,35,3%).

Серед усіх хворих на ЮРА переважала група пацієнтів у віці 11-14 років, їх кількість дорівнювала 98 (41,53,2%). Хворих на ЮРА у віці 7-10 років було 53 (22,52,7%), 15-17 років - 31 (13,12,2%), 4 - 6 років - 28 (11,92,1%), 1 - 3 років - 26 (11,02,0%). Серед хворих, у яких спостерігалася переважно суглобова форма ЮРА, переважали діти у віці 11-14 років - 68 (46,34,1%). Серед хворих із суглобово-вісцеральною формою ЮРА переважали також діти у віці 11-14 років - 30 (33,75,0%).

ЮРА із ураженням очей найбільш частіше спостерігався у віковій групі 11-14 років - 6 (31,610,7%) випадків, а найменше у віковій групі 1-3 роки - 2 (10,57,0%) спостереження. Серед переважно суглобової форми ЮРА найбільша кількість хворих з увеїтом спостерігалося у віці 11-14 років - 3 (27,313,4%) та у віці 7-10 років - 3 (27, 313,4%), найменша кількість хворих у групі дітей віком від 1 року до 3 років - 1 (9,18,7%). Серед хворих на суглобово-вісцеральну форму ЮРА найбільше випадків ураження очей спостерігалося також у групі дітей віком 11-14 років - 3 (37,517,1%), найменше - у групі хворих віком 1-3 роки - 1 (12,511,7%) та 7-10 років - 1 (12,511,7%) випадок.

Клінічне спостереження за дітьми з ЮРА та з реактивними артропатіями здійснювали на базі кафедри педіатрії №2 КМАПО ім. П.Л. Шупика (завідувач - доктор медичних наук, професор В.В.Бережний). Пацієнти спостерігалися поетапно: в кардіоревматологічному відділенні та консультативній поліклініці міської дитячої клінічної лікарні №1 (м. Київ), у відділеннях реабілітації поліклінік Мінського та інших районів, амбулаторно. Тривалість катамнестичних спостережень становила від 6 місяців до 6 років.

В своїй роботі для розпізнавання ЮРА ми використовували Східноєвропейські діагностичні критерії, розроблені Інститутом ревматології АМН СРСР у співдружності з іншими науковими центрами [А.В. Долгополова, В.П. Бісяріна, Л.С. Олексієв, 1979] та класифікацію ЮРА, запропоновану в 1980 році групою московських педіатрів А.В. Долгополовою, А.А. Яковлевою, Л.А. Ісаєвою.

Крім клінічного обстеження, проводили лабораторне, бактеріологічне, імунологічне, серологічне, морфологічне, інструментальне, ультразвукове та рентгенологічне дослідження в динаміці спостереження та лікування. Під час дебюту або загострень ЮРА, повторних планових вступів до стаціонару вивчали анамнестичні та клінічні особливості перебігу захворювання у пацієнтів на основі бесіди з батьками дитини, історій розвитку дитини, аналізу історій хвороби. За допомогою переліку питань (анкетні дані) вивчали соціально-побутові умови, спадковий та алергологічний анамнез. Крім загального поглибленого клінічного обстеження, вивчали фізичний розвиток дітей. Всі діти консультовані офтальмологом, лікарем-отоларингологом, при необхідності - ортопедом, неврологом та іншими спеціалістами в динаміці проведення лікувально-реабілітаційних заходів. При наявності показань організовували консультації спеціалістів необхідного профілю (інфекціоніст, імунолог, стоматолог, гематолог, генетик, онколог, тощо).

В процесі обстеження дітей використані загальноприйняті клінічні критерії, що характеризують ступінь запальних процесів у суглобах в балах [В.А. Насонова, М.Г. Астапенко, 1989]. Вивчали тривалість ранкової скутості, число суглобів з ексудатом, вичислювали середню кількість уражених суглобів на одного хворого на початку захворювання та в процесі лікування. Окрім цього ми проводили оцінку больового, суглобового, запального індексів та локального статусу суглобів за шкалою Річі, наведені у відповідних посібниках [Е.Л. Насонов, 2005]. Загальні клінічні аналізи проводились стандартними методами [В.Г. Колб, В.С. Камішников, 1982].

У частини хворих проводили вивчення властивостей синовіальної рідини шляхом макро-, мікроскопічного, біохімічного та серологічного дослідження. Пункцію ураженого суглоба з діагностичною та лікувальною метою проводили в умовах асептики за загальноприйнятою методикою [С.Х. Тер-Вартанян та співавт., 1997]. При дослідженні синовіальної рідини досліджували колір, прозорість, в'язкість, цитоз [В.Г. Колб, В.С. Камішников, 1982]. Проводили загальноприйняті бактеріологічні дослідження.

Ультразвукове обстеження суглобів проводили на апаратах Aloca SSD-1100p з механічним датчиком FSU-35 C WD-2 (2 Мгц) та лінійним датчиком UST-586-5 або на апараті Sonoline Adara з використанням мікроконвексного мультичастотного датчику з частотою 2,6-3,5-8 Мгц та лінійного датчику із частотою 7,5-8-10 Мгц.

Структурний стан внутрішніх органів вивчався за допомогою ультразвукового обстеження на апаратах Aloca SSD-1100p або на апараті Sonoline Adara з використанням мікроконвексного мультичастотного датчику з частотою 2,6-3,5-8 Мгц та секторального датчику 3,5 Мгц.

Ультрасонографічне дослідження серця хворим дітям виконували за допомогою ультразвукової системи Philips серії En Visor-C (2003) та Aloca SSD-1100p з механічним датчиком FSU-35 C WD-2 (2 Мгц) . Одно- та двомірну ехокардіографію (М- та В-режими, доплерографічне сканування) проводили за загальноприйнятими методиками [В.В. Митьков, В.А. Сандриков, 1998; А.С. Воробьев, Т.Д. Бутаев, 1999].

За нормативи приймали показники, отримані В.М. Сідельниковим, О.П. Волосовцем та С.П. Кривопустовим (1997).

Імунологічне обстеження включало в себе характеристику імунної системи хворих на ЮРА. У дітей з ЮРА кількість та субпопуляційний склад лімфоцитів (Лф) виявляли за допомогою моноклональних антитіл CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, (“Bioprobe”, Голандія) згідно загальноприйнятої методики з урахуванням результатів на проточному цитофлюориметрі FACScalibur (Becton Dickenson, США) та комп'ютерної обробці матеріалу. Концентрацію цитокінів визначали імуноферментним методом. Для визначення рівня ТНФ- використовували спеціальні тест-системи ProCon (Санкт-Петербург), для визначення рівня ІЛ-10 та неоптерину в сироватці крові та синовіальній рідині використовували тест-системи “Immunotech” (Франція). За нашими даними, у практично здорових дітей вміст неоптерину в сироватці крові дорівнював 3,40,8 нмоль/л, ТНФ- - 28,8 6,0 пг/мл, ІЛ-10 - 2,30,75 пг/мл.

Функціональну спроможність лімфоцитів (Лф) вивчали по їх проліферативній відповіді на фітогемаглютинін (Біомарк, Львів) в реакції бластної трансформації за методикою І.І.Копелян, М.П.Григорєвої (1972).

Функціональний стан фагоцитів в суміші клітин, яку отримували: (моноцитів та нейтрофілів), з гепаринізованої венозної крові, розведенної 1:1 середою 199, визначали в сходинковому інгредієнті щільності фікол-верографіну [A. Boyum, 1968]. Подальший хід реакції проводився з чистою популяцією цих клітин на предметних скельцях при доданні відповідних реактивів.

Для встановлення поглинальної спроможності Нф та Мц відносно частин латексу (1,5мкм), використовували морфологічний метод, підраховували фагоцитарне число (ФЧ) та відсоток фагоцитозу (ПФ).

Рівні основних класів сироваткових імуноглобулінів (IgA, IgM, IgG ) визначали за класичною методикою G. Mancini et al. (1965). Ступінь сенсибілізації на тканинні антигени вивчали в реакції потреби комплементу за І.І.Кондрашовою (1973). Вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали в сироватці крові методом преципітації в 3% розчині поліетиленгліколя з молекулярною масою 6000 Дальтон з наступною спектрофотометрією при довжині хвилі 450 нм [М. Digeon et al., 1977] та на апараті Мультискан, згідно інструкції (дрібні та великі циркулюючі імунні комплекси). РФ в сироватці крові визначали за допомогою латекс-теста (Швеція).

Ультразвукову денситометрію кістки п'ятки, яка характеризує системність кісткових уражень, проводили на апараті Lunar “Achilles+” (США), в основі якої лежить розміщення п'ятки у водному середовищі та закладена п'яткова фіксована система передачі. На сьогодення, перевагою даних методів є неінвазивність, висока точність (1,5%), короткий час сканування (5 хвилин), легкість обслуговування апарату, неіонізуюче опромінення, компактність, портативність, що дуже важливо для клініки та, особливо, епідеміологічних досліджень [В.В. Поворознюк та співавт., 1995]. При денситометричному обстеженні вимірювались наступні параметри (згідно інструкції):

Швидкість розповсюдження ультразвукової хвилі в кістці (м/сек) - SOS (Speed of Sound);

Широкополосне ультразвукове послаблення (дБ/МГц) - ВUА (Broadband Ultrasound Attenuation);

На основі двох попередніх показників вираховувався індекс щільності кісткової тканини (ІЩКТ,%).

Наведені показники відображають еластичність, щільність та жорсткість кістки, таким чином дають можливість якісної оцінки стану губчастої кісткової тканини. Контролем ІЩКТ була реферативна база денситометра “Achiless”.

Для оцінки стану мінерального обміну паралельно визначався вміст кальцію та фосфору, а також вміст лужної фосфатази в сироватці крові обстежених пацієнтів загальновідомими методами.

Спостереження дітей із ураженням суглобів в умовах кардіоревматологічних кабінетів дитячих поліклінік проводилось у перше півріччя встановлення діагнозу ЮРА кожен місяць із контролем загальноклінічних лабораторних аналізів та контролем загального стану хворого (виявлення нових ознак хвороби, ознак загострення аутоімунного процесу, ознак побічної дії лікарських засобів, які призначалися). Далі кількість обстежень залежало від форми перебігу та ступеня активності ЮРА. У друге півріччя планові огляди проводилися один раз на 1-3 місяці.

Результати досліджень статистично оброблені відповідно до рекомендацій [Ю.І. Іванов, О.Н. Погорелюк, 1990]. Для кожної групи показників визначали середню арифметичну (М), середнє квадратичне відхилення (), середню помилку (m). Достовірність різниці між середніми значеннями оцінювали за таблицею критеріїв (Ст'юдента). Різницю вважали достовірною при p< 0,05.

Одночасно застосовували інші методи математичної статистики -кореляційний та регресійний аналіз [Є.В. Сидоренко, 2000]. Кореляційний зв'язок визначає ступінь зв'язку між варіаційними рядами, які є рівноправними у причинному значенні [Г.Ф. Лакін 1990]. Для визначення ступеня відповідності емпіричних та теоретичних показників визначали критерій 2 (хи-квадрат), критерій Фішера.

Обчислення проводили на персональному комп'ютері Intel Pentium IV за допомогою пакета статистичних програм Microsoft Excel 97 та SPSS 12,0, NCSS Statistical and Data Analysis Software 2004.

Результати дослідження та їх обговорення. Серед хворих із суглобовою формою ЮРА переважали діти із середнім ступенем активності (56,54,1%), серед суглобово-вісцеральної форми переважали хворі із високим ступенем активності патологічного процесу (56,25,3%).

Швидко прогресуючий перебіг ЮРА відмічений у 144 (61,03,24%) дітей, повільно прогресуючий - у 65 (27,52,9%) хворих, без помітного прогресування - у 27 (11,42,1%). Особливістю перебігу ЮРА був той факт, що у дітей із суглобовою та суглобово-вісцеральною формою переважав швидко прогресуючий перебіг захворювання (відповідно 59,24,1% та 64,05,1%).

Дебют захворювання на ЮРА максимально приходився на віковий період 4-6 років, кількість цих хворих становила майже третину (32,63,1%) від усіх, що вперше захворіли. Діти в цьому віці переважали серед пацієнтів з суглобовою формою ЮРА (34,73,9%) та з ревматоїдним увеїтом (47,411,5% випадків). Рідше ЮРА виникав у хворих віком 15-17 років (8,51,8%), тим більше, що у цьому віці ми не виявили жодної дитини, у якої ЮРА починався із ураження очей. Дебют суглобово-вісцеральної форми захворювання на ЮРА частіше спостерігався у пацієнтів 7-10 років (30,34,9%).

Початку захворювання на ЮРА у 149 (63,93,1%) дітей передував ряд провокуючих несприятливих факторів. Достовірно частіше виявлявся зв'язок розвитку ЮРА з інфекційними захворюваннями (ГРВІ, ангінами, інші) ніж з іншими причинами (травми, переохолодження, щеплення, операції), які зустрічалися від 3,7 до 19,6%. У 87 (36,93,1%) хворих несприятливі фактори, що передували розвитку ЮРА, виявити не вдалось.

Серед пацієнтів з суглобовою формою ЮРА поліартрит виявлений у 87 (59,24,1%) хворих, олігоартрит - у 22 (15,02,9%), моноартрит - у 38 (25,93,6%) обстежених.

Серед суглобово-вісцеральної форми ЮРА системна форма з вісцеритами діагностована у 77 (86,53,6%) дітей, синдром Стілла - у 7 (7,92,9%), алерго-септичний варіант - у 5 (5,62,4%) пацієнтів.

Серонегативний артрит виявлений у 217 (91,91,8%) хворих, серопозитивний - у 19 (8,11,8%) з 236 дітей з ЮРА.

При рентгенологічному обстеженні серед усіх обстежених хворих на ЮРА І рентгенологічна стадія встановлена у 192 (81,42,5%) хворих (при суглобовій формі - у 121, 63,03,5%, суглобово-вісцеральній - у 71, 37,03,5% пацієнта), ІІ рентгенологічна стадія - у 36 (15,32,3%) дітей (при суглобовій формі - у 23, 63,98,0%, суглобово-вісцеральній - у 13, 36,18,0% пацієнтів). ІІІ рентгенологічна стадія встановлена у 6 (2,51,0%) дітей (при суглобовій формі - у 3 та при суглобово-вісцеральній - також у 3). ІV стадія за рентгенологічним дослідженням була у 2 (0,80,6%) пацієнтів підліткового віку.

У всіх дітей спостерігалося порушення стану опорно-рухового апарату. Здатність до самообслуговування була збережена (ІІ А) у 122 (51,73,3%) хворих, частково збережена (ІІ Б) - у 107 (45,33,2%). Порушення функціональної активності хворого за станом інших органів (очі) (ІІІ ступінь) виявлена у 7 (3,01,1%) обстежених. Порушення функції ІІ Б, ІІІ ступеня визначено у 48,3% хворих на ЮРА, які є інвалідами дитинства, і найважливішою практичною задачею є призначення адекватного лікувального комплексу, направленого на відновлення функцій та попередження прогресування хвороби.

Зміни в суглобах в гострому періоді були різноманітними: ексудативні явища в суглобах відмічені у 187 (79,22,6%), ексудативно-проліферативні - у 32 (13,62,2%), проліферативні і проліферативно-фіброзні - у 17 (7,21,7%) хворих.

Кількість загострень ЮРА у більшої половини пацієнтів становила 3 - 4 (у 53,43,2% пацієнтів) за період хвороби. Причини виникнення загострень були різними. Рецидиви захворювання виникали після ГРВІ (50,51,9% випадків), ангін (6,10,9%), дитячих інфекцій (0,60,3%), кишкових інфекцій (1,80,5%), операцій (1,00,4%) та травм (1,90,5%). У 38,11,9% випадків рецидив захворювання виникав без видимої причини. Не було явних загострень у 11,02,0% хворих.

При вступі до стаціонару були проведені бактеріологічні та серологічні обстеження у 50 дітей для виявлення можливих провокуючих чинників початку або загострення патологічного процесу у хворих на ЮРА. В результаті бактеріологічних посівів із зіву -гемолітичний стрептокок групи А був виділений у 4,02,8% хворих на ЮРА, золотистий стафілокок - у 14,04,9%, епідермальний стафілокок - у 42,07,0%. При проведенні серологічного обстеження підвищені титри антистрептолізіну О (АСЛ-О) виявлені у 10,04,2% хворих на ЮРА, підвищені титри антитіл до антигенів хламідії трахоматіс (IgМ) - у 2,02,0% випадків, до антигенів уреоплазми уреолітікус (IgМ) - у 4,02,8%, герпесу - у 6,03,4% випадків. Підвищення рівня загальних антитіл до збудника туберкульозу, до антигенів вірусу Ебштейна Барра нами не встановлені.

У більшості (149, 63,13,1%) дітей з ЮРА спостерігалося ураження колінних суглобів. Дещо рідше в патологічний процес були залучені ліктьові - у 97 (41,13,2%) обстежених, дрібні суглоби кистей - у 74 (31,43,0%), надступаковогомілкові - у 65 (27,52,9%), променевозапястні - у 41 (17,42,5%), дрібні суглоби стоп - у 17 (7,21,7%), кульшовий - у 5 (2,10,9%), шийний відділ хребта - у 4 (1,70,8%), нижньощелепний суглоб - у 4 (1,70,8%) пацієнтів.

Стійкі зміни форми суглобів відмічені у 172 (62,33,2%) дітей: із них зміни одного суглоба - у 82 (47,73,8%), двох - у 54 (31,43,5%), трьох - у 9 (5,21,7%), більше трьох - у 2 (1,20,8%) пацієнтів.

Симптом ранкової скутості в уражених суглобах відмічений у 192 (81,42,5%) обстежених хворих: при суглобовій формі - у 136 (70,83,3%), при суглобово-вісцеральній - у 56 (29,23,3%). Вранішня скутість протягом 30 хвилин спостерігалася у 62 (32,33,4%), до однієї години - у 45 (23,43,1%), більше однієї години - у 85 (44,33,6%) пацієнтів.

Нами проведене ретельне клініко-інструментальне обстеження стану органів та систем у дітей із різними формами ЮРА.

При обстеженні стану серцево-судинної системи у дітей з суглобовою формою ЮРА виявлені переважно функціональні зміни з боку серцево-судинної системи, схильність до зниження артеріального тиску, що істотно не впливали на соматичний стан хворих. При проведенні ЕХО-КГ обстеження дітей із суглобовою формою ЮРА зміни структури клапанно-хордального апарату серця (ПМК, ПТК, міксоматозна дегенерація стулок, аберантні хорди та аномальні трабекули) виявлені у 84,24,2% хворих. Клініко-інструментальні ознаки вторинної кардіоміопатії діагностовані у 28,95,2% пацієнтів.

Серед дітей із суглобово-вісцеральною формою захворювання у всіх пацієнтів (100%) спостерігалися зміни в серці. Найчастіше реєструвався кардит - у 64,05,1%, перикардит був виявлений у 2,21,6% хворих. Вторинна кардіоміопатія діагностована у 15,73,9% дітей. Зміни клапанно-хордального апарату серця (ПМК, ПТК, міксоматозна дегенерація стулок, аберантні хорди та аномальні трабекули) була виявлена у 87,63,5% хворих.

При проведенні клініко-інструментального обстеження стану жовчно-вивідних шляхів виявлено, що у всіх (100%) хворих з переважно суглобовою формою ЮРА спостерігалися функціональні розлади жовчно-вивідних шляхів, у 9,84,2% - ознаки хронічного холециститу. Серед обстежених дітей із суглобово-вісцеральною формою у 4,52,2% були виявлені ознаки аутоімунного гепатиту, у 1,11,1% дівчинки - калькульозний холецистит, ознаки хронічного холециститу встановлені у 34,89,9% хворих.

При суглобовій формі за наявності скарг на ураження шлунку та 12-палої кишки явища гастродуоденіту при ФЕГДС знаходили у 90,46,8% дітей, при суглобово-вісцеральній формі - у 61,111,5% пацієнтів.

Спленомегалія відмічена у 3,01,1% обстежених хворих з суглобово-вісцеральною формою ЮРА та високою активністю процесу.

Ураження нирок виявлено у 5,91,5% дітей. Транзиторний сечовий синдром відмічався у 3,41,2% дітей із суглобовою та у 2,10,9% хворих із суглобово-вісцеральною формою ЮРА у вигляді незначної протеїнурії, лейкоцитурії, незначної еритроцитурії. У 1 (0,40,4%) дитини із суглобово-вісцеральною формою внаслідок аутоімунного нефриту спостерігався розвиток хронічної ниркової недостатності (термінальна стадія).

У всіх (100%) хворих, незалежно від форми, спостерігалися транзиторні зміни з боку нервової системи у вигляді роздратування, емоційної лабільності, розладу сну, поліневропатії. Ці зміни були більш вираженими в активну фазу захворювання.

Серед обстежених хворих за даними клінічного та лабораторно-інструментального обстеження у 1 (1,11,1%) дитини із суглобово-вісцеральною формою діагностований тиреоїдит.

Ревматоїдний увеїт виник у 19 (8,11,8%) пацієнтів у віці від 1 до 7 років. Ураження очей мали переважно хлопчики (73,7%). 73,7% дітей мали увеїт одного ока, інші - двобічний увеїт. Серед них суглобова форма ювенільного ревматоїдного артриту спостерігалася у 57,9%, суглобово-вісцеральна форма - у 42,1% хворих. Ревматоїдний фактор серед дітей з увеїтом був виявлений в 15,8% випадках, що дещо вище ніж серед загальної кількості хворих, що, свідчить про підвищену агресивність перебігу хвороби у дітей з ЮРА та ураженням очей. У 15,8% випадків увеїт виникав як первинна ознака захворювання, що повинно враховуватися при проведені діагностичних заходів.

Отже, сучасна клінічна картина ЮРА різноманітна, залежить від форми, активності та перебігу процесу, в ряді випадків перебігає із залучанням практично всіх органів та систем, що необхідно враховувати при проведені лікувально-реабілітаційних заходів.

При оцінці клінічного перебігу ЮРА у дітей віком від одного до трьох років виявлено, що в цій групі дітей в однаковій кількості зустрічалися суглобова та суглобово-вісцеральна форма хвороби (50%), що свідчить про відносно більшу кількість суглобово-вісцеральних форм в даній групі хворих.

При суглобовій формі переважав середній ступінь активності запального процесу (53,813,81%), швидко прогресуючий перебіг захворювання (76,911,7%), поліартрит (46,213,8%). Суглобово-вісцеральна форма ЮРА характеризувалась переважанням поліартриту (53,813,8%), обмеженими вісцеритами, високим ступенем активності (61,513,5%) та швидко прогресуючим перебігом захворювання у 92,37,4% пацієнтів.

У дітей раннього віку серопозитивний варіант ЮРА був лише у 3,83,8% хворих, що, певною мірою, свідчить про те, що РФ з'являється в сироватці крові не раніше 6 місяців від початку хвороби, а частіше через 1-3 роки, як вказують ряд дослідників, при РА [Е.Н. Дормидонтов та співат., 1981; В.А. Насонова, М.Г. Астапенко, 1989]. Особливістю хворих цієї групи є той факт, що 96,23,8% дітей раннього віку деякий час обстежувалися і отримували лікування з приводу іншої патології, що говорить про недостатню настороженість лікарів-педіатрів щодо розвитку ЮРА в цьому віці та неадекватність терапії на той період, що могло привести до прогресування хвороби.

ЮРА у дітей раннього віку перебігало з наступним відставанням у фізичному розвитку (у 88,59,7% хворих). При суглобовій формі ЮРА зміни з боку серцево-судинної системи носили функціональний характер і тільки у 23,111,7% вони розцінювалися як вторинна кардіоміопатія. У 30,812,8% хворих раннього віку спостерігалися зміни клапанно-хордального апарату серця. При суглобово-вісцеральній формі зміни з боку серця були стійкими: у 84,610,0% дітей констатований міокардит, у всіх інших - вторинна кардіоміопатія. У всіх дітей із суглобво-вісцеральною формою спостерігалися ті чи інші особливості клапанно-хордального апарату серця. Ураження очей у вигляді увеїту зустрічалось у 7,75,2% хворих раннього віку. Частіше, ніж в інших вікових групах спостерігалася гепатомегалія (57,79,7%), спленомегалія (19,27,7%) та полілімфоаденопатія (100%), що говорить про більшу розповсюдженість уражень внутрішніх органів та систем при ЮРА у дітей раннього віку, що треба враховувати при призначенні терапії.

Особливістю клінічного перебігу ЮРА у підлітків, за нашими даними, є переважання суглобової форми (61,38,7%), мінімального ступеня активності (52,611,5%), поліартриту (77,47,5%). Суглобово-вісцеральна форма ЮРА характеризувалась переважанням поліартриту (77,47,5%), обмеженими вісцеритами, превалюванням високого ступеня активності (50,014,4%) та швидко прогресуючого перебігу захворювання у 83,310,8% пацієнтів.

Звертає на себе увагу відносно висока питома вага серопозитивних випадків ЮРА в підлітковому віці (22,67,5%), ніж в інших вікових групах, що наближає цю групу хворих до ознак перебігу дорослих. Окрім цього, у всіх підлітків незалежно від форми захворювання в клінічному перебігу на перший план виступали ознаки ураження суглобів.

На відміну від дітей раннього віку у дітей підліткового віку рідше спостерігалося збільшення печінки (9,75,3%) та селезінки (6,54,4%), полілімфоаденопатія виявлена у 58,18,9% хворих. Частіше спостерігалися випадки залучення в патологічний процес серцево-судинної системи: при суглобовій формі ЮРА у підлітків зміни клапанно-хордального апарату серця спостерігалися у 73,710,1% випадках, при суглобово-вісцеральній формі - в 100% випадках. Серед підлітків з суглобово-вісцеральною формою ЮРА в 100% випадках діагностувався кардит, у однієї дитини - перикардит, у двох дітей виявлені набуті вади серця, що потребує відповідної комплексної терапії дітям цього віку.

В процесі рентгенологічного обстеження хворих на ЮРА чітко виявлялися ознаки ураження кісткових, периартикулярних, порожнинних структур суглобів, які мали тенденцію до усугублення з тривалістю строку хвороби. Найчастіше в перші 3 місяці хвороби виявлявся набряк навколосуглобових тканин, рідше затемнення навколосуглобових просторів. Однак, за даними рентгенологічних досліджень не можна судити про наявність морфологічних змін синовіальної оболонки ураженого суглоба, системних ознак остеопорозу і, певною мірою, спрогнозувати перебіг патологічного процесу.

При проведенні ультразвукової денситометрії з метою вивчення структурно-функціонального стану кісткової системи у дітей з ЮРА було встановлено, що показники щільності кісткової тканини у хворих були зниженими до 67,6 - 68,2% за ІЩКТ. В той же час показники ІЩКТ у дітей з реактивними артритами достовірно не відрізнялись від показників здорових дітей, що може бути додатковим тестом в диференційній діагностиці між формами артритів у дітей.