Ортотопічна неоцистопластика: морфофункціональне обґрунтування вибору способу хірургічного втручання

Технологія ортотопічної кольпонеоцистопластики (Патент України №70002 А) має наступні моменти. Після нижньосерединної лапаротомії виконували РЦЕ із мобілізацією дистальних відділів сечоводів і екстирпацією матки. Обов'язковою умовою була максимальна збереженість піхвової трубки. Наступним етапом була повна мобілізація піхви по передній і задній поверхням з черевного і промежинного доступів, зберігаючи нервово-судинні пучки, що йдуть уздовж бічних стінок. З промежинного доступу частково висікали малі статеві губи до луковично-губчатих м'язів, тупим-гострим шляхом мобілізуючи передню стінку піхви до рівня проксимального отвору кукси уретри, а задню - до «зустрічної» мобілізації з боку черевної порожнини. Після цього, переміщаючи дистальний кінець піхви до черевної порожнини, складали піхвову трубку у вигляді неправильної букви «U» у сагітальній площині і таким чином переміщали її на місце ложа вилученого сечового міхура. Завершало промежинний етап пошарове ушивання тазово-перінеальної апертури. З черевного доступу передню стінку піхвової трубки розсікали уздовж медіальної лінії і у місці вигину задньої стінки накладали неоцистоуретроанастомоз, а потім уретеронеоцистоанастомози. Після цього формували сферичний неоцист шляхом зшивання піхви у поперечному напрямку по вільному краю розтину.

Переваги:

· Топічна близькість.

· Ембріональна спорідненість багатошарового плоского епітелію піхви і уротелію сечового міхура, що прискорює адаптацію слизової неоцисту до контакту з сечею.

· Більш виражена щільність вагінальної стінки в порівнянні з кишковою, що ближче до природньої - сечоміхурової.

· За ходом операції не порушується цілісність кишечнику, що виключає післяопераційні ускладнення, пов'язані з цим.

Недоліки і обмеження:

· Обмеження за статевою і сексуальною ознаками, особливо зважаючи на значно меншу захворюваність на РСМ у жінок в порівнянні з чоловіками, тоді як сексуальними обмеженнями пацієнтки найчастіше свідомо нехтують, зважаючи на серйозність клінічної ситуації.

· Потрібний додатковий антирефлюксний захист при формуванні сечовідних співусть, хоча (за рахунок менш агресивної мікрофлори і стабільності гістоструктури) проти очікувань, висхідний рефлюкс-пієлонефрит майже не зустрічався.

Передопераційна підготовка пацієнтів до РЦЕ з ортотопічною неоцистопластикою базувалася, як на «класичних» принципах, пропонованих до об'ємних хірургічних втручань на органах черевної порожнини, так і на індивідуалізованому підході, що враховує особливості організму, вид передбачуваного оперативного втручання, присутність супутніх захворювань і патологічних процесів, так чи інакше пов'язаних з основним стражданням (анемія, хронічний цистопієлонефрит, порушення пасажу сечі, ХНН тощо).

З метою нівелювання недоліків традиційних методик передопераційної підготовки, нами впроваджено спосіб підготовки кишечнику до операції (Патент України №33230 А) із застосуванням 30% ПЕО-1500, що дозволило в 97,1% випадків в стислий термін (один день проти 6-7 днів при застосуванні традиційного способу) підготувати кишечник до інтестинонеоцистопластики, мав достовірно більш високий сануючий і спорожнюючий ефект, чим знизив ризик розвитку ряду післяопераційних гнійно-септичних ускладнень, не мав побічних реакцій і цілком задовольняв вимогам виконання кишкової реконструкції.

Із загального числа пацієнтів (179), яким було виконано РЦЕ з ортотопічною неоцистопластикою, різні ускладнення в ранньому післяопераційному періоді (без урахування двох випадків інтраопераційної летальності - 1,12%) виникли в 35 (19,5%) спостереженнях. Структура ускладнень включала 77 різновидів, згрупованих в 17 нозологічних підгруп. Питома вага ускладнень у перерахуванні на одного пацієнта в цілому склала 0,43, а на одного пацієнта з ускладненнями - 2,2.

Провідні ускладнення, що обтяжували перебіг післяопераційного періоду були гнійно-запального характеру - у 48 хворих (62,3% усіх ускладнень), за структурою вони віднесені до 8 нозологічних підгруп. А саме: нагноєння операційної рани - 11; неспроможність анастомозів з розвитком сечового і/або калового перитоніту - 12; порушення цілісності анастомозів з формуванням зовнішніх фістул без перитоніту - 10; загострення хронічного пієлонефриту - 8; пневмонія - 4; тромбофлебіт вен гомілки - 2; перфорація «німої» виразки шлунку з розвитком розлитого фібринозно-гнійного перитоніту - 1; сепсис - 1.

Досить частим небажаним станом стала часткова динамічна кишкова непрохідність, обумовлена паретичною дискінезією кишечнику - 12 (6,7%). У всіх випадках вона була успішно ліквідована консервативними методами лікування. В 7 (3,9%) спостереженнях сформувалася гостра механічна непрохідність спайкового ґенезу, що потребувала релапаротомії, результатом якої в 6 випадках було видужання, а в одному - летальний наслідок.

Варто відмітити, що зазначені проблеми (як рання спайкова, так і паретична кишкова непрохідність) в основному мали місце в перші роки накопичення досвіду. Проаналізувавши ситуацію, надалі у сумнівних випадках потенційного спайкового процесу в черевній порожнині ми почали застосовувати назогастральну інтубацію тонкого кишечнику, що дозволило в 3,9 рази знизити ризик неспроможності міжкишкового анастомозу, а у випадках з високим ризиком розвитку післяопераційної кишкової непрохідності практично уникнути цього ускладнення (p<0,05).

Найбільш загрозливим видом гнійно-запальних ускладнень став розвиток розлитого гнійного перитоніту на тлі неспроможності анастомозів (12 випадків). Всі вони потребували проведення релапаротомій (у двох спостереженнях пацієнт був оперований двічі), підчас яких установлено наявність неспроможності міжкишкового анастомозу - 9; порушення цілісності уретеронеоцистоанастомозу - 1; неспроможність швів сечового резервуара - 2. Розвиток розлитого гнійного перитоніту (особливо на тлі неспроможності міжкишкового анастомозу) є прогностично несприятливим ускладненням, якому притаманний високий рівень смертності - 33,3% (три випадки з дев'яти).

Неспроможність анастомозів з формуванням калової зовнішньої нориці (без перитоніту) мала місце в одному випадку, а сечової фістули - в 9 спостереженнях. З них, лише в одному спостереженні (у жінки після кольпонеоцистопластики, що ускладнилася формуванням сечової промежинної фістули) через 3 місяці виникла потреба хірургічної корекції. У всіх інших випадках вдалося досягти закриття нориць консервативними методами лікування без додаткового хірургічного втручання.

Окрему групу склали ускладнення, обумовлені дисбалансом гемокоагуляційних і реологічних властивостей крові - 6 (3,4%) спостережень (тромбоемболія легеневої артерії - 2; гострий тромбоз судин брижі неоцисту -1; тромбоз поверхневих вен гомілки з розвитком тромбофлебіту - 2; трансмуральний інфаркт міокарду - 1. Їх розвиток виник на тлі адекватного застосування антикоагулянтного лікування і інших профілактичних заходів (введення антиагрегантів, рання активація хворих, еластичне бинтування нижніх кінцівок).

У цілому по групі необхідність здійснення відкритої повторної операції виникла в 25(14,1%) випадках. Причинами її стали: перитоніт - 12; рання спайкова кишкова непрохідність - 7; гострий тромбоз судин брижі неоцисту - 1; гостра шлунково-кишкова кровотеча - 2; перфоративна виразка дванадцятипалої кишки - 1; внутрішньочеревна кровотеча - 2. З них 5 хворих (20,0%) померли в післяопераційному періоді.

Загальна післяопераційна летальність склала 8 (4,52%) випадків, у тому числі: перитоніт, пов'язаний з неспроможністю анастомозів - 3; перитоніт, пов'язаний з перфорацією гострої виразки шлунку - 1; рання спайкова кишкова непрохідність - 1; тромбоемболія легеневої артерії - 2; гостра серцево-судинна недостатність, пов'язана з трансмуральним інфарктом міокарду - 1. Iнтраопераційна смерть сталася у двох випадках, що склало - 1,12%. З них, в одному - мала місце масивна крововтрата за рахунок інвазії пухлини в клубові судини з розвитком геморагічного шоку (до операції передбачалася стадія захворювання - Т₃N₀М₀; реально виявилася - Т₄N₂М₀), у в другому - від гострої серцевої недостатності внаслідок операційного стресу.

Поглиблений аналіз причинно-наслідкових зв'язків, що обумовили фатальний розвиток подій установив наступні аспекти. В одному випадку інтраопераційної смертності мала місце недостатня оцінка ступеню поширеності злоякісного процесу і як результат - «зайвий» радикалізм втручання; у другому - ускладнення носило непрогнозований характер. У випадках ранньої післяопераційної смертності можна встановити зв'язок з погрішностями в техніці операції в 3 випадках; браком обсягу передопераційного обстеження в одному і малопрогнозованими причинами в 4 випадках. Також по мірі накопичення досвіду відмічалась тенденція до зростання оперативних втручань при одночасному достовірному реціпрокному зниженні рівня ранньої післяопераційної летальності.

Так, у перше чотириріччя (1998 - 2002 рр.) на 54 (30,5%) виконаних РЦЕ з ортотопічною неоцистопластикою прийшлося 6 (11,1%) випадків смертності в ранньому післяопераційному періоді. Аналогічний показник у наступному чотирирічному терміні (2003 - 2006 рр.) склав 123 (69,5%) і 2 (1,6%) відповідно, тобто відбулося практично 7-кратне зниження рівня ранньої післяопераційної летальності (p<0,001). Зазначена позитивна динаміка була обумовлена як удосконаленням власне хірургічної техніки (середня тривалість операцій скоротилася з 7-8 годин до 3,5-4,5 годин) і технології виходжування хворих, так і за рахунок активного впровадження авторських методик.

Більшість ускладнень раннього післяопераційного періоду після РЦЕ з ортотопічною неоцистопластикою мають суто хірургічний характер і пов'язані з хірургічною травмою тканин, зокрема цілісністю шлунково-кишкового тракту, тому шлях скорочення їх кількості лежить через підвищення хірургічної техніки і мінімалізацію обсягу тканин, залучених до хірургічно-пластичного процесу, включаючи кількість кишкових швів, співусть і штучних деформацій.

Одержані результати досліджень встановили залежність кількості ранніх ускладнень з боку ШКТ від морфофункціональних особливостей обраного для неоцистопластики матеріалу: жодного випадку їх не виявлено при залученні для пластики власної піхви, коли цілісність ШКТ не порушується зовсім; відносно мало - при використанні товстокишкових сегментів (12,6%); і найбільше - при використанні тонкокишкових сегментів (17,5%).

Термін спостереження пацієнтів склав від одного до 108 місяців (медіана - 38 місяців). Загальне 3- і 5-річне виживання після хірургічного лікування склали 88,2% і 61,1% відповідно. При цьому 10 (16,1%) з 62 пацієнтів, померли в різний термін від причин, не пов'язаних із прогресуванням онкологічного процесу (інфаркт міокарда, інсульт, прогресія ХНН, уросепсис тощо). В результаті специфічне 3- і 5-річне виживання складало 90,0% і 64,8% відповідно (медіана виживаності - 39,4 міс.). За весь період спостереження відмічено 52 випадки летальності в результаті прогресії РСМ. Причому виживання пацієнтів більше залежить від ступеню диференційованості злоякісного процесу, ніж його стадійності. В наших спостереженнях період від операції до моменту подальшого прогресування РСМ, яке призвело до смерті хворих, виявився коротшим у випадках низькодиференційованого раку і менш запущеної стадії процесу, ніж у пацієнтів з розповсюдженою інвазією, але високим ступенем диференційованості Медіана виживання - 29,5 міс. проти 43,4 міс. Відповідно (p<0,05).

Оцінюючи перебіг післяопераційного періоду у віддалений термін, констатуємо, що у 54 (31,9±6,3%) з 169 хворих, що вижили, виявлено 131 випадок пізніх ускладнень, з яких 29(22,1%) потребували хірургічного втручання, у тому числі - 23 (79,3%) з 29 в ендоурологічний спосіб.

Виявилось, що найбільш підданими ретроградному закиду сечі і відповідно до висхідного інфікування виявилися кишкові резервуари, позбавлені привідного сегменту: операція Редді - 42,8% і 14,3%; операція Хаутманна - 17,4% і 8,7%; операція Камея - 40,0% і 20,0%. У тих випадках, де між основним резервуаром і сечоводами була присутня кишкова інтерпозиція, частота неоцистоуретерального рефлюксу і висхідного пієлонефриту виявилася на порядок нижче: сигмонеоцистопластика з привідною петлею - 6,3% і 4,2% (p<0,05); ілеосигмонеоцистопластика - 12,5% і 12,5% (p<0,05); ілеоцеконеоцистопластика - 5,9% і 0% (p<0,05); iлеонеоцистопластика з привідною петлею - 3,8% і 0% відповідно (p<0,05). Причому, виявляємість неоцистоуретерального рефлюксу і частота висхідного пієлонефриту при товсто- і тонкокишковій пластиці сечового міхура виявилася майже однаковою - 14,3 і 11,9%; 7,2% і 6,8% відповідно.

Якщо порівняти сукупні показники, що характеризують питому вагу пізніх ускладнень, то перевага методик з наявністю привідного сегменту полягала саме в нижчій частоті виявляємості ускладнень, також пов'язаних з рефлюксом сечі з кишкового резервуару у ВСШ.

Так розвиток власне неоцистоуретерального рефлюксу спостерігався в 5,3 рази рідше (5,8% проти 30,6%) при використанні авторських ніж відомих способів ортотопічної пластики сечового міхура відповідно (p<0,05). У цьому зв'язку суттєво рідше зустрінуті такі ускладнення, як часто рецидивуючий висхідний пієлонефрит - 4,9% проти 12,2% (в 2,5 рази); гідронефроз - 3,9% проти 14,3% (в 3,7 рази); ХНН - 2,9% проти 12,2% (в 4,2 рази) відповідно (p<0,05). Варто підкреслити, що зазначена пропорція зберігалася незалежно від відділу кишечнику, використаного для пластики сечового міхура, хоча все-таки була порівняно більш позитивною після товстокишкової пластики. Також достовірна сприятлива різниця була виявлена у відношенні рубцевих стенозувань сечоводових співусть - 1,9% проти 6,1% (в 3,2 рази) при використанні авторських і відомих методик відповідно (p<0,05).

Найменше число ускладнень, у розрахунку на одне оперативне втручання (як і при аналізі раннього післяопераційного періоду), виявилося у жінок при виконанні кольпонеоцистопластики у порівнянні з пацієнтами, яким були сформовані кишкові сечові резервуари - 0,4 проти 0,8 відповідно.

В середньому на одне оперативне втручання за авторськими методиками довелося 0,5 випадку розвитку пізніх ускладнень проти 1,3 при застосуванні відомих варіантів ОНЦП. Підсумовуючи, відмітимо, що ускладнений перебіг, виявлений у вірогідно меншого числа оперованих хворих (в 1,9 рази) - у разі застосування авторських методик 24,5% проти 45,5% відомих методиках (p<0,05). При цьому на одного пацієнта відповідно прийшлося 2,2 проти 2,8 сполучень ускладнень.

Вивчення процесу всмоктування контрольованих речовин з неоцисту в кров дозволило вважати, що в основі перманентного виникнення епізодів компенсованого гіперхлоремічного ацидозу у частини хворих (7,6%) після ОНЦП лежить не стільки реабсорбція сечі із неоцисту, скільки рецидивні атаки пієлонефриту, що супроводжуються симптомокомплексом у вигляді інтоксикації, і розладів водно-електролітного обміну та ХНН. Таке положення цілком пояснює періодичність, і збіг за терміном клінічних прояв.

Середня місткість сформованих сечових резервуарів (за даними ультразвукової везікометрії або низхідної неоцистографії після видалення уретрального катетера) склала: 232±51 см³ (від 150 до 325 см³) для товстокишкових резервуарів; 226±49 см³ (від 145 до 320 см³) при застосуванні тонкокишкової пластики і 205±40 см³ (від 130 до 280 см³) після кольпонеоцистопластики. Відповідні середні показники залишкової сечі склали: 41±18 см³; 47±17 см³ і 35,5±21 см³.

Цілком природньо, що спочатку абсолютна більшість хворих не відчували «традиційного» позиву до сечовипускання (83-85%). У цьому зв'язку кардинальною умовою наступної реабілітації (крім тренування м'язів тазового дна) була рекомендація строгого дотримання часових інтервалів між довільними сечовипусканнями (починаючи з 1,0-1,5 години протягом доби) з поступовим розширенням їх тривалості, яка в основному залежала від збільшення резервуарної ємкості неоцисту.

Період адаптації до нового почуття позиву, як правило, тривав 2-3 дні після видалення уретрального катетера, після чого пацієнти досить добре могли контролювати сечовипускання, без особливого ризику переповнення резервуару. Середній інтервал між сечовипусканнями протягом доби склав 1 годину 35 хвилин ± 30 хвилин.

У пацієнтів з ускладненим післяопераційним перебігом за мірою ліквідації клінічних прояв ускладнення і видужання у цілому мала місце подібна тенденція до відновлення самостійного сечовипускання, звичайно більш індивідуалізована.

Із часом проявлялась прогресуюча тенденція до збільшення середньої резервуарної ємкості всіх видів неоцистів, що спричиняла пропорційне подовження інтервалу між сечовипусканнями. Найбільш високий темп релаксації неоцистів був наявний протягом першого року від моменту операції, а піковий рівень адаптації досягався наприкінці другого року, після чого мала місце відносна стабілізація процесу.

Так, протягом першого року середній темп приросту ємкості неоцистів відносно вихідного об'єму склав 47,5±4,5%; за другий рік - 25,2±3,4%, а за наступні три роки лише 10,1±1,5%, що свідчить про досягнення протягом двох років після операції певного пікового порога місткості, що задовольняє фізіологічним потребами пацієнтів.

Середня функціональна ємкість сформованих резервуарів, обчислена на основі вимірів об'ємів спонтанних сечовипускань, наприкінці першого року після операції склала 347,4±51 мл; на кінець другого року сягала - 400,5±55 мл, до кінця п'ятого року спостереження - 464,8±47 мл. Для товстокишкових резервуарів відповідне співвідношення склало - 369,3±53 мл; 422,0±56 мл і 491,7±51 мл; для тонкокишкових - 340,0±57 мл; 392,0±55 мл і 438,0±52 мл; для кольпонеоцистів - 290±54 мл; 327±51 мл і 355 мл (одна пацієнтка із трирічним строком спостереження).

В цьому контексті найбільш місткими виявилися сечові резервуари після операцій: ілеоцеконеоцистопластики (1-й рік - 439±50 мл; 2-й рік - 518±52мл; 3-й рік - 550±45 мл; 4-й рік - 570 мл - одне спостереження); сигмонеоцистопластики з привідною петлею (1-й рік - 397±50 мл; 2-й рік - 455±42 мл; 5-й рік - 507±40 мл); iлеонеоцистопластики з привідною петлею (1-й рік - 384±67 мл; 2-й рік - 441±62 мл; 5-й рік - 463±48 мл) ; операції Хаутманна (1-й рік - 371±58 мл; 2-й рік - 422±52 мл; 5-й рік - 448 мл). Найменш ємкими були резервуари після мегацеконеоцистопластики (1-й рік - 288±47 мл; 2-й рік - 345±52 мл; 3-й рік - 350 мл), операції Камея (1-й рік - 274±55 мл; 2-й рік - 333±57 мл; 4-й рік - 335±65 мл) і кольпонеоцистопластики (1-й рік - 290±54 мл; 2-й рік - 327±51 мл; 3-й рік - 355 мл).

Разом з тим в резервуарах, що мали меншу вихідну місткість, у процесі становлення функції довільного сечовипускання, зареєстровано дещо вищий темп росту об'єму, що з часом нівелювало цю різницю.

У процесі спостереження встановлено, що об'єм в 350 - 400 мл (у середньому 377,7±50 мл), незалежно від варіанту сечового резервуара, є цілком комфортним і в основному забезпечує фізіологічні потреби пацієнтів (середній інтервал між сечовипусканнями становить 4,33±0,32 години (від 3,2 до 5,5 годин). Залежно від виду операції, цей об'єм досягається в різний термін. Для початково містких резервуарів (ілеоцеконеоцистопластики; сигмонеоцистопластики з привідною петлею; iлеонеоцистопластики з привідною петлею, операції Хаутманна) він у середньому досягається протягом одного року; для менш містких (мегацеконеоцистопластики, операції Камея і кольпонеоцистопластики) - за два роки.

Типові урофлоуметричні криві, зареєстровані в цей період, мали різноманітну індивідуальну конфігурацію, однак в цілому відповідали патологічному типу сечовипускання з напругою черевної стінки без участі детрузору, що в основі збігалося з результатами інших авторів. При цьому в результаті напруги м'язів черевного преса і підвищення внутрішньочеревного тиску спостерігалася каудальна деформація резервуару (по даним промежинної сонографії), що супроводжувалася деяким опущенням дна неоцисту в бік прямої кишки, в результаті чого відбувалося відкриття внутрішнього отвору уретри і викид сечі. Для повного спорожнення резервуару, як правило, було достатньо 3-5 циклів фізичного напруження. Максимальний час сечовипускання не перевищив 74 с, склавши у середньому 42,8±7,9 с для товстокишкових резервуарів; 61±8,7 с - для тонкокишкових резервуарів і 43±5,8 с - для кольпонеоцистів, при середній швидкості потоку струменя 8,39±2,54 мл/с; 5,61±2,02 мл/с і 6,03±2,88 мл/с відповідно, а також незначній затримці 5 с (3,52±1,26 с; 3,72±1,24 с і 3,82±1,17 с відповідно).

Шляхом проведення роздільної дворівневої цистоманометрії у режимі реального часу за допомогою спеціально модифікованого двопросвітного зонду встановлено, що мали місце явно виражені осциляції величини тиску в межах 10-35 см Н₂О для товстокишкових резервуарів і 10-30 см Н₂О для тонкокишкових з періодичністю 3-5 с, що відбивало збереженість рухової активності недетубуляризированого кишкового сегменту, у основі якої лежать пропульсивні скорочення і ритмічна сегментація кишкової трубки з вектором спрямованості перистальтичної хвилі у бік основного резервуару. Це доповнює антирефлюксну протекцію і цілком пояснює вірогідно більш низьку частоту неоцистоуретерального рефлюксу після операцій з використанням привідного сегменту в порівнянні з методиками, позбавленими зазначеного захисту.

Максимальний рівень функції утримання сечі зафіксовано у наших спостереженнях наприкінці другого року після операції у осіб з кишковими резервуарами: відмінний і добрий результат при використанні авторських і відомих способів операцій - 94,9% і 80,0% відповідно, а також на кінець першого року у пацієнток після кольпонеоцистопластики - 83,3%, що цілком погоджується з динамікою становлення резервуарної функції.

В процесі спостереження за пацієнтками з кольпонеоцистами відзначено цікаву особливість - на відміну від кишкової пластики, пацієнтки після кольпонеоцистопластики спочатку (звичайно протягом півроку) краще утримували сечу в положенні сидячи і лежачи, а також в нічний час, у той час як хворі з кишковими резервуарами краще утримували сечу у вертикальному положенні і у світлий час доби. У процесі становлення резервуарної ємкості і функції утримання сечі ці розходження практично повністю нівелювалися.

Результати проведеного комплексного дискретного дослідження мікробіоцеонозу ортотопічного сечового міхура встановили наявність значимої якісної і кількісної трансформації його динамічних показників. Встановлено, що найбільш критичні зміни, здатні привести до ряду інфекційно-запальних ускладнень мають місце в найближчий період після операції на тлі встановлених дренажних систем при відносно «сухому» ортотопічному резервуарі, де присутні виражені застійні явища, що в комплексі з неадекватною мікроциркуляцією, гіпоксією, зниженою реактивністю організму, обумовленими як необластичним процесом, так і катаболічною фазою післяопераційного періоду, приводять до формування потенційно патогенного біотопу в неоцисті. У цей період у 2/3 хворих спостерігається прогресуюче зростання рівня мікробної зараженості, у першу чергу, за рахунок анаеробного компонента флори і госпітальних штамів бактерій, що сягає критичного порогу - 10⁹-10¹⁰ КУО/мл і 10⁵-10⁶ КУО/мл змиву відповідно. Наявний полімікробний полірезистентний варіант біотопу і контамінація патогенними стафілококами і стрептококами, а також госпітальними штамами мікробів вимагають ретельного моніторингу і своєчасної корекції тактики лікування. На відміну від кишкових резервуарів у біотопі пацієнток після кольпонеоцистопластики превалюють лакто- і біфідумбактерії, гриби роду Сandida, мікроби з облігатно анаеробним типом дихання в менш значимих кількостях (10⁵-10⁶ КУО/мл змиву), а також сапрофітні умовно-патогенні мікроорганізми - Staphylococcus et Streptococcus epidermidis, рідше Escherichia coli і Pseudomonas aeruginosa, що уявляється більш сприятливим з прогностичної точки зору і підтверджено істотно меншим рівнем серед них гнійно-запальних ускладнень у найближчому і віддаленому післяопераційному періодах. За успішного результату, після відновлення природнього току сечі спостерігається позитивна динаміка якісних і кількісних показників бактеріальної зараженості імовірно за рахунок нівелювання застійних явищ і ефекту механічного вимивання мікроорганізмів з неоцисту, а також поліпшення стану загальної імунореактивності організму пацієнтів і адекватності терапевтичних заходів. Наприкінці року спостереження приблизно у 1/3 пацієнтів з кишковими резервуарами і 2/3 жінок з кольпонеоцистами відбувалась ерадикація бактерій із сечових шляхів, а у інших осіб встановлювалась досить стабільна мікробна екосистема ортотопічного неоцисту, що включала бактерії, які належать до сапрофітної і умовно-патогенної флори, а також анаеробні коки, що висівалися в кількостях 10² КУО/мл для представників факультативних видів бактерій і 10³ КУО/мл для облігатних анаеробів. У пацієнтів з тонкокишковими резервуарами (в порівнянні з товстокишковими) спостерігався відносно нижчий і триваліший темп ерадикації бактерій із сечових шляхів, а також більш висока частота висіваємості облігатних анаеробів, що, на нашу думку, обумовлено досить тривалим періодом морфофункціональної адаптації слизової оболонки тонкокишкового резервуару до нових «протиприродніх» умов існування, а також більш інтенсивним характером вихідної запальної реакції. Зазначене вище похідним чином підтверджено результатами динамічного гістологічного дослідження.

Результати гістологічного вивчення еволюційної перебудови слизової оболонки кишкових резервуарів свідчили, що, незалежно від виду використаного пластичного матеріалу, мала місце певна динамічна морфофункціональна адаптація епітеліальної вистилки резервуару до нових «протиприродніх» умов існування. Повний цикл адаптаційних реакцій включає, як мінімум, три основні стадії: перша - запально-деструктивна; друга - дегенеративно-дистрофічна (неповна компенсація) і третя - морфофункціональна рівновага (завершена компенсація). Для товстокишкових резервуарів запально-деструктивна стадія, що відповідає підгострій інфламаторній реакції тканини характерна протягом перших 8-10 місяців (у середньому 7,0±0,5 міс.) після операції; для тонкокишкових - 13-16 місяців (у середньому 14,8±1,2 міс.) і виражена інтенсивніше. Приблизно через рік (12,5±1,2 міс) після ортотопічної сигмонеоцистопластики і через 1,5 роки (19,1±2,3 міс) після iлеонеоцистопластики мало місце явне нівелювання запальної реакції і превалювання дегенеративно-дистрофічних процесів, виразність яких прогресувала протягом наступних 12 місяців (12,7±1,8 міс), незалежно від виду кишкового резервуара, до моменту досягнення морфофункціональної рівноваги, завершуючи повний цикл адаптаційних реакцій для товстокишкових резервуарів у середньому за 2 роки (23,1±3,3 міс), а для тонкокишкових - у середньому за 3 роки (35,5±4,7 міс), p<0,05. При цьому клітини кишкового епітелію в цілому зберігали свою вихідну гістоструктуру, що зводить до мінімуму імовірність вторинної малігнізації (у всякому випадку в перші роки після операції), свідчить про достатній адаптаційно-компенсаторний потенціал кишкової трубки, а з огляду на меншу тривалість і інтенсивність запально-деструктивних явищ в слизовій резервуарів з товстої кишки, у порівнянні з тонкокишковими, визначає, за інших рівних умов, перевагу ортотопічної колононеоцистопластики.

Унікальність адаптаційної гістоморфології кольпонеоцистів полягає в практично повній індиферентності епітеліальної вистилки піхви до постійного контакту із сечею, а також абсолютної стабільності вихідної гістоструктури, що, імовірно, обумовлено його ембріональною і морфофункціональною спорідненістю з уротелієм сечових шляхів. Цей факт мотивує пріоритетне використання піхвової трубки для ортотопічної неоцистопластики в жінок (з урахуванням ряду обмежень) перед кишковими варіантами деривації сечі.

На основі багаторічного досвіду застосування різних способів неоцистопластики, достатньому клінічному матеріалі і інтервалах спостереження, а також результатах комплексного обстеження було розроблено систематизовану концептуальну модель вибору порожнистого органу і способу виконання ОНЦП після РЦЕ з наступною реабілітацією хворих, основу якого складає алгоритм вибору способу ОНЦП після РЦЕ.

Із всіх методик ортотопічного заміщення сечового міхура найбільш безпечною визнано кольпонеоцистопластику, застосовну лише у жінок, за умови інформованої згоди пацієнтки та наявності технічних умов. Це зумовлено, у першу чергу, сприятливим перебігом післяопераційного періоду за відсутності умов для розвитку ускладнень, пов'язаних із порушенням цілісності ШКТ, менш агресивним мікробіоценозом (невисокий ризик висхідного інфікування) і гістоморфологічною індиферентністю епітеліальної вистилки до постійного контакту із сечею завдяки ембріональній спорідненості з уротелієм. У випадках, коли жінка не готова до втрати традиційної сексуальної функції або відсутні необхідні умови для кольпонеоцистопластики, застосовується кишкове заміщення сечового міхура, а тактика вибору сегменту набуває універсального характеру, незалежно від статі. Принципово важливим елементом, що поєднує застосовані нами методики кишкової ортотопічної пластики сечового міхура, є створення недетубуляризованої кишкової ізоперистальтичної інтерпозиції між куксами сечоводів і резервуаром неоцисту як антирефлюксного та антистриктурного механізму. Основу запропонованого алгоритму індивідуалізованого вибору ОНЦП склали способи (відомі чи спеціально розроблені для різних відділів ШКТ), технологія виконання яких передбачає застосування саме зазначеного вище елементу. Наш концептуальний підхід базується на позитивних результатах, одержаних у процесі дослідження.

Ми вважаємо, що вибір сегменту товстої кишки за рядом обставин превалює перед тонкокишковими варіантами неоцистопластики. Виходячи з вимог до форми та об'єму резервуару, сегменти з сигмоподібної чи сліпої кишки, в порівнянні з тонкокишковими варіантами, за своїми пластичними властивостями та оптимальним топічним розташуванням слід вважати раціональним вибором для ОНЦП, яка при цьому ж є простішою у виконанні і безпечнішою в плані виникнення ускладнень хоча б через меншу кількість кишкових швів. Крім того, товстокишкові резервуари при приблизно однаковому рівні мікробної обсіменінності і агресивності мікробного біотопу з тонкокишковими, відрізняються меншою інтенсивністю і тривалістю фази запально-деструктивної компенсаторної реакції в епітеліальній вистилці, раніше в них наступає також і фаза морфофункціональної адаптаційної рівноваги та ерадикація бактеріального фактору, що визначає їх перевагу.Але застосування саме товстої кишки обмежене, за нашим переконанням, морфологічними умовами, як правило уродженого характеру.

Вважаємо, що сигмоподібну і сліпу кишку доцільно застосовувати у разі уродженого їх подовження - доліхосигми або мегацекум. За відсутності доліхосигми після виділення сегменту кишки для відновлення прохідності ШКТ дисцендосигмостомією необхідно додатково мобілізувати всю ліву половину товстої кишки, включаючи селезінковий кут, що значно збільшує травматичність операції і не є виправданим. Залучення з цією метою саме додаткової петлі доліхосигми значно спрощує цю проблему. Однак, важливим при цьому є довжина додаткової петлі. Якщо вона складає 18 см і більше, її достатньо для виконання сигмонеоцистопластики з привідною петлею. Якщо ж доліхосигма має довжину від 14 до 18 см, то її вистачає лише на формування резервуару, а привідною петлею служить сегмент клубової кишки (ілеосигмонеоцистопластика). Ця методика рекомендована також за коротких кукс сечоводів (особливо при повторних, реконструктивних операціях), коли вони не досягають до неоцисту, і тоді довжина клубового привідного сегменту може бути будь-якою, щоб дістало замістити цей проміжок. Існує ряд обмежень застосування доліхосигми - насамперед мала довжина додаткової петлі (менше 14 см), відсутність достатньої мобільності за короткої брижі, а особливо - ожиріння брижі і привісків сегменту.

Мегацекум зустрічається значно рідше, ніж доліхосигма. Але на відміну від неї характеризується не лише подовженням кишки, а й розширенням і атонією кишкової стінки. Ця дозволяє використовувати для неоцистопластики мобілізований сегмент сліпої кишки без детубуляризації, що значно спрощує техніку операції, а наявність подовження забезпечує простоту транспозиції резервуару до кукси уретри.

Суттєвою вадою залучення для ОНЦП сліпої кишки є „додатковий” ряд кишкових швів на дистальній куксі висхідної кишки і ілеотрансверзоанастомоз, що збільшує ризик їх неспроможності. Тому виконання ілеоцеконеоцистопластики за відсутності мегацекум вважаємо доцільним лише у випадках неможливості залучення сигмоподібної (відсутність доліхосигми) і клубової (виражений спайковий процес, коротка брижа тонкої кишки) кишок. Хоча найсуттєвішими перевагами цього методу є природній антирефлюксний механізм із привідної кукси клубової кишки і баугінієвого клапану, а також відсутність проблеми ортотопіки зважаючи на можливість вибору рівня пересічення висхідної кишки таким чином, щоб при розвертанні сегменту досягалася транспозиція неоцисту до кукси уретри.

Слід вказати, що доліхосигма різної вираженості, на відміну від мегацекум, у хворих на РСМ виявляється у досить значній кількості випадків. Мобілізація для пластики саме ділянок вродженого подовження не лише спрощує технічну сторону неоцистопластики, але й корегує існуючі порушення моторно-евакуаторної функції кишечнику, що проявляються, як правило, хронічними запорами.

За неможливості застосування товстої кишки ми вдаємось до використання ізольованого сегменту тонкої, найчастіше клубової кишки. Вважаємо тонкокишкову неоцистопластику більш універсальною (можливість застосування при ожирінні і варіювання довжиною привідної петлі в залежності від розмірів і положення кукс сечоводів), але більш небезпечною (велика тривалість операції і кількість кишкових швів) і менш фізіологічною (триваліший і більш виражений період адаптаційного метаморфозу і персистенції мікробного фактору), ніж товстокишкова.

Серед застосованих тонкокишкових варіантів неоцистопластики перевагу за рахунок більшого об'єму і сферичної форми віддаємо авторському способу перед способами Штудера і Зінгга, хоча вони дещо простіші за виконанням і застосовуються за вимушеним браком часу (за вітальними ускладненнями перебігу операції).

Відсутність можливостей залучення товстої і тонкої кишок до ОНЦП, а також несприятливі результати субопераційного уточнення стадії поширеності пухлинного процесу обумовлюють застосування гетеротопічних методів деривації сечі.

Алгоритм ведення хворих у ранньому післяопераційному періоді, у першу чергу, ґрунтувався на загальних принципах абдомінальної хірургії з урахуванням особливостей ОНЦП, обумовлених протиприроднім контактом сечі з кишковою (вагінальною) мікрофлорою і слизовою оболонкою сечового резервуару, наявністю великої операційної травми, значним числом анастомозів і швів, тривалою експозицією дренажних систем.

Основними задачами, які доводилося вирішувати в даний період, були: корекція метаболічних, гемодинамічних, гемічних і респіраторних параметрів, що залежать від вихідного стану організму пацієнта, тривалості і травматичності оперативного втручання, а також об'єму крововтрати; профілактики розвитку гнійно-септичних, дисмікроциркуляторних, гіперкоагуляційних і тромбоемболічних ускладнень, відновлення адекватної моторики шлунково-кишкового тракту, уродинаміки і ренальних функцій.

Алгоритм клінічного моніторингу ускладнень раннього післяопераційного періоду.

Застосування в ранньому післяопераційному періоді даного алгоритму діагностики післяопераційних ускладнень дозволяє своєчасно їх ідентифікувати, що при адекватній корекції мінімалізує негативні результати їх розвитку. Очевидно, що фактор часу у виявленні і лікуванні цих ускладнень відіграє провідну роль, оскільки ігнорування ним веде до необоротних змін в організмі і фатальних наслідків.

Таким чином, запропоновані алгоритми індивідуалізованого вибору способу операції та раннього післяопераційного лікування значно спрощують і оптимізують лікування хворих на РСМ, що потребує РЦЕ з ОНЦП.

Впроваджені способи індивідуалізованих хірургічних методик, післяопераційного моніторингу та лікування дозволяють скоротити строки і складність відбору хворих, їх обстеження та хірургічного втручання, а також скоротити кількість і вираженість післяопераційних ускладнень, підвищити ефективність лікування, виживання, реабілітаційні показники та якість життя пацієнтів, що перенесли ОНЦП, скоротити терміни лікування і таким чином - підвищити його ефективність.

реконструкція рак сечовий міхур

ВИСНОВКИ

У роботі наведено теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної наукової проблеми урології, що полягає в розробці концепції індивідуалізованого вибору способу ортотопічної неоцистопластики після радикальної цистектомії у хворих на рак сечового міхура на підставі визначення взаємозалежності між видом використаного пластичного матеріалу та технікою її виконання, частотою і структурою післяопераційних ускладнень, термінами гістоморфологічної адаптації слизової оболонки неоцисту, особливостями мікробіоценозу, можливостями резервуарної та сечоспорожнюючої функцій неоцисту, функціонального стану нирок, застосування якої забезпечує покращення кількісних та якісних показників результатів надання спеціалізованої допомоги хворим на РСМ.

1. Концепція індивідуалізованого вибору способу ОНЦП базується на мінімалізації потенційних ризиків розвитку післяопераційних ускладнень, які залежать від обраного в якості пластичного матеріалу органу та технології застосування способу ОНЦП. За цими принципами кольпонеоцистопластика має переваги порівняно з кишковими видами ОНЦП, а товстокишкові серед них превалюють над тонкокишковими. Але кожний з технологічних варіантів ОНЦП має певні індивідуальні вроджені чи надбані морфологічні передумови, що або надають йому переважних преференцій в виборі в конкретному випадку, або навпаки - значно обмежують його застосування, нівелюючи при цьому вище вказані переваги і вади, відносно виду пластичного матеріалу.

2. Функція сечовипускання (утримання сечі і спорожнення неоцисту) після РЦЕ з ОНЦП залежить від збереженості внутрішнього сфінктеру, резервуарної ємкості неоцисту. Незалежно від вибору способу ОНЦП, оптимальний фізіологічний об'єм неоцисту становить 350-400 мл (377,750 мл), а інтервал між сечовипусканнями - від 3,2 до 5,5 години (4,330,32), разом з тим таких параметрів протягом одного року досягають резервуари при ілеоцеконеоцистопластиці, сигмонеоцистопластиці з привідною петлею; ілеонеоцистопластиці з привідною петлею, операції Хаутманна, а при мегацеконеоцистопластиці, операції Камея і Штудера, кольпонеоцистопластиці - протягом двох років.

3. Після ОНЦП, незалежно від її виду, в 60% випадків присутній потенційно патогенний полімікробний біотоп, що включає анаеробний компонент та госпітальні штами і сягаючий критичного порогу (10⁹-10¹⁰ КУО/мл і 10⁵-10⁶ КУО/мл) у інтестинонеоцистах і в меншій кількості (10⁵-10⁶ КУО/мл) в кольпонеоцистах. Після відновлення природнього току сечі у пацієнтів з тонкокишковими резервуарами, в порівнянні з товстокишковими, спостерігається повільніша та триваліша ерадикація бактерій. Вона присутня у 1/3 пацієнтів з кишковими резервуарами і 2/3 жінок з кольпонеоцистами протягом року після операції, в той час у інших осіб має місце стабільна мікробна екосистема з представників сапрофітної і умовно-патогенної флори, а також анаеробних коків в кількості 10² - 10³ КУО/мл.

4. Слизовій оболонці неоцисту притаманні загальні адаптаційні морфологічні зміни, що мають чітку стадійність (перша - запально-деструктивна; друга - дегенеративно-дистрофічна і третя - морфофункціональна рівновага), терміни тривалості стадій залежать від виду пластичного матеріалу: повний цикл адаптаційних реакцій для товстокишкових резервуарів завершується в середньому за 23,13,3 міс., а для тонкокишкових - за 35,54,7 міс. (р < 0,05). У слизовій оболонці кольпонеоцисту майже не відмічено адаптаційних гістоморфологічних змін, що пояснюється її ембріональною і морфофункціональною спорідненістю з слизовою сечових шляхів.

5. Інтерпозиція недетубуляризованого сегменту кишки між сечоводами і ортотопічним неоцистом, в порівнянні із способами модифікації і трансформації уретеронеоцистоанастомозів, є достовірно більш ефективним засобом запобігання як неоцистоуретерального рефлюксу (5,8% проти 30,6% відповідно, p<0,05), так і післяопераційних стриктурам сечоводових співусть (1,9% проти 6,1% відповідно, p<0,05). За цими показниками запропоновані способи ортотопічної неоцистопластики - сигмонеоцистопластика з привідною петлею, ілеосигмонеоцистопластика, мегацеконеоцистопластика, ілеоцеконеоцистопластика, iлеонеоцистопластика з привідною петлею, - переважають відомі існуючі методики, а за основними морфофункціональними параметрами співставимі з ними, що обумовлює пріоритетність їх застосування.

6. За формою і об'ємом, морфометричними розрахунками неоцисту, пластичними властивостями кишкової стінки, кількістю і протяжністю швів, топічною близькістю до дна малого тазу, резервуари, конструйовані з сигмоподібної чи сліпої кишки, є простішими в виконанні, а також супроводжуються більш швидкою ерадикацією бактеріальних збудників, мають менш інтенсивну і тривалу стадію запально-десруктивної компенсаторної реакції в епітелії слизової оболонки, прискорену фазу морфофункціональної адаптації, що визначає їх перевагу перед тонкокишковими варіантами.

7. Кількість ранніх ускладнень після РЦЕ з ОНЦП залежить від виду пластичного матеріалу: їх менше при використанні товстокишкових сегментів (12,6%), коли завдяки більшому діаметру просвіту, еластичності стінки достатньо подвійного складання сегменту і, таким чином, меншої кількості кишкових швів для формування резервуару сферичної форми з достатнім об'ємом; і більше - при використанні тонкокишкових сегментів (17,5%), що потребують більшої кількості складань та кишкових швів.

8. Запропонований спосіб кольпонеоцистопластики є альтернативним до способів інтестинонеоцистопластики, який за основними критеріями ефективності - рівнем безпеки післяопераційних ускладнень, мікробіологічними та гістологічними показниками, морфофункціональними адаптаційними змінами, - переважає кишкові способи ОНЦП.

9. В основі виникнення епізодів компенсованого гіперхлоремічного ацидозу у частини хворих (7,6%) після ОНЦП лежить не стільки реабсорбція сечі із неоцисту, скільки рецидивні атаки пієлонефриту, що супроводжуються симптомокомплексом у вигляді інтоксикації, і розладів водно-електролітного обміну та ГНН.

10. Вибір способу ОНЦП не впливає на показники післяопераційного виживання хворих. Вони залежать від радикальності виконаної операції, що, крім хірургічної техніки РЦЕ, обумовлена розповсюдженістю пухлинного процесу (показник Т) і ступенем його гістопатологічної диференційованості (показник G).

11. Всебічне обстеження з метою виявлення і корекції супутньої патології, що присутня у 4/5 хворих є обов'язковою умовою при відборі пацієнтів із РСМ для РЦЕ. Застосування ПЕО-1500 для передопераційної підготовки кишечнику, збереження за можливістю простати чи матки з придатками при РЦЕ, трансназальна інтубація тонкої кишки за наявності ризику неспроможності тонкокишкового анастомозу дозволяють спростити хірургічну техніку ОНЦП, а також зменшити кількість післяопераційних ускладнень.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Відсутність необластичного ураження кукси уретри, технічно потенційної для неоцистоуретростомії, за наявності морфологічних умов для формування ортотопічного резервуару та відсутності вітальних протипоказань після радикальної цистектомії дозволяють засобом деривації сечі обирати ортотопічну неоцистопластику.

2. Включення до обсягу обстеження хворих на РСМ комп'ютерної томографії, контрастного рентгенобстеження кишечнику, поліфокальної біопсії сечового міхура, уретри та простати, ретельне виявлення супутньої патології дозволяють оптимізувати вибір способу як деривації сечі взагалі, так і ортотопічної неоцистопластики зокрема.

3. За відсутності розповсюдження онкопроцесу сечового міхура на сусідні органи - простату, матку, піхву, - доцільно збереження їх при радикальній цистектомії, що спрощує техніку ортотопічної неоцистопластики і покращує її функціональні результати.

4. Враховуючи індивідуальні морфо-функціональні особливості у хворих на РСМ після РЦЕ, використання в клінічній практиці запропонованого алгоритму вибору способу ортотопічної неоцистопластики спрощує і оптимізує такий вибір.

5. При виборі пластичного матеріалу для ортотопічної неоцистопластики перевагу доцільно віддавати піхві, товстій кишці, тонкій кишці - в порядку убування, - за наявності суто технічних показань та протипоказань для кожного з виду операцій.

6. З огляду на профілактику таких післяопераційних ускладнень, як висхідний рефлюкс-пієлонефрит і стриктури сечоводових анастомозів, доцільно застосовувати для ортотопічної неоцистопластики способи, що включають ізоперистальтичну інтерпозицію недетубуляризованого сегменту кишки між куксами сечоводів і неоцистом. При цьому у випадку застосування товстокишкових варіантів неоцистопластики, за умови задовільного стану проксимального краю відтину привідної петлі, уретеральні анастомози доцільно формувати за методом Уоллеса, а за інших обставин - за методом Кордон'є.

7. Ортотопічна кольпонеоцистопластика має переваги в застосуванні в разі інформованої згоди пацієнтки та відсутності ознак розповсюдження онкопроцесу на піхву.

8. Наявність у пацієнта доліхосигми довжиною від 18 см за умови мобільної брижі, вільної від надмірного ожиріння, спрямовує вибір способу деривації сечі на користь сигмонеоцистопластики з привідною петлею. В разі ж довжини доліхосигми до 18 см, але не менше 14 см, оптимальним вдається вибір ілеосигмонеоцистопластики.

9. Виявлення у хворого мегацекум, дозволяє рекомендувати її використання для ортотопічної неоцистопластики - мегацеконеоцистопластики.

10. Застосування ілеоцеконеоцистопластики може стати методом вибору за відсутності можливості застосування сигмоподібної та тонкої кишки (відсутність доліхосигми, ожиріння брижі, спайковий процес, коротка брижа тонкої кишки тощо).

11. Застосування тонкокишкових варіантів неоцистопластики доцільне за умови протипоказань до залучення товстокишкових сегментів, при цьому перевагу слід віддавати способам з привідною недетубуляризованою петлею - Штудера, Зінгга і, в першу чергу, запропонованій ілеонеоцистопластиці з привідною петлею.

ПУБЛІКАЦІЇ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лісовий В.М. Особливості деривації сечі після цистектомії з приводу раку сечового міхура / В.М.Лісовий, І.А.Гарагатий, І.І.Андрєєв // Експериментальна і клінічна медицина. - 2000.- № 1.- С.142-144.

2. Возианов А.Ф. Деривация мочи после цистэктомии: выбор хирургической тактики / А.Ф.Возианов, В.Н.Лесовой, И.А.Гарагатый, В.И.Винниченко, В.Н.Демченко // Международный медицинский журнал.- 2002.- т.8.- № 1-2.- С.160-165.

3. Гарагатий І.А. Особливості деривації сечі після цистектомії з приводу раку сечового міхура / І.А.Гарагатий, М.С.Дубінін, С.М.Сукманський, В.М.Демченко // Врачебная практика.- 2002.- №2.- С.64-68.

4. Гарагатый И.А. Антирефлюксная защита верхних мочевых путей при формировании ортотопического мочевого пузыря / И.А.Гарагатый, Н.С.Дубинин // Врачебная практика. - 2003. - № 2. - С44-46.

5. Лісовий В.М. Шляхи запобігання висхідному пієлонефриту при формуванні ортотопічного сечового міхура / В.М.Лісовий, І.А.Гарагатий, М.С.Дубінін, В.В.Бублик // Урологія. - 2003. - №3. - С.50-53.

6. Гарагатый И.А. Сигмонеоцистопластика как способ деривации мочи после цистэктомии / И.А.Гарагатый, Н.С.Дубинин, В.В.Бублик // Международный медицинский журнал.- 2003.- т.9.- № 4.- С.103-106.

7. Гарагатий І.А. Функціональні результати застосування ортотопічної сигмонеоцистопластики / І.А.Гарагатий, М.С.Дубінін // Врачебная практика. - 2004. - №2. - 77-81.

8. Лісовий В.М. До питання про реабсорбцію сечі в кишкових неоцистах / В.М.Лісовий, І.А.Гарагатий // Урологія. - 2004. - №2. - С.48-49.

9. Лісовий В.М. Динаміка мікробіологічного статусу в ортотопічному інтестинонеоцисті / В.М.Лісовий, А.Я.Циганенко, І.А.Гарагатий, М.С.Дубінін, С.В.Андрєєв, Ю.В.Білоус // Урологія. - 2004. - №2. - С.50-54.

10. Гарагатый И.А. Анализ поздних осложнений радикальной цистэктомии с ортотопической интестинонеоцистопластикой / И.А.Гарагатый // Врачебная практика. - 2004. - №6. - С.73-77.

11. Лесовой В.Н. Перспективы фотодинамической санации ортотопического мочевого пузыря для профилактики и лечения воспалительных осложнений / В.Н.Лесовой, И.А.Гарагатый, Ю.В.Белоус, С.В.Андреев // Питання експериментальної та клінічної медицини: Збірник статей. - Вип.9, Т.1. - Донецьк: Дон ДМУ. - 2005 - С.29-33.

12. Лісовий В.М. Кольпонеоцистопластика як засіб ортотопічної реконструкції сечового міхура після цистектомії / В.М.Лісовий, І.А.Гарагатий, С.В.Андрєєв // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - №1(21). - С.251-253.

13. Гарагатый И.А. Некоторые прогностические аспекты радикальной цистэктомии с ортотопической интестинонеоцистопластикой / И.А.Гарагатый // Международный медицинский журнал.- 2004.- т.10.- № 4.- С.111-114.

14. Лесовой В.Н. Анализ распространенности рака мочевого пузыря в северо-восточном регионе Украины на примере Харьковской области / В.Н.Лесовой, И.А.Гарагатый, Н.С.Дубинин, Ю.В.Белоус, А.Л.Омельяненко // Харківська хірургічна школа. - 2005.- № 1(14). - С.87-90.

15. Возианов А.Ф. Кольпонеоцистопластика как способ ортотопической реконструкции мочевого пузыря после цистэктомии / А.Ф.Возианов, В.Н.Лесовой, И.А.Гарагатый, С.В.Андреев // Врачебная практика. - 2005. - №2. - С.20-22.

16. Лісовий В.М. Застосування власної піхви для ортотопічної неоцистопластики / В.М.Лісовий, І.А.Гарагатий, С.В.Андрєєв // Урологія. - 2005. - №4. - С.46-49.

17. Лесовой В.Н. Особенности раннего послеоперационного периода у больных после радикальной цистэктомии с ортотопической неоцистопластикой / В.Н.Лесовой, И.А.Гарагатый // Урология. - 2006. - №3. - С.14-19.

18. Лесовой В.Н. Эволюция морфологических адаптационных реакций в слизистой оболочке различных видов ортотопических неоцистов / В.Н.Лесовой, И.А.Гарагатый, С.В.Андреев, М.Н.Кучерявая // Урология. - 2006. - №4. - С.40-44.