Сучасні аспекти діагностики та лікування вісцеральної ішемії

34. Orel Y. Acute Mesenteric Ischemia: Diagnosis and Treatment / Y. Orel, I. Solonynko, B. Solonynko // Acta Angiologica. - 2002. - Vol. 8, supl. A. - P. 32.

35. Acute bowel ischemia complicating the implantations of abdominal aortic grafts / Y. Orel, I. Kobza, I. Solonynko, R. Zhuk, B. Solonynko // Acta Angiologica. - 2003, Vol. 9, supl. A. - P. 8.

36. Acute Mesenteric Ischemia: Can Infarction Be Prevented? / Y. Orel, I. Kobza, I. Solonynko, D. Solman, R. Zhuk / Acta Angiologica. - 2004. - Vol. 10, supl. A. - P. 112.

37. Surgical treatment of acute mesenteric ischemia / Y. Orel, I. Kobza, R. Zhuk, O. Slabyj // Abstracts of XXIII Annual Meeting of European Society of Vascular Surgery (3-6 September 2009, Oslo, Norway). - Oslo, 2009. - N 22. - P. 122.

АНОТАЦІЯ

Орел Ю.Г. Сучасні аспекти діагностики та лікування вісцеральної ішемії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України. - Львів, 2011.

Дисертація присвячена проблемі діагностики та хірургічного лікування хворих на вісцеральну ішемію та базується на 150 випадках ГМІ, 12 випадках ішемії кишки після 557 реконструктивних втручань на аорті та 39 випадках ЕКЧС як суперечливого варіанта хронічної вісцеральної ішемії. Виділено ключові ознаки ГМІ на ранній стадії. Дуплексне сканування виявилося малоінформаційним при ГМІ, на відміну від ангіографії та лапароскопії. При лікуванні ГМІ слід враховувати етіологію, ступінь та рівень гострої мезентеріальної оклюзії. Проксимальна оклюзія ВБА вимагала реваскуляризації, тоді як при дистальному ураженні та некрозі кишки ефективною була первинна резекція. Виділено ключові прогностичні фактори ГМІ. Ішемія кишки ускладнила 557 реконструкцій черевної аорти у 12 випадках. Для її профілактики ключове значення мала реваскуляризація хоча б однієї з внутрішніх клубових артерій. Клініка ЕКЧС відрізнялася від класичної черевної жаби. Дуплексне сканування виявилося високоінформаційним методом діагностики ЕКЧС. Віддалені результати хірургічного лікування до 15 років були гіршими від ранніх, причому в 27,7% хворих спостерігалося відновлення передопераційних скарг. Результати лікування виявилися кращими у хворих з відсутністю психосоматичних відхилень та відношенням пікової систолічної швидкості кровоточу на черевному стовбурі на видосі до такої на аорті ? 3,7.

Ключові слова: вісцеральна ішемія, діагностика, хірургічне лікування.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого МЗ Украины. - Львов, 2011.

Диссертация посвящена проблеме улучшения результатов диагностики и хирургического лечения больных с висцеральной ишемией путем оптимизации диагностической и лечебной тактики, усовершенствования оперативных вме-шательств в зависимости от степени и локализации поражений висце-ральных артерий, разработки методов профилактики ишемии органов брюшной полости.

Для решения поставленных задач проанализированы результаты обследования и лечения 150 больных с острой мезентериальной ишемией (ОМИ) на фоне артериального тромбоза, мезентериальной тромбоэмболии, венозного тромбоза, неокклюзионной ишемии, расслоения аорты и других причин; 557 больных, оперированных по поводу синдрома Лериша (СЛ) или аневризм брюшного отдела аорты (АБА); 39 больных с синдромом экстравазальной компрессии чревного ствола (ЭКЧС).

Установлено, что ключевыми клиническими признаками ОМИ на ранней стадии являются острая боль в животе, которая слабо реагирует на анальгетики, наличие сердечной или генерализированной сосудистой патологии, аритмия, возраст свыше 60 лет, одноразовая рвота с поносом или без него, лейкоцитоз более 11 Ч 10⁹/л. На клиническую симптоматику и нарастание симптомов влияли этиология и уровень острой мезентериальной окклюзии. При отсутствии условий для ургентной ангиографии активная хирургическая тактика с применением диагностической лапароскопии/лапаротомии позволила своевременно установить диагноз и провести соответствующее хирургическое лечение. На дооперационном этапе первоочередная дифференциальная диагностика ОМИ проводилась з патологией, при которой неоправданная лапаротомия могла существенно ухудшить прогноз (инфаркт миокарда, острый панкреатит, острая и хроническая почечная недостаточность, почечная колика и т. п.). Разработанный подход позволил диагностировать ОМИ в 79,4% случаев. Дуплексное сканирование при ОМИ имело низкую чувствительность, специфичность и точность (62%, 87% и 79% соответственно). Ключевыми факторами для выбора оптимальной тактики были определение этиологии, степени ишемии и уровня острой окклюзии мезентериальных артерий.

Корреляция между оперативным вмешательством и выживанием больного наблюдалась при локализации тромба (эмбола) в проксимальной части верхней брыжеечной артерии (ВБА) и операции реваскуляризации в стадии ишемии (p <0,05), поражении дистального русла и сегментарных ветвей ВБА и первичной резекцией кишки (p <0,05). Первичная резекция кишки без реваскуляризации при локализации тромба (эмбола) в проксимальной части ВБА сопровождалась недостаточностью швов анастомоза у каждого 3-го больного. При субкомпенсированной ишемии кишки на фоне тромбоза (эмболии) мелких ветвей ВБА допустимым было динамическое наблюдение. Ключевыми прогностическими факторами выживания при ОМИ были этиология ОМИ (p=0,001), её стадия (p=0,001) и уровень острой окклюзии мезентериальных артерий (p=0,001), а в послеоперационном периоде - острая сердечно-сосудистая недостаточность (p <0,001) и полиорганная дисфункция (p <0,001). Общая летальность в стадии ишемии, инфаркта и перитонита составила 33,3%, 62% и 96,6% соответственно.

Основными причинами ишемии кишки (ИК) (12 случаев) при реконструктивных вмешательствах на брюшной аорте были выключение из кровотока внутренних подвздошных артерий (ВПА) при нефункционирующей нижней брыжеечной артерии (НБА), интраоперационная эмболия в ВПА, восходящий тромбоз аорты, стенотический процесс в ВБА и системные нару-шения микроциркуляции.

При операциях по поводу АБА бифуркационное протезирование по сравнению с линейным протезированием аорты увеличивало риск ишемии ТК (р <0,05). При СЛ репротезирование сопровождалось уменьшением риска ИК в сравнении с первичной реконструкцией (p <0,01). Интраоперационная перевязка НБА существенно увеличивала риск ИК только при выключении обеих ВПА из кровотока (p <0,001). В остальных случаях состояние НБА существенно не влияло на риск развития ИК. При окклюзии НБА выключение из кровотока ВПА увеличивало риск ИК (p <0,05).

Клинические проявления ЭКЧС отличались от классической симптоматики брюшной жабы. При ЭКЧС симптомы могли иметь как ише-мический, так и нейрогенный характер, а также быть связанными с со-пут-ствующей патологией ЖКТ.

Дуплексное ультразвуковое сканирование - высокоинформативный метод диагностики ЭКЧС. Чувствительность, специфичность и точность данного метода составили 96%, 90% и 93% соответственно.

Результаты хирургической декомпрессии чревного ствола (ЧС) оказались противоречивыми. В раннем послеоперационном периоде хороший, удо-влетворительный результат и отсутствие эффекта от операции составили 61,1%, 27,8% и 11,1%. Однако в отдаленном периоде хорошие и удовлет-ворительные результаты отмечены лишь у 33,3% и 38,8% больных, а у 27,7% симптомы соответствовали дооперационным. Рестеноз оказался не един-ствен-ной причиной отсутствия эффекта от операции. Среди больных с ЭКЧС и от-сут-ствием эффекта от операции было значительное число с отклонениями лич-ности и склонностью к ипохондрии, истерии и паранойяльности, что требовало консультации психолога на предмет наличия психосоматического компонента.

Результаты хирургической декомпрессии БС оказались лучшими у больных с , отсутствием признаков психосоматики и отношением пиковой систолической скорости кровотока на чревном стволе на выдохе до такой на аорте ? 3,7.

Ключевые слова: висцеральная ишемия, диагностика, хирургическое лечение.