Стан серцево-судинної системи у хворих на гіпотиреоз

Размещено на http://www.allbest.ru/

Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин

МОЗ України

Стан серцево-судинної системи у хворих на гіпотиреоз

14.01.14 - ендокринологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Зелінська Наталія Борисівна

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському науково-практичному центрі ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Паньків Володимир Іванович, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України (м. Київ), завідувач відділом профілактики ендокринних захворювань, заслужений лікар України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Селіванова Ксенія Федорівна, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського (м. Симферополь), завідувач курсом ендокринології, професор кафедри внутрішньої медицини №2;

доктор медичних наук, професор Жарінов Олег Йосипович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), професор кафедри кардіології і функціональної діагностики;

доктор медичних наук, професор Бобирьова Людмила Єгорівна, ВДНЗУ «Українська стоматологічна академія МОЗ України» (м. Полтава), завідувач кафедри ендокринології з ЛФК та спортивною медициною.

Захист відбудеться «14» березня 2011 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради: Д 26.631.01 з ендокринології в Українському науково-практичному центрі ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України за адресою: 01034, м. Київ, Кловський узвіз 13-а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України за адресою: 01034, м. Київ, Кловський узвіз 13-а.

Автореферат розісланий “10” лютого 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук Т.Ю. Юзвенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

артеріальний гіпотиреоз судинний мікрогемоциркуляція

Актуальність теми. У структурі ендокринних захворювань гіпотиреоз посідає одне з вагомих місць, надто з огляду на існування недіагностованих легких і субклінічних його форм, поширеність яких коливається, за даними різних авторів, від 1,3% до 10,3% зі зростанням серед осіб старшого віку (Koutras D.A.,1999; Monzani F. et al., 2006; Nagasaki T. et al., 2007), переважно жінок (Potesta P. et al., 1996). Крім того, надзвичайно поширений гіпотиреоз серед хворих із коронарною хворобою (8,4% серед жінок і 2,6% серед чоловіків), надто субклінічний (15,0% і 4,3% відповідно) (Mayer O.Jr. et al., 2006). Саме ураження серцево-судинної системи, з раннім атеросклерозом судин, розвитком так званого «мікседематозного серця» є найсерйознішим ускладненням гіпотиреозу, що обумовлює постійну увагу дослідників і клініцистів до означеної проблеми у пошуку напрямків вчасної діагностики ускладнень гіпотиреозу, їх лікування та профілактики.

Існує думка, що гіпотиреоз призводить до гемодинамічних порушень внаслідок головним чином діастолічної серцевої дисфункції (Варварина Г.Н., 2001; Дурыгина Е.М. и соавт., 2008; Gupta A., Sinha R.S., 1996), а наявність кардіоміопатії може бути єдиним симптомом, яким проявляється гіпотиреоз (Federico P. et al. 1994), у т.ч. із наявністю перикардіального випоту (Зефирова Г.С., 1988). За думкою ж Fruhwald F.M. et al. (1997), на наявність гіпотиреозу слід обстежувати всіх хворих з ідіопатичною дилатаційною кардіоміопатією з огляду на її високу частоту за цієї патології. Деякі автори вважають, що за умови адекватного лікування препаратами тиреоїдних гормонів у хворих відбуваються зворотні зміни ураження серця, спричиненого гіпотиреозом (Василенко В.Х., 1989; Кузько Н.В., 1993; Biondi B., 2002), у т.ч. зі зникненням перикардіального випоту (Kotake C. et al., 1992; Bernstein R. et al.,1995) та нормалізацією периферичного опору судин (Лукша Л.С., 2000; Diekman M.J. et al., 2001). Інші дослідники відзначали помітне поліпшення, але не повну нормалізацію патологічних змін у процесі лікування (Cochrane Rev. Abstract, 2007), надто в осіб віком понад 45 років (Гурьева И.В., 1990).

Актуальність дослідження даної проблеми обґрунтовується ще й тим, що сьогодні відсутні чіткі критерії діагностики гіпотиреоїдної кардіоміопатії, у т.ч. у хворих різного віку, а також не проводилось всебічного, комплексного дослідження впливу гіпофункції щитоподібної залози на різні ланки гемодинаміки у хворих, зокрема на стан мікрогемоциркуляції, активність процесів оксигенації тканин, а також впливу на патологічні зміни таких чинників, як тривалість гіпотиреозу, його тяжкість, вік хворих та ефективність лікування препаратами тиреоїдних гормонів. Разом із тим, розуміння причин розвитку ускладнень гіпотиреозу може допомогти у визначенні заходів для їх попередження або зменшення негативного впливу на організм хворого. Дослідження, присвячені вивченню гіпотиреозу, сьогодні цілком не пояснюють, чому на тлі замісної терапії препаратами тиреоїдних гормонів у хворих зберігаються ускладнення хвороби, у першу чергу - ураження серцево-судинної системи, що спричиняють порушення працездатності та зниження якості життя пацієнтів.

Важливим є факт відсутності об`єктивних критеріїв оцінки ступеня тяжкості гіпотиреозу, в першу чергу з урахуванням його наслідків, що включають ушкодження серцево-судинної системи. Не розроблено ані критеріїв діагностики обумовленого гіпотиреозом ураження серцево-судинної системи, ані алгоритму діагностики гіпотиреоїдної кардіоміопатії.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась відповідно до основного плану науково-дослідної роботи «Удосконалення критеріїв медико-соціальної експертизи при деяких ендокринних захворюваннях в осіб, які постраждали від аварії на ЧАЕС», яка виконувалась в Українському державному науково-дослідному інституті реабілітації інвалідів та на кафедрі ендокринології Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова (державний реєстраційний номер 0198U005599), а також на базі Вінницького обласного клінічного ендокринологічного диспансеру та Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України. Автор проводила клінічний огляд усіх пацієнтів, вносила дані їх детального обстеження до індивідуальних карт хворих та комп`ютерної бази даних, здійснювала статистичну обробку, аналіз та узагальнення результатів дослідження.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було вивчення ролі гіпотиреозу в розвитку порушень різних ланок гемодинаміки та стану серцево-судинної системи у хворих для оптимізації діагностики цих порушень.

Задачі дослідження:

1. Дослідити вплив гіпотиреозу на особливості добового ритму артеріального тиску.

2. Визначити вплив гіпотиреозу на центральну гемодинаміку залежно від його ґенезу, статі та віку хворих, тривалості хвороби, її тяжкості та стану компенсації.

3. Визначити вплив гіпотиреозу на стан реґіонарної гемодинаміки залежно від його ґенезу, статі та віку хворих, тривалості хвороби, її тяжкості та стану компенсації.

4. Визначити вплив гіпотиреозу на стан мікрогемоциркуляції залежно від статі та віку хворих, тривалості хвороби, її тяжкості та стану компенсації.

5. Визначити вплив гіпотиреозу на стан оксигенації тканин залежно від його ґенезу, статі та віку хворих, тривалості хвороби, її тяжкості та стану компенсації.

6. Розробити критерії діагностики обумовлених гіпотиреозом порушень серцево-судинної системи та алгоритм діагностики гіпотиреоїдної кардіоміопатії у хворих різного віку.

7. Розробити критерії оцінки ступеня тяжкості гіпотиреозу за даними змін серцево-судинної системи.

Об`єкт дослідження: механізми розвитку порушень серцево-судинної системи у хворих з ендокринопатіями.

Предмет дослідження: центральна та реґіонарна гемодинаміки, мікрогемоциркуляція, активність оксигенації тканин у хворих на гіпотиреоз.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, гормональні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі всебічного комплексного дослідження функціонального стану серцево-судинної системи та мікрогемоциркуляції було доведено, що у хворих на гіпотиреоз, незалежно від його ґенезу, вже на ранніх етапах хвороби виникають порушення на рівні як мікрогемоциркуляції, з погіршенням активності оксигенації тканин, так і реґіонарної та центральної гемодинаміки, з ослабленням систолічної функції лівого та правого шлуночків і, як наслідок, погіршенням кровообігу в органах і тканинах, що необхідно враховувати у діагностиці та лікуванні хворих на гіпотиреоз.

Вперше визначено, що спричинені гіпотиреозом патологічні зміни охоплюють усі ланки мікрогемоциркуляторного русла, не залежать від ґенезу гіпотиреозу і не ідентичні атеросклеротичним порушенням.

Висунуто нову гіпотезу щодо першочергової ролі порушень мікрогемоциркуляції у розвитку патологічних змін гемодинаміки за гіпотиреозу.

Вперше на великому фактичному матеріалі доведено, що досягнення медикаментозного еутиреозу не забезпечує повного відновлення гемодинаміки, надто показників мікрогемоциркуляції та оксигенації тканин.

Дістало подальший розвиток дослідження проявів гіпотиреоїдної кардіоміопатії, яка спостерігається у переважної більшості хворих на гіпотиреоз (у 76%) вже на ранніх етапах хвороби, незалежно від її ґенезу, з різним станом гормональної компенсації, має тенденцію до прогресування зі збільшенням віку хворих, тривалості хвороби та погіршенням її компенсації.

Практичне значення одержаних результатів. Уперше визначено чіткі об`єктивні критерії обумовленого гіпотиреозом ураження всіх ланок гемодинаміки у хворих різних вікових груп, що дозволяють проводити вчасну ефективну діагностику та лікування виявлених порушень. Розроблено критерії оцінки ступеня тяжкості гіпотиреозу з урахуванням уражень серцево-судинної системи, що дають можливість лікарям МСЕК правильно та аргументовано розв`язувати питання визначення групи інвалідності. Обґрунтовано доцільність оцінки ступеня тяжкості гіпотиреозу лише після досягнення компенсації хвороби або максимально наближеного до неї стану для визначення стійкості або зворотності виявлених порушень. Розроблено критерії діагностики порушень серцево-судинної системи для хворих на гіпотиреоз різного віку, а також алгоритм діагностики гіпотиреоїдної кардіоміопатії, створено комп`ютерну діагностичну програму.

Визначено прогностично несприятливі зміни показників добового профілю АТ у хворих на гіпотиреоз із гіпертонічною хворобою (ГХ) - за рахунок формування ритму «night-peaker», що обґрунтовує доцільність активної антигіпертензивної терапії, а також регулярного добового моніторингу АТ.

Результати дослідження можуть використовуватись у загальній лікарській практиці ендокринологами, кардіологами, сімейними лікарями, терапевтами.

Впровадження результатів роботи у практику. Результати дослідження впроваджено в Українському науково-практичному центрі ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, Вінницькому обласному клінічному ендокринологічному диспансері, Вінницькому обласному спеціалізованому диспансері радіаційного захисту населення, Вінницькій міській клінічній лікарні №1, Вінницькій обласній психоневрологічній лікарні ім. акад. І.О. Ющенка, Вінницькій обласній клінічній лікарні ім. М.І. Пирогова, Одеській міській клінічній лікарні №1, Київській обласній клінічній лікарні, Хмельницькій обласній клінічній лікарні, Донецькій обласній клінічній лікарні, ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України».

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела аналіз наукової літератури, обрала й обґрунтувала напрямок дослідження, сформулювала мету та завдання, визначила матеріали і методи, необхідні для здійснення дослідження, розробила індивідуальну карту пацієнта. Автор самостійно здійснювала добір хворих, а також групи контролю для дослідження, проводила огляд обстежених, виконувала розрахунки показників, оцінювала результати обстеження, вносила дані до індивідуальних карт хворих і комп`ютерної бази даних, проводила статистичну обробку результатів дослідження. Автор самостійно провела аналіз та узагальнення результатів дослідження, написала всі розділи дисертації, сформулювала та обґрунтувала висновки та практичні рекомендації, оформила автореферат. У роботі використано комп`ютерний багатофункціональний прилад діагностики судинного русла кровоносної системи, розроблений співробітниками Вінницького національного технічного університету та Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (С.М. Злепко, М.П. Костенко, Б.М. Ковальчук, Б.О. Зелінський, І.М. Халабі), яким дисертант висловлює глибоку вдячність.

Також дисертант висловлює подяку за співпрацю лікарям Вінницького обласного клінічного ендокринологічного диспансеру в особі головного лікаря П.Г. Прудиуса; завідувачу відділу терапії Українського державного науково-дослідного інституту реабілітації інвалідів - к.мед.н. Н.М. Беляєвій; співробітникам Вінницького національного технічного університету - к.мед.н., доц. Н.Р. Кондратенко, С.М. Куземко - за допомогу у створенні комп`ютерної діагностичної програми; співробітникам кафедри ендокринології Вінницького державного медичного університету в особі завідувача кафедри д.мед.н., доц. М.В. Власенко - за допомогу у проведенні функціональних досліджень.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертації доповідались і обговорювались на Других Данилевських читаннях «Сучасні напрямки розвитку ендокринології», м. Харків, 27-28.02.2003 р.; науково-практичних конференціях «Актуальні проблеми ендокринних захворювань», м. Донецьк, 19.10.2006 р.; «Хвороби щитоподібної залози в клінічній практиці», м. Одеса, 17.04.2008 р.; «Патологія щитоподібної залози в різних вікових періодах», м. Миколаїв, 10.10.2008 р.; Українсько-Російсько-Шведському науково-практичному симпозіумі «Асоційовані кардіологічні стани», м. Полтава, 24-25.06.2009 р.; 53-й щорічній науково-практичній конференції з міжнародною участю «Українська школа ендокринології», м. Харків, 3-5.06.2009 р.; Республіканській ендокринологічній конференції з міжнародною участю «3-й Український ендокринологічний тиждень», м. Київ, 15-16.11.2009 р.; 14-му Міжнародному тиреоїдному конгресі (14-th International Thyroid Congress), м. Париж, 11-16.09.2010 р .; науково-практичній конференції з міжнародною участю «Ендокринна патологія у віковому аспекті. Проблемні питання», м. Харків, 28-29.10.2010 р.

Публікації. Матеріали усіх розділів дисертації опубліковано в 1 монографії, 25 статтях у фахових журналах, рекомендованих ВАК України: самостійно написано 24 статті, у співавторстві - 1, у 4 матеріалах і тезах до конференцій, 1 авторському свідоцтві, 1 методичних рекомендаціях.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційну роботу викладено на 344 сторінках друкованого тексту (з них 321 сторінок основного тексту), вона складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 8 розділів власних досліджень та їх узагальнення, висновків, практичних рекомендацій, додатків та списку використаних джерел, який включає 219 літературних джерел (з них 71 - публікації українською та російською мовами та 148 - іноземних авторів). Роботу ілюстровано 85 таблицями та 73 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи. Обстежено 397 хворих на первинний гіпотиреоз: 339 жінок (85,39%) і 58 чоловіків (14,61%), віком від 16 до 66 років. За віковим критерієм хворих розподілили на 4 вікові групи: до 1-ї групи увійшли 24 пацієнти 16-25 років (6,05%), до 2-ї - 107 хворих 26-40 років (26,95%), до 3-ї - 160 хворих 41-55 років (40,3%), до 4-ї групи - 106 осіб віком понад 55 років (26,7%). Найчастіше гіпотиреоз у хворих був наслідком автоімунного тиреоїдиту (АІТ) (46,85% випадків), а також операцій на щитоподібній залозі (ЩЗ) (38,29%) з приводу вузлового зоба (13,35%), злоякісних утворень ЩЗ (6,55%), АІТ (10,83%), дифузного токсичного зоба (ДТЗ) (7,56%). У 56 хворих діагностували легку форму гіпотиреозу (14,11%), у 299 - середньої тяжкості (75,31%) і у 42 пацієнтів хвороба мала тяжкий перебіг (10,58%). За тривалістю гіпотиреозу хворих розподілили на 5 груп: до 1-ї групи увійшли ті, хто хворів менше від 1 року (15,4%), до 2-ї - із тривалістю гіпотиреозу 1-3 роки (24,7%), до 3-ї - 3-5 років (16,4%), до 4-ї - 5-10 років (18,1%) і до 5-ї групи - понад 10 років (25,4%). У 39 хворих (9,85%) гіпотиреоз було діагностовано вперше. У 30,23% випадків гіпотиреоз був компенсованим, що підтверджувалось відсутністю клінічних симптомів, а також нормальними показниками тиреотропного гормону (ТТГ) і тироксину (Т4) у сироватці крові. У 69,77% випадків пацієнти не отримували адекватної замісної терапії і були некомпенсованими частково (стан субкомпенсації - 46,6%), або повністю (стан декомпенсації - 23,17%).

До контрольної групи увійшли 80 осіб без гіпотиреозу: 49 жінок (61,25%) і 31 чоловік (38,75%), віком від 16 до 65 років. 10 осіб увійшли до 1-ї вікової групи (13%), 25 - до 2-ї (31%), 30 - до 3-ї (37%), 15 осіб - до старшої, 4-ї вікової групи (19%).

Усім обстеженим проводили загальне клінічне дослідження, а також визначали вміст у крові ТТГ, Т4, трийодтироніну (Т3), антитіл до тиреопероксидади або антимікросомальної фракції ЩЗ, калію, натрію, кальцію, фосфору, інші рутинні біохімічні та функціональні дослідження.

Комплексне функціональне обстеження охоплювало вивчення біоелектричної активності міокарда за даними електрокардіографії (ЕКГ), показників добового профілю АТ методом його добового моніторингу, стану центральної гемодинаміки за допомогою ехокардіографії (ЕхоКГ) та тетраполярної реографії (ТПРГ), стану реґіонарної гемодинаміки з використанням сегментарної реовазографії нижніх кінцівок (РВГНК), стану кровообігу головного мозку за допомогою реоенцефалографії (РЕГ), легень - реопульмографії (РПГ). Дослідження мікрогемоциркуляції проводили за допомогою методу бульбобіомікроскопії (ББМ). Активність оксигенації тканин оцінювали за показником швидкості поглинання кисню тканинами (ШПК) за методикою визначення часу вичерпання запасів кисню, яку виконували в реальному масштабі часу неінвазійним спектрофотометричним методом за допомогою пульсоксиметра (Зелінський Б.О. і співавт., 2000).

Обробку отриманих результатів проводили статистичними методами.

Результати і обговорення. Частота основних клінічних проявів обумовленого гіпотиреозом ураження серцево-судинної системи (брадикардія, ослаблення тонів серця при аускультації, кардіалгія, задишка) збільшувалась зі зростанням тяжкості хвороби, а погіршення компенсації внаслідок збільшення дефіциту тиреоїдних гормонів призводило до посилення брадикардії, ослаблення серцевих тонів з одночасним зменшенням частоти болю у серці та задишки внаслідок уповільнення обмінних процесів у тканинах, у т.ч. у міокарді, зі зменшенням потреби міокарда в кисні. Означені симптоми є наслідком недостатньої дії тиреоїдних гормонів як для реалізації хронотропного ефекту у вигляді зменшення утворення електричного імпульсу [Crowley W.F. et al., 1997], дромотропного ефекту - з ослабленням серцевої скоротливості внаслідок порушення регуляції міоцитспецифічних генів та експресії рецепторів тиреоїдних гормонів, так і зменшення чутливості до катехоламінів адренорецепторів серця [Klein M. et al.,1995] з ослабленням його адренергічної активності та роботи і наступним скороченням об`єму крові.

Гіпотиреоз спричиняє характерні зміни АТ у вигляді збільшення діастолічного АТ (ДАТ) до 79,73±14,06 мм рт. ст. порівняно з групою контролю (64,83±5,90 мм рт. ст., р<0,001) і зниження пульсового (ПАТ) (48,42±15,53 мм рт. ст. і 56,90±9,30 мм рт. ст. відповідно, р=0,004) із сильною прямою кореляцією (за Spearman) наявності гіпотиреозу з ДАТ: t(N-2)=6,244, р<0,001 і зворотною - з ПАТ: t(N-2)=-3,871, р<0,001, на відміну від систолічного АТ (САТ) (127,97±25,74 мм рт. ст.), який не відрізнявся від групи контролю (121,21±11,31 мм рт. ст., р=0,16) і не мав корелятивного зв`язку з діагнозом гіпотиреозу: t(N-2)=0,78, р=0,44. Ці зміни відзначали навіть у пацієнтів із хворобою у стані компенсації. Підвищення САТ було притаманне хворим на гіпотиреоз старшого віку за умов компенсації хвороби внаслідок адекватної замісної тиреоїдної терапії та її поєднання з ГХ. На показники АТ не справляли суттєвого впливу стать хворих, ступінь тяжкості хвороби (відсутність кореляції за Spearman, р>0,05), натомість САТ залежав від віку хворих (зростав із віком) і стану компенсації (за її погіршення він знижувався), а ДАТ - від компенсації та тривалості хвороби (збільшувався за тривалого перебігу та погіршення компенсації з відповідним зниженням ПАТ). Крім того, наявність сильного зворотного корелятивного зв`язку між ТТГ і показниками ДАТ і ПАТ підтверджує вплив дефіциту тиреоїдних гормонів на особливості порушень АТ у хворих на гіпотиреоз. Внаслідок недостатньої дії гормонів ЩЗ збільшується ДАТ, насамперед як результат підвищеного периферичного судинного опору, що є компенсаторною реакцією на зменшення сумарного діаметра судинного русла у відповідь на зниження хвилинного об'єму крові, об'єму циркулюючої крові, а також результатом мукоїдного набряку дрібних судин, зниження еластичності артерій. Вазоконтрикція, у свою чергу, є наслідком відсутності судинорозширювального ефекту Т3 на гладенькі м`язи судин [Potesta P. et al., 1996] або зниженої кількості судинних бета-адренорецепторів, які є посередниками вазодилатації у скелетних м`язах [Saito I., Saruta T., 1994].

Порівняння показників АТ у хворих на гіпотиреоз, які мали надмірну масу тіла, і тими, у кого індекс маси тіла був у межах норми, показало, що САТ, ДАТ і ПАТ були вірогідно вищими (р<0,05) у хворих на гіпотиреоз із ожирінням, надто у тих, у кого гіпотиреоз був тяжким і декомпенсованим. Таке зростання АТ у хворих на гіпотиреоз з ожирінням пов`язано з властивими їм інсулінорезистентністю [Stanicka S. et al., 2002; Dimitriadis G. et al., 2006] і гіперінсулінізмом [Sayed A.A. et al., 2006], надто за тяжкого перебігу гіпотиреозу та його декомпенсації - внаслідок уповільнення деградації інсуліну [Wu P., 2000]. Означені зміни спричиняють зростання периферичного опору судин [Добровольская Л.М. и соавт., 1993; Fernandez-Real J.M. et al., 2006] із наступним збільшенням ризику виникнення асоційованих з інсулінорезистентністю розладів, у першу чергу - серцево-судинних [Maratou E. et al., 2009].

Аналіз показників добового профілю АТ показав, що у хворих на гіпотиреоз з наявністю ГХ середні рівні ДАТ загалом за добу були вірогідно більшими за такі у пацієнтів з ГХ без гіпофункції ЩЗ (85,0±8,7 мм рт. ст. і 80,4±8,6 мм рт. ст. відповідно, р<0,05). Крім того, у хворих із некомпенсованим гіпотиреозом та ГХ II ст. середній рівень САТ також був вірогідно вищим у нічний період, а середній рівень ДАТ - впродовж усіх аналізованих періодів порівняно з хворими із компенсованим гіпотиреозом і пацієнтами з ГХ без порушення функції ЩЗ (p<0,05). Вірогідні відмінності середніх показників САТ і ДАТ в обстежених з ГХ III ст. (як із гіпотиреозом, так і без тиреоїдних розладів) були відсутні (р>0,05). Середні значення ПАТ у денний період і загалом за добу були вірогідно нижчими у хворих на гіпотиреоз та ГХ ІІ ст., ніж у пацієнтів лише з ГХ (p<0,05). Поєднання ГХ і гіпотиреозу супроводжувалося збільшенням індексу часу (ІЧ - відсоток вимірів із рівнем АТ, більшим за норму) САТ. Так, вірогідно вищі показники реєстрували в групі хворих на ГХ ІІІ ст. як із компенсованим, так і з некомпенсованим гіпотиреозом: 35,1±28,9% і 37,1±27,4% відповідно проти 25,8±22,5% у хворих на ГХ без гіпофункції ЩЗ (p<0,05). В осіб із некомпенсованим гіпотиреозом та ГХ середні значення ІЧ ДАТ більше, ніж в 1,4 разу перевищували показники хворих із медикаментозним еутиреозом, а також пацієнтів з ГХ без порушення функції ЩЗ (p<0,05). Крім того, встановлено пряму кореляційну залежність величини ІЧ ДАТ із рівнем ТТГ (t(N-2)=2,1; р<0,05). Найбільш несприятливий у прогностичному плані добовий ритм «night-peaker» САТ і ДАТ спостерігався вірогідно частіше у хворих із некомпенсованим гіпотиреозом та ГХ, ніж у пацієнтів із компенсованим гіпотиреозом та ГХ та з ГХ без порушення функції ЩЗ (p<0,05). Поєднання гіпотиреозу та ГХ супроводжувалось порушенням добового ритму ДАТ із вірогідно меншою частотою добового ритму «dipper» як за компенсації хвороби, так і за її відсутності (33,4% і 31,6% відповідно проти 47,1% серед хворих на ГХ без порушення тиреоїдної функції). Аналіз частоти розподілу добового ритму у пацієнтів із гіпотиреозом без ГХ показав переважання добового ритму «dipper» САТ і ДАТ (59% і 60% відповідно) та вірогідно меншу частоту добового ритму «non-dipper» САТ і ДАТ (34% і 32% відповідно). Крім того, у групі хворих на гіпотиреоз без ГХ частка осіб із нічним підвищенням ДАТ («night-peaker») була вірогідно меншою і складала 6%. За компенсації гіпотиреозу величина ранкового підвищення (ВРП) і швидкість ранкового підвищення (ШРП) САТ були майже аналогічними таким у хворих на ГХ без гіпотиреозу (р>0,05). Некомпенсований гіпотиреоз у хворих на ГХ супроводжувався вірогідним збільшенням ВРП і ШРП ДАТ (p<0,05). Визначено кореляцію середнього нічного рівня ДАТ із показниками ТТГ (t(N-2)=2,2; р<0,05) і денної варіативності САТ із рівнем вТ4 (t(N-2)=2,4; р<0,01), що обумовлює важливість аналізу добового профілю АТ у хворих на ГХ із гіпотиреозом.

Отже, з огляду на прогностично несприятливі зміни показників добового профілю АТ у хворих на гіпотиреоз з ГХ контроль ефективності здійснюваної гіпотензивної терапії (досягнення цільового рівня АТ) слід виконувати не шляхом офісного вимірювання АТ, а методом добового моніторингу АТ, і така гіпотензивна терапія, навіть за ГХ помірного ступеня, має бути агресивнішою, ніж у хворих на АГ без гіпотиреозу.

Проведені дослідження впливу гіпотиреозу на центральну гемодинаміку (за даними ЕхоКГ) виявили суттєві зміни більшості показників у хворих порівняно з особами контрольної групи (табл. 1), що підтверджувалось двобічним непараметричним U-критерієм Mann-Whitney. Виключення становили показники розміру порожнини лівого передсердя (ЛП), кінцевого діастолічного розміру порожнини лівого шлуночка (КДР) і кінцевого діастолічного об`єму (КДО), що загалом за гіпотиреозу не мали патологічних відхилень. Вірогідно вищими (р<0,05) були розмір отвору кореня аорти (АО), кінцевий систолічний розмір порожнини лівого шлуночка (КСР), кінцевий систолічний об`єм (КСО), товщина задньої стінки лівого шлуночка (ТЗСЛШ), товщина міжшлуночкової перетинки (ТМШП), передньо-задній розмір (ПЗР) і зниженими - фракція викиду (ФВ), ступінь вкорочення ПЗР лівого шлуночка у систолу (S) та ударний об'єм крові (УО).

Таблиця 1. Показники функціонального стану міокарда за даними ЕхоКГу хворих на гіпотиреоз та осіб контрольної групи (M ± )

Отримані дані свідчать про наявність за гіпотиреозу систолічної дисфункції міокарда лівого шлуночка з ослабленням його скорочувальної здатності (показниками якої є зменшення ФВ, S та УО, зростання КСР, КСО), гіпертрофією міокарда (збільшення ТЗСЛШ, ТМШП, ПЗР), гіпокінезією різних ділянок серця, яку виявляли у 77,6% випадків (головним чином ділянки ЗСЛШ або одночасно ЗСЛШ і МШП). Загалом гіпокінетичний тип серцевої гемодинаміки визначали за гіпотиреозу у 87,96% спостережень. Найбільше ослаблення систолічної функції спостерігалось у хворих із гіпокінезією одночасно ЗСЛШ і МШП. Діастолічну функцію серця за гіпотиреозу не було змінено.

У хворих на гіпотиреоз різного віку за даними ТПРГ переважав гіпокінетичний тип серцевої гемодинаміки з вірогідним ослабленням скорочувальної функції міокарда лівого шлуночка та зростанням периферичного судинного опору (р<0,05), без значного прогресування змін гемодинаміки з віком хворих (р>0,05) і з наявністю вікових тенденцій, аналогічних особам без гіпофункції щитоподібної залози. Разом із тим, більшість показників у хворих на гіпотиреоз вірогідно відрізнялись від таких в осіб групи контролю відповідного віку (р<0,05), за виключенням хворих до 25 років і старших за 55 років, у яких зміненим виявився лише показник УО, який був вірогідно нижчим за наявності гіпотиреозу (р<0,05). Слід зважити на той факт, що більшість хворих усіх вікових груп мали гіпотиреоз у стані недостатньої гормональної компенсації - від 67% до 73%, за виключенням наймолодшої групи, де таких випадків було 54,2%. У старшій віковій групі різниця показників нівелювалась як прояв старіння організму, властивого і особам старшого віку загальної популяції, і хворим на гіпотиреоз. Частота гіпокінезії різних ділянок серця зростала з віком хворих (головним чином за рахунок ЗСЛШ) - від 13,3% серед пацієнтів віком до 25 років до 88,9% серед хворих, старших за 50 років.

Тривалість гіпотиреозу не справляла вагомого впливу на стан центральної гемодинаміки у хворих, а найбільш виражені її патологічні зміни відбувались у хворих із тривалим перебігом і незадовільною компенсацією хвороби.

Гіпокінетичний тип гемодинаміки визначали у більшості хворих навіть із легким перебігом гіпотиреозу (81,25%), а тим більше - з тяжким (92,31%). Скорочувальна здатність міокарда лівого шлуночка була ослабленою, а периферичний опір - збільшеним у хворих із різною тяжкістю хвороби, навіть із легким її перебігом, порівняно з групою контролю (р<0,05). Зростання тяжкості гіпотиреозу супроводжувалось також і прогресивним погіршенням скорочувальної здатності міокарда, про що свідчили скорочення ФВ, S та УО (сильна зворотна кореляція за Spearman цих показників із тяжкістю хвороби: t(N-2)>2,2, p<0,03), зростання частоти випадків гіпокінезії різних ділянок серця (головним чином ЗСЛШ) - від 53,8% за легкого до 92,9% за тяжкого перебігу хвороби. Крім того, погіршення перебігу гіпотиреозу з розвитком тяжких серцево-судинних ускладнень спричиняло збільшення витрат енергії на роботу серця (ВЕ) - виявлено пряму кореляцію: t(N-2)=2,53, р=0,01, чого не відбувалось залежно від інших чинників - стану компенсації хвороби або її тривалості.

Слід відзначити, що навіть за досягнення медикаментозної гормональної компенсації (стану еутиреозу) у 80,5% випадків зберігався гіпокінетичний тип серцевої гемодинаміки зі збільшенням, відповідно, частоти його реєстрації за погіршення компенсації гіпотиреозу (90,2% випадки серед осіб із субкомпенсованим і 100% - із декомпенсованим гіпотиреозом), тобто внаслідок посилення дефіциту тиреоїдних гормонів, які в нормі позитивно впливають на швидкість скорочення та швидкість активної релаксації міокарда (Tielens E.T., et al., 1999).

Погіршення компенсації гіпотиреозу спричиняло прогресування систолічної дисфункції міокарда (збільшувались КСР і КСО і знижувались ФВ, S та УО, табл. 2) з поширенням ділянок гіпокінезії за рахунок ЗСЛШ та об`єднання ділянок ЗСЛШ і МШП, зі збільшенням внаслідок цього частоти саме таких варіантів гіпокінезії (від 59% за компенсації до 89% за декомпенсації хвороби).

Але найбільш вираженими порушення гемодинаміки були у тих хворих із тяжким перебігом гіпотиреозу і його декомпенсацією - в усіх цих хворих (100%) визначався гіпокінетичний тип серцевої гемодинаміки.

Таблиця 2

Показники ЕхоКГ у хворих із різним станом компенсації гіпотиреозу

Примітки: к Z; p - вірогідність різниці з групою контролю (U-критерій Mann-Whitney); Z; p - вірогідність різниці з хворими 1-ї групи (U-критерій Mann-Whitney). 2 Z; p - вірогідність різниці з хворими 2-ї групи (U-критерій Mann-Whitney)

На відміну від систолічної, діастолічна функція не залежала від компенсації гіпотиреозу (показники КДР, КДО і ЛП не мали навіть тенденції до змін із погіршенням компенсації), тобто забезпеченість організму тиреоїдними гормонами суттєво не впливає на діастолічну функцію у хворих на гіпотиреоз. Крім того, зміни центральної гемодинаміки супроводжувалися підвищенням периферичного судинного опору, і патологічні розлади зберігалися навіть за медикаментозної гормональної компенсації гіпотиреозу (табл. 3).

Збільшення маси лівого шлуночка (гіпертрофія ЗСЛШ, МШП), обмеження його скорочувальної здатності (зменшення S, ФВ, зростання КСР, КСО) є наслідками браку прямого стимулюючого впливу на міокард гормонів щитоподібної залози за гіпотиреозу, мукоїдного набряку міокарда за цих умов, а також зниження чутливості до дії катехоламінів із наступним зменшенням внутрішньосудинного об'єму, підвищенням периферичного опору, подовженням часу кровобігу (Gomberg-Maitland M., 1998). Отже, саме від ступеня дефіциту тиреоїдних гормонів залежить тяжкість проявів ураження серцево-судинної системи, у т.ч. клінічних симптомів.

Дослідження впливу етіології гіпотиреозу на показники центральної гемодинаміки (за даними ЕхоКГ і ТПРГ) не виявило вірогідної різниці цих показників залежно від походження хвороби (р>0,05), натомість зберігалась їх різниця з такими в осіб групи контролю (р<0,05).

Таблиця 3. Показники центральної гемодинаміки за даними ТПРГ у хворих із різною компенсацією гіпотиреозу (M ± )

Примітки:

1 - вірогідність різниці (t-критерій Стьюдента) з групою контролю.

2 - вірогідність різниці (t-критерій Стьюдента) з 1-ю групою.

3 - вірогідність різниці (t-критерій Стьюдента) з 2-ю групою.

* - вірогідність підтверджено U-критерієм Mann-Whitney (р<0,05)

Наявність у хворих на гіпотиреоз певного комплексу симптомів ураження серця (як характерних скарг, так і змін показників серцевої гемодинаміки за даними ЕхоКГ і ТПРГ) дозволяє виділити його як специфічне ураження міокарда - гіпотиреоїдну кардіоміопатію (ГКМП). Робоча група експертів ВООЗ і Міжнародного товариства та Федерації кардіологів 1995 року запропонувала визначення кардіоміопатій як хвороб серця, асоційованих із порушенням функції серця. ГКМП віднесено до групи метаболічних кардіоміопатій, які визначають як синдром незапального ураження міокарда, що характеризується прихованою або клінічно вираженою його дисфункцією внаслідок порушень метаболізму, утворення та перетворення енергії в міокарді (Окороков А.Н., 2004). На відміну від інших кардіоміопатій, наприклад діабетичної, сьогодні не існує чітких критеріїв діагностики ГКМП, її зазвичай ототожнюють з атеросклеротичним процесом. Разом із тим, за нашими даними, це ураження міокарда має свої характерні ознаки.

Згідно з результатами обстеження хворих на гіпотиреоз найхарактернішими для ГКМП клінічними симптомами є брадикардія, кардіалгія, задишка, ослаблення тонів серця, збільшення ДАТ і зниження ПАТ. ЕхоКГ і ТПРГ виявляють ознаки систолічної дисфункції міокарда з розвитком синдрому гіпокінезії, зменшенням скорочувальної здатності, гіпертрофією міокарда лівого шлуночка, гіпокінезією різних ділянок серця, головним чином або ЗСЛШ, або одночасно ЗСЛШ і МШП.

Одним із проявів ГКМП, який свідчив про тяжкість патологічного процесу в обстежених хворих, був перикардіальний випіт (ПКВ), який більшість авторів вважають однією з ознак так званого «мікседематозного серця» (Мельниченко Г.А., 1999; Gundersen T. et al., 1990; Orgiazzi J. et al., 1996). Випіт у перикард за гіпотиреозу в літературі визначається як ексудат, і його вважають наслідком підвищеного виходу плазмового альбуміну з крові та зниженого лімфатичного кліренсу білків інтерстиціальної рідини (Parving H.H. et al., 1979) або індивідуального патологічного підвищення судинної проникності (Кузько Н.В., 1993). Описують різну частоту ПКВ у хворих на гіпотиреоз - від 30% до 75% (Klein I. еt al., 2000; Sharma N. еt al., 2000). Таку розбіжність пов`язано з неоднорідністю груп обстежених за станом компенсації, ступенем тяжкості хвороби тощо. За нашими даними, ПКВ виявлявся у 24,27% випадків серед хворих на гіпотиреоз (25,56% - серед жінок і 15,4% - серед чоловіків). Найбільшою частота ПКВ була у хворих після 40 років (34,15% - у 41-55 років і 25,0% - після 55 років) без його наявності у віці до 25 років, а також за тривалості гіпотиреозу більше, ніж 10 років (42,11%), за його тяжкого перебігу (53,3%) і за декомпенсації патологічного процесу (77,78%). Разом із тим, ПКВ визначався навіть у хворих із найменшою тривалістю гіпотиреозу (22,2%) і за його гормональної компенсації (8,5%), що свідчить про тяжкість патологічних змін за гіпотиреозу.

Дослідження впливу ґенезу гіпотиреозу на виникнення ПКВ (внаслідок АІТ або хірургічного лікування ЩЗ) показало, що частота ПКВ у хворих не залежить від походження хвороби і склала 23,08% і 25,58% відповідно. Не було й різниці між обстеженими з різною передопераційною патологією ЩЗ (ДТЗ, АІТ, вузловий зоб або злоякісні утворення ЩЗ).

Деякі автори вважають, що лікування тироксином забезпечує зникнення ПКВ (Bernstein R., et al., 1995). Наші дані свідчать, що сам факт лікування не гарантує ліквідацію випоту, його виявляли навіть у хворих, які отримували лікування понад 10 років (у 42,11% випадків). Погіршення компенсації гіпотиреозу внаслідок зростання дефіциту тиреоїдних гормонів було основним провокуючим чинником виникнення у хворих ПКВ зі зростанням частоти останнього з 8,51% за компенсації хвороби до 77,78% за її декомпенсації (з наявністю прямої кореляції з рівнем ТТГ). Пояснити таку ситуацію певною мірою дозволяють результати експериментальних досліджень, проведених Liu Y. et al. (2008). Вони показали, що низькі терапевтичні дози тиреоїдних гормонів, які нормалізують вміст Т3 і Т4 у сироватці крові, не забезпечують нормальної їх концентрації в тканинах серця, що не може запобігти атрофії серця або відновити серцеву функцію та щільність артеріол у міокарді.

Отже, проведений аналіз дозволив визначити сукупність чинників, що забезпечують найменший ризик виникнення ПКВ у хворих на гіпотиреоз. Це мінімальна тривалість гіпотиреозу, відсутність тяжких ускладнень, вік хворих до 25 років і гормональна компенсація хвороби. Останній чинник, за нашими даними, справляв найбільший вплив на частоту ПКВ: за компенсації гіпотиреозу частота ПКВ була найменшою і, навпаки, за декомпенсації - найбільшою. Пряма кореляція ПКВ із рівнем ТТГ: t(N-2)=4,1; p<0,001, частотою гіпокінезії різних ділянок серця: t(N-2)=3,58,1; p=0,001, периферичним судинним опором, КСР, КСО, часом максимального систолічного наповнення (): t(N-2)>2,6; p<0,01 і зворотна - з ФВ, S, УО, хвилинним об'ємом крові (ХО), серцевим індексом (СІ): t(N-2)>-4,5; p<0,001, свідчить, що наявність ПКВ пов`язано зі ступенем дефіциту тиреоїдних гормонів, систолічною дисфункцією серця, зменшенням скорочувальної здатності міокарда. Крім того, зниження в крові рівня Са2+ (p<0,05), зменшення частоти серцевих скорочень у хворих із ПКВ (p<0,05) свідчать про ослаблення потужності натрій-кальцієвого насоса і порушення транспорту Са2+ (Di Bello V. et al., 2000), що може призводити до уповільнення швидкості скорочення задньої стінки та розслаблення міокарда лівого шлуночка, зменшення сили серцевих скорочень, збільшення кінцевого систолічного розміру лівого шлуночка і, як наслідок, виникнення ПКВ. Разом із тим, наявність ПКВ у свою чергу погіршує ефективність роботи серця з прогресуванням його систолічної дисфункції, що ускладнює перебіг гіпотиреозу.

За результатами аналізу скарг і даних дослідження центральної гемодинаміки ГКМП за гіпотиреозу діагностували у 76% випадків. За нашими даними, ГКМП виникає за гіпотиреозу незалежно від жодних чинників - статі, віку хворих, тривалості, тяжкості хвороби та стану її компенсації. Разом із тим, найчастіше ГКМП діагностували за декомпенсації гіпотиреозу - у 96% спостережень, зі збереженням її ознак навіть за еутиреозу.

Ослаблення скорочувальної функції міокарда зі зменшенням потужності серцевих скорочень, зниженням об`єму крові, що поступає від серця до периферичного судинного русла, призводить до розладів функціонування різних ланок серцево-судинної системи, зокрема до погіршення периферичної гемодинаміки (Mayer O.Jr. et al., 2006; Takasu N. et al., 2006), збільшення периферичного судинного опору. Останнє у хворих на гіпотиреоз є також наслідком хронічної вазоконстрикції на тлі дефіциту тиреоїдних гормонів, що пояснюється відсутністю їх прямої релаксуючої дії на клітини гладеньких м`язів судин, ослабленням ендотелійзалежної вазодилатації (Лукша Л.С. и соавт., 2000; Owen P.J. et al., 2007; Napoli R. et al., 2007), зменшенням сумарного діаметра судинного русла внаслідок обумовленого гіпотиреозом мукоїдного набряку стінок судин (як адаптація до зниженого за гіпотиреозу термогенезу), порушенням секреції передсердного натрійуретичного пептиду й адренергічної активності (Diekman M.J. et al., 2001). Надзвичайно важливим є той факт, що такі патологічні зміни судин відбуваються незалежно від інших відомих чинників ризику атеросклерозу (Cikim A.S. et al., 2004).

Отримані нами результати дослідження реґіонарної гемодинаміки у хворих на гіпотиреоз показали підвищення дикротичного індексу (ДКІ) і збільшення часу розповсюдження пульсової хвилі (ЧРПХ), тобто тонусу судин прекапілярного русла середнього і дрібного калібру (ТД), зниження еластичності артеріальних судин із наступним збільшенням судинного периферичного опору. Одночасно з цими змінами розвивалась посткапілярна (венозна) гіпертензія, про що свідчили збільшення діастолічного індексу (ДІ), тривалості серцевого циклу (С) за рахунок часу спадання реохвилі (?), співвідношення /?. Усі зазначені порушення призводили до розладів периферичного кровообігу. Крім того, збільшення периферичного судинного опору, погіршення відтоку венозної крові може призводити до зниження середнього динамічного АТ (сдАТ), зменшення пульсового кровонаповнення нижніх кінцівок (амплітудно-частотного показника - АЧП, реографічного індексу - РІ), подовження часу, необхідного для вигнання крові із серця до судин (ЧРПХ).

В обстежених нами хворих на гіпотиреоз змінювалось співвідношення фаз систоли лівого шлуночка з переважанням періоду напруги серця над часом, необхідним для вигнання крові із серця до магістральних судин (зниження механічного коефіцієнту Блюмбергера - КБ), що відображало наявність слабкості міокарда та підтверджено прямою залежністю (p<0,05) КБ від зниженої потужності серцевих скорочень. Причому подовження часу скорочення шлуночків відбувалось головним чином за рахунок уповільнення фази швидкого вигнання крові до магістральних судин, про що свідчили подовжений час швидкого кровонаповнення (1), підвищений внутрішньосистолічний показник (ВСП) за рахунок зменшення періоду вигнання крові (ПВ).

Існування сильного корелятивного зв`язку ПКВ із показниками реґіонарної гемодинаміки (p<0,01), що відображають кровонаповнення нижніх кінцівок, обґрунтовує твердження щодо наявності опосередкованого негативного впливу ПКВ на реґіонарний кровообіг.

Відсутність позитивних змін показників периферичної гемодинаміки після фармакологічної проби у хворих на гіпотиреоз свідчить про органічні зміни судин (атеросклероз, стенозування просвіту артерій тощо), а не функціональні (наприклад, спазм артерій). Зростання тонусу, зниження еластичності реґіонарних судин вимагали збільшення витрат енергії на роботу серця для забезпечення оптимального периферичного кровообігу.

Крім того, що вищим був тонус і меншою еластичність дрібних судин, то нижчою була швидкість поглинання кисню тканинами (ШПК), тобто гіршою - активність оксигенації тканин.

Отже, погіршення реґіонарного кровообігу у хворих на гіпотиреоз має органічний характер і пов`язано з ослабленням систолічної функції серця, надто за наявності ПКВ, а також зі збільшенням периферичного судинного опору внаслідок підвищення тонусу судин прекапілярного русла та посткапілярної (венозної) гіпертензії з переважанням порушення відтоку крові над її притоком.

Показники РВГНК не залежали від статі хворих на гіпотиреоз, за виключенням помірного переважання тонусу дрібних судин у жінок. Патологічні зміни реґіонарної гемодинаміки відбувались у хворих будь-якого віку з віковою тенденцією до зниження еластичності судин прекапілярного русла (ДКІ), збільшення (p<0,05) периферичного опору (питомого периферичного опору - ППО, загального периферичного опору - ЗПО) як проявів атеросклеротичних змін судин, а також подовження ЧРПХ для подолання збільшеного периферичного опору й забезпечення кровонаповнення периферичного судинного русла.

Незалежно від тривалості патологічного процесу, вже за найменшого його терміну, у хворих на гіпотиреоз погіршувалось кровонаповнення гомілок (зменшення РІ, АЧП) внаслідок зростання тонусу судин прекапілярного русла (ДКІ), судин середнього та великого калібру (ТВ), зниження тонусу венул з ускладненням відтоку венозної крові (ДІ), а також як наслідок ослаблення систолічної функції серця. Співвідношення фаз систоли лівого шлуночка було змінено з переважанням періоду напруги серця над часом, необхідним для вигнання крові із серця до магістральних судин (ВСП). Але у хворих із тривалістю гіпотиреозу до 1 року довшим (р<0,05) виявився період вигнання крові із серця порівняно з часом, що витрачається на напругу міокарда (збільшений КБ). Найбільш вираженими (р<0,05) зміни кровообігу виявились у хворих із максимальним терміном хвороби.

У хворих із легкою формою гіпотиреозу зміни реґіонарної гемодинаміки були мінімальними, збільшення ж тяжкості хвороби супроводжувалось погіршенням кровонаповнення гомілок і зниженням активності кровобігу в них, зростанням асиметрії порушень гемодинаміки (коефіцієнту асиметрії - КА).

Збільшення дефіциту тиреоїдних гормонів, погіршення компенсації гіпотиреозу призводило до зниження еластичності судин середнього та великого калібру, погіршення кровобігу в тканинах, ослаблення скорочувальної здатності міокарда, сили серцевих скорочень із подовженням часу напруги міокарда та тієї частини часу скорочення шлуночків, яка витрачається на вигнання крові із серця до великих судин. Це знайшло підтвердження у наявності зворотної кореляції рівня ТТГ із показниками цих розладів (р<0,05).

Деякі автори вважають, що периферичний опір судин нормалізується з досягненням еутиреозу (Diekman M.J. et al., 2001) або поліпшується завдяки збільшенню діаметра резистентних судин (Khalife W.I. et al., 2005) та внаслідок позитивного впливу замісної тиреоїдної терапії на ендотелійзалежну вазодилатацію незалежно від змін ліпідного спектра (Taddei S. et al., 2003; Papaioannou G.I. et al., 2004). Разом із тим, за нашими даними, навіть за достатньої гормональної компенсації хвороби у пацієнтів зберігались зміни низки показників, які відображали порушення кровобігу в нижніх кінцівках (АЧП, ЧРПХ, С) внаслідок ослаблення систолічної функції міокарда (зниження ПВ, КБ, збільшення ВСП), збільшення периферичного судинного опору (зниження реографічного коефіцієнта - РК) за рахунок збільшення тонусу судин (підвищення ДКІ, ТВ, ТД) без суттєвих порушень венозного відтоку крові (табл. 4). У хворих кровонаповнення судин головного мозку (за результатами РЕГ) загалом не мало значних відхилень (показники РІ, АЧП у межах норми, p>0,05) Але з огляду на те, що головними регуляторами мозкового кровообігу є дрібні церебральні артерії та артеріоли, визначене у хворих зниження еластичності всіх судин, переважно дрібних, може пояснити погіршення церебральної гемодинаміки за гіпотиреозу. Тим більше, що було визначено уповільнення часу систолічного наповнення мозкових судин із подовженням серцевого циклу за рахунок тривалості систоли. Тонус венозних судин не впливав на стан церебральної гемодинаміки, на відміну від такого у нижніх кінцівках. Такі порушення гемодинаміки у хворих на гіпотиреоз подібні атеросклеротичним змінам мозкових судин, головним чином середнього та дрібного калібру зі збільшеним периферичним судинним опором. Деякі автори також описували за гіпотиреозу зростання частоти та поширеності змін в артеріальних судинах головного мозку у вигляді зниження РІ (як свідчення зменшення кровонаповнення мозку), деформації кривої РЕГ, гіпертонусу артерій усіх калібрів, вираженого подовження (як прояв зниження еластичності судин й уповільнення мозкового кровобігу, венозної гіпертензії), подовження часу розповсюдження пульсової хвилі (Мельник Т.М., 2006). Ці дані про порушення церебральної гемодинаміки не знайшли підтвердження у нашому дослідженні, за результатами якого РІ та ? (що є показником венозного відтоку крові) не мали суттєвих відхилень від норми у хворих на гіпотиреоз (p>0,05). Разом із тим, описані авторами зміни ми визначали лише у хворих із недостатньою компенсацією гіпотиреозу (p<0,05).