Главная Коллекция "Otherreferats" Медицина Сучасні аспекти діагностики та лікування вісцеральної ішемії

Сучасні аспекти діагностики та лікування вісцеральної ішемії

Ознаки синдрому гострої мезентеріальної ішемії на ранній стадії, відмінності клінічної симптоматики мезентеріальної тромбоемболії, артеріального та венозного мезентеріальних тромбозів як основних причин ішемії. Прогностичні чинники перебігу хвороби.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык украинский
Дата добавления 30.07.2015
Размер файла 225,6 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Сучасні аспекти діагностики та лікування вісцеральної ішемії

14.01.03 - ХІРУРГІЯ

Орел ЮРІЙ ГЛІБОВИЧ

Львів - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Наукові консультанти: доктор медичних наук, професор

Лоба Михайло Михайлович

доктор медичних наук, професор

Кобза Ігор Іванович,

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри хірургії №2 з курсом судинної хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Сморжевський Валентин Йосипович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри хірургії і трансплантології;

доктор медичних наук, професор Венгер Ігор Касянович, ВДНЗ „Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського” МОЗ України, професор кафедри хірургії №1;

доктор медичних наук, професор Чуклін Сергій Миколайович, Львівський національний медичний університет ім.Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри хірургії №1.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Незважаючи на розвиток сучасної хірургії та появу новітніх діагностичних і лікувальних технологій, гостра мезентеріальна ішемія (ГМІ), як одна з найтяжчих патологій “гострого живота”, супроводжується надзвичайно високою летальністю, котра сягає 40-100% і не має особливої тенденції до зниження упродовж десятків років (Levy P. et al., 1990; Бондаренко Н.М. и соавт., 1999; Luther B. et al., 2002; Park W. et al., 2002; Edwards M. et al., 2003; Chang R. et al., 2006; Safoileas M.et al., 2006; Огоновський В.К. і співавт., 2008; Kassahun W. et al., 2008; Иваненко А.А. и соавт. 2010; Матвійчук Б.О. і співавт., 2010; Миминошвили О.И. и соавт., 2010; Zuccon W. et al., 2010; Sise M., 2010). Навіть якщо лікувальну тактику обрано правильно, по-мирає 50-80% пацієнтів, і лише в окремих спеціалізованих клініках вдалося знизити загальну летальність при ГМІ до 31-39% в разі цілодобової доступності ангіографічного обстеження та спеціалізованої невідкладної допомоги (Kougias P. et al., 2007; Sta-matakos M. et al., 2008).

Ключовим фактором впливу на життєздатність кишок і, відповідно, виживання хворих є своєчасність діагностики (Русин В.І. і співавт., 2001; Oldenburg W. et al., 2004; Huang H. et al. 2005, Levy A., 2007; Abboud B. et al., 2008; Hussain D. et al., 2009; Zuccon W. et al., 2010). Зокрема, життєздатність кишки можна відновити у близько 100% випадків, якщо діагноз встановлено до 12 годин, у 56% - від 12 до 24 год і лише у 18%, якщо від початку симптомів минуло більше доби (Wadman M. et al., 2000). Проте 63% хворих на ГМІ оперують пізніше ніж 24 години від початку захворювання, у 81% випадків ішемія прогресує до інфаркту кишки, а в 64% хворих на час операційного втру-чання розвивається перитоніт (Edwards M. et al., 2003). Саме складність своє-часної діагностики, пов'язана з відсутністю специфічних симптомів ГМІ на ранніх стадіях, поряд з такими факторами, як швидке прогресування ішемії, бак-теріальна транслокація та об'єктивні труднощі спеціалізованого лікування, відповідальні за високі показники летальності у таких хворих (Debus E. et al., 2009; Acosta S. et al., 2010; Ellis J., Sarac T., 2010; Radonak J. et al., 2010). У 51,4% хворих на ГМІ встановлюється неправильний діагноз у відділеннях не-відкладної допомоги, і лише 10% пацієнтів поступають у стадії ішемії, коли ще можна обмежитися реваскуляризацією (Wang L. et al., 2008; Hadziomeroviж N. et al., 2008). Оскільки скоротити час “симптоми - звернення за медичною допомогою” дуже важко, необхідно максимально зменшити час “звернення за медичною допомогою - адекватне лікування”, що передбачає інтенсивне дооб-стеження у стислі терміни, враховуючи також і те, що хворих на ГМІ оперують поза межами спеціалізованих судинних клінік (Kortmann B., Klar E., 2005; Kougias P. et al., 2007).

Агресивна тактика при підозрі на ГМІ передбачає раннє виконання лапаротомії, щоб не витрачати час на зайві дообстеження. Проте періопераційна летальність, пов'язана переважно з гострою серцевою недостатністю та полір-ганною дисфункцією, при непідтвердженому діагнозі становить 64%, тоді як при ГМІ - 76% (Edwards M. et al., 2005), що свідчить про необхідність вироблення чітких критеріїв виключення невиправданої лапаротомії в таких хворих. При діагностованій ГМІ операції реваскуляризації виконують лише у 20% випадків навіть у провідних європейських клініках, а при виконанні резекції кишки на фоні порушеного кровопостачання виникає низка ускладнень, зокрема неспроможність швів анастомозів у 39%, а також перфорації тонкої кишки, нагноєння рани та кишкові нориці (Dahlke М. et al., 2008; Luther B. et al., 2002; Radonak J. et al., 2010).

Слід відзначити, що, незважаючи на численні публікації, донині не розроблено чітких критеріїв діагностики та лікування хворих на ГМІ. Зокрема, у рекомендаціях ACC/AHA TASC Force on Practice Guidelines (2006) немає жодної рекомендації класу А, є лише класу В та С. Практично єдиний розроблений на сьогодні діагностично-лікувальний алгоритм при ГМІ Американської гастро-ентерологічної асоціації (2000), котрий базується на вже встановленому діагнозі та рутинному проведенні ангіографії, громіздкий, його можна використовувати лише у спеціалізованих клініках із відповідним обладнанням, проте він непридатний для застосування в загальнохірургічних клініках навіть за умови залучення до процесу лікування судинного хірурга.

Названі проблеми зумовлюють доцільність пошуку критеріїв ранньої діагностики ГМІ, розробки доступної та ефективної діагностично-лікувальної схеми з урахуванням прогностичних факторів, які впливають на вислід лікування.

Окремо слід розглянути проблематику вісцеральної ішемії як ускладнення реконструкційної хірургії черевної аорти, розвиток якої супроводжується закономірним зростанням кількості потенційних ускладнень. Ішемія кишок (ІК) - це важливий чинник, який суттєво погіршує вислід таких операцій (Steele S., 2007; Cho J-S. et al., 2008; Perry R.J. et al., 2008). Частота ІК при реконструкціях черевної аорти сягає 10%, залежно від методу діагностики, а в 1-2% випадків розвивається трансмуральний некроз кишки з летальністю 50-100% (Bayne S. et al., 1994; Bjorck M. еt al., 1996; Sandison A. еt al., 1996; Houe T. et al., 2000; Thorboll J. et al., 2000; Van Damme H. et al., 2000; Никуль-ников П.И. и соавт., 2006; Миминошвили О.И. и соавт., 2006). Однією з причин ІК при рекон-струкційних втручаннях на черевному відділі аорти вважають безпосередню перев?язку нижньої брижової артерії (НБА) (Brewster D. et al., 1991; Казаков Ю.И., Бобков В.В., 2002; Мішалов В.Г. і співавт., 2010). Проте низкою досліджень доведено, що ізольована перев'язка НБА, як правило, добре переноситься (Porcellini M. et al., 1996; Pittaluga P. et al, 1998). Клінічна діагностика ІК після аортостегнових реконструкцій ускладнена, що пов'язано з перенесеною хво-рими лапаро- (люмбо)томією та відсутністю специфічних симптомів (Porcellini M. et al., 1996). Тяжкість клінічного перебігу ІК та труднощі в її діагностиці вимагають акцентувати увагу саме на профілактиці цього ускладнення.

На відміну від гострої, діагностику та лікування хронічної вісцеральної ішемії (ХВІ) досить добре досліджено (Gupta P. et al., 2010; Oderich G., 2010; Rawat N., Gibbons C., 2010), проте синдром екстравазальної компресії черевного стовбура (ЕКЧС) залишається предметом дискусії (Macioh W. et al., 2001). Якщо тактику лікування черевної жаби на ґрунті атеросклеротичного або інших оклюзійно-стенотичних процесів у вісцеральних артеріях чітко розроблено, то стосовно ЕКЧС склалася протилежна ситуація. Зокрема, у Рекомендаціях ACC/AHA щодо лікування уражень периферичних артерій (2005) у розділі, присвяченому ХВІ, немає жодної згадки про це захворювання. Досі не вирішено питання: синдром ЕКЧС - це захворювання чи анатомічно особливий варіант норми (Walter P., 2005; Gloviczki P., Duncan A., 2007; Kalapatapu V. et al., 2009)? Додатковим аргументом щодо сумнівної клінічної вагомості ЕКЧС є наявність компресії черевного стовбура в 50% пацієнтів з різною абдомі-нальною симптоматикою (Wang X. et al., 2008). Відомо, що асимптомну ЕКЧС виявляють у 10-50% ангіографій (De Cecchis L. et al., 1996; Douard R. et al., 2002).

Залишаються суперечливими результати хірургічного лікування цього синдрому. Тоді як деякі автори стверджують, що операційна декомпресія - це високоефективний метод лікування ЕКЧС (Поташов Л.В. и соавт., 1985; Бондарев В.И. и соавт., 1993; Van Noord D. et al., 2009; Vaziri K. et al., 2009), то, згідно з іншими повідомленнями, хірургічне лікування ЕКЧС є успішним лише в 60-76% хворих, а у віддаленому періоді симптоматика відповідає доопераційній (Riemenschneider T. et al., 1983; Geelkerken R. et al., 1990; Mensink P. et al., 2006). Через суперечливість результатів лікування синдрому ЕКЧС актуальними є докладне вивчення симптоматики при цій патології, оцінка інформативності різних методів дослідження, пошук діагностичних критеріїв та встановлення причин незадовільних результатів, що дасть змогу уточнити показання для операційного втручання, розробити оптимальну тактику лікування цієї патології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Робота пов'язана з комплексними темами науково-дослідної роботи кафедри хірургії № 2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Комплексне вивчення та корекція порушень гомеостазу в серцево-судинній та абдомінальній хірургії” (Державна реєстрація №0100U002264); “Діагностика та лікування тромбоішемічних ускладнень в серцево-судинній та абдомінальній хірургії” (Державна реєстрація №0105U007864); “Вивчення та корекція гемоциркуляторних порушень в хірургії, серцево-судинній хірургії та трансплантології “(Державна реєстрація №0110U002150).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - покращення результатів лікування пацієнтів з окремими варіантами гострих та хронічних порушень вісцерального кровообігу шляхом оптимізації діагностично-лікувальної тактики, вдосконалення операційних втручань залежно від ступеня та локалізації уражень вісцеральних судин, опрацювання методів профілактики ішемії органів черевної порожнини.

Основні задачі дослідження:

1. Виділити ключові ознаки синдрому гострої мезентеріальної ішемії на ранній стадії з метою своєчасної діагностики.

2. Дослідити відмінності клінічної симптоматики мезентеріальної тромбоемболії, артеріального та венозного мезентеріальних тромбозів як основних причин ГМІ.

3. Запропонувати оптимальну діагностичну схему для своєчасного виявлення ГМІ навіть при відсутності умов для проведення контрастної ангіографії вісцеральних судин.

4. Вивчити ключові фактори вибору оптимальної хірургічної тактики при ГМІ.

5. Вивчити прогностичні чинники перебігу ГМІ в перед- та післяопераційному періоді.

6. Встановити основні причини ІК після реконструкційних втручань на аорто-стегновій зоні.

7. Вивчити вплив вибору реконструкційної операції на субренальному відділі аорти на ризик виникнення ІК.

8. Вивчити клінічні прояви синдрому ЕКЧС.

9. Оцінити можливості дуплексного сканування (ДС) як високоінформативного методу діагностики ЕКЧС.

10. Вивчити результати хірургічної декомпресії черевного стовбура (ЧС) у близькому та віддаленому післяопераційному періоді та роль рестенозу в збереженні резидуальних симптомів.

11. Дослідити профіль особистості у хворих на ЕКЧС з метою виявлення потенційних осіб зі схильністю до психосоматичної патології.

12. Визначити оптимальні показання для хірургічного лікування екстравазальної компресії черевного стовбура.

Об'єкт дослідження - гостра мезентеріальна ішемія, ішемія кишки, як ускладнення реконструкційних втручань на черевній аорті, синдром екстравазальної компресії черевного стовбура.

Предмет дослідження - клінічно-лабораторні та інструментальні показники стану хворих, клінічний перебіг, результати комплексного лікування та прогностичні фактори.

Методи дослідження - клінічні (анамнез, скарги, об'єктивне обстеження, супутні захворювання, аналіз лікування та його результатів), інструментальні (рентгенографія, оглядова сонографія органів черевної порожнини, дуплексне ультразвукове сканування вісцеральних артерій, рентгенконтрастна ангіографія, комп'ютерна томографічна ангіографія з 3D реконструкцією), загальні клінічно- лабораторні (загальний аналіз крові, сечі, коагулограма, печінкові та ниркові проби тощо), статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше вивчено особливості клінічного перебігу ГМІ різної етіології на ранній стадії. На основі виділення ключових ознак ГМІ створено схему своєчасної діагностики цього синдрому, що дозволяє встановити правильний діагноз при відсутності умов для проведення ангіографії. У роботі отримали подальший розвиток дослідження інформаційності методів інструментальної діагностики ГМІ. Запропоновано для клінічного застосування класифікацію рівня гострої оклюзії мезентеріальних артерій, уперше розроблено схему хірургічного лікування, що враховує етіологію та локалізацію ураження, отримали подальший розвиток дослідження прогностичних факторів ГМІ. Розроблено спосіб накладання міжкишкового анастомозу (Деклараційний патент України на винахід 43193А від 15.11.2001 р.).

Уперше досліджено причини виникнення ІК залежно від виконаного операційного втручання на аорто-стегновій зоні, доведено ключову роль реваскуляризації басейну внутрішніх клубових артерій (ВКА) у запобіганні цьому ускладненню. Розроблено спосіб профілактики ішемії товстої кишки при операції резекції аневризми черевного відділу аорти (Деклараційний патент України на корисну модель 49335 від 26.04.2010 р.).

Поглиблено уявлення про синдром ЕКЧС як суперечливий варіант хронічної вісцеральної ішемії на основі аналізу клінічної симптоматики та вивчення ранніх і віддалених результатів хірургічного лікування хворих. Уперше виділено основні причини незадовільного хірургічного лікування синдрому ЕКЧС з урахуванням психологічного профілю особи, обґрунтовано шляхи поліпшення результатів лікування. Розроблено і запроваджено спосіб декомпресії черевного стовбура (Деклараційний патент України 43194 А від 15.11.2001 р.). гострий ішемія артеріальний тромбоз

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено доступні критерії діагностики ГМІ на ранній стадії, створено діагностичну схему при підозрі на ГМІ, яку можна застосовувати поза межами крупних спеціалізованих хірургічних центрів. Деталізовано вибір оптимальних хірургічних втручань залежно від причини та рівня гострої оклюзії мезентеріальних артерій. Встановлено прогностичні фактори перебігу ГМІ.

Виявлено основні причини виникнення ІК при реконструкції аорто-стегнової зони. Обґрунтовано необхідність реваскуляризації басейну ВКА як основного методу профілактики ІК.

Визначено місце ультразвукового ДС в діагностиці ЕКЧС. Вивчено клі-нічну симптоматику ЕКЧС та фактори, які можуть впливати на результати хірургічного лікування. Проаналізовано ранні та віддалені результати, сформу-льовано показання для хірургічної декомпресії черевного стовбура.

Реалізація результатів дослідження. Результати роботи з позитивним ефектом запроваджені й використовуються у лікувальній практиці лікарів-хірургів І та ІІ хірургічних відділень та відділення судинної хірургії Львівської обласної клінічної лікарні; І, ІІ та ІІІ хірургічних відділень Комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова, відділення судинної хірургії Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, Одеської обласної клінічної лікарні та Волинської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснив літературно-патентний пошук, вибір напрямку теоретичних та практичних досліджень, визначив мету та завдання дослідження, особисто клінічно обстежив та брав участь в операційному лікуванні більшості хворих на гостру та хронічну вісцеральну ішемію; здійснив напрацювання основних теоретичних і практичних положень роботи. Сформував клінічні групи пацієнтів, отримав наведені в роботі результати досліджень. Провів систематизацію, аналіз та статистичне опрацювання отриманих результатів, порівняв їх із даними вітчизняних та зарубіжних дослідників. Викладені в дисертації ідеї, принципові наукові положення і висновки автор сформулював особисто. Забезпечив їх запровадження у практику та відображення в опублікованих працях. Результати досліджень представив на засіданнях наукових з'їздів і конференцій. Основні наукові положення і результати досліджень повноцінно висвітлено у 37 працях, опублікованих автором на тему дисертації, зокрема у 24 виданнях ліцензованих ВАК України. У наукових працях, опублікованих у співавторстві, використано фактичний матеріал досліджень автора.

Апробація результатів дослідження. Результати досліджень, викла-дених у дисертації, висвітлено на: Міжнародному семінарі “Актуальні проблеми гастроентерології та ендоскопії” (Львів, 8-10 червня 1995 р.), Польсько-українських хірургічних днях (Люблін, Польща, 15-16 травня 1998 р.); VII zjazdu sekciji chirurgii woiskowej Towarzystwa chirurgow polskich (Deblin, Polska, 21-23.09.2000 р.); конференції “Актуальні питання ангіології”, присвяченій 30-річчю клініки судинної хірургії у Львові (Львів, 5-7 жовтня 2000 р.); науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю з дня народження проф. Скрипніченка Д.Ф. “Нові тенденції у хірургії ХХІ століття” (Київ, 8-10 жовтня 2001 р.); Всеукраїнській конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми відновлювальної хірургії” (Запоріжжя, 15-16 листопада 2001 р.); Міжнародній конференції хірургів “Окремі питання невідкладної хірургії” (Ужгород, 9-10 жовтня 2003 р.); Konferencij Naukovo-Szkoleniowej Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej “Implanty syntetychne w chirurgii naczyniowej” (Dzwirzyno, Polska, 23-25 maja 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання серцево-судинної хірургії” (Львів, 23-25 січня 2004 р.); 15 (ХІХ) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Петрозаводск-Кондопога, Россия, 1-4 июля 2004 г.); VIII Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання судинної та реконструктивної хірургії” (Київ, 1-3 квітня 2005 р.); Науково-практичній міжнародній конференції “Актуальні питання судинної та ендоваскулярної хірургії” (Київ, 2006); І з'їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Київ, 16-18 листопада 2006 р.); науковій конференції “Актуальні питання ангіології” (Львів, 15 грудня 2006 р.); науковій конференції “Актуальні питання ангіології”, присвяченій 70-річчю з дня народження професора Михайла Лоби (Трускавець, 18-20 жовтня 2007 р.); ІІ з'їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Львів, 16-18 жовтня 2008 р.); Науково-практичній міжнародній конференції “Актуальні питання сучасної хірургії” (Київ, 20-21 листопада 2008 р.), ХХХІІІ Annual Meeting of European Society for Vascular Surgery (Oslo, Norway, 3-6 September 2009); IV Miкdzynarodowym Kongresie Polskich Towarzystw Naczyniowych (Ossa, Polska, 22-24 kwietnia 2010), ХХІІ з'їзді хірургів України (Вінниця, 2-5 червня 2010 р.); III з'їзді судинних хірургів та ангіологів України (Донецьк, 6-8 жовтня 2010 р.).

Публікації. На основі зібраних матеріалів опубліковано 37 наукових праць, з них 22 статті у фахових наукових журналах, 2 статті у збірниках, рекомендованих ВАК України, 3 патенти України, 10 публікацій у матеріалах і тезах конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 266 сторінках машинописного тексту, вона містить вступ, 6 розділів, висновки, список використаних джерел літератури (383 найменування), додаток. Працю проілюстровано 48 рисунками та 30 таб-лицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал й методи дослідження

У процесі дослідження ГМІ проаналізовано досвід лікування 150 хворих, госпіталізованих у відділення судинної хірургії Львівської обласної клінічної лікарні, хірургічних стаціонарів м. Львова та Львівської області від 1 січня 1989-го до 1 січня 2009 року. Вік хворих - від 23 до 84 років (у середньому - 63,4 року). Чоловіки становили переважну більшість - 91 (60,6 %) особу, жінок було 59 (39,4%) осіб. Серед причин МТ діагностували атеросклероз у 42 (62,7%) випадках, неспецифічний аорто-артеріїт - у 15 (22,4%), облітеруючий тромбангіїт - у 6 (8.9%), спонтанне розшарування ВБА - у 3 (4,5%) та інше - в 1 (0,7%) випадку. Причинами МТЕ було встановлено атеросклеротичний кардіосклероз у 41 (67,3%) випадку, постінфарктний кардіосклероз - у 4 (6,5%), постінфарктну аневризму серця - у 3 (4,9%), ревматичну ваду серця - у 2 (3,3%), інфекційний ендокардит - у 7 (11,5%), інші причини - у 4 (6,5%) випадках. Таким чином, основним джерелом мезентеріального тромбо-емболізму були захворювання серця, а саме, ускладнення ІХС, інфекційного ендокардиту та ревмокардиту. Порушення серцевого ритму на момент огляду або в анамнезі у вигляді миготливої аритмії виявлено в 57 (93,4%) випадках МТЕ, що становить 38% від загальної кількості хворих на ГМІ.

Для оцінки стадії мезентеріальної ішемії використали класифікацію В.С. Са-вельева та И.В. Спиридонова (1979):

1) стадія ішемії - порушення кровоплину в стінці кишки без розвитку деструкції стінки кишки, можливий регрес ішемії за умови поліпшення (компенсації) кровоплину;

2) стадія інфаркту - початок і прогресування деструктивних змін у стінці кишки;

3) стадія перитоніту - приєднання запалення очеревини як наслідок проникнення токсинів і бактерій з кишки в черевну порожнину.

Відповідно до цієї класифікації, стадію ішемії, інфаркту кишки та перитоніту встановлено у 39 (26%), 52 (34,6%) та 59 (39,4%) випадках. Відповідно до етіології порушень мезентеріального кровообігу, при МТЕ стадію ішемії виявлено в 25 (41%) хворих, інфаркту - в 20 (32,8%), перитоніту - у 16 (26,2%); а при МТ стадію ішемії виявлено в 4 (5,9%) пацієнтів, інфаркту - в 25 (37,3%) і перитоніту - у 38 (56,7%) відповідно. Таким чином, переважали хворі з тяжкими ступенями ішемії та некробіотичними змінами кишок. При МТЕ до 2 годин від початку захворювання прибуло 6 (9,8%) хворих, від 2 до 8 годин - 11 (18%), від 8 до 24 годин - 24 (39,3%) і пізніше 24 годин - 20 (32,9%) хворих. При МТ до 2 годин від початку захворювання надійшло 7 (10,4%) пацієнтів, від 2 до 8 годин - 9 (13,4%), від 8 до 24 годин - 29 (43,2%) і пізніше 24 годин - 22 (32,8%) пацієнти. При МВТ до 2 годин від початку захворювання прибуло 3 (33,3%) хворих, від 2 до 8 годин - 2 (22,2%), від 8 до 24 годин - 1 (1,1%) і пізніше 24 годин - 3 (33,3%) хворих. Таким чином, переважна кількість хворих на ГМІ прибула у стаціонар пізніше 8 годин від початку захворювання. Попередні чи симультанні емболії в інші судинні басейни, переважно - в артерії нижніх кінцівок відзначили в анамнезі 17 (27,9%) з 61 паціента з МТЕ.

Для вивчення особливостей симптоматики ГМІ на ранніх стадіях для контрольної групи обрали 20 хворих на гострий панкреатит через подібну клінічну симптоматику та невідповідність інтенсивності больового синдрому і результатів об'єктивного огляду живота. Вік хворих становив від 25 до 71 років (у середньому - 45,5 року), чоловіків було 14, жінок - 6. Тривалість від початку захворювання була від 1 години до 2 діб (у середньому - 39 годин).

При аналізі симптоматики хворих на ГМІ звертали увагу на характер початку симптомів (гострий, поступовий) та больового синдрому (гострий, тупий, переймоподібний), первинну локалізацію болю (епігастрій, права або ліва підреберна ділянка, мезогастрій, права або ліва клубова ділянка), іррадіацію болю та реакцію на ті або інші анальгетики. До симптомів, які вивчали, зарахували також нудоту та блювання, пронос і метеоризм. Фізикальне обстеження хворого проводили відповідно до загальних положень пропе-девтики з оцінкою статусу шкірних покривів та слизових, дихальної та серцево-судинної систем, органів черевної порожнини та шлунково-кишкового тракту, а також сечовидільної системи. Для аналізу особливостей клінічного перебігу, результатів лікування та прогностичних чинників хворих на ГМІ розподілили на групи залежно від етіології та стадії ішемії, рівня гострої оклюзії мезентеріальних судин та характеру проведених операційних втручань.

Для оцінки ефективності обраної тактики і створення схеми діагностики та лікування ГМІ оцінювали клінічну вагомість окремих симптомів на ранній стадії захворювання, результати того або іншого лікування залежно від рівня та етіології ГМІ з визначенням статистичної значущості та ступеня кореляції з тим або іншим результатом.

Для аналізу факторів ризику і методів профілактики ІК після операційних втручань на черевній аорті проаналізували досвід хірургічного лікування 557 хворих з ураженнями аорто-стегнової зони, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні судинної хірургії Львівської обласної клінічної лікарні від 1993-го до 2003 року. Вік хворих становив від 34 до 86 років (у середньому - 58,3 року). Переважали чоловіки - 522 (93,7%), жінок було лише 36 (6,3%). Показаннями для операційного втручання на аорто-стегновій зоні були аневризми черевної аорти (АЧА) у 182 (32,7%) хворих та оклюзійно-стенотичні ураження аорто-стегнових сегментів у 375 (67,3%) хворих. Атеросклероз та неспецифічний аорто-артеріїт були переважними причинами патології аорто-стегнової зони в 520 (93,3%) та 37 (6,7%) хворих відповідно. При оклюзійно-стенотичних ураженнях аорти та її гілок основним показанням для реконструкції була критична ішемія нижніх кінцівок (стадії IIIБ-IV за Fontaine R.) у 256 (68,3%) хворих, з яких у 162 (43,2%) виявлено різної тяжкості трофічні зміни.

Хворим цієї групи проведено різноманітні операції залежно від локалізації та характеру оклюзійно-стенотичного процесу або аневризми аорто-стегнової зони. Показання для лінійного протезування черевної аорти при АЧА включали локалізацію аневризми над біфуркацією черевної аорти, відсутність виражених змін клубово-стегнових сегментів та можливість накладання дистального анастомозу з біфуркацією аорти. При наявності вираженого кальцинозу та атероматозу біфуркації операцією вибору було біфуркаційне аорто-клубове протезування, а в окремих випадках - біфуркаційне аорто-стегнове протезування з накладанням дистальних анастомозів “кінець-у-бік” і перев'язкою та прошиванням загальних клубових артерій. При поширенні аневризми на клубові артерії, вираженому кальцинозі клубових артерій та супутньому оклюзійно-стенотичному процесі проводили біфуркаційне аорто-стегнове протезування з виключенням із кровоплину аневризми клубових артерій. Окрім внутрішньопросвітного протезування, при наявності достатньої шийки аневризми нижче ниркових артерій, варіантом операції для зменшення крововтрати було виключення АЧА з кровоплину. У випадку ураження аорто-стегнової зони оклюзійно-стенотичним процесом операцією вибору вважали біфуркаційне аорто-стегнове протезування або шунтування (останнім часом у більшості випадків виконуємо протезування). Односторонню аорто-стегнову реконструкцію проводили за відсутності гемодинамічно значущого аорто-стегнового стенозу з контралатеральної сторони. Проте в осіб молодшого віку перевагу віддавали біфуркаційним реконструкціям, зважаючи на перспективу прогресування ураження. Реімплантацію НБА у протез виконали у 20 хворих (в 11 при АЧА та в 9 при синдромі Леріша), з яких у 17 пацієнтів НБА анастомозували зі загальною й у 3 випадках - із лівою браншою протеза.

Об'єктом дослідження в наступному розділі були 39 хворих із діагностованою ЕКЧС, а саме: 13 чоловіків та 26 жінок віком від 18 до 80 років (у середньому - 48,6 року). Тривалість анамнезу становила в середньому 49 місяців, коливаючись від одного місяця до 20 років Серед супутніх захворювань виразкову хворобу шлунка та 12-палої кишки виявлено в 9 (22,5%), гастродуоденіт - у 21 (52,5%), хронічний холецистит - у 9 (22,5%), хронічний панкреатит - у 6 (15%), ентероколіти - в 11 (27,5%), рефлюкс-езофагіт - у 3 (7,5%), ІХС - у 7 (17,5%), артеріальну гіпертензію - у 5 (12,5%), оклюзійно-стенотичні захворювання периферичних артерій - у 3 (7,5%), колагенози - у 3 (7,5%) та грижі міжхребцевих дисків з радикулярним синдромом - у 3 (7,5%) хворих. Окрім того, у 7 пацієнтів діагностовано іншу супутню патологію: вісцероптоз, пухлину тонкої кишки (інтраопераційно), поліпоз товстої кишки, ретроперитонеальний фіброз, аутоімунний тироїдит, аневризму аорти, хворобу Паркінсона.

При виявленні критеріїв гемодинамічно значущого стенозу черевного стовбура при УЗДС та рефрактерності хворого до консервативного лікування для верифікації діагнозу ЕКЧС проводили рентгенконтрастну ангіографію (АГ) у двох проекціях, включаючи панаортографію та селективну АГ вісцеральних гілок. Якщо діагноз ЕКЧС було підтверджено, подальшу тактику лікування будували з огляду на супутню патологію, тяжкість симптомів та піддатливість їх до терапії.

Операційне лікування ЕКЧС провели у 24 хворих, причому в одному випадку як додаткову процедуру при видаленні природженої кісти заочеревинного простору. У 15 пацієнтів застосовано консервативну терапію.

Для виявлення ЕКЧС в асимптомних хворих додатково обстежили 42 студентів-добровольців віком від 20 до 29 років (у середньому - 21,6 року), 16 чоловіків та 26 жінок. У всіх було зібрано анамнез, абдомінальні скарги та проведено дуплексне сканування черевної аорти та її гілок згідно зі стандартним протоколом. Для порівняння психосоматичного профілю при ЕКЧС та іншій хронічній абдомінальній симптоматиці обстежили 12 хворих (8 чоловіків та 4 жінок) з гастроентерологічних стаціонарів, у яких спостерігали абдомінальні симптоми, ідентичні до таких симптомів у хворих з діаг-ностованою ЕКЧС. Вік пацієнтів становив від 20 до 57 років (у середньому - 40,6 року). Анамнез захворювання становив від 4 місяців до 10 років (у серед-ньому - 5,7 року). Виразкову хворобу шлунка та 12-палої кишки діагностували в 4 (33,3%), гастродуоденіт - у 6 (50%), хронічний холецистит - у 4 (33,3%), хронічний панкреатит - у 2 (16,6 %) хворих. Окрім фізикального обстеження, усім хворим виконали УЗДС черевної аорти та вісцеральних артерій, а також провели психосоматичне тестування за питальником Міні-мульт.

Для хворих на ГМІ та ІК основним критерієм успішного лікування вважали виживання хворого. При ЕКЧС ефект лікування розцінювали як “добрий” при повному звільненні хворого від симптомів, “помірний” - при збереженні резидуальної симптоматики; “відсутній” - при збереженні перед-операційної симптоматики та “незадовільний” - при посиленні вираженості симптомів або появі нових.

У всіх хворих, які були об'єктом цього дослідження, параметри гомеостазу контролювали лабораторними методами обстеження перед та після операції (загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові, коагулограма). Під час операційних втручань проводили обов'язковий контроль кислотно-лужного та водно-електролітного стану, рівня глюкози у крові та коагулограми. гострий ішемія артеріальний тромбоз

Для психологічного тестування хворих на ЕКЧС застосували питальник Міні-мульт (скорочений варіант багатомірного питальника особистості MMPI).

Ультрасонографію органів черевної порожнини застосовували як рутинний метод діагностики при підозрі на “гострий живіт”, а також - усім хворим з ЕКЧС на доопераційному етапі. Обов'язковим був огляд печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, селезінки, нирок. Також оцінювали наявність рідини в певних ділянках черевної порожнини та малого таза, особливо - у просторі Дугласа та Морісона, а також газу у вільній черевній порожнині.

Ультразвукове дуплексне сканування (УЗДС) вісцеральних гілок черевної аорти проводили на ультрасонографах “Ultramark-9” фірми ATL (США), “Acuson 128 XP” фірми Acuson (CША), “S-1” фірми Sonoscape (Китай). Використовували датчики з частотою 3,5 МГц і 5,0 МГц. Планове обстеження проводили натще.

Рентгенконтрастну ангіографію (АГ) виконували на апаратах “Angioscop D-33-Koordinat-3” фірми “Siemens” (Німеччина), “OES S 9600” фірми “General Electric” (США), “MSI 1250 IV” фірми “General Electric” (США) за методикою S. Seldinger. Проводили панаортографію та селективну ангіографію вісцеральних гілок у двох проекціях. Мультидетекторну спіральну комп'ютерну томографію (МСКТ) виконували на томографі “Aquillon” фірми “Toshiba Medical Systems” (Японія). Для МСКТ-ангіографії проводили внутрішньовенне підсилення неіонним контрастним середником у середньому об'ємі 100 мл (від 65 до 140 мл), який подавали до кубітальної вени зі швидкістю 3,5-4 мл/сек. Досліджували гілки черевної аорти на предмет наявності стенозу (зменшення діаметра просвіту <50%) або їх оклюзії. Зображення аналізували в режимі 3-D реконструкції. Для діагностичної лапароскопії (ЛС) використовували лапароскопічну стійку “Strycker Endoscopy” (США).

Статистичний аналіз отриманих результатів виконано з допомогою прикладних програм Statistica 6.0 (StatSoft.inc, USA), програми MS Office Excel (Microsoft, USA). Для зіставлення кількісних ознак між групами застосовано непарний t-критерій (розподіл був гаусівським); для аналізу таблиць частот використано точний критерій Фішера в разі таблиць 2х2 і ч2 в разі більших таблиць. Для симптомів і прогностичних факторів розраховували також діагностичні коефіцієнти (ДК) за Е.В. Гублером та інформативну міру (IМ) за С. Кульбаком. Відношення шансів (ВШ) і його 95% довірчий інтервал (ДІ) визначали в пакеті NCSS. Багатофакторий аналіз проводили методами покрокового дискримінантного та логістичного аналізу.

Результати й обговорення

Порівняльний аналіз симптомів ГМІ при МТ, МТЕ та МВТ (табл.1) засвідчив, що найбільш гострий початок та інтенсивний больовий синдром характерні для МТ та МТЕ. Іррадіацію болю частіше спостерігали при МТЕ, що можна пояснити більшим подразненням мезентеріального нервового сплетення. Хоча характер больового симптому при МТЕ виявився більш різноманітним, що ускладнювало діагностику, наявність потенційного ембологенного джерела схиляла до правильного діагнозу в більшості хворих. Для МВТ характернішим був поступовий початок з переймоподібними болями в животі. Привернув увагу високий відсоток хворих із перитонеальними симптомами при МТ.

Таблиця 1

Порівняльний аналіз абдомінальних симптомів при тромбоемболії мезентеріальних артерій, артеріальному та венозному мезентеріальному тромбозі

Симптом/ознака*

АМТ (1)

МТЕ (2)

ВМТ (3)

p1-2

ВШ (95% ДІ)**

Початок

Гострий

45 (69,2%)

47 (85,4%)

2 (22,2%)

p1-2=0,051

p1-3<0,01

p2-3<0,01

ВШ1-20,38 (0,16-0,97) ВШ1-3 7,88 (1,45-30,55)

ВШ2-3 20,6 (3,4-83,6)

Поступовий

20 (30,8%)

8 (14,6%)

7 (77,8%)

Характер абдомінального болю

Гострий

51 (79,7%)

43 (81,1%)

2 (22,2%)

p1-2>0,1

p1-3<0,01

p2-3<0,01

ВШ1-3 13,7 (2,4-54)

ВШ2-3 15,1 (2,6-60,5)

Тупий або переймистий

13 (20,1%)

10 (18,9%)

7 (77,8%)

Локалізація болю

Мезогастрій

8 (12,3%)

13 (21,7%)

3 (33,3%)

p1-2>0,1

p1-3>0,1

p2-3>0,1

Інша

34 (52,3%)

32 (53,3%)

4 (44,4%)

Весь живіт

23 (35,4%)

15 (25%)

2 (22,2%)

Іррадіація болю

Є

3 (4,7%)

31 (54,7%)

3 (33,3%)

p1-2<0,01

p1-3<0,01

p2-3>0,1

ВШ1-20,05 (0,016-0,17); ВШ1-3 0,1 (0,019-0,57)

Немає

61 (95,3%)

29 (45,3%)

6 (66,6%)

Реакція на ненаркотичні анальгетики

Є

3 (6,3%)

4 (8,3%)

3 (42,9%)

p1-2>0,1

p1-3<0,01

p2-3>0,01

ВШ1-3 0,09 (0,16-0,58); ВШ2-3 0,12 (0,02-0,7)

Немає

45 (93,7%)

45 (91,7%)

4 (57,1%)

Відсутність перистальтики

Так

28 (51,9%)

12 (27,9%)

3 (60%)

p1-2<0,05

p1-3>0,1

p2-3>0,1

ВШ1-2 2,78 (1,17-6,3)

Ні

26 (48,1%)

31 (72,1%)

2 (40%)

Блювання

Є

36 (55,4%)

38 (63,3%)

3 (33,3%)

p1-2>0,1

p1-3>0,1

p2-3>0,1

Немає

29 (44,6%)

22 (36,7%)

6 (66,7%)

Пронос

Є

16 (14,6%)

21 (35%)

1 (11,1%)

p1-2>0,1

p1-3>0,1

p2-3>0,1

Немає

49 (75,4%)

39 (65%)

8 (88,9%)

Симптом м'язового захисту

Є

38 (63,3%)

14 (26,4%)

5 (55,6%)

p1-2<0,01

p1-3>0,1

p2-3-0,01

ВШ1-2 4,8 (2,1-10,3)

Немає

22 (36,7%)

39 (73,6%)

4 (44,4%)

Інші перитонеальні симптоми

Є

42 (68,9%)

23 (43,4%)

4 (50%)

p1-2<0,01

p1-3>0,1

p2-3>0,1

ВШ1-2 2,9 (1,3-6,0)

Немає

19 (31,1%)

30 (56,6%)

4 (50%)

Аритмія

Є

30 (44,8%)

57 (95%)

0

p1-2<0,01

p1-3<0,01

p2-3<0,01

ВШ1-20,04 (0,015-0,16); ВШ1-3 15,4 (0,9-276); ВШ2-3 312 (15-6536)

Немає

37 (55,2%)

3 (5%)

9 (100%)

Артеріальна гіпотензія

Є

17 (25,8%)

16 (26,7%)

2 (22,2%)

p1-2>0,1

p1-3>0,1

p2-3>0,1

Немає

35 (74,2%)

44 (73,3%)

7 (77,8%)

Лейкоцитоз >11 тис. х 109

Є

36 (54.5%)

36 (60%)

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены