Местное обезболивание в стоматологии

Более совершенным устройством для эндотрахеального наркоза был аппарат F. Kuhn, предложенный в 1901 г. Он состоял из гибкого металлического интубатора и воронки Тренделенбурга. Интубатор представлял собой трубку из металлических колец, соединенных при помощи резины так, чтобы трубка могла сгибаться, не закрывая при этом просвета. Составными частями интубатора являлись: рукоятка, крылья для фиксации трубки, сама трубка и клюв.

Интубатор вводился в трахею через рот на ощупь при помощи изогнутого металлического мандрена. После введения интубатора в трахею мандрен удалялся и наружный конец интубатора присоединялся к воронке, в которой находилась уложенная слоями марля. На эту марлю наливали каплями наркотическое вещество (эфир или хлороформ). От воронки отходила гуттаперчевая трубка, служившая для контроля за дыханием больного. При интубации Kuhn рекомендовал применять трубки различных размеров в зависимости от возраста и пола больных. Перед введением интубатора он предлагал либо анестезировать слизистую оболочку гортани раствором кокаина, либо вводить больного в наркоз при помощи маски. При этом Kuhn указывал, что наркоз должен быть достаточно глубоким. После интубации производилась тампонада глотки марлевым бинтом. Kuhn успешно применил эндотрахеальный наркоз при 48 операциях в полости рта и носа. Продолжая совершенствовать методы интубации при эндотрахеальном наркозе, Kuhn в 1902 г. описал метод интубации через нос "вслепую".

Работы F. Kuhn положили начало более широкому применению эндотрахеального наркоза при операциях на лице и в полости рта. Д. Баталин (1913) сообщил, что за рубежом эндотрахеальный наркоз при операциях на лице и в полости рта в период с 1901 по 1913 г. применяли Dirck, Kohler, Sagebiel, Lotsch и др. Анализируя результаты применения эндотрахеального наркоза при операциях в полости рта, Kolle (1911) высоко оценивал метод как наиболее безопасный и удобный (цит. по И.Н. Муковозову, 1965).

Первая работа в России, посвященная применению эндотрахеального наркоза через интубационную трубку при вмешательствах на лице и в полости рта, принадлежит Д. Баталину. Она опубликована в 1913 г. в "Хирургическом архиве Вельяминова" под названием "К вопросу о пероральном тубаже гортани по способу Кuhn". В этой статье Д. Баталин привел собственные наблюдения по применению эндотрахеального наркоза в 1912 г. в клинике профессора В.М. Мыша (Томский университет) двум больным при резекции верхней челюсти и одному больному при операции по поводу рака миндалин.

В заключение Д. Баталин отмечал, что "впечатления, полученные от пероральной интубации по способу Kuhn, очень хорошие и в этом способе хирурги найдут одно из наиболее действенных средств к устранению опасностей, связанных с затеканием крови, слюны и рвотных масс в дыхательные пути". В этом же 1912 г. С.И. Спасокукоцкий в своей клинике в Саратове применял эндотрахеальный наркоз с помощью аппарата Кuhn при операциях на лице и в полости рта в тех случаях, когда возникала опасность затекания крови в верхние дыхательные пути.

Способ эндотрахеального введения наркотических веществ, который был разработан в основном для обеспечения операций в челюстно-лицевой области, с 1909 г. начинает внедряться и в грудную хирургию.

Однако при применении этого метода наркоза возникали значительные трудности, связанные с интубацией трахеи, которая осуществлялась в то время через рот на ощупь или через нос "вслепую". Положение изменилось после внедрения в практику ларингоскопа (Liliental, 1910; Jakson, 1913), при помощи которого интубацию стали производить под контролем зрения.

Интубация трахеи через нос под контролем прямой ларингоскопии была разработана Джилеспаем (Gillespie) в 1941 г. Этот вариант интубации нашел широкое использование в челюстно-лицевой хирургии и отделениях интенсивной терапии.

Несмотря на облегчение техники интубации и некоторое усовершенствование наркозных аппаратов, этот способ наркоза долгое время в нашей стране оставался недоступным для широкого применения при операциях в челюстно-лицевой области. И.Н. Муковозов (1965) объясняет это следующими причинами. Во-первых, техника эндотрахеального наркоза все еще оставалась несовершенной, а надежных наркозных аппаратов и принадлежностей к ним было мало. Во-вторых, особенности иннервации челюстно-лицевой области давали возможность широко применять местную (проводниковую и инфильтрационную) анестезию при многих операциях в этой области. Все это привело к тому, что местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии стало господствующим.

Однако методы эндотрахеального введения наркотических веществ не были забыты. Они совершенствовались и при определенных, правда, весьма ограниченных показаниях, использовались в челюстно-лицевой области. Более широко применялся эндотрахеальный наркоз за рубежом - в Англии и Америке, особенно после создания Waters в 1923 г. новых наркозных аппаратов, работающих по закрытому способу с рециркуляцией газов и поглощением углекислоты. Этому также способствовали разработка более совершенной техники интубации и усовершенствование трубок для этой цели.

В 1925 г. на Международном конгрессе по пластической хирургии Айвэн Мэйджил (Ivan Magill) из клиники Gillis доложил о довольно широком применении эндотрахеального наркоза при пластических операциях в челюстно-лицевой области. Он несколько усовершенствовал технику интубации трахеи через нос "вслепую" и предложил изогнутые, более совершенные трубки. Flagg (1951), впервые применивший этот метод наркоза в 1927 г. в клинике, отмечает, что при операциях на лице и шее в течение последних 25 лет он стал почти обязательным. Это же сообщают и другие авторы. По данным J. Lundy (1941), эндотрахеальный наркоз в клинике Маyo с 1928 по 1940 г. был применен 12751 раз. Lundy указывает на особую ценность этого метода при операциях на голове и шее.

Эндотрахеальный наркоз применялся и во время второй мировой войны в лечебных учреждениях английских и американских армий при хирургической обработке ран челюстно-лицевой области. Так, Моwlem (1943) писал, что предварительная хирургическая обработка раненых в челюстно-лицевую область на главном перевязочном пункте должна в большинстве случаев проводиться под эндотрахеальным наркозом с тампонадой глотки. Эндотрахеальный наркоз при хирургической обработке у раненых с переломами нижней челюсти применяли Тhoma (1944) и Неnny (1951).

В нашей стране современный эндотрахеальный наркоз при операциях в челюстно-лицевой области впервые был применен в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова 31 августа 1949 г (Чуприна Ю.В., Александров Н.М.). До 1955 г. его применение носило эпизодический характер, так как наркоз проводился анестезиологами общехирургических клиник. С апреля 1955 г. проведением эндотрахеального наркоза стал специально заниматься сотрудник клиники Н.М. Александров, и наркоз стали применять более широко (Муковозов И.Н., 1965).

10. Развитие обезболивания в стоматологии с 1946 года до конца XX века

Период 1946-1958 гг.

Несомненно, успехам челюстно-лицевой хирургии в значительной мере способствовало внедрение в хирургию новых методов обезболивания и элементов лечебно-охранительного и лечебно-стимулирующего режима; в частности, в литературе нашли отражение исследования, направленные на совершенствование местного обезболивания (Вайсблат С.Н., 1947-1962; Вейсбрем М.М., 1948; Даценко М.Ф. и Фетисов Н.В., 1959 и др.), местного потенцированного (Карленко С.Н., 1950; Кругляков И.О., 1951; Бернадский Ю.И., 1955-1969; Бажанов Н.Н., 1956-1962), эндотрахеального и масочного (Бердюк И.В., 1954; Александров Н.М., 1957; Митрофанов Г.Г., 1956; Муковозов И.Н., 1959-1965; Бизяев А.Ф., 1961-1967 и др.), а также гексеналового наркоза (Скопец Е.В., 1956). Особенно перспективным для использования в условиях челюстно-лицевых стационаров оказался метод потенцированного местного обезболивания с применением новых нейролептических препаратов, а в условиях поликлиники - местная анестезия, газовый наркоз закисью азота с кислородом, внутривенный наркоз.

В марте 1965 г. состоялся I Всероссийский съезд стоматологов в г. Калинине. Программным вопросом было "Обезболивание в стоматологии".

На V Всесоюзном съезде стоматологов (1968) Н.Н. Бажанов и В.Н. Александров в докладе "Задачи организации анестезиологической службы в стоматологии" отметили специфичность проведения общего обезболивания в стоматологической поликлинической практике, и проблемы, связанные с подготовкой анестезиологов для этой области медицины.

Во второй половине XX в. (60-90-е годы) вопросами обезболивания в стоматологии занимались Г. Адкина, Л.И. Алексеев, А.И. Маркин, Ю.И. Бернадский, Н.М. Александров, B.C. Стародубцев, Ю.С. Привалов, И.Н. Муковозов, П.М. Егоров, Н.Н. Бажанов, С.С. Ганина, А.Ф. Бизяев, Н.Г. Беляева, Е.В. Васманова, О.Ф. Конобевцев, С.Ф. Грицук, В.Ф. Рудько, В.Я. Рябцев, В.Н. Александров, В.К. Филатов, П.Ю. Столяренко, М.Г. Панин, А.С. Добронравов, Ю.В. Вовк, А.А. Несмеянов, Г.М. Иващенко, Н.И. Ивенский, В.П. Бережной, Н.K. Вячкилева, К.П. Шведов, А.В. Лепилин, И.А. Шугайлов, Е.Г. Шульгин, И.И. Левен, М.В. Лукьянов, Е.Н. Анисимова, А.Ж. Петрикас, С.А. Рабинович, Ю.В. Мишунин, Е. Lanz, R.Е. Walton, S.F. Malamed, Н. Еvers, Е. Glockmann, D. Schumann, R. Rahn, C.S. Reily, J.P. Rood, G.R. Seward, M. Simmons, J.Т. Jastak и многие другие.

Послеоперационное обезболивание

В 1806 г. 20-летний аптекарь из Патерборна Фридрих Вильгельм Адам Сертюрнер (Serturner F.) выделил активный компонент опия. Болеутоляющие свойства опиумного мака были известны многие столетия. Сертюрнер первым назвал новый алкалоид "рrincinium somniferum", но в последующем изменил его на "морфин" в честь Морфея, греческого бога сна (Macht D.J., 1915).

Изобретение шприца и игл позволило врачам готовить и вводить точно дозированные количества морфина, а в последующем местных анестетиков. Эти достижения и открытие мощных местно-анестезирующих свойств кокаина открыли дорогу все более обширным хирургическим вмешательствам (Madigan S.R., Raj P.P., 1992).

Ceorg Krile (Джордж Крайль) в самом начале 1890-х годов предположил, что преодоление послеоперационной боли окажет благоприятное влияние на результаты операции.

Хороший обзор по вопросам возможных последствий неконтролируемой боли представлен Вrovn (1989).

На протяжении всей истории развития местной анестезии исследователи пытались найти способы пролонгации местно-анестезирующего эффекта (Sunada К., Furuya Н., 1993). (Цит. по С.Т. Сохову и соавт., 2000.) В целом было предложено более 60 способов удлинения и углубления анестезии, однако многие из них не нашли широкого применения.

Новокаин был первым из синтетических местных анестетиков, введенных в клиническую практику. Он обладает сравнительно слабым обезболивающим действием, которое проявляется медленно и длится недолго. Относительно малая активность и быстрый гидролиз в крови объясняют слабую токсичность новокаина. Однако парааминобензойная кислота, образующаяся при гидролизе, вызывает аллергические реакции, особенно при повторном введении.

Лидокаин был первым из препаратов группы амидов, широко применяемых в клинике. Бупивакаин был первым из местных анестетиков, сочетающих в себе способность вызывать быстрое и длительное обезболивание при четком разграничении сенсорной и двигательной блокады. Обезболивающее действие этидокаина развивается быстрее, чем у бупивакаина. Наиболее совершенным из местных анестетиков длительного действия является ропивакаин (наропин).

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС). Электростимуляцию для обезболивания и лечения различных заболеваний, как указывалось ранее, использовали еще в древности. Электричество применяли для лечения болей уже в античные времена. В 46 г. н.э. римский врач Скрибоний Ларгин использовал электрических угрей для лечения подагры, головных болей и других болезней (Кеllaway Р., 1946; Кane K., Тaub А., 1975). Больной орган пациента помещали в ванну с водой, где плавала эта рыба. В некоторых случаях пациенты теряли сознание, но боли проходили или ослабевали.

В ХVII и ХVIII веках возрос интерес к электричеству и его связи с биологией. Благодаря исследованиям Жильборта, фон Гуерика, Грея, Гальвани, Вольта было установлено, что электричество можно производить, хранить и передавать (Becker R.O., Маrino А.А., 1982). Многие врачи и шарлатаны начали использовать электричество для лечения различных болезней. Книга под названием "Электрическая медицина" была опубликована Иоганом Шнеффером в 1752 г.

С середины XIX века в США начали производить ручные стимуляторы. Они приобрели наибольшую популярность в 1910-1940 годах и продавались в большинстве магазинов. Однако пределы технических возможностей и прогресс фармакотерапии снизили интерес к электростимуляции (Katz N., 1998).

В 1965 г. R. Melzack и P. Wall предложили свою теорию "ворот боли". Они выдвинули гипотезу, что афферентная активность больших миелинизированных волокон (А) блокирует центральную трансмиссию ноцицептивных импульсов по малым миелинизированным волокнам (А) и немиелинизированным волокнам (С-волокна), закрывая таким способом "ворота" трансмиссии болевых импульсов. Эта теория дала новый толчок для изучения нервной стимуляции и её роли при анальгезии.

В 1967 г. P. Wall и W. Sweet при воздействии электростимулятором на подглазничный нерв у здоровых лиц отметили снижение болевой чувствительности в его области.

А. Нуmes и сотр. в 1973 г. первыми сообщили о применении ЧЭНС при острых послеоперационных болях. После работ этих авторов ЧЭНС стали применять во многих лечебных учреждениях всего мира в борьбе с хронической и послеоперационной болью.

ЧЭНС - это один из неинвазивных и безопасных методов анальгезии. Несмотря на обезболивающий эффект, подтвержденный клиническими и лабораторными наблюдениями, до сих пор не получено данных, подтверждающих прямую причинную связь между анальгезией и проводимой стимуляцией. Тем не менее ЧЭНС может стать ценным методом в определенных клинических ситуациях (Katz N., 1998).

Криоанальгезия . Заключается в воздействии низких температур на нервы с целью обезболивания. Самый обычный криозонд вызывает замораживание при выпускании под повышенным давлением закиси азота через узкое отверстие на верхушке зонда.

Замораживание происходит в результате расходования тепла на испарение закиси азота или углекислого газа. М. Маiwand и сотр. (1986) показали, что оптимальная блокада обеспечивается при охлаждении каждого нерва в течение не менее 30 с. Однократный цикл замораживания вместо двух 30-секундных циклов создает анальгезию сроком на 1 месяц и снижает частоту расстройств чувствительности. Однако даже при однократном цикле замораживания все же возможно повреждение нерва, хотя сохранение эндотелия обеспечивает со временем прорастание нейронов.

Акупунктура . Уже 4000 лет назад в Китае было известно, что введение игл в определенные точки тела вызывает анальгезию. Согласно китайской философии Чи, жизненная сила циркулирует в теле по путям, называемым меридианами. Повреждение и заболевание могут блокировать эту циркуляцию, вызывая боль и расстройства. Полагают, что акупунктура снимает такие блоки и восстанавливает баланс энергии человека. Традиционно акупунктурные точки стимулируются путем введения тонких игл, которые затем вращаются вручную или стимулируются с помощью тепла (моксинагревание) или электричества. Чтобы акупунктурная анальгезия была эффективной, пациент должен испытывать чувство тяжелого онемения (называемого те-чи), распространяющегося от акупунктурной точки.

Можно считать, что акупунктура продуцирует высокоинтенсивную низкочастотную стимуляцию. Полагают, что она вызывает выброс энкефалинов и эндорфинов, которые ответственны за наблюдаемые анальгетический и седативный эффекты.

В стоматологии чаще используют блок тройничного нерва и его ветвей при лечении больных невралгией тройничного нерва.

В 1883 г. Тирш (Thiersch) предложил неврэкзерез, а в 1903 г. Шлессер (Schlosser C.) - алкоголизацию нервов.

В 1931 г. удалось добиться продления действия местной анестезии получением тетракаина (введением заместителя в ароматическое кольцо прокаина). Но вещество оказалось в 10 раз токсичнее, чем прокаин, и поэтому в сегодняшней стоматологии применяется только для поверхностной анестезии.

Одним из путей повышения эффективности местной проводниковой анестезии в челюстно-лицевой хирургии является продленная проводниковая блокада (ППБ) ветвей тройничного нерва. Метод предложен П.Ю. Столяренко в 1987 г. Сущность его заключается в подведении ко 2-й или 3-й ветви тройничного нерва местного анестетика внеротовым доступом через тонкий пластиковый катетер.

Это позволило усовершенствовать методики комбинированного обезболивания во время операций, а также исключить в послеоперационном периоде назначение опиатов, угнетающих дыхание и кашлевой рефлекс, усиливающих посленаркозную депрессию и возможность возникновения ятрогенной наркозависимости. Применение катетера, обеспечивающего повторное введение болюсных доз или постоянную инфузию местного анестетика, G. Smith (1998) считает наиболее эффективным способом пролонгации обезболивания.

В 80-е годы уходящего века появился метод создания лекарственных веществ направленного действия за счет сочетания известных препаратов с особыми магнитными носителями, способными обеспечивать их адресную доставку к органам. Экспериментально-клиническая разработка магнитоуправляемого местного анестетика феррокаина позволила кумулировать анестетики в биологически активных тканях под действием внешнего магнитного поля и начать клиническое применение в амбулаторной стоматологии (Сохов С.Т., 1997).

Содержание этой части

Негативные стороны достижений в болеутолении

Хронология основных дат истории обезболивания в стоматологии

Список литературы

Иностранная литература

Негативные стороны достижений в болеутолении

Хронология основных дат истории обезболивания в стоматологии