При травме иглой ствола нерва развивается посттравматический неврит. Если конец иглы через подглазничный канал попадает в глазницу, то возникает диплопия (двоение), а при грубом продвижении иглы может быть повреждено глазное яблоко.

Попадание анестетика в глазницу через нижнеглазничный край вызывает отечность нижнего века. При попадании обезболивающего раствора в глазницу возникает анестезия мышечных нервов глаза и развивается диплопия (см. ранее). Может появляться ишемия ограниченного участка кожи.

Туберальная анестезия

На задней поверхности верхнечелюстной кости, в области бугра верхней челюсти, имеются несколько отверстий, через которые выходят задние верхние альвеолярные нервы, принимающие участие в образовании верхнего зубного сплетения. Эти ветви иннервируют альвеолярный отросток и находящиеся в нем моляры, наружную слизистую оболочку этого отростка и верхнечелюстной пазухи.

Чтобы определить место выхода задних верхних альвеолярных ветвей необходимо знать, что оно находится на расстоянии 0,5 см от щечной стенки лунки верхнего зуба мудрости или на 1,5-2,0 см позади скуло-альвеолярного гребня (М.Ф. Даценко и М.В. Фетисов).

Внеротовой метод анестезии.

При проведении анестезии справа необходимо голову больного повернуть влево, а при обезболивании с левой стороны - вправо. Шприц всегда держат в правой руке, а операционное поле ощупывают левой рукой. Место укола обрабатывается общепринятыми методами.

Справа указательный палец левой руки прощупывает переднюю поверхность скуло-альвеолярного гребня, а большой находится в области угла, который образован нижним краем скуловой кости и задней поверхностью скуло-альвеолярного гребня. Этими же пальцами растягивают кожу и прижимают мягкие ткани к верхней челюсти, позади гребня. Вкол иглы проводим с задней поверхности скуло-альвеолярного гребня и продвигаем иглу до кости, выпускаем немного анестетика и направляем иглу вдоль поверхности верхней челюсти вверх, вовнутрь и назад на глубину.

С левой стороны большой палец левой руки укладываем на переднюю поверхность скуло-альвеолярного гребня, а указательный - в ранее названный "угол". Вкол иглы проводим с задней поверхности скуло_альвеолярного гребня. Дальнейшее выполнение анестезии ничем не отличается от таковой с правой стороны.

При блокировании задних верхних альвеолярных нервов по способу П.М. Егорова (1985) врач располагается справа от больного. Для определения индивидуальной глубины расположения этих нервов у бугра верхней челюсти автор рекомендует использовать два метода:

1) линейкой измеряют расстояние от нижненаружного угла глазницы до передненижнего угла скуловой кости;

2) устанавливают ногтевую фалангу указательного пальца левой руки в нижненаружном углу глазницы, а большой палец той же руки в области передненижнего угла скуловой кости, это расстояние отмечают пальцем на игле шприца.

Вкол иглы делают под передненижний угол скуловой кости и продвигают ее под скуловую кость по прямой линии под углом 90° к франфуртской горизонтали и 45° к срединной сагиттальной плоскости (т.е. вверх, вовнутрь и назад). Игла продвигается через кожу, жировой комок Биша к бугру верхней челюсти. Через 5-10 минут после введения анестетика наступает обезболивание зоны иннервации верхних альвеолярных нервов.

Внутриротовой метод анестезии.

Рот больного полуоткрыт. Щеку оттягивают шпателем, тупым крючком или стоматологическим зеркалом. Вкол иглы делают несколько ниже переходной складки (место перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка в слизистую щеки) над вторым моляром или позади скуло-альвеолярного гребня, если данный моляр отсутствует. Продвигаем иглу до кости и направляем по поверхности верхней челюсти вверх, назад и во внутрь, не отрываясь от кости. Если по ходу иглы встречаются препятствия, то преодолевают их путем легкого поворота иглы.

Продвигаем иглу на глубину до 2,5 см от места укола, выпускаем анестетик. Для того, чтобы избежать повреждения сосудов необходимо по ходу иглы предвпускать обезболивающий раствор, что позволяет гидравлическим путем сместить сосуды. Зона обезболивания - распространяется на верхние моляры и соответствующий участок слизистой оболочки альвеолярного отростка со стороны преддверия полости рта.

Осложнения при проведении туберальной анестезии.

Ранение сосудов (образование гематомы) при проведении туберальной анестезии внутриротовым способом является нередким осложнением. Анемизация (побледнение) кожи лица возникает при использовании сосудосуживающих средств.

7. Обезболивание верхнего зубного сплетения (плексуальная анестезия)

Верхнее зубное сплетение образовано передними, средними и задними луночковыми нервами и расположено в толще альвеолярного отростка над верхушками корней зубов. Вкол иглы делают в подвижную часть слизистой оболочки переходной складки до кости над проекцией верхушки бокового резца или клыка, первого или второго премоляра, реже моляров (рис. 5). Можно делать вкол иглой и в участок слизистой оболочки по переходной складке. При обезболивании верхнего зубного сплетения анестетик необходимо выпускать из шприца медленно под минимальным давлением. Это предохраняет от разрыва подлежащих тканей, который сопровождается постинъекционными болями. Проводить плексуальную анестезию для удаления резцов предложили В.И. Лукьяненко и соавт., клыка - Fischer, первого премоляра - В.Ф. Войно-Ясенецкий, второго премоляра - Feige.

Палатинальная анестезия

Большой нёбный нерв, являющийся ветвью крылонёбного ганглия выходит через большое нёбное отверстие, где от него отходят конечные ветви к слизистой оболочке твердого и мягкого нёба, альвеолярного отростка с нёбной стороны. Местонахождение большого нёбного отверстия можно определить несколькими путями:

1. С.Н. Вайсблат предлагал для определения места нахождения этого отверстия использовать то, что оно располагается медиальнее середины лунки крайнего, в данное время, верхнего моляра.

2. Большое нёбное отверстие находится на расстоянии около 5 мм кпереди от заднего края твердого нёба.

3. При отсутствии ранее указанных зубов можно использовать в качестве ориентировочного пункта границу между твердым (цвет - бледный) и мягким нёбом (темно-красного цвета).

4. Смазывают область слизистой оболочки над нёбным отверстием 3% спиртовым раствором йода. Местонахождение устья канала окрашивается в темно-коричневый цвет.

При выполнении палатинальной анестезии больной сидит в кресле с приподнятой головой, которая фиксирована на подголовнике. Рот больного широко открыт. Определяют место нахождения большого нёбного отверстия и на расстоянии до 10 мм кпереди от него делают укол. Продвигают иглу спереди назад и снизу вверх до кости. Вводить иглу в костный канал нет необходимости, т.к. введение анестетика вблизи нёбного отверстия дает обезболивающий эффект. Зона обезболивания ограничена спереди линией, которая соединяет клыки, сзади задний край твердого нёба, снаружи гребень альвеолярного отростка, изнутри - срединный нёбный шов. Отмечается обезболивание мягкого нёба.

Осложнения при проведении палатинальной анестезии.

Повреждение сосудов, которое приводит к кровотечению из места укола (остановить его можно путем прижатия марлевого тампона или инфильтрацией анестетиком кровоточащего места) или образованию гематомы. Может наблюдаться парез мягкого нёба. Для ликвидации неприятных ощущений и предупреждения рвоты больному предлагают несколько глубоких вдохов свежего воздуха или дают выпить немного воды. Побледнение (ишемия) участка слизистой оболочки встречается при добавлении сосудосуживающих средств или сдавлении нёбных сосудов анестезирующим раствором. При ошибочном введении других жидкостей (спирт, гипертонический раствор и др.) в месте инъекции может возникнуть некроз мягких тканей.

Резцовая анестезия

Носонёбный нерв, являющийся ветвью крылонёбного узла (ганглия) выходит через резцовое отверстие и иннервирует слизистую оболочку переднего отдела твердого нёба в пределах фронтальных зубов. Местонахождение резцового отверстия:

1. По данным С.Н. Вайсблата (1961) расстояние резцового отверстия от места соприкосновения верхних центральных резцов у взрослых и детей равно около 10 мм, а от альвеолярного края между верхними центральными резцами - 8 мм (у взрослых) и 5 мм (у детей).

2. На месте пересечения линий, одна из которых является линией срединного нёбного шва, а другая - линия, соединяющая дистальные края обоих верхних клыков.

3. Над небольшим возвышением слизистой оболочки, которое называется резцовым сосочком - бугорок на слизистой оболочке нёба, расположенный позади медиальных резцов, соответственно отверстию резцового канала.

Блокировать носонёбный нерв можно как внеротовым, так и внутриротовым способом. При внеротовом способе носонёбный нерв блокируют со стороны преддверия полости носа перед вступлением нерва в резцовый канал (рис. 7). Марлевые тампоны, смоченные анестетиками для аппликационной анестезии вводят в нижний носовой ход с каждой стороны. Вкол иглы проводят в носонёбное углубление (воронкообразная втянутость) на 2 см от основания кожной перегородки носа или 1 см от нижнего края грушевидного отверстия с каждой стороны, вводя до 1 мл анестетика (Hoffer, 1922).

При внутриротовом способе иглу вкалывают у основания резцового сосочка и выпускают не более 0,5 мл анестетика. При продвижении иглы в резцовый канал на глубину до 1 см наступает анестезия не только слизистой оболочки нёба в области фронтальных зубов, но и в некоторой степени и самих зубов. Зона обезболивания включает слизистую оболочку твердого нёба в пределах резцов и клыков с обеих сторон.

Осложнения при резцовой анестезии наблюдаются в виде кровотечений из места укола, ишемии участка слизистой оболочки или кожи лица, некроз мягких тканей (при ошибочном введении вместо анестетика других растворов - спирта, гипертонического раствора и др.), вхождение иглы в носовую полость (для повторной инъекции необходимо заменить инфицированную иглу на стерильную).

Резцовый канал (синоним: носонёбный канал, стенонов канал) - непарный костный канал, начинающийся резцовым отверстием и открывающийся на нижней поверхности твердого нёба, ведущий в полость носа; место прохождения носонёбного нерва. Профилактикой последнего осложнения является то, что при проведении резцовой анестезии нельзя углубляться в резцовый канал глубже, чем на 8-10 мм.

Мандибулярная анестезия

Для правильного выполнения мандибулярной анестезии необходимо точно знать топографо-анатомические особенности внутренней поверхности ветви нижней челюсти и ее переднего края.

По данным С.Н. Вайсблата (1962), расстояние нижнечелюстного отверстия от переднего края ветви равно 15 мм, от заднего края - 13 мм, от полулунной вырезки нижней челюсти - 22 мм, от нижнего края - 27 мм. У взрослых это отверстие находится на уровне жевательной поверхности нижних моляров, у детей - несколько ниже жевательной поверхности нижних моляров. У пожилых людей - на 1 см выше альвеолярного края.

Положение нижнечелюстного отверстия не всегда постоянно. Спереди и снизу данное отверстие прикрыто костным выступом - язычком, степень развития последнего неодинакова. Исходя из сказанного обезболивающий раствор необходимо выпускать выше нижнечелюстного отверстия на 0,75-1,0 см. М.Ф. Даценко и Н.В. Фетисов (1959) проекцию нижнечелюстного отверстия на кожу находят на середине линии, которая соединяет козелок уха и передний край прикрепления жевательной мышцы к краю нижней челюсти.

Важным ориентиром при проведении анестезии является позадимолярная ямка, которая ограничена снаружи наружной косой линией, переходящей в венечный отросток. Изнутри эта ямка ограничивается внутренней косой линией (челюстно-подъязычная линия) - височным гребнем. Последний в нижней своей части делится на две ножки и образует ретромолярный треугольник.

Внутриротовые методы анестезии:

Пальцевой способ - при широко открытом рте ощупываем позадимолярную ямку указательным пальцем левой руки (с левой стороны). Шприц находится в правой руке и расположен на уровне моляров соответствующей стороны, игла направлена к внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Вкол иглы проводят в слизистую оболочку на 1 см выше жевательной поверхности нижних моляров у взрослых, на уровне жевательной поверхности нижних моляров у детей или на 1 см выше альвеолярного края за последним в ряду зубом у пожилых людей. Проколов мягкие ткани и продвинув иглу на 3-4 мм постепенно переводим шприц в противоположную сторону (до нижних премоляров или до угла рта при их отсутствии), попадаем на внутреннюю поверхность ветви и конец иглы осторожно скользит по кости в медиальном направлении на глубину 1,5-2,0 см.

Наклон внутренней поверхности ветви нижней челюсти к сагиттальной плоскости вариабелен и поэтому, чтобы сохранить соприкосновение иглы с поверхностью кости, необходимо несколько изменять положение шприца при продвижении иглы (без усилия !). При этом способе обезболивания "выключаем" чувствительность нижнелуночкового и язычкового нервов одновременно.

Аподактильный (беспальцевой) способ анестезии.

* Способ анестезии А.Е. Верлоцкого (1938).

Для определения места укола используют видимую на глаз, при максимально открытом рте, складку слизистой, которая образуется в результате натягивания крыловидно-нижнечелюстной связки, которая идет вертикально в ретромолярном отделе. В эту складку, на середине расстояния между верхними и нижними зубами мудрости, вкалывают иглу латерально от plica pterygomandibularis. Направление иглы - с противоположного угла рта (премоляров).

* Способ М.М. Вейсбрема - торусальная анестезия (1941).

Способ, при котором иглу направляют к нижнечелюстному возвышению и там выпускают обезболивающий раствор.

Нижнечелюстное возвышение (torus mandibulae) находится на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, несколько выше и впереди от костного язычка челюсти и образуется схождением двух костных тяжей (идущих от венечного и мыщелкового отростков). Нижнечелюстное возвышение имеет три ската - к основанию венечного отростка, к нижнечелюстному отверстию и к вырезке нижней челюсти. Это пространство заполнено рыхлой клетчаткой, в которой проходят нижнечелюстной, язычный и щечный нервы.

Больной широко открывает рот. Определяем крыловидно_нижнечелюстную складку (покрывающая крыловидно-нижнечелюстную связку, которая идет от крючка крыловидного отростка клиновидной кости к язычку нижней челюсти). Между натянутой складкой и слизистой оболочкой щеки образуется борозда. Шприц помещают в противоположном углу рта, укол делают в верхнюю часть борозды, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних моляров (при их отсутствии - на 1,5 см ниже альвеолярного гребня верхней челюсти). Иглу продвигают до кости, где попадают к нижнечелюстному возвышению и выпускают обезболивающий раствор.

* Способ анестезии Б.Ф. Кадочникова (1956).

Рекомендуется при затрудненном открывании рта. Длинной иглой прокалывают слизистую оболочку над вершиной большого позадимолярного треугольника и продвигают не перпендикулярно к поверхности торуса (как по методу М.М. Вейсбрема), а проводится по касательной на глубину 3-3,5 см, где выпускают половину раствора, а остальная часть анестетика - при выдвижении иглы.

* Мандибулярная анестезия по Гау-Гейту.

Гау-Гейт в 1973 г. предложил при проведении обезболивания нижнеальвеолярного нерва вводить анестетик не к зоне расположения язычка ветви нижней челюсти, как это принято при обычной мандибулярной анестезии, а в область мыщелкового отростка нижней челюсти. При этом всегда блокируются все 3 ветви нижнечелюстного нерва. Модификация Гау-Гейта заключается во введении инъекционной иглы в срединную зону медиальной височной связки через жировой тяж с минимальным количеством сосудов. Зона введения анестетика расположена в области шейки мыщелкового отростка ниже места прикрепления латеральной крыловидной связки (J.E. Watson, G.A. Gow-Gates).

* Способ анестезии J.O. Akinosi (1977).

Анестезию выполняют при сомкнутых зубах. Ориентируются на зону, где слизистая оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область. Иглу располагают на уровне верхнечелюстного края десны. Цилиндр шприца устанавливают параллельно окклюзионной плоскости верхней челюсти. Затем шприц из этого положения двигают вперед и игла прокалывает и внедряется в ткани свода между ветвью нижней челюсти и верхнечелюстным бугром. Иглу вводят в толщу тканей на 2,5-3 см и затем впрыскивают 1,5-2 мл анестетика.

Впрыскивание необходимо производить медленно. Игла находится в крыловидно-нижнечелюстном пространстве, чем достигается близкий контакт с зоной расположения главных ветвей нижнечелюстного нерва. Из такого положения иглы диффузия анестезирующего раствора происходит очень легко. Иглу затем медленно извлекают, не проводя при этом дополнительных впрыскиваний.

Для обезболивания веточек щечного нерва вводят до 0,5 мл анестетика под слизистую оболочку по переходной складке в области второго нижнего премоляра и первого моляра.

Вне ротовые методы анестезии:

Поднижнечелюстной метод анестезии.

При проведении обезболивания у больного с правой стороны врач укладывает большой палец на задний край ветви нижней челюсти (показывает направление иглы), а указательный на нижний край тела нижней челюсти на расстоянии 2 см от заднего края (показывает место укола).

Внеротовой метод мандибулярной анестезии (поднижнечелюстной доступ). Указательный палец показывает расположение заднего края ветви, а большой - нижнего края тела нижней челюсти.

При проведении обезболивания у больного с левой стороны врач укладывает указательный палец на задний край ветви, а конец большого пальца - на нижний край тела нижней челюсти в 2 см от заднего края. Аналогичным способом можно осуществить обезболивание нижнечелюстного нерва с правой стороны (рис. 11). Обезболивание выполняется правой рукой. Вкол иглы проводят под нижним краем нижней челюсти на расстоянии около 2 см от заднего ее края. Направление иглы - параллельно заднему краю ветви челюсти. Глубина продвижения иглы 0 на 3,5-4,0 см.

Подскуловой метод анестезии.

В 1922 г. Berscher (Берше) предложил этот путь введения новокаина для расслабления жевательных мышц при воспалительной контрактуре и обнаружил, что после этой инъекции наступает обезболивание в области соответствующей половины нижней челюсти. Автор рекомендовал делать вкол иглы в кожу на 2 см перед козелком, под скуловой дугой. Игла вводится перпендикулярно к коже на глубину 2,0-2,5 см.

В 1928 г. В.М. Уваров пользуясь методом Берше предложил продвигать иглу на глубину до 4,5 см для получения анестезии всего нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия.

В 1947 г. М.Д. Дубов, также пользуясь методом Берше, предложил продвигать иглу на глубину до 3,0-3,5 см.

И.В. Бердюк (1958) рекомендует вкол иглы делать на уровне середины траго-орбитальной линии, отступя на 1,5-2 см книзу от нижнего края скуловой дуги и продвигать ее до наружной поверхности ветви нижней челюсти. Фиксируют пальцем глубину проникновения иглы, извлекают ее до подкожной клетчатки и вновь продвигают вверх под углом 15-20° к первоначальному направлению на 2-3 мм глубже отмеченного на игле расстояния. При этом игла проникает к внутренней поверхности жевательной мышцы, вблизи от ее нерва, расположенного над вырезкой нижней челюсти. Кроме устранения контрактуры жевательных мышц автор наблюдал обезболивание соответствующей половины нижней челюсти.

По П.М. Егорову - место вкола иглы находится на 0,5-1 см кпереди от суставного бугорка под нижним краем скуловой дуги. Иглу продвигают под скуловую дугу несколько вверх (под углом 60-75° к коже) до наружной поверхности височной кости. Фиксируют это расстояние и извлекают иглу на 1см. Под прямым углом к коже погружают иглу на отмеченную пальцем глубину и вводят анестетик.

Позадичелюстной метод анестезии.

В 1937 г. Pekkert и Wustrow предложили этот путь проведения обезболивания. Вкол иглы проводят на 1 см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви нижней челюсти. Среди отрицательных сторон этого пути введения анестетика: приходится прокалывать околоушную железу, возможность ранения крупного сосуда, для выполнения этой анестезии необходима изогнутая игла и др.

Впередичелюстной метод анестезии.

В 1956 г. Н.В. Фетисов предложил этот путь проведения анестезии. Автор рекомендует указательным пальцем левой руки нащупать передний край ветви у ее основания. Над точкой, где находится палец, вкалывают иглу так, чтобы конец иглы был выведен на медиальную поверхность ветви. Затем шприц отводят медиально насколько позволяют ткани щеки, в сторону угла рта. При таком положении шприца иглу продвигают вглубь на 1,5 см.

Ментальная анестезия

По наблюдениям С.Н. Вайсблата подбородочное отверстие на нижней челюсти у взрослых находится почти всегда под промежутком между первым и вторым премолярами (на половине высоты тела челюсти) или под вторым премоляром. Подбородочное отверстие у детей расположено более кпереди, чем у взрослых. У пожилых людей после удаления или выпадения зубов альвеолярный отросток атрофируется и подбородочное отверстие находится ближе к альвеолярному краю нижней челюсти.

Направление подбородочного отверстия и канала, согласно рекомендациям С.Н. Вайсблата, заставляет придавать игле направление сверху вниз, сзади наперед, снаружи внутрь. Поэтому место укола должно быть позади и выше подбородочного отверстия.

Место и направление вкола иглы при проведении внеротовой ментальной анестезии: а) справа; б) слева.

Внутриротовой метод анестезии - заключается в том, что при сомкнутых зубах или полуоткрытом рте отодвигают нижнюю губу и щеку как можно больше. Вкол иглы проводят в переходную складку над медиальной половиной нижнего первого моляра в направлении вниз, вперед и внутрь. Конец иглы попадает над участком кости в проекции верхушки второго премоляра. Выпускают до 0,5 мл анестетика, ощупывают иглой данный участок для нахождения подбородочного отверстия. Появление колющих болей в нижней губе указывает на место нахождения подбородочного нерва. Выпускают до 1 мл анестетика.

Внеротовой метод анестезии - левой рукой определяют и фиксируют со стороны полости рта место подбородочного отверстия (большим пальцем левой руки врача при проведении анестезии справа или указательным пальцем - при обезболивании слева). Несколько выше и позади подбородочного отверстия делаем укол со стороны кожи с направлением иглы вниз и вперед. Доходим до кости, выпускаем часть анестетика, находим подбородочное отверстие, входим в канал и выпускаем оставшуюся часть обезболивающего раствора.

Центральное проводниковое обезболивание

Крылонёбная анестезия

Крылонёбная ямка значительно больше круглого отверстия и поэтому, естественно, доступнее для попадания в нее инъекционной иглой. Проникновение инъекционной иглы к круглому отверстию, где выходит из черепа верхнечелюстной нерв, более опасно, чем в крылонёбную ямку. Крылонёбная ямка лежит кнутри от подвисочной и находится между верхней челюстью и крыловидным отростком клиновидной кости. Имеет вид серповидной щели.

Границы крылонёбной ямки:

* передняя - задняя поверхность тела верхней челюсти и глазничный отросток нёбной кости;

* задняя - нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости и передняя поверхность крыловидного отростка этой же кости;

* внутренняя - перпендикулярная пластинка нёбной кости;

* верхняя - нижняя поверхность тела и большого крыла клиновидной кости.

Для проведения крылонёбной анестезии можно использовать пять путей: нёбный, бугорный, глазничный, подскуло-крыловидный и надскуловоп.

Нёбный (палатинальный) путь для анестезии. О возможности подведения иглы к верхнечелюстному нерву через крыло-нёбный канал высказана мысль В.Ф. Войно-Ясенецким в 1915 г. В 1921 г. Саггеа опубликовал этот путь проведения анестезии. В 1924 г. С.Н. Вайсблат разработал и применил данный вид анестезии. Больной широко открывает рот. Иглу вводят через большое нёбное отверстие и продвигают по крыло-нёбному каналу на глубину 3 см. При прохождении через канал ощущается слабое сопротивление костных стенок. Выпускаем до 2 мл анестетика (рис. 14).

Бугорный (туберальный) путь для анестезии. Предложен был Матасом (1900 г.) и описан Брауном (1909 г.), усовершенствован С.Н. Вайсблатом (1929 г.). Этот путь обезболивания вначале следует проводить, как внеротовую туберальную анестезию. Подводят иглу к верхнечелюстному бугру. Затем, скользя иглой по кости, шприц отводят кнаружи и продолжают продвигать иглу кнутри и кзади на глубину до 4,0-4,5 см.

Глазничный (орбитальный) путь для анестезии. Предложен С.Н. Вайсблатом в 1930 г. Указательным пальцем левой руки следует нащупать нижнеглазничный край орбиты, этим же пальцем фиксируют место укола, которое должно находиться на несколько миллиметров медиальнее середины нижнеглазничного края. Указательный палец справа накладывается на наружную часть нижнеглазничного края, а слева - на внутреннюю ее часть. Прокалывают кожу над костным участком передней поверхности нижнеглазничного края. Выпускают немного анестетика. Затем конец иглы передвигают вверх и переходят ею через нижнеглазничный край, продвигают иглу по нижней стенке глазницы (строго следя за тесным контактом иглы и кости) на глубину 3-3,5 см и выпускают анестетик.

Подскуло-крыловидный путь для анестезии. Разработан С.Н. Вайсблатом в 1941 г. Автором доказано, что проекция наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости находится на середине траго-орбитальной (козелково_глазничной) линии, которая проводится от козелка ушной раковины до наружного края глазницы. Вкол иглы проводят по середине траго-орбитальной линии у нижнего края скуловой дуги. Иглу продвигают строго перпендикулярно к кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. Пальцем отмечают глубину проникновения иглы.

Извлекают иглу несколько больше, чем наполовину. Поворачивают кончик иглы кпереди под углом 15-20° и снова погружают иглу в мягкие ткани на первоначальную (отмеченную) глубину. Попадают в крылонёбную ямку, вводят анестетик. В 1955 г. С.Н. Вайсблат усовершенствовал надскуловой путь крыло-нёбной анестезии. Вкол иглы осуществляют также по середине траго-орбитальной линии, но укол делают над скуловой дугой с незначительным уклоном вниз, что обеспечивает попадание иглы на наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. В дальнейшем этот путь проведения анестезии ничем не отличается от подскулового пути.

Анестезия у овального отверстия

Овальное отверстие находится в медиально_заднем отделе подвисочной ямки. Подвисочная ямка - углубление на боковой поверхности черепа, ограниченное спереди бугром верхней челюсти, сверху - большим крылом клиновидной кости, медиально - наружной поверхностью крыловидного отростка клиновидной кости, латерально - скуловой дугой и ветвью нижней челюсти, сзади - передней поверхностью мыщелкового отростка нижней челюсти. Подвисочная ямка через серповидную щель сообщается с крылонёбной ямкой.

Для проведения анестезии у овального отверстия применяются четыре пути: подскуловой, надскуловой, нижнечелюстной (мандибулярный), нижнеглазничный.

Подскуловой путь анестезии разработан С.Н. Вайсблатом (1934 г.). На середине траго-орбитальной линии делают укол иглой и продвигают ее до упора в наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. Глубину проникновения фиксируют пальцем. Иглу выдвигают до подкожной клетчатки, не сдвигая пальца, который фиксирует глубину залегания крыловидного отростка. Поворачивают кончик иглы кзади под углом не менее 20° и снова погружают иглу в мягкие ткани на ранее отмеченную глубину. Попадают к целевому пункту анестезии - овальному отверстию.

Надскуловой путь анестезии С.Н. Вайсблат предложил в 1955 г. Вкол иглы осуществляют по середине траго_орбитальной линии над скуловой дугой с незначительным уклоном вниз, что дает возможность попасть на наружную пластинку клиновидной кости. Выполнение этого пути проведения обезболивания в дальнейшем ничем не отличается от подскулового (ранее описанного).

Нижнечелюстной (мандибулярный) путь анестезии применен С.Н. Вайсблатом в 1937 г. Берется шприц с иглой, длина которой составляет не менее 8 см. Отмечают на игле пальцем или стерильной резинкой расстояние от места укола до нижнего края скуловой дуги. Место укола типичное для внеротовой нижнечелюстной анестезии. Проходим на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти и пройдя 0,5_0,75 см по намеченному пути, отводим конец иглы от костной стенки вовнутрь. Для этого отводим шприц кнаружи под таким же углом, под каким мы его повернули внутрь при предварительном измерении расстояния от места укола до нижнего края скуловой дуги.

Глазничный путь анестезии предложен С.Н. Вайсблатом в 1956 г. Место укола находится у нижнего края глазницы вблизи нижненаружного ее угла. Игла на расстоянии 2-2,5 см проникает через широкую латеральную часть нижнеглазничной щели в подвисочную ямку, а затем, продвигаясь в контакте с нижней стенкой глазницы, подводится к овальному отверстию.

Содержание этой части

Шприцы

Автоматизированный компьютерный шприц

История развития техники местной анестезии в стоматологии

Клетчаточные пространства

Инфильтрационная анестезия

Проводниковая (мандибулярная) анестезия

Внеротовые способы обезболивания унижнечелюстного отверстия

Центральные (стволовые) анестезии в челюстно-лицевой хирургии

Внутрикостная анестезия

Интралигаментарная анестезия

ШПРИЦЫ

Возникновению инъекционного обезболивания предшествовала разработка технических средств для введения лекарств. В 1845 г. ирландский врач Фрэнсис Ринд (F rancis Rynd, 1801-1861) изобрел полую иглу и опубликовал концепцию местного применения лекарственных препаратов, вводимых в область периферических нервов с целью купирования боли.

Изобретением шприца мир обязан великому французскому ученому Блезу Паскалю и его интересу к гидродинамике, гидростатике и атмосферному давлению. В 1647 г. Паскаль сделал сразу два важнейших изобретения - гидравлический пресс и шприц. Но в то время широкого применения последний не нашёл. Произошло это только в 1843 г., в Великобритании. Шотландский врач Александр Вуд (Аlехаnder F. Wood), изучавший возможности расширения применения морфина для анестезии, впервые использовал шприц, мало отличавшийся от того, который придумал Паскаль, для введения морфина внутрь человеческого организма. Сегодня этот шприц можно увидеть в музее Британского Королевского хирургического общества. Практически одновременно с ним французский врач Шарль-Габриэль Правац (Charle-Gabrial Pravaz) выдвинул предположение о возможности введения лекарственных средств в организм при помощи сжатого воздуха. Продолжая исследования, Вуд и Правац в 1853 г. изобрели шприц и иглу для внутривенных и внутримышечных инъекций. В этом же году Вуд первым ввел раствор морфина в область нервных стволов при приступе невралгических болей и получил положительный результат.

Близкий к современному универсальный шприц Праваца применялся в медицинской практике почти до середины XX века. Шприц Праваца состоял из стеклянного цилиндра емкостью 1 мл с оправой из твердого каучука и металлического стержня с кожаным поршнем.

Изобретение полой иглы и шприца позволило американцу В.В. Грину (Greene W.W.) в 1868 г. предложить инъекции морфина перед наркозом. Этим было положено начало фармакологической подготовке больных, известной в настоящее время под названием премедикация. Вскоре после этого Роtain в 1869 г. наблюдал развитие местной анестезии после подкожного введения воды (Наlsted W.S., 1885).

В зубоврачевании конца XIX века шприцы использовались для промывания и высушивания полостей зубов перед пломбированием (рис. 57). Из приведенных иллюстраций видно, что некоторые из шприцев стали прототипами современных стоматологических инъекторов, обеспечивая упор и обратное движение штока.

Важнейшим достижением начального периода применения местной анестезии явилась разработка функционального дентального шприца Блейхштайнером и Фишером (Bleichsteiner А., Fischer G., 1906). Главными их признаками были навинчивающаяся канюля и упоры для пальцев и ладони.

Наибольшее распространение в общей медицине имели шприцы типа "Рекорд" - цилиндр из термостойкого стекла, а остальные детали металлические. Иглы на шприц не навинчиваются, а удерживаются за счет фрикционности и конусности соединения, что увеличивает риск соскальзывания их во время введения раствора или промывания.

В конце 50-х годов XIX века Люэр (Luer) в Париже описал винтовое соединение иглы со шприцем, а затем заменил его конусообразной канюлей на конце шприца. Именно это соединение между шприцем и иглой используется в наши дни. Он также ликвидировал винтовой ход поршня и добавил градуировку на корпусе. Шприц Люэра состоит целиком из стекла. Шприцы типов "Рекорд" и "Люэр" отличаются формой канюли - подыгольного конуса. Следствием этого является то, что игла для шприца "Рекорд" не подходит к шприцу типа "Люэр" и наоборот. Шприцы, изготовленные из стекла и металла, предназначены для многократного использования; они подвергаются стерилизации.

Главным недостатком шприцев из стекла является то, что они быстро бьются. Поэтому стали выпускать шприцы из небьющейся термостойкой пластмассы. Первые попытки выпускать пластмассовые шприцы одноразового использования, стерилизованные фабричным путем, были сделаны в США в 40-е годы.

Зубоврачебная картриджная система для инъекций начала вводиться в Америке и Западной Европе в 20-е годы. Она включает в себя специальный шприц, картридж и иглу с двумя острыми концами.

Впервые карпулы (картриджи) были созданы еще в 1917 г. во время I мировой войны американским военным хирургом Харвеем Куком (Harvey S. Cook), который изобрел цилиндрические ампулы - прообраз современных карпул. Карпула представляла собой стеклянную цилиндрическую трубку, закрывающуюся с одной стороны резиновым поршнем (пробкой), а с другой - резиновой мембраной, прокалываемой иглой во время инъекции (рис. 61). Шприц "заряжался" карпулой, как оружие cнарядом, - через затвор. В 1921 г. в лаборатории Кука был разработан первый аспирационный карпульный шприц.

Только с появлением лидокаина, обеспечивавшего надежное обезболивание двумя миллилитрами раствора, эта инъекционная система вошла в широкую стоматологическую практику. Объем карпулы в 1,8 мл в 1947 г. произвольно выбрала фирма "Вауеr", и он стал стандартом. В Великобритании, Австралии и некоторых странах Азии производятся карпулы объемом 2,2 мл. Главным достоинством стоматологической картриджной системы является быстрая (менее минуты) подготовка к инъекции и гарантированная производителем стерилизация тех элементов (иглы и картриджи), которые контактируют с субэпителиальными тканями (Петрикас А.Ж., 1997).

Одним из недостатков классической картриджной системы была невозможность аспирации - обратного оттягивания поршня, чтобы исключить случайное попадание иглы в просвет сосуда. Для совмещения поршня-пробки картриджа со штоком (толкателем) шприца были предложены винтовое соединение (Novcol Company, 1947) и гарпунное (Сооk-Weite Laboratories, 1957), требовавшие конструктивных изменений как самого картриджа, так и шприца. Последняя фирма в 1959 г. разработала к этому шприцу разовые стерильные иглы (Jastak J.T., Yagiela J.A., 1981).

Обычные медицинские шприцы также не имеют конструктивных приспособлений для контрольного всасывания, поэтому при их использовании приходится одной рукой держать шприц, а другой - оттягивать назад поршень. Помимо неудобства в работе такая техника создает дополнительную опасность возникновения осложнений за счет травмы тканей кончиком иглы вследствие его смещения. У зубоврачебных шприцев стали делать упор для большого пальца на конце штока в виде кольца, а для удержания самого шприца указательным и средним пальцами - захваты различной конструкции на его корпусе. Благодаря этому как надавливание на шток, так и оттягивание его стало возможно делать одной рукой, используя движения большого пальца. Чтобы обратное движение (оттягивание) передавалось на поршень-пробку карпулы, другой конец штока стали делать в виде крючка, конуса или зазубрины. При резком движении они вводятся в поршень и удерживаются там за счет острых краев и плотности резины. При обратном движении штока на 1-2 мм с ним смещается и пробка-поршень, создавая разрежение.

Помимо приспособлений для обеспечения обратного движения пробки-поршня были разработаны конструкции, которые обеспечивают автоматическое развитие аспирационного разрежения. Принцип работы этих конструкций заключается в том, что ввиду эластичности мембраны и поршня карпулы после прекращения давления на них во время инъекции может происходить пассивная аспирация за счет возникающего разрежения.

А. Ritsky (Ритский А.) предложил устройство для пассивной аспирации за счет деформации мембраны - Еvers Н., 1993.

Конструкция фирмы "Astra", предложенная около двух десятков лет назад в самоаспирационном шприце, осуществляет аналогичный принцип при деформации другой эластичной части карпулы - резинового поршня (рис. 64). В этом шприце шток, упирающийся в поршень, заканчивается не круглым стержнем большого диаметра, соответствующего диаметру поршня, а зауженным стержнем без крючка. В результате этого надавливание штоком происходит не на заднюю часть поршня по всему его диаметру, а на центр передней части, до которой сквозь весь поршень проходит канал. При таком надавливании передняя часть поршня деформируется, выступая внутрь карпулы, а после прекращения давления - оттягивается назад, восстанавливая свою форму. При этом в карпуле создается отрицательное давление, которое увлекает кровь из места инъекции, если игла попала в просвет сосуда.

Таким образом, при проведении аспирационного теста стало достаточно задержать иглу в месте инъекции на 1-2 сек., сняв при этом давление с поршня шприца.

В России с 1918 до 90-х годов в зубоврачевании (стоматологии) использовалась общемедицинская система инъекций. В ней задействованы стеклометаллический (комбинированный) шприц емкостью 5 мл и иглы для подкожных и внутримышечных инъекций. Вот как С.Н. Вайсблат (1962) обосновывает применение этой системы: "Мы давно отказались от применения специальных, так называемых зубоврачебных шприцев со специальными боковыми выступами для фиксации пальцев и с навинчивающимися иглами, а с 1918 г. для инъекционной анестезии, в частности проводниковой, мы пользуемся шприцем "Рекорд", обычно пятимиллилитровым, и считаем его самым удобным: во-первых, он легко разбирается и так же легко составляется, во-вторых, хорошо стерилизуется, так как состоит только из металла и стекла, в-третьих, игла легко снимается и надевается на шприц. Это обстоятельство, как увидим ниже, весьма важно при некоторых проводниковых и инфильтрационных анестезиях...". По-видимому, закрытость и экономические проблемы России после 1917 г., а затем СССР, невозможность фабричного производства в нашей стране стоматологических шприцев, игл и применение в основном анестетика новокаина послужили причиной традиции использования в стоматологии общемедицинской инъекционной системы, которая была доступнее и дешевле.

А.Ж. Петрикас и соавт. (1999) к достоинствам медицинской одноразовой системы относят то, что она занимает меньше места в полости рта и более компактна, меньше пугает россиян, возможно дозирование еще при подготовке к инъекции, более герметична, для активной аспирации не требует специальных устройств, производится в России.

За рубежом в общемедицинской практике получили широкое распространение шприцы одноразового использования из полимерных материалов. В основном использовались две группы конструкций. К первой относились шприцы с эластичным уплотнением, выполненным из силиконовой резины (фирмы "Sherwood", США; "Becton Dickinson", Франция и др.). Технология производства включала дополнительные операции изготовления силиконовых резиновых уплотнений, что повышало надежность конструкции в работе. Ко второй группе относились шприцы с эластичными цилиндрами и жесткими штоками (фирма "Вrаun", ФРГ). Эти шприцы были менее надежны в работе из-за частичного перетекания жидкости между поршнем и цилиндром. В нашей стране в 60-е годы предпринимались попытки разработать шприцы из полимерных материалов, но по разным причинам они были неудачными. Несмотря на это, работы над шприцами одноразового использования из полимерного материала продолжались, потому что преимущества этих шприцев были очевидны и заключались не только в технологии их изготовления, но и в значительном снижении проблемы "шприцевого" пути передачи вирусного гепатита В и других инфекций.

Во ВНИИ медицинских полимеров была разработана конструкция шприца одноразового использования емкостью 5 мл - прозрачный, гладкий цилиндр c четкой шкалой, головка стандартного конуса шприца "Рекорд", в комплекте 2 иглы с пластмассовыми канюлями. Шприц поступал к потребителю стерильным, упакованным в индивидуальный полиэтиленовый пакет, предназначался для внутримышечных и подкожных инъекций. В 1971 г. на Ленинградском заводе медицинских полимеров была выпущена опытно-промышленная партия шприцев в количестве 100 000 штук и передана для клинических испытаний в Москве и Ленинграде. В 1974 г. завод приступил к серийному выпуску этих шприцев (Перцов Р.И. и соавт.). Производство одноразовых шприцев несложно, высокопроизводительно, поддается механизации и автоматизации. Отмечались экономия времени за счет ликвидации операций по подготовке, обработке и стерилизации шприцев, легкий вес, прочность, малогабаритность и стерильность. Эти несомненные преимущества привели к постепенной смене стеклометаллических шприцев одноразовыми пластмассовыми, стерилизованными на производстве, не только в общемедицинской, но и стоматологической практике СССР.

8. Безыгольные инъекторы

Инъекционное введение анестетиков имеет ряд недостатков: болезненность в момент проведения анестезии, возможность травмы сосудов, поломки иглы, передачи через нее инфекции. Эти недостатки отсутствуют при безыгольном способе введения веществ в ткани организма.

Идея безыгольного способа введения лекарственных препаратов в организм возникла в 1866 г., когда француз Beclard описал аппарат, который позволял вводить вещество в ткани организма под высоким давлением (до 300 атм) в виде тончайшей струи. Однако только с 1947 г. благодаря исследованиям R.А. Нingson указанный способ приобрел практическое значение.

Первое сообщение о применении струйных инъекций в стоматологии относится к 1958 г. (Margetis Р. еt аl.). Авторы использовали инъектор "Нyposprey" для местной анестезии у 66 стоматологических больных. Несмотря на то, что безыгольный инъектор был введен в клиническую практику более 40 лет назад, его широкое применение началось гораздо позже. В 60-70-е годы за рубежом этот способ получил широкое распространение. Создано множество разновидностей таких шприцев. Экспериментальные разработки по безыгольным инъекторам в нашей стране впервые проведены М.М. Трусовым в 1960 г. Первое клинико-экспериментальное исследование особенностей струйного способа проведения местной анестезии в стоматологии относится к 1972 г. (Гигаури В.С. и соавт.). Положительные результаты, полученные авторами, позволили применить отечественные безыгольные инъекторы для проведения местной анестезии в клинической стоматологической практике (Гигаури В.С. и соавт., 1973; Азрельян Б.А. и соавт., 1973) (рис. 66). В среднем при операции удаления зуба, лечении по поводу пульпита, периодонтита требовалось 5-6 инъекций в разовой дозе 0,2 мл.

Этот метод в нашей стране стал шире применяться в стоматологической практике после того, как в 1977 г. отечественная промышленность начала выпускать специальный безыгольный инъектор, предназначенный для применения в полости рта (БИ-8). Особенно активно он рекомендовался для применения в детской стоматологической практике (Васманова Е.В., Азрельян Б.А., 1979).

Если эти "шприцы без иглы" были полезны при проведении с соблюдением асептики массовых прививок безыгольным инъектором под названием "Пчелка" (Воробьев А.А и соавт., 1972), то в стоматологии, несмотря на первые оптимистические отзывы (Мухин Н.А. и Гордиенко Т.П., 1972; Азрельян Б.А. и соавт., 1973; Berman С.L., 1967), инъекторы обнаружили недостатки, препятствующие их универсальному применению: многоинъекционность (Ноwe G.L., Whitehead F.J.H., 1972; Aling С.С., Christopher А., 1974; Веnnett С.R., 1974), несовершенство конструкции (Рыбаков А.И. и соавт., 1979; Петрикас А.Ж., 1987) и осложнения в виде кровотечений, образования гематом и повреждений слизистой оболочки (Бернадский Ю.И., 1998).

Таким образом, отсутствие иглы не исключало попадание в кровеносное русло. Расчет на пациентов, боящихся уколов, также не оправдал себя. Исследования А.Ж. Петрикаса показали, что эффективность анестезии безыгольным инъектором ниже по сравнению с обычной инъекционной техникой. При проводниковых анестезиях роль безыгольных инъекторов сводилась к обезболиванию места вкола иглы. Зарубежная модель "Сириджет Марк 2" (Syrijet Mark II, Mizzy, Inc.N.Y.) основана на картриджной системе и очень эргономична, позволяет решать анестетические проблемы пульпита, а не только обезболивания места вкола при инъекционной анестезии. Отечественный БИ-8 "капризен", имеет большую емкость для местного анестетика, рассчитанную на новокаин, и выполнен не из нержавеющей стали (более стойкой к воздействию кислых растворов анестетиков).

Несмотря на внедрение в клиническую практику и экономическую эффективность, безыгольные инъекторы разработанных конструкций не решали проблемы "шприцевого" гепатита и не соответствовали современным эпидемиологическим требованиям. В 1989 г. применение безыгольных инъекторов в нашей стране повсеместно прекращено "в целях обеспечения безопасности от кровяных инфекций" на основании Письма Минздрава СССР № 06-14/28-14 от 24 июля 1989 г. "О применении инактивированных гриппозных вакцин". Произошел возврат к шприцевой вакцинации и анестезии.

За рубежом, особенно в США, Германии продолжалось совершенствование технологии безыгольной инъекции и стали выпускать аппараты, соответствующие международному стандарту (ISO) и требованиям инфекционного контроля:

Dermojet (Societe AKRA Dermojet).

Vitajet (Vitajet Corp.);

Роwderject (Powderject Pharmaceuticals Plc) и многие другие .

Американцы считают отцом современной безыгольной инъекционной системы Роберта Эндрю Хингсона (Robert Andrew Hingson, 1913-1996).

Biojector 2000 - безыгольная высокоскоростная система для введения лекарственных средств (анестетиков) с помощью одноразового стерильного наконечника. Пластмассовый наконечник - единственная часть системы, которая входит в контакт с кожей или слизистой оболочкой пациента. Благодаря этому устраняется риск гематогенного инфицирования пациента и медицинского персонала. После каждого введения наконечник отвертывается и вставляется новый для следующего пациента. Таким образом, исключается очистка, стерилизация и ежедневный контроль. Источник энергии - сжатый углекислый газ - позволяет изгнать лекарственное средство через тончайшие отверстия за доли секунды. Каждый патрон с СО 2 рассчитан на 10-15 инъекций. Одноразовый шприц запакован с иглой, которая используется только для забора лекарственного вещества в шприц. После заполнения шприца игла отсоединяется, а шприц вставляется в инъектор. Стерильный защитный колпачок обеспечивает предотвращение загрязнения контактной поверхности. После введения шприца в инъектор защитный колпачок удаляется.

Наконечник инъектора под углом 90° плотно прижимается к месту инъекции. При нажатии на активатор производится инъекция. При анестезии у маленьких детей, боящихся уколов, к инъектору могут подсоединяться "Уши слона" - специальная насадка, напоминающая игрушку.

Маdajet XL Dental предназначен для местной анестезии нёба, регионарного блока в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Dermojet применяется для местной анестезии, иммунизации, лечения кожных заболеваний.

Отечественные специалисты в настоящее время предлагают на медицинский рынок БИ-3М™ (проектное бюро химической автоматизации, Воронеж).

Автоматизированный компьютерный шприц

В 1997 г. в США компанией "Мilestone Scientific" изобретен новый шприц для местной анестезии в стоматологии с принципиально измененной конструкцией. Это автоматизированный компьютерный шприц "WAND"

Прибор компактен. Состоит из рабочего блока с микропроцессором и индикаторами управления, ножной педали, с помощью которой производится подача анестетика, сетевого шнура и предлагаемого к ним набора одноразовых систем. В комплект также входят картридж для стандартной карпулы анестетика, капиллярный удлинитель и палочка с одноразовой иглой, которую изобретатели назвали "волшебной". Какие же он дает преимущества?

1. В руках врача вместо традиционного шприца - наконечник в виде обычной шариковой авторучки с одноразовой иглой на конце. Визуальное изменение шприца не вызывает у пациента, особенно ребенка, ассоциаций, связанных с болью. Наконечник (палочка) стерилен, им можно наносить гель аппликационного анестетика в место будущей инъекции.

2. Встроенная функция аспирации, выполняемая автоматически, позволяет уменьшить риск в образовании гематом, внутрисосудистых инъекций и осложнений, связанных с ними.

3. Конструкция прибора позволяет избежать инфицирования врача иглой после окончания процедуры анестезии, так как колпачок от иглы стоит в приемном отверстии на приборе, и врач, промахнувшись, не уколет себя.

4. Упрощается техника анестезии: уменьшение проводниковых, увеличение возможностей нёбных инфильтраций и интралигаментарной анестезии.

5. Вращательная техника повышает точность проводниковой анестезии.

6. Точная дозировка и скорость введения анестетика независимо от плотности тканей (техника "SloFlow" при компьютерном управлении).

На российском стоматологическом рынке эта система с 1998 г. представлена фирмой "СУАН".

9. История развития техники местной анестезии в стоматологии

Клетчаточные пространства

Отечественные ученые внесли большой вклад в изучение топографической анатомии человека. Классические исследования в этой области, не утратившие своей научной ценности до наших дней, принадлежат гениальному русскому ученому-хирургу Н.И. Пирогову. Проведенное им (1852) изучение большой серии распилов замороженных трупов является и в наше время образцом точных анатомических исследований. Большое внимание Н.И. Пирогов уделил изучению топографии клетчаточных пространств, подробно описал расположение клетчатки в заднебоковом отделе лица, где выделил височно-крыловидно-челюстную ямку. Она ограничена сверху височной костью, снизу - углом нижней челюсти, с внутренней стороны - крыловидным отростком основной кости, с наружной - нижней челюстью и скуловой дугой. Эта обширная область делится мышцами на несколько пространств: височно-крыловидное, расположенное между наружной поверхностью латеральной крыловидной мышцы и внутренней поверхностью височной мышцы; межкрыловидное, ограниченное латеральной и медиальной крыловидными мышцами, и крыловидно-челюстное (современное название: крыловидно-нижнечелюстное). Для врача-стоматолога знание особенностей строения крыловидно-нижнечелюстного пространства имеет большое практическое значение, так как в нем располагаются ветви нижнечелюстного нерва (Евдокимов А.И., 1930).