При проведении блокады большого небного нерва могут возникнуть следующие осложнения:

Если раствор ввести близко к большому небному отверстию и/или ввести чрезмерное количество раствора, то он может распространиться на мягкое небо. Это приведет к выключению мышц, осуществляющих глотание, и анестезии тканей мягкого неба, которое вызывает ощущение постороннего тела во рту. В результате у пациента возникает тошнота и позывы на рвоту.

Введение раствора под значительным давлением может вызвать рефлекторный спазм сосудов, сильное механическое сдав ление и даже их разрыв, что приводит к некрозу мягких тканей. Особенно высок риск этого осложнения у пациентов пожилого и старческого возраста с атеросклеротическими явлениями и склонностью к повышенной ломкости кровеносных сосудов

Резцовая анестезия

Проводят при вмешательстве на фронтальной группе резцов и альвеолярном отростке. Иглу вкалывают в резцовый сосочек, расположенный в месте пересечения средней линии и линии, соединяющей оба клыка, а затем ее конец вводят в резцовое отверстие и продвигают по резцовому каналу на глубину 0,8-1,0 см. На этой глубине выпускают 0,5 мл раствора анестетика. Зона обезболивания захватывает десну в области резцов верхней челюсти и слизистую оболочку с надкостницей переднего отдела твердого неба до линии, соединяющей оба клыка.

Использование аппликационной анестезии оправдано перед инъекцией в резцовый сосочек.

Подглазничная (инфраорбитальная) анестезия

Осуществляют двумя путями - внутриротовым и внеротовым. При этом достигается обезболивание резцов, клыков, малых коренных зубов, альвеолярного отростка, десны с вестибулярной стороны; кожи подглазничной области, крыла носа, верхней губы (и слизистой), всех костных стенок и слизистой оболочки (кроме задненаружной -частично) гайморовой пазухи.

Ориентировочная основа действий при проведении инфраорбитальной анестезии:

Внутриротовой способ:

При внутриротовом способе иглу вкалывают в переходную складку над боковым верхним резцом соответствующей стороны, а затем продвигают вверх и латерально к прощупываемому подглазничному отверстию.

Это отверстие находится на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. Шприц располагают косо на уровне верхнего центрального резца противоположной стороны. По мере продвижения иглы на глубину 1,5-2,0 см в месте топографии подглазничного отверстия вводят 1,5-2 мл раствора анестетика. Зона анестезии включает передние и средние верхние альвеолярные нервы, отходящие от нижнеглазничного нерва.

Внеротовой способ:

При внеротовом способе инфраорбитальной анестезии иглу вкалывают над подглазничным отверстием до кости, кончиком иглы отыскивают это отверстие, затем вводят в него иглу и продвигают ее по подглазничному каналу на глубину от 0,8 до 1,0 см, куда и выпускают медленно 1,5-2 мл анестетика. Направление шприца и иглы аналогично таковому при внутриротовом способе. Зона обезболивания с губо-щечной стороны захватывает резцы, клык и первый премоляр, а также соответствующий участок слизистой оболочки десны верхней челюсти. Кроме того, анестезируется соответствующая сторона верхней губы, крыло носа и передняя часть щеки.

"Мандибулярная" анестезия

Может быть достигнута различными способами проведения инъекции. Наиболее часто на практике применяется внутриротовая методика пальцевым и аподактильным (беспальцевым) подходом,а также предложенной П.М. Егоровым и Гоу-Гейтсом методиками выполнения. Зона обезболивания соответствует выключению нижнего альвеолярного и язычного нервов - костной ткани альвеолярного отростка и зуба нижней челюсти соответствующей половины (от третьего моляра до второго резца), слизистой оболочки дна полости рта и языка на 2/3 его поверхности. При этом щечный нерв выключается дополнительно проведенной инфильтрационной анестезией по переходной складке.

Ориентировочная основа действий при проведении мандибулярной анестезии:

Способ с помощью пальпации:

Анестезия с помощью пальца проводится при широко открытом рте вколом иглы до кости по верхнему краю концевой фаланги указательного пальца левой руки, располагаемого в ретромолярном треугольнике соответствующей стороны, при отведении шприца на премоляры нижней челюсти противоположной стороны; затем шприц перемещают к резцам, иглу продвигают вглубь на 2 см по кости и вводят 2-3 мл анестетика.

Аподактильный способ:

Аподактильный подход имеет ориентиром крыловидно-нижнечелюстную складку. При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне малых коренных или первого большого коренного зуба противоположной стороны, а вкол иглы проводится в наружный скат указанной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов (при отсутствии зубов - на середине расстояния между гребнями альвеолярных отростков). Иглу продвигают до контакта с костью на глубине 1,5-2 см, после чего вводят 2-3 мл анестетика.

Мандибулярная анестезия по П.М. Егорову:

Предложенный П.М. Егоровым способ "мандибулярной" анестезии заключается в топографо-анатомическом обосновании ориентира вкола иглы для более точного подвода анестетика к нижнелуночковому нерву. Для этого на коже лица в области ветви челюсти на стороне анестезии определяют проекцию кры-ловиднонижнечелюстного пространства и верхнего края нижнечелюстного отверстия. С этой целью при открытом рте линейкой измеряют расстояние между нижним краем скуловой дуги (впереди от суставного бугорка) и нижним краем нижней челюсти, а также между передним и задним краями ветви. Двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через центр, делят ветвь нижней челюсти на четыре квадранта.

Проекцию крыловидно-нижнечелюстного пространства над нижнечелюстным отверстием на коже определяют при помощи пальца, который располагают соответственно образовавшемуся верхнелатеральному квадранту.

Вкол иглы производят на 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидного отростка клиновидной кости, то есть в межмышечный треугольник, расположенный ниже среднего края наружной крыловидной, латеральнее внутренней крыловидной мышц и медиальнее височной мышцы. Не касаясь мышц, иглу продвигают по межмышечному пространству к участку ветви нижней челюсти, фиксированному кончиком среднего пальца левой руки.

По пути следования иглы у внутренней поверхности ветви нижней челюсти вводят медленно 2-3 мл раствора анестетика. Выключение нижнего луночкового, язычного, а нередко и щечного нервов наступает в течение 10-15 минут. Зона обезболивания типична для проводниковой анестезии на нижней челюсти.

Мандибулярная анестезия по Гоу-Гейтсу:

Частота успешного проведения анестезии оказывается выше (до 98%), чем при описанных методах блокады нижнего альвеолярного нерва по методике Гоу-Гейтса. Из всех широко известных способов блокады нижнего луночкового нерва наиболее эффективным признан способ, который в 1973 году был предложен австралийским стоматологом-практиком Гоу-Гейтсом (Gow-Gates, 1973). По оценкам различных исследователей, эффективное обезболивание при применении этого метода достигается в 90-97% случаев. Положительные аспирационные пробы составляют от 1,6% до 1,9% случаев, что почти в 10 раз меньше, чем при других способах анестезии. Местные постинъекционные осложнения (гематомы, затрудненное открывание рта) возникают настолько редко, что даже не оцениваются авторами в процентном исчислении. Кроме того, одной инъекцией 1,8-2,2 мл местноанестези-рующего раствора при способе Гоу-Гейтса удается достичь обезболивания не только нижнего луночкового, но и язычного, челюстно-подъязычного, ушно-височного нервов, а в 65-75% случаев - и щечного нерва.

Приведенная характеристика способа свидетельствует о бесспорной целесообразности его широкого внедрения в практику отечественной стоматологии.

Техника выполнения:

1. Пациента располагают в горизонтальном или полугоризонтальном положении. Это положение не только удобно для проведения анестезии данным способом, но и более физиологично для профилактики не отложных состояний у пациента вследствие возможных рефлекторных изменений тонуса кровеносных сосудов. Стоматолог находится справа от пациента.

2. Более точное положение стоматолога определятся тем, с какой стороны у пациента предполагается осуществить анестезию (Malamed, 1997). Выполняя вмешательство на правой стороне челюсти, стоматологу удобнее встать в положение, которое соответствует 8 часам на циферблате, если стоять у ног пациента. При этом надо попросить пациента повернуть голову к стоматологу, чтобы хорошо видеть крыловидночелюстное углубление на стороне инъекции в глубине открытого рта.

3. В случае вмешательства на левой стороне челюсти пациента стоматологу удобнее встать в положение, которое соответствует 10 часам на таком же циферблате. При этом голова пациента должна быть повернута несколько от стоматолога (по аналогичным соображениям).

4. При открытом рте пациента обработать слизистую в месте предполагаемого вкола в крыловидно-челюстном углублении, вначале высушив ее, а затем обезболив с помощью аппликационного анестетика. На носить анестетик следует точечно, устранив через 2-3 минуты его остатки.

5. Дополнительным приемом для снижения риска травматизации тканей и профилактики сосудистых реакций во время инъекции может быть следующий:

- Перед прокалыванием слизистой попросите пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Задержка дыхания уменьшит количество возможных нежелательных движений пациента во время продвижения иглы к целевому пункту. Предварительная дополнительная вентиляция легких во время глубокого вдоха увеличит насыщение крови кислородом и приведет к небольшому увеличению частоты сердечных сокращений за счет кардиореспираторного рефлекса, что увеличит кровенаполнение сосудов.

6. Взяв шприц в правую руку, располагают его в углу рта, противоположном стороне инъекции, отводя слизистые ткани щеки на стороне инъекции большим пальцем левой руки, помещенным в рот. Просят пациента широко открыть рот, контролируя степень его открытия по выходу мыщелкового от ростка на суставной бугорок. Движение мыщелкового отростка, как уже описывалось, прослеживают по ощущениям подуказательным пальцем левой руки, находящимся перед козелком или в наружном слуховом проходе. Иглу направляют в крыловидно-челюстное пространство медиальнее сухожилия височной мышцы в то место, где предварительно была проведена аппликационная анестезия.

7. После глубокого вдоха и задержки пациентом дыхания делают прокол слизистой и медленно продвигают иглу до ее упора в кость - латеральный отдел мыщелкового отростка, за которым располагается кончик указательного пальца левой руки. Глубина продвижения иглы составляет в среднем 25 мм. Достижение кости соответствует расположению кончика иглы в целевом пункте. Если этого не произошло, то иглу медленно выводят до поверхности слизистой и вновь повторяют ее ориентацию и продвижение к целевому пункту.

8. В том случае, если целевой пункт достигнут успешно, отводят иглу на 1 мм назад и проводят аспирационную пробу. При отрицательном результате аспирационной пробы медленно вводят 1,7-1,8 мл (1 карпула) анестезирующего раствора, сосредоточив свое внимание на состоянии пациента. 9. После введения анестезирующего раствора иглу медленно выводят из тканей. Пациента просят не закрывать рот в течение еще 2-3 минут для того, чтобы местноанестезирую-щий раствор пропитал окружающие ткани в том анатомическом положении, которое они принимают при открывании рта. Как уже отмечалось, в большинстве случаев при этой анестезии блокируется и щечный нерв. Однако, по нашему мнению, целесообразно всегда делать дополнительно анестезию щечного нерва перед вмешательством, чтобы не причинять беспокойства пациенту в случае его недостаточной блокады. Таким образом, приведенное выше описание способа местной анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу, а также разработанный мануальный прием и дополнительные ориентиры будут, как мы надеемся, способствовать более широкому распространению этого эффективного и безопасного способа обезболивания в нашей стране.

Анестезия подбородочного нерва (Ментальная)

Как самостоятельная методика почти не используется, является дополнительной при хирургических вмешательствах на фронтальном отделе альвеолярного отростка нижней челюсти. Являясь частью нижнелуночкового нерва, подбородочный нерв выходит из кости в середине отрезка между нижним краем челюсти и альвеолярным отростком на уровне второго премоляра. Различают внеротовой и внутриротовой способы блокады подбородочного нерва. Раньше, когда в стоматологической практике имелись препараты только с низкой анестетической активностью, для создания высокой концентрации раствора рекомендовали вводить иглу в подбородочное отверстие. Для блокады резцовой ветви нижнего луночково-го нерва введение иглы в отверстие с последующим ее погружением на несколько миллиметров также считалось необходимым. Чтобы погрузить иглу, необходимо было ориентировать ее по ходу канала. Для более точного определения его направления были проведены тщательные анатомические исследования с учетом половых различий и сторон расположения (Freitas et al., 1976). Было выявлено, что канал направлен назад и вверх, причем под таким углом, при котором внутриротовой способ введения становился неудобным из-за необходимости сильно отводить щеку в сторону, поэтому предпочтение отдавалось внеротовому способу.

В настоящее время высокоэффективные местноанестезирующие препараты позволяют достигать достаточного обезболивания без введения иглы в канал, инфильтрируя ткани возле подбородочного отверстия. Благодаря этому удается значительно снизить травматичность анестезии, а также использовать внутриротовой способ введения и не придерживаться строго направления ориентации иглы, что упрощает технику. Интересно отметить предложение S.F. Malamed (1997), который рекомендует следующий прием для увеличения эффективности блокады не только подбородочного нерва, но и резцовой ветви.

Ориентировочная основа действий при проведении ментальной анестезии:

Вкол делают в переходную складку между вторым премоляром и первым моляром, продвигая иглу на глубину 1-2 см до соприкосновения с костью. На этой глубине выпускают 2-3 мл анестетика, который затем диффундирует в зону подбородочного отверстия и частично - подбородочного канала. Зона анестезии соответствует фронтальному участку тканей нижней челюсти: выключается болевая чувствительность мягких тканей половины нижней губы со стороны инъекции, слизистой оболочки преддверия рта от второго премоляра до первого резца противоположной стороны, а также зубы и кость альвеолярного отростка на стороне анестезии.

* После введения кончика иглы в область, расположенную напротив подбородочного отверстия, создают пальцем мягкое давление на эту область. Надавливание может осуществляться либо на слизистую - при расположении пальца внутри рта,либо на кожу- при расположении пальца вне ротовой полости. Поддерживая это давление, осуществляют инъекцию местноанестезирующего раствора. В этих условиях вздутие тканей в месте инъекции будет значительно меньше. По мнению S.F. Malamed, при надавливании пальцем раствор будет распространяется внутрь канала через подбородочное отверстие, что позволит создать высокую концентрацию анестетика вокруг не только подбородочного нерва, но и резцовой ветви нижнего луночкового нерва. После окончания инъекции и выведения иглы из тканей давление сохраняют в течение еще не менее 2 минут для предотвращения вытекания введенного раствора из отверстия. Еще через 3 минуты развивается анестезия тканей, иннервируемых этими нервами. Таким образом, с использованием усовершенствования, предложенного S.F. Malamed, эффективная блокада нервов у подбородочного отверстия может быть достигнута при значительном упрощении техники и снижении травматичности обезболивания.

Торусальная анестезия по (М.М. Вейсбрему)

Торусальная анестезия по М.М. Вейсбрему одновременно выключает нижнелуночковый, язычный и щечный нервы; практически удобна и оперативна. Слияние костных плоских гребешков, идущих книзу от венечного отростка и мыщелкового отростка ветви нижней челюсти, автор назвал выступом, или торусом. В рыхлой клетчатке на уровне этого возвышения проходят три указанных нерва, поэтому их анестезия называется торусальной. Зона анестезии аналогична зоне мандибулярной анестезии, наступает быстрее (через 15 минут), однако такой подход осуществим только при широко открытом рте; при ограничении открывания рта этот вариант анестезии нижнелуночкового нерва невыполним. Согласно исследованиям И.И. Левена (1987), раствор анестетика в количестве 1,8 мл при инъекции заполняет крыловидно-челюстное пространство независимо от способа его введения, в связи с чем автор считает, что термин "торусальная анестезия" не обоснован, и фактически такого способа нет. На практике врачи-стоматологи применяют эту методику как анестезию нижнеальвеолярного нерва.

Ориентировочная основа действий при проведении торусальной анестезии:

проводят следующим образом: шприц с иглой длиной 4 см располагают на уровне второго или третьего нижнего моляра на стороне, противоположной обезболиванию. Вкол делают в область желобка, расположенного латераль-нее по крыловидно-нижнечелюстной складке, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних моляров. Иглу продвигают до упора в кость, где и выпускают 1,7 мл анестетика; 1 мл анестетика выпускают при выведении иглы для анестезирования щечного нерва.

Регионарная (стволовая) анестезия

Анестезия у наружного основания черепа в практической стоматологии называется стволовой, так как обезболивающий раствор вводится в подвисочную ямку, откуда распространяется в крылонебную, и выключает вторую ветвь тройничного нерва; проходя ниже, он воздействует и на третью ветвь тройничного нерва у овального отверстия. При этом наступает обезболивание большой области иннервации, что соответствует понятию регионарной анестезии.

Ориентировочная основа действий при проведении проводниковой анестезии:

Классическим способом по Вайсблату:

Классическим способом анестезии второй и третьей ветвей тройничного нерва является подскуло-крыловидный подход по Вайсблату, который следует выполнять в горизонтальном или полугоризонтальном положении больного. При этом способе иглу вводят непосредственно под нижним краем скуловой дуги и продвигают ее через вырезку ветви нижней челюсти по направлению к основанию наружной пластинки крыловидного отростка. Кпереди от крыловидного отростка расположена крылонебная ямка, по которой проходит ствол второй ветви тройничного нерва, а кзади от крыловидного отростка находится овальное отверстие, через которое выходит из полости черепа третья ветвь тройничного нерва.

Ориентиром для правильного направления иглы служит наружная пластинка крыловидного отростка. Ее проекция на кожу находится на середине расстояния от козелка ушной раковины до нижненаружного угла глазницы.

Для проведения анестезии берется 10-граммовый шприц с иглой б см длиной и 5 мм диаметром. После обработки кожи спиртом на середине расстояния по нижнему краю скуловой кости и перпендикулярно к поверхности производят вкол иглы, продвигая ее перед подачей раствора вглубь до упора в кость, что соответствует наружной пластинке крыловидного отростка. Отметив глубину иглы, ее выводят до подкожной клетчатки и отклонив кпереди на 20-25 градусов вновь вводят на то же расстояние, достигая входа в крылонеб-ную ямку, куда медленно выпускают из шприца 8-10 мл анестетика, пропитывая ткани. Этим достигается обезболивание второй ветви тройничного нерва.

Подобным же образом поступают при анестезии третьей ветви тройничного нерва, только иглу под таким углом направляют кзади. Зона обезболивания охватывает выключение болевой чувствительности половины нижней челюсти, половины языка, щечного нерва, ушно-височного и двигательных ветвей тройничного нерва.

Для устранения воспалительного сведения нижней челюсти (тризма) применяют анестезию по Берше, которая блокирует двигательные волокна тройничного нерва.

Способ по П.М. Егорову:

Вкол иглы производится перпендикулярно кожной поверхности под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка уха с продвижением ее через полулунную вырезку нижней челюсти на глубину 2-2,5 см вглубь до кости, отклонив шприц книзу, а иглу кверху на 15 градусов от плоскости лица. Глубина инъекции не должна превышать 3-4 см. Раствор анестетика в количестве 5 мл вводится медленно, анестезия наступает через 10 минут. Эффект обезболивания контролируется безболезненностью открывания рта.

С целью пролонгирования эффекта местной анестезии при операциях на челюстно-лицевой области целесообразно использовать метод продленной проводниковой блокады (ППБ) второй и третьей ветвей тройничного нерва (Столяренко, 1987). Суть его заключается в том, что в область крылонебной ямки внеротовым доступом вводится эпиду-ральный катетер, через который фракционно или постоянно с помощью перфузора подают местный анестетик. Для этого пациента укладывают на спину, голова повернута в сторону, противоположную инъекции. Кожу в месте введения иглы обрабатывают 0,2% раствором хлоргексидина биглюконата и спиртом. Ориентирами являются мыщелковый и венечный отростки нижней челюсти, скуловая дуга и козелок уха. Пальпаторно определяют область нижнечелюстной вырезки под скуловой дугой и выполняют блокаду по методу М.Д. Дубова (1969), используя 10-граммовый шприц и иглу для спинномозговой пункции. Насыщая ткани по ходу продвижения иглы анестетиком - 2% раствором лидокаина или тримекаина, доходят до упора в кость, соблюдая перпендикулярность вкола и введения иглы по отношению к сагиттальной плоскости головы. Это соответствует латеральной пластинке основной кости и входу в крылонебную ямку. Медленно вводят оставшийся анестетик в количестве 5 мл 2% раствора. Убедившись в эффективности анестезии по клиническим признакам, через просвет иглы пропускают катетер, также до упора; проводят аспирационную пробу, иглу извлекают, а катетер фиксируют на коже щеки. Анестезию поддерживают фракционным введением через катетер местного анестетика в количестве 5 мл 2% раствора без вазоконстриктора.

Общие осложнения при местном обезболивании

Обморок - кратковременная потеря сознания. Побледнение кожных покровов, слабость. Зрачки - расширены. Пульс - слабый. А/Д -низкое. Дыхание - поверхностное, редкое.

Причина: Острая аноксия головного мозга. Часто - у лиц с неустойчивой психикой.

Лечебные мероприятия: Больному придать горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха. Дать вдыхать пары нашатырного спирта. Кожу лица, шеи обтереть полотенцем, смоченным в холодной воде. При отсутствии эффекта: введение сосудистых средств и дыхательных аналептиков - кордиамин, кофеин, эфедрин.

Коллапс - Сознание сохранено. Головокружение, вялость, апатия. Кожа бледная, холодная, влажная. Пульс - частый, нитевидный. А/Д- низкое. Дыхание поверхностное.

Причина: Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Уменьшение количества циркулирующей крови и ее притока к сердцу.

Лечебные мероприятия: Больному придать горизонтальное положение (Тренделенбурга). Согреть больного: грелка к рукам и ногам. Ввести: в/в 20-60 мл 40% р-ра глюкозы, 2-5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты, 2-3 мл кордиамина, 1-2 мл 10% р-ра кофеина в/м или п/к; 10% р-ра хлорида кальция - 10 мл в/в. При отсутствии эффекта : 0,5-1 мл 0,1% р-р норадреналина гидрохлорида в 400 мл полиглюкина (капельно). 30-60 мг преднизолона в/в.

Лекарственный анафилактический шок (ЛАШ).

Различают следующие клинические варианты типичной формы ЛАШ:

Гемодинамический - боли в области сердца; А/Д - значительно снижено, пульс -слабый или исчезает. Спазм периферических сосудов - бледность кожи.

Асфиктический - преобладает острая дыхательная недостаточность, обусловленная отеком слизистой оболочки гортани, бронхоспазмом, отеком легкого.

Церебральный - психомоторное возбуждение, страх, нарушение сознания, судороги, дыхательная аритмия.

Абдоминальный - острый живот: резкие боли в эпигастрии, признаки раздражения брюшины, иногда - боли в области сердца.

Причина: Гиперреакция организма на введенный раствор анестетика. Чаще развивается у лиц с заболеваниями аллергической природы, так называемая группа риска.

Лечебные мероприятия: Прекратить поступление антигена в кровь: зону введения обколите 0,5 мл 0,1% р-ра адренатина гидрохлорида, разведенного в 5-10 мл изотонического р-ра хлорида натрия. Введите в/в или п/к 60-90 мг преднизолона. В/в или в/м: 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида. В/в или в/м: 2-4 мл 1% р-ра димедрола или 2-3 мл 2,5% р-ра супрастина или пипольфена. При прогрессировании бронхоспазма: в/в 2,4% р-ра эуфиллина - 10 мл.

Для поддержания сердечной деятельности: диуретики - 2-4 мл лазикса, сердчечные гликозиды - 1-0,5 мл 0,06% р-ра коргликона.

Терапия проводится на фоне ингаляции кислорода. При остановке сердечной деятельности -закрытый массаж сердца и искусственная вентиляция легких.

Больные, перенесшие ЛАШ, должны быть госпитализированы в специализированное отделение из-за опасности поздних осложнений со стороны почек, сердца, желудочно-кишечного тракта.

Местноанестезирующие препараты

Классификации местных анестетиков:

По длительности действия:

Короткодействующие

Новокаин, Артикаин

Средней продолжительности действия

Лидокаин, Мепивакаин, Тримекаин, Прилокаин

Длительнодействующие

Бупивакаин, Этидокаин

По химической структуре:

Эфирные: (Новокаин, Дикаин, Анестезин)

Амидные: (Лидокаин, Тримекаин, Пиромекаин, Прилокаин, Артикаин, Мепивакаин, Бупивакакин, Этидокаин)

Новокаин (прокаин) - еще недавно, наиболее часто используемый в России местноанестезирующий препарат, однако в настоящее время постепенно вытесняется с рынка и уступает место более современным препаратам. Это связано со следующими недостатками новокаина:

Во-первых, среди современных местных анестетиков новокаин является наименее эффективным. По данным Петрикаса А. Ж. частота успеха местной анестезии с использованием новокаина составляет около 50% для зубов с интактной пульпой, а при ее воспалении эффект снижается еще на 20%.

Во-вторых, для новокаина характерны наибольшие среди местных анестетиков вазодилатирующие свойства. Это, в свою очередь, требует высоких концентраций вазоконстриктора. Стандартная концентрация адреналина при использовании его совместно с новокаином (1:50000), по современным представлениям, очень высока и чревата развитием осложнений.

В-третьих, новокаин обладает наибольшей аллергенностью (по данным, полученным путем анкетирования с использованием опросника для сбора общесоматического анамнеза, аллергию на новокаин отмечают 9,1% пациентов).

Единственным преимуществом новокаина перед другими местными анестетиками является его низкая токсичность, поэтому этот препарат продолжает использоваться в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, когда необходимо обезболивание большого объема тканей в области операционного вмешательства, которые, к тому же, имеют гораздо больший порог болевой чувствительности по сравнению с пульпой зубов.

В терапевтической же стоматологии в настоящее время новокаин используется все реже.

Лидокаин (ксилокаин, лигнокаин) - значительно более эффективный и надежный препарат, чем новокаин. Частота успешности проведения обезболивания составляет 90-95% при инфильтрационной анестезии и 70-90% при проводниковой. Препарат менее аллергичен (по данным - 1,2%), однако уступает по этому показателю наиболее современным местным анестетикам. Кроме того, недостатком, свойственным лидокаину, является значительное вазодилатирующее действие этого препарата, поэтому лидокаин используется с высокими концентрациями адреналина (1:50000) и норадреналина (1:25000). Такие концентрации катехоламинов крайне нежелательны у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, глаукомой, сопутствующей лекарственной терапией трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, аминазином (и другими препаратами с a -адреноблокирующей активностью), при беременности. При использовании лидокаина без вазоконстриктора - длительность анестезии не превышает 10-15 минут.

Тримекаин (мезокаин) - препарат, сходный по своим свойствам с лидокаином, сравним с лидокаином по эффективности и длительности местноанестезирующего действия, а также по выраженности вазодилатирующего эффекта. Недостатком препарата являются часто возникающие местные реакции (боли во время и после инъекции, отек, инфильтрат, гнойно-некротические явления в области инъекции, затрудненное открывание рта). Вследствие этого в настоящее время препарат практически не используется.

Прилокаин - это препарат примерно на 30-50% менее токсичен по сравнению с лидокаином, малоаллергичен, но и несколько менее активен. Возможно использование его 4% раствора без вазоконстриктора. 3% раствор прилокаина используется в сочетании с вазоконстриктором фелипрессином (октапрессином) в разведении 1:1850000, поэтому препарат можно использовать при наличии противопоказаний к применению вазоконстрикторов-катехоламинов. Однако, следует отметить, что в настоящий момент местноанестезирующие препараты на основе прилокаина на российском рынке практически не представлены. Недостатком препарата является опасность метгемоглобинообразования при использовании препарата в дозе свыше 400 мг. В связи с этим препарат противопоказан при беременности, врожденной или идиопатической метгемоглобинемии.

Мепивакаин - по эффективности сравним с лидокаином, малоаллергичен. Особенностью препарата является его минимальное вазодилатирующее действие, а по данным B . Bornkessel (2000) препарат даже имеет сосудосуживающее действие. Поэтому возможно использование его 3% раствора без вазоконстриктора, что делает его препаратом выбора при тяжелых формах сердечно-сосудистых заболеваний, тиреотоксикозе, сахарном диабете, глаукоме, то есть в тех случаях, когда имеются противопоказания к применению вазоконстриктора. Длительность анестезии при этом достигает 20-40 минут, которых достаточно для небольших объемов вмешательств.

Артикаин - один из наиболее высокоэффективных современных местных анестетиков, обладает незначительным вазодилатирующим эффектом, поэтому используется с адреналином в разведениях 1:100000 и 1:200000. Важным его качеством является короткий (около 20 минут) период полувыведения и высокий процент его связывания с белками плазмы (до 90-95%), то есть этот препарат с наименьшей вероятностью может оказать токсический эффект при случайном внутрисосудистом введении. Кроме того, для артикаина характерна максимальная диффузионная способность в мягких тканях и кости и, соответственно, скорейшее наступление анестезии после инъекции. Благодаря этим особенностям артикаин получил наибольшее распространение на рынке карпулированных препаратов для стоматологии и является в настоящее время анестетиком выбора для большинства терапевтических, хирургических и ортопедических вмешательств.

Бупивакаин (маркаин) и Этидокаин (дуранест) - эффективные длительнодействующие (до 4 часов) местные анестетики. Недостатком этих препаратов является их высокая токсичность и длительная парестезия мягких тканей после проведения стоматологических манипуляций, создающая дискомфорт больному. Используются 0,5% растворы с адреналином в разведении 1:200000 и без вазоконстриктора в большей концентрации (1,5%) при продолжительных вмешательствах (в основном в хирургической стоматологии), а также при необходимости длительной послеоперационной аналгезии.

Противопоказания и ограничения к использованию местных анестетиков

Все противопоказания и ограничения к использованию местного анестетика сводится к трем основным позициям:

1) аллергические реакции на местный анестетик

Аллергическая реакция в анамнезе является абсолютным противопоказанием к использованию местного анестетика. Следует, однако, отметить, что непереносимость местного анестетика, указываемая многими пациентами, зачастую не является истинной аллергической реакцией, а имеет стрессовый характер, либо связана с внутрисосудистым введением вазоконстриктора. Эти состояния следует четко дифференцировать. Чаще всего наблюдаются аллергические реакции к новокаину и другим местным анестетикам эфирной группы, при такой аллергии допускается использовать анестетики амидной группы. Тем не менее, следует отметить, что, в принципе, возможна аллергическая реакция на любой местный анестетик, возможно перекрестное реагирование на несколько местных анестетиков, например, на анестетики амидной группы, также как и поливалентная аллергия на различные местные анестетики и другие вещества.

2) недостаточность систем метаболизма и выведения

Местноанестезирующие препараты могут оказывать токсическое действие при их передозировке, а также недостаточности систем их метаболизма и выведения. Эфирные местные анестетики инактивируются непосредственно в кровяном русле посредством фермента псевдохолинэстеразы. Метаболизм амидных местных анестетиков происходит в печени. В незначительном количестве (не более 10%) как амидные, так и эфирные местные анестетики выводятся в неизмененном виде почками. Таким образом, относительными противопоказаниями к использованию амидных местных анестетиков являются - заболевания печени, эфирных - дефицит псевдохолинэстеразы плазмы, а также (для всех местных анестетиков) - заболевания почек. В указанных случаях следует использовать местноанестезирующий препарат в небольших дозах, соблюдая все необходимые меры предосторожности.

3) возрастные ограничения

Следует учитывать, что для детей минимальные токсические дозы всех местных анестетиков значительно меньше, чем для взрослых. Для достижения гарантированного полного обезболивания и минимизации вероятности токсического действия следует применять наиболее эффективные и безопасные современные местноанестезирующие препараты на основе артикаина , мепивакаина или лидокаина, ограничив дозировку используемого препарата.

Лидокаин - максимальная доза 1,33 мг препарата на 1 кг массы ребенка.

Мепивакаин - максимальная доза 1,33 мг препарата на 1 кг. массы ребенка

Артикаин - максимальная доза 7 мг препарата на 1 кг. массы ребенка

Противопоказано использование артикаина у детей до 4 лет.

Вазоконстрикторы

Адреналин - является самым сильным катехоламином-вазоконстриктором. Может вызывать нежелательные эффекты вследствие действия на адренорецепторы сердца (такикардия), сосудов (вазоконстрикция), печени (повышение уровня сахара в крови), миометрия (вызывает сокращения мышцы матки) и других органов и тканей. Особенно опасен вследствие действия на b -адренорецепторы сердца, может вызвать декомпенсацию сердечной деятельности при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Также очень опасным может быть возможное повышение внутриглазного давления под воздействием экзогенного адреналина при узкоугольной форме глаукомы.

относительные противопоказания к использованию адреналина в качестве вазоконстриктора в составе местной анестезии:

сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность)

беременность

сопутствующая лекарственная терапия глюкокортикостероидами, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, аминазином (и другими препаратами с a -адреноблокирующей активностью)

При этом относительно безопасным разведением адреналина является 1:200000.Однако, по мнению большинства отечественных авторов, разведение адреналина 1:200000 является максимальным, при котором допустимо его использование у вышеуказанных групп пациентов (пациенты группы риска). анестезия инъекционный обезболивание наркоз

Абсолютные противопоказания к использованию адреналина :

сахарный диабет

глаукома (узкоугольная форма)

тиреотоксикоз

декомпенсированные формы сердечно-сосудистых заболеваний (ГБ III стадии, пароксизмальная тахикардия, тахиаритмии).

Норадреналин - аналогичен адреналину, но эффект слабее, поэтому используется в больших концентрациях. Преобладает действие на a -адренорецепторы (вазоконстрикция), поэтому при использовании норадреналина выше риск развития гипертонического криза при сопутствующей гипертонической болезни.

Применение норадреналина взамен адреналина возможно при тиреотоксикозе и сахарном диабете. Однако норадреналин дает гораздо больше побочных эффектов за счет сильной периферической вазоконстрикции и от его использования следует воздержаться.

Противопоказано использование норадреналина при глаукоме (узкоугольная форма).

Мезатон - катехоламин с аналогичными адреналину и норадреналину свойствами, однако воздействует лишь на Бета-адренорецепторы (вазоконстрикция). Сосудосуживающее действие в 5-10 раз слабее, чем у адреналина. Противопоказан при гипертонической болезни и гипертиреозе. Используется в разведении 1:2500 (0,3-0,5 мл 1% раствора на 10 мл раствора анестетика).

Фелипрессин (Октапрессин) - не катехоламин, не действует на адренорецепторы, поэтому лишен всех вышеуказанных недостатков. Является аналогом гормона задней доли гипофиза - вазопрессина. Вызывает только венулоконстрикцию, поэтому гемостатический эффект не выражен, вследствие чего его мало применяют. Противопоказан при беременности, так как может вызвать сокращения миометрия, также для него свойственен антидиуретический эффект, поэтому пациентам с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью следует вводить не более одной карпулы препарата, содержащего фелипрессин.

Обратить внимание, что использование всех вышеуказанных вазоконстрикторов противопоказано у детей до 5 лет!!!

Консерванты и стабилизаторы

В качестве консервантов наиболее часто используются - эфиры парагидроксибензойной кислоты (парабены), они обладают антибактериальным и противогрибковым действием. Эти вещества могут являться аллергенами. Парабены входят в состав различных косметических препаратов, кремов, зубных паст и могут провоцировать контактный дерматит, поэтому у таких больных имеется реальная опасность аллергии и к местноанестезирующему препарату. Кроме того, родственное химическое соединение - ПАБК (парааминобензойная кислота) очень активна в аллергическом отношении. Это вещество является метаболитом новокаина (то есть у людей, не переносящих новокаин особенно вероятна аллергия к парабенам). Также следует отметить, что многие лекарственные препараты, в частности, сульфаниламиды, пероральные антидиабетические, фуросемид и др., являются производными ПАБК, поэтому при лекарственной аллергии на эти препараты также нежелательно использование парабенов в составе местной анестезии. В наиболее современных карпулированных препаратах парагидроксибензоаты отсутствуют.

Стабилизаторы ( дисульфит натрия или калия ) используются совместно с катехаламинами-вазоконстрикторами и предохраняют их от окисления. Они могут стать причиной аллергических реакций при повышенной чувствительности к сульфитам. Аллергия к сульфитам наиболее часто встречается у пациентов с бронхиальной астмой (частота - около 5%), поэтому при лечении таких пациентов следует быть особенно осторожным.

Критерии выбора местноанестезирующего препарата

При выборе местноанестезирующего препарата необходимо учесть:

объем и характер стоматологического вмешательства - при этом подбирается препарат с необходимой глубиной и длительностью анестезии соответственно объему и характеру вмешательства

наличие у пациента сопутствующей патологии, беременности, страха перед лечением - при этом учитываются главным образом противопоказания к использованию вазоконстрикторов с учетом общесоматического состояния пациента;

возрастные ограничения - при этом учитываются особенности назначения местного анестетика и вазоконстриктора, уточняются их дозировки при стоматологическом лечении детей и лиц пожилого возраста.

При выборе местноанестезирующего препарата для использования при лечении пациентов детского возраста необходимо учитывать:

Применение вазоконстрикторов противопоказано у детей до 5 лет

Детям старше 5 лет желательно использовать вазоконстриктор (адреналин) в низкой концентрации (1:100000; 1:200000).

Местный анестетик артикаин противопоказан у детей до 4 лет

Общее обезболивание (наркоз) в стоматологии

Наркоз - является способом обезболивания, основанным на выключении у пациента сознания за счет глубокого торможения коры головного мозга. Проведение наркоза в стоматологии в амбулаторных условиях имеет свою специфику и некоторые характерные особенности. Большинство летальных осложнений при проведении наркоза обусловлены асфиксией и гипоксией. Если при операциях в стационаре проблема проходимости верхних дыхательных путей решается с помощью интубации трахеи и эндотрахеального наркоза, то при амбулаторных вмешательствах по-прежнему нарушение внешнего дыхания является источником опасных ситуаций, приводящих к гипоксии. Это прежде всего связано с возможностью западения языка, аспирации твердых и жидких инородных тел, оказавшихся в полости рта (слюны, крови, фрагментов удаляемых зубов, ватных или марлевых тампонов, мелкого эндодонтического инструментария, боров, съемных протезов и т. п.) , которые могут обтурировать верхние дыхательные пути. Существует также опасность закрытия голосовой щели лепестковым надгортанником. Использование наркоза для обезболивания в стоматологии должно осуществляться строго по показаниям.

Анестезиологическое пособие должно проводиться подготовленным анестезиологом в условиях достаточного аппаратного анестезиологического обеспечения, и именно анестезиолог должен заниматься комплексной защитой пациента во время стоматологических манипуляций. С участием анестезиолога проводится обязательное предварительное обследование пациента, включая лабораторный контроль (клинический анализ крови, биохимические показатели), электрокардиографию, флюорографию, а также выбор рационального метода внутривенной анестезии. Во время проведения стоматологических манипуляций под наркозом анестезиологом проводится постоянный минимальный мониторинг состояния пациента (АД, ЧСС, ЧД, пульсовая оксиметрия). Также в задачи анестезиологической бригады входит эффективная защита дыхательных путей от попадания инородных тел (пыли, крови, слизи, фрагментов зубов и т.п.). Выписка пациента домой возможна после восстановления адекватного сознания, ориентации во времени и пространстве, восстановления устойчивости в позе Ромберга. При этом обязательно сопровождающее лицо.

Показания к использованию наркоза в амбулаторной стоматологии

Расстройства интеллекта (нарушение контакта пациента с врачом) аллергия на местноанестезирующие препараты неэффективность местной анестезии настойчивое желание пациента проводить лечение под общим наркозом

Противопоказания к применению общего обезболивания в амбулаторной стоматологической практике:

острые инфекционные заболевания (грипп, гепатит и др.)

острые заболевания легких, печени, почек, декомпенсированный сахарный диабет, острые заболевания крови и т.п.

пороки сердца в стадии декомпенсации, выраженная брадикардия, аритмия опухоль надпочечников - феохромоцитома алкогольное опьянение полный желудок

Препараты для общей анестезии (наркоза)

Для обезболивания амбулаторных стоматологических вмешательств могут использоваться два вида общего обезболивания:

ингаляционный наркоз

неингаляционный наркоз

Для ингаляционного наркоза , который проводится обычно через носовую маску используется закись азота с кислородом и фторотаном или метоксифлюораном.

Лечение зубов под ингаляционным наркозом находит все меньше энтузиастов среди стоматологов, так как врач вынужден дышать испарениями наркотика, находясь в очень близком контакте с пациентом. Кроме того, необходимо более тщательное обследование и обеспечение отдыха пациента после наркоза или глубокой премедикации. Желательно наблюдение больного после использования этого вида наркоза в условиях стационара одного дня.

Стоматологу необходимо помнить о смертельно опасном сочетании фторотана с катехоламинами; недопустимо использовать раствор местного анестетика с адреналином с целью местной вазоконстрикции на фоне фторотанового наркоза

Наиболее часто при стоматологическом лечении под общим обезболиванием используется неингаляционный наркоз , а именно метод тотальной внутривенной анестезии (ТВА). Для этого используют такие неингаляционные анестетики как гексенал и тиопентал натрия (группа барбитуратов), пропанидид (сомбревин) , кетамин (кеталар, калипсол) , диприван (пропофол) , эти препараты обеспечивают кратковременную стадию хирургического наркоза (от 3 до 30 мин.). Дозировка препарата и схема премедикации подбирается анестезиологом индивидуально.

Контроль за наркозом.

Трудности проведения анестезии при операциях на голове, лице, шее, на мягких и костных тканях рта обусловлены сложностью поддержания свободными дыхательных путей при расположении операционного поля вблизи маски или эндотрахеальной трубки, коннекторов, переходников и газопроводящих шлангов, обеспечивающих непрерывное поступление газонаркотических смесей в легкие пациента. Значительные деформации нижней челюсти, опухолевые процессы, вызывающие смещение гортани и трахеи, еще больше затрудняют свободное прохождение газонаркотической смеси через эндотрахеальную трубку в легкие.

Закрытие головы и лица стерильными простынями осложняет постоянное наблюдение за «глазными» симптомами (реакция зрачка на свет, его ширина, движение глазных яблок, влажность роговицы, состояние роговичного и корнеального рефлексов), которые на длительное время выпадают из-под контроля анестезиолога. В связи с этим проведение наркоза у стоматологических больных требует особого внимания.

6. Проводниковое обезболивание и анестезия. Способы, методы и пути анестезии

Категории: Стоматология, Анестезия и наркоз в стоматологии и ЧЛХ,

Для проведения периферической проводниковой анестезии используют следующие анатомические образования на челюстях:

1) подглазничное отверстие (подглазничная анестезия);

2) верхние задние альвеолярные отверстия (туберальная анестезия);

3) большое нёбное отверстие (нёбная анестезия);

4) резцовое отверстие (резцовая анестезия);

5) нижнечелюстное отверстие (мандибулярная анестезия);

6) подбородочное отверстие (ментальная анестезия).

Для проведения центрального проводникового обезболивания используются:

1) крылонёбная ямка (анестезия ствола верхнечелюстного нерва);

2) овальное отверстие, находящееся в подвисочной ямке (анестезия ствола нижнечелюстного нерва).

Периферическое проводниковое обезболивание

Инфраорбитальная анестезия

При проведении этой анестезии блокируются периферические ветви подглазничного нерва в одноименном канале тела верхней челюсти. Передние и средние верхние альвеолярные нервы образуют большую часть верхнего зубного сплетения, от которого отходят веточки к зубам, десне, надкостнице и кости. Периферическая часть подглазничного нерва, выступающая из подглазничного отверстия, на передней поверхности верхней челюсти разветвляется в виде "малой гусиной лапки" и иннервирует нижнее веко, крыло и боковую поверхность спинки носа, верхнюю губу, слизистую оболочки альвеолярного отростка и часть щеки.

Целевым пунктом при проведении инфраорбитальной анестезии является подглазничное отверстие, которое находится по середине нижнеглазничного края и отступя от верхней его границы на 4_8 мм или расстояние от альвеолярного края до подглазничного отверстия приблизительно равно 3,5 см (по данным С.Н. Вайсблата, 1962). Местонахождение данного отверстия определяется по линии, проведенной через второй премоляр и подбородочное отверстие, или по линии, проведенной через зрачок глаза, смотрящего строго вперед. У детей эти расстояния изменяются, так как размеры верхней челюсти меньше, чем у взрослого. Направление канала - вверх, кзади и кнаружи.

Инфраорбитальная анестезия проводится как внеротовым, так и внутриротовым способом.

Внеротовой метод анестезии.

При проведении анестезии с правой стороны указательный палец укладываем на наружный участок нижнеглазничного края, чтобы кончик этого пальца доходил до середины этого края. Большой палец находится на щеке в таком положении, чтобы он натягивал мягкие ткани и фиксировал место укола, которое расположено медиальнее и ниже проекции подглазничного отверстия (рис. 1 - а).

Анестезия проводится внутриканально. Чтобы войти иглой в канал шприц нужно направлять вверх, кзади и кнаружи. Иглу погружают до кости, в области подглазничного отверстия выпускают до 0,5 мл анестетика, находят вход в канал и продвигают иглу в канале медленно на глубину до 1 см, вводят еще до 1 мл анестетика. Продвигая иглу в канале нужно предвпускать анестетик по ходу инъекционной иглы. Наш многолетний опыт свидетельствует о том, что создание депо анестетика у подглазничного отверстия обеспечивает достаточное обезболивание резцов, клыков и премоляров.

При проведении обезболивания с левой стороны, указательный палец кладем на медиальную половину нижнеглазничного края. Большой палец - на боковую поверхность крыла носа. Указательный палец указывает на место расположения отверстия, а большой - место укола. Продвижение иглы аналогично ранее описанному способу

Внутриротовой метод анестезии.

Средний палец левой руки находится на коже лица в проекции подглазничного отверстия, указательным и большим пальцами этой руки оттягивается верхняя губа вверх и несколько вперед. Вкол иглы осуществляется в переходную складку на уровне между корнями верхнего центрального и бокового резцов. Иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи по направлению к подглазничному каналу, предвпуская по ходу иглы раствор анестетика.

При помощи этого метода анестезии попасть в подглазничный канал не представляется возможным и обезболивание наступает в результате диффузии анестетика. Поэтому место вкола иглы при внутриротовом методе может несколько изменяться, т.е. находиться на уровне клыка или премоляров.

Зона обезболивания - это верхние резцы, клыки и премоляры, альвеолярный отросток и слизистая оболочка его с вестибулярной стороны в области данных зубов, передняя поверхность верхнечелюстной кости и мягкие ткани подглазничной области (включая нижнее веко, боковую поверхность и крыло носа). Необходимо отметить, что обезболивание в зоне первого верхнего резца и второго малого коренного зуба недостаточно эффективно при проведении инфраорбитальной анестезии, в связи с наличием анастомозов с противоположной стороны и с задними верхними альвеолярными нервами.

Осложнения при проведении инфраорбитальной анестезии.

Возможно ранение иглой сосудов, находящихся по ходу продвижения иглы. Это может повлечь образование гематомы. Наполнение последней происходит до уравновешивания давления в сосуде и окружающих мягких тканях. Размеры гематомы зависят от диаметра и типа поврежденного сосуда (артерия или вена), эластичности и структуры тканей, где произошло кровоизлияние (межмышечные, подкожные и другие клетчаточные пространства), от состояния свертывающей системы крови и уровня артериального давления.