Ювенільний ревматоїдний артрит: особливості діагностики та лікування

В процесі обстеження встановлено, що виразність остеопенічного синдрому у дітей з різними формами ЮРА залежить від форми перебігу захворювання - ІЩКТ статистично достовірно більш знижений при суглобово-вісцеральній формі ЮРА (табл. 1).



Таблиця 1 - Показники щільності кісткової тканини за даними ультразвукової денситометрії залежно від форми ЮРА (Mm)

ЮРА, форми	Ліва кінцівка	Права кінцівка
	ІЩКТ (%)	SOS (м/с)	BUA (ДБ/МГц)	ІЩКТ (%)	SOS (м/с)	BUA (ДБ/МГц)
ЮРА (n=97)	67,65 1,73	1528,40 4,13	94,97 1,63	68,20 1,70	1526,19 3,89	95,96 1,65
Суглобово-вісцеральна (n=55)	61,18 1,97	1516,724,49	90,93 1,86	61,50 2,02	1516,04 4,26	91,63 1,94
Суглобова форма (n=42)	76,36 2,53	1550,96 6,43	102,44 2,63	77,09 2,31	1545,96 6,26	102,76 2,63

Примітка: - р0,05 - достовірність різниці між показниками ультразвукової денситометрії у хворих на ЮРА із суглобовою та суглобово-вісцеральною формою

Серед хворих на суглобову форму ЮРА найбільше було дітей із явищами остеопенії (Z=1-2,5 SD) - 50,07,7% серед усіх обстежених, і тільки 1 (2,42,4%) дитина мала різко виражений остеопороз. Навпаки, серед дітей із суглобово-вісцеральною формою захворювання більшість дітей (43,66,7%) мали різко виражений остеопороз, що є високим ступенем ризику перелому кісток.

Виявлено, що відносна кількість явищ остеопорозу (Z-2,5 SD) була найбільшою в групі дітей з ЮРА віком до 6 років, у яких ці зміни зареєстровані у 100% випадків, що потребує особливої уваги дітям цієї групи. У хворих інших груп вони зустрічалися статистично достовірно рідше. Найменша кількість дітей із явищами остеопорозу виявлена у віковій групі від 12 до 16 років, відсоток випадків остеопорозу серед цієї вікової групи дорівнював 41,707,1%.

У дітей з ЮРА явища остеопорозу спостерігалися на початку захворювання (до 4 місяців) у 47,112,1% випадків. Це певною мірою вказує, що остеопороз при ЮРА у дітей є складовою частиною патогенезу самого захворювання.

Встановлено, що кількість випадків остеопорозу (Z -2,5 SD) з часом хвороби прогресивно збільшується і після п'ятого року перебігу захворювання остеопороз виявляється у 87,511,7% хворих.

За нашими даними ультразвукове денситометричне обстеження у дітей з ЮРА має певне діагностичне значення для виявлення системного остеопорозу вже на ранніх етапах захворювання. При тривалості хвороби до 4 місяців питома вага виявлень явищ локального остеопорозу за даними рентгенологічного обстеження статистично достовірно нижча, ніж системного остеопорозу при денситометричному ультразвуковому обстеженні.

Таким чином, новий метод діагностики остеопенічного синдрому - ультразвукова денситометрія - дозволяє охарактеризувати структурно-функціональний стан кісткової системи, зміни в якій завдяки цьому методу можна виявити у дітей з ЮРА на ранніх етапах, що важливо і для діагностики, і для розробки профілактичних та лікувальних заходів.

Аналізуючи стан імунітету у дітей з ЮРА слід підкреслити вагому роль змін в імунітеті щодо розвитку та перебігу ЮРА. Значні зміни виявлені у хворих на суглобово-вісцеральну форму ЮРА. У цих дітей достовірно (р0,05) збільшувалася кількість СD4+ клітин, значно виріс імунорегуляторний індекс, збільшилася кількість СD19+ клітин, що свідчить про певну роль клітинної ланки імунітету в патогенезі ЮРА.

При дослідженні рівнів сироваткових імуноглобулінів у хворих на ЮРА були виявлені певні тенденції щодо збільшення IgG та зниження IgА у дітей 7-15 років при обох формах ЮРА, збільшення IgМ у дітей до 6 років при обох формах та при суглобово-вісцеральній формі ЮРА у старших дітей, однак дані не достовірні по відношенню до показників здорових дітей. Це свідчить про певний дисбаланс стану гуморального імунітету за рівнем імуноглобулінів при ЮРА у дітей.

У дітей із ЮРА спостерігаються виражені зміни у функціональному стані нейтрофілів та моноцитів. Достовірно (р0,05) збільшувався відсоток фагоцитозу нейтрофілів, фагоцитарна активність цих клітин, але зменшувалося фагоцитарне число та резервні можливості. Такі дані вказують на значиму роль фагоцитарного ланцюга імунітету в розвитку та підтримці запальної реакції при ЮРА, особливо нейтрофілів, але в той же час свідчать про напруження та виснаження функціональних можливостей цієї ланки, що свідчить про низькі захисні спроможності організму по відношенню до будь-якої зовнішньої інфекції, що треба мати на увазі, призначаючи комплекс лікувальних заходів при цій патології.

У більшості дітей з ЮРА виявлялися антитіла (аутоантитіла) до різних тканинних антигенів. Високу кількість випадків виявлення антитіл серед хворих на ЮРА було визначено до тканини ураженої синовії (у 80,06,3% обстежених), що закономірно при даному виді патології. При статистичному аналізі виявлений значний кореляційний зв'язок (r=0,69, р0,01) між підвищенням показників ЦІК та наявністю аутоантитіл до ураженої синовії. Окрім наявності аутоантитіл до ураженої синовії у дітей з ЮРА були визначені антитіла до клітин здорової синовії (77,56,6% випадків). При вивчені наявності антитіл до тканини міокарду здорового та міокарду ураженого встановлено, що у дітей з ЮРА у 22,56,6% (р0,05) випадків виявляються антитіла до тканини здорового міокарду. При чому у дітей із суглобовою формою встановлено помірне підвищення аутоантитіл до тканини здорового міокарду у 9,56,4% (р0,05) випадків. У дітей із суглобово-вісцеральною формою антитіла до тканини здорового міокарду виділялися у достовірно більшої кількості хворих (36,811,1%) (р0,05). Цей факт говорить про те, що при будь-якій формі ЮРА синтезуються аутоантитіла до органів, однак компенсаторні системи імунітету не у всіх випадках допускають розвитку виражених аутоімунних патологічних реакцій з органічним ураженням органу. Антитіл до тканини ураженого міокарду не було виявлено у жодної дитини з ЮРА незалежно від форми захворювання.

При проведенні вивчення рівня антитіл до тканини щитовидної залози у 19,06,6% (р0,05) дітей із суглобовою формою та у 31,610,7% (р0,05) хворих із суглобово-вісцеральною формою ЮРА виявлялися аутоантитіла до щитовидної залози, при чому звертає на себе увагу той факт, що аутоантитіла виявлялися лише у дітей після дванадцятирічного віку.

За даними імунологічного обстеження, серед хворих на ЮРА нами у 97,52,5% (р0,05) були виявлені антитіла до тканини печінки. У дітей із суглобовою формою виявлена їх наявність у 95,24,6%, у хворих із суглобово-вісцеральною формою ЮРА - в 100% випадків. Цей факт говорить про високу ступінь аутоагресії по відношенню до тканини печінки при будь-якій формі ЮРА, яка не реалізується, можливо, завдяки високим компенсаторним спроможностям імунної системи хворих дітей. Окрім цього, дані вищевказаного обстеження треба враховувати і при призначенні лікування, особливо якщо використовуються гепатотоксичні препарати.

Звертає на себе також увагу високий відсоток виявлення антитіл у хворих на ЮРА до тканини підшлункової залози - 56,07,95% (р0,05), при чому серед хворих на суглобову форму антитіла до тканини підшлункової залози виділялися лише у 9,56,4% (р0,05) випадків, а у дітей із суглобово-вісцеральною формою - в 94,75,1 (р0,001) випадків. Цей факт також говорить про високий ступінь аутоагресії до цього органу, особливо при системній формі ураження.

Таким чином, у дітей з ЮРА, окрім цілеспрямованої аутоімунної реакції до синовіальної оболонки, виявлялися антитіла до більшості органних антигенів (здоровий міокард, щитовидна залоза, печінка, нирки, підшлункова залоза). При цьому частота виявлення окремих з них (до міокарду здорового, підшлункової залози, нирок) певною мірою залежала від форми ЮРА. Статистично достовірно (р0,05) частіше вище вказані аутоантитіла виявлені при суглобово-вісцеральній формі, коли залучення органів у аутоімунний процес проявляється клінічно. Однак велика частина випадків наявності антитіл до відповідних органів реєструвалася при відсутності клінічних, лабораторних, інструментальних ознак ураження органів, що говорить про високу компенсаторну можливість імунної системи у дітей на ранньому етапі захворювання. Можливо, наявність цих антитіл в подальшому може привести до клінічного ураження органів та систем, що потребує катамнестичного дослідження.

Нами вперше було проведено порівняльне вивчення рівня ТНФ-, неоптерину, протизапального цитокіна ІЛ-10 в сироватці крові та синовіальній рідині хворих з ЮРА для комплексної оцінки імунопатологічних реакцій у цих дітей.

В період загострення захворювання в сироватці крові виявляються достовірно підвищені (р0,05) рівні неоптерину (5,080,41 Нмоль/л) та ТНФ- (40,382,26 Пг/мл). Рівень протизапального цитокіну ІЛ-10 у період загострення достовірно не підвищувався (2,030,45 Пг/мл), що свідчить про дисбаланс цитокінів в гострому періоді захворювання. Рівень показників ТНФ-, неоптерину, протизапального цитокіну ІЛ-10 в сироватці крові в період загострення запального процесу не залежав від форми захворювання на ЮРА (табл. 2).

Таблиця 2 - Вміст неоптерину, Іл-10, ТНФ- в сироватці крові у хворих із різними формами ЮРА при загостренні запального процесу (Мm)

Групи обстежених	К-сть Хворих (n)	Неоптерин, Нмоль/л	ІЛ-10, Пг/мл	ТНФ-, Пг/мл
Хворі на ЮРА	43	5,08 0,41	2,03 0,45	40,382,26
Суглобова форма	26	4,850,45	2,081,01	40,213,82
Суглобово-вісцеральна форма	17	5,120,44	2,020,86	40,593,62
Група співставлення	9	2,99 0,32	1,32 0,15	23,882,31

Примітка: - р0,001, різниця між показниками у хворих на ЮРА та у дітей групи співставлення.



Вміст цитокінів в синовіальній рідині у хворих на ЮРА в період загострення у 3-15 разів вищий (відповідно рівень нептерину - 20,655,2 Нмоль/л, ІЛ-10 - 20,026,8 Пг/мл, ТНФ- - 72,757,66 Пг/мл) ніж в сироватці крові, має високий кореляційний зв'язок між окремими цитокінами, що свідчить про більш високу місцеву активність імунозапального процесу, ніж в системному імунному реагуванні.

При досягненні клінічної та лабораторної ремісії у хворих на ЮРА в сироватці крові спостерігалася достовірна (р0,05) нормалізація вмісту неоптерину (3,840,53 Нмоль/л), у той час як рівень ТНФ- (33,432,64 Пг/мл) знижувався, однак залишався ще достовірно підвищеним по відношенню до показників групи співставлення. Рівень протизапального цитокіна ІЛ-10 в процесі одужання достовірно підвищувався та дорівнював 4,861,01 Пг/мл.

Таким чином, вивчення концентрації неоптерину в сироватці крові є більш чутливим тестом по відношенню до тесту вивчення вмісту ТНФ- при ранній оцінці ефективності лікування та зниження активності запального процесу. Вивчення вмісту неоптерину у порівнянні із вмістом прозапального цитокіну ТНФ- та протизапального цитокіну ІЛ-10 у сироватці крові, і особливо у синовіальній рідині хворих на ЮРА, сприяє покращенню діагностики активності запального процесу, контролю лікувальних заходів та прогнозу перебігу захворювання у цих хворих.

Проблема лікування хворих на ЮРА на сьогодення є досить важкою, остаточно невирішена і потребує подальшого удосконалення. Розробка лікувально-реабілітаційних комплексів повинна враховувати форму, варіант перебігу та активність запального процесу при ЮРА.

Нами на основі даних комплексного клінічного, лабораторного та інструментального обстеження дітей з ЮРА виділені особливості в процесі лікувальних заходів, які використовувалися при терапії вказаної патології.

При порівняльній характеристиці використання НПЗП з групи селективних блокаторів ЦОГ-2 німесуліда та з групи неселективних блокаторів ЦОГ-2 діклофенаку натрію в процесі клінічного спостереження та лабораторного обстеження доведена висока протизапальна ефективність обох препаратів при загостренні запального процесу у дітей із суглобовою формою ЮРА із І-ІІ ступенем активності. У дітей, які в процесі лікування приймали німесулід, ознаки болю в суглобах в середньому зменшилися на 1,840,17 добу прийому препарату, стійка відсутність болю спостерігалася на 3,60,24 добу. У дітей, які приймали діклофенак натрію, біль зменшився на 1,750,12 добу, стійка відсутність болю спостерігалася з 3,160,31 доби. Під час терапії німесулідом та діклофенаком натрію спостерігалася позитивна динаміка показників запальної активності крові у всіх дітей основної та групи співставлення.

Однак, використання діклофенаку натрію супроводжувалося статистично достовірно більшою (2=8,51, р0,01) кількістю побічних ефектів у хворих, ніж при застосуванні німесуліда. Це дає підставу для рекомендації в якості стартового НПЗН у хворих на ЮРА із невисоким ступенем активності запального процесу призначати препарат німесулід.

НПЗП діють саме в період їхнього застосування, без явного прицілу на майбутнє. А оскільки при ревматоїдному процесі приймати ліки приходиться довгостроково (місяцями, навіть роками), "класичні" НПЗП можуть викликати різні побічні ефекти [А.П.Вікторов, 2003]. Найчастіше вони негативно впливають на роботу шлунка, можуть привести до порушення функції нирок, розвитку бронхоспазма, інших реакцій гіперчутливості [Е.Л. Насонов, А.Е. Каратеев, 2000, И.А. Зупанец, Н.П. Безуглая, 2003, О.П.Волосовець, С.П.Кривопустов. 2004]. Тому впровадження в клінічну практику ефективних і безпечних медикаментозних засобів для лікування РА, в тому числі ЮРА, залишається важливим питанням дитячої кардіоревматології.

Нами, одними із перших на Україні, оцінена клінічна ефективність у дітей старших 12 років препарату Зинаксин, що здатний не тільки зменшувати основні симптоми захворювання, але і впливати на метаболізм суглобного хряща, даючи надію на відновлення втрачених функцій суглоба. Аналізуючи результати використання Зинаксину в комплексному лікуванні суглобової форми ЮРА треба відмітити, що він сприяє достовірному збільшенню (р0,05) обсягу рухливості у дітей в середньому в правому колінному суглобі на 210, лівого колінного суглоба на 400. Показники обсягу рухів правого та лівого колінного суглобу у дітей основної групи в динаміці статистично достовірно (р0,05) вищі, ніж аналогічні в групі співставлення.

В процесі лікування в обох групах відзначалося достовірне зменшення (р0,05) гострофазових показників крові по відношенню до початку лікування. При цьому, достовірного розходження між показниками активності запального процесу у дітей через місяць від початку лікування, що одержували Зинаксин і в групі співставлення, виявлено не було.

Однак, застосування Зинаксину дозволило зменшити на 33% добову дозу НПЗП, сприяло зменшенню побічних реакцій (в особистості з боку шлунково-кишкового тракту), що виникають при застосуванні НПЗП. Тільки у 4,84,6% хворих при прийомі Зинаксина спостерігалася побічна шкірна алергійна реакція.

В процесі нашої роботи була проаналізована доцільність та безпека метода внутрішньосуглобового введення високоактивного протизапального препарату - пролонгованого ГКС Діпроспана. Особливо доцільне застосування ін'єкційної терапії на ранніх термінах хвороби, коли базисні препарати ще не проявляють дії в повному обсязі, а також при наявності протипоказань до терапії "базисними" противоревматичними препаратами та НПЗП.

В процесі обстеження у дітей із суглобовою формою ЮРА та середнім ступенем активності при призначенні комплексу лікування, в якому були залучені внутрішньосуглобові ін'єкції Діпроспану, можна відмітити більш високу швидкість зменшення місцевого та системного запального процесу, більш високу швидкість поновлення об'єму руху в уражених суглобах, відсутність прогресивного залучання нових суглобів в патологічний процес.

За результатами нашого спостереження у дітей із суглобовою формою ЮРА при застосуванні внутрішньосуглобових ін'єкцій Діпроспану через 14 днів статистично достовірно (р0,05) у порівнянні із групою співставлення спостерігалося зменшення больового індексу на 1,9 од., суглобового індексу - на 2,0 од., запального індексу - на 1,95 од., збільшення об'єму руху ураженого суглоба - на 33,40, а отримана позитивна тенденція суглобового синдрому зберігалася на протязі року. Середня кількість уражених суглобів на одного хворого на протязі одного року в групі дітей, які отримували внутрішньосуглобові ін'єкції Діпроспану не підвищилась: на початку спостереження кількість уражених суглобів була на одного хворого - 2,84, через рік - 2,81. В групі дітей, які не отримували ін'єкції Діпроспану, середня кількість уражених суглобів на одного хворого через рік спостереження становила 4,12.

При індивідуальному аналізі серед дітей, яким в якості локальної терапії внутрішньосуглобо вводився Діпроспан, у жодної дитини не було потреби переводити хворого на системне призначення ГКС. Серед дітей другої групи, які не отримували Діпроспан, 16,7% пацієнтам у результаті прогресування патологічного процесу (залучання в запальний процес нових суглобів, високу активність запального процесу) були призначені ГКС системно. Вище вказані переваги дозволяють стверджувати, що при наявності показань, внутрішньосуглобові інєкціі Діпроспану при суглобовій формі ЮРА є самостійною складовою частиною комплексного лікування цих хворих.

Згідно рекомендацій багатьох авторів, дітям із суглобово-вісцеральною формою ЮРА необхідно призначати комплекси медикаментозних препаратів в залежності від варіанту та активності патологічного процесу [Е.И. Алексеева, И.Е. Шахбазян, 2002; І.В. Дудка та співавт., 2005, А.А. Баранов, 2005]. Нами доведена ефективність при суглобово-вісцеральній формі із обмеженими вісцеритами ЮРА із мінімальним ступенем активності патологічного процесу призначення в якості базисної терапії амінохінолінових препаратів. Така терапія попереджала загострення у 81,811,6% цієї категорії пацієнтів.

У хворих на ЮРА із обмеженими вісцеритами та середнім ступенем активності, яким в лікувальному комплексі були призначені вольтарен чи індометацин, преднізолон у дозі 0,5-0,7 мг/кг перорально на протязі 1 місяця з поступовим зниження дози, делагіл чи плаквеніл у вікових дозах, загострення на протязі року відмічалося у 66,713,6% пацієнтів на фоні зниження та відміни преднізолону.

У дітей із суглобово-вісцеральною формою ЮРА із обмеженими вісцеритами, середнім ступенем активності, яким для базисної терапії призначався метотрексат у дозі 7,5-10 мг/м2/тиждень у поєднанні на першому місяці із вольтареном, через місяць із заміною на німесулід, преднізолон (метілпреднізолон) 0,7-0,8 мг/кг/добу із поступовою відміною препарату, за перший рік лікування загострення спостерігалося у 20,08,9% дітей в процесі зниження дози преднізолону. Такі дані дають підставу рекомендувати метотрексат як препарат для базисної терапії хворим на ЮРА із обмеженими вісцеритами та середнім ступенем активності.

Дітям із суглобово-вісцеральною формою ЮРА із обмеженими вісцеритами, високим ступенем активності доцільно призначати метілпреднізолон у дозі 0,8-1 мг/кг/добу (за преднізолоном) на протязі 1-2 місяців із поступовим зниженням до підтримуючої дози, НПЗП у вікових дозах, метотрексат у дозі 7,5-10 мг/м2/тиждень. Кількість загострень ЮРА через три місяці лікування була у 7,77,4%, через 6 місяців - у 23,111,7%, через 1 рік - у 38,513,5% пацієнтів. Загострення не характеризувались високою ступінню активності запального процесу, не спостерігалось залучення нових органів. Додаткове призначення цим пацієнтам та дітям із синдромом Стілла плаквенілу або делагілу сприяло деякому зменшенню на протязі 1 року загострень ЮРА до 22,78,9% випадків.

За результатами наших досліджень при алерго-септичному варіанті ЮРА доцільно для стартової базисної терапії призначати метотрексат, поєднуючи його із високими (1,5-2 мг /кг) дозами ГКС, при необхідності підсилюючи лікування методом пульс-терапії, що дозволяє попередити загострення патологічного процесу у 60% пацієнтів.

При розробці заходів по лікуванню хворих на ЮРА із ураженням очей були використані дані літератури, які свідчать про той факт, що діти з увеїтом, особливо, коли він попереджає виникнення артриту, часто отримують недостатньо агресивну терапію, що може привести до незворотних змін із розвитком втрати зору [C.S. Foster, 2003; C.L. Ho, 2004].

Нами проаналізована та оцінена ефективність ряду базисних препаратів в терапії ревматоїдного увеїту. Так, у дітей з ревматоїдним увеїтом, які в лікувальному комплексі поряд із місцевою терапією отримували ГКС у дозі 1 мг/кг, із послідуючим зниженням, у поєднанні із амінохіноліновими препаратами, через один рік прогресування хвороби спостерігалося у 72,713,4% дітей, серед них у 45,515,0% увеїт набув вялого перебігу.

При застосуванні в комплексній терапії пацієнтам з ревматоїдним увеїтом базисного препарату Сандімун Неорал на першому році лікування загострення увеїту спостерігалося тільки у 14,013,2% хворих, при цьому розвитку ускладнень увеїту не було.

При використанні в комплексній терапії пацієнтам з ревматоїдним увеїтом метотрексату на протязі року загострення процесу спостерігалося у 25,015,3% випадків, при чому вони виникли в перші 6 місяців лікування. Крім того у 12,511,7% дітей виникло ускладнення у вигляді вторинної катаракти.

Таким чином, в процесі аналізу ефективності використання для базисного лікування Сандімуну Неоралу або метотрексату можна відмітити позитивний ефект обох використаних препаратів, із відносною перевагою Сандімуну Неоралу у зв'язку з тим, що при його прийомі ми не спостерігали ускладнень та проявів побічних ефектів.

Профілактичні та лікувальні заходи по нормалізації мінерального обміну при ЮРА повинні призначатися дітям при всіх формах хвороби одразу після встановлення діагнозу.

Нами встановлено, що в процесі профілактики та лікування остеопенічного синдрому при ЮРА самостійного значення солі кальцію не мають. Так, високий рівень концентрації кальцію в крові не може забезпечити його оптимальний вміст у кістковій тканині, що проявлялося зниженням щільності кісткової тканини, яка констатувалась при проведенні денситометричного обстеження: ІЩКТ через 3 місяці спостереження дорівнював 59,410,0%.

Нами розроблений диференційований підхід до лікування остеопенічного синдрому при ЮРА. При призначенні дітям із суглобовою формою ЮРА солей кальцію та вітаміну Д3 (Кальцій Д3 Нікомед) через 3 місяці виявлена певна позитивна тенденція, яка проявлялася відносним підвищенням показників щільності кісткової тканини по відношенню до показників на початку лікування до 77,65,1%. Важливим була відсутність прогресування втрати щільності кісткової тканини, яка спостерігалася у пацієнтів, які приймали тільки препарати кальцію.

Отримані результати свідчать про той факт, що призначення ізольованих препаратів кальцію не має достатньо активного впливу на процеси ремоделювання кісткової тканини при ЮРА у дітей. Призначення комбінованих препаратів солей кальцію та вітаміну Д3 сприяє, певною мірою, покращенню ремоделювання кісткової тканини хворих, що має профілактичну дію по відношенню до зниження щільності кісткової тканини у хворих на суглобову форму ЮРА.

Застосування солей кальцію та вітаміну Д3 у дітей із суглобово-вісцеральною формою ЮРА не приводило до підвищення показника щільності кісткової тканини, який залишався на рівні 55,56,1%. Тому дітям із суглобово-вісцеральною формою ЮРА в комплексне лікування наряду з препаратами кальцію та вітаміном Д3 ми призначали антирезорбтивні препарати для запобігання прогресування резорбції та активного відновлення кісткової структури цих хворих. Так, у дітей із суглобово-вісцеральною формою ЮРА, які поряд з препаратами кальцію та вітаміном Д3 отримували антирезобтивний препарат (Міакальцик), через 6 місяців спостерігалася нормалізація мінерального обміну, статистично достовірно підвищувався показник щільності кісткової тканини до 70,84,2%.

Аналізуючи отримані результати вивчення особливостей клінічного перебігу ЮРА у дітей в залежності від варіанту, форми, ступеня активності, кількості уражених суглобів нами розроблений лікувальний алгоритм терапії дітей, хворих на ЮРА, з використанням НПЗП (селективних блокаторів-ЦОГ-2), Зинаксину, локального внутрішньосуглобового введення пролонгованого ГКС (Діпроспану), раннього призначення агресивної базисної терапії при суглобово-вісцеральній формі захворювання та при ураженні очей у дітей із ЮРА. Запропоновані умовні строки призначення препаратів, показання до зміни базисних препаратів, комплекс фізіотерапевтичних процедур.

Розроблені нами лікувально-реабілітаційні комплекси сприяють чіткому диференційованому підходу до призначення медикаментозних препаратів на різних етапах хвороби, що підвищує ефективність лікування дітей з ЮРА. За результатами досліджень розроблений нами лікувальний комплекс сприяє покращенню результатів терапії та запобігає загостренню патологічного процесу при суглобово-вісцеральних формах ЮРА протягом року у 60 - 81,8% пацієнтів.



ВИСНОВКИ

У дисертації наведені патогенетичні механізми розвитку ЮРА, теоретичне обґрунтування і нове вирішення проблеми патогенетичного лікування цієї патології у дітей шляхом удосконалення діагностики та розробки лікувального комплексу. Терапевтичний алгоритм включає в себе диференційоване призначення базисної терапії, НПЗП, глюкокортикоїдів та антирезорбтивних препаратів з урахуванням форми, активності, перебігу захворювання, що запобігає загостренню патологічного процесу, значно покращує прогноз ЮРА.

Клінічна картина ЮРА на сучасному етапі характеризується превалюванням переважно суглобової форми захворювання (62,33,2%) із середнім ступенем активності запального процесу (56,54,1%), швидко прогресуючим перебігом (59,24,1%). Суглобово-вісцеральна форма із обмеженими вісцеритами виявлена у 86,53,6%, синдром Стілла та алергосептичний варіант діагностовано відповідно у 7,92,9% та 5,62,4% дітей. У хворих на суглобово-вісцеральну форму встановлена значна питома вага швидко прогресуючого перебігу ЮРА (64,05,1%) та високий ступінь активності запального процесу (56,25,3%). Серопозитивний ЮРА виявлений у 8,11,8% пацієнтів. Ревматоїдний увеїт був виявлений у 8,11,8% хворих на ЮРА. Серед них 73,710,1% мали увеіт одного ока. У дітей з ревматоїдним увеїтом суглобова форма ЮРА спостерігалася у 57,911,3% дітей.

У дітей раннього віку частота суглобової та суглобово-вісцеральної форм ЮРА була однаковою (50%). При суглобовій формі переважав середній ступінь активності запального процесу (53,813,81%), поліартрит (46,213,8%) та швидко прогресуючий перебіг захворювання (76,911,7%). Суглобово-вісцеральна форма ЮРА характеризувалась переважанням поліартриту (53,813,8%), обмеженими вісцеритами, превалюванням високого ступеня активності (61,513,5%) та швидко прогресуючого перебігу захворювання у 92,37,4% пацієнтів.

Особливістю клінічного перебігу ЮРА у підлітків є переважання суглобової форми (61,38,7%), мінімального ступеня активності (52,611,5%). Суглобово-вісцеральна форма ЮРА характеризувалась обмеженими вісцеритами, високим ступенем активності (50,014,4%) та швидко прогресуючим перебігом захворювання (83,310,8%). У 77,47,5% підлітків спостерігався поліартрит.

За даними ультразвукової денситометрії ознаки системного остеопорозу в перші 4 місяці захворювання на ЮРА були виявлені в 47,112,1% випадків. Ступінь остеопенічного синдрому залежав від форми ЮРА: при суглобовій формі ІЩКТ був пониженим і дорівнював 76,362,5%, при суглобово-вісцеральній формі був достовірно більш зниженим - 61,181,97%.

При суглобово-вісцеральній формі виражений остеопороз виявлений у 43,66,7% хворих, в той час як у дітей з суглобовою формою лише у 2,42,4% хворих. Питома вага випадків остеопорозу у хворих на ЮРА залежала від тривалості захворювання і на 5 році вона становила 87,511,7%.

У хворих на ЮРА виявлений дисбаланс клітинної ланки імунітету. При суглобово-вісцеральній формі в гострий період достовірно збільшувалася кількість СД4+ та СД19+ клітин, значно підвищувався імунорегуляторний індекс. Виявлені тенденції щодо збільшення сироваткових IgG та IgМ і зниження IgА залежно від форми ЮРА та віку пацієнтів.

Встановлено, що у дітей з ЮРА в сироватці крові достовірно частіше виявляються аутоантитіла до тканинних антигенів здорової (у 77,56,6%) та ураженої синовії (у 806,3% хворих). Одночасно виявляються антитіла до більшості органних антигенів: до печінки - у 97,52,5% дітей, підшлункової залози - у 56,67,9%, нирок - у 27,57,1%, щитовидної залози - у 25,06,8%, здорового міокарда - у 22,56,6% пацієнтів. Аутоантитіла до здорового міокарда, нирки, підшлункової залози частіше виявляються при суглобово-вісцеральній формі ЮРА.

В період загострення ЮРА в сироватці крові виявляються статистично достовірно підвищені рівні неоптерину та прозапального цитокіну ТНФ-, в той час, як рівень протизапального ІЛ-10 достовірно не підвищується, що свідчить про дисбаланс цитокінів в гострому періоді захворювання. Вміст цитокінів в синовіальній рідині в період загострення у 3-15 разів вищий, ніж в сироватці крові, що вказує на високу місцеву активність імунозапального процесу.

Включення німесуліду в комплекс лікування дітей із загостренням суглобової форми ЮРА з мінімальним та середнім ступенем активності сприяє позитивній клініко-лабораторній динаміці перебігу ЮРА при переважній відсутності побічних ефектів у порівнянні з діклофенаком натрію.

Застосування Зинаксину в комплексному лікуванні суглобової форми ЮРА у дітей сприяє достовірному збільшенню обсягу рухливості уражених суглобів та дозволяє зменшити на 33% добову дозу НПЗП, достовірно зменшує кількість побічних реакцій останніх.

У дітей із суглобовою формою ЮРА із середнім ступенем активності запального процесу при застосуванні внутрішньосуглобових ін'єкцій Діпроспану спостерігається достовірне зменшення больового, суглобового та запального індексів, збільшення об'єму руху ураженого суглоба у порівнянні з хворими, яким не призначався цей метод лікування.

Розроблений нами лікувальний комплекс, що включає в себе диференційоване призначення базисної терапії, НПЗП, ГКС та антирезорбтивних препаратів, сприяє покращенню результатів терапії суглобово-вісцеральних форм ЮРА, запобігає загостренню патологічного процесу протягом року у 60,0 - 81,8% пацієнтів.

У хворих на ЮРА із обмеженими вісцеритами та середньою ступінню активності процесу, яким в лікувальний комплекс були призначені НПЗП, преднізолон перорально, делагіл чи плаквеніл, загострення хвороби відмічалось у 66,713,6% пацієнтів на фоні зниження та відміни преднізолону. Включення до базисної терапії метотрексату у дозі 7,5-10 мг/м2/тиждень у поєднанні на перших місяцях з НПЗП та преднізолоном сприяло зменшенню кількості пацієнтів із загостренням патологічного процесу протягом року до 20,08,9%.

У дітей із суглобово-вісцеральною формою ЮРА із обмеженими вісцеритами та високим ступенем активності при призначенні преднізолону (або метілпреднізолону), німесуліду, метотрексату спостерігалася позитивна динаміка клінічних проявів. При цьому загострення патологічного процесу протягом одного року спостерігалося у 38,513,5% хворих. Додаткове включення до вищевказаної терапії плаквенілу або делагілу зменшувало кількість загострень патологічного процесу протягом року до 22,78,9% випадків.

Застосування в комплексній терапії дітей з ревматоїдним увеїтом ГКС місцево та per os, НПЗП та Сандімуну Неоралу зменшувало питому вагу загострень увеїту протягом першого року лікування до 14,013,2%.

У дітей із суглобово-вісцеральною формою ЮРА призначення препаратів кальцію, вітаміну Д3 разом з антирезорбтивним препаратом (Міакальцик) сприяло покращенню мінерального обміну та достовірному підвищенню ІЩКТ, в той час як використання солей кальцію та вітаміну Д3 було недостатнім для покращення ІЩКТ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

В практичній роботі лікарів рекомендується розроблена нами схема диференційованого підходу до лікувально-реабілітаційних заходів дітям з ЮРА з урахуванням форми, ступеня активності, перебігу хвороби, наявності уражень внутрішніх органів та систем. Стартовим НПЗП у дітей з ЮРА із мінімальним та середнім ступенем активності рекомендується призначати препарат німесулід 5 мг/кг/добу, що дає можливість швидкого досягнення знеболюючого та протизапального ефекту і який має добру переносимість, мінімальні побічні ефекти.

В комплексному лікуванні суглобної форми ЮРА у дітей старше 12 років рекомендується використовувати препарат Зинаксин у перший місяць по одній капсулі 2 рази на день, потім - підтримуюча доза 1 капсула ввечері до 3 місяців, що дозволяє зменшити на 33% добову дозу НПЗП та сприяє підвищенню швидкості відновлення обсягу рухів в уражених суглобах.

Дітям із суглобовою формою ЮРА в лікувальний комплекс доцільно призначати Діпроспан внутрішньосуглобово від однієї до 3 ін'єкцій на курс у дозах залежно від об'єму суглоба, що сприяє більш високій швидкості зменшення місцевого та системного запального процесу, поновленню об'єму руху в уражених суглобах, попереджає залучанню нових суглобів в патологічний процес.

При суглобово-вісцеральній формі ЮРА із обмеженими вісцеритами та мінімальним ступенем активності патологічного процесу доцільно призначати НПЗП та амінохінолінові препарати у вікових дозах. При середньому ступені активності патологічного процесу рекомендується призначати НПЗП у вікових дозах, метотрексат 7,5-10 мг/м2/тиждень, поєднуючи його в перші місяці терапії з ГКС у дозах 0,5-0,8 мг/кг/добу за преднізолоном. При високому ступені запальної активності суглобово-вісцеральної форми ЮРА із обмеженими вісцеритами показані НПЗП у вікових дозах, метотрексат 7,5-10 мг/м2/тиждень в поєднанні його в перші місяці терапії з ГКС у дозах 0,8 - 1 мг/кг/добу за преднізолоном.

В комплексній терапії увеїту дітям з ЮРА показано призначення Сандімуну-Неоралу у дозі 5 мг/кг/добу протягом одного місяця із переходом на підтримуючу дозу 2 мг/кг/добу.

В практику охорони здоров'я рекомендується впровадження методу ультразвукової денситометрії для діагностики остеопенічного синдрому та оцінки лікувальних заходів для корекції щільності кісткової тканини у хворих на ЮРА.

В практичній роботі дітям із суглобовою формою ЮРА необхідно призначати препарати кальцію з вітаміном Д3. При суглобово-вісцеральній формі поряд з препаратами кальцію та вітаміном Д3 показаний антирезорбтивний препарат Міакальцик для запобігання прогресування резорбції та активного відновлення кісткової структури - у дозі 100-200 МО/добу протягом 6 тижнів.

З метою оцінки активності запального процесу, ефективності лікування та прогнозування перебігу ЮРА доцільно вивчення рівнів ТНФ-, неоптерину, протизапального цитокіна ІЛ-10 в сироватці крові та в синовіальній рідині в період загострення захворювання та в період клінічної ремісії.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Досвід використання препарату Сіган в комплексному лікуванні артропатій у дітей // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Вип. 10, Кн. 2. - Київ, 2001. - С. 412-417.

2. Лечение остеопенического синдрома при ревматоидном артрите у детей // Современная педиатрия. - 2004. - №4(5). - С. 101-105.

3. Поражение сердца при ревматоидном артрите у детей // Современная педиатрия. - 2005. - №3(8). - С. 161-165.

4. Использование Зинаксина в комплексном лечении ревматоидного артрита у детей // Современная педиатрия. - 2005. - №1 (6). - С. 198-201.

5. Новые направления в лечении ревматоидного артрита у детей // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. - Вип. 14, кн.2. - Київ, 2005. - С. 276-280.

6. Особливості порушення функції гепатобіліарної системи у хворих на ювенільний ревматоїдний артрит // Український бальнеологічний журнал. - 2005. - № 1-2. - С. 86-89.

a. Підвищення якості лікування хворих ювенільним ревматоїдним артритом шляхом використання препарату Зинаксин // Фітотерапія. Науково-практичний часопис. - 2005. - №4. - С. 27-31.

b. Остеопенічний синдром при ювенільному ревматоїдному артриті у дітей // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. -Вип. 10, Кн. 3. - Київ, 2001. - С. 1087-1096. (Співав.: Бережний В.В.). Підбір літературних джерел, збір та аналіз матеріалу, проведення дослідження, підготовка до друку.

7. Гуморальні імунологічні аспекти патогенезу ревматизму, неревматичного кардиту та ювенільного ревматоїдного артриту у дітей // Лікарська справа. - 2001. - № 5-6. - С. 48-51. (Співав.: Мощич П.С., Гаєвська А.В., Марушко Ю.В., Федорич О.В.). Підбір літературних джерел, збір та аналіз матеріалу.

a. Особливості центральної гемодінамики у дітей з вегетативно-судинною дисфункцією та ревмокардіальними захворюваннями // Лікарська справа. - 2002. - №8. - С. 56-58. ( Співавт.: Бережний В.В., Козачук В.Г., Орлюк І.Б.). Підбір літературних джерел, збір та аналіз матеріалу.

b. Особливості сучасної діагностики захворювань, спричинених бактеріями роду Сhlamydia // Лікарська справа. - 2002. - №7. - С. 3-6. ( Спіававт.: Марушко Ю.В., Десятник Д.Г., Бичкова В.Г.). Підбір літературних джерел, збір та аналіз матеріалу.

c. Застосування гранул кверцетину в комплексному лікуванні ревмокардіальної патології у дітей // Український бальнеологічний журнал. - 2002. - №4. - С. 87-90. (Співав.: Марушко Ю.В., Батюк А.В.). Підбір літературних джерел, збір та аналіз матеріалу.

8. Використання нестероїдного протизапального препарату Німегезік в терапії ревматоїдного артриту у дітей // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Вип. 12, Кн. 1. - Київ, 2003. - С. 650-656. (Співав.: Бережний В.В., Унич Н.К., Орлюк І.Б., Курило Л.В., Корнева В.В., Глядєлова Н.П.). Підбір літературних джерел, організація роботи, проведення дослідження, статистична обробка, підготовка до друку.

9. Использование препарата Гепабене при функциональных нарушениях гепатобилиарной системы у больных ювенильным ревматоидным артритом // Современная педиатрия. - 2003. - №1. - С. 63-66. (Співав.: Бережной В.В.). Підбір літературних джерел, проведення дослідження, статистична обробка, підготовка до друку.

10. Клінічна характеристика та особливості діагностики захворювань, спричинених Chlamydophila Pneuvmoniae, у дітей // Педіатрія акушерство та гінекологія. - 2003. - №4. - С.51-56. (Співав.: Марушко Ю.В., Десятник Д.Г.). Збір матеріалу.

a. Новые возможности определения активности воспалительного процесса при ревматоидном артрите у детей // Современная педиатрия. - 2004. - №3(4). - С. 64-68. (Співав.: Бережной В.В., Гавриленко Т.И., Корнилина Е.В.). Підбір літературних джерел, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

b. Клінічна ефективність використання препаратів фірми Неll в комплексному лікуванні ревматоїного артриту у дітей // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Вип.13, Кн.2. - Київ, 2004. - С. 440-447. (Співав.: Бережний В.В., Корнева В.В., Орлюк І.Б., Курило Л.В., Глядєлова Н.П.). Підбір літературних джерел, організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

c. Ураження очей при ювенільному ревматоїдному артриті та особливості лікування // Современная педиатрия. - 2005. - №4(9). - С. 101-103. (Співав.: Бережний В.В., Тютюкова Н.М.). Підбір літературних джерел, збір та аналіз матеріалу, підготовка до друку.

d. Характеристика клінічного перебігу ревматоїдного артриту у дітей підліткового віку та особливості їх реабілітації // Український бальнеологічний журнал. - 2005. - № 3-4. - С. 39-44. (Співав.: Бережний В.В.). Підбір літературних джерел, збір та аналіз матеріалу, підготовка до друку.

e. Характеристика клінічного перебігу ювенільного ревматоїдного артриту на сучасному етапі // Здоровье женщины. - 2005. - №4 (25). - С. 172-175. (Співав.: Бережний В.В.). Підбір літературних джерел, збір та аналіз матеріалу, підготовка до друку.

f. Аутоантитіла до тканинних антигенів у дітей з ювенільним ревматоїдним артритом та їх роль у розвитку патологічного процесу // Український ревматологічний журнал. - 2005. - №4 (22). - С. 29-33. (Співав.: Бережний В.В., Гавриленко Т.І., Марушко Ю.В., Гургенідзе Н.С. ). Підбір літературних джерел, організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

g. Особливості клінічного перебігу ювенільного ревматоїдного артриту у дітей раннього віку // Перинатология и педиатрия. - 2006. - №1 (25). - С. 105-108. (Співав.: Бережний В.В., Олексенко О.В.). Підбір літературних джерел, збір та аналіз матеріалу, підготовка до друку.

h. Оцінка ефективності внутрішньосуглобового введення глюкокортикостероїдів в комплексній терапії дітей з ювенільним ревматоїдним артритом // Современная педиатрия. - 2006. -№1 (10). - С. 102-105. (Співав.: Бережний В.В.). Підбір літературних джерел, збір та аналіз матеріалу, підготовка до друку.

i. Характеристика клітинного імунітету та цитокінового статусу у дітей з ювенільним ревматоїдним артритом // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - №1. - С. 19-23. (Співав.: Бережний В.В., Кожара Ю.О.). Підбір літературних джерел, організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

j. Спосіб оцінки активності запального процесу при ревматоїдному артриті у дітей // Деклараційний патент на винахід 6843. - 2005. - Бюл. №5. (Співав.: Бережний В.В., Гавриленко Т.И., Марушко Ю.В., Орлюк І.Б.). Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

k. Спосіб корекції венозної дисциркуляції у дітей з вегето-судинною дисфункцією та проявами артеріальної гіпотензії // Деклараційний патент на винахід 61726 А. - 2003. - Бюл.№11. (Співавт.: Бережний В.В., Козачук В.Г., Орлюк І.Б.). Збір та аналіз матеріалу, підготовка до друку.

l. Вторинна артеріальна гіпертензія у дітей (класифікація, діагностика) // Український медичний часопис. - 2000. - №7-8. - С. 104-108. (Співавт.: Бережний В.В., Курило Л.В., Орлюк І.Б., Унич Н.К.). Збір та аналіз матеріалу, підготовка до друку.

m. Характеристика шлуночкового комплексу диференційно-підсиленої ЕКГ у дітей з кардіо-ревматологічною патологією // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2001. - №2. - С. 17-19. (Співавт.: Гищак Т.В., Мощич П.С., Марушко Ю.В.). Збір та аналіз матеріалу.

n. Использование антигомотоксических препаратов в комплексном лечении ревматоидного артрита у детей // Биологическая терапия. - 2001. - №4. - С. 20-23. (Співавт.: Бережной В.В., Унич Н.К., Орлюк И.Б., Курило Л.В., Корнева В.В., Гляделова Н.П.). Підбір літературних джерел, організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

o. Особливості показників шлуночкового комплексу визначеного за допомогою диференційно підсиленої ЕКГ у здорових дітей та у дітей з ревмокардіальною патологією // Лікарська справа. - 2002. №1. - С. 44-46. (Співавт.: Гищак Т.В., Марушко Ю.В., Сонькін В.М.). Збір та аналіз матеріалу.

p. Антигомотоксическая терапия в детской ревматологии // Антигомотоксическая терапия распростарненных заболеваний у детей: Справочное пособие для врачей - Киев: Книга плюс, 2005. - Ч.1. - С. 88-100. (Співав.: Бережной В.В., Орлюк И.Б.). Підбір літературних джерел, організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

q. Роль аутоантитіл до тканинних антигенів у розвитку патологічного процесу при ювенільному ревматоїдному артриті у дітей // Перинатология и педиатрия. - 2006. - №1 (25). - С. 109-113. (Співав.: Бережний В.В., Гавриленко Т.І.). Підбір літературних джерел, організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

r. Комплексне лікування дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит // Мат. конф. “Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань” - Київ, 1999. - С. 189-190. (Співавт.: Бережний В.В.). Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

s. Структурно-функціональний стан кісткової тканини при захворюваннях суглобів у дітей // Педіатрія акушерство та гінекологія. - 1999. - №4. - С. 90. (Співавт.: Бережний В.В., Поворознюк В.В.). Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

t. Діагностика та лікування ураження міокарду у дітей з ревматоїдним артритом // Педіатрія акушерство та гінекологія. - 2000. - №2. - С. 65. (Співавт.: Бережний В.В., Орлюк І.Б.). Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

u. Використання месуліду в комплексному лікуванні ювенільного ревматоїдного артриту // Педіатрія акушерство та гінекологія. - 2000. - №3. - С. 67-68. (Співавт.: Бережний В.В.). Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

v. Оцінка ефективності препарату Найз при артропатіях у дітей // Педіатрія акушерство та гінекологія. - 2001. - №4. - С. 92. Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

w. Зміни структурно-функціонального стану кісткової тканини у хворих на ювенільний ревматоїдний артрит // Матер. конгресса педиатров с международным участием “Ребенок и общество: проблемы здоровья, воспитания и образования” - Киев, 2001. - С. 116-117. (Співав.: Бережний В.В., Унич Н.К., Орлюк І.Б., Курило Л.В., Корнева В.В.). Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

x. Прояви ревматоїдного увеїту у дітей // Український ревматологічний журнал. Додаток. Матеріали 3 національного конгресу ревматологів України. - Дніпропетровськ, 2001. - С. 62. (Співавт.: Бережний В.В., Марушко Ю.В.). Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

y. Комплексне лікування реактивних артритів у дітей з використанням антигомотоксичних препаратів // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2002. - №1. - С. 6. (Співавт.: Бережний В.В., Орлюк І.Б.). Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

z. Використання Сандімуну для базисної терапії системних форм ревматоїдного артриту у дітей // Тези доповідей науково-практичної конференції “Охорона материнства та дитинства в сучасних умовах в місті Києві”. - Київ, 2002. - С.71-72. (Співавт.: Бережний В.В.). Організація дослідження, аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

aa. Использование антигомотоксических препаратов в лечении рективных артритов у детей // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2003. - Т.9, №1. - С. 8-9. (Співавт.: Бережной В.В., Орлюк И.Б.). Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

bb. Використання Зінаксину в комплексній терапії ревматоїдного артриту у дітей // Материалы 3 Всеукр. научно-практической конференции “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии”. Таврический медико-биологический вестник. - 2004. - №3. - С. 14. (Співавт.: Бережний В.В., Орлюк І.Б.). Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

cc. Особливості перебігу та лікування остеохондропатій у дітей // Материалы 3 Всеукр. научно-практической конференции “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии”. Таврический медико-биологический вестник. - 2004. - №3. - с. 17. (Співавт.: Орлюк І.Б., Гордієнко І.М.). Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

dd. Лікування та профілактика остеопорозу у дітей з ревматоїдним артритом // Матеріали 11 зїзду педіатрів України “Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі” (7-10 грудня 2004 року). - Київ, 2004. - С .134. Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

ee. Новітні технології в діагностиці та лікуванні ревматоїдного артриту у дітей // Матеріали II Міжнародного медико-фармацевтичного конгресу “Ліки та життя”. - Київ, 2005. - С. 85. (Співавт.: Бережний В.В.). Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

ff. Особенности клинического течения и терапии ревматоидного артрита у детей с дисплазией соединительной ткани // Материалы 4 Всеукр. научно-практической конференции “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии”. Таврический медико-биологический вестник. - 2005. - №2. - С. 5. (Співавт.: Бережной В.В., Орлюк И.Б., Олексенко О.В.). Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

gg. Діагностика та лікування остеопенічного синдрому у хворих на ювенільний ревматоїдний артрит // Матеріали науково-практичнї конференції “Метаблічні розлади у дітей та підлітків: діагностика, профілактика, лікування”. - Київ, 2005. - С. 19. (Співавт.: Бережний В.В.). Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

hh. Клінічна оцінка імунопатологічних реакцій у хворих з ювенільним ревматоїдним артритом // Тези V всеукраїнської науково-практичної конференції “Питання імунології в педіатрії”. 13-14 жовтня 2005 - Крим, Форос, 2005. - С. 7-8. (Співавт.: Бережний В.В.). Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.

ii. Сучасні аспекти терапії ревматоїдного артриту у дітей // Методичні рекомендації. - Київ, 2003. - 32с. (Співавт.: Бережний В.В., Орлюк І.Б., Марушко Ю.В.). Організація дослідження, збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку.



АНОТАЦІЯ

Марушко Т.В. Ювенільний ревматоїдний артрит: особливості діагностики та лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - “Педіатрія”. Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Київ, 2006.

Дисертація присвячена удосконаленню діагностики, лікувально-реабілітаційних заходів, спрямованих на підвищення ефективності лікування, попередження загострень та прогресування ЮРА, на основі вивчення результатів клініко-інструментального, імунологічного і морфологічного досліджень. Визначені особливості перебігу ЮРА у дітей різних вікових груп. Вивчені особливості структурно-функціонального стану кісткової системи при ЮРА, рівні аутоантитіл до більшості тканинних антигенів. Доведено, що в період загострення ЮРА в сироватці крові виявляються підвищені рівні неоптерину та прозапального цитокіну ТНФ-, рівень протизапального цитокіну ІЛ-10 достовірно не підвищувався, в той час як в синовіальній рідині в період загострення вміст цитокінів в 10-15 разів вищий, ніж в сироватці крові, що вказує на високу місцеву активність імунозапального процесу.

В роботі представлений терапевтичний алгоритм ЮРА, який включає в себе диференційоване призначення базисної терапії, НПЗП, глюкокортикоїдів, антирезорбтивних препаратів з урахуванням форми, активності, перебігу захворювання, що запобігає загостренню патологічного процесу, значно покращує прогноз при ЮРА. Показана доцільність призначення блокаторів ЦОГ-2, Зинаксину, доведена висока ефективність внутрішньосуглобового введення ГКС, проаналізовані профілактичні та лікувальні комплексі при остеопенічному синдромі у дітей з ЮРА.

Ключові слова: ювенільний ревматоїдний артрит, діагностика, цитокіни, остеопороз, лікування.