Клініко-патогенетичні та морфологічні паралелі перинатальної інфекційної патології у новонароджених та оптимізація лікування

Завдання дослідження:

1. Оцінити вплив несприятливих факторів ризику на виникнення та розвиток перинатальної інфекційної патології у новонароджених;

2. Вивчити ступінь порушення адаптації новонароджених у ранньому неонатальному періоді на підставі аналізу перинатальних факторів ризику, найбільш значущих клініко-параклінічних характеристик.

3. Встановити ступінь фетоплацентарної недостатності та взаємозв'язок між морфологічними змінами плаценти та ступенем порушення адаптації новонароджених у ранньому неонатальному періоді;

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі результатів проведених досліджень дано інтегральну клініко-параклінічну та морфологічну характеристику перинатальної інфекційної патології у новонароджених, виділено незалежні предиктори формування несприятливого наслідку та сформульовано нову концепцію розвитку патологічного процесу.

На підставі систематизації клініко-анамнестичних характеристик новонароджених з порушенням адаптації та з проявами інфекційної патології вперше виділено клініко-прогностичну модель ранньої діагностики та попередження розвитку перинатальних інфекцій в ранньому неонатальному періоді з передбачувальною точністю 98,83 % та 90,95 %.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених досліджень отримано дані про особливості метаболічного гомеостазу, імунного статусу новонароджених з перинатальною інфекційною патологією, що дозволило значно розширити сучасні погляди на патофізіологічні механізми періоду адаптації новонароджених даної категорії.

За даними досліджень розроблено алгоритм клініко-лабораторної та морфологічної діагностики перинатальної інфекційної патології у новонароджених, що грунтується на визначенні перинатальних факторів ризику, інтерпретації структурних змін плаценти при морфологічному та морфометричному дослідженні, аналізі клініко-параклінічних результатів. Визначені критерії перинатальної інфекційної патології у новонароджених дозволяють діагностувати патологічний процес в ранньому неонатальному періоді.

Вдосконалено комплексне лікування перинатальних інфекцій у новонароджених шляхом включення до базисної терапії імуноглобулінів для внутрішньовенного введення, препаратів метаболічного спрямування. Удосконалення патогенетичної терапії у цієї категорії новонароджених дозволить знизити розвиток тяжких ускладнень, покращати ефективність лікування та досягти кращих успіхів у реабілітації таких дітей.

За результатами проведених досліджень визначені особливості раннього неонатального періоду у новонароджених з порушенням адаптації на тлі впливу несприятливих антенатальних чинників. Запропоновано метаболічну корекцію новонародженим з порушенням адаптації для нормалізації виявлених змін та запобігання розвитку перинатальної патології.

Результати досліджень впроваджені в роботу відділень патології новонароджених, інтенсивної терапії новонароджених обласних клінічних дитячих лікарень міст Тернополя, Рівного, Чернівців, Івано-Франківська, Сум, Вінниці, Хмельницької міської дитячої лікарні, а також відділень новонароджених пологових стаціонарів м. Тернополя, Чернівців, Івано-Франківська, Сум. Теоретичні положення дисертації включені в навчальний процес при читанні курсу лекцій та проведенні практичних занять на кафедрі педіатрії та патологічної анатомії медичного факультету Тернопільського державного медичного університету ім.І.Я.Горбачевського.

Особистий внесок здобувача полягає у виконанні патентно-інформаційного пошуку, аналізу наукової літератури з досліджуваної проблеми, самостійному проведенні клінічного обстеження новонароджених з перинатальною інфекційною патологією, статистичній обробці отриманих даних, аналізі та узагальненні результатів досліджень, оформленні дисертаційної роботи. На основі отриманих даних сформульовані основні наукові положення дисертації. У наукових працях, опублікованих у співавторстві, а також у розділах актів впроваджень, що стосуються науково-практичного значення, використано фактичний матеріал дисертації.

Апробація результатів дослідження. Основні матеріали дисертації оприлюднено на конференції “Перинатальні інфекції - сучасний погляд на проблему” (Київ, 1999), спільній українсько-польській науково-практичній конференції неонатологів “Нові технології в наданні медичної допомоги новонародженим” (Київ, 2000), республіканській науково-практичній конференції “Ендогенна інтоксикація та її корекція у педіатрії” (Тернопіль, 2001), науково-практичній конференції “Актуальні питання неонатології та дитячого харчування” (Вінниця, 2002), науково-практичній конференції “Сучасні досягнення в дихальній підтримці новонароджених і споріднені проблеми неонатології” (Львів, 2003), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми організації медичної допомоги новонародженим” (Київ, 2003), науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (Донецьк, 2005), ІV конгресі неонатологів України “Актуальні питання неонатології” (Київ, 2006), ІІІ науково-практичній конференції “Проблемні питання лікування дітей” (Київ, 2006), науково-практичних конференціях для лікарів-педіатрів, неонатологів, акушер-гінекологів Тернопільської області (2003, 2004, 2005, 2006 рр.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 40 наукових праць, в тому числі у фахових наукових виданнях - 25, у матеріалах і тезах конференцій - 14, 1 деклараційний патент на корисну модель.

Оцінювались як якісні показники (наявність чи відсутність клінічного симптому, ознаки анамнезу), так і параметричні (вік дитини, вік матері, морфометричні параметри плаценти, тканин печінки), або рангові показники (ступінь дихальної недостатності, тяжкості патології, тривалість вентиляційної підтримки тощо). Порівняння параметричних показників між групами проводили з допомогою t-критерію (Стьюдента) в разі нормальності розподілу, параметричних (при ненормальному розподілі) і рангових показників - з допомогою U-тесту Манн-Уітні. Тест ч² (хі-квадрат) і точний критерій Фішера використовували для аналізу таблиць частот.

Для факторів, що мали статистичну достовірність (р<0,05) було проаналізоване співвідношення шансів виникнення події, визначено 95 % інтервал надійності, який характеризує значущість окремих факторів для виникнення кінцевої точки, яка включала летальний наслідок або розвиток інфекційного процесу. Для передбачення інфікованості та несприятливих наслідків перинатальної інфекційної патології було застосовано дискримінантний аналіз, в результаті чого створені багатофакторні моделі несприятливого прогнозу щодо летальності та реалізації інфекційного процесу. Про пряму або зворотну корелятивну залежність судили за абсолютною величиною коефiцiєнта кореляцiї.

Результати досліджень. Для виділення предикторів несприятливого прогнозу інфекційної патології у новонароджених з клінічними проявами патологічного процесу було проведено аналіз факторів ризику у 231 пацієнта (І група - 125 хворих та ІІ група - 106 померлих). При монофакторному аналізі основних рангових і параметричних характеристик анамнезу було виділено низку предикторів, які мали значущий зв'язок із досягненням кінцевої точки (летальний вислід - неонатальна смерть) в одній із груп порівняння. Вказані показники наведено у таблиці 1.

У новонароджених з перинатальною інфекційною патологією значущими факторами ризику несприятливого прогнозу (досягнення кінцевої точки - летального наслідку) були гіпоксія плода, хронічна фетоплацентарна недостатність, ОАА, загроза переривання вагітності, передчасні пологи, низька оцінка за шкалою Апгар на 1 та 5 хвилинах, брадикардія та необхідність проведення АВС-реанімації в ранньому неонатальному періоді.

Перинатальна інфекція, як основний діагноз, верифікована у 191 - 82,68% новонародженого, у 40 пацієнтів (17,32%) - як конкуруючий або супутній діагноз. Основними проявами перинатальної інфекційної патології були пневмонія, менінгіт, менінгоенцефаліт, виразково-некротичний ентероколіт, гепатит, кардит, ураження сечовидільної системи, ознаки затримки внутрішньоутробного розвитку плода. Аналізуючи особливості клінічного перебігу перинатальної патології у групах порівняння встановлено, що тяжкість загального стану у новонароджених періоду адаптації зумовлює їх ранню госпіталізацію у відділення інтенсивної терапії, водночас, здатність до маскування іншими нозологіями та полісистемний характер уражень затруднюють своєчасну діагностику, і, відповідно, знижують ефективність лікування.

Таблиця 1 Прогностично значущі фактори несприятливого висліду у новонароджених з інфекційною патологією (однофакторний аналіз)

* За точним критерієм Фішера.

Об'єктивними ознаками моделі несприятливого прогнозу серед клінічних проявів відзначено тяжкий загальний стан з моменту народження, що поєднується з брадикардією (р=0,00001), неврологічну симптоматику у вигляді синдрому пригнічення (р=0,00185) з розвитком неонатальної коми, менінгоенцефаліту (р=0,00001), ВЧК (р=0,00075), дихальних розладів з дихальною недостатністю ІІІ ст. та необхідністю тривалої ШВЛ (р=0,00001); наявність кардиту (р=0,00016), гепатиту (р=0,00001), набрякового синдрому (р=0,00001), ураження нирок (р=0,00001). Розвиток таких ускладнень як неонатальна кома (р=0,00001), ДВЗ синдром (р=0,00001), поліорганна недостатність (р=0,00001), пневмоторакс (р=0,00197).

У наших дослідженнях значну увагу приділено гістологічному вивченню плаценти у групах спостереження. Основними показниками активності та вираженості альтеративних, інфільтративних процесів у плаценті були зростання відносних об'ємів фібриноїду, петрифікатів, дистрофічно змінених ворс та уражених децидуоцитів, а також зниження площі капілярів термінальної ворси, відсотка васкуляризації ворс, відносних об'ємів капілярно-синцитіальних пластинок, синцитіальних вузликів та міжворсових містків. Так, у І групі виявлено наростання морфологічних змін з периферії до центральної частини: в крайовій зоні плаценти переважали незрілі ворси, а в центрі - набряк із звуженням міжворсового простору, зменшення кількості капілярів, склеротичні зміни у стромі деяких ворс. Місцями судини були облітеровані, склерозовані, спостерігалися явища гліозу та фібриноїдного некрозу. У ІІ групі дослідження плацент виявило виражені запальні зміни у вигляді вогнищ децидуїту, вілуїзиту, інтервілліту, плацентиту, множинних петрифікатів, гігантоклітинного метаморфозу децидуальних клітин, гіперхромних великих ядер клітин, вогнищ лімфоцитарної інфільтрації в децидуальних оболонках в поєднанні з дистрофічними змінами трофобласту, зменшенням кількості дрібних термінальних ворсин, фібротизацією та фіброзуванням, склерозом строми ворсин, ділянками крововиливів, інфарктів та значних відкладень фібриноїду. Структурно-функціональний аналіз плацент у порівнюваних групах підтверджує кількісно-морфологічні критерії субкомпенсованої та декомпенсованої форми фетоплацентарної недостатності, які корелюють з тяжкістю клінічного перебігу перинатальної патології.

При морфометричному дослідженні плаценти незалежним предиктором несприятливого прогнозу встановлено зростання індексу фетоплацентарної недостатності (Ifi) з граничним значенням 0,700, що відповідає декомпенсованій формі фетоплацентарної недостатності.

До моделі несприятливого прогнозу були включені параклінічні параметри, які визначались в обстежених спостережуваних. Параклінічними ознаками, які мали негативний вплив на прогноз даної патології, були зсув лейкоцитарної формули вліво (р=0,0241), нейтрофільоз (р=0,0583), білірубін непрямий (р=0,0448), підвищення креатиніну (р=0,0004), ферментемія - АЛТ (р=0,0171), АСТ (р=0,0857).

При мікроскопічному дослідженні печінкової тканини встановлено суттєві структурні зміни паренхіми, строми та внутрішньопечінкових жовчних проток, а також виражені судинні розлади, що підтверджувалися морфометричним дослідженням, оскільки спостерігалося нерівномірне, диспропорційне зростання просторових характеристик гепатоцитів та їх ядер, кількісних характеристик паренхіми та строми. Збільшення ядерно-цитоплазматичних співвідношень в гепатоцитах свідчить про переважання просторових характеристик ядра та зменшення кількості цитоплазми, що підтверджує порушення структурного гомеостазу на клітинному рівні. Відносні морфометричні показники печінки (ядерно-цитоплазматичні та стромально-паренхіматозні співвідношення) корелюють з динамікою носіїв біологічної інформації (ентропія, відносна ентропія, надмірність), а також із глибиною та поширеністю патогістологічних змін в досліджуваному органі, відносним об'ємом уражених гепатоцитів. Таким чином, досліджувані морфометричні показники об'єктивно й адекватно відображають структурні зміни в пошкодженій печінці, а носії біологічної інформації значно доповнюють, визначаючи ступінь дезорганізації морфологічних систем органа та їхні адаптаційні резерви, що узгоджується з результатами інших досліджень (Автандилов Г.Г., 2002; Юшковська В.І., 1999).

При верифікації інфекційного процесу відмічено значний вплив на досягнення кінцевої точки таких моноінфекцій: цитомегаловірусної (р=0,0193), токсоплазмової (р=0,00001), лістеріозної (р=0,00004), бактеріальної (р=0,0256) та мікст-інфекцій (р=0,00001). Безперечно, інші інфекційні чинники (хламідії, респіраторна, герпетична інфекція) відігравали роль у виникненні патологічного процесу, проте менше впливали на несприятливий прогноз даного захворювання, що, очевидно, пов'язано зі своєчасно проведеними діагностично-лікувальними заходами.

Для з'ясування окремих патофізіологічних механізмів розвитку перинатальної інфекційної патології у новонароджених вивчено стан системи гомеостазу з включенням показників імунологічного дисбалансу, параметрів інтенсифікації мембранодеструктивних змін та метаболічної інтоксикації. Імунологічне обстеження новонароджених дало змогу виявити низку предикторів несприятливого висліду з наступними пороговими значеннями (табл. 2).

Таблиця 2 Найбільш значущі показники несприятливого висліду у новонароджених з інфекційною патологією (однофакторний аналіз)

Примітка. ** - p<0,01; * p<0,05, критерій Манн-Вітні.

Серед імунологічних параметрів важливим прогностичним фактором несприятливого висліду були показники глибокого клітинно-гуморального дисбалансу з порушенням цитокінової активності за дисоційованим типом.

Установлено диференційований дисбаланс характристик синдрому інтенсифікації мембранодеструктивних змін у новонароджених залежно від особливостей клінічного перебігу, активності патологічного процесу та прогнозу (табл. 3). Так, у новонароджених ІІ групи з несприятливим наслідком перинатальної інфекційної патології кількісні показники про- та антиоксидантної систем відповідають декомпенсованій стадії метаболічних порушень в системі гомеостазу, внаслідок надмірного накопичення дериватів ПОЛ, руйнування мембранних структур на фоні виснаження ензимів І лінії антиоксидантної системи. Найбільш інформативними щодо несприятливого висліду виявились підвищений рівень МДА (з пороговим значенням 8,94 мкмоль/л), SH-груп (з пороговим значенням 85 нмоль/л), МСМ/254 (з пороговим значенням 420 ум.од.), МСМ/280 (при пороговому значенні 200 ум.од.), з одночасним пригніченням активності СОД (при пороговому значенні 41 од/мл).

Таблиця 3 Найбільш значущі показники несприятливого наслідку у новонароджених з інфекційною патологією (однофакторний аналіз)

Примітка: ** - p<0,01; * p<0,05, критерій Манн-Вітні.

У новонароджених І групи (зі сприятливим вислідом перинатальних інфекцій) виявлено зміни, які за кількісними критеріями відповідають порушенню метаболічного гомеостазу ІІ ст. (субкомпенсована стадія), і відображають складний дисбаланс систем пероксидації-антиоксидації у вигляді накопичення МДА, посиленого синтезу церулоплазміну, низькомолекулярних антиоксидантів (SH-груп) з одночасною неспроможністю внутрішньоклітинних ферментів.

Інтенсивність процесів пероксидації змінює активність ферментів першої лінії антиокислювальної дії, спричинює деструкцію клітинних мембран, що підтверджується субмікроскопічним дослідженням лімфоцитів периферичної крові з суттєвими змінами їх ультраструктури, причому найглибших деструктивних змін зазнають цитоплазматичні мембрани та мембрани мітохондрій.

Таким чином, на основі проведеного однофакторного аналізу встановлено відповідні предиктори несприятливого прогнозу перинатальної інфекційної патології - показники імунологічної реактивності, синдрому інтенсифікації мембранодеструкції, метаболічної інтоксикації та морфометричного дослідження плаценти.

Усі характеристики, які при монофакторному аналізі засвідчили значущий зв'язок із несприятливим вислідом було включено у модель дискримінантного аналізу для виявлення незалежних предикторів, комплекс яких забезпечуватиме найбільшу точність прогнозування. Покрокова багатофакторна модель з усіх з'ясованих характеристик анамнезу та клінічної оцінки стану дитини дозволила виділити 11 незалежних предикторів несприятливого наслідку: обтяжений акушерський анамнез, тяжка асфіксія в пологах, брадикардія з моменту народження, дихальні розлади з розвитком дихальної недостатності ІІІ ступеня, синдром пригнічення, менінгіт або менінгоенцефаліт, ураження нирок, та розвиток таких ускладнень як поліорганна недостатність, ДВЗ синдром, неонатальна кома. Дана модель забезпечує прогностичну точність 90,95 %.

Для широкого використання у практиці охорони здоров'я запропонованої моделі прогнозування несприятливого висліду перинатальної інфекційної патології проведено обчислення кількості факторів ризику з сумацією ефекту та їх зіставлення з вислідом (табл. 4).

Таблиця 4 Кількість предикторів у новонароджених з перинатальною інфекційною патологією залежно від висліду

Наявність 4 і більше предиктивних факторів у новонародженого з перинатальною інфекційною патологією дозволяє прогнозувати несприятливий наслідок. Фактична чутливість моделі становить 93,3%, специфічність - 91,2%.

Альтернативою прогнозуванню за загальноклінічними критеріями є передбачення висліду за даними параклінічних досліджень. Серед показників імунологічної реактивності, параметрів синдрому інтенсифікації мебранодеструкції, метаболічної інтоксикації та результатів загальноклінічних досліджень, за допомогою дискримінантного аналізу створено сукупну покрокову багатофакторну модель несприятливого прогнозу, яка включає 7 незалежних предикторів з параклінічних критеріїв: рівень АЛТ (з пороговим значенням більше 0,68 од/л), СD4+ (порогове значення - 25% і менше), ІЛ-1в (з пороговим значенням - до 400,0 пг/мл), ФНП-б (порогове значення - понад 120 пг/мл), МСМ/254 (порогове значення - понад 420 ум.од.), МСМ/280 (порогове значення - понад 200 ум.од.), ЕІІ (порогове значення більше 55%). Дана модель забезпечує прогностичну точність 94% (негативне передбачувальне значення - 98,1%, позитивне передбачувальне значення - 89,4%).

Предикторами несприятливого наслідку стали показники морфометричного дослідження плаценти, із зазначенням порогового значення індексу фетоплацентарної недостатності (Ifi 0,700), при цьому чутливість становить 87,88%, специфічність 87,76%.

Спроба комбінації параклінічних ознак несприятливого прогнозу з етіологічно значущими інфекційними чинниками у дискримінантному аналізі дала змогу сформувати кінцеву модель, яка включає 9 предикторів: ФНП-б, ІЛ-1в, АЛТ, МСМ/280, МСМ/254, ЕІІ в поєднанні з бактеріальною, лістеріозною, токсоплазмовою інфекціями. Вона забезпечує прогностичну точність 97,1 %.

Для виділення предикторів несприятливого прогнозу щодо розвитку інфекційної патології у новонароджених з порушенням адаптації нами проведено аналіз бази даних по вибірці з 344 пацієнтів (113 новонароджених з порушенням адаптації без проявів патологічного процесу - ІІІ група та 231 хворий з проявами інфекційного процесу), які були описані вище.

Монофакторний аналіз характеристик анамнезу, об'єктивного обстеження дозволив виділити низку предикторів, які мали значущий зв'язок щодо розвитку інфекційного процесу в ранньому неонатальному періоді (кінцева точка) (табл. 5).

Як видно з наведених даних, в антенатальному періоді предикторами розвитку інфекційного процесу у новонароджених виступають гострі респіраторні захворювання, екстрагенітальна патологія під час вагітності, фетоплацентарна недостатність, гіпоксія плода, загроза переривання.

Таблиця 5 Прогностично значущі фактори несприятливого прогнозу у новонароджених з порушенням адаптації (однофакторний аналіз)

* За точним критерієм Фішера.

Значна питома частка належить екстрагенітальній патології, що є одним з можливих патоненетичних механізмів формування перинатальної патології, забезпечуючи сприятливий фон для порушення компенсаторно-адаптаційних процесів та інфікування, а тому потребує певного скерування профілактичної роботи акушерсько-гінекологічної служби на оздоровлення вагітних жінок. Серед інтранатальних чинників важливим несприятливим предиктором є брудні навколоплодові води, тривалий безводний період (більше 6 год), патологічні пологи, низька оцінка за шкалою Апгар на 1 та 5 хв (нижче 8 балів), необхідність АВС-реанімаційних заходів внаслідок інтранатальної асфіксії. Такі дані підтерджують думку про те, що патологія інтранатального періоду може бути спричинена саме інфекційним чинником, що узгоджується з дослідженнями Є.Є.Шунько (2003).

Клінічна характеристика новонароджених в ранньому неонатальному періоді показала особливості адаптації в різних спостережуваних групах. Суттєву роль для несприятливого прогнозу у новонароджених раннього неонатального періоду відіграє сукупність таких клінічних ознак як порушення загального стану з моменту народження, що поєднується з брадикардією (р<0,001), неврологічна симптоматика у вигляді синдрому пригнічення (р<0,001), гіпертензивно-гідроцефального (р<0,001), судомного (р<0,001) синдромів; наявність дихальних розладів з розвитком дихальної недостатності ІІ ст. (р<0,001), інтоксикаційного синдрому (р<0,001) з температурною реакцією або сірістю шкірних покривів, відмовою від годування, зригуванням, здуттям живота, кардіоваскулярного синдрому (р<0,001), ураження нирок (р<0,001), патологічної жовтяниці на фоні вроджених вад розвитку, множинних стигм (р<0,001), ознак гіпотрофії (р<0,001). Поєднання вищенаведених клінічних симптомів, даних анамнезу необхідно враховувати при визначенні ризику розвитку патологічного процесу в ранньому неонатальному періоді.

Важливими предикторами розвитку інфекційного процесу серед параклінічних ознак порушення адаптації є показники морфометричного дослідження плаценти. Гістологічне дослідження плацент у жінок І-ІІ груп виявило явища децидуїту, вілуїзиту, інтервілліту, плацентиту, множинних петрифікатів, гігантоклітинного метаморфозу децидуальних клітин, гіперхромних великих ядер клітин, вогнищ лімфоцитарної інфільтрації в децидуальних оболонках в поєднанні з дистрофічними змінами трофобласту, а також звуження міжворсового простору, зменшення кількості капілярів, склеротичні зміни строми. Інтегральний показник фетоплацентарної недостатності у цій групі підтверджував її субкомпенсацію на межі з декомпенсацією.

Гістологічне дослідження плацент, проведене у матерів новонароджених ІІІ групи, виявило явища порушення кровообігу у вигляді збільшення числа і просвіту судин, стазів, тромбозів, крововиливів та ділянок фібриноїдного просякнення, помірного гіалінозу крупних судин, а також незрілості ворсин, їх гіперплазії, вогнищевих дистрофічних змін, поодиноких ознак загибелі ворсин. У препаратах плацент цієї групи встановлено проліферацію ендотеліальних клітин, їх набряк, просякання базальної мембрани плазмовими білками, а також дистрофічно й некробіотично змінені та десквамовані ендотеліоцити.

При морфометричному дослідженні плаценти незалежним предиктором щодо розвитку патологічного інфекційного процесу є зростання індексу фетоплацентарної недостатності з граничним значенням (0,368), що відповідає субкомпенсованій формі ураження плаценти.

До моделі несприятливого прогнозу щодо розвитку інфекційного процесу в ранньому неонатальному періоді була включена оцінка параклінічних показників. Серед загальновизнаних кількісних характеристик прогностичний вплив мали наявність гематологічного симптомокомплексу (анемія, лейкоцитоз, зсув формули вліво, зростання ЛІІ), збільшення рівня сечовини, креатиніну, ферментемія, гіпербілірубінемія, гіпопротеїнемія, гіпокальціємія. Параклінічними ознаками, які впливають на розвиток інфекційного процесу, виступили показники імунологічного дослідження, параметри інтенсифікації мембранодеструкції та метаболічної інтоксикації. Зокрема, імунологічними характеристиками були: зниження рівня СD3+ (до 33-42%), СД16+ (до 9-10%), СD4+ (до 24-29%), СD8+ (до 12-14%), СD4+ /СD8+ (в межах 1,8-2,1), рівня IgG (до 6,40-7,40 г/л), а також зростання показників Ig М (до 0,92-1,21 г/л), Ig А (0,84-0,92 г/л), рівнів ЦІК (до 140 ум.од.) та оксипроліну (до 28,4-43,8 мкмоль/л). Досить негативний вплив на прогноз мали зміни цитокінового профілю: зростання ІЛ-1в (до 328-539 пг/мл), ІЛ-6 (до 174-287 пг/мл) та ФНП-б (до 64-139 пг/мл). Зростання активності цитокінового профілю відповідає початковому патофізіологічному періоду розвитку інфекційного процесу, тому його можна розглядати як маркер інфекційної патології. Такі кількісні характеристики засвідчують імунологічний дисбаланс з показниками цитокінової активності за нормореактивним типом. Новонароджені з порушенням адаптації без клінічних проявів патологічного процесу належать до імуноскомпрометованих осіб, оскільки показники відповідають імунологічній дизадаптації.

У новонароджених на тлі несприятливих факторів ризику активуються катаболічні процеси, знижується детоксикаційна спроможність організму, утворюються проміжні продукти протеолізу, що призводить до активації показників синдрому інтенсифікації мембранодеструктивних змін з дезорганізацією клітинних мембран, до порушень киснево-транспортної функції крові, розвитку тканинної гіпоксії, викликаючи цілу низку патологічних реакцій та пригнічення компенсаторно-адаптаційних механізмів. Серед показників синдрому інтенсифікації мембранодеструкції та метаболічної інтоксикації інформативними для несприятливого прогнозу виявились підвищення МДА (до 7,12-9,44 мкмоль/л), SH-груп (до 81-90,2 нмоль/л), ЦП (до 230-290 мг/л), МСМ/254 (до 380-460 ум.од.), МСМ/280 (до 184-210 ум.од.), з одночасним пригніченням активності СОД (в межах коливань 39,8-48,3 од/мл), що відповідає порушенню метаболічного гомеостазу ІІ ст.

У дискримінантний аналіз з метою з'ясування незалежних предикторів, що забезпечуватимуть точність прогнозування, включено основні клініко-анамнестичні характеристики із значущим зв'язком щодо несприятливого висліду при монофакторному аналізі. З усіх чинників анамнезу та клінічної оцінки стану хворого у ході покрокового аналізу виділено наступні критерії: анамнестичні дані - гострі респіраторні захворювання, екстрагенітальна патологія під час вагітності, брудні навколоплодові води, необхідність АВС-реанімаційних заходів, а також клінічні ознаки раннього неонатального періоду - брадикардія з моменту народження, дихальні розлади з розвитком дихальної недостатності ІІ ст., неврологічна симптоматика у вигляді синдромів пригнічення, судомного, температурна реакція. Точність передбачення такої моделі становить 98,83%.

Для практичного застосування запропонованої моделі несприятливого прогнозу проведено обчислення кількості факторів ризику з їх сумацією та зіставленням з вислідом (табл. 6).

Таблиця 6. Кількість предиктивних факторів у новонароджених з порушенням адаптації залежно від висліду

Наявність 3 і більше предиктивних факторів у новонароджених з порушенням адаптації дозволяє прогнозувати несприятливий наслідок щодо розвитку інфекційного процесу. Чутливість запропонованої моделі становить 99,13%, специфічність 94,69%, тобто загальна точність моделі цілком прийнятна для прогнозування несприятливого висліду щодо розвитку інфекційного процесу на будь-якому рівні перинаталальної допомоги.

Альтернативою прогнозуванню за клініко-анамнестичними критеріями є передбачення висліду за параклінічними показниками.На підставі попередньо вже виділених параклінічних характеристик шляхом дискримінантного аналізу було створено кінцеву покрокову модель несприятливого прогнозу щодо розвитку інфекційного процесу, яка включає 5 предикторів: рівень СD3+ (порогове значення менше 50%), ІЛ-1в (порогове значення 100 пг/мл), ЕІІ (порогове значення понад 40%), вміст церулоплазміну (порогове значення понад 150 мг/л) та індекс (Ifi) фетоплацентарної недостатності (порогове значення більше 0,400). Дана модель забезпечує передбачувальну точність 99,42%.

Таким чином, у новонароджених з порушенням адаптації без ознак інфекційного процесу клінічна прогностична модель включає 9 предикторів досягнення кінцевої точки (реалізації патологічного процесу): гострі респіраторні захворювання, екстрагенітальна патологія під час вагітності, брудні навколоплодові води, необхідність АВС-реанімаційних заходів, а також брадикардія з моменту народження, дихальні розлади з розвитком дихальної недостатності ІІ ст., синдроми пригнічення, судомний, температурна реакція, з високою передбачувальною точністю моделі 98,83%.

З метою широкого застосування запропонованої моделі на практиці рекомендовано обчислювати суму факторів ризику. Наявність 3 і більше чинників свідчить про несприятливий прогноз щодо розвитку інфекційного процесу. Чутливість моделі становить 99,13%, специфічність - 94,69%, що цілком прийнятне для прогнозування та своєчасної корекції в тактиці ведення такої категорії пацієнтів на будь якому рівні перинатальної допомоги.