Местное обезболивание в стоматологии

Топографической анатомии в связи с местным обезболиванием посвящены работы Я.А. Ицкина (1929), И.М. Айзенштейна (1940), С.Н. Вайсблата (1962), П.М. Егорова (1978, 1981).

Инфильтрационная анестезия

Большинство хирургов и анестезиологов считают, что приоритет открытия инфильтрационной анестезии принадлежит П. Реклю (1889) и K. Шлейху (1891). С.L. Schleich в 1891 году опубликовал результаты послойной кокаинизации тканей при 224 операциях, в том числе при лапаротомиях и устранении грыж. Меньшая часть, в основном отечественные специалисты, считают, что пионером инфильтрационной анестезии является русский врач А.И. Лукашевич. Он в 1886 году установил, что "инъекции кокаина вызывают обезболивание не только в месте введения, но и в области разветвления нервов, подвергшихся кокаинизации при инфильтрации (выделено нами) окружающих их тканей" (Вишневский А.В., 1954; Кузин М.И., Харнас С.Ш., 1993).

Один из основоположников местной анестезии А. Вleichsteiner считает, что начиная с 1885 года в немецкой литературе появилось такое обилие сообщений по инфильтрационному обезболиванию, что невозможно выделить среди них ведущее (Шефф И., Грубе В.Ф., 1896). Инфильтрационная анестезия зубов впервые проводилась в 1885 году А. Woltler, Н. Landerer, А. Witzel (Петрикас А.Ж., 1997). Поэтому можно констатировать с большой степенью риска, что приоритет использования инфильтрационной анестезии принадлежит А. Вольтлеру, Г. Ландереру и А. Витцелю (Германия).

Первый этап развития местной инфильтрационной анестезии был завершен работами Реклю (Р. Reclus) в 1890 г. и Шлейха (Schleich С.L.) в 1891 г. Шлейх, используя 0,01-0,2% кокаин в гипотонических растворах различных солей, считал, что набухание тканей увеличивает анестезирующий эффект кокаина. Позднее растворы Реклю и Шлейха заменили 0,5% раствором новокаина.

При обширных операциях ткани инфильтрировали по окружности операционного поля. Местная анестезия по Шлейху-Реклю была широко распространена, хотя давала лишь хорошую анестезию кожи и отчасти подкожной клетчатки. Принципиальным недостатком метода Шлейха-Реклю было то, что контакт анестезирующего раствора с нервными окончаниями и стволами обеспечивался диффузией. Этот метод не мог обеспечить надежную анестезию при операциях в челюстно-лицевой области, на органах грудной и брюшной полостей. При манипуляциях на глубоких тканях приходилось выжидать 3-5 мин, прежде чем удавалось продолжить операцию. Все эти недостатки привели к тому, что к 20-м годам метод инфильтрационной анестезии по Шлейху-Реклю, по словам А.В. Вишневского, "был совершенно дискредитирован как метод широких возможностей".

Второй этап развития местной инфильтрационной анестезии связан с именем отечественного хирурга профессора А.В. Вишневского. Значение, преимущества и недостатки этого метода изложены выше.

Третий этап - возрождение инфильтрационной анестезии, особенно в стоматологии, - связан с разработкой более эффективных анестетиков и совершенствованием техники (интралигаментарная анестезия и др.).

Проводниковая (мандибулярная) анестезия

В монографии А.Ж. Петрикаса (1997) приводится следующая историческая справка: "В ноябре 1884 г. С.А. Nash после инъекции раствора кокаина вблизи подглазничного отверстия известному хирургу Р.С. Наll безболезненно препарировал и пломбировал центральный резец. Оба исследователя опубликовали это наблюдение. Затем в декабре 1884 г. Р.С. Наll описал клинику и технику проводниковой внутриротовой анестезии на нижней челюсти, которую ему произвел коллега W.S. Нalsted. Но только последний считается пионером мандибулярной анестезии". Итак, американский хирург Уильям Холстед (William Steward Halsted) стал первым клиницистом, применившим кокаин для проводниковой блокады нижнего альвеолярного нерва при удалении зуба.

К сожалению, Halsted, проводя свои эксперименты, стал наркоманом и потратил 2 года на борьбу с лекарственной зависимостью. В 1887 г. Дж. Крайл (Crile G.W.) сообщает об эндоневральной анестезии.

Подлинный же приоритет открытия проводниковой анестезии, как указывает А.М. Середницкий (1952), правда, в эксперименте и путем воздействия на нерв парами эфира, принадлежит русскому хирургу Н.В. Маклакову, который в своей монографии "Об употреблении в оперативной медицине паров серного эфира" (1847) писал: "...Обнажите у здорового животного нерв и приведите его в соприкосновение с эфиром, - животное в течение 1/2 минуты будет обнаруживать от этого боль и производить органом усиленные движения. Через 1,5-2 минуты, пробуя раздражать нерв в точках соприкосновения с эфиром, вы уже заметите в нем значительный упадок чувствительности. По прошествии еще 4-5 минут от начала опыта как самый нерв, так и все те части, которым он посылает ветви, представляются совершенно парализованными, и после того уже ни чувствительность, ни способность производить движения к ним не возвращаются. Если вы посредством острой и тонкой иглы осторожно приподнимите и разорвете наружную неврилематическую покрышку нерва и потом уже приведете его в соприкосновение с эфиром, тогда парализация подлежащих частей произойдет несравненно быстрее". В дальнейшем успешные попытки обезболивания нижнего альвеолярного нерва предпринимали многие известные хирурги, стоматологи и зубные врачи. С.L. Schleich (1898), руководствуясь топографическими исследованиями на трупах, при проведении блокады нижнего луночкового нерва у нижнечелюстного отверстия рекомендовал найти пальцем передний край ветви нижней челюсти и вколоть иглу по середине расстояния между верхними и нижними молярами у внутренней поверхности переднего края ветви нижней челюсти. Затем продвинуть иглу несколько кверху и кзади вдоль кости по направлению к нижнему луночковому нерву на глубину 2-3 см. По мере продвижения иглы выпускают 2-2,5 мл раствора анестетика, который инфильтрирует периневральные ткани у язычка и блокирует нерв.

Н. Вrаun (1905) учел особенности расположения ветвей нижнечелюстного нерва у отверстия нижней челюсти и предложил другой способ их обезболивания. При проведении анестезии он советовал указательным пальцем определить передний край ветви нижней челюсти, медиальнее которого находится ретромолярный треугольник, впервые детально описанный им. Автор рекомендовал расположить цилиндр шприца на противоположной стороне в области клыка и при широко открытом рте вколоть иглу в центр ретромолярного треугольника на 1 см выше жевательной поверхности нижней челюсти.

На всем пути следования иглы, начиная от слизистой оболочки, под которой располагается язычный нерв, он советовал вводить 2-6 мл 1% или 2% раствора новокаина. Н. Вrаun подчеркивал, что описанную им методику модифицировать невозможно, так как она является "сама собой разумеющейся". Действительно, эта методика до настоящего времени не претерпела существенных изменений. Однако в отечественной и зарубежной литературе при описании этого метода мандибулярной анестезии многие авторы указывают иные ориентиры для вкола иглы в вертикальной и горизонтальной плоскостях, рекомендуют погружать иглу глубже или, наоборот, более поверхностно и т.д. (Гофунг М.Е., 1913; Гепштейн И.Я., 1929; Ицкин Я.А., 1929; Верлоцкий А.Е., 1938, 1960; Вейсбрем М.М., 1940; Коцубей Л.А., 1940; Энтин Д.А., 1940; Скопец Е.В., 1949; Кадочников Б.Ф., 1956; Сарманаев Р.Б., 1956; Войно-Ясенецкий В.Ф., 1956; Итина А.И. и соавт., 1958; Старобинский И.М., 1960; Александров Н.М. и соавт., 1976; Егоров П.М., 1981-1985; Петрикас А.Ж., 1997; Levit В., 1924, 1929; Sicher H., 1925; Керреr, 1926; Ginestet G., 1927; Веrg, 1940; Laquardia, 1940; Seldin Н., 1948; Russanow J., 1956; Аrcher W.H., 1958; Каntorowisz А., 1959; Кriesell G., 1959; Iorgensen N.В., 1967; Dscherov D., Russanow J., 1971, Rood J.F., 1972; Goy-Gates G.А.Е., 1973 и др.).

Другой распространенный способ мандибулярной анестезии был предложен G. Fischer (1911). С правой стороны его проводят следующим образом. Голову больного укладывают так, чтобы нижнечелюстная окклюзионная плоскость располагалась параллельно горизонтальной плоскости. Ощупывают передний край ветви нижней челюсти и помещают указательный палец левой руки в ретромолярную ямку. Цилиндр шприца располагают на премолярах левой стороны и при широко открытом рте вкалывают иглу на уровне середины ногтевой фаланги указательного пальца.

После этого иглу продвигают на глубину около 6 мм, до контакта с костью, стараясь при этом не травмировать надкостницу. Далее, чтобы обойти височный гребень, осторожно перемещают шприц вправо до тех пор, пока он не будет располагаться параллельно молярам. Затем иглу продвигают еще на 6 мм и медленно выпускают 0,5 мл раствора анестетика для выключения язычного нерва. После этого шприц осторожно переводят обратно примерно в первоначальное положение (в зависимости от отклонения ветви нижней челюсти) и дополнительно перемещают иглу параллельно горизонтальной плоскости на глубину 10-15 мм, до контакта с костью в области заднего края бороздки шейки нижней челюсти, где вводят еще 1,5 мл раствора анестетика. В зависимости от ширины ветви нижней челюсти общая глубина погружения иглы колеблется от 22 до 27 мм. При проведении обезболивания с левой стороны проводят те же манипуляции, ощупывание переднего края ветви нижней челюсти и ретромолярной ямки выполняют также левой рукой.

Большую роль в усовершенствовании внутриротовых методов мандибулярной анестезии сыграли работы отечественных ученых. А.Е. Верлоцкий (1938) усовершенствовал беспальцевый, или так называемый аподактильный, способ внутриротовой мандибулярной анестезии. Автор рекомендовал помещать цилиндр шприца между нижним клыком и вторым моляром с противоположной стороны. Место укола - латеральный край крыловидно-челюстной складки и биссектриса угла, образованного плоскостями, проходящими через жевательные поверхности верхних и нижних зубов. По методике автора иглу продвигают вглубь мягких тканей на 1,5-2 см, до контакта с костью. Больным с широкой крыловидно-челюстной складкой А.Е. Верлоцкий рекомендовал делать инъекцию в середину крыловидно-челюстной складки, а при узкой - в ее медиальный край. Для выполнения анестезии этим способом необходимо широко открыть рот. При ограниченной подвижности нижней челюсти этот способ применять нельзя (Вайсблат С.Н., 1962).

Д.А. Энтин (1940) подчеркивает, что при выполнении мандибулярной анестезии по Брауну иногда происходит перелом иглы и конец ее оказывается в мышечном слое. Чтобы предупредить это осложнение и упростить технику мандибулярной анестезии, Д.А. Энтин рекомендует при максимально открытом рте направлять иглу почти перпендикулярно к внутренней поверхности ветви нижней челюсти. По его модификации делать инъекцию необходимо на 1 см кзади и выше нижнего третьего моляра и, продвинув иглу до кости, ввести 1 мл анестезирующего раствора, после чего, не прекращая введения анестетика, медленно вывести иглу. Через 2-15 мин наступает анестезия нижнего луночкового и язычного нервов. Для выключения щечного нерва он рекомендует вводить дополнительно в зоне расположения нерва под слизистую оболочку 0,5 мл обезболивающего раствора. На основании результатов более чем 15 тыс. анестезий, выполненных по этой методике, Д.А. Энтин считает, что она наиболее эффективна

По мнению В. Levit (1924), переломов иглы, которые часто встречаются при мандибулярной анестезии, можно избежать. Для этого надо исключить повороты и отклонения иглы от прямой линии при ее продвижении к отверстию нижней челюсти. Он не советует также скользить концевым отделом иглы по неровной внутренней поверхности ветви нижней челюсти. В. Levit рекомендует вводить иглу при широко открытом рте в латеральный край крыловидно-челюстной складки на 1 см выше и параллельно окклюзионной плоскости нижних моляров. При этом продвигают иглу, не касаясь ею кости. На глубине 2,5 см выпускают 1,5 мл раствора анестетика для блокирования нижнего альвеолярного нерва. Затем, сохраняя то же направление, выводят иглу на половину глубины и вводят оставшиеся 0,5 мл раствора для блокирования язычного нерва. В 1929 г. В. Levit пришел к очень важному и правильному выводу, что при любом способе мандибулярной анестезии, основанном на стандартной высоте вкола иглы, могут отмечаться случайности. Для устранения недостатков В. Levit внес некоторые коррективы в свою методику мандибулярной анестезии. Он советует вводить иглу при максимально открытом рте в латеральный край крыловидно-челюстной складки не на 1 см выше уровня поверхности смыкания нижних моляров, а в точку, расположенную на середине расстояния между верхней и нижней окклюзионными плоскостями. По мнению автора, такой подход к определению высоты вкола иглы позволяет учитывать индивидуальные особенности расположения бороздки шейки нижней челюсти. Способ определения высоты вкола иглы, по мнению П.М. Егорова (1985), Левит заимствовал у Шлейха (1898) и по сути дела использовал также стандартное расстояние - половину высоты крыловидно-челюстной складки.

Способ М.М. Вейсбрема - обезболивание на нижнечелюстном возвышении - предложен в 1940 г., а опубликован в журнале "Стоматология" в 1941 г. М.М. Вейсбрем, преподаватель зубоврачебной школы в Пятигорске, назвал нижнечелюстным возвышением(torus mandibulae) плоский костный выступ, расположенный впереди и выше язычка нижней челюсти. Этот выступ образован скрещением плоских гребешков, идущих книзу от мышелкового и венечного отростков, проецируется на слизистую оболочку полости рта в бороздке, которая образуется при широко открытом рте между краем крыловидно-челюстной складки и слизистой оболочкой, покрывающей височный гребень (внутренний край ретромолярной ямки). В рыхлой клетчатке крыловидно-челюстного пространства на уровне нижнечелюстного возвышения проходят нижний луночковый, язычный и щечный нервы (рис. 76, 77). Таким образом, обезболивающий раствор, введенный в область нижнечелюстного возвышения, прерывает одновременно проводимость всех трех нервов. По простоте, доступности выполнения и эффективности способ М.М. Вейсбрема заслуживает распространения (Дубов М.Д., 1969). На сегодняшний день он является методом выбора.

Лагарди (Laguardiа, 1940) предложил оригинальную внутриротовую методику мандибулярной анестезии, которую можно применять также и при контрактуре нижней челюсти. По его мнению, точность определения отверстия нижней челюсти не имеет решающего значения при введении анестетика для блокады ветвей нижнечелюстного нерва. Значительно большую роль при этом играет всё пространство, расположенное над этим отверстием и над бороздкой шейки нижней челюсти, в котором проходят стволы нервов. Это пространство имеет ширину и высоту около 1 см. С латеральной стороны оно ограничено ветвью нижней челюсти, а сзади свободно и не имеет границ. Исходным пунктом для определения места вкола иглы является передний край ветви нижней челюсти. Концевой фалангой II пальца левой руки пальпируют место слияния наружной и внутренней косых линий над ретромолярным треугольником. Затем как можно выше ощупывают передний край ветви нижней челюсти и на уровне шеек зубов верхней челюсти делают инъекцию почти под прямым углом к верхнему зубному ряду. Иглу продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см. Если ветвь нижней челюсти широкая, то иглу погружают глубже. По пути продвижения иглы выпускают небольшое количество обезболивающего раствора.

Далее иглу направляют вниз и латерально и тем ниже, чем выше место вкола иглы, и вводят оставшуюся часть анестетика. Обычно анестезия наступает через 2-3 мин и длится около 2 часов.

По мнению G. Fischer, предложенный Laguardia способ является лучшим из всех внутриротовых методов. Подлежащие блокированию у верхнего края борозды шейки нижней челюсти нижний альвеолярный и язычный нервы располагаются ближе друг к другу, поэтому их легче обезболить. Кроме того, одновременно блокируется щечный нерв.

Дальнейшее усовершенствование анестезии по Лагарди (1940) проведено Вазирани (Индонезия) и Акинози (Нигерия). Внутриротовой способ Вазирани-Акинози (Vasirani S.J., 1960; Akinosi J.O., 1977) мандибулярной анестезии показан при ограничении открывания рта, воспалении, травмах или рубцовой контрактуре, когда мандибулярную или торусальную анестезию выполнить невозможно.

Используется длинная стоматологическая игла (5 см) 25 или 27 размера. Вкол делают в слизистую оболочку щеки на уровне шейки последнего верхнего моляра в непосредственной близости от бугра верхней челюсти. Игла продвигается почти параллельно ветви нижней челюсти на глубину 25 мм, где после контрольной аспирации вводят анестетик в количестве 1,8 мл. Достигается как двигательная, так и чувствительная блокада, дающая возможность пациенту открыть рот и провести безболезненно оперативное вмешательство на зубах и альвеолярном отростке нижней челюсти.

Из всех широко известных способов блокады нижнего луночкового нерва одним из наиболее эффективных признан метод, который был предложен в 1973 г. австралийским стоматологом-практиком Гоу-Гейтсом (G.А.Е. Gow-Саtes) - Разработкой его автор занимался с 1948 по 1973 гг. Результатом явились высокая эффективность (90% и выше) и безопасность (Рабинович С.А., 2000; Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000; Маlamed S.F., 1997 и др.).

Внеротовые способы обезболивания у нижнечелюстного отверстия

В 1922 г. французский стоматолог Жан-Анри Берше ( Jean - Henri Веrcher) предложил для снятия рефлекторной контрактуры жевательных мышц вводить обезболивающий раствор через вырезку нижней челюсти на внутреннюю поверхность ветви, считая, что при этом прерывается проводимость двигательных нервов жевательных мышц. М.Д. Дубов, применяя этот метод, убедился, что наряду с понижением тонуса мышц наступает обезболивание, главным образом, нижнего луночкового нерва, как при обезболивании у нижнечелюстного отверстия, в области же, иннервируемой язычным нервом, болевая чувствительность сохраняется. При впрыскивании раствора метиленовой сини через вырезку нижней челюсти на трупе жидкость распространялась в сторону нижнечелюстного отверстия и окрашивала ткани вокруг него. Таким образом, было подтверждено воздействие только на нижний луночковый нерв. В 1941 г. при более глубоком введении на трупе жидкого агара он скапливался между брюшками латеральной крыловидной мышцы, где нижний луночковый и язычный нервы расположены рядом. Не исключалась возможность диффузии раствора и кпереди, по направлению к щечному нерву. В 1947 г. М.Д. Дубов предложил продвигать иглу под скуловую дугу на глубину 3-3,5 см. Способ Дубова получил широкое распространение в нашей стране, особенно при сочетании с методом Берше.

В.М. Уваров (1928) при исследовании 50 черепов установил, что в области суставного бугорка на расстоянии в среднем 4,5 см от скуловой дуги находится овальное отверстие. Исходя из этих данных он предложил метод блокады третьей ветви тройничного нерва у овального отверстия.

Реhr Gadd (1913) рекомендовал блокировать нижний альвеолярный нерв со стороны подчелюстного треугольника. Он назвал свой метод "наружная мандибулярная анестезия". Для обезболивания этим способом II пальцем левой руки определяют место пересечения лицевой артерией нижнего края нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы. Вкол иглы производят на середине расстояния между задним краем угла нижней челюсти и пальпируемой лицевой артерией у переднего края жевательной мышцы. Иглу проводят в контакте с внутренней поверхностью ветви нижней челюсти кзади и вверх на глубину 30 мм. Вводят 1-1,5 мл раствора анестетика для блокирования нижнего альвеолярного нерва. При необходимости обезболивания язычного нерва автор советует немного вывести иглу, затем продвинуть ее несколько внутрь, кпереди и выше первоначального уровня. Здесь вводят 0,5-1 мл анестезирующего раствора для блокирования язычного нерва. (Цит. по П.М. Егорову, 1985).

В. Кlein и Н. Sicher (1915), А. Сieszynsky (1915), А. Каntorowisz (1915), учитывая принципиально правильные установки П. Геда, стремились по возможности упростить его методику и наметить более доступные ориентиры. Авторы предлагают после вкола на внутренней поверхности тела челюсти у её края на расстоянии ширины ногтевой фаланги пальца от заднего края провести иглу параллельно кости на глубину до 40 мм, учитывая толщину слоя мягких тканей под нижним краем челюсти. Острие иглы при этом дойдет до нижнечелюстного отверстия. При этом нет необходимости вводить обезболивающий раствор выше отверстия, так как костный язычок не препятствует доступу к нему снизу. А. Сieszynsky (1915) советовал нанести на лицо больного графическое изображение основных ориентиров для вкола и продвижения иглы.

Позадичелюстной путь внеротовой мандибулярной проводниковой анестезии предложен Пеккертом (Рekkert) и Вустровом (Wustrow) в 1937 г., по способу которых укол делается на 1 см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви нижней челюсти. Игла продвигается сзади наперёд до крыловидно-нижнечелюстного пространства. Вагнер (Wagner) и другие предлагают производить внеротовую проводниковую анестезию позадичелюстным путем с продвижением иглы не горизонтально, а косо, снизу и сзади - вверх и вперёд. Однако предложенная модификация, кроме недостатков доступа по Пеккерту, чревата тем, что конец иглы, продвигаясь по внутренней шероховатости угла нижней челюсти, может загнуться и вызвать рваную рану мягких тканей с повреждением нервов и сосудов.

Центральные (стволовые) анестезии в челюстно-лицевой хирургии

Краткая история развития анестезиологии (период с начала XX века)

История применения эндотрахеального наркоза в челюстно-лицевой хирургии

Развитие обезболивания в стоматологии с 1946 года до конца XX века

Послеоперационное обезболивание

Краткая история развития анестезиологии (период с начала XX века)

Ингаляционная анестезия. Несмотря на внедрение в практику других ингаляционных анестетиков (этилхлорид, этилен, дивиниловый эфир, циклопропан, трихлорэтилен, флуроксен и др.), эфир оставался наиболее распространенным ингаляционным анестетиком до начала 1960 г. Циклопропан, синтезированный в 1934 году, был единственным ингаляционным анестетиком, конкурировавшим с эфиром по безопасности и популярности. К сожалению, оба эти анестетика легко воспламеняются и поэтому постепенно были вытеснены невоспламеняющимися сильнодействующими фторсодержащими углеводородами: галотаном, фторотаном (синтезирован в 1951 г., применение начато в 1956 г.); метоксифлураном (синтезирован в 1951 г., применение начато Artusio и соавт. в 1960 г.); энфлюраном (синтезирован в 1963 г., применение начато в 1973 г.); изофлюраном (синтезирован в 1965 г., применение начато в 1981 г.); десфлюраном (синтезирован 1966 г.) и др.

Неингаляционная анестезия. История развития неингаляционного наркоза начинается с 1847 г. Н.И. Пирогов в работе «Практические и физиологические наблюдения над действием паров эфира на животный организм» посвятил две главы неингаляционному наркозу: одну прямокишечному, другую внутривенному и внутриартериальному.

Внутривенный наркоз эфиром не получил распространения из-за многих осложнений. Однако попытки достигнуть наркоза внутривенным введением наркотических веществ неоднократно повторялись. В 1872 г. Пьер-Сиприен Орэ ( Pierre - Cyprien Ore) вводил животным в вену хлоралгидрат и получил состояние наркоза. Через два года этот метод он применил у человека при лечении столбняка. В 1909 г. Буркхард (Burkhardt) вводил слабые растворы эфира и хлороформа. Им проведено 250 операций под таким обезболиванием без особых осложнений. Таким образом, идея Н.И. Пирогова о возможности достижения наркоза путем введения наркотических веществ непосредственно в кровь получила в дальнейшем всеобщее признание.

Новая эра в развитии внутривенного наркоза наступила тогда, когда для наркоза были предложены жидкие наркотические вещества с высокой точкой кипения, которые вследствие этого не переходили в сосудах в парообразное состояние.

Начало современному внутривенному наркозу положил крупнейший русский фармаколог Н.П. Кравков, доказавший принципиальную возможность и целесообразность применения неингаляционного наркоза в чистом виде и в комбинации его с ингаляционным. В 1902 г. он предложил пользоваться для внутривенного наркоза гедоналом. Опыты по применению гедоналового внутривенного наркоза были выполнены в 1902 г. на собаках П.П. Лампсаковым и 7 декабря 1909 г. впервые в клинике С.П. Федоровым. В зарубежной литературе гедоналовый наркоз называется русским методом внутривенного наркоза (Жоров И. С., 1959).

Барбитураты были синтезированы в 1903 г. Фишером (Fisсher) и фон Мерингом (von Mering). Первым барбитуратом, примененным для вводного наркоза, оказался барбитал, но только после появления в 1927 г. гексобарбитала индукция анестезии барбитуратами получила широкое распространение. В 1932 г. синтезированы тиопентал-натрий Вольвилером (Volwiler) и Таберном (Tabern) и гексенал Веезе (Weese). Впервые в клинике наркоз тиопенталом был применен Джоном Ланди (John Lundy) и Ральфом Уотерсом (Ralph Waters) в 1934 г. и до сих пор остается наиболее часто используемым препаратом для вводного наркоза. В нашей стране в изучение и внедрение в практику барбитурового наркоза большой вклад внес Исаак Соломонович Жоров.

Метогекситал впервые был применен в клинике В.К. Стелтингом (Stoelting V.K.) в 1957 г. и является еще одним барбитуратом, по сей день используемым для вводного наркоза. После того как в 1957 г. был синтезирован хлордиазепоксид, бензодиазепины - диазепам (1959 г.), лоразепам (1971 г.) и мидазолам (1976 г.) - стали широко использоваться для премедикации, индукции и потенцирования анестезии, а также для внутривенной седации. Кетамин был синтезирован в 1962 г. Стивенсом (Stevens), впервые применен в клинике в 1965 г. Корссеном (Corssen) и Домино (Domino), разрешен к широкому использованию в 1970 г. Кетамин стал первым неингаляционным анестетиком, введение которого сопровождалось лишь минимальным подавлением кровообращения и дыхания. В 1964 г. был синтезирован этомидат и разрешен к применению в 1972 г.

В 1976 г. синтезирован пропофол, в 1989 г. был разрешен к применению. Появление этого препарата имело огромное значение для амбулаторной анестезиологии в связи с кратковременностью его действия.

Миорелаксанты. Первые сведения о кураре проникли в Европу более 400 лет назад после возвращения экспедиции Колумба из Америки, где южноамериканские индейцы использовали его для смазывания наконечников стрел при стрельбе из лука или бамбуковых трубок.

Как гласит предание, смертоносный яд готовили старейшие женщины племени. На костре в большом котле варились корни ядовитых растений вместе со смолянистыми соками, змеиным ядом, головами муравьев, хвостами скорпионов и др. Яд признавали годным для применения только тогда, когда одна из варивших этот состав старух теряла сознание и погибала.

Такого рода пагубное действие, по мнению ряда исследователей, вряд ли можно отнести за счет кураре. По всей вероятности, усиленное вдыхание угара от примешанных к кураре неизвестных веществ оказывалось смертельным. К таким примесям, возможно, относились растения, подобные сумах - ядовитому дереву (Григорьев М.С., Аничков М.Н., 1957).

В 1857 г. Джон Сноу (John Snow) наблюдал, как во время наркоза хлороформом дыхание «... иногда выполнялось только диафрагмой, в то время как межреберные мышцы были парализованы». (Цит. по Д. Ворнеру, 1998.)

К 1935 г. Кинг (King) выделил из кураре его основной естественный алкалоид - тубокурарин. Впервые мышечный релаксант тубокурарин (интокострин) был использован в клинике 23 января 1942 г. в Монреальском Гомеопатическом госпитале доктором Гарольдом Гриффитом (Harold Griffith) и его помощником Энидом Джонсоном (Enid Jonson) при операции аппендэктомия под циклопропановым наркозом 20-летнему водопроводчику. Это стало вехой в развитии анестезиологии. Использование мышечных релаксантов значительно облегчало интубацию трахеи и позволяло проводить наркоз на поверхностном и более безопасном уровне.

Сукцинилхолин (дитилин) был синтезирован Бове (Bovet) в 1949 г. и разрешен к применению в клинике с 1951 г. Он стал препаратом выбора для обеспечения интубации и поддержания наркоза в челюстно-лицевой хирургии.

В нашей стране современный эндотрахеальный наркоз начали применять с 1946 г. В 1948 г. вышла первая отечественная монография, посвященная этому методу, - «Интратрахеальный наркоз в грудной хирургии» (Григорьев М.С., Аничков М.Н.). Пионерами применения миорелаксантов на фоне эндотрахеального наркоза в нашей стране были М.С. Григорьев и М.Н. Аничков. Ими написана первая отечественная монография о миорелаксантах «Кураре и курареподобные препараты в хирургии», изданная в 1957 г.

В 1961 г. Американское общество анестезиологов (ASA) приняло классификацию объективного статуса больного, используемую при предоперационном обследовании.

Ларингеальная маска (ЛМ). В настоящее время во многих странах широкое распространение получил новый метод оптимизации проходимости дыхательных путей во время общей анестезии с помощью ларингеальной маски.

Впервые тубус с блокирующей ротоглотку манжетой предложил в 1937 г. канадский анестезист Лич (Leech), но лишь в начале 80-х годов группа английских анестезиологов во главе с Арчибальдом Брайном (A. Brain) разработала современную концепцию применения ларингеальной маски.

История создания и применения ларингеальной маски включает в себя три периода:

1. Создание образцов-предшественников типа маски Гольдмана.

2. Создание прототипов ЛМ (1981 - 1988 гг.):

o силиконовые;

o латексные;

o смешанные модели.

3. Повсеместное распространение ЛМ (с 1988 г.).

Работая в 1981 г. в London Hospital Anaesthetics Unit доктор Брайн под руководством профессора Payne, изучая проблемы проходимости воздухоносных путей, сделал слепок ротоглотки трупа.

На слепке было обнаружено пространство, находящееся вокруг и позади глотки, куда могли попадать инородные тела и давить на гортань. В этот период доктор Брайн работал в клинике хирургической стоматологии и для обеспечения проходимости дыхательных путей во время наркоза использовал воздуховод Мэйджила с присоединенной к нему стоматологической маской Гольдмана. Это была назальная маска одного размера с отсоединяющимся круговым надувным баллончиком. Баллончик, сформированный в форме эллипса, имел край для подсоединения ригидного компонента маски. Брайн обратил внимание на сходство величины и формы баллончика маски Гольдмана и полученного слепка ротоглотки. Это привело его к экспериментам в нерабочие часы и открытию, что если края баллончика свести вместе по средней линии, формируя длинную ось эллипса, то получится совершенно новая форма, похожая на надувную лодку с краями, формирующими дно. В то же время искривления, вызванные сведением краев маски Гольдмана, создавали большое сходство с фарингеальным слепком. При адаптации полученного образца и гортани трупа выявилось, что он очень хорошо сливается с грушевидной ямкой, в то время как лодкообразный нижний край баллончика плотно прилегает к треугольному контуру нижнего отдела глотки. Заключительным шагом этого рабочего этапа явилось подсоединение баллончика к трубке диаметром 10 мм и широкому краю маски с помощью акрилового клея. Баллончик опытного образца хорошо ложился в ротоглотке и его можно было легко сдувать и раздувать, как манжетку интубационной трубки. Этот образец легко стерилизовался в хлоргексидине и использовался у больных мужчин при операции грыжесечения в William Harvey Hospital, Ashfort, Kent в 1981 г.

В феврале 1983 г. ЛМ была впервые использована в случае неудачной интубации у больного массой тела 114 кг для проведения неотложной лапаротомии. Вентиляция проводилась в течение трех часов с пиком давления в воздухоносных путях 6 кРа. Осложнений не было. Это побудило Брайна провести в течение последующей недели 4 опыта на самом себе. ЛМ устанавливалась без медикаментозной подготовки и местной анестезии. Сохранялась хорошая проходимость дыхательных путей, болезненных ощущений не отмечалось. Так было установлено, что ЛМ может быть использована в трудных случаях и при правильной технике - атравматично.

В мае 1983 г. была проведена интубация трахеи «вслепую» через ЛМ, при этом трубка ЛМ составляла в диаметре 14 мм, а просвет интубационной трубки был 9 мм.

В связи с ростом коммерческого интереса в конце 1985 г. Dunlop по чертежам доктора Брайна сделала серию новых силиконовых масок в виде эллипса с перегородками в центральном отверстии. Этим самым предотвращалась обструкция гортани надгортанником. ЛМ стала лучше скользить, чем улучшилась ее установка. Появилась возможность выпускать воздух из баллончика до получения тонких его краев. Этим резко уменьшилась вероятность сталкивания баллончика ЛМ с надгортанником. Перестал использоваться металлический проводник и изменилась техника введения ЛМ. Она стала устанавливаться напрямую, без поворота на 180° и использования ларингоскопа.

В апреле 1987 г. был зарегистрирован 21 случай использования ЛМ у больных с трудной интубацией. В мае 1987 г. силиконовый прототип ЛМ был успешно применен постовой медицинской сестрой отделения интенсивной терапии в госпитале святого Андрея в лондонском районе Боу для реанимации больного с остановкой сердца и дыхания. До этого сестра никогда не использовала ЛМ, но методику ей объяснили на словах.

В октябре 1987 г. Брайном сконструирована назальная ЛМ и опробована у больного при удалении кисты языка. Идеей было сделать трубку разборной так, чтобы она могла бы быть удалена после установки.

ЛМ была введена в клиническую практику в 1988 г. и быстро получила распространение во всем мире, от госпиталей развитых стран до госпиталей Ганы, Камеруна и горного Непала. В США ЛМ применяется с 1992 г. и считается рутинной процедурой. J.Brimacombe, C.Verghese (1995) на ежегодном научном собрании австралийского анестезиологического колледжа в Тоунсвилле отразили опыт успешного использования ЛМ у 11 910 пациентов. В Германии первые предварительные исследования на 15 пациентах проведены в 1991 г. и были сдержанно оценены немецкими анестезиологами. Однако уже через 2 года ЛМ заняла прочное место во многих немецких клиниках.

В России внедрение ЛМ начато в 1995 г. (г. Новосибирск). Первый обзор по применению ЛМ опубликован в 1994 г. М.В. Лукьяновым, а краткое руководство В.П. Шевченко «Физиологические основы и проблемы использования ларингеальной маски» - в 1997 г. Авторами первых отечественных работ по применению ЛМ в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии являются П.Ю. Столяренко(1999) и С.А. Рабинович с соавт. (1999).

История применения эндотрахеального наркоза в челюстно-лицевой хирургии

Однако в клинике эндотрахеальный метод наркоза впервые был применен в 1869 г. немецким хирургом Фридрихом Тренделенбургом (Trendelenburg) при резекции верхней челюсти.

Наркоз проводился через трахеостому с помощью специальной трубки с надувной муфтой.

Надувная муфта предназначалась для закрытия пространства между введенной в трахею трубкой и стенками трахеи. К наружной части трубки присоединялась воронка, в которой находилась фланель, смоченная наркотическим веществом.

Как указывает Я.Л. Ясный (1962), в России впервые наркоз через трахеостому применил Р.В. Бутц в 1887 г. тоже при резекции верхней челюсти. Позднее этим методом пользовались А.П. Прокунин (1897), Н.Н. Теребинский, В.М. Минц (1907) и др.

Дальнейшее развитие методики эндотрахеального введения наркотических веществ связано с именами хирургов: сэра Уильяма Мак-Эвена (William MacEwen) в Шотландии, Джозефа О'Двайера (Joseph O'Dwyer) в США и Франца Кюна (Franz Kuhn) в Германии. По данным Howland и Lewis (1956), MacEwen в 1880 г. для удаления у больного злокачественной опухоли корня языка под хлороформным наркозом произвел интубацию трахеи через рот на ощупь металлической трубкой, затампонировал глотку и далее продолжил наркоз уже через эту трубку.

J. O'Dwyer в 1897 г. предложил при операциях в полости рта, носа и носоглотки производить интубацию трахеи специальной трубкой, через которую наркотическое вещество можно было вводить непосредственно в трахею. Интубационная трубка О'Двайера представляла алюминиевую канюлю, которая вставлялась в гортань и посредством гуттаперчевой трубки соединялась с воронкой Тренделенбурга. Однако, как отметил Д. Баталин (1913), эта система имела тот недостаток, что при операциях в полости рта гуттаперчевая трубка легко сдавливалась и доступ воздуха через нее затруднялся.