Коматозные состояния входят в группу наиболее тяжелых и опасных синдромов. Термином «кома (с древнегреческого -- глубокий сон) обозначается наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Сознание -- важнейшая функция мозга, выработанная в процессе эволюции человека. Качество сознания определяет всю деятельность человека. Важно своевременно установить диагноз его нарушений, причину и характер патологического процесса. Существует много классификаций нарушения сознания.

1. Степени нарушения сознания

Кома относится к количественным синдромам нарушения (угнетения) сознания. В 1982 г. А. И. Коновалов и др. предложили классификацию угнетения сознания, выделяющую 7 степеней оценки сознания: ясное, оглушение умеренное, оглушение глубокое, сопор, кома умеренная, кома глубокая, кома запредельная.

Ясное сознание -- полная его сохранность, адекватная реакция на окружающую обстановку, полная ориентация, бодрствование.

Умеренное оглушение -- умеренная сонливость, частичная дезориентация, задержка ответов на вопросы (иногда требуется их повторение), замедленное выполнение команд.

Глубокое оглушение -- глубокая сонливость, дезориентация, почти полное сонное состояние, ограничение и затруднение речевого контакта, односложные ответы на повторные вопросы, выполнение лишь простых команд.

Сопор (крепкий сон, беспамятство) почти полное отсутствие сознания, сохранение целенаправленных защитных координированных движений, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, эпизодически односложные ответы на многократно повторяемые вопросы, неподвижность или автоматизированные стереотипные движения, потеря контроля тазовых функций.

Умеренная кома (1) -- невозможность разбудить, хаотические нескоординированные защитные движения на болевые раздражители, отсутствие открывания глаз на раздражители, отсутствие контроля тазовых функций, возможны легкие нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Глубокая кома (II) -- нельзя разбудить, отсутствие защитных движений, нарушение мышечного тонуса, отсутствие акта глотания, реакции зрачков на свет, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, появляются патологические типы дыхания, сердечно-сосудистая декомпенсация.

Запредельная (терминальная) кома (ПI) -- агональное состояние, атония, арефлексия, зрачки широкие, реакция на свет отсутствует, пульс на периферических артериях не пальпируется, жизненно важные функции поддерживаются за счет ИВЛ и сердечно-сосудистых препаратов.

Для количественной оценки нарушения сознания пользуются шкалой комы, разработанной в г. Глазго

Шкала Глазго

Признак	Реакция	Баллы
Открывание Глаз	Самостоятельно По приказу На боль Отсутствует	4 3 2 1
Словесный ответ	Правильный Затрудненный Неправильный Невнятный Отсутствует	5 4 3 2 1
Двигательная Реакция	Нормальная К месту боли Отдергивание Сгибание Разгибание Отсутствует	6 5 4 3 2 1

Оценивают наилучший результат по каждому из трех признаков, результаты складывают и заносят в карту наблюдения. Определенная сумма баллов соответствует описательной характеристике нарушений сознания:

15 баллов -- ясное сознание;

14--13 баллов -- оглушение;

12--9 баллов -- сопор;

8--4 балла -- кома;

3 балла -- смерть мозга.

2. Причины развития коматозных состояний

Причинами развития коматозного состояния могут быть:

- метаболические нарушения (при сахарном диабете, надпочечниковой недостаточности, гипоксии, уремии, печеночной коме);

-- интоксикации (алкоголь, наркотики, барбитураты, этиленгликоль, противосудорожные средства и др.);

шок любой этиологии;

-- тяжелые общие инфекции (сепсис, тиф, малярия, пневмония и т. д.);

-- гипоксия головного мозга (поздняя реанимация, утопление, отравление окисью углерода, отравление цианидами);

-- травмы и заболевания головного мозга (черепно-мозговая травма, мозговые кровоизлияния, опухоли головного мозга, абсцессы головного мозга, мозговые инфаркты вследствие тромбоза и эмболии);

-- поражения головного мозга при менингитах и энцефалитах;

-- гипертермия и гипотермия;

-- эпилепсия.

3. Клинические симптомокомплексы при комах

При коматозных состояниях наиболее часто встречаются следующие симптомокомплексы:

-- дыхательная недостаточность центрального происхождения;

-- внезапная остановка дыхания;

-- моторное возбуждение и судороги;

-- гипертермия центрального происхождения;

-- отек головного мозга;

-- повышение внутричерепного давления;

-- циркуляторные осложнения (отек легких, внезапная остановка кровообращения).

4. Принципы диагностики коматозных состояний

При постановке диагноза и анализе клинической картины комы необходимо обратить внимание на ряд моментов.

1. Нужно выяснить, с какой скоростью развивалась кома, так как у разных ком -- свой темп развития.

2. Осмотреть пациента на наличие признаков травм, которые могут быть получены как до, так и в процессе развития комы.

3. Выяснить возможность экзогенной интоксикации (употребление токсических веществ, ингаляции ядов и т. п.).

4. Важно выяснить, какая клиническая картина предшествовала коме (лихорадка, артериальные гипер- или гипотензии, полиурия и полидипсия, изменения аппетита, рвота, диарея, судороги, повторные потери сознания или другие неврологические симптомы).

5. Наличие у пациента какого-либо хронического заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевания почек, печени, щитовидной железы, эпилепсия). При этом существование какого-либо заболевания не означает, что именно оно привело к коме (например, длительное течение сахарного диабета не исключает развития уремии или инсульта).

6. Выясняют, какие лекарственные препараты, психотропные и токсические вещества (транквилизаторы, снотворные, наркотики, алкоголь) могли быть использованы пациентом. В то же время необходимо учитывать, что не только предположение о возможной передозировке каких-либо средств (например, следы уколов у наркомана), но даже прямое доказательство употребления соответствующего вещества (например, алкоголя) не исключают других причин (например, травмы).

При оказании медицинской помощи пациентам, находящимся в коматозном состоянии, существуют общие, универсальные мероприятия, не зависящие от причин, патогенеза и клинических проявлений ком.

Обязательна немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при ЧМТ или субарахноидальном кровоизлиянии -- в нейрохирургическое отделение. Во всех случаях неотложная терапия должна быть начата немедленно.

Коматозные состояния служат ограничением к ряду назначений:

-- вне зависимости от глубины церебральной недостаточности применение средств, угнетающих ЦНС, -- наркотических анальгетиков, нейролептиков, транквилизаторов, поскольку это чревато усугублением тяжести состояния (за исключением комы с судорожным синдромом, при котором показан диазепам);

-- противопоказаны также средства со стимулирующим действием -- психостимуляторы, дыхательные аналептики (за исключением дыхательного аналептика бемегрида -- специфического антидота при отравлении барбитуратами);

-- ноотропные препараты (пирацетам) противопоказаны пря нарушении сознания глубже поверхностного сопора;

-- на догоспитальном этапе недопустимо проведение инсулинотерапии;

-- недопустимо чрезмерное снижение АД, что усугубляет повреждение ткани головного мозга.

5. Дифференцированная терапия отдельных коматозных состояний

На догоспитальном этапе терапия коматозных состояний должна ограничиваться необходимым минимумом.

Голодная (алиментарно-дистрофическая) кома:

-- согревание пациента;

-- инфузия 0,9 % р-ра натрия хлорида (с добавлением 40 % р-ра глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл р-ра) с начальной скоростью 200 мл за 10 мин под контролем частоты дыхания, ЧСС, Ад и аускультативной картины в легких;

-- дробное введение витаминов: тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мг), аскорбиновой кислоты (500 мг);

-- гидрокортизон 125 мт.

Алкогольная кома. Для подавления бронхореи и в качестве премедикации перед интубацией трахеи показано болюсное введение 0,5--1,0 мл 0,1 % р-ра атропина. В течение 4 часов после приема алкоголя показано промывание желудка через зонд (после интубации трахеи) до

чистых промывных вод 10--12 л воды комнатной температуры с последующим введением энтеросорбента. Необходимо согреть пациента. В/в вводят 0,9 % р-р натрия хлорида с начальной скоростью 200 мл за 10 мин под контролем ЧДД, ЧСС, Ад и аускультативной картины легких. В дальнейшем возможен переход на р-р Рингера, болюсное или капельное введение до 120 мл 40 % глюкозы, дробное введение витаминов: тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаломина (до 200 мг), аскорбиновой кислоты (500 мг).

Опиатная кома. Налоксон 0,4--0,8 мг в/в или эндотрахеально с возможным дополнительным введением через 20--ЗО минут при повторном ухудшении состояния. При необходимости интубации трахеи обязательна премедикация 0,5--1,0 мл 0,1 % атропина.

Цереброваскулярная кома (при инсульте). Поскольку на догоспитальном этапе дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов абсолютно невозможна, проводится только недифференцированное лечение:

-- коррекция гемодинамических нарушений;

-- инсульт служит основным показанием для применения глицина, мексидола, пирацетама;

-- для улучшения перфузии мозга -- болюсное введение 7 мл 2,4 % р-ра эуфиллина (при АД, превышающем 120 мм рт. ст.);

-- при тяжелом течении для уменьшения капиллярной проницаемости, улучшения микроциркуляции и гемостаза показано болюсное введение 250 мг этамзилата, для подавления протеолитической активности -- инфузия апротинина (гордокса, трасилола) в дозе ЗОО тыс. КИЕ.

Эклампсическая кома. Болюсное в течение 15 минут введение 15 мл 25 % р-ра магния сульфата; при сохранении судорожного синдрома -- диазепам болюсно по 5 мг до купирования судорог; инфузия р-ра Рингера со скоростью 125--150 мл/час, реополиглюкина -- 100 мл/час.

Гипертермическая кома (тепловой удар). Охлаждение, нормализация внешнего дыхания (см. выше), инфузия 0,9 % р-ра натрия хлорида с начальной скоростью 1-- 1,5л/час, гидрокортизон до 125 мг.

Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома. Болюсное введение 40 % р-ра глюкозы и тиамина (см. выше), гидрокортизон до 125 мг; инфузия 0,9 % р-ра натрия хлорида (с добавлением 40 % р-ра глюкозы из расчета 60 мя на 500 мл р-ра с учетом уже введенного болюсно количества) с начальной скоростью 1--1,5 л/час под контролем ЧДД, ЧСС, АД и аускультативной картины легких.

Показания к госпитализации. Кома служит абсолютным показанием к госпитализации, отказ от которой возможен лишь при диагностике агонального состояния.

Вопросы для самоконтроля.

1. Какие виды ком Вы знаете?

2. Перечислите основные симптомокомплексы коматозных состояний.

3. Как можно определить степень угнетения сознания.

4. В чем заключается дифференциальная терапия?

Лекция 5. Оказание помощи пострадавшим хирургического профиля. Организация неотложной помощи пострадавшим с синдромом «острая кровопотеря» на догоспитальном этапе

1. Характеристика поражений хирургического профиля, особенности хирургической тактики и этапное лечение пораженных в ЧС мирного и военного времени

Хирургическая помощь в ЧС как мирного, так и военного времени, будет являться ведущей в системе медицинской помощи. Оказывается на том этапе медицинской эвакуации, где имеется хирург.

Хирургическая помощь по своему содержанию может быть квалифицированная и специализированная.

По срочности оказания мероприятия квалифицированной хирургической помощи делятся на три группы:

* первая группа: неотложные мероприятия по жизненным показаниям, отказ от выполнения которых угрожает гибелью пораженного в ближайшие часы.

* вторая группа: вмешательства, несвоевременное выполнение которых может привести к возникновению тяжелых осложнений.

* третья группа: операции, отсрочка которых при условии применения антибиотиков не обязательно приведет к опасным осложнениям.

Специализированная хирургическая помощь оказывается врачом-хирургом, получившим специализированную подготовку в узких или специальных разделах и применяющим специальное оборудование. Оказывается в профилированных больницах.

Механические и термические факторы являются одними из основных поражающих факторов природных и искусственных катастроф. Механическая и ожоговая травма ведут к поражениям, требующим неотложной хирургической помощи, ведут к высокому удельному весу летальности.

Механические факторы катастроф (взрывная волна, метательное действие, вторичные снаряды, придавливание разрушенными конструкциями зданий, шахт, обвалы, оползни, ураганы, смерчи, наводнения и др.) ведут к тяжелым травматическим поражениям.

Характеризуя очаг поражения, возникающий в результате механических факторов, следует подчеркнуть, что в структуре потерь по локализации первое место по частоте, как правило, занимает черепно-мозговая травма.

Травмы конечностей и раны мягких тканей обычно делят второе и третье место. На четвертом месте травмы с синдромом длительного сдавления ("краш-синдром"). 70% - пораженные с множественными и сочетанными травмами. Среди причин смерти на первом месте находится травма, не совместимая с жизнью, на втором - травматический шок, на третьем - острая кровопотеря.

2. Классификация ран

Существует несколько классификаций ран.

1. По наличию сопутствующих повреждений магистральных сосудов, нервных стволов различают осложнённые и неосложнённые раны.

2. По проникновению в полость тела (грудную, брюшную, полость сустава, черепа) выделяют проникающие и непроникающие ранения.

3. По характеру ранящего предмета выделяют раны неогнестрельного происхождения, огнестрельные раны и минновзрывные.

4. По характеру повреждения тканей различают раны колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, отравленные, огнестрельные.

Неогнестрельного происхождения.

Колотые раны наносят колющим оружием (штык, игла и др.). Анатомической особенностью их является значительная глубина при небольшом повреждении покровов. При этих ранах всегда имеется опасность повреждения жизненно важных структур, расположенных в глубине тканей, в полостях (сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы). Внешний вид колотых ран и выделения из них не всегда обеспечивают достаточно данных для постановки диагноза. Так, при колотой ране живота возможно ранение кишки или печени, но выделения кишечного содержимого или крови из раны обычно обнаружить не удается. При колотой ране области с большим массивом мышц в глубине может быть повреждена крупная артерия, но в связи с сокращением мышц и смещением раневого канала наружное кровотечение может отсутствовать. Образуется внутритканевая гематома с последующим развитием ложной аневризмы.

Колотые раны опасны тем, что из-за бедности симптомов могут быть просмотрены повреждения глубоколежащих тканей и органов, поэтому необходимо особо тщательное обследование пострадавшего. Опасны колотые раны также тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносятся микроорганизмы, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для них хорошей питательной средой, что создает особо благоприятные условия для развития гнойных осложнений.

Резаные раны наносят острым предметом. Они характеризуются набольшим количеством разрушенных клеток; окружающие ткани не повреждаются.

Зияние раны позволяет произвести осмотр поврежденных органов и создает хорошие условия для оттока отделяемого. При резаной ране имеются наиболее благоприятные условия для заживления, поэтому, обрабатывая любые свежие раны, их стремятся превратить в резаные.

Скальпированные раны - разновидность резаных, характеризуются отслойкой кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей, такая рана может быть следствием травмы режущим предметом, который движется по касательной, или отрыва кожи с подкожной клетчаткой.

Рубленые раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, топор и др.). Для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, снижающие их сопротивляемость и регенеративные способности.

Ушибленные и рваные раны являются следствием воздействия тупого предмета. Они' характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их жизнеспособности. Ушибленные кровеносные сосуды нередко тромбируются. В ушибленных ранах создаются благоприятные условия для развития инфекции.

Укушенные раны характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Течение этих ран чаще, чем других, осложняется развитием острой инфекции. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства.

Отравленные раны - это такие раны, в которые попадает яд (при укусе змеи, скорпиона, проникновении отравляющих веществ) и др.

Огнестрельные раны.

Огнестрельные раны отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок); сложностью анатомической характеристики; особенностью повреждения тканей с зонами полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения; высокой степенью инфицированности; разнообразием характеристики (сквозные, слепые, касательные и др.).

Огнестрельные ранения возникают в результате поражения огнестрельным оружием, могут быть:

* пулевыми

* дробовыми

* осколочными -- наиболее сложные

По характеру раненого канала:

* сквозные (имеют входное и выходное отверстие)

* слепые (только входное отверстие)

* касательные (поверхностное повреждение органа или ткани)

При полете пули впереди нее создается ударная волна -- слой уплотненного воздуха. Пуля с устойчивым движением, прошедшая с большой скоростью навылет, вызывает меньшее разрушение тканей, чем осколок. Осколок вращается в нескольких плоскостях и его зазубренные края повреждают ткани больше, чем гладкие пули.

Полость раненого канала, диаметр его входного и выходного отверстий, как правило, не совпадают с диаметром ранящего снаряда. Кроме того, под действием ударной волны на ткани диаметр выходного отверстия раненого канала всегда больше диаметра входного отверстия. Через входное отверстие в раненой канал попадает воздух, бактерии, инородные тела (обрывки одежды, обуви, земля) -- происходит первичное загрязнение раны.

Область поражения тканей, включающая зоны раненого канала, первичного некроза и молекулярного сотрясения, по своему диаметру может превышать диаметр ранящего снаряда в 30-40 раз.

Минновзрывные травмы.

Называют боевое многофакторное поражение, возникающее вследствие сочетанного воздействия ударной волны, газовой струи, пламени, токсичных продуктов, осколков корпуса боеприпаса и вторичных ранящих снарядов (камней, песка, комьев земли, осколков соседних предметов). Влекут за собой в основном комбинированные поражения: обширные раны, вплоть до отрыва конечности, множественные скелетные травмы, ожоги. У таких пострадавших имеют место выраженный болевой и геморрагический шоки, интоксикация, иммунные и метаболические нарушения.

3. Виды кровотечений

КРОВОТЕЧЕНИЕМ называется излияние крови из кровеносных сосудов или паренхиматозных органов.

Различают кровотечения: артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное, смешанное.

Капиллярное кровотечение происходит при повреждении мелких сосудов. Кровь сочится по всей поверхности раны, как из губки. Как правило, такое кровотечение не бывает обильным. Останавливается капиллярное кровотечение наложением давящей повязки непосредственно на рану.

Артериальное кровотечение определяется по алому, ярко-красному цвету крови, которая выбрасывается из раны пульсирующей струей, иногда в виде фонтана. Оно опасно для жизни, так как раненый за короткий промежуток времени может потерять большое количество крови. Поэтому необходимо быстро остановить кровотечение. Самым простым способом его остановки является пальцевое прижатое артерии выше места ранения.

Однако прижатое артерии применимо лишь в течение короткого срока, необходимого для подготовки наложения жгута или закрутки (на конечностях) или стерильной давящей повязкой на других участках тела.

При артериальном кровотечении на голени прижимается подколенная артерия. Прижатие производится обеими руками. Большие пальцы при этом кладут на переднюю поверхность коленного сустава, а остальными пальцами нащупывают артерию в подколенной ямке и прижимают ее к кости.

При артериальном кровотечении из раненого сосуда верхней конечности прижимают плечевую артерию к плечевой кости у внутренней поверхности двуглавой мышцы плеча четырьмя пальцами руки. Эффективность прижатия проверяют по пульсации лучевой артерии.

При артериальном кровотечении из бедра прижимают бедренную артерию, которая находится в верхней части бедра непосредственно под паховой складкой.

При кровотечении из раны, расположенной на шее, прижимают сонную артерию на стороне ранения ниже раны

Для остановки артериального кровотечения при ранении конечностей накладывают жгуты или закрутки. Места наложения кровоостанавливающих жгутов показаны.

Наиболее надежный способ остановки артериального кровотечения из конечностей - наложение резинового, матерчатого жгута или закрутки, сделанной из подручных материалов: ремня, полотенца и т.п.

Венозное кровотечение определяется по темно-красному, вишневому цвету крови, которая вытекает из раны непрерывной струей, но медленно, без толчков.

Такое кровотечение может быть обильным. Для его остановки достаточно наложить стерильную тугую давящую повязку и придать возвышенное положение пострадавшей части тела. При повреждении крупных вен на конечности накладывают жгут.

Большое значение имеет правильная остановка носового кровотечения. В этом случае пораженный должен лежать или сидеть с расстегнутым воротником рубашки, без головного убора, голова должна быть слегка запрокинута назад, к ногам следует положить грелку, на переносицу - холодные примочки.

Кровотечение из внутренних органов возникает вследствие сильных ушибов. Его признаки: резкая бледность лица, слабость, частый пульс, одышка, головокружение, сильная жажда и обморочное состояние. В таких случаях надо немедленно вызывать врача, а до его прихода создать пострадавшему полный покой. На живот или к месту травмы положить пузырь со льдом; холод суживает сосуды, способствует остановке кровотечения. Без разрешения врача пораженному нельзя давать пить. Эвакуация таких больных производится с особой осторожностью и в первую очередь.

В зависимости от того, куда истекает кровь, различают кровотечения:

* наружное: кровь истекает во внешнюю среду

* внутреннее: кровь истекает в полости, органы и в окружающие ткани

* скрытое: характеризуется стертыми клиническими проявлениями (не объяснимая слабость, повышенная утомляемость, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, обмороки, сонливость).

Временные способы остановки наружного кровотечения:

1. давящая повязка: капиллярные кровотечения, истечение крови из поврежденных мелких артерий и вен останавливаются давящей повязкой

2. возвышенное положение конечности: кровотечение из вен конечности дополнительно к давящей повязке может быть остановлено приданием конечности возвышенного (выше уровня сердца) положения

3. максимальное сгибание конечности: артериальное кровотечение из дистальных отделов конечности целесообразно останавливать, используя приемы их фиксации в положении максимального сгибания. Следует помнить, что на сгибательную поверхность локтевого сустава или в подколенную ямку необходимо укладывать матерчатый валик

4. прижатие артерии пальцем: показанием для прижатия артерии пальцем служат массивные артериальные кровотечения. На конечностях сосуды прижимают выше раны, на шее и голове - ниже

5. наложение жгута: это наиболее надежный способ временной остановки кровотечения. В зависимости от локализации кровотечения жгут накладывают на подмышечную область, верхнюю треть плеча, среднюю и нижнюю трети бедра.

Время обескровливания конечности ограничено до 1,5-х часов летом и до 1 ч часов зимой. В случае продолжительной транспортировки, превышающей указанное время, пальцами пережимают магистральный сосуд, а жгут снимают и накладывают на новое место.

Для остановки кровотечения из сонной артерии используют метод Микулича: сдавление раненых сосудов растянутым жгутом через ватно-марлевый валик, установленный в точке пальцевого прижатия сонной артерии; жгут фиксируют на запрокинутой на голову руке.

При использовании матерчатого жгута сдавление сосуда производят постепенно, по мере закручивания деревянной палочки.

При отсутствии кровоостанавливающего жгута можно пользоваться подручными средствами, используя их как закрутку. Нельзя применять жесткие тонкие структуры (проволока, шнурок).

Внутреннее кровотечение травматическое. Наблюдается при закрытых травмах грудной и брюшной полости, когда повреждены паренхиматозные органы или магистральные сосуды и кровь изливается в плевральную и брюшную полость, а также при закрытых травмах черепа. Пострадавший бледен, покрыт холодным потом, губы, конъюктивы, ногтевые ложа бледные. Пострадавший жалуется на головокружение, шум в голове, мелькание "мушек перед глазами", просит пить. Головокружение усиливается в вертикальном положении, при физическом напряжении. Пульс частый, мягкий, систолическое АД снижено, дыхание учащено.

При внутригрудном кровотечении больному необходимо придать положение с приподнятым изголовьем, чтобы облегчить дыхание. Пострадавшему дают кислород через маску, вводят 2 мл кордиамина, 2 мл сульфокамфокаина подкожно. При внутрибрюшном кровотечении пострадавшего укладывают на носилки на спину, дают холод на живот, вводят подкожно 2 мл кордиамина. Наркотические анальгетики вводить нельзя.

4. Первая медицинская и доврачебная помощь

Задачи ПМП:

Временная остановка наружного кровотечения;

Обезболивание;

Транспортная иммобилизация.

доврачебная помощь:

1. Контроль гемостаза -- ревизия жгута.

2. Проведение инфузионной терапии -- показания: низкое Ад, частый пульс, бледность кожных покровов, обильное пропитывание повязок кровью. В/в вводят 800-1200 мл кристаллоидных растворов.

3. При внутригрудном кровотечении больному необходимо придать положение с приподнятым изголовьем, чтобы облегчить дыхание. Пострадавшему дают кислород через маску, вводят 2 мл кордиамина, 2 мл сульфокамфокаина подкожно.

4. При внутрибрюшном кровотечении пострадавшего укладывают на носилки на спину, дают холод на живот, вводят подкожно 2 мл кордиамина. Наркотические анальгетики вводить нельзя.

Каждая рана должна быть закрыта повязкой. Первая повязка, наложенная на рану в очаге поражения, называется защитной. Главное ее назначение -- отграничить рану от окружающей среды, защитив ее от вторичного микробного загрязнения, дополнительной травматизации, воздействия отравляющих веществ. Может быть из подручных материалов, но обязательно гигроскопичной, т.к. активно адсорбирует раненой секрет вместе с элементами загрязнения и выполняет функцию механического очищения.

Для профилактики развития раневой инфекции и при отсутствии противопоказаний (повреждения брюшной полости, отсутствие сознания) необходимо принять таблетку антибиотика широкого спектра действия из индивидуальной аптечки.

5. Определение величины кровопотери

У взрослого человека ОЦК составляет 7% от и массы тела (при массе тела 85 кг ОЦК -- 6 л). Существует несколько способов для оценки кровопотери:

1. В зависимости от характера и локализации травм. Эти данные служат ориентиром на самых ранних этапах оказания медицинской помощи.

Средние величины кровопотери (л) при переломах костей:

Локализация перелома	Объем кровопотери
Ключица	0,1-0,3
Ребра	0,5-0,6
Плечо	0,3-0,5
Предплечье	0,25-0,4
Таз	0,5-1,8 При повреждении внутренних органов -- до 3,0-3,5
Бедро	0,5-1,2
Голень	0,3-075

Индекс Альговера (соотношение частоты пульса к уровню систолического АД):

PS/сАД = 0,8 - объем кровопотери 10%

0,9-1,2 - объем кровопотери 20%

1,3-1,4 - объем кровопотери 30%

1,5 - объем кровопотери 40%

Следует помнить о развитии шока в ответ на кровопотерю.

При шоке 1 степени (компенсированная кровопотеря, обычно в объеме 5-10 мл/кг) явных нарушений гемодинамики может не быть.

При шоке 2 степени (субкомпенсированная кровопотеря, обычно в объеме 11-18 мл/кг) систолическое АД снижается до 90-100 мм рт.ст., пульс учащен, усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшиеся.

При шоке 3 степени (некомпенсированная кровопотеря обычно в объеме 19-30 мл/кг) состояние тяжелое, систолическое АД 60-80 мм рт.ст., пульс учащен до 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Резкая бледность кожных покровов, холодный пот.

При шоке 4 степени (декомпенсированная кровопотеря, обычно больше 35 мл/ кг массы) состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным и угасает. Систолическое АД ниже 60 мм рт.ст. Резкая тахикардия - до 140-160 ударов в минуту. Пульс определяется только на крупных сосудах.

6. Неотложная помощь при шоке

1. Мероприятия на месте происшествия:

остановка кровотечения;

инфузионная терапия (см. лекцию 6. «Инфузионная терапия при шоке на догоспитальном этапе»)

Не следует стремиться быстро поднимать АД как можно выше. Противопоказано введение прессорных аминов (мезатон, норадреналин и др.), так называемых противошоковых жидкостей. Нельзя вводить наркотические анальгетики при подозрении на повреждение внутренних органов или внутреннее кровотечение, а также при уровне систолического АД ниже 60 мм рт.ст. Вообще введение анальгетиков длительного действия, т.е. малоуправляемых, на месте происшествия и во время транспортировки нецелесообразно. Особенно это относится к нейролептикам и нейролептанальгетикам. Осторожнее всего следует относиться к больным с психомоторным возбуждением, так как последнее может быть обусловлено гипоксией или травмой мозга. Методом выбора является ингаляционный наркоз (закись азота с кислородом в соотношении 2:1, метоксифлюран).

МЕРОПРИЯТИЯ ВО ВРЕМЯ ТРАНСПОРТИРОВКИ ПОСТРАДАВШЕГО: должно быть продолжено вливание полиглюкина или желатиноля. При множественных травмах и шоке 3-4 степени пострадавшего целесообразно транспортировать под закисно-кислородным наркозом. При выраженных расстройствах дыхания показана интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких. Если интубацию провести невозможно, искусственное дыхание проводят при помощи маски.

Если состояние пострадавшего тяжелое и предстоит длительная транспортировка, спешить не следует. Желательно предварительно хотя бы частично восполнить кровопотерю, провести обезболивание, надежную иммобилизацию и т.д. Однако при подозрении на внутреннее кровотечение госпитализацию следует провести как можно быстрее.

7. Кровезамещающие жидкости делятся

* гемодинамические (противошоковые): полиглюкин быстро увеличивает объем циркулирующей крови или же предупреждает его снижение; реополиглюкин нормализует нарушение микроциркуляции; желатиноль применяют при шоке, гнойно-септических осложнениях; при переливании этих жидкостей возможны осложнения (тахикардия, снижение АД, гиперемия лица) прекратить введение препарата, ввести 10 мл 10 % хлорида кальция, 20 мл 40 % глюкозы, сердечные и антигистаминные средства. Для предупреждения осложнений необходимо проводить биологическую пробу;

* дезинтоксикационные (гемодез): вводить со скоростью 40-80 капель в минуту, максимальная доза для взрослых 400 мл, для детей грудного возраста 5-10 мл/кг

* препараты белкового парентерального питания (белковые гидролизаты и аминокислотные смеси)

* регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия.

Кровезамещающие жидкости, применяемые с лечебной целью, должны быть апирогенны, нетоксичны, стерильны. При помутнении, изменении цвета, появлении осадка из взвеси во флаконе раствор применять нельзя. Категорически запрещается переливать содержимое флакона нескольким больным.

Вопросы для самоконтроля.

1. Дайте классификацию ран.

2. Чем наносятся и характеризуются колотые раны?

3. От чего зависит эффект физического воздействия на ткани огнестрельного снаряда?

4. От чего может возникнуть вторичное микробное заражение раны?

5. Что такое «Индекс Альговера»?

6. Перечислите способы временной остановки кровотечения.

8. Из-за чего развивается геморрагический шок?

9. Как осуществляется транспортировка пострадавших с кровопотерей?

10. Сколько степеней имеет геморрагического шок?

Лекция 6. Помощь пострадавшим с травматическим шоком на догоспитальном этапе

1. Алгоритм осмотра пострадавших с шокогенной травмой

Всех пациентов с травматическими повреждениями необходимо быстро осмотреть. Ассоциацией медсестер неотложной помощи (ENA -The Emergency Nurses Association) разработаны курсы, обучающие методике осмотра пациентов с травмами. Чтобы быстро определить повреждения, угрожающие жизни, и правильно определить приоритеты для лечения, разработаны первичное и вторичное обследования.

Первичный осмотр

Первичный осмотр начинается с оценки:

* дыхательных путей (А);

* дыхания (В);

* кровообращения (С).

Рекомендуются дополнительные параметры осмотра:

* неврологический статус, или потеря трудоспособности (D);

* условия окружающей среды (Е).

Рассмотрим подробнее первичный осмотр ABCDE.

А - перед осмотром дыхательных путей у пациентов с травмой необходимо:

* иммобилизировать шейный отдел позвоночка с помощью цервикальной шины (воротника), так как до тех пор, пока не доказано обратное, считают, что у пациента с обширными травмами может быть

поврежден шейный отдел позвоночника;

* проверить, может ли больной говорить. Если да, значит, дыхательные пути проходимы;

* выявить закупорку (обструкцию) дыхательных путей, вызванную языком (наиболее частая обструкция), кровью, выпавшими зубами или рвотными массами;

* произвести очистку дыхательных путей, оказывая давление на челюсть или подняв подбородок для удержания иммобилизации шейного отдела.

Если закупорка вызвана кровью или рвотными массами, очистку нужно проводить с помощью электроотсоса. При необходимости следует вставить носоглоточный или ротоглоточный воздуховод. Помните, что ротоглоточный воздуховод можно использовать только у пациентов без сознания. Ротоглоточный воздуховод вызывает рвотный рефлекс у пациентов в сознании и полубессознательном состоянии. Если носоглоточный или ротоглоточный воздуховод не обеспечивают достаточную подачу воздуха, пациенту может потребоваться интубация.

В - при самопроизвольном дыхании необходимо проверить его частоту, глубину, равномерность. Насыщение крови кислородом можно проверить с помощью оксиметрии. При обследовании необходимо обратить внимание на следующие моменты:

* использует ли пациент допольнительные мышцы при дыхании?

* слышны ли дыхательные пути билатерально?

* заметны ли девиация трахеи или набухание шейных вен?

* есть ли у пациента открытое ранение грудной клетки?

Все пациенты с обширными травмами нуждаются в гипероксигенации.

Если у пациента нет самопроизвольного свободного дыхания или его дыхание не эффективно, до интубации используют маску для искусственного дыхания.

C - при оценке состояния кровообращения необходимо:

* проверить наличие периферической пульсации;

* определить кровяное давление пациента;

* обратить внимание на цвет кожи пациента - кожные покровы бледные, гиперемированные или произошли другие изменения?

* кожа на ощупь теплая, прохладная или влажная?

* вспотел ли пациент?

* есть ли явное кровотечение?

Если у пациента выраженное наружное кровотечение, наложите жгут выше места кровотечения.

Все пациенты с обширными травмами нуждаются по крайней мере в двух капельницах, потому им может понадобиться большое количество растворов и крови. При возможности следует использовать нагреватель для растворов.

Если у пациента отсутствует пульс, немедленно проведите сердечно-легочную реанимацию.

D - при неврологическом обследовании необходимо использовать шкалу коматозных состояний Глазго (W.С. Glasgow, 1845-1907), определяющую базовый психический статус. Также можно использовать принцип ТГБО, где Т - тревожность пациента, Г - реакция на голос, Б -

реакция на боль, О - отсутствие реакции на внешние раздражители.

Сохранять иммобилизацию шейного отдела необходимо до того, как будет сделан рентгеновский снимок. Если пациент в сознании и позволяет его психическое состояние, то следует перейти к вторичному осмотру.

E - для обследования всех повреждений необходимо снять с пациента всю одежду. Если пострадавшему нанесено огнестрельное или ножевое ранение, необходимо сохранить одежду для

правоохранительных органов.

Переохлаждение приводит к многочисленным осложнениям и проблемам. Поэтому пострадавшего нужно согреть и поддерживать тепло. Для этого необходимо накрыть пациента шерстяным одеялом,

подогревать растворы для внутривенного введения. Помните, что первичный осмотр - быстрая оценка состояния пострадавшего, направленная на определение нарушений и восстановление жизненно важных функций, без которых невозможно продолжать лечение.

Первичный осмотр пациентов с травмой.

Вторичный осмотр

После первичного осмотра производят более детальный вторичный осмотр. Во время него устанавливают все повреждения, полученные пострадавшим, разрабатывают план лечения и проводят диагностические тесты. Во-первых, проверяют дыхание, пульс, кровяное давление, температуру. При подозрении на травму грудной клетки артериальное давление измеряют на обеих руках.

Затем:

- устанавливают наблюдение за сердечной деятельностью;

- получают данные оксиметрии пульса (если пациент замерз или у него гиповолемический шок, данные могут быть неточными);

- используют мочевой катетер для отслеживания количества всасываемой и выделяющейся жидкости (катетер не используют при крово- или мочетечении);

- используют назогастральный зонд для декомпрессии желудка;

- с помощью лабораторных анализов определяют группу крови, уровень гематокрита и гемоглобина, проводят токсикологические и алкогольные скрининги, при необходимости делают тест на

беременность, проверяют уровень электролитов в сыворотке. Оцените необходимость присутствия семьи. Родственникам может понадобиться эмоциональная поддержка, помощь представителя

духовенства или психолога. Если кто-либо из членов семьи пожелает присутствовать при проведении реанимационных процедур, объясняйте все проводимые пострадавшему манипуляции.

Постарайтесь успокоить пациента. Страхи пострадавшего могут быть проигнорированы из-за спешки. Это может ухудшить состояние потерпевшего. Поэтому необходимо разговаривать с больным, объясняя, какие обследования и манипуляции ему проводят. Ободряющие слова и

добрые интонации помогут успокоить пациента. Для улучшения состояния больного также делают обезболивание и применяют седативные средства. Внимательно выслушайте пациента. Соберите как можно больше информации о пострадавшем. Затем тщательно осмотрите пострадавшего

с головы до ног, переверните пациента, чтобы проверить, есть ли повреждения спины.

Памятка «последовательность сбора информации у пациента»

* Субъективно:

что говорит пациент?

Как произошел инцидент?

Что он помнит?

Какие жалобы он предъявляет?

* Аллергоанамнез:

страдает ли пациент аллергией, если да, то на что?

Носит ли он при себе памятку для врачей (в виде браслета с гравировкой, выписку из истории болезни или медицинскую карту с противопоказаниями к лекарствам и проч.) на случай оказания

экстренной помощи?

* Лекарства:

принимает ли пациент какие-либо лекарства постоянно, если да, то какие?

Какие лекарства он принимал последние 24 часа?

* Анамнез:

какие заболевания перенес пострадавший?

Были ли ему проведены хирургические вмешательства?

* Время последнего приема пищи, последней прививки от столбняка, последней менструации (если пациентка детородного возраста, необходимо узнать, не беременна ли она)?

* События, приведшие к травмам:

как случился инцидент? Кпримеру, автомобильная авария могла произойти в результате

перенесенного за рулем инфаркта миокарда, или пациент получил повреждения в результате падения во время обморока или головокружения.

2. Травматический шок

Травматический шок - разновидность гиповолемического (геморрагического) шока, связанного с острой кровопотерей более 20% ОЦК вследствие тяжелой механической травмы, отягощенного болевым синдромом и эндогенной интоксикацией.

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА [Рябов Г.А., 1994 ]

· Компенсированный обратимый шок

· Декомпенсированный обратимый шок

· Необратимый шок

В основе патогенеза шока лежат:

1. гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее вытекания из сосудистого русла и депонирования)

2. анемический фактор

3. боль

4. нарушение целости костных образований

5. повреждение внутренних органов (могут быть)

Все многообразие изменений в организме пострадавшего при шоке можно свести к 5 основным группам нарушений:

1. нейро-эндокринной системы

2. гемодинамики

3. дыхания

4. обмена веществ

5. структуры клеток и тканей.

В отличие от коллапса травматический шок протекает в форме фазового процесса. Вначале наступает централизация гемодинамики за счет спазма периферических сосудов, затем их парез и так называемый кризис микроциркуляции. Жидкость начинает перемещаться из тканей в кровеносное русло. Наступает внеклеточная, а затем и клеточная дегидратация.

Если больной длительно находился в состоянии сосудистой гипотонии без оказания вследствие длительного спазма, а затем пареза и шунтирования периферических сосудов развиваются необратимые изменения: образование прижизненных микротромбов ("сладжей") - конгломератов из форменных элементов крови в капиллярах, в мелких венах, а затем в артериях, что приводит к дистрофии паренхиматозных органов. В таких случаях больных или не удается вывести из состояния шока, или, будучи выведенными, они на 3-4 сутки погибают от острой почечной или дыхательной недостаточности.

Клиническая картина

Компенсированная фаза продолжается от нескольких минут до получаса. Для нее характерна выраженная реакция со стороны ЦНС и симпатико-адреналовой системы. В этот период, особенно если травме предшествовало сильное нервное перенапряжение, имеет место повышение чувствительности к внешним раздражителям, двигательное и речевое возбуждение, колебания артериального и венозного давления, бледность кожных покровов, учащение и нередко аритмия пульса, дыхания, активизация обменных процессов. Пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений. Эта фаза кратковременная и на этапах медицинской эвакуации наблюдается редко.

Декомпенсированная фаза продолжается от нескольких минут до многих часов. Характерно снижение реакции на окружающее вплоть до адинамии и безучастности, уменьшение степени выраженности кожных и сухожильных рефлексов, снижение артериального и венозного давления, учащение и уменьшение глубины дыхания, изменение цвета и состояния кожных покровов (бледность, цианоз, холодные ноги). Сознание может быть сохранено в результате централизации кровообращения.

Клинически выделяют 3 степени тяжести шока:

Показатель
	1 степень	2 степень	3 степень
Психический статус	Сознание сохранено, легкая заторможенность	Сознание сохранено, умеренная заторможенность	Сознание часто отсутствует
Кожные покровы	Бледность, нередко с синюшным оттенком	Бледные, с синюшным оттенком	Бледно-серые с синюшным оттенком
Ногтевое ложе	Нормальной окраски или с синюшным оттенком; после нажатия на ноготь кровоток восстанавливается быстро	С синюшным оттенком после нажатия кровоток восстанавливается медленно	Синюшное, после нажатия кровоток восстанавливается медленно
Пульс	90-100 в мин, удовлетворительного наполнения	110-120 в мин, слабого наполнения	Чаще 130 в мин, слабого наполнения, аритмичный
Систол АД	100-90 мм рт.ст.	90-70 мм рт.ст.	Ниже 70 мм рт. ст.
Дыхание	Несколько учащенное, ровное, глубокое	Поверхностное, учащенное	Поверхностное, частое
Рефлексы	Ослаблены	Ослаблены	Резко ослаблены скелет
Температура тела	Нормальная или понижена	Понижена	Понижена
Диурез	Не нарушен	Снижен	Снижен до анурии

Особенности течения травматического шока диктуют необходимость начала лечебных мероприятий как можно раньше, уже на месте травмы.

Неотложная помощь.

При оказании доврачебной помощи:

1. Фиксация шейного отдела позвоночника

2. Восстановление проходимости верхних дыхательных путей

3. Борьба с продолжающимся кровотечением

4. Обеспечение адекватного венозного доступа и начало объемзамещающей инфузионной терапии.

5. Коррекция жизнеопасных нарушений, связанных с локализацией травматических повреждений

6. Обязательное проведение оксигенотерапии (по показаниям - адекватная респираторная поддержка)

7. Проведение полноценной болеутоляющей терапии

8. Проведение транспортной иммобилизации (при повреждениях опорно-двигательного аппарата) и наложение повязок

9. Эвакуация в первую очередь.

Набор для МПМ при травматическом шоке

(шприц, салфетка, пропитанная кожным антисептиком, дексаметазон, кеторол, кордиамин)

Первая врачебная помощь направлена на поддержание жизненных функций организма, для чего используют указанные медикаментозные препараты, выполняют новокаиновые блокады, проводят инфузионную терапию.

После проведения противошоковых мероприятий пораженного немедленно эвакуировать для оказания квалифицированной медицинской помощи.

ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ШОКЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Если есть признаки внутреннего кровотечения то ориентиром скорости инфузии служит уровень систолического артериального давления. В данной ситуации противопоказаны препараты, влияющие на гемостаз.

Если признаков продолжающегося кровотечения нет, то объем инфузии должен составлять не менее 100% предполагаемой кровопотери, соотношение, последовательность и скорость введения растворов зависит от степени тяжести (фазы) шока. Показано осторожное применение препаратов, влияющих на гемостаз.

Качественный состав инфузионной терапии травматического шока (соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов

	кровопотеря до 2 л	кровопотеря более 2 л
кристаллоидные растворы	2	1
коллоидные растворы	1	1

Вопросы для самопроверки.

1. Дайте определение шока.

2. Какие фазы выделяют в течение травматического шока?

3. Назовите основные факторы в развитии травматического шока.

4. Сколько степеней тяжести имеет травматический шок?

5. Что происходит с АД, пульсом и ОЦК в торпидной фазе травматического шока?

6. В чем заключается доврачебная помощь при травматическом шоке?

Тема 7. Компрессионная травма. Организация помощи пострадавшим с синдромом длительного сдавления на догоспитальном этапе

В медицине катастроф мы чаще всего сталкиваемся с понятием компрессионная травма.

Компрессионная травма - патологическое состояние, развивающееся после длительного сдавления большой массы мягких тканей.

Понятие "синдром длительного сдавления", "синдром длительного раздавливания", "краш-синдром", "миоренальный синдром", "травматический токсикоз", "синдром позиционного сдавления"- все это варианты травмы мягких тканей, имеющей ишемический генез в результате компрессии (compressio - лат.- отражает тот или иной из 25 вариантов сжатия, включающий и сдавление, и раздавливание и размозжение). Поэтому для сдавления и раздавливания мягких тканей предлагается обобщающий термин "компрессионная травма", включающий любой ее вариант.

"Сдавление" - это закрытый вариант травмы.

"Раздавливание" - это открытая травма.

Компрессионная травма встречается у пострадавших при землетрясениях, селях, оползнях, смерчах при обвалах и завалах в шахтах, разрушений зданий и других катастрофах природного и антропо-енного генеза.

Известно, что после атомного взрыва над Нагасаки около 20% пострадавших имели более или менее выраженные клинические признаки синдрома длительного сдавливания или раздавливания.

По данным Э.А. Нечаева, при землетрясении в Армении компрессионная травма была у 23,8% пострадавших. Конечности страдают в 81 % случаев, в 39 % случаев компрессионная травма сочетается с другими травмами.

Как правило, компрессионная травма наступает при компрессии, длительность которой превышает 2 часа (иногда меньше), и массе травмированных тканей, превышающей массу верхней конечности. Наблюдается также синдром позиционной компрессии, или позиционного сдавления, возникающий в результате длительного неподвижного положения тела пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии (кома, отравление и т.п.) или в состоянии глубокого патологического сна. При этом ишемия развивается от сдавления релаксированных тканей массой собственного тела. Развитие синдрома, аналогичного синдрому сдавления, наблюдается после снятия жгута, наложенного на длительный срок.

Прогностическая медицинская сортировка.

Сортировку необходимо начинать уже в компрессионном периоде травмы. Поскольку основными критериями прогноза ишемического токсикоза являются длительность компрессии и масса поврежденных тканей, пострадавшие делятся на 2 группы: легкие и тяжелые формы. Если пострадавшие извлечены до 2 часов, то ишемический токсикоз не развивается.

Первая - это группа пострадавших, которым не угрожает ишемический токсикоз при ос-вобождении от компрессии. Это пострадавшие с длительностью ишемии менее 2 часов и с малой массой сдавленных тканей (менее, чем суммарная масса кисти и предплечья), несмотря на длительное сдавление.

Вторая - это группа пострадавших, которой угрожает ишемический токсикоз. У них длительность сдавления превышает 2 часа, а масса сдавленных тканей значительна (верхняя конечность и более).

ПОМНИ ! Максимально безопасные сроки включения ишемизированной ткани конечности в кровоток - 2 часа при температуре 18-22^_С .

Освобожденные от компрессии пострадавшие в течении первых 2 часов вероятнее всего не будут иметь ишемический токсикоз, несмотря на сдавление больших массивов мягких тканей, поэтому они должны быть освобождены из завала в первую очередь. После 2 часов компрессии начинать с освобождения от сдавления без предварительного наложения жгута, нужно только тем, у кого масса сдавленных тканей мала (легкая травма).

У пострадавших с тяжелой компрессионной травмой после 2 часов до извлечения должен быть наложен жгут во избежание ишемического токсикоза. В неблагоприятной обстановке следует расширять показания и проводить ампутацию "под прессом" не снимая жгута, наложенного в периоде компрес-сии проксимальнее сдавления при тяжелой компрессионной травме конечности