Стан серцево-судинної системи у хворих на гіпотиреоз

Таблиця 4. Показники РВГНК у хворих з різним станом компенсації гіпотиреозу (M ± )

Примітки: 1-а група - компенсований гіпотиреоз; 2-а група - субкомпенсований; 3-я група - некомпенсований;* - вірогідна різниця (t-критерій Стьюдента, р<0,05) з групою контролю; 1 - вірогідність різниці (t-критерій Стьюдента) з 1-ю групою; 2 - вірогідність різниці (t-критерій Стьюдента) з 2-ю групою

Вперше виявлено, що у хворих на гіпотиреоз чоловіків гірший, ніж у жінок церебральний кровообіг (нижчі РІ та АЧП, p<0,05), більш ускладнений венозний відтік крові внаслідок зниження тонусу венул (подовження ), триваліший серцевий цикл (p<0,05). У жінок із гіпотиреозом вищий тонус судин, у першу чергу середнього та дрібного калібру (РК, Кт, p<0,05).

В обстежених хворих кровонаповнення головного мозку, венозний відтік і тонус великих судин не відрізнялись від таких в осіб групи контролю відповідного віку (р>0,05) із віковою тенденцією до зниження еластичності, зростання тонусу судин різного калібру, найбільше - прекапілярного русла, подібно до осіб аналогічного віку без порушення функції щитоподібної залози. Ми не зафіксували впливу тривалості гіпотиреозу на погіршення церебрального кровообігу. Незалежно від тривалості хвороби був збільшеним тонус артеріальних судин мозку, насамперед середнього калібру і дрібних, а також подовженим був період напруги серця. Зі збільшенням терміну хвороби спостерігалась лише помірна тенденція до зменшення еластичності дрібних артерій, артеріол, збільшення їх тонусу, зростання периферичного судинного опору, а у хворих із найбільшим терміном хвороби - тенденція до погіршення венозного відтоку крові.

Тяжкість патологічного процесу не справляла суттєвого впливу на ступінь змін церебральної гемодинаміки, і навіть за легкого перебігу гіпотиреозу був збільшеним (p<0,05) тонус дрібних судин, подовженим період напруги серця перед вигнанням крові у судини. Разом із тим, зі збільшенням тяжкості гіпотиреозу поступово знижувався венозний тонус, що спричиняло утруднення відтоку крові від мозку з максимальними змінами у хворих із тяжкою хворобою, у яких погіршувався мозковий кровообіг зі зменшенням постачання крові внаслідок зниження еластичності та збільшення тонусу дрібних судин артеріального русла, утруднення її венозного відтоку. Але найтісніше зміни РЕГ пов`язано з зі станом компенсації гіпотиреозу. ТТГ, який є головним її гормональним показником, у хворих на гіпотиреоз мав зворотну кореляцію з РІ, АЧП, РК, ДІ і пряму - з ЧРПХ, С, / і (р<0,05). У хворих із компенсованим гіпотиреозом був підвищеним тонус судин, у першу чергу за рахунок дрібних, із відсутністю змін тонусу венозних судин. Зростання дефіциту тиреоїдних гормонів (погіршення компенсації хвороби) супроводжувалось зменшенням пульсового кровонаповнення мозкових судин внаслідок ослаблення скорочувальної здатності міокарда, гіпертонусу артеріальних і гіпотонусу венозних судин.

Одним з ускладнень гіпотиреозу є гіпотиреоїдна енцефалопатія, клінічними проявами якої у хворих були скарги на сонливість (77,6%), головний біль (76,3%), погіршення пам`яті (52,7%), запаморочення (36,7%), апатія (21,4%) та брадипсихізм (19,4%). Вперше ми за допомогою методу Spearman виявили певний корелятивний зв`язок між змінами церебральної гемодинаміки та скаргами: t(N-2)>2,0, р<0,05. Так, погіршення пам`яті було пов`язано з ослабленням притоку крові до мозку (зниження РІ, АЧП), зростанням тонусу переважно артерій середнього та великого калібру (РК, Кт, 1), тонусу венозних судин, погіршенням відтоку крові (зростання С, , :); сонливість супроводжувалась збільшенням тонусу артерій середнього та дрібного калібру (2, ТД), уповільненням кровонаповнення мозку (подовження ЧРПХ); брадипсихізм корелював із ослабленням кровобігу в тканинах мозку (зниження РІ, АЧП), зниженням еластичності та гіпертонусом артеріальних судин (зростання ЧРПХ, ) і погіршенням відтоку венозної крові (зменшення ДІ); запаморочення - з погіршенням венозного відтоку крові (С, ДІ); головний біль - зі зростанням АТ (САТ, ДАТ і ПАТ).

У літературі ми не знайшли даних щодо стану скорочувальної функції міокарда правого шлуночка та судин малого кола кровообігу у хворих на гіпотиреоз. Проведене нами дослідження (за допомогою РПГ) показало, що за гіпотиреозу знижено пульсове кровонаповнення судин малого кола кровообігу та інтенсивність кровообігу в легенях (p<0,05). Це відбувається внаслідок порушень центральної та реґіонарної гемодинаміки. Зміни серцевої гемодинаміки проявляються у вигляді систолічної дисфункції правого шлуночка зі зменшенням ударного об`єму крові, яка надходить до легеневих судин, змінюється структура систоли з переважанням періоду напруги над часом, який витрачається на вигнання крові у легеневу артерію. На рівні легень до патологічного процесу залучаються насамперед гілки легеневої артерії дрібного та середнього калібру з розвитком у них склеротичних змін і, як наслідок, прекапілярної гіпертензії малого кола. Крім того, знижується резервна ємність венозного русла малого кола, уповільнюється відтік крові від легеневих судин і наповнення правого шлуночка кров`ю.

Між жінками і чоловіками, хворими на гіпотиреоз, не було суттєвої різниці за більшістю показників РПГ, за виключенням гіршого пульсового кровонаповнення легень у чоловіків (р<0,05) аналогічно групі контролю, а також нижчого тонусу артерій середнього та дрібного калібру відносно тонусу великих судин.

Патологічні зміни гемодинаміки малого кола визначались у хворих із будь-яким терміном хвороби, навіть із мінімальним (р<0,05), а також із різною тяжкістю гіпотиреозу (р<0,05) з тенденцією до погіршення за більш тяжкого його перебігу. Зростання тяжкості хвороби супроводжувалось погіршенням кровообігу в легенях внаслідок зниження їх пульсового кровонаповнення, збільшення тонусу судин, головним чином гілок середнього та дрібного калібру, утруднення відтоку крові від легень, збільшення періоду напруги міокарда відносно часу вигнання крові в легеневу артерію (р<0,05). Найбільше показники РПГ залежали від компенсації гіпотиреозу (табл. 5).

Таблиця 5

Показники РПГ у хворих із різним станом компенсації гіпотиреозу

Примітки: 1-а група - компенсований гіпотиреоз; 2-а група - субкомпенсований; 3-я група - некомпенсований;* - вірогідна різниця (t-критерій Стьюдента, р<0,05) з групою контролю; 1 - вірогідність різниці (t-критерій Стьюдента) з 1-ю групою; 2 - вірогідність різниці (t-критерій Стьюдента) з 2-ю групою

У хворих із різним станом компенсації була ослабленою систолічна функція правого шлуночка зі збільшенням періоду його напруги, у т.ч. відносно часу вигнання крові в легеневу артерію, погіршеним відтік крові по легеневим судинам до серця.

За достатньої забезпеченості тиреоїдними гормонами гемодинаміка малого кола кровообігу зазнавала мінімальних патологічних змін: не змінювались пульсове кровонаповнення легеневих судин і період напруги міокарда; був збільшеним тонус переважно середніх і дрібних гілок легеневої артерії порівняно з великими, з погіршенням компенсації поступово переважав тонус великих гілок. Зростання дефіциту гормонів супроводжувалось зниженням пульсового кровонаповнення та об`ємного кровобігу в легенях, збільшенням тривалості серцевого циклу за рахунок діастоли, що свідчило про погіршення відтоку крові від легень до серця. Поступово зменшувалась скорочувальна здатність міокарда правого шлуночка: змінювалась структура систоли правого шлуночка з подовженням періоду напруги міокарда відносно часу вигнання крові в легеневу артерію.

Відомо, що про стан забезпечення кров'ю будь-якого органа свідчить об'ємна швидкість кровобігу, яка залежить від тиску крові на початку і в кінці судини, а також опору крові у судині, який, у свою чергу, залежить від зміни діаметра цієї судини. Разом із тим, це правило стосується лише великих судин, але не судин дрібного калібру, які саме і складають мікрогемоциркуляторне русло. Це пов'язано з тим, що кількість функціонуючих (відкритих) капілярів, тиск у них і швидкість кровобігу залежать від стану прекапілярних сфінктерів і реологічних властивостей крові.

Вважають, що однією з причин порушення структури мікросудин, їх проникності, реологічних властивостей крові є атерогенна гіперліпідемія. Наслідком цього є порушення транскапілярного обміну з виникненням дистрофічних змін у різних органах. Враховуючи той факт, що за гіпотиреозу відбуваються порушення ліпідного обміну, логічно було б очікувати змін мікрогемоциркуляції (МГЦ) у таких хворих. На жаль, дотепер її вивчення за гіпотиреозу обмежувалось лише експериментальними дослідженнями. У доступній літературі ми знайшли поодинокі публікації, присвячені вивченню реологічних (внутрішньосудинних) порушень МГЦ у хворих на гіпотиреоз за допомогою лазерної доплерівської флуометрії шкіри (Weiss M. et al., 1993) та дослідженню МГЦ нігтьового ложа (Pazos-Moura C.C. et al., 1998)., які є менш інформативними, ніж метод ББМ, що дозволяє виявляти найменші зміни МГЦ вже на ранніх стадіях хвороби.

Проведені нами дослідження МГЦ у хворих на гіпотиреоз виявили патологічні зміни, що охоплюють всі її ланки: на рівні стінок судин, внутрішньосудинні та позасудинні. Серед показників, які відображають стан стінок судин, найбільше за гіпотиреозу відбувалось порушень співвідношення діаметрів мікросудин - артеріоло-венулярного коефіцієнту (АВК), який виявився найчутливішим показником і зазнавав патологічних змін загалом у 95,24% випадків. Патологічне зменшення АВК до рівня 1:3-1:4, переважно внаслідок дилатації венул, спостерігалось у 64,3% випадків, у решти хворих порушення співвідношення діаметрів було більш вираженим - до 1:5-1:6 і навіть до 1:7 і менше. Наші клінічні дані не підтверджують результати Tomanek R.J. et al. (1993), які на підставі експериментальних досліджень стверджують, що за гіпотиреозу не відбувається змін діаметрів просвіту резистентних судин.

Другою за частотою порушень за гіпотиреозу була меандрична звивистість різних судин (76,2%), головним чином одночасно всіх мікросудин - венул, капілярів та артеріол (45,2%). Інші зміни стінок судин спостерігались із різною частотою: майже у кожного другого хворого відзначали нерівномірність калібру та сіткоподібну структуру судин (47,6% і 42,85% відповідно), дещо рідше - мішечкоподібні випинання (сакуляції) венул (38,1%), судинні клубочки (33,3%), мікроаневризми (28,57%). Вважають, що артеріоло-венулярні анастомози регулюють кровобіг через орган, загальний і локальний тиск крові, кровонаповнення, впливають на загальний кровобіг, змінюючи місцевий, тощо (Чернух А.М. 1984). У 57,14% випадків за гіпотиреозу ми відзначали зміну кількості артеріоло-венулярних анастомозів, що також спричиняло порушення транскапілярного обміну. У більшості обстежених кількість функціонуючих капілярів була зменшеною аж до повного зникнення, і лише у 26,2% спостережень вона залишалась у межах норми, на відміну від даних експериментальних досліджень, що описували за гіпотиреозу підвищення щільності коронарних капілярів, скорочення капілярного сегменту за рахунок зменшення кількості артеріол і збільшення проліферації капілярів, що супроводжувалось появою ознак атрофії міокарда (M.I. Heron, К. Rakusan 1994; Liu Y. et al., 2008). Інші автори (Tomanek R.J. et al., 1993), ґрунтуючись на експериментальних даних, навпаки, вважають, що за гіпотиреозу відсутні порушення росту капілярів. За нашими результатами, облітерація судин не є характерною ознакою порушення МГЦ за гіпотиреозу, оскільки її реєстрували лише у 9,52% випадків.

Основною ознакою порушення проникності стінок мікросудин (позасудинних змін) за гіпотиреозу був периваскулярний набряк, який реєстрували у 54,76% спостережень. Мікрогеморагії виявляли лише у 4,76% випадків, тому їх не можна вважати характерною ознакою обумовлених гіпотиреозом. змін МГЦ. Наші дані, отримані у пацієнтів під час прижиттєвого обстеження, в реальному часі, спростовують результати Tomanek R.J. et al. (1993), які, ґрунтуючись на експериментальних даних дослідження стану судин міокарда у кролів зі штучним гіпотиреозом, описували відсутність порушення проникності цих судин, що пояснювали наявністю брадикардії.

Відомо, що внутрішні судинні (реологічні) порушення свідчать про дисбаланс взаємодії між кров'ю та стінками мікросудин та охоплюють розлади реологічних властивостей крові у вигляді утворення мікротромбів, сладж-синдрому, а також гемодинамічні зсуви - порушення швидкості або направлення кровобігу, що обумовлюють порушення перфузії крові (Чернух А.М., 1984). За нашими даними, гіпотиреоз спричиняв патологічні внутрішньосудинні зміни майже у кожного другого хворого, головним чином у вигляді формування сладжу (47,6%) і мікротромбів (57,1%). Ці порушення визначали в основному або лише у венулах, або одночасно в усіх мікросудинах, без ізольованих змін в артеріолах.

Такі внутрішньосудинні зміни свідчать про уповільнення за гіпофункції ЩЗ кровобігу в судинах, і аналогічні результати були отримані за допомогою лазерної доплерівської флуометрії шкіри хворих на гіпотиреоз (Weiss M. et al., 1993), яка виявила, крім уповільнення швидкості капілярного кровобігу, зниження амплітуди капілярної пульсової хвилі, що автори пов`язують із порушенням капілярних авторегуляторних механізмів внаслідок дефіциту тиреоїдних гормонів.

Сумарним показником патологічних змін МГЦ є сума балів її оцінки, яка за гіпотиреозу була поза межами норми в усіх обстежених хворих, причому у більшості випадків (88,1%) порушення МГЦ було оцінено вище за 4 бали.

Не було значної різниці показників ББМ між жінками і чоловіками, хворими на гіпотиреоз (р>0,05). Найбільше патологічних змін МГЦ відзначали у пацієнтів, старших за 40 років. І навпаки, найменше порушень МГЦ реєстрували у хворих віком від 16 до 25 років - у 75-100% випадків певні показники ББМ виявились нормальними. Ймовірно, такий стан обумовлено високим ступенем компенсаторних реакцій у хворих цієї вікової категорії, що зменшувало патологічний вплив на МГЦ. Виключення становив АВК, який навіть серед хворих цієї вікової групи у 75% випадків виходів за межі норми, а отже, виявився найчутливішим показником для діагностики порушень МГЦ у хворих різного віку, у т.ч. наймолодших.

Аналіз корелятивних зв`язків показав, що за гіпотиреозу найбільший вплив на зміни судин справляв вік хворих - із віком збільшувалась частота нерівномірності їх калібру, меандричної звивистості, клубочків, сіткоподібної структури, артеріоло-венулярних анастомозів. Менший вплив віку зазнавали позасудинні зміни у вигляді периваскулярного набряку та внутрішньосудинні зміни за частотою мікротромбів, а також загальна сума балів оцінки стану МГЦ. Інші показники - частота венулярних сакуляцій, мікроаневризм, кількість функціонуючих капілярів і випадків їх облітерації, а також ступінь позасудинних (мікрогеморагії) та реологічних (сладж-феномен) порушень не залежали від віку хворих на гіпотиреоз.

Нами визначено, що віковими особливостями, спільними для хворих на гіпотиреоз та осіб без порушення функції ЩЗ, є зміни лише трьох показників МГЦ: збільшення з віком звивистості мікросудин, нерівномірності їх калібру та частоти периваскулярного набряку. Крім того, відмінністю є те, що за гіпотиреозу з віком АВК збільшується за рахунок дилатації венул, а в осіб з нормальною тиреоїдної функцією - за рахунок звуження артеріол. Тобто зміни, які відбуваються у хворих на гіпотиреоз, не можна цілком ототожнювати з атеросклеротичними та вважати атеросклероз єдиною причиною порушень МГЦ за гіпофункції щитоподібної залози.

За будь-якої тривалості патологічного процесу, навіть за найменшої, у хворих реєстрували патологічні зміни всіх ланок МГЦ русла (p<0,05). Зі збільшенням тривалості гіпотиреозу відбувалось поглиблення патологічних змін МГЦ: зростала частота меандричної звивистості (найбільше всіх мікросудин одночасно), венулярних сакуляцій, мікроаневризм, сіткоподібної структури судин і периваскулярного набряку різного ступеня. Інші показники не мали суттєвої різниці між хворими з різною тривалістю гіпотиреозу, хоча спостерігалась певна тенденція до їх погіршення за його максимальної тривалості: зменшення кількості функціонуючих капілярів, зростання патологічного АВК, нерівномірності калібру судин, а також кількості хворих із найбільшою сумарною кількістю балів.

Наші результати підтверджують дані експериментального дослідження МГЦ у тканинах міокарда щурів (Heron M.I., Rakusan К., 1994), які показали, що вже за нетривалого гіпотиреозу пригнічується ріст артеріол, ймовірно, внаслідок відсутності адекватної захисної дії тиреоїдних гормонів - антифібротичної та проангіогенетичної (Chen W.J. et al., 2000; Davis F.B. et al., 2004). За нашим даними, за легкого перебігу гіпотиреозу зміни МГЦ були мінімальними. Найбільший вплив тяжкість хвороби справляла на частоту венулярних сакуляцій, деякі інші показники мали лише тенденцію до прогресування: зростали АВК, частота нерівномірності калібру, меандричної звивистості судин, клубочків, периваскулярного набряку, сладж-феномену у різних мікросудинах, а також кількість хворих із сумою балів понад 4 (від 76,9% за легкого до 100% за тяжкого перебігу гіпотиреозу). Крім того, за тяжкої хвороби у пацієнтів зменшувалась кількість функціонуючих капілярів.

Оскільки компенсація гіпотиреозу є тимчасовим станом, який залежить від адекватності замісної дози тиреоїдних гормонів, логічно було б очікувати позитивних змін МГЦ за досягнення еутиреозу у хворих. Але патологічні відхилення показників ББМ зберігались навіть за достатньої гормональної компенсації гіпотиреозу (за виключенням облітерації судин і мікрогеморагіїй ознак, характерних для атеросклерозу). Найбільшу кількість патологічних змін реєстрували за недостатньої компенсації хвороби у вигляді зменшення кількості функціонуючих капілярів або навіть їх зникнення, збільшення випадків облітерації, а також частоти випадків загальної суми балів понад 4. Облітерацію судин і мікрогеморагії відзначали лише у пацієнтів із декомпенсованим гіпотиреозом. Найчутливішим показником, що залежав від стану компенсації гіпотиреозу, був АВК, який змінювався від мінімального за еутиреозу до максимального за декомпенсації хвороби. Разом із тим, замісна тиреоїдна терапія з досягненням медикаментозного еутиреозу не справляла вірогідного позитивного впливу на внутрішньосудинні (реологічні) показники (сладж-феномен і мікротромби).

Результати дослідження стану МГЦ за даними огляду нігтьового ложа у хворих на гіпотиреоз дозволили Pazos-Moura C.C. et al. (1998) стверджувати, що за досягнення еутиреозу відбувається нормалізація показників МГЦ. Це припущення не знайшло підтвердження у нашому дослідженні, оскільки навіть за досягнення еутиреозу у хворих зберігались патологічні зміни МГЦ як у самих судинах, так і позасудинні (зберігався периваскулярний набряк) і внутрішні судинні (реологічні) порушення (наявність сладжу та мікротромбів).

Традиційно вважають, що порушення гемодинаміки за гіпотиреозу відбуваються внаслідок розвитку атеросклерозу. Аби з`ясувати правомірність такого твердження для мікрогемоциркуляторного русла, ми порівняли характеристики стану мікросудин (за даними ББМ) у хворих на гіпотиреоз із властивими атеросклерозу (за даними літератури, а також за результатами їх дослідження в осіб старшої вікової групи). Проведений аналіз показав, що лише деякі зміни МГЦ у хворих на гіпотиреоз (наявність мікроаневризм, геморагій, сладж-феномену, зниження АВК) мали схожість зі змінами, властивими атеросклерозу, і вони спостерігались лише у частини хворих, наприклад, мікроаневризми - у 28,6% випадків, мікрогеморагії - лише у 4,76%, сладж - у 47,6%. Як вже зазначалося, найчутливішим показником порушень МГЦ за атеросклерозу та гіпотиреозу є АВК, але якщо за атеросклерозу його зниження відбувається за рахунок звуження артеріол, то за гіпотиреозу - внаслідок дилатації венул. Крім того, порівняння показників АВК у межах вікових груп між хворими на гіпотиреоз та особами групи контролю виявило більш виражене зниження АВК за гіпотиреозу та наявність його патологічних змін у більшої кількості хворих, ніж в осіб контрольної групи, навіть у старшій віковій групі (р<0,05). В умовах дефіциту тиреоїдних гормонів погіршується скорочувальна здатність міокарда лівого шлуночка, зменшуються ударний і хвилинний об`єм крові, що призводить до уповільнення швидкості кровобігу зі збільшенням її в`язкості, що спричиняє виникнення стазу, сладжу, мікротромбів у різних мікросудинах, їх облітерацію з наступним зменшенням кількості функціонуючих капілярів, зміною кількості артеріоло-венулярних анастомозів та утворенням периваскулярного набряку внаслідок цих реологічних порушень. Крім того, відомо, що за гіпотиреозу погіршуються фізичні властивості еритроцитів (Марзоев А.И., 1988), що знову-таки призводить до порушень МГЦ у вигляді сладж-феномену, мікротромбів.

Отже, порушення МГЦ у хворих на гіпотиреоз охоплюють усі його ланки (внутрішньосудинні, позасудинні та у самих судинах), вони взаємопов`язані та є наслідком насамперед відсутності ефективної дії тиреоїдних гормонів. Саме це є причиною гіпоксії тканин, погіршення транскапілярного обміну внаслідок зниження за дефіциту гормонів ЩЗ проникності судин, інертності судинної стінки, а також ослаблення серцевої діяльності зі зниженням серцевого викиду та збільшенням в'язкості крові, що ми визначали в обстежених хворих на гіпотиреоз під час дослідження центральної гемодинаміки та МГЦ. Крім того, як стало відомо, за гіпотиреозу значно збільшується вміст прозапальних цитокінів (О.В. Серебрякова, 2008), які також спричиняють порушення тканинної мікроциркуляції та виникнення гіпоксії з активацією і накопиченням вільних радикалів, поглибленням патологічних змін у серці, ендотеліальною дисфункцією і, як наслідок, посиленням тканинної гіпоксії та порушенням окислювальних процесів. Жодних інших відомостей про стан оксигенації тканин у хворих на гіпотиреоз, у т.ч. залежно від різних чинників - статі та віку пацієнтів, тривалості, тяжкості та стану компенсації хвороби, ґенезу гіпотиреозу - у доступній літературі ми не знайшли.

Серед наукових публікацій, присвячених дослідженню оксигенації та транскапілярного обміну за наявності різної патології, бракує відомостей про стан цих процесів на тлі гіпофункції ЩЗ. Є лише поодинокі повідомлення, які мають головним чином експериментальний характер (Серебрякова О.В. и соавт., 2008; Bengel F.M. et al., 2003; Martinez B., 2008), крім того, в них вивчався лише стан оксигенації тканин, але не активність динамічного процесу споживання тканинами кисню, у т.ч. залежно від різних чинників - віку хворих, тривалості, тяжкості, стану компенсації гіпотиреозу, його ґенезу. Тому питання щодо особливостей порушень процесів оксигенації тканин у хворих на гіпотиреоз залишається до кінця не з`ясованим.

Проведені нами дослідження активності процесу оксигенації з використанням нової інформативної методики неінвазійного визначення ШПК - найчутливішого показника активності метаболічних процесів у тканинах - визначили у хворих на гіпотиреоз його вірогідне зниження (p<0,001), що свідчить про погіршення забезпечення киснем тканин і відображає наявність порушень МГЦ за цієї патології. Погіршення активності оксигенації тканин (зниження ШПК) спостерігали вже на ранніх етапах хвороби, за різної її тривалості, навіть мінімальної, будь-кого ступеня тяжкості, стану компенсації, у хворих різного віку, незалежно від їх статі та походження гіпотиреозу (p<0,01).

Єдиним вагомим чинником, що впливав на ступінь зниження ШПК, був стан компенсації гіпотиреозу, який безпосередньо залежить від забезпеченості організму тиреоїдними гормонами. Разом із тим, незважаючи на клінічну та гормональну компенсацію, у більшості хворих залишались порушення ШПК, властиві хворобі, що свідчило про наявність глибоких, стійких порушень МГЦ за гіпотиреозу, які не ліквідуються цілком навіть на тлі адекватної замісної терапії тиреоїдними гормонами.

Недостатня ефективність замісної тиреоїдної терапії для нормалізації патологічних змін серцево-судинної системи за гіпотиреозу обґрунтовує необхідність додаткового медикаментозного лікування, спрямованого на поліпшення стану мікрогемоциркуляції та активності оксигенації тканин.

Визначена у хворих зворотна кореляція між показником тонусу артерій середнього та дрібного калібру й активністю оксигенації тканин (ШПК) свідчить про те, що збільшення тонусу, зменшення еластичності цих судин за гіпотиреозу супроводжується погіршенням оксигенації тканин. Причинами зниження ШПК у хворих можуть також бути порушення зовнішнього дихання внаслідок погіршення на тлі недостатньо ефективної дії тиреоїдних гормонів гемодинаміки в малому колі кровообігу, що їх виявлено в обстежених хворих; прихована або явна недостатність кровообігу як прояв визначеної нами систолічної дисфункції у хворих із синдромом гіпокінезії; зниження капілярно-тканинної проникності, що є наслідком розладів МГЦ, які були зафіксовані за допомогою ББМ; зміна окислювально-відновлювального потенціалу самих тканин внаслідок активації перекисного окислення ліпідів, що, як відомо, притаманно гіпотиреозу.

Проведене нами всебічне дослідження стану серцево-судинної системи у хворих на гіпотиреоз дозволяє використати отримані дані для визначення ступеня тяжкості гіпотиреозу, ґрунтуючись на тяжкості ураження серцево-судинної системи. Ми вважаємо, що оцінювати ступінь тяжкості гіпотиреозу доцільно лише після досягнення компенсації хвороби або максимально наближеного до неї стану, аби визначити стійкість або зворотність виявлених порушень. Це пов`язано з тим, що у пацієнта з неадекватним лікуванням, декомпенсованим гіпотиреозом часто є всі ознаки тяжкого хворого, але ця «тяжкість» часто зникає на тлі достатньої замісної терапії препаратами тиреоїдних гормонів. Причому доза препаратів тиреоїдних гормонів, яку отримує хворий для досягнення компенсації хвороби, не повинна братися до уваги для визначення її тяжкості, оскільки вона залежить від втрати певного об`єму функціонуючої тканини щитоподібної залози, індивідуальної чутливості до лікування тощо. Проаналізувавши отримані дані обстеження хворих, ми пропонуємо такі критерії визначення ступеня тяжкості гіпотиреозу. До хворих із легкою формою можна віднести тих, які за умови гормональної компенсації не мають скарг та об`єктивних проявів, які б свідчили про органічне ураження внаслідок гіпотиреозу будь-яких органів і систем, у першу чергу ознак ГКМП, а також у них відсутні анемія, гіперліпідемія, патологічні органічні зміни на ЕКГ. За даними ЕхоКГ скорочувальну здатність міокарда лівого шлуночка не змінено, або вона може бути помірно ослабленою: ФВ - 53-63%, S - 22-34%, можуть виявлятися зони гіпокінезії різних ділянок лівого шлуночка, відсутній ПКВ. За допомогою ТПРГ визначають еукінетичний або гіпокінетичний тип гемодинаміки, нормальний або помірно збільшений ЗПО. За результатами ББМ - АВК нормальний або не нижчій від 1:3-1:4, відсутні такі ознаки, як венулярні сакуляції, нерівномірність калібру, меандрична звивистість судин, периваскулярний набряк; можуть визначатись помірні внутрішньосудинні зміни (сладж-феномен та/або мікротромби у венулах), загальна сума балів не перевищує 10. Хворі із середнім ступенем тяжкості гіпотиреозу мають характерні симптоми хвороби, які зменшуються, але не усуваються цілком на тлі адекватної замісної терапії (з досягненням нормальних показників ТТГ і Т4). Зберігаються сухість шкіри, мерзлякуватість, схильність до закрепів, зниження пам'яті, розумової та фізичної працездатності, уповільнення психічних реакцій, зниження ПАТ, атерогенна гіперліпідемія, помірно виражена анемія, ознаки ГКМП зі зниженням вольтажу зубців ЕКГ, сплощенням зубців Р і Т, скороченням ФВ до 48-58%, S - до 18-30%, можлива наявність зон гіпокінезії різних ділянок лівого шлуночка, а також ПКВ. За допомогою ТПРГ визначають гіпокінетичний, іноді - еукінетичний тип гемодинаміки, помірно збільшений ЗПО. За результатами ББМ виявляють знижений АВК - від 1:3-1:4 до 1:5-1:6; можуть визначатись такі зміни, як нерівномірність калібру судин, венулярні сакуляції, поодинокі клубочки, меандрична звивистість різних судин, периваскулярний набряк; помірні внутрішньосудинні зміни можуть проявлятись у вигляді сладж-феномену та/або мікротромбів у венулах або різних судинах; загальна сума балів складає 4-16. Тяжку форму гіпотиреозу діагностують у разі наявності органічних уражень різних органів і тканин, у першу чергу - серцево-судинної системи. Замісна гормональна терапія сприяє поліпшенню стану, проте клінічні симптоми гіпотиреозу залишаються значно вираженими - як у хворих із декомпенсацією хвороби. Спостерігаються загальмованість, адинамія, різке зниження м'язової сили, постійна сонливість. Трофіку шкіри та її додатків помітно порушено. Мають місце значна сухість шкіри, набряки обличчя, тулуба, кінцівок, іноді - наявність рідини у серозних порожнинах. Характерними є брадикардія, зниження САТ, ПАТ, збільшення ДАТ, розширення перкуторних меж серця, значне ослаблення його тонів. Вольтаж зубців на ЕКГ низький, змінено кінцеву частину шлуночкового комплексу (сплощення, двофазність зубця Т, зсув сегмента S-Т нижче від ізолінії, ознаки порушення провідності). Крім того, можуть виникати ускладнення у вигляді дистрофічних змін паренхіматозних органів, анемії (нормо-, гіпер- або гіпохромної) вторинної аденоми гіпофіза. У деяких хворих можуть спостерігатись тяжкі неврологічні ускладнення у вигляді гіпотиреоїдної енцефалопатії з проявами астенії, глибокої емоційної депресії, когнітивних порушень; гіпотиреоїдної полінейропатії (біль по ходу нервових стовбурів, погіршення всіх видів чутливості за корінцевим і полінейропатичним типами, значне зниження або випадіння рефлексів, болісність у паравертебральних ділянках, легкі симптоми Лассега, Вассермана, Нері); а також гіпотиреоїдної міопатії (у вигляді атрофічної або гіпертрофічної форм, псевдоміотонії м'язів плечового і тазового поясів, відсутності ахіллового рефлексу) з утрудненням підйому хворих із лежачого положення у сидяче, порушенням пересування на незначні відстані, м'язовими судомами, під час пальпації - щільністю, болючістю м'язів. У хворих із тяжким перебігом гіпотиреозу відбуваються значні порушення ліпідного обміну зі збільшенням у крові вмісту атерогенних фракцій ліпідів. Є ознаки ГКМП зі скороченням ФВ до 36-52%, S - до 16-27%, наявністю зон гіпокінезії різних ділянок лівого шлуночка, а також ПКВ. За даними дослідження ТПРГ визначають гіпокінетичний тип гемодинаміки, а також значне збільшення ЗПО. Обстеження за допомогою ББМ виявляє значне зниження АВК - до 1:5-1:6 і нижче, можуть визначатись такі зміни, як нерівномірність калібру судин, венулярні сакуляції, поодинокі або численні клубочки, меандрична звивистість венул або всіх судин одночасно, периваскулярний набряк; кількість функціонуючих капілярів зменшено або вони відсутні; можуть визначатись помірні внутрішньосудинні зміни у вигляді сладж-феномену та/або мікротромбів у венулах або в усіх судинах), загальна сума балів складає 4-16 і більше. За даними аналізу показників центральної, реґіонарної гемодинаміки і мікрогемоциркуляції у хворих на гіпотиреоз ми розробили алгоритм діагностики ГКМП (рис.1), а також діагностичні критерії ураження серцево-судинної системи в осіб різного віку (рис. 2). Під час їх створення ми враховували ступінь інформативності показників, у т.ч. за різного стану компенсації хвороби. До діагностичних критеріїв включено ті, що у відповідних вікових групах були притаманні лише особам із гіпотиреозом або мали значні відхилення від вікової норми.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Алгоритм діагностики гіпотиреоїдної кардіоміопатії у хворих різного віку

Проведений аналіз впливу гіпотиреозу на зміни різних ланок гемодинаміки залежно від адекватності замісної гормональної терапії (стану компенсації) показав, що медикаментозний еутиреоз не забезпечує усунення патологічних розладів як центральної та реґіонарної гемодинаміки, так і мікрогемоциркуляції та оксигенації тканин, які різною мірою зберігаються у хворих. Отже, враховуючи відсутність повної нормалізації показників гемодинаміки навіть за умови гормонального, лабораторного еутиреозу, гіпотиреоз у такому випадку не можна вважати компенсованим, і це обґрунтовує необхідність проведення додаткової медикаментозної терапії, спрямованої, перш за все, на поліпшення скорочувальної здатності міокарда та мікрогемоциркуляції.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Критерії діагностики ураження серцево-судинної системи у хворих на гіпотиреоз різного віку (критерії діагностики гіпотиреоїдної кардіоміопатії - див. рис. 1)

За результатами аналізу даних, отриманих у ході дослідження, пропонуємо гіпотезу патогенезу порушень гемодинаміки за гіпотиреозу.

Ми вважаємо, що пусковим етапом у розвитку порушень гемодинаміки у хворих на гіпотиреоз є розлади на рівні МГЦ. Такі розлади є наслідком низки несприятливих впливів дефіциту тиреоїдних гормонів на МГЦР, у т.ч. на мікросудини міокарда.

У першу чергу дефіцит тиреоїдних гормонів спричинює виникнення патологічних змін на рівні мікроциркуляції з розладами транскапілярного обміну і неможливістю реалізації фізіологічної функції постачання клітинам усіх необхідних речовин внаслідок погіршення транспорту крізь клітинну мембрану амінокислот, глюкози, кальцію, кисню зі зниженням оксигенації тканин, дистрофічними змінами у них, розладами мікросудинної, реґіонарної та центральної гемодинаміки.

За дефіциту тиреоїдних гормонів погіршуються фізичні властивості еритроцитів з виникненням реологічних порушень (сладжу, мікротромбів, стазу), далі уповільнюється швидкість капілярного кровобігу, знижується амплітуда капілярної пульсової хвилі, ослаблюються авторегуляторні судинні скорочувальні механізми. Ці порушення призводять до облітерації мікросудин, зменшення кількості функціонуючих (відкритих) капілярів, периваскулярного набряку, зростання опору рухові крові в артеріолах і прекапілярах, уповільненню швидкості кровобігу в капілярах і зростання в них тиску крові зі збільшенням периферичного судинного опору.

Зменшення у хворих кількості функціонуючих капілярів, уповільнення їх росту також є наслідком відсутності проангіогенетичної та антифібротичної дії тиреоїдних гормонів; погіршує ситуацію і відкладення в мікросудинах мукополісахаридів, а в ендотелії прекапілярних артеріол і капілярів - накопичення біогенних амінів (адреналіну і, надто, норадреналіну).

У порушенні тканинної мікроциркуляції та розвитку гіпоксії також має значення зростання за гіпотиреозу вмісту прозапальних цитокінів. Ці зміни провокують активацію перекісного окислення ліпідів і накопичення вільних радикалів, поглиблення патологічних змін у серці, виникнення ендотеліальної судинної дисфункції з наступним посиленням тканинної гіпоксії, порушенням окислювальних процесів, зниженням активності оксигенації тканин, що у свою чергу ще більше поглиблює гіпоксію. Причому замісна гормональна терапія не завжди нормалізує вміст цитокінів, тобто не забезпечує припинення патологічного процесу.

Зазнає патологічних змін і мікроциркуляція у тканинах серця, оскільки в міокарді передсердь, шлуночків, МШП, у провідниковій системі є розгалужена щільна сітка капілярів, що за нормальних умов забезпечує інтенсивність обмінних процесів у цих тканинах, а зниження резерву коронарного кровообігу відображає стан мікрогемоциркуляції серця. Зі зменшенням кількості функціонуючих капілярів у хворих на гіпотиреоз виникають функціональні порушення роботи серця в цілому. Розлади МГЦ у міокарді спричиняють зменшення скорочувальної здатності міокарда, зниження серцевого викиду, що у свою чергу призводить до погіршення кровообігу, уповільнення кровобігу в судних зі зростанням в'язкості крові, реологічними розладами МГЦ у вигляді стазу, сладжу, мікротромбів. Так виникає порочне коло порушень, які підтримують патологічні розлади на рівні МГЦ і гемодинаміки в цілому.

Ослаблення скорочувальної здатності міокарда за гіпотиреозу виникає також внаслідок низки патологічних змін, обумовлених відсутністю адекватної дії тиреоїдних гормонів - як реалізації «ядерних» ефектів (у нормі завдяки зв'язуванню Т3 зі специфічними протеїнами ядерного рецептора з посиленням транскрипції генів, відповідальних за реалізацію ефектів Т3 на серце); зменшення синтезу білка (за погіршення транскапілярного обміну), так і відсутності стимулюючого впливу тиреоїдних гормонів безпосередньо на кардіоміоцити із забезпеченням хронотропного (утворення електричного імпульсу) та дромотропного (скорочувального) ефектів; дистрофічними змінами в міокарді внаслідок уповільнення обмінних процесів (зі зниженням споживання кисню тканинами міокарда), мукоїдного набряку (зі збільшенням вмісту натрію, води в інтерстиції та міофібрілах), порушення ліпідного обміну, зниження калію в міокардіоцитах. Усі ці патологічні зміни є підґрунтям для розвитку ГКМП.

У хворих на гіпотиреоз функціональним показником стану гемодинаміки в цілому і, надто адекватності МГЦ можна вважати активність оксигенації тканин (ШПК).

Враховуючи, що зниження ШПК спостерігається у хворих різного віку, з різною тривалістю, тяжкістю та станом компенсації гіпотиреозу і зберігається за медикаментозного еутиреозу, його можна вважати основним показником ефективності лікування хворих, у т.ч. динаміки відновлення МГЦ. А поліпшення або нормалізація ШПК може відображати позитивну динаміку змін МГЦ, а отже, бути прогностичним маркером сприятливих змін гемодинаміки, запобігання обумовлених гіпотиреозом судинних ускладнень.

висновки

Проведене комплексне дослідження різних ланок гемодинаміки у хворих на гіпотиреоз з урахування віку, статі, тривалості, тяжкості та компенсації хвороби дозволило теоретично узагальнити та запропонувати нове вирішення наукової проблеми механізмів розвитку патології серцево-судинної системи за гіпотиреозу та визначити оптимальні діагностичні критерії даних порушень із наголосом на першочерговому дослідженні стану оксигенації тканин, а також обґрунтувати доцільність додаткової медикаментозної терапії, спрямованої на поліпшення мікрогемоциркуляції, патологічні зміни якої зберігаються навіть за досягнення гормонального еутиреозу.

1. У пацієнтів із гіпотиреозом без ГХ переважає добовий ритм «dipper» САТ і ДАТ із низькою частотою «non-dipper» САТ і ДАТ і «night-peaker» ДАТ. За приєднання ГХ знижується середній ПАТ вдень і загалом за добу, збільшується індекс часу САТ і порушується добовий ритм ДАТ із низькою частотою добового ритму «dipper» незалежно від компенсації хвороби. У хворих на гіпотиреоз та ГХ відсутність компенсації хвороби погіршує добовий профіль АТ зі збільшенням середнього рівня САТ вночі, ДАТ - впродовж доби, середніх значень індексу часу ДАТ, величини та швидкості ДАТ і частоти добового ритму «night-peaker» САТ і ДАТ.

2. Гіпотиреоз спричиняє розвиток систолічної дисфункції міокарда, що проявляється синдромом гіпокінезії зі зменшенням скорочувальної здатності, гіпертрофією міокарда лівого шлуночка, гіпокінезією різних ділянок серця. Погіршення компенсації та збільшення тяжкості гіпотиреозу призводять до посилення систолічної дисфункції міокарда з поширенням ділянок його гіпокінезії. Перикардіальний випіт різного ступеня за гіпотиреозу виникає у 24,27% випадків із найбільшою частотою за тривалості гіпотиреозу понад 10 років (42,11%), за тяжкого його перебігу (53,3%) і стану декомпенсації (77,78%). Випіт супроводжується зниженням рівня Са2+, брадикардією, зменшенням скорочувальної здатності міокарда лівого шлуночка. Стан медикаментозного еутиреозу не забезпечує повної нормалізації показників гемодинаміки внаслідок збереження патологічних змін на рівні мікрогемоциркуляторного русла.

3. Основними проявами гіпотиреоїдної кардіоміопатії є брадикардія, кардіалгія, задишка, ослаблення тонів серця при аускультації, збільшення діастолічного і зниження пульсового АТ; за даними ЕхоКГ і тетраполярної реовазографії визначається систолічна дисфункція міокарда із синдромом гіпокінезії, зменшенням скорочувальної здатності, гіпертрофією міокарда лівого шлуночка, гіпокінезією різних ділянок серця, головним чином задньої стінки лівого шлуночка або одночасно останньої та міжшлуночкової перетинки. Одним із найтяжчих проявів гіпотиреоїдної кардіоміопатії є перикардіальний випіт, який визначали у 76% випадків, найчастіше - за декомпенсації хвороби (96%).

4. Гіпотиреоз спричиняє порушення реґіонарної гемодинаміки (за даними реовазографії ніг і реоенцефалографії) з погіршенням кровонаповнення органів внаслідок зниження еластичності судин (середнього та дрібного калібру, прекапілярного русла), збільшенням судинного периферичного опору одночасно з розвитком посткапілярної (венозної) гіпертензії. Гіпофункція щитоподібної залози спричиняє зниження пульсового кровонаповнення судин малого кола кровообігу, інтенсивності кровообігу в легенях внаслідок систолічної дисфункції правого шлуночка або прекапілярної гіпертензії малого кола, склеротичних змін легеневої артерії (насамперед гілок дрібного та середнього калібру), зменшення резервної ємності венозного русла малого кола, ускладнення відтоку крові від легеневих судин до серця. Патологічні зміни реґіонарної гемодинаміки виникають вже за найменшого терміну хвороби, за його легкого перебігу, з найбільшими змінами за її декомпенсації внаслідок прогресування синдрому гіпокінезії.

5. За гіпотиреозу патологічні порушення охоплюють усі ланки мікрогемоциркуляторного русла: внутрішньосудинні (реологічні), позасудинні та самі судини), взаємопов`язані і не цілком ідентичні атеросклеротичним. Найбільше патологічних змін відбувається у венулярній частині мікрогемоциркуляторного русла. Найінформативнішим показником ранніх змін мікрогемоциркуляції за гіпотиреозу є зниження артеріоло-венулярного коефіцієнту (за рахунок переважного звуження артеріол). Патологічні зміни показників бульбобіомікроскопії кон'юнктиви зберігаються за еутиреозу (крім облітерації судин і мікрогеморагій - змін, характерних атеросклеротичному ураженню мікросудин). Найбільшу кількість патологічних змін реєстрували за декомпенсації хвороби.

6. Зміни гемодинаміки ідентичні за гіпотиреозу різного ґенезу (внаслідок автоімунного тиреоїдиту, після операції).

7. Швидкість поглинання кисню тканиною, що є найчутливішим показником активності процесу оксигенації тканин, знижено у більшості хворих на гіпотиреоз незалежно від його ґенезу, за її мінімальної тривалості, будь-кого ступеня тяжкості, у хворих різного віку, незалежно від їх статі. Активність оксигенації за еутиреозу залишається зниженою.

8. Той факт, що замісна терапія препаратами тиреоїдних гормонів у хворих на гіпотиреоз не забезпечує повної нормалізації патологічних змін серцево-судинної системи, обумовлює необхідність додаткової медикаментозної терапії, спрямованої на поліпшення стану мікрогемоциркуляції та оксигенації тканин.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Оцінювати ступінь тяжкості гіпотиреозу доцільно лише після досягнення компенсації хвороби або максимально наближеного до неї стану для висновку про стійкість або зворотність виявлених порушень. Ступінь тяжкості гіпотиреозу слід визначати з урахуванням ураження серцево-судинної системи.

2. З метою діагностики гіпотиреоїдної кардіоміопатії у хворих різного віку доцільно використовувати запропонований діагностичний алгоритм.

3. Враховуючи високу частоту перикардіального випоту у хворих на гіпотиреоз, з метою його діагностики необхідно обов`язкове проведення ехокардіграфії.

4. З метою оцінки активності оксигенації тканин у хворих на гіпотиреоз, а також моніторингу ефективності лікування слід використовувати методику визначення швидкості поглинання кисню тканиною.

5. Враховуючи, що досягнення еутиреозу у хворих не забезпечує нормалізації порушень гемодинаміки, доцільно у комплексі лікування використовувати препарати, що покращують мікроциркуляцію та оксигенацію тканин.

6. З огляду на прогностично несприятливі зміни показників добового профілю артеріального тиску у хворих на гіпотиреоз із гіпертонічною хворобою гіпотензивна терапія, навіть за помірного ступеня артеріальної гіпертензії, має бути активною, і контроль ефективності такої терапії слід виконувати методом добового моніторингу артеріального тиску.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Зелинский Б.А. Гипотиреоз (Руководство для врачей) / Зелинский Б.А., Зелинская Н.Б. - Винница : Континент-ПРИМ, 1998. - 116 с. (Автором написані розділи, присвячені змінам серцево-судинної системи у хворих на гіпотиреоз).

2. Клініка, діагностика, критерії медико-соціальної експертизи при аутоімунному тиреоїдиті з різним функціональним станом щитоподібної залози : методичні рекомендації для лікарів МСЕК і ЛКК / [Зелінський Б. О., Беляєва Н. М., Зелінська Н. Б., Семенюк Н.А., Латанюк С.О., Алєксєєнко Н.Я., Мрищук Л.О., Терент`єва Н.М.]. - Вінниця. - 2003. - 23 с. (Автором здійснено аналіз і узагальнення результатів дослідження гемодинаміки у хворих на гіпотиреоз, з розробкою класифікації гіпотиреозу за ступенем важкості).

3. Зелінська Н.Б. Особливості клініки ураження серця при гіпотиреозі (огляд літератури і власні дані) // Ендокринологія. - 2000. - Т. 7, № 2. - С. 274-280.

4. Зелінська Н.Б. Серцева гемодинаміка у хворих на гіпотиреоз / Н.Б. Зелінська // Український медичний альманах. - 2001. - Т. 4, № 4. - С. 55-60.

5. Зелінська Н.Б. Особливості гіпотиреоїдної міокардіопатії / Н.Б. Зелінська Буковинський медичний вісник. - 2002. - Т. 6, № 1. - С.43-47.

6. Зелінська Н.Б. До питання оцінки ступеня важкості гіпотиреозу / Н.Б. Зелінська // Український медичний альманах. - 2002. - Т. 5, № 1. - С. 184-186.

7. Зелінська Н.Б. Гіпотиреоз, клімакс і артеріальна гіпертензія / Н.Б. Зелінська // Одеський медичний журнал. - 2002. - Т. 71, № 3. - С. 76-77.

8. Зелінська Н.Б. Гіпотиреоз і артеріальна гіпертензія. Вплив ожиріння / Н.Б. Зелінська // Одеський медичний журнал. - 2002.- Т. 74, № 6. - С. 53-54.

9. Зелінська Н.Б. Стан серцевої гемодинаміки при гіпотиреозі / Н.Б. Зелінська // Буковинський медичний вісник. - 2002. - Т. 6, № 3. - С. 42-45.

10. Зелінська Н.Б. Вікові особливості серцевої гемодинаміки у хворих на гіпотиреоз / Н.Б. Зелінська // Галиц. лікар. вісн. -- 2002. --Т. 9, № 1. -- С. 47-49.

11. Зелінська Н.Б. Центральна гемодинаміка і важкість гіпотиреозу / Н.Б. Зелінська // Галиц. лікар. вісн. -- 2003. -- Т. 10, № 1, [ч. 1]. -- С. 54-56.

12. Зелінська Н.Б. Гіпотиреоз. Центральна гемодинаміка і компенсація хвороби / Н.Б. Зелінська // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2003. - Т. 7, №1/2. - С. 256-258

13. Зелінська Н.Б. Артеріальна гіпертензія при гіпотиреозі / Н.Б. Зелінська // Укр. мед. часопис. - 2002. - Т. 32, № 6. - С. 114-116.

14. Зелінська Н.Б. Вікові зміни центральної гемодинаміки за гіпотиреозу / Н.Б.Зелінська // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2005. - № 4(13). - С. 68-71.

15. Зелінська Н.Б. Клінічні прояви ураження серцево-судинної системи у хворих на гіпотиреоз Н.Б. Зелінська // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2008. - № 2(23). - С. 22- 31.

16. Зелінська Н.Б. Стан мікроциркуляції у хворих на гіпотиреоз // Н.Б. Зелінська // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2008. - № 3(24). - С. 5-15.