Медицина катастроф

Оказание первой медицинской помощи может быть опасным для вас. Всегда следите за своей личной безопасностью. Не рискуйте, желая героически спасти кого-то в опасной ситуации. Оказывающие первую медицинскую помощь могут подвергаться опасности заражения от пострадавшего серьезной инфекцией. Работа, связанная с оказанием первой медицинской помощи, иногда бывает грязной, крайне неприятной, и у вас могут возникнуть опасения, что вы не сможете работать в подобной ситуации. На самом деле такие страхи, как правило, беспочвенны и большинство людей справляется с этим успешно. Прохождение курса по оказанию первой медицинской помощи поможет вам приобрести уверенность в себе. Хорошо организованная тренировка, которую вы пройдете, поможет вам контролировать свои эмоции и научит справляться с трудными ситуациями. Оказав первую помощь и передав пострадавшего другому человеку, приведите свои чувства в порядок, так как, оказывая неотложную помощь, вы действуете в стрессовой ситуации, а это может позже сказаться на вас. Вы можете чувствовать себя подавленным, особенно если помогали незнакомому человеку и не узнаете о последствиях ваших усилий.

ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ - комплекс медицинских манипуляций, осуществляемых медицинским персоналом (медсестра, фельдшер) с использованием табельных медицинских средств. Она направлена на спасение жизни пораженных и предупреждение развития осложнений. Оптимальный срок оказания доврачебной помощи - 1 час после травмы.

В дополнение к мероприятиям 1-й медицинской помощи, объем доврачебной помощи включает:

введение воздуховода, ИВЛ с помощью аппарата типа "Амбу"

надевание противогаза (ватно-марлевой повязки, респиратора) на пораженного при нахождении его на зараженной местности

контроль сердечно-сосудистой деятельности (измерение АД, характера пульса) и функции органов дыхания (частота и глубина дыхания) у пораженного

вливание инфузионных средств

введение обезболивающих и сердечно-сосудистых препаратов

введение и дача внутрь антибиотиков, противовоспалительных препаратов

введение и дача седативных, противосудорожных и противорвотных препаратов

дача сорбентов, антидотов и т.п.

контроль правильности наложения жгутов, повязок, шин, при необходимости - их исправление и дополнение табельными медицинскими средствами

наложение асептических и окклюзионных повязок.

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами на первом (догоспитальном) этапе медицинской эвакуации с целью устранения последствий поражения, непосредственно угрожающих жизни пораженного, предупреждения развития в дальнейшем инфекционных осложнений в ране и подготовке пострадавших к эвакуации.

Должна быть оказана в первые 4-6 часов с момента поражения.

Первая врачебная помощь по неотложным жизненным показаниям потребуется в среднем 25% от всех санитарных потерь.

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ-комплекс хирургических и терапевтических мероприятий, выполняемых врачами соответствующего профиля подготовки в стационарах лечебных учреждений и направленных на устранение последствий поражения, в первую очередь угрожающих жизни, предупреждение возможных осложнений и борьбу с развившимися, а также обеспечение планового лечения пораженных до окончательного исхода и создание условий для восстановления нарушенных функций органов и систем. Она должна быть оказана как можно раньше, но не позднее 2 суток.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ -комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами-специалистами в специализированных лечебных учреждениях (отделениях) с использованием специальной аппаратуры и оборудования с целью максимального восстановления утраченных функций органов и систем, лечение пострадавших до окончательного исхода, включая реабилитацию. Должна быть оказана по возможности в ранние сроки, но не позднее 3-х суток.

4. Медицинская сортировка

В чрезвычайных ситуациях всегда имеет место несоответствие между потребностью в медицинской помощи и возможностью ее оказания. Медицинская сортировка является одним из средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи пострадавшим.

МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА-метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки. Она проводится, начиная с момента оказания первой медицинской помощи на месте (в зоне) ЧС и в догоспитальный период за пределами зоны поражения, а также при поступлении пораженных в лечебно-профилактические учреждения для получения ими полного объема медицинской помощи и лечения до конечного исхода. Медицинская сортировка проводится на основе диагноза и прогноза. Она определяет объем и вид медицинской помощи.

Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным (категории экстренности могут быстро меняться), повторяющимся и преемственным процессом при оказании пострадавшим всех видов медицинской помощи. Проводится на основе диагноза и прогноза. Она определяет объем и вид медицинской помощи.

В очаге поражения, на месте, где получена травма, выполняются простейшие элементы медицинской сортировки в интересах оказания 1-й мед. помощи. По мере прибытия в район бедствия медицинского персонала (бригад скорой медицинской помощи, врачебно-сестринских бригад, бригад экстренной медицинской помощи) сортировка продолжается, конкретизируется и углубляется.

Конкретная группировка пораженных в процессе медицинской сортировки изменяется в зависимости от вида и объема оказываемой медицинской помощи. Объем же мед. помощи в свою очередь определяется не только медицинскими показаниями и квалификацией медицинского персонала, но, главным образом, условиями обстановки.

В зависимости от задач, решаемых в процессе сортировки, принято выделять два вида мед. сортировки:

внутрипунктовая: распределение пораженных по подразделениям данного этапа медицинской эвакуации (т.е. где, в какую очередь и в каком объеме будет оказываться помощь на данном этапе)

эвакуационно-транспортная: распределение по эвакуационному назначению, средствам, способам и очередности дальнейшей эвакуации (т.е. в какую очередь, каким транспортом, в каком положении и куда).

В основе сортировки по-прежнему сохраняют свою действенность три основных Пироговских сортировочных признака:

1. опасность для окружающих

2. лечебный

3. эвакуационный

Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавших в санитарной или специальной обработке, изоляции. В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы:

нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной)

подлежащие временной изоляции

не нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке.

Лечебный признак - степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) ее оказания. По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют пораженных:

нуждающихся в неотложной медицинской помощи

не нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе (помощь может быть отсрочена)

пораженных в терминальных состояниях, нуждающихся в симптоматической помощи, с травмой, несовместимой с жизнью.

Эвакуационный признак - необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пострадавшего на транспорте, эвакуационное назначение. Исходя из этого признака пораженных распределяют на группы:

подлежащие эвакуации в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центра страны с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа или сидя), вида транспорта

подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода

подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения.

Для успешного проведения медицинской сортировки необходимо создавать надлежащие условия на этапах медицинской эвакуации. Необходимо выделять необходимое количество медицинского состава, создавая из него сортировочные бригады, обеспеченные соответствующими приборами, аппаратами, средствами фиксации результатов сортировки и др.

Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетенции вначале должен осуществить выборочную сортировку: выявить пораженных опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора пораженных выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей и др.).

Приоритет остается за нуждающимися в неотложной медицинской помощи.

После выборочного метода сортировки сортировочная бригада переходит к последовательному осмотру пораженных. Бригада одновременно осматривает двух пораженных: у одного находится врач, медсестра и регистратор, а у 2-го фельдшер (медсестра и регистратор). Врач, приняв сортировочное решение по 1-му пораженному, переходит ко 2-му и получает о нем информацию от фельдшера. Приняв решение, переходит к 3-му пораженному, получая информацию от медсестры. Фельдшер в это время осматривает 4-го пораженного и т. д. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой. При таком "конвейерном" методе работы одна сортировочная бригада может за час рассортировать до 30-40 носилочных пораженных травматологического профиля или пораженных АХОВ (с оказанием неотложной помощи).

В процессе сортировки всех пострадавших на основании оценки их общего состояния, характера повреждений и возникших осложнений с учетом прогноза делят на 5 сортировочных групп:

* I сортировочная группа: пострадавшие с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии (атональном), которые нуждаются только в симптоматическом лечении. Прогноз неблагоприятен.

* II сортировочная группа: пострадавшие с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важных функций организма, для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Прогноз может быть благоприятен, если им своевременно будет оказана медицинская помощь. Больные этой группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям.

* III сортировочная группа: пострадавшие с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни, помощь которым оказывается во 2-ю очередь или она может быть отсрочена до их поступления на следующий этап медицинской эвакуации

* IV сортировочная группа: пострадавшие с повреждениями средней тяжести с нерезко выраженными функциональными расстройствами или они отсутствуют

- V сортировочная группа: пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторном лечении.

5. Медицинская эвакуация

МЕДИЦИНСКАЯ ЭВАКУАЦИЯ - это система мероприятий по удалению из зоны катастрофы пораженных, нуждающихся в медицинской помощи и лечении за ее пределами. Она начинается с организованного выноса, вывода и вывоза, пострадавших из зоны катастрофы, где обеспечивается оказание им первой медицинской помощи и завершается с доставкой их в лечебные учреждения второго этапа медицинской эвакуации, обеспечивающего оказание полного объема медицинской помощи и окончательное лечение. Быстрая доставка пораженных на первый и конечные этапы медицинской эвакуации является одним из главных средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи и объединении рассредоточенных на местности и во времени лечебно-эвакуационных мероприятий в одно целое.

Конечная цель эвакуации - госпитализация пострадавшего соответствующего профиля в лечебно-профилактическое учреждение, где пострадавшему будет оказан полный объем медицинской помощи и окончательное лечение (эвакуация по назначению).

Эвакуация осуществляется по принципу "на себя" (машины скорой медпомощи лечебно-профилактических учреждений, центров экстренной медицинской помощи и др.) и "от себя" (транспортом пострадавшего объекта, спасательными отрядами и др.).

Общим правилом при транспортировке пораженных на носилках является несменяемость носилок, а их ЗАМЕНА ИЗ ОБМЕННОГО ФОНДА.

Загрузка транспорта по возможности однопрофильными по характеру (хирургический, терапевтический и др. профиль) и локализации поражения значительно облегчает эвакуацию не только по направлению, но и по назначению, сокращая до минимума межбольничные перевозки.

При эвакуации пораженных в состоянии психического возбуждения принимаются меры, исключающие возможность их падения с транспорта (фиксация к носилкам лямками, введение седативных лекарственных средств, наблюдение за ними легкопораженных, а иногда - выделение сопровождающих).

Эвакуация пораженных из очагов АХОВ организуется в соответствии с общими принципами, хотя и имеет некоторые особенности. Например, в основной массе тяжело пораженных АХОВ потребуется лечение в непосредственной близости от зоны бедствия до их выведения из нетранспортабельного состояния с последующей эвакуацией в ближайшее ЛПУ 2-го этапа медицинской эвакуации, отдавая приоритет эвакотранспортной сортировке.

Эвакуация больных из очагов особо опасных инфекционных заболеваний, как правило, не производится или резко ограничена. В случае необходимости ее осуществления должно быть обеспечено выполнение требований противоэпидемического режима с целью недопущения рассеивания инфекции на путях эвакуации:

выделение специальных путей эвакуации;

безостановочное движение через населенные пункты, по улицам городов;

наличие средств дезинфекции в автотранспорте и сбора выделений у больных;

сопровождение транспорта медперсоналом;

организация санитарно-контрольных пунктов при выезде из очагов и др.

6. Обеспечение пострадавших в зоне ЧС медицинской помощью

Медицина катастроф - отрасль медицины, представляющая собой систему научных знаний и сферу практической деятельности, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья населения при авариях, катастрофах, стихийных бедствиях и эпидемиях; предупреждение и лечение поражений (заболеваний), возникших при ЧС; сохранение и восстановление здоровья участников ликвидации ЧС.

Экстренная медицинская помощь - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, осуществляемых в ЧС для сохранения жизни пораженных (больных), предупреждения осложнений и быстрейшего восстановления их здоровья.

Используется двухэтапная система оказания медицинской помощи пострадавшим: 1-й этап - догоспитальный - на границе очага поражения и в процессе эвакуационно - транспортного обеспечения; 2-й этап - госпитальный.

При оказании экстренной медицинской помощи пострадавшим в ЧС используют все виды медицинской помощи: первая медицинская помощь, доврачебная помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная и специализированная.

Медико-санитарные последствия ЧС - комплексная характеристика ЧС, включающая содержание, объем и организацию медико-санитарного обеспечения, а также данные по величине и структуре безвозвратных и санитарных потерь, нуждаемости в различных видах медицинской помощи, санитарно-эпидемиологической обстановке, нарушениям деятельности медицинских учреждений и жизнеобеспечения населения в зоне ЧС и прилегающих районах, экономическому ущербу.

Безвозвратные потери - люди, погибшие или пропавшие без вести при возникновении ЧС.

Санитарные потери - пострадавшие и заболевшие в результате ЧС.

Ситуационно - обусловленные потери - “опосредованные жертвы ЧС”- люди, перенесшие в результате ЧС тяжелую психическую травму, с обострением хронических заболеваний, преждевременными родами и др.

СМК должна обеспечивать устойчивую оперативную реакцию системы здравоохранения на кризисные и ЧС различного типа и масштаба для своевременного удовлетворения внезапно возникшей и превышающей повседневную потребность в экстренной медико-санитарной помощи при рациональном использовании медицинских сил и средств.

Система здравоохранения СМК должна устойчиво оперативно реагировать на кризисные и ЧС различного типа и масштаба, когда потребность в экстренной медико-санитарной помощи превышает повседневную, рационально используя медицинские силы и средства.

Первый этап - экстренное медико-санитарное обеспечение пострадавших в зоне ЧС.

Бригада СМП, прибывшая на место происшествия первой (до оперативной группы ВЦМК), организует медицинское обеспечение пострадавших. С момента прибытия оперативной группы ВЦМК все бригады СМП и другие медицинские силы, работающие в зоне ЧС, переходят в её оперативное подчинение.

Первый этап экстренной медицинской помощи (согласно Концепции организации медицинского обеспечения в ЧС, 1996) делится на 2 части:

1. Проведение в очаге ЧС разведки и поисково-спасательных работ, обозначение и оцепление очага, извлечение пострадавших, оказание первой медицинской помощи (персоналом поисково-спасательных отрядов и в порядке оказания само- и взаимопомощи), вынос пострадавших за пределы очага на временные пункты сбора (ВПС);

Исполнители: персонал поисково-спасательных и аварийно-спасательных отрядов и служб; личный состав частей и формирований ГО.

Персональную ответственность несут председатель территориальной комиссии по ЧС, начальник территориального (регионального) штаба ГО и ЧС.

На границе очага бедствия (оцепления) развертываются временные пункты сбора пострадавших и сортировочные площадки.

2. Вне очага ЧС (как правило, на временных пунктах сбора): медицинский персонал производит медицинскую сортировку, оказывает первую медицинскую и первую врачебную помощь с элементами квалифицированной и специализированной (по жизненным показаниям), направленную на поддержание жизненных функций; изоляционно-обсервационные мероприятия; эвакуационно - транспортное обеспечение по назначению; проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий; эвакуация трупов. Исполнители: бригады СМК (фельдшерские и врачебные общего типа, бригады интенсивной терапии и специализированные бригады, эвакуационнные бригады); бригады ВЦМК; врачебно-сестринские бригады; бригады Центра Госсанэпиднадзора; судебно-медицинская бригада; ведомственные медицинские силы. Персональную ответственность несут Начальник СМК и его рабочий орган ЦМК.

Действия в зоне ЧС согласовывают с оперативным штабом ЧС.

Второй этап - стационарное медико-санитарное обеспечение пострадавших в ЧС:

В стационарах СМК:

объем экстренной медико-санитарной помощи: медицинская сортировка; прием и санитарная обработка; квалифицированная и специализированная медицинская помощь, реабилитация, экспертиза;

медицинские силы стационарного этапа: персонал лечебно профилактического учреждения, принимающего массовый поток

В целом, в нашей стране к настоящему времени завершена организация государственной службы, эффективно обеспечивающей полноценное экстренное медико-санитарное обслуживание населения в ЧС.

Вопросы для самоконтроля.

1. Дайте понятие “медико-тактическая характеристика района чрезвычайной ситуации”.

2. В чём заключаются мероприятия по защите населения?

3. Что изучает и чем занимается медицина катастроф?

4. Какие виды медицинской помощи и её объем существуют в очаге массового поражения людей?

5. Что такое «Медицинская сортировка»?

6. Какие признаки лежат в основе сортировки пострадавших?

7. Перечислите принципы медицинской эвакуации.

8. Какие медико-санитарные последствия ЧС вы знаете?

9. Что такое ЛЭО и в чём оно заключается?

10. Сколько фаз оказания помощи в ЧС вы знаете, охарактеризуйте их.

11. Каковы принципы медицинской сортировки?

12. Перечислите сортировочные признаки по Пирогову.

13. Назовите виды сортировки, основные сортировочные группы.

Лекция 3. Терминальные состояния. Асфиксия. Утопление. Электротравма. Коматозные состояния

1. Терминальные состояния и клиническая смерть

Процесс умирания и наступления смерти довольно подробно изучен в многочисленных исследованиях [В. А. Неговский, 1986; П. Сафар, 1997]. Обычно выделяют три периода умирания -- предагонию, агонию и клиническую смерть.

Предагональное состояние характеризуется дезинтеграцией всех функций организма, критическим уровнем артериального давления, нарушениями сознания различной степени выраженности, нарушениями дыхания. Предагональное состояние может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Затем наступает терминальная пауза, основными проявлениями которой считаются прекращение дыхания (от нескольких секунд до 3--4 минут) и наличие идиовентрикулярного или эктопического сердечного ритма. Терминальная пауза обусловлена временным повышением тонуса блуждающего нерва, после чего возникает агональное дыхание, свидетельствующее о наступлении агонии (появление короткой серии вдохов или одного поверхностного вдоха).

Продолжительность агонального периода, как правило, невелика. Сердечные сокращения и дыхание быстро прекращаются. Наблюдаются нарушения биомеханики дыхания -- оно замедленное, поверхностное, активно включаются вспомогательные мышцы. Газообмен неэффективный вследствие одновременного участия в акте дыхания мышц, обеспечивающих вдох и выдох. Отмечается централизация кровообращения (в пользу мозга, печени, почек, сердца). Быстро наступает истощение компенсаторных механизмов и наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть -- это период между жизнью и смертью, когда нет видимых признаков жизни, но еще продолжаются жизненные процессы, дающие возможность оживления организма. Длительность этого периода при обычной температуре тела составляет 5--6 минут, после чего развиваются необратимые изменения в тканях организма [N. Paradis, 1996] . В особых условиях (гипотермия, фармакологическая защита) этот период продлевается до 15--16 минут.

1. Остановка кровообращения (отсутствие пульсации на магистральных артериях);

2. Отсутствие самостоятельного дыхания (нет экскурсий грудной клетки);

3. Отсутствие сознания;

4. Широкие зрачки;

5. Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет):

6. Вид трупа (бледность, акроцианоз). Процесс умирания характеризуется угасанием функций жизненно важных систем организма (нервной, дыхания, кровообращения и др.).

Стадии и этапы сердечно-легочной и церебральной реанимации

По П. Сафару [1997] при проведении реанимации выделяется 3 стадии и 9 этапов.

Стадия I -- элементарное поддержание жизни. Состоит из трех этапов:

A (airway open) -- восстановление проходимости дыхательных путей;

В (breath for victim) -- экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация;

С (circulation his blood) -- поддержание кровообращения.

Стадия II -- дальнейшее поддержание жизни. Заключается в восстановлении самостоятельного кровообращения, нормализации и стабилизации показателей кровообращения и дыхания. Стадия II включает в себя три этапа:

D (drug) -- медикаментозные средства и инфузионная терапия;

Е (ECG) -- электрокардиоскопия и кардиография;

F (fibrillation) -- дефибрилляция.

Стадия III -- длительное поддержание жизни. Заключается в послереанимационной интенсивной терапии и включает этапы:

G (gauging) -- оценка состояния;

Н (human mentation) восстановление сознания;

I -- коррекция недостаточности функций органов.

Реанимационные действия сегодня можно разделить на три комплекса [А. П. Зильбер, 1996]:

1) Первичный реанимационный комплекс (ПРК), используемый как медицинскими, так и немедицинскими работниками, прошедшими специальную подготовку.

2) Специализированный реанимационный комплекс (СРК), овладение которым сегодня необходимо для всех медицинских работников и совершенно обязательно для сотрудников медицины критических состояний.

3) Постреанимационная интенсивная терапия (ПРИТ), проводимая реаниматологами в отделениях интенсивной терапии.

Основным принципом проведения реанимационных мероприятий для каждого из этих комплексов является триада -- “знать”, “уметь”, “иметь”.)

При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушена из-за западения языка, который прикрывает вход в гортань и воздух не может попасть в легкие. Кроме того, у пострадавшего в бессознательном состоянии всегда существует опасность аспирации и закупорки дыхательных путей инородными телами и рвотными массами [С. В. Васильев и соавт., 1987].

Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо произвести “тройной прием на дыхательных путях” [Р. J. F. Baskett et al., 1996]. При этой манипуляции происходит растяжение передних мышц шеи, за счет чего корень языка приподнимается над задней стенкой глотки.

Методика выполнения тройного приема:

1) запрокидывание головы);

2) выдвижение нижней челюсти вперед;

3) открывание рта.

II--V пальцами обеих рук захватывают восходящую ветвь нижней челюсти пострадавшего около ушной раковины и выдвигают ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов.

При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшему следует придать положение лежа на боку и в межлопаточной области произвести 3--5 резких ударов нижней частью ладони. Пальцем очищают ротоглотку, пытаясь удалить инородное тело, затем делают попытку искусственного дыхания. Если нет эффекта, осуществляют надавливание на живот. При этом ладонь одной руки прикладывают к животу по средней линии между пупком и мечевидным отростком. Вторую руку кладут поверх первой и надавливают на живот быстрыми движениями вверх по средней линии.

В связи с опасностью инфицирования реаниматора при прямом контакте со слизистой рта и носа пострадавшего искусственное дыхание целесообразно проводить с помощью специальных устройств. К простейшим из них относятся воздуховоды, устройство для искусственной вентиляции УДР, “life-key” (“ключ жизни”), лицевые маски и др.

Искусственное дыхание

Искусственное дыхание -- это вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси в легкие пациента, выполняемое без или с применением специальных устройств, то есть временное замещение функции внешнего дыхания [D. Benson et al., 1996]. Выдыхаемый человеком воздух содержит от 16 до 18% кислорода, что позволяет его использовать для искусственного дыхания при проведении реанимации.

Следует отметить, что у больных с остановкой дыхания и сердечной деятельности происходит спадение легочной ткани, чему в значительной степени способствует проведение непрямого массажа сердца [П. Е. Пеле, 1994]. Поэтому необходимо проводить при массаже сердца адекватную вентиляцию легких. Каждое вдувание должно занимать 1--2 секунды, поскольку при более длительном форсированном вдувании воздух может попасть в желудок. Вдувание надо производить резко и до тех пор, пока грудная клетка пациента не начнет заметно подниматься. На рисунках показана методика проведения искусственной вентиляции рот в рот и рот в нос.

Сердечно-легочная реанимация - это комплекс мероприятий, направленных на оживление организма в случае остановки кровообращения и/или дыхания, то есть при наступлении клинической смерти.

Клиническая смерть - это своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью. Патологические изменения во всех органах и системах при этом носят обратимый характер.

Продолжительность периода клинической смерти составляет 4-7 минут.

При гипотермии срок удлиняется до 1 часа.

Существует алгоритм действий, направленный на

поддержание жизни пострадавшего:

? оценить реакцию пострадавшего;

? позвать на помощь;

? открыть дыхательные пути;

? оценить дыхание;

? вызвать дежурного врача или врача-реаниматолога;

? сделать 30 компрессий;

? выполнить 2 вдоха;

? оценить эффективность действий.

Оценка пульсации на магистральных артериях не проводится в связи с частыми диагностическими ошибками; ее используют только как методику оценки эффективности проводимой сердечно-легочной реанимации. Первая помощь пациентам с сердечно-легочными приступами включает обеспечение дыхания с помощью специального медицинского оборудования, дефибриляцию, неотложные медикаментозные инъекции.

Оценка реакций пострадавшего

Аккуратно встряхните его за плечи и громко спросите: «С вами все в порядке?»

Если он реагирует, то:

* Оставьте его в прежнем положении, убедившись, что ему не угрожает опасность.

* Попробуйте выяснить, что с ним случилось, и вызовите помощь, если это необходимо.

* Периодически повторно оценивайте его состояние.

Если он не реагирует, то следует:

* позвать кого-нибудь к себе на помощь;

* перевернуть пострадавшего на спину.

Открытие дыхательных путей

* Запрокинув голову и положив ладонь на лоб, осторожно отклоните голову пациента назад, оставляя свободными свои большой и указательный пальцы для закрытия носа, если потребуется делать искусственное дыхание.

* Зацепив пальцами за ямку под подбородком, выведите подбородок пострадавшего вверх, чтобы открыть дыхательные пути.

Оценка дыхания

* Присмотритесь, движется ли грудная клетка.

* Прислушайтесь, дышит ли пострадавший.

* Попытайтесь ощутить его дыхание своей щекой.

В течение первых нескольких минут после остановки сердца у пострадавшего может сохраняться слабое дыхание или редкие шумные вдохи. Не путайте это с нормальным дыханием. Смотрите, слушайте, ощущайте в течение как минимум 10 секунд для того, чтобы определить, нормально ли дышит пострадавший. Если у вас есть какие-либо сомнения в том, что дыхание нормально, считайте, что его нет.

Eсли пострадавший дышит нормально:

* поверните его в устойчивое боковое положение;

* попросите кого-нибудь или сами сходите за помощью/вызовите врача;

* продолжайте проверять наличие дыхания.

Вызов врача

Попросите кого-нибудь сходить за помощью, или, если вы один, оставьте пострадавшего и вызовите дежурного врача или врача-реаниматолога, затем вернитесь и начинайте компрессию грудной клетки, как указано далее.

30 компрессий грудной клетки:

* встаньте на колени сбоку от пострадавшего;

* основание ладони поместите на середину грудной клетки пострадавшего;

* основание второй ладони, поместите поверх первой;

* сцепите пальцы рук в замок и убедитесь, что давление не будет приходиться на ребра пострадавшего. Не давите на верхний отдел брюшной полости или на окончание грудины;

* встаньте вертикально над грудной клеткой пострадавшего и давите на грудную клетку прямыми руками (глубина компрессий 4 - 5 см);

* после каждой компрессии не отрывайте руки от грудной клетки, периодичность компрессий 100 в минуту (чуть меньше 2-х в 1 секунду);

* компрессии и интервалы между ними должны занимать примерно одинаковое количество времени.

2 вдоха

* После 30 компрессий снова откройте дыхательные пути пострадавшего, запрокинув ему голову и приподняв подбородок.

* Положив ладонь на лоб, большим и указательным пальцем сдавите мягкие ткани носа.

* Откройте рот пациента, оставляя его подбородок приподнятым.

* Сделайте нормальный вдох и плотно обхватите губами рот пациента, обеспечив герметичность.

* Делайте равномерный выдох в его рот в течение одной секунды, как при обычном дыхании, следя за движением его грудной клетки, это и будет (достаточное) искусственное дыхание.

* Оставляя в прежнем положении голову пациента и несколько

выпрямившись, проследите за движением грудной клетки пациента при выдохе.

* Сделайте второй нормальный вдох и выдох в рот пациента (всего должно быть 2 вдувания). Затем сразу же поместите руки на грудину пострадавшего, способом, описанным выше, и сделайте еще 30 компрессий грудной клетки.

* Продолжайте делать компрессию грудной клетки и искусственную вентиляцию в соотношении 30:2.

Оценка эффективности действий

Выполните 4 комплекса «30 компрессий - 2 вдоха», после чего положите кончики пальцев над сонной артерией и оцените ее пульсацию. При ее отсутствии продолжайте выполнять последовательность: 30 компрессий - 2 вдоха, и так 4 комплекса, после чего снова оцените эффективность.

Продолжайте реанимацию, пока:

* не прибудут врачи;

* пострадавший не начнет нормально дышать;

* вы не потеряете силы полностью (вы не устанете окончательно).

Остановку для оценки состояния пациента можно сделать только тогда, когда он начнет дышать нормально; до этого момента не прерывайте реанимацию.

Если вы проводите реанимацию не один, меняйтесь каждые одну-две минуты во избежание переутомления.

Устойчивое боковое положение - оптимальное положение пациента Существует несколько вариантов оптимального положения пациента, каждый из которых имеет свои преимущества. Нет универсального положения, пригодного для всех пострадавших.

Положение должно быть устойчивым, близко к этому боковое положение с опущенной головой, без давления на грудную клетку, для свободного дыхания. Существует следующая последовательность действий по размещению пострадавшего в устойчивое боковое положение:

* Снять очки с пострадавшего.

* Встать на колени рядом с пострадавшим и убедиться, что обе

ноги выпрямлены.

* Уложите ближайшую к вам руку пациента под прямым углом к туловищу, согнув локоть так, чтобы ладонь была направлена вверх.

* Перекиньте дальнюю руку поперек груди, прижав тыльную сторону его ладони к щеке пострадавшего с вашей стороны.

* Свободной рукой согните дальнюю от вас ногу пострадавшего, взяв ее несколько выше колена и не отрывая его стопу от земли.

* Придерживая его руку, прижатую к щеке, потяните дальнюю ногу, чтобы повернуть пострадавшего к вам на бок.

* Отрегулируйте верхнюю ногу так, чтобы бедро и колено были согнуты под прямым углом.

* Наклоните голову назад, чтобы убедится, что дыхательные пути

остаются открытыми.

* Если необходимо держать голову наклоненной, уложите ее щекой

на ладонь его согнутой руки.

* Регулярно проверяйте наличие дыхания.

Если пострадавший должен находиться в данном положении в течение больше чем 30 минут, его поворачивают на другой бок, чтобы уменьшить давление на нижнюю руку.

2. Асфиксия (удушье)

Асфиксия - критическое состояние организма, связанное с возникшим недостатком кислорода и накоплением углекислоты в организме. Различают остро возникшую асфиксию с быстрым нарушением функций дыхания, кровообращения, центральной нервной системы и подострую с постепенным нарушением функции внешнего дыхания и гемодинамики. Симптомами остро развившегося нарушения внешнего дыхания являются признаки гипоксии: появляются одышка, цианоз, ортопноэ, тахикардия. Вместе с тем возникают и признаки гиперкапнии - накопление избытка углекислого газа, которое сопровождается понижением рН крови.

По механизму возникновения острых нарушений дыхания выделяют внелегочные и легочные причины.

К внелегочным причинам относятся: 1) нарушения центральной регуляции дыхания: а) острые сосудистые расстройства (тромбоэмболии в церебральные сосуды, инсульты, отек головного мозга); б) травмы головного мозга; в) интоксикации лекарственными препаратами, действующими на дыхательный центр (наркотические препараты, барбитураты и др.); г) инфекционные, воспалительные и опухолевые процессы, приводящие к поражению ствола головного мозга; д) коматозные состояния, приводящие к гипоксии мозга; 2) нарушения функций дыхательных мышц, связанные с поражением продолговатого мозга и мотонейронов шейного и грудного отделов спинного мозга: а) нейротропное действие бактериальных токсинов и вирусов (полиомиелит, ботулизм, столбняк, энцефалит и др.); б) травмы спинного мозга; в) отравления курареподобными средствами, фосфорорганическими соединениями; г) миастения; 3) нарушения целостности и подвижности грудной клетки так называемая травматическая асфиксия, вызванная сдавленном грудной клетки, живота с повышением внутригрудного давления; 4) нарушения транспорта кислорода при больших кровопотерях, острой недостаточности кровообращения и отравлениях "кровяными" ядами (окись углерода, метгемоглобинообразователи).

К легочным причинам асфиксии относятся: 1) обструктивные расстройства - нарушения проходимости дыхательных путей: а) обтурация дыхательных путей инородными телами, мокротой, кровью (при легочных кровотечениях), рвотными массами, околоплодными водами; б) механические препятствия доступу воздуха при сдавлении извне (повешение, удушение); в) острое развитие стеноза верхних дыхательных путей при аллергических отеках гортани, голосовых связок; г) опухолевые процессы дыхательных путей; д) нарушения акта глотания, паралич языка с его западением; е) обтурация дыхательных путей, которая может сопровождать острые фаринготрахеобронхиты, острые трахеобронхиты, тяжелые приступы бронхиальной астмы; ж) фарингеальные и ларингеальные параличи с явлениями гиперсекреции и отека голосовых связок; з) ожоги гортани с развитием отека; 2) рестриктивные расстройства - нарушения податливости (растяжимости) легочной ткани, которые приводят к уменьшению дыхательной поверхности легких: а) острые пневмонии; б) ателектаз легких; в) спонтанный пневмоторакс; г) экссудативный плеврит; д) отек легких; е) массивная тромбоэмболия легочной артерии.

Симптомы

Причины асфиксии разнообразны, но основным признаком ее является нарушение акта дыхания. Принято различать несколько фаз асфиксии. Первая фаза характеризуется усиленной деятельностью дыхательного центра. Наблюдается повышение артериального давления, учащение и усиление сердечных сокращений. Удлинен и усилен вдох (инспираторная одышка). Больные отмечают головокружение, потемнение в глазах, возбуждены. Наблюдается выраженный цианоз. Вторая фаза характеризуется урежением дыхания, нередко сопровождающимся усиленным выдохом (экспираторная одышка) и значительным замедлением сердечных сокращений (вагус-пульс), артериальное давление постепенно снижается, отмечается акроцианоз. Третья фаза характеризуется временным (от нескольких секунд до нескольких минут) прекращением активности дыхательного центра, в это время артериальное давление значительно снижается, угасают спинальные, глазные рефлексы, наступает потеря сознания, развивается гипоксическая кома. Четвертая фаза проявляется редкими глубокими судорожными вздохами" так называемое терминальное (атональное) дыхание, продолжающееся несколько минут.

Тяжелыми осложнениями, возникающими при асфиксии, являются фибрилляция желудочков сердца, отек мозга и легких, анурия, С развитием асфиксии зрачки сужены, затем они расширяются, при остановке дыхания зрачковый и роговичный рефлексы отсутствуют.

Общая продолжительность асфиксии (от ее начала до наступления смерти) может колебаться в широких пределах, при внезапном прекращении легочной вентиляции длительность асфиксии составляет не более 5-7 мин.

У больных бронхиальной астмой асфиксия развивается при астматическом состоянии. Асфиксия может возникнуть внезапно и быстро прогрессировать после контакта с аллергенами, особенно при введении лекарственных препаратов. Асфиксия может развиться и постепенно. При нарастающей дыхательной недостаточности появляются признаки гипоксически-гиперкапнической комы.

Неотложная помощь

Причины нарушений легочной вентиляции определяют комплекс неотложных врачебных мероприятий. При наличии обтурационного синдрома необходимо восстановить проходимость дыхательных путей, освобождая их от слизи, крови, рвотных масс. Оказание помощи начинают с дренажа наклонным положением тела. Для восстановления проходимости дыхательных путей следует выполнять следующие действия: разогнуть голову в позвоночно-затылочном сочленении, поднять и выдвинуть вперед и вверх подбородок. Для удаления инородного тела из области голосовой щели пользуются двумя приемами - резким толчком в эпигастральную область в направлении диафрагмы или сжатием нижних отделов грудной клетки. В дальнейшем производят бронхоаспирацию с помощью введенного через нос в трахею резинового катетера с отсасыванием жидкого содержимого. После удаления содержимого проводят неаппаратное искусственное дыхание, а в случае необходимости переводят на аппаратное дыхание. Пострадавшего госпитализируют с продолжением искусственного аппаратного дыхания.

Госпитализация в первую очередь. Больным с асфиксией показана экстренная госпитализация в стационары, имеющие реанимационные отделения и аппаратуру и проведения ИВЛ.

3. Утопление и смерть в воде

Утопление-это такой вид механической асфиксии, при котором происходит закрытие дыхательных путей жидкостью (любой). Кроме воды (пресной или соленой), средой утопления может быть жидкая грязь, нефть, краска, масла, различные жидкости в чанах на производстве (пиво, патока).

Общие механизмы утопления:

Обычно тонущие люди приходят в состояние сильного возбуждения и, стараясь удержаться на поверхности воды, затрачивают огромную энергию, истощая кислородные резервы организма (истинное утопление). Когда же обессиливший человек погружается в воду, у него возникает рефлекторная задержка дыхания и происходит быстрое накопление углекислоты в организме, что является причиной глубоких, непроизвольных вдохов под водой, в результате которых вода проникает в трахею, бронхи, альвеолы, затапливая легкие. Утопающий теряет сознание, но под водой в течение нескольких минут продолжается глубокое, регулярное дыхание, способствующие вытеснению оставшегося в легких воздуха и еще большему затоплению водой. После непродолжительной (30-60 секунд) терминальной паузы возникают еще более глубокие вдохи (агональные) после чего наступает полная остановка дыхания. Истинное утопление иногда называют «мокрым».

Однако существует асфиксическое или «сухое» утопление, которое с самого начала сопровождается спазмом голосовой щели, препятствующим проникновению жидкости в легкие. Механизм «сухого» утопления состоит в следующем: когда есть торможение коры (человек пьян, имеет травмы черепа, кровоизлияния в мозг) пострадавший не может бороться за жизнь и, погружаясь в воду, теряет сознание. Углекислота не образуется, нет форсированных вдохов, а небольшое количество воды во рту вызывает спазм голосовой щели. В результате спазма угнетается сердечная деятельность и наступает остановка работы сердца.

Выделяют синкопальный тип утопления или смерть в воде. Нужно помнить, что не всякое извлечение из воды тела следует рассматривать как труп утопленника. Смерть может наступить в воде от разных причин (холодовой гидрошок, различные болезни). Алкогольное опьянение, переполнение желудка пище, перегревание на солнце частые спутники неожиданной смерти в воде. Иногда наблюдается внезапная смерть в воде молодых здоровых людей, даже спортсменов. Наступление смерти в таких случаях связывают с влиянием предшествовавшей большой физической нагрузки, перегреванием, скрыто протекающими инфекционными заболеваниями (грипп, ангина). Возможна гибель в воде спортсменов - пловцов при нырянии в глубоком месте. На вскрытии погибших в этих случаях отмечаются двухсторонние кровоизлияния в полость среднего уха.

Наступление смертельного исхода при этом связывают с травмирующим действием перепада давления в придаточных полостях головы при быстром погружении на большую глубину. Не следует забывать о травматизме в воде при нырянии, когда человек получает повреждение о предметы находящиеся на дне.

Утопление в пресной воде - в результате разности осмотических давлений воды и крови происходит массивное разжижение крови, в результате наступают быстрые хаотические сокращения волокон сердечной мышцы (фибрилляция), наступает сбой в работе сердца, остановка. Непосредственной причиной смерти является вследствие разжижения крови падение в плазме крови электролитов, белков.

Утопление в морской воде - известно, что морская вода содержит четыре процента соли (больше, чем у человека в крови) поэтому, попавшая вода в легкие, в кровь не поступает (разность осмотического давления), происходит сгущение крови, вода из крови поступает в альвеолы и происходит их разрыв, что проявляется наружно большим количеством пены. Кровообращение при этом типе утопления прекращается в связи с остановкой сердечной деятельности.

4. Электротравма

это поражение человека электрическим током с развитием глубоких функциональных расстройств органов и систем, прежде всего - ЦНС, органов кровообращения и дыхания. Электротравму можно получить при соприкосновении не только с источниками электрического тока, но и с предметами, случайно оказавшимися под напряжением, а также на расстоянии - при дуговом контакте или в результате замыкания фазы тока на землю. Электротравма может возникнуть и при неумелом освобождении пострадавшего от поражения электрическим током.

Специфическое действие электрического тока выражается в следующих аффектах:

1) электрохимическом (электролиз, нарушение ионного равновесия на мембранах клеток, коагуляция белков, некроз тканей);

2) тепловом (контактные ожоги, поражение костей);

3) механическом (расслоение тканей, отрыв частей тканей и тела);

4) биологическом (фибрилляция сердца, апноэ, судорожный синдром, ларингоспазм).

Неспецифическое действие электротока обусловлено его преобразованием в другие виды энергии вне организма. Так, от раскаленных проводников возникают термические ожоги, от вольтовой дуги - поражение роговицы и конъюнктивы глаз, атрофия зрительного нерва, от звуковой волны - баротравма уха.

Возможно отравление и продуктами горения (газами) при возгорании электротехнических установок, пластмассовых покрытий кабелей, трубопроводов.

Переменный ток обладает большим повреждающим действием, опасным для жизни он может быть уже при напряжении 50-60 В. При напряжении 127-380 В смерть наступает у каждого четвертого, а при напряжении 1000 В - у каждого второго пораженного. Переменный ток в 3000 В практически всегда вызывает смерть человека. Опасность повреждающего действия тока снижается с уменьшением его частоты. Так, при частоте 60 Гц опасность поражения током уменьшается, а при частоте около 500 кГц - полностью отсутствует, хотя при этом сохраняется опасность термического поражения.

Поражающее действие электрического тока обусловлено, в основном, его силой (при силе тока 15 мА уже невозможно самостоятельно разжать, например, кисть и освободиться от источника тока).

Клиническая картина электротравмы обусловлена ее патогенезом, направлением прохождения тока (петля тока), характерно, прежде всего, вскрикивание пораженного, при котором могут возникать ларингоспазм и асфиксия.

В легких случаях больной испуган, жалуется на “искры” в глазах, появление светобоязни. В более тяжелых случаях отмечаются головная боль, головокружение, иногда тошнота (рвота), клонические судороги, парез языка, мышечные боли. Иногда наблюдаются потеря сознания с ретроградной амнезией, серьезные диэнцефальные синдромы.

Часто больные жалуются на боли в области сердца, сердцебиение, тахиаритмии или брадикардию (блокада сердца).

Выделяются 4 степени тяжести нарушений при электротравме:

1-я степень: преобладают тонические сокращения мышц без утраты сознания. После прекращения воздействия тока у пострадавших наблюдаются болевой синдром, возбуждение (иногда оглушение), бледность и похолодание кожных покровов, одышка, тахикардия, повышение артериального давления;

2-я степень: тонические судороги сопровождаются утратой сознания без выраженных кардио-респираторных расстройств;

3-я степень: наблюдаются кома, острые расстройства дыхания и кровообращения, развивается гипотензия. Возможны повреждения внутренних органов: разрывы легочных сосудов, очаговые некрозы паренхиматозных органов, отек легких и мозга, отслойка сетчатки. Системный миолиз и гемолиз могут осложниться развитием острой почечной недостаточности. Иногда первичное поражение ЦНС приводит к резкому торможению центров регуляции дыхания и кровообращения вплоть до электрической летаргии, когда признаки жизни практически не обнаруживаются при традиционном обследовании пострадавшего;

4-я степень: фибрилляция желудочков или апноэ центрального происхождения, клиническая смерть (особенность последней - ее пролонгация до 7-10 мин). Центральное апноэ, развивающееся чаще всего при прохождении электротока через голову, носит обычно стойкий характер и может рецидивировать в постреанимационном периоде. Паралич дыхательного центра, как и фатальные аритмии, тромбозы сосудов пораженных конечностей, иногда наступает не сразу, а в течение последующих 2-3 ч.

Электрический ток поражает ткани не только в месте контакта, а на всем пути прохождения через тело пострадавшего, что нередко сопровождается тяжелой эндогенной интоксикацией при небольших внешних поражениях.

Диагностика электротравмы особых затруднений не представляет и основывается на осмотре места происшествия, опросе пострадавшего и свидетелей, выявлении знаков тока и вышеперечисленных клинических признаках (после примерной оценки петли тока).

Неотложная помощь состоит в освобождении пострадавшего от воздействия тока, что само по себе может спасти ему жизнь: необходимо отключить источник тока (рубильник, пробки) или перерубить провода на разных уровнях топором с деревянной сухой рукояткой. Можно оттащить пострадавшего за ремень или сухую полу одежды, избегая касаний обнаженных конечностей или обуви (металлические гвозди), используя сухую ткань, дерево, стеклянную или пластиковую тару.

При 1-2-й степенях поражения электротоком специальных мероприятий не требуется, пострадавшего нужно успокоить, назначить внутрь или парентерально анальгин, тавегил.

Более тяжелые степени поражения требуют проведения ИВЛ “рот в рот” или аппаратами через воздуховод (маску). Если в течение получаса спонтанное дыхание не восстанавливается, необходимо продолжить ИВЛ кислородно-воздушной смесью.

При остановке эффективного кровообращения первичную реанимацию проводят в стандартной последовательности: механическая дефибрилляция, ИВЛ, закрытый массаж сердца, проведение ЭИТ, инфузии кровезаменителей, натрия гидрокарбоната.

Реанимационные мероприятия продолжают длительно, не менее 30 мин, до восстановления эффективного кровообращения или же появления явных признаков биологической смерти (помутнение роговицы, симптом “кошачьего глаза”).

Пострадавшие госпитализируются в реанимационные или хирургические отделения (отделения термической травмы) многопрофильных больниц в зависимости от тяжести поражения.

Вопросы для самоконтроля.

1. Перечислите причины развития терминальных состояний.

2. Сколько и какие стадии терминальных состояний вы знаете?

3. Назовите признаки клинической смерти и биологической смерти.

5. Дайте определение реанимация и методы проведения реанимации.

6. Каковы причины и виды утопления.

7. В чём заключается неотложная.

Лекция 4. Кома. Оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе