Сучасні підходи до діагностики та лікування хворих з отогенними внутрішньочерепними ускладненнями

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка

НАМН України»

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Сучасні підходи до діагностики та лікування хворих з отогенними внутрішньочерепними ускладненнями

14.01.19 - оториноларингологія

Почуєва ТЕТЯНА ВІТАЛІЇВНА

КИЇВ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий консультант - доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України

Гарюк Григорій Іванович,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри отоларингології та дитячої отоларингології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Гусаков Олександр Дмитрович,

ДУ «Запорізька медична академія післядипломної освіти» МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології;

доктор медичних наук, професор,

Заслужений раціоналізатор України

Косаковський Анатолій Лук`янович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, завідувач кафедри дитячої оториноларингології, аудіології та фоніатрії;

доктор медичних наук, професор

Яшан Олександр Іванович,

Тернопільський державний медичний університет імені І.Я.Горбачевського, завідувач кафедри оториноларингології, офтальмології та нейрохірургії.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Навіть на сучасному етапі розвитку медицини лікування хворих на отогенні гнійні та негнійні внутрішньочерепні ускладнення (ВЧУ) залишається актуальною проблемою внаслідок не тільки її соціальної складності, а і значної небезпеки для життя пацієнта (В.В.Березнюк и соавт., 1999; В.Ф.Воронкин и соавт., 2000; И.Абабий и соавт., 2006; В.О.Шкорботун, 2006). Поряд з відносною стабілізацією загальної кількості ВЧУ, що обтяжили перебіг гострого (ГСО) або хронічного гнійного середнього отиту (ХГСО), на рівні 3-4%, протягом останнього часу відмічені деякі зміни особливостей їх перебігу. Прогноз у кожному конкретному випадку залежить від правильно вибраної тактики отоларингологом, узгодженої співпраці з невропатологом, інфекціоністом і нейрохірургом, попереднього стану хворого і можливостей реанімаційного відділення, куди, як правило, спочатку потрапляють пацієнти (Ю.В.Митин и соавт., 2006; Б.Г.Іськів та співавт., 2006; Wьstenberg E.G. et al., 2005, B.E.Mostafa et al., 2009; S.P.Dubey et al., 2010).

Діагностика отогенних гнійних і негнійних ВЧУ залишається складною медичною проблемою, особливо при диференціації латентних, комбінованих форм і атиповому, блискавичному перебігу. Вона складається з традиційних способів класичного отоларингологічного і неврологічного обстеження, а також в останні роки із застосуванням томографічних (МРТ і СКТ) методів (Д.И.Заболотный и соавт., 1995; А.М.Кардаш и соавт., 1999; С.В.Брызгалова, 2000; В.Ф.Антонів и соавт., 2006; Dobben G.D. et al., 2000; Hughes D.C. et al., 2010). Між тим, чітко не визначені критерії призначення кожного з даних методів у залежності від конкретної ситуації, їх інформаційна значимість і можливі варіанти гіпердіагностики. Існуючі методи діагностики запальних захворювань сигмоподібного синуса досить суб'єктивні і візуально малоінформативні, що потребує залучення сучасних технологій для практичного застосування і визначення їх діагностичної цінності (Ю.А.Сушко и соавт., 2001; Г.А. Гарждимирзаев, 2001; M.Iseri et al., 2006; C.B.Bales et al., 2009).

Поширеним варіантом перебігу стають сполучені гострі гнійні і негнійні запальні процеси в порожнині середнього вуха і головному мозку (М.П.Николаев и соавт., 2001; А.В.Зайцев, 2006; Ferreira N.P. et al., 2005; Kuczkowski J. et al., 2006). Паралельний прояв запалення верхніх дихальних шляхів, у вусі і порожнині черепа не може не змінювати тактику ведення хворого. Складність полягає у взаємному непорозумінні інфекціоністів, невропатологів, нейрохірургів і отоларингологів відносно профілю основного лікувального закладу, необхідності залучення додаткових методів дослідження, різній трактовці їх результатів.

Лікувальна тактика при отогенних гнійних ВЧУ в типових випадках визначена досить чітко, а великий арсенал медикаментозних засобів інтенсивної терапії дозволяє в багатьох випадках досягати бажаного результату (Л.А.Лучихин и соавт., 2001; Ю.В.Митин и соавт., 2006; Н.А.Арефьева, 2006; С.К.Боенко и соавт., 2006; Penido Nde O. et al., 2005; Wьstenberg E.G. et al., 2005). Але дискутабельним залишається питання про необхідність, термін проведення і обсяг оперативного втручання на вусі в складних нетипових випадках, наприклад, гнійний менінгіт і гострий неперфоративний середній отит (М.П.Николаев и соавт., 2006; А.В.Зайцев, 2006; K.Leskinen et al., 2005; D.Bйquet et al., 2009; B.E.Mostafa et al., 2009; K.J.Kvжrner et al., 2010). Також дискутуються способи дренування отогенних абсцесів головного мозку і мозочка, а точніше - підхід транстемпоральний або трансмастоїдальний, можливість і необхідність пункції твердої мозкової оболонки із операційної рани середнього вуха, термін і послідовність проведення хірургічного втручання нейрохірургами і отоларингологами (Ю.В.Мiтiн и соавт., 1997; В.И.Бабияк и соавт., 2002; С.К.Боенко и соавт., 2006; V.F.Redondo et al., 2000; A.Alaani еt al., 2010; J.Kuczkowski еt al., 2010).

Стан слухової і вестибулярної функції у хворих на ХГСО, ускладнений церебральним арахноїдитом (ЦА), представлений в деяких роботах (Н.С.Благовещенская,1990; С.Г.Шлейфер, 1990; Б.А.Заварзин, 1998), а при ГСО з гнійними і негнійними ВЧУ це питання практично не висвітлюється в періодичній літературі. Визначення рівня ураження слухового і вестибулярного аналізатора у співставленні з отоневрологічними порушеннями, а також виявлення прихованих розладів у цієї категорії хворих, безумовно, актуально і сприятиме більшій ефективності лікування.

Питанню реабілітації пацієнтів, що перенесли отогенне гнійне ВЧУ, в плані відновлення анатомо-функціональних можливостей трансформаційного механізму середнього вуха останніми роками приділяється значна увага, визначені показання до проведення слухополіпшуючих втручань і їх варіанти (В.П.Нечипоренко и соавт., 2001; В.О.Шкорботун, 2001, 2004, 2005). В той же час, відновленню цілісності кісткових структур, розташованих поруч з порожниною черепа, зруйнованих патологічним процесом або зроблених навмисно при розширеній операції сануючого характеру, приділяється значно менше уваги. Пластикою мозкових гриж і ліквідацією отоліквореї займаються не тільки нейрохірурги, а і отоларингологи (Ю.М.Овчинников и соавт., 1990; В.П.Нечипоренко и соавт., 2004; Ю.О.Сушко, 2005; А.А.Лайко та співав., 2006), але різноманіття запропонованих підходів, пластичних матеріалів, термінів і доступу свідчить про невирішеність цієї проблеми.

Згадані вище обставини вимагають пошук нових підходів до діагностики та удосконалення методів лікування для більш повної реабілітації хворих з гнійними і негнійними ВЧУ при ХГСО, а особливо при ГСО.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт Харківської медичної академії післядипломної освіти, затвердженим МОЗ України, як фрагмент планової наукової роботи кафедри отоларингології на тему «Удосконалення методів діагностики, лікування та реабілітації хворих на отогенні внутрішньочерепні ускладнення ” (№ державної реєстрації 0100U004263).

Мета. Підвищити ефективність лікування хворих на гострий і хронічний гнійний середній отит з гнійними та негнійними внутрішньочерепними ускладненнями на підставі вивчення клінічних, томографічних, ультразвукових, аудіологічних, вестибулометричних, мікробіологічних і лабораторних ознак.

Завдання дослідження:

1. Визначити сучасні особливості клінічних проявів гнійних і негнійних внутрішньочерепних ускладнень на тлі гострого і хронічного гнійного середнього отиту.

2. Виявити характер і відповідність інфекційного агента у вогнищах запалення (середнє вухо, ліквор і кров) у пацієнтів з гнійними внутрішньочерепними ускладненнями на тлі гострого і хронічного гнійного середнього отиту.

3. Порівняти ступінь прояву синдрому системної запальної відповіді у хворих з гнійними внутрішньочерепними ускладненнями на тлі гострого і хронічного гнійного середнього отиту.

4. Вивчити патоморфологічні прояви запального процесу в середньому вусі і головному мозку у хворих з внутрішньочерепними ускладненнями з використанням СКТ- і МРТ-графії та можливість застосування транскраніальної допплерографїї при патології сигмоподібного синуса.

5. Оцінити клінічні прояви неврологічного статусу пацієнтів з гнійними і негнійними внутрішньочерепними ускладненнями на тлі гострого і хронічного гнійного середнього отиту та порівняти їх з результатами томографічного дослідження.

6. Визначити критерії диференціації отогенних і сполучених гнійних внутрішньочерепних ускладнень, обґрунтувати необхідність нових підходів до діагностики і хірургічного лікування отогенних менінгітів і абсцесів мозку. Запропонувати власну модифікацію операції пластики мозкової грижі для реабілітації хворих.

7. Встановити ступінь порушення слухової і вестибулярної функції у хворих на гострий середній отит з гнійними і негнійними внутрішньочерепними ускладненнями для визначення рівня ураження аналізаторів, явних і прихованих їх розладів, а також прогнозу відновлення слуху.

8. Визначити клініко-інструментальні діагностичні критерії появи негнійних внутрішньочерепних ускладнень у хворих на гострий середній отит та обґрунтувати доцільність змін в лікувальній тактиці з урахуванням виявлених відхилень неврологічного статусу, порушення функції слухового і вестибулярного аналізаторів.

Об`єкт дослідження: гнійні та негнійні ВЧУ у пацієнтів на гострий середній (гнійний і вірусний) і хронічний гнійний середній отит.

Предмет дослідження: клініко-лабораторні прояви, мікрофлора порожнин середнього вуха, ліквору, крові, СКТ і МРТ-грами, тональні порогові, надпорогові і мовні аудіограми, тимпанограми і результати дослідження АР, схеми отоневрологічного обстеження, постурограми, транскраніальні допплерограми.

Методи дослідження: загально клінічні, мікроскопічні, мікробіологічні, рентгенологічні, томографічні (СКТ і МРТ), ультразвукові (транскраніальна допплерографія), аудіологічні (тональна порогова і надпорогова, мовна аудіометрія, акустична імпедансометрія), отоневрологічні, вестибулометричні (в т.ч. комп`ютерна постурографія), статистичний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на сучасному етапі досягнута можливість відокремити отогенні гнійні внутрішньочерепні ускладнення і сполучені гнійні внутрішньочерепні захворювання на тлі ГСО, обґрунтована можливість такого перебігу за даними клініко-лабораторно-інструментальних досліджень і визначена схема диференційної діагностики.

Проаналізована присутність інфекційного агента у вогнищах запалення (середнє вухо, ліквор і кров) у пацієнтів з гнійними ВЧУ на тлі ГСО (гнійних і вірусних) і ХГСО, порівняні отримані дані з аналогічними показниками при неускладнених варіантах отитів, в результаті чого вперше переконливо доказано, що характер мікрофлори середнього вуха відіграє провокуючу роль у виникненні отиту і не стає визначальним патогенетичним фактором при формуванні гнійних ВЧУ.

Вперше визначено і порівняно ступінь прояву синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) у хворих з гнійними ВЧУ на тлі ГСО і ХГСО за рівнем порушення свідомості, інтегральними гематологічними і лікворологічними показниками в динаміці спостереження. Доказана залежність рівня ендогенної інтоксикації у хворих з гнійними ВЧУ від гостроти запального процесу і незалежність від характеру змін в середньому вусі, що має патогенетичне значення.

Вперше проведено порівняльний аналіз застосування томографічних методів дослідження при запальній патології скроневої кістки і головного мозку, на підставі чого обґрунтовані показання до призначення кожного із них або їх комбінації в різних клінічних ситуаціях в залежності від характеру і стадії патологічного процесу.

Вперше проведено посиндромний аналіз неврологічного статусу пацієнтів з гнійними і негнійними ВЧУ при ГСО і ХГСО в порівнянні з результатами томографічного дослідження головного мозку. Томографічно підтверджена базальна локалізація патологічного процесу в порожнині черепу у більшості хворих, виявлено переважання зовнішньої гідроцефалії і розповсюдження запалення конвекситально при гострих запаленнях в усі і внутрішньої гідроцефалії - при хронічних отитах. Це дало змогу визначити функціональні і більш стійкі, підтверджені томографічно, порушення ЦНС, простежити їх динаміку і визначити загрозливі ознаки переходу гострого запалення в хронічну стадію, а також стверджувати, що швидкість виникнення гнійних ВЧУ прямо не залежить від характеру ГСО і часто формується одночасно, паралельно з ним.

Дано наукове обґрунтування і вперше застосовано метод транскраніальної допплерографії для диференціації патологічних станів сигмоподібного синусу, визначені його параметри при різних варіантах норми, а також симптоми зниження (відсутності) кровообігу при гнійно-запальних процесах в ньому.

З сучасних поглядів переглянуті і клініко-інструментально обґрунтовані з урахуванням отіатричних і нейрохірургічних підходів зміни в тактиці ведення пацієнтів з гнійними ВЧУ на тлі ГСО як на до госпітальному етапі, так і при перебуванні в стаціонарі, особливо щодо можливості і/або необхідності збільшення терміну спостереження за хворим, а також обсягів та методів хірургічного втручання. Доведена більша ефективність запропонованих оперативних підходів в порівнянні з результатами традиційних хірургічних втручань в плані анатомічної і функціональної реабілітації ушкоджених структур середнього вуха і головного мозку, а також профілактики рецидивів захворювання.

Проведено динамічний аналіз і внесені суттєві доповнення в оцінку стану слухової і вестибулярної функції у пацієнтів, що перенесли гнійні і негнійні ВЧУ на тлі ГСО. Доведена залежність порушення слухової і вестибулярної функції від характеру патологічних змін як в піраміді скроневої кістки, так і в порожнині черепа. Запропоновані «Спосіб диференційної діагностики рівня ураження вестибулярного аналізатора на доклінічній стадії», а також на підставі зв`язку між виявленням прихованих вестибулярних розладів і порушення функції слухового аналізатора на периферійному рівні при катамнестичному дослідженні - «Спосіб прогнозування перебігу гострого однобічного кохлеоневриту».

Вперше порівняно між собою і проаналізовано результати клініко-інструментального дослідження слухової, вестибулярної функції і неврологічного статусу, на підставі отриманих даних запропоновано зміни в лікувальній тактиці і доказана їх ефективність.

Практичне значення отриманих результатів. Проведене дослідження розширює уяву практикуючих отоларингологів про сучасні тенденції в перебігу гнійних ВЧУ на тлі ГСО, особливостей їх клінічної картини і неврологічного статусу, що вперше подано в посиндромному викладенні. Звертається увага на можливість сполученого перебігу ГСО (гнійного і негнійного) і гнійних ВЧУ, в першу чергу менінгіту, приведені диференційно-діагностичні критерії як в клінічному плані, так і в додаткових методах обстеження.

Автором у співавторстві з професором Г.І.Гарюком на підставі особистого досвіду створено і видано учбовий посібник, затверджений МОЗ України, по комп`ютерно-томографічній діагностиці гнійно-запальних захворювань середнього вуха і отогенних ВЧУ, який має за мету роз`яснення практичному лікарю СКТ-графічної картини указаних ділянок в нормі і патології. Для полегшення аналізу визначені 5 рівнів томографічних зрізів в аксіальній і коронарній проекціях, симптом «гравітаційної залежності». Особливістю приведеного посібника є значна кількість особистих клінічних спостережень, візуальна інформативність, визначення ролі СКТ-графії при вирішенні питання про напрямок лікувальної тактики і обґрунтування необхідності або недоцільності оперативного втручання, можливі помилки при трактуванні томограм рентгенологами без співставлення з клінічною картиною.

Дана практична оцінка застосування МРТ-графії при отогенних ВЧУ, її інформаційне значення при гнійно-запальній патології головного мозку, мозочка, мозкових оболонок, мосто-мозочкового кута. Але в той же час наголошено на випадках можливої гіпердіагностики при запаленні скроневої кістки і чітко приведені показання до призначення цього методу в конкретних клінічних ситуаціях.

Показано, що в практиці отоларингологів дотепно використання транскраніальної допплерографії для діагностики стану сигмоподібного синусу, що допомагає визначити необхідність або недоцільність оперативного втручання.

Визначені нові підходи до лікувальної тактики при гнійних ВЧУ на тлі ГСО як на до госпітальному етапі, так і в стаціонарі. Доказана необхідність первинної госпіталізації пацієнта зі швидкою втратою свідомості і появою менінгеального симптомокомплексу в стаціонар, обладнаний томографом і потужним реанімаційним відділенням. Підтверджуючи традиційні підходи до лікувальної тактики при гнійних як ГСО, так і ХГСО з гнійними ВЧУ, визначено, що в сумнівних клініко-анамнестичних випадках (гострий негнійний середній отит з гнійними ВЧУ) можливо обмежитися діагностичною антротомією і при відсутності патологічних змін не руйнувати суміжні з порожниною черепа структури. При підозрі або констатації об'ємного утворення в порожнині черепа з абсцедуванням, що розташовано на відстані від піраміди скроневої кістки, та інтактності твердої мозкової оболонки недоцільна її пункція із рани, а пошуки абсцесу бажано проводити нейрохірургічним доступом.

Запропонована власна модифікація пластики мозкової грижі після перенесених раніше розширених сануючих втручань, яка направлена на відокремлення повітря вміщуючих порожнин піраміди скроневої кістки від порожнини черепа і запобігає вторинному інфікуванню головного мозку через преформовані шляхи, виконується отоларингологом самостійно з використанням аутохряща носової перетинки, який фіксується переміщеним м'язово-періостальним клаптем на ніжці.

На основі проведених досліджень показано, що при гнійних і негнійних ВЧУ в період маніфестації процесу і на стадії реконвалесценції страждає як периферійний, так і центральний відділ слухового і вестибулярного аналізатора. В подальшому навіть при відновленні слухової функції на пороговій тональній аудіограмі і анатомічній реабілітації середнього вуха у хворих, де причиною було негнійне запалення у вусі, зберігається зацікавленість центральної ділянки як слухового, так і вестибулярного аналізатора. Виявлені приховані і явні розлади слухового і вестимулярного аналізатора потребують проведення цілеспрямованої консервативної терапії на протязі певного часу з періодичним контролем методом аудіометрії, імпедансометрії, комп'ютерної стабілографії.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Ним визначені напрямок та обсяг дослідження, сформульовані мета та завдання, проведений патентний пошук і аналітичний огляд літератури, обрані методи дослідження, виконані всі етапи клінічного обстеження і 92% оперативних втручань, проведена статистична обробка отриманих даних, проаналізовані і узагальнені результати, підготовлена наукова робота до друку. Запропоновані способи диференціальної діагностики рівня ураження вестибулярного аналізатора і спосіб прогнозування перебігу порушення слухової функції розроблені спільно з проф. Г.І.Гарюком і отоларингологом О.А.Компанійцем; учбовий посібник створений під керівництвом проф.Г.І.Гарюка у співпраці з рентгенологами В.Л.Мощенко, В.С.Бабаніним; транскраніальна допплерографія проведена у співпраці з лікарями ультразвукової діагностики В.І. Евдокименко, Я.Е.Вікманом. Автором не було використано результатів та ідей співавторів публікацій і патентів.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 44 наукові праці, із них 26 статей у рекомендованих ВАК України наукових фахових виданнях, (із них 14 - одноосібно), учбовий посібник, методичні рекомендації, 3 деклараційні патенти України, 18 тез доповідей у матеріалах конференцій, з'їздів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорювались на 4 засіданнях Харківського обласного медичного товариства отоларингологів, на науково-практичній конференції до 100-річчя О.С.Коломійченко в м.Києві (1998), науково-практичних конференціях (м.Суми, 2007, 2010), міжнародному науково-практичному симпозіумі «Антигомотоксическая терапия острых воспалительных заболеваний» (м.Київ, 2006), щорічній традиційній конференції Українського наукового медичного товариства отоларингологів (м.Місхор, 2006), а також 3 доповіді на IX (2000 р.) і XI (2010 р.) з'їздах отоларингологів України.

Результати дисертаційної роботи впроваджені в практичну діяльність 1-ого, 2-ого ЛОР-відділень МКЛ № 30 м.Харкова, ЛОР-відділень ОКЛ м.Харкова, ОКЛ м.Суми, ОКЛ м.Полтави, Військово-медичного клінічного центру Північного регіону, ДКЛ на ст.Харків Південної залізниці, а також у педагогічний процес кафедри отоларингології та дитячої отоларингології ХМАПО, що відображено у відповідних «Актах впровадження».

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено державною мовою на 357 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Список цитованої літератури налічує 466 джерел. Робота ілюстрована 182 таблицями, 12 рисунками, 18 клінічними прикладами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Робота ґрунтується на аналізі результатів досліджень 379 пацієнтів на ГСО і ХГСО з гнійними і негнійними ВЧУ, розподілених на групи:

1 група - пацієнти на ГСО з гнійними ВЧУ - 86 осіб, із них:

- при наявності у хворого ГСО і гнійного менінгіту з підозрою на ускладнення латентним мастоїдитом, що перебігає атипово, показано проведення СКТ-графії в кістковому режимі для визначення стадії мастоїдиту, розповсюдженості деструктивного процесу, необхідності і обсягу оперативного втручання;

- при наявності однобічного гнійного ГСО, ускладненого отогенним менінгітом, коли вже проведена розширена антромастоїдотомія, але стан хворого залишається важким на протязі певного часу, інтенсивна протизапальна терапія не дає бажаного результату, для виключення енцефалітного або абсцесуючого ураження головного мозку, особливо в ділянці мозочка, оптимальним є проведення МРТ-графії;

- при двобічному ГСО і при підозрі на запальний процес в порожнині черепу доцільное проведення СКТ-графії в обох режимах;

2) при хронічному запаленні в середньому вусі з гнійними ВЧУ:

- при ХГСО в стадії загострення і гнійних ВЧУ показано проведення СКТ-графії скроневих кісток в обох режимах для виявлення запальних утворень в головному мозку, визначення необхідності нейрохірургічної санації, їх послідовності;

- при ХГСО в стадії загострення і гнійного менінгіту після вже проведеної розширеної загально-порожнинної операції на вусі і відсутності позитивної динаміки в стані пацієнта показана СКТ-графія в м`яко-тканинному режимі, а краще МРТ-графія головного мозку як більш чутлива при дослідженні малих утворень;

- при двобічному ХГСО і підозрі на гнійні ВЧУ показана СКТ-графія в обох режимах для визначення зацікавленості кожного вуха у виникненні патологічного процесу в порожнині черепу і необхідності проведення не тільки отоларингологічного, а і нейрохірургічного втручання;

- при наявності ХГСО і появі навіть негнійного (серозного), а тим більше рецидивуючого менінгіту, показана СКТ-графія скроневих кісток, а також СКТ-графія в м`яко-тканинному режимі або МРТ-графія головного мозку/мозочка.

Перспективним напрямком неінвазивної діагностики стану сигмоподібного синуса є транскраніальна допплерографія. Встановлено, що в нормі лінійна швидкість потоку крові в сигмоподібному синусі складає 20-30 см/сек, потік ламінарний, діаметр судини - 10-12 мм, глибина залягання - 12-18 мм. Визначення такої крупної венозної судини за ходом судино-нервового пучка і ламінарного потоку в порожнині черепа на глибині до 2 см з однойменного боку свідчить про збереження кровообігу в сигмоподібному синусі. Посередньою ознакою оклюзії сигмоподібного синуса стає вікарне прискорення потоку крові у контрлатеральній яремній вені. У випадку тромбозу внутрішньої яремної вени при допплеровскому дослідженні останній не лоцірується. При цьому в протилежній внутрішній яремній вені лінійна швидкість його збільшується до 35-45 см/сек.

В неврологічному стані хворих з гнійними ВЧУ при госпіталізації визначено:

- прояви менінгеального симптомокомплексу при ГСО і ХГСО констатовані майже в усіх пацієнтів з гнійними ВЧУ, досить значні, приблизно однакові, тільки з тенденцією до пропорційної залежності від гостроти запального процесу;

- ознаки лікворо-гіпертензійного синдрому у хворих 1-ї і 2-ї груп визначені у 93%-77% осіб і в цілому не залежать від виду запалення, давності руйнівних змін скроневої кістки, але показові симптоми цих порушень дещо різняться: для ГСО характерні обмеження рухомості очних яблук в 55% випадків, позитивний симптом Манна у 58% осіб, для ХГСО - застійні явища на очному дні у 70% осіб, хоча однаково притаманно зниження кореального рефлексу і підвищення тиску ліквору;

- прояви енцефалітного синдрому з осередковою симптоматикою в цілому не мають статистично достовірної різниці між групами, за виключенням наявності патологічних рефлексів (в 1а і 1б групах відповідно у 88%- 44% осіб, в 1-й і 2-й групах відповідно у 64%- 43% осіб), а також їх асиметрії (в 1а і 1б групах у 59%-33%).

Клінічно регрес менінгеальної симптоматики у досліджуваних пацієнтів корелює з динамікою інтегральних гематологічних показників щодо рівня ендогенної інтоксикації. Сприятливий перебіг захворювання має зворотну тенденцію відносно первинної: через тиждень перебування в стаціонарі найгірший стан констатований у пацієнтів на ХГСО: головний біль зберігався у 69% осіб 1а групи, у 74% осіб 1б групи і у 90% осіб 2-ї групи, свідомість залишалась порушеною відповідно в 10%, 35% і 40% випадків. Тобто позитивна динаміка при ГСО спостерігалась в більшій мірі, ніж при ХГСО. При виписці свідомість відновлювалась, менінгеальні знаки зникали повністю, головний біль залишався відповідно у 52%, 57% і 65% осіб.

В той же час, прояви гіпертензійно-гідроцефального синдрому нівелюються значно повільніше, що особливо помітно при виписці. Якщо через тиждень найбільш значущі симптоми лікворної гіпертензії констатувались у 70% осіб 1-ї і у 45% осіб 2-ї груп, зберігаючи переважання за більшістю показників у пацієнтів на вірусний ГСО, то наприкінці перебування в стаціонарі більш сповільнені результати спостерігаються при ХГСО (відповідно у 31%, 39% і 45% осіб). Самими стійкими симптомами залишались при ГСО - позитивний симптом Мана, зниження корнеального рефлексу, невпевненість при виконанні координаційних проб, а при ХГСО - застійні явища на очному дні і невпевненість при виконанні координаційних проб. Статистичної різниці у відносному значенні в порівнюваних групах немає.

Досліджуючи динаміку енцефалітичного синдрому з осередковою симптоматикою, можна зазначити, що у значного числа пацієнтів вони зберігались не тільки через тиждень перебування в стаціонарі, а і при виписці, не маючи статистично достовірної різниці у відносному значенні між групами, тобто без залежності від гостроти і характеру патологічного процесу у вусі, ступеню деструктивних змін. Навіть симптоми, що залишались наприкінці стаціонарного лікування, були ідентичними в кількісно-якісному плані у пацієнтів на ГСО і ХГСО: пригнічення черевних рефлексів відповідно у 52% і 45% осіб, підвищення сухожильних рефлексів кінцівок у 37% і 30% осіб з асиметрією у 21% і 15% осіб, асиметрія носо-губних складок і очних щілин відповідно у 29% і 20% осіб.

Вище приведене дозволяє констатувати, що при виникненні гнійних ВЧУ на тлі ГСО (гнійного і вірусного) і ХГСО, поруч з менінгеальним симптомокомплексом, переважають ознаки гіпертензійно-гідроцефального синдрому з вираженою гіпертермією і порушенням свідомості, в багатьох випадках до сопора і коми. Гнійний характер патологічного процесу у вусі викликає значне подразнення структур головного мозку з ураженням коркового шару і пірамідних шляхів. В той же час, залучення базальних відділів головного мозку з розташованими там ЧМН та осередкові симптоми характерні як для отогенних гнійних внутрішньочерепних ускладнень, так і сполучених гнійних внутрішньочерепних захворювань.

Спільність перебігу гнійних ВЧУ на тлі ГСО і ХГСО наступна:

- виписано із ЛОР-стаціонару з поліпшенням (45% і 32% осіб),

- потреба в додатковому обстеженні (томографія, консультація нейрохірурга), що подовжує термін спостереження за хворим за умові проведення інтенсивної терапії в умовах реанімаційного відділення (64% і 60% осіб),

- потреба переводу в нейрохірургію або реанімацію в перші 1-2 доби після госпіталізації в ЛОР-відділення (44% і 59% осіб),

- середній ліжко/день в ЛОР-стаціонарі (13 і 18),

- загальна летальність (10,46% і 8,11%), провідною причиною якої стає гнійний менінгіт, менінгоенцефаліт з набряком головного мозку і уклиненням стовбуру в потиличний отвір, в половині випадків супроводжуючись гнійним вентрикулітом;

- інтраопераційне визначення епідуральних абсцесів (27% і 33% осіб),

- локалізація візуальної зміни мозкових оболонок при спонтанному і навмисному їх оголенні: в ділянці середньої (22% і 26% оперованих), задньої черепної ямки

(12% і 21%) і синусу (6% і 8%).

Відмінності перебігу гнійних ВЧУ на тлі ГСО і ХГСО наступні:

- кількість оперованих пацієнтів серед тих, що виписані з поліпшенням із ЛОР -стаціонару, складає 59% і 100%;

- інтраопераційні знахідки щодо проявів гнійно-деструктивного патологічного процесу скроневої кістки, в першу чергу, спонтанного руйнування прикордонних ділянок СЧЯ (у 18% і 56% осіб), ЗЧЯ (у 10% і 31% осіб), синусу (у 6% і 23% осіб);

- потреба в нейрохірургічному втручанні (у 17% і 41% пацієнтів);

- визначення супутньої соматичної патології у померлих пацієнтів на ГСО в 67% випадків, а при ХГСО - в 33% .

Таблиця 2.

Диференційно-діагностичні критерії отогенних і сполучених гнійних внутрішньочерепних процесів на тлі ГСО

Можливість досягнення позитивного результату шляхом проведення інтенсивної терапії, люмбальних пункцій і напівхірургічних місцевих маніпуляцій при ГСО виникає в 44% випадків (при вірусному - 61%, при гнійному - 28%), що свідчить про сполучений перебіг запальної патології у вусі і порожнині черепу. Діагностичні втручання на вусі виконані ще у 7 і 15% хворих, які довели непричетність середнього вуха до гнійного запалення головного мозку. Нами сформульовані диференціально-діагностичні критерії отогенних гнійних внутрішньочерепних ускладнень і сполучених гнійних внутрішньочерепних захворювань на тлі ГСО (табл.2).

Зміни в тактиці ведення пацієнтів на ГСО з гнійними ВЧУ.

При гнійному ГСО і гнійних ВЧУ в типових випадках (з вираженою отореєю, рентгенологічними ознаками деструкції) показано проведення негайної розширеної антромастоїдотомії. В подальшому, при сприятливому перебігу захворювання і нормалізації свідомості проводиться інтенсивна консервативна терапія і люмбальні пункції до повної санації спино-мозкової рідини. При відсутності позитивної динаміки, особливо що стосується свідомості, хворому показано проведення томографії (МРТ-графії або СКТ-графії в м`яко-тканинному режимі) для виключення енцефалітних або абсцедуючих утворень головного мозку.

Якщо при гнійному неперфоративному ГСО гноєтеча після парацентезу незначна і короткочасна, соскоподібний паросток клінічно і рентгенологічно (томографічно) інтактний, а на тлі проведення консервативної інтенсивної терапії стан пацієнта поліпшується, свідомість нормалізується, можливо обмежитися активною тактикою місцевого лікування (парацентез, аспірація, дренування). отит хронічний гнійний слуховий

При вірусних отитах і гнійних ВЧУ в типових випадках (при тимпанопункції вилучена рідина має сукровичний характер, інколи кров, або вона відсутня зовсім) показано проведення інтенсивної консервативної терапії, накладання парацентезу барабанної перетинки і люмбальні пункції. Якщо стан пацієнта поліпшується, цим і обмежитись. В тих випадках, коли стан хворого дуже важкий, консервативна терапія не приносить позитивних результатів, а томографічно не виявлено вогнище енцефаліту чи абсцесу головного мозку і, в той же час, констатується гіпопневматоз або підвищення МР-сигналу з ділянки середнього вуха, показано проведення діагностичної антротомії. У випадку відсутності гною і каріозних змін розширення операції з руйнуванням прилеглої до порожнини черепу кістки не потрібно.