Ортотопічна неоцистопластика: морфофункціональне обґрунтування вибору способу хірургічного втручання

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор

1. Вивчити та визначити сучасні підходи до діагностики РСМ, передопераційної підготовки, хірургічної техніки виконання РЦЕ, післяопераційного моніторингу і лікування хворих на РСМ з метою застосування ОНЦП.

2. Виявити фактори, що впливають на післяопераційне виживання та розвиток ускладнень як в ранньому, так і у віддаленому періодах у хворих на РСМ після РЦЕ з ОНЦП.

3. Провести порівняльний аналіз переваг і вад хірургічної техніки виконання відомих способів ОНЦП та визначити критерії до створення нових технологій її виконання.

4. Вивчити і провести порівняльний аналіз результатів морфофункціональних, мікробіологічних, гістологічних досліджень за різних способів ОНЦП і в залежності від вибору пластичного матеріалу.

5. Розробити альтернативну, не пов'язану із шлунково-кишковим трактом, методику ортотопічної реконструкції сечового міхура, довести її доцільність та ефективність.

6. Розробити концептуальну модель системного забезпечення індивідуалізованого та раціонального вибору порожнистого органу і способу виконання ОНЦП після РЦЕ з наступною реабілітацією хворих.

Об'єкт дослідження: хворі на РСМ, яким було виконано РЦЕ з формуванням ортотопічного сечового міхура за різними методиками.

Предмет дослідження: особливості хірургічної техніки РЦЕ і ОНЦП, прогностичні критерії, безпосередні і віддалені результати лікування.

Методи дослідження: традиційне клінічне обстеження і спеціалізовані апаратні і інструментальні методи: цистоскопія; цитологічна характеристика сечі; біопсія (у тому числі пункційна і ТУР-біопсія); рентгенологічне дослідження (екскреторна урографія, цистографія, іригографія); ультразвукове сканування; рентгенкомп'ютерна і магнітно-резонансна томографія (остання за показаннями); колоноскопія (в окремих випадках); огляд сечового міхура і верхніх сечових шляхів за допомогою ендоурологічного обладнання; інтраопераційне вивчення індивідуальних морфометрічних варіацій, змін мікробіоценозу і гістоморфологічних адаптаційних можливостей ортотопічного сечового міхура після операції; вивчення процесів всмоктування сечі у неоцисті; уродинамічні методи оцінки функціональної здатності неоцисту (урофлоуметрія); радіонуклідне дослідження функції нирок за допомогою динамічної нефросцинтиграфії. В роботі використано метааналіз, аналітико-синтетичний, комперативний, бібліосемантичний аналізи, описове модулювання, системний підхід.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше досліджено патофізіологічні особливості ортотопічного артифіційного сечового міхура, що відносяться до морфо-метричних, мікробіологічних, гістологічних, резервуарно-спорожнювальних та інших функціональних адаптаційних змін в динаміці післяопераційного перебігу. Визначено ступінь впливу на ці зміни особливостей техніки радикальної цистектомії, вибору органу і способу ортотопічної неоцистопластики, а також її окремих хірургічних прийомів. Встановлено взаємозв'язок частоти післяопераційних ускладнень та їх ризиків і функціональних реабілітаційних показників з індивідуальною морфоструктурою органів і тканин черевної порожнини хворих. а також особливостями пухлинного процесу. На основі проведених досліджень і узагальнень запропоновано індивідуалізований підхід до вибору хірургічної техніки РЦЕ, органу для ОНЦП та способу її виконання. Обґрунтовано і досліджено морфофункціональні особливості розроблених нових способів ОНЦП - сигмонеоцистопластики з привідною петлею, ілеосигмонеоцистопастики, iлеонеоцистопластики з привідною петлею, мегацеконеоцистопластики, ілеоцеконеоцистопластики, а також способу, в якому пластичним матеріалом є власна піхва - кольпонеоцистопластики.

Вперше встановлено взаємозалежність між видом використаного пластичного матеріалу при ОНЦП та технікою її виконання, частотою і структурою післяопераційних ускладнень, термінами гістоморфологічної адаптації слизової оболонки неоцисту, особливостями мікробіоценозу, можливостями резервуарної та сечоспорожнюючої функцій неоцисту, функціонального стану нирок. Доведено, що за виявленою антирефлюксною та протистриктурною ефективністю інтерпозиція недетубуляризованого сегменту кишки між куксами сечоводів та неоцисту має суттєву функціональну преференсність перед штучними псевдоклапанними, інвагінаційними та іншими утвореннями і деформаціями уретеронеоцистоанастомозів; за приведеними критеріями кольпонеоцист превалює над інтестинонеоцистами, а серед останніх - колононеоцисти над ілеонеоцистами. Однак практичне застосування цих порівнянь обмежено індивідуальними морфологічними передумовами - наявність доліхосигми для сигмонеоцистопластики з привідною петлею та ілеосигмонеоцистопластики, мегацекум для мегацеконеоцистопластики, відсутність спайкового процесу, ожиріння і достатня довжина брижі для ілеонецистопластики з привідною петлею, достатня ємкість піхви для кольпонеоцистопластики. Обґрунтовано концепцію індивідуалізованого вибору раціонального способу ОНЦП, що базується на виявленні морфологічних особливостей органів, обираємих для ОНЦП, перевагах та вадах кожної з методик, застосування якої забезпечує покращення кількісних та якісних показників результатів надання спеціалізованої допомоги хворим на РСМ.

Практичне значення одержаних результатів. За результатами роботи запропоновано і впроваджено в практику ряд нових способів операцій та окремих хірургічних прийомів виконання ОНЦП, що суттєво підвищують ефективність результатів лікування.

Обґрунтовано диференційований підхід до вибору як органу, так і особливостей хірургічної техніки для ортотопічної неоцистопластики.

Запропоновані алгоритми передопераційного обстеження, вибору способу операції та раннього післяопераційного лікування значно спрощують і оптимізують лікування хворих на РСМ, що потребує РЦЕ з ОНЦП.

Впроваджені способи передопераційної підготовки хворих, індивідуалізованих хірургічних методик, післяопераційного моніторингу та лікування дозволяють скоротити строки і складність відбору хворих, їх обстеження та хірургічного втручання, а також скоротити кількість і вираженість післяопераційних ускладнень, підвищити ефективність лікування, виживання, реабілітаційні показники та якість життя пацієнтів, що перенесли ОНЦП, скоротити терміни лікування і таким чином - підвищити його ефективність.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача, робота виконана самостійно. Дисертантом спільно із науковим консультантом визначено напрямок досліджень, особисто проаналізовано літературу з проблеми хірургічного лікування раку сечового міхура, сформульовано мету і задачі. На базі Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології ім. В.І. Шаповала (ХОКЦУН), вивчено топографоанатомічні передумови і на танатологічному матеріалі освоєно хірургічні технології ортотопічної пластики сечового міхура з різних відділів ШКТ та інших порожнистих органів, які в подальшому впроваджені в клінічну практику. На базі лабораторії ХОКЦУН освоєно мікробіологічні методи. Окремі фрагменти та підрозділи роботи виконані при безпосередній участі наукового консультанта. Автор особисто оперував всіх досліджених хворих, виконав всі лікувальні і основні діагностичні маніпуляції. Дисертантом самостійно проведено аналіз і узагальнення отриманих результатів. Всі положення і висновки, розроблені автором, після обговорення з науковим консультантом винесені на захист. При написанні дисертації не використовувались ідеї та розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації та впровадження в практику. Основні положення дисертації повідомлені і обговорені на засіданнях Харківського осередку Асоціації урологів України (1999, 2001, 2004, 2007 рр.); XI Міжнародній науково-практичній конференції “Рак сечового міхура” (Харків, 2003); ІІ Українсько-польському симпозіумі урологів (Ужгород, 2003); Всеукраїнській конференції “Актуальні аспекти санаторно-курортної реабілітації” (Харків, 2003); ХІІ Міжнародній науково-практичній конференції “Здоровье мужчины» (Харків, 2004); V Всеросійській науково-практичній конференції з міжнародною участю (Обнинск, МРНЦ РАМН, 2003); ІІ науково-практичній конференції “Сучасні методи лікування та реабілітації травм і їх наслідків. Невідкладна допомога при захворюваннях і травмах” (Харків, 2003); Науково-практичній конференції „Актуальні питання медичної науки та практики” (Запоріжжя, 2004); Науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 200-річчю з дня заснування Харківського державного медичного університету „Від фундаментальних досліджень - до прогресу в медицині” (Харків, 2004); Науково-практичній конференції Дон ДМУ „Питання експериментальної та клінічної медицини” ( Донецьк, 2005); ХХІІІ Міжнародній науково-практичній конференції «Применение лазеров в медицине и биологии» (Миколаїв, 2005); ІV конференції Харківської обласної клінічної лікарні „Проблеми регіональної медицини” (Харків, 2005); 1 Конгресі Російської спілки онкоурологів (Москва, 2006); V Українсько-Польському симпозіумі урологів (Львів, 2007); Ювілейній науково-практичній конференції урологів „Симптомы нижних мочевых путей” (Харків, 2007), спільному засіданні співробітників кафедри урології і андрології Харківського національного медичного університету і Харківського обласного центру урології і нефрології ім. В.І. Шаповала 19.05.2008 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 38 наукових робіт, з них 19 статей в журналах, які включено ВАК України до переліку спеціальних наукових видань України і галузі медичної науки, 5 статей в інших журналах та збірниках, 14 тез доповідей, отримано 8 Патентів України.

Структура і об'єм дисертації. Дисертаційна робота виконана на 323 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 52 таблицями і 128 рисунками, складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 7 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, який включає 351 літературних джерела, у тому числі 218 зарубіжних авторів.

Автор виражає щиру подяку своєму науковому консультанту професору Володимиру Миколайовичу Лісовому за всебічну підтримку всім починам і сприятливі умови при виконанні наукової роботи; академіку Олександру Федоровичу Возіанову професорам Сергію Петровичу Пасєчнікову та Наталі Олександрівні Сайдаковій за цінні консультації та поради в роботі; співробітникам ХОКЦУН, які брали участь в проведенні тривалих операцій і догляду хворих, особливо беззмінним асистентам Грабарю Олександру Павловичу і Андрєєву Сергію В'ячеславовичу і анестезіологу Дегтярьовій Оксані Петрівні.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Основу дослідження склали дані результатів обстеження 179 хворих на РСМ після РЦЕ із послідуючою ортотопічною реконструкцією сечового міхура за різними способами, які виконано у клініці урології і андрології Харківського національного медичного університету (ХДМУ) на базі Обласного клінічного центру урології і нефрології (ХОКЦУН) ім. В.І.Шаповала за період з 1998 по 2006 рік.

В 104 (58,7%) випадках для формування сечового резервуара були використані різні відділи товстого кишечнику; в 63 (35,2%) спостереженнях - фрагменти тонкої кишки, у 12 (6,7%) пацієнток для ортотопічного заміщення сечового міхура використано власну піхву. Повний перелік застосованих хірургічних технологій ортотопічної неоцистопластики після РЦЕ наведено у табл. 1.

Незалежно від виду ортотопічної реконструкції і пластичного матеріалу, використаного для її виконання, в основу кожного способу було покладено наступні принципові положення:

1) Детубуляризація обраного для формування резервуару сегмента (для створення резервуару низького внутрішньоміхурового тиску).

2) Надання резервуару геометричної форми, найбільш наближеної до сферичної (природньої для сечового міхура), адаптованої для резервуарної і спорожнювальної функцій резервуару.

3) У випадках кишкової реконструкції - формування привідного недетубуляризованого ізоперистальтичного сегменту, який служить антирефлюксним захистом і запобігає можливим стенозам і стриктурам сечоводових анастомозів.

4) Достатня мобільність ізолюємого сегменту і збереженість кровопостачання резервуару при переміщенні його до місця анастомозування з куксою уретри.

Серед пацієнтів, яким було виконано кишкову ортотопічну реконструкцію сечового міхура, переважали чоловіки - 157 (94,0%) з 167 (100,0%); інтестинальну пластику сечового неоцисту виконано у 10 (5,9%) жінок. Окрему групу склали 12 пацієнток, яким був сформований сечовий резервуар із власної піхви. В основному оперовані були похилого віку. Середній вік склав 60,7±18,3 років (від 46 до 79 років) серед чоловіків і 56,3±11,5 років (від 50 до 63 років) - серед жінок.

З 179 оперованих пацієнтів РСМ вперше виявлений у 81 (45,3%), при цьому лише в 17 (9,5%) випадках - у результаті цілеспрямованого профілактичного огляду. У інших - підчас звернення у зв'язку з появою клінічної симптоматики (в основному - макрогематурії), або випадково при медичному обстеженні (переважно методом ультразвукової візуалізації) за різними мотивами.

Більше ніж у половини осіб - 98 (54,7%), мав місце рецидивний РСМ, у тому числі в 32 (32,6%) спостереженнях була присутня прогресія необластичного процесу після однократної ТУР, в 41 (41,8%) випадку - після резекції сечового міхура, в 25 (25,5%) спостереженнях - після багаторазових раніше перенесених малоінвазивних і/або відкритих оперативних втручань.

Серед хворих без вірогідної різниці між собою переважали дві групи, а саме: з вперше встановленим діагнозом (45,2±3,5 % чоловіків та 45,5±10,1% жінок) та ті, що мали один рецидив (42,1±3,9 % та 31.8±9,9 % відповідно). Переважна більшість хворих були люди робочих професій і працівники сільського господарства - 107 (59,8%) і 31 (17,3%) відповідно.

Таблиця 1. Перелік хірургічних технологій ОНЦП після РЦЕ, застосованих за період з 1998 по 2006 рік

Медіана часу від моменту попереднього хірургічного лікування до виникнення рецидиву склала 32 місяці (від 3 до 87 місяців). Більшість пацієнтів з рецидивним РСМ - 85 (86,7%), раніше пройшли курси ад'ювантної або неоад'ювантної хіміотерапії за схемою М-VAC.

Більшість хворих мали хронічну супутню патологію. Найбільш часто зустрічалися: патологія серцево-судинної системи (гіпертонічна хвороба і ішемічна хвороба серця - 22,2% і 34,1% відповідно); периферичних вен (варикозна хвороба) - 20,7%; шлунково-кишкового тракту (гастрит, виразкова хвороба, гепатит, ентероколіт - 15,1%; 7,3%; 10,1% і 10,1% відповідно); запальні захворювання органів сечовидільної системи (хронічний цистопієлонефрит - 13,9%); цереброваскулярні розлади - 8,4% і патологія органів дихання (бронхіт - 6,1%). У кожного п'ятого чоловіка (18,5%) була доброякісна гіперплазія передміхурової залози, а в кожної третьої жінки (31,8%) - фіброміома матки. Крім того, кожна друга пацієнтка (45,5%) страждала хронічним аднекситом.

Неодмінною умовою при відборі пацієнтів із РСМ для РЦЕ з ортотопічною реконструкцією сечового міхура, була клінічно і лабораторно компенсована форма фонового захворювання або період його стійкої ремісії, особливо це стосувалося пацієнтів старіше за 60 років.

Таким чином, основна кількість пацієнтів, яким була показана РЦЕ з ОНЦП з приводу РСМ - в основному особи похилого віку. Ця обставина обумовлює певні обмеження в застосуванні як РЦЕ, так і ОНЦП у суттєвої групи пацієнтів, у яких стадійність і ступінь диференційованості необластичного процесу складали б показання до радикально-реконструктивного хірургічного втручання, однак тяжка супутня соматична патологія значно підвищувала ризик анестезії і операції, що змушувало відмовлятись від подібного роду втручань. Немаловажною аналогічною обставиною служив і принцип небажаності дискредитації методу як такого, що відігравало певну роль у процесі накопичення досвіду з позиції популяризації радикально-реконструктивного втручання, як серед пацієнтів, так і серед практикуючих лікарів. Варто вказати, що в нашій клініці на сьогоднішній день РЦЕ з ОНЦП сприймається практично за рутинну операцію при інвазивному і рецидивному РСМ. Це спричинило поступове зниження питомої ваги відкритих резекцій сечового міхура (особливо повторних), які ми вважаємо нераціональними, припустимими лише відносно обмеженого числа осіб за чітко визначеними (в основному вимушеними) показаннями.

Крім фонових соматичних захворювань у 74,8% пацієнтів мали місце патологічні стани, так чи інакше пов'язані з онкологічним процесом у сечовому міхурі і його прогресії, а саме: порушення відтоку сечі із нирок, у тому числі з розвитком гідронефрозу і ХНН; вторинний цистопієлонефрит; камені сечового міхура; мієлотоксична і постгеморагічна анемія, які істотно впливали на результат операції.

У хворих на РСМ, підданих радикально-реконструктивному оперативному втручанню, вірогідно частіше мала місце мультифокальна пухлина - 109 (60,9±4,7 проти 70 (39,1±5,8 %) поодинокої, вона переважно була значних розмірів (більше 4 см) - 51 (72,9±6,2 %). При цьому, практично в половині випадків - 84 (46,9%) спостерігалася інвазія необластичного процесу в область трикутника Л'єто, що вимагало до- або інтраопераційної верифікації можливого проростання пухлини в шийку сечового міхура і, відповідно, можливості виконання ортотопічної неоцистопластики. Як вказувалося вище, з метою діагностики застосовували щипкову поліфокальну біопсію до операції або експрес-біопсію підчас її виконання.

Гістологічну типологію пухлини проводили відповідно до класифікації ВОЗ (№10, 1973 р.). Абсолютно переважаючим морфологічним варіантом пухлини був перехідноклітинний рак - 168 (93,8%) випадків. У 6 випадках з них мала місце плоскоклітинна метаплазія, у двох - залозиста і в одному - змішана залозисто-плоскоклітинна метаплазія. Причому плоскоклітинна трансформація виявилася найбільш характерною для жінок - 13,6% проти 1,9% серед чоловіків, що ймовірно пов'язано з особливостями гормонального фону. На користь такої точки зору свідчать описи плоскоклітинної трансформації уротелію в сечовому міхурі у чоловіків, що одержували естрогенні препарати з приводу раку передміхурової залози [А.В. Воробйов, 2003]. У двох спостереженнях (1,3%) виявлено аденокарциному (обоє чоловіки).

Стадійність онкологічного процесу і ступінь гістопатологічної диференційованості пухлини були вирішальним критерієм, від якого залежав результат оперативного лікування і прогноз подальшого виживання хворих. Використовували міжнародну класифікацію злоякісних пухлин - UICC TNM (1997) [L.H. Sobin, C.h. Wittekind, 1997]. Основна частина пацієнтів мали інвазивні форми необластичного процесу, а саме Т_2б - Т_3а стадії - 51 (28,5%) и 53 (29,6%) відповідно, без метастазів у реґіонарні лімфатичні вузли, а тим більше без віддалених метастазів. Наявність останніх практично лишала сенсу ортотопічну реконструкцію сечового міхура. У цьому контексті, раціональну селекцію хворих ми намагалися провести ще на етапі доопераційного обстеження. Пацієнтів з Т₁ і Т_2а стадіями РСМ було суттєво менше, відповідно 14 ( 7,8%) і 26 (14,5%) чоловік. Це обумовлено тим, що в зазначених стадіях хворі, як правило, піддавалися ТУР, і лише у випадках рецидивного і/або мультифокального процесу підлягали РЦЕ. Практично в кожному п'ятому випадку мала місце стадія Т_3б - 35 (19,5%) чоловік, в основному, без реґіонарних і віддалених метастазів (N₀М₀). Осіб з N₁M₀ було 5 (4 чоловіки і одна жінка), з N₂M₀ - один випадок. При цьому, у перших спостереженнях при КТ і УЗД було візуалізовано поодиноке метастатичне враження лімфатичного вузла, розташованого в області клубових судин < 2 см у діаметрі, а при N₂M₀ - були вражені три лімфатичні вузли.

Практично половина хворих мала середньо-диференційований РСМ - 92 (51,4%). Пацієнтів з високим і низьким ступенем гістопатологічної диференційованості виявилося майже порівну - 41 (22,9%) і 45 (25,7%) відповідно. Повністю редукований (недиференційований) рак ми не спостерігали.

Здійснювали типову поетапну радикальну цистектомію комбінованим анте-ретроградним способом. При цьому актуальним є питання про вилучення сусідніх з сечовим міхуром органів. З надбанням досвіду ми спростували думку про необхідність разом з міхуром видаляти простату у чоловіків і матку з її додатками у жінок з позицій радикальності операції. Не визиває сумнівів, що при збереженні простати під час РЦЕ відстань транспозиції неоцисту менше на 4-5 см, тобто зменшується натяг в зоні неоцистоуретрального анастомозу, що технічно простіше виконати, оскільки лінія швів значно ближче прилежить в рану. Слід наголосити також на економії часу, що витрачається на вилучення простати і гемостаз, що при багаточасовій операції має певне значення. Крім того, при вилученні простати видаляється простатичний відділ уретри з внутрішнім сфінктером, що досить часто обумовлює одне з найпоширеніших функціональних пізніх ускладнень - нетримання сечі. На сьогодні більшість авторів вважає що РЦЕ повинна включати вилучення сечового міхура, сім'яних пухирців, простати і регіональних лімфатичних вузлів [R.E. Hautmann, J.P. Stein, 2005]. З академічної точки зору радикальною вважається операція, при якій вилучається орган, вражений пухлиною, з лімфатичними колекторами як шляхами метастазування. В даному випадку до поняття радикальної операції віднесено вилучення двох, хоча і сусідніх, але все ж таки різних органів, з яких лише один вражений пухлиною.

Вище викладене обумовило необхідність проаналізувати частоту проростання пухлини з сечового міхура в передміхурову залозу і розвиток простатичного рецидиву після РЦЕ із збереженням простати. Для цього вивченню було піддано 162 випадків РЦЕ з приводу РСМ з різними методами деривації сечі, з них 157 - з ортотопічною інтестинонеоцистопластикою. В жодному з них проростання в передміхурову залозу при обстеженні до операції не виявлено, оскільки така розповсюдженість пухлини розцінювалась як Т₄ і вважалась іноперабельною. При аналізі випадків неоперованих хворих на РСМ за даними історій хвороб і патологоанатомічних досліджень слід вказати на наступне. З 28 випадків РСМ з Т₄ і М₁ у 8 (28,6%) хворих було виявлено проростання пухлини в тканину простати і у всіх в сполученні з проростанням в інші тканини і органи - м'язи і судини тазового дна, пряму чи сигмоподібну кишку тощо. Тобто можна прийти до висновку, що проростання РСМ в оточуючі міхур тканини наступає раніше, ніж в передміхурову залозу. З 157 хворих на РСМ при РЦЕ з ортотопічною інтестинонеоцистопластикою у 81 передміхурова залоза була збережена, у інших 76 виконано цистпростатектомію.

У віддалені строки (більше 1 року) після операції обстежено 94 пацієнти після РЦЕ. У 5 з них було виявлено локальний рецидив пухлини і в усіх випадках в тканинах тазового дна при вилученій під час операції простаті. В жодного з хворих після РЦЕ із збереженням передміхурової залози у віддалених термінах післяопераційного періоду ознак рецидиву в простаті виявлено не було. Разом з тим при аналізі даних ходу операції і раннього післяопераційного періоду виявилось, що тривалість РЦЕ без вилучення простати складала на 46±22 хв. менше, ніж при цистпростатектомії.

Аналогічне питання постало і з вилученням матки з придатками при цистектомії у жінок. З 10-ти оперованих жінок з кишковою неоцистопластикою на початку впровадження хірургічної методики у трьох виконано передню тазову екзентерацію (цистектомія в комплексі з маткою, придатками і передньою стінкою піхви). В послідуючому, в інших 7 випадках РЦЕ з інтестинонеоцистопластикою у жінок виконували її із збереженням інтактних внутрішніх геніталій з кращими післяопераційними функціональними результатами - ліпшим утриманням сечі і довільним сечовипусканням.

У 12 пацієнток, яким виконано ортотопічну реконструкцію сечового міхура із власної піхви, тканини останньої максимально зберігалися, а РЦЕ доповнювалася пангістеректомією - за технологічними умовами методики.

Можливість збереження піхви у жінок, а також внутрішнього сфінктера (у всіх пацієнтів незалежно від статі), що забезпечує функцію утримання сечі, планувалася нами на етапі доопераційного обстеження за результатами щипкової поліфокальної біопсії, у тому числі із шийки сечового міхура і прилягаючого відділу уретри, що дозволяло завчасно визначити раціональний обсяг органовиносящої операції. У ряді випадків було виконано інтраопераційну експрес-біопсію.

Діагностичний алгоритм для оцінки загального стану організму, ступеню ураження сечового міхура і функціональної здатності нирок в до- і післяопераційному періоді базувався як на традиційному клінічному обстеженні, що включав скарги, ретельний збір анамнезу, отримання клінічних і фізикальних даних за системами і органами, контроль за лабораторними параметрами, так і на спеціалізованих апаратних і інструментальних методах: цистоскопії, цитологічній характеристиці сечі, біопсії (у тому числі пункційній і ТУР-біопсії), рентгенологічному дослідженні (екскреторній урографії, цистографії, іригографії), а також сучасних засобах візуалізації: ультразвуковому скануванні (апарат В&К“Радмир” Ти-628 , Україна) і рентген-комп'ютерної томографії (апарат «СТ МАХ» фірми “General Electriс”, США). В окремих випадках використовувалася колоноскопія. Всім хворим виконано огляд сечового міхура і верхніх сечових шляхів за допомогою ендоурологічного обладнання. Вивчено морфометричні варіації різних відділів кишечнику для оптимальної придатності їх до ортотопічної реконструкції сечового міхура, а також еволюцію мікробіоцинозу сечового резервуара після операції. Використані уродинамічні методи оцінки функціональної здатності неоциста шляхом урофлоуметрії (апарат GR 100 FS фирмы Albyn Medical Ltd, Шотландія) і радіонуклідного дослідження функції нирок за допомогою динамічної нефросцинтиграфії с радіофарпрепаратом Тс-99m-DTPA (диэтілентриамин-пентаацетат) на гамма-камері ГКС-301 Т (Україна) на основі методик [А.А. Крамер и соавт., 1972; Р.И. Габуния, 1985; Н.И. Пилипенко, 1980; 1986]. У пацієнтів чоловічої статі, особливо у випадках наявності супутньої гіперплазії простати або локалізації пухлини в області шийки сечового міхура, нами в обов'язковому порядку проводилося визначення рівня простатспецифічного антигену сироватки крові (ПСА) [А.Ф. Возианов, И.А.Клименко, 1995].

Враховуючи, що дослідниками встановлено факт можливого розвитку метаболічних порушень (гіперхлоремічний метаболічний ацидоз, гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпокальціємія, гіпоаммоніємія, азотемія тощо) в організмі, безпосередньо пов'язаних з реабсорбцією сечі кишковою стінкою артифіційного резервуару [О.Ф. Возіанов, Е.О. Стаховський, 2000; М.И. Коган, В.А. Перепечай, 2002; P. Flohr, R. Hefty, 1996; E.W. Gerharz, 2003; 2004], ми, окрім традиційної електролітограми, вивчали показники газового складу і кислотно-лужного стану капілярної крові напередодні операції, а також в дискретні періоди контролю надалі. Оцінку проводили мікрометодом за допомогою аналізатора «ABL 5» фірми «Radiometer» відповідно за доданою інструкцією. Аналізували наступні показники: рН, напруга вуглекислого газу (рСО₂, мм.рт.ст.), істинний бікарбонат плазми (НСО^-₃, ммоль/л), стандартний бікарбонат плазми (SBC, ммоль/л), стандартний надлишок лугів (SBE, ммоль/л), напруга кисню (рО₂, мм рт.ст.), насичення гемоглобіну киснем (sО₂, %). Крім того, для об'єктивізації оцінки процесу реабсорбції сечі в кишкових неоцистах, спробували кількісно оцінити процес зворотного всмоктування в резервуарі шляхом введення в його просвіт маркера і наступної його кількісної ідентифікації в сироватці крові фотоколориметричним і газохроматографічним методами. За маркери були використані барвники - індигокармін і синька Еванса, а також одна з найбільш «усмоктуваних» речовин - 15% етиловий спирт. Для цього в першому варіанті тесту до 100 мл власної сечі хворого додавали 15 мл синьки Еванса або 20 мл 0,4% розчину індигокарміну, а в другому - 15 мл етилового спирту. Отриманий розчин вводили по катетеру у просвіт неоцисту, катетер перекривали і через 5, 15, 45, 60 і 120 хвилин робили забір венозної крові (5 мл) і колориметрували її сироватку у випадку використання барвників або здійснювали газохроматографічне дослідження крові на предмет визначення концентрації алкоголю.

Динамічне дослідження мікробіоцинозу природного сечового міхура проводили на етапі передопераційного обстеження, а ортотопічного - в найближчому і віддалених періодах після хірургічного лікування. Напередодні операції обстежували середню порцію сечі, набрану під час природного сечовипускання відповідно загальноприйнятим методикам [J.M. Miller, 1996]. Вид мікроорганізму ідентифікували з урахуванням культуральних, морфологічних і біохімічних властивостей відповідно до визначника бактерій Берджі (IX видання, 1994). Кількісні співвідношення в мікробних асоціаціях оцінювали по числу колонієутворюючих одиниць (КУО) в 1 мл сечі або змиву [M.G. Morgan, H. McKenzie, 1993; S.R. Norrby, 1997]. Чутливість виділених мікроорганізмів до антибіотиків визначали відповідно до наданих інструкцій і рекомендацій Міжнародного комітету із клінічних лабораторних стандартів - NCCLS [National Committee for Clinical Laboratory Standards, 1994].

Аналіз ефективності лікування проводили на підставі планового комплексного обстеження через 1, 3, 6 і 12 місяців після операції і далі з щорічною періодичністю по мірі накопичення досвіду і тривалості спостереження - табл.2. Крім того, частина пацієнтів була госпіталізована і обстежена поза планом у випадках розвитку тих чи інших ускладнень, небажаних явищ або за іншими, не пов'язаними з основним захворюванням, причинами. Основними критеріями, що враховувались, стали: виживання пацієнтів і якість їх життя; наявність ускладнень, обумовлених оперативним лікуванням; питома вага локорегіональних рецидивів; анатомо-функціональний статус нирок і сечовивідних шляхів. Досліджено кореляційну залежність тривалості виживаності від початкової стадійності злоякісного процесу і ступеня його гістопатологічної диференційованості.

Таблиця 2. Відомості про контрольні обстеження пацієнтів

Отримані в результаті досліджень дані піддавали математичній обробці методами варіаційної статистики [Е.В. Гублер, 1978]. При вивченні виживання хворих було використано метод ліміту кінцевого результату (інтервальний метод побудови таблиць дожиття) за Кaplan & Мeier, відомий у цей час як експертний «Life-table» метод, що рекомендується до застосування міжнародним протираковим союзом (uicc) [E.L. Kaplan and P. Meier, 1958]. Вірогідність розходжень оцінювали за методом generalized wilcoxon (Вreslow) і методом generalized savage (Мantel-Сox). Достовірними вважали розходження не менше за 95% (р<0,05). Перевірку багатофакторної гіпотези робили за допомогою тесту співвідношення ймовірності при допущенні пропорційності факторів ризику [D.R. Сох, 1972]. Досліджено наступні фактори: патоморфологічна стадія, ступінь диференційованості пухлини, враження лімфатичних вузлів, локалізація пухлини в області трикутника Л'єто, обструкція сечоводів. Кінцевим критерієм для аналізу служило специфічне виживання, а саме, летальний результат від прогресії онкологічного процесу за відсутності смертей від будь-яких інших причин, напряму не пов'язаних із РСМ.

Результати досліджень та їх обговорення. Ми застосували в нашій клініці ряд відомих і авторських методик ортотопічної неоцистопластики з огляду на власні, основані на нашому досвіді критерії вибору технології оперування. Принципово важливим елементом, що поєднує застосовані нами методики кишкової ортотопічної пластики сечового міхура, є створення недетубуляризованої кишкової ізоперистальтичної інтерпозиції між куксами сечоводів і резервуаром неоцисту як антирефлюксного та антистриктурного механізму. Ми далекі від ідеалізації саме такого підходу, але наполягаємо на ряді позитивних результатів, одержаних в процесі дослідження. Нижче приводимо опис запропонованих нами способів ОНЦП.

Ортотопічна сигмонеоцистопластика з привідною петлею.

Суть методики полягає в тому, що за рахунок нерівномірного за довжиною складання при зшиванні сегменту сигмоподібної кишки додатково створюється привідна частина сечового резервуару (Патент України № 51360А). При цьому кукси сечоводів, попередньо частково розтинуті від краю і зшиті між собою в зустрічному напрямку, анастомозуються з лінією відтинання цієї привідної частини резервуару від низхідної кишки (методика Уоллеса). Пріоритетним уявляється його застосування за наявності уродженого подовження сигмоподібної кишки - доліхосигми. В таких випадках виникають сприятливі умови для ортотопічної реконструкції сечового міхура саме з додаткової петлі кишки, без мобілізації всієї лівої половини товстого кишечнику, що істотно зменшує операційну травму, забезпечуючи оптимальну хірургічну мобільність, дозволяючи створити недетубуляризований привідний сегмент, ізоперистальтичне розташування якого відносно основного сечового резервуару і служить антирефлюксним захистом.

Переваги:

· Основною перевагою товстої кишки перед тонкою при виборі сегменту для неоцистопластики є те, що стінка товстої кишки більш еластична і в наступному розтягується до розмірів неоцисту, значно перевищуючих тонкокишкові резервуари, а діаметр просвіту початково такий, що дозволяє для формування достатньо ємкого неоцисту використовувати лише подвійне складення, тоді як тонкокишковий сегмент необхідно складати втроє або вчетверо. Ця обставина зумовлює суттєву різницю в кількості швів і кишкових деформацій, а таким чином і в потенційному ризику відповідних ускладнень.

· Топічна наближеність сегменту (послідуючого неоцисту) до кукси уретри, що майже виключає проблеми ортотопіки.

· Використання додаткової петлі доліхосигми для неоцистопластики є природною передумовою для морфо-функціонально безпечної ізоляції досить значного відділу кишки. При цьому слід зважати ще й на ліквідування за такої методики гастроентерологічного страждання, пов'язаного з доліхосигмою.

· Широкі неоцистосечовідні співустя як профілактика післяопераційних стриктур.

Недоліки і обмеження:

· Необхідна наявність доліхосигми.

· У пацієнтів з вираженими ознаками ожиріння в процесі формування неоцисту вся сукупність збільшених жирових підвісок і брижі сегменту розміщується по задній поверхні, створюючи своєрідну «подушку», яка надзвичайно ускладнює транспозицію згину неоцисту і співставлення з куксами уретри для неоцистоуретроанастомозу.

Ортотопічна ілеосигмонеоцистопластика.

Сенс цієї методики полягає в тому, що після цистектомії мобілізується частина сигмоподібної кишки, зшивається вдвоє згином долу, розтинається по довжнику протибрижового краю. Розтинута частина сегменту зшивається по вільному краю в повздовжньому напрямку. В середній третині цього шва утворюється анастомоз з дистальним краєм попередньо мобілізованого ізольованого сегменту клубової кишки по типу “кінець-в-бік”. Утворений сферичний резервуар анастомозується з куксою уретри через додатковий отвір у місці згину, а сечоводи анастомозуються з боковими стінками сегменту клубової кишки (Патент України №55220А).

Переваги:

· Ті ж, що і у способі сигмонеоцистопластики з привідною петлею.

· Методика дозволяє мобілізувати привідний сегмент тонкої кишки будь-якої довжини, що обумовлює можливість використання при обмеженій довжині кукс сечоводів (при враженні останніх різного характеру, або за реконструктивних операцій).

Недоліки й обмеження:

· Необхідна наявність доліхосигми.

· Більш тривала операція.

· Відносно більша кількість кишкових швів і анастомозів, а таким чином і ризик їх неспроможності.

· Обмежене застосування за ожиріння, як і в попередньому способі.

Ортотопічна мегацеконеоцистопластика.

Сенс методики складається в тому, що ізолюючи ілеоцекальний сегмент, відсікають від висхідної кишки на рівні, щоб відстань від ілеоцекального переходу до лінії відсічення від висхідної кишки відповідала б відстані від ілеоцекального переходу до кукси уретри, розвертають його навколо власних судин за часовою стрілкою, лінію відсічення від висхідної кишки вшивають, залишаючи в середній її третині невшиту ділянку 1,0-1,5 см, з якою анастомозують куксу уретри, а сечоводи вшивають в куксу клубової кишки ілеоцекального сегменту, яка будучи привідним ізоперистальтичним недетубуляризованим сегментом разом з баугінієвою заслінкою уявляють собою природній антирефлюксний механізм (Патент України №20540).

Переваги:

· Низька травматичність і тривалість операції.

· Сечовий резервуар вихідного достатнього об'єму.

· Необов'язковість детубуляризації в зв'язку з атонічністю стінки мегацекум.

· Природній антирефлюксний захист за рахунок ізоперистальтичного недетубуляризированого привідного відділу клубової кишки і особливо - баугінієвого клапану.

· Відсутність проблеми ортотопіки зважаючи на можливість вибору рівня пересічення висхідної кишки таким чином, щоб при розвертанні сегменту досягалась транспозиція неоцисту і кукси уретри, необхідна для адекватного анастомозування.

Недоліки і обмеження:

· Мегацекум виявляється надзвичайно рідко, на межі казуїстики.

· Наявність швів висхідної кишки і ілеотрансверзоанастомозу з ризиком їх неспроможності.

· Виключення з процесу травлення правої половини товстої кишки.

Ортотопічна ілеоцеконеоцистопластика.

Сенс методики формування ортотопічного сечового міхура з ізольованого ілеоцекального сегменту в тому, що висхідну кишку відтинають на межі печінкового кута, а клубову - на відстані 10-15 см від ілеоцекального кута. Сегмент розвертають навколо власних судин за часовою стрілкою, товстокишкову частину сегменту розтинають по передній поверхні в повздовжньому напрямку, складають вдвоє згином долу і зшивають по вільному краю розтину, утворюючи таким чином сферичний резервуар, який через додатковий отвір у найнижчій ділянці згину анастомозують з куксою уретри, а сечоводи вшивають в куксу клубової кишки ілеоцекального сегменту, яка завдяки недетубуляризованому (нерозсіченому) стану, ізоперистальтичному розташуванню щодо основного сечового резервуару з градієнтом тиску в бік останнього, разом з баугінійовим клапаном служать надійним антирефлюксним механізмом (Патент України №21026).

Переваги:

· Основні переваги ті ж, що і у сигмоподібної кишки - більші вихідний діаметр, еластичність, що дозволяє сягнути сферичної форми і достатнього об'єму при подвійному складанні при мінімальних кількості кишкових швів і ризику їх неспроможності.

· Природній антирефлюксний захист за рахунок ізоперистальтичного недетубуляризированого привідного відділу клубової кишки і особливо - баугинієвого клапану.

· Відсутність проблеми ортотопіки зважаючи на можливість вибору рівня пересічення висхідної кишки таким чином, щоб при розвертанні сегменту досягалась транспозиція неоцисту до кукси уретри при достатній мобільності сегменту на судинній ніжці a. іleocolica.

· Можливість застосування при протипоказаннях для сигмоподібної (за відсутності доліхосигми) чи тонкої (частіше за спайкової хвороби очеревини) кишок, оскільки сліпа і висхідна кишки, як правило, до спайкового процесу залучаються мінімально і легко мобілізуються при потребі.

Недоліки і обмеження:

· Технічна складність і дещо перебільшений термін оперування.

· Наявність швів дистальної кукси висхідної кишки і ілеотрансверзоанастомозу з ризиком їх неспроможності.

· Виключення з процесу травлення правої половини товстої кишки.

Ортотопічна iлеонеоцистопластика з привідною петлею.

Методика складається з мобілізації сегменту клубової кишки, який зшивають у вигляді літери “W” , розтинають по довжнику протибрижового краю, розтинуту частину сегменту зшивають по вільному краю в повздовжньому напрямку, утворюючи сферичний резервуар, який анастомозують з куксою уретри через додатковий отвір у одному з нижніх згинів сегменту. При цьому залишають нерозтинутою частину привідного сегменту, кінець якої ушивають, а з її боковими стінками анастомозують сечоводи (Патент України № 57496а).

Переваги:

· Мінімальні обставини обмеження застосування, що робить спосіб методикою вибору при неможливості застосування товстої кишки.

· Вихідна велика ємкість і найближча до сфери форма завдяки 4-«колінному» варіанту формування.

· Можливість варіювання довжиною привідної петлі в залежності від розмірів і положення кукс сечоводів.

Недоліки і обмеження:

· Більш тривала операція.

· Відносно більша кількість кишкових швів з ризиком їх неспроможності.

· Необхідність достатньо довгої брижі клубової кишки для адекватної ортотопічної транспозиції неоцисту.

Ортотопічна кольпонеоцистопластика.

Деяким обмеженням до широкого впровадження інтестинонеоцистопластики є досить висока технічна складність, тривалість і чисельність ранніх післяопераційних ускладнень. Останні в основному пов'язані з порушенням цілісності кишкової стінки і великою кількістю кишкових швів і анастомозів, які, безумовно, загрожують можливістю неспроможності в ранні терміни після операції з розвитком перитоніту, нориць, абсцесів. Скорочення кількості таких ускладнень досягається сьогодні лише підвищенням техніки оперування, що не ліквідує небезпеку їх виникнення цілком.

Виходячи з вище викладеного ми поставили за мету пошук можливості використання для ортотопічної неоцистопластики іншого порожнистого органу, не пов'язаного із шлунково-кишковим трактом. Таким органом нам вбачається власна піхва у жінок. Безумовно, використання піхви для неоцистопластики обмежено як за статевою ознакою, так і з огляду на сексуальну функцію. Проте, у жінок похилого віку, за умови зниження або відсутності сексуальної активності, застосування кольпонеоцистопластики цілком можливе.