Шунтування шлунка в хірургічному лікуванні морбідного ожиріння та супутніх метаболічних розладів

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ ІМЕНІ О. О. ШАЛІМОВА

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

14.01.03 - хірургія

Шунтування шлунка в хірургічному лікуванні морбідного ожиріння та супутніх метаболічних розладів

Тивончук Олександр Степанович

Київ 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному інституті хірургії та трансплантології імені О.О.Шалімова АМН України

Науковий консультант: доктор медичних наук професор ЛАВРИК Андрій Семенович, Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О.Шалімова АМН України, головний науковий співробітник

Офіційні опоненти: член-кореспондент АМН України доктор медичних наук професор ЗАХАРАШ Михайло Петрович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра хірургії № 1, завідувач;

доктор медичних наук професор БЕРЕЗНИЦЬКИЙ Яків Соломонович, Дніпропетровська державна медична академія, кафедра хірургії № 1, завідувач;

доктор медичних наук професор СКИБА Володимир Вікторович, Київський медичний університет Української асоціації народної медицини, кафедра хірургічних хвороб, завідувач

Захист відбудеться 23.04. 2010 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Національному інституті хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий 19.03. 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 д.мед.н О.М.Литвиненко

1. Загальна характеристика роботи

хірургічний ожиріння метаболічний шлунок

Актуальність теми. За визначенням Міжнародної федерації хірургії ожиріння (IFSO, 1997), ожиріння - це хронічне, пожиттєве, багатофакторне, генетично зумовлене, небезпечне для життя захворювання, спричинене надмірним накопиченням жирової тканини в організмі, зумовлює серйозні медичні, соціальні та економічні наслідки. Ставлення до проблеми ожиріння в останні роки кардинально змінилося. Сьогодні ожиріння вважають всесвітньою пандемією неінфекційної природи, що спричиняє численні розлади здоров'я і значно скорочує тривалість життя (ВООЗ, 2005). Ожиріння виявляють майже у 30 % працездатного населення України, а надмірну масу тіла - у 25 % (В. В. Скиба та співавт., 2005; В. І. Паньків, 2006).

Крайні ступені ожиріння, за яких значно підвищується ризик виникнення супутніх захворювань, а індекс маси тіла хворих перевищує 40 кг/мІ, прийнято називати морбідним ожирінням, понад 50 кг/мІ - морбідним суперожирінням, понад 60 кг/мІ - морбідним суперсуперожирінням (визначення Міжнародної федерації хірургії ожиріння, IFSO, 1997). Встановлено, що у 97% хворих на морбідне ожиріння консервативне лікування неефективне (M. A. L. Fobi та співавт., 2005; M. Fried та співавт., 2007).

Значущість проблеми збільшується через ранню інвалідизацію пацієнтів працездатного віку та суттєве скорочення тривалості їх життя внаслідок виникнення тяжких супутніх захворювань, які неможливо усунути без адекватної корекції ожиріння. Смертність у хворих на морбідне ожиріння у 12-20 разів вища, ніж в осіб з нормальною масою тіла того самого віку. Ризик раптової смерті з невстановлених причин за морбідного ожиріння підвищується у 40 разів (American College of Surgeons, Recommendations for facilities performing bariatric surgery, 2006). Ризик виникнення цукрового діабету при морбідному ожирінні збільшується у 85 разів. Сьогодні доведена провідна роль ожиріння в ґенезі цукрового діабету ІІ типу, артеріальної гіпертензії, дисліпідемії, атеросклерозу, синдрому нічного апное, подагри, репродуктивної дисфункції, жовчно- та сечокам'яної хвороби, остеоартриту, лімфовенозної недостатності нижніх кінцівок, деяких онкологічних захворювань (Р. A. Astru та співавт., 2000; A.H. Mokad та співавт., 2003; M. Fried та співавт., 2007). Розв'язання цієї проблеми виявилося складним завданням, поки що у жодній країні не вдалося взяти під контроль епідемію ожиріння (матеріали Європейської хартії з боротьби з ожирінням, Стамбул, 2006).

Баріатрична хірургія - це єдиний ефективний метод лікування морбідного ожиріння. Частота виконання баріатричних операцій в розвинутих країнах щороку збільшується, зокрема, з 1998 р. по 2008 р. - збільшилась у 8,6 разу. У теперішній час існують понад 64 способи хірургічного лікування морбідного ожиріння. Найбільш широко застосовують операції шунтування та бандажування шлунка, вони становлять 90 % всіх баріатричних втручань, що виконують в світі (H. Buchwald, 2004; M. Fried, 2007). Слід відзначити, що поширення ожиріння в нашій країні відповідає показникам у країнах Європи, проте, Україна значно відстає за темпами впровадження хірургічного методу лікування морбідного ожиріння.

Таким чином, незважаючи на беззаперечні досягнення в галузі баріатричної хірургії, існує низка важливих аспектів проблеми хірургічного лікування хворих на морбідне ожиріння, що потребують поглибленого вивчення, об'єктивної оцінки і подальшого вдосконалення. Сьогодні добре відомі показання до виконання баріатричних втручань, проте, немає загальновизначених критеріїв і показань, що уточнюють вибір певного способу баріатричної операції (А. С. Лаврик, 2002; Ю. І. Яшков, 2008; Ch. J. Ren та співавт., 2005; M. Fried, 2008). Обговорюються доцільність застосування окремих технічних прийомів та модифікацій способів бандажування чи шунтування шлунка (В. В. Феденко, 2006; В. В. Евдошенко, 2006; В. В. Грубнік, 2008). Операція бандажування шлунка має велику кількість прихильників через технічну простоту виконання та низьку частоту виникнення ранніх ускладнень і є найбільш поширеним баріатричним втручанням в Європі, Південній Америці, Австралії (H. Oria, 1999; M. Belachew, 2002; J. Biagini та співавт., 2008). Проте, за даними літератури, у віддаленому періоді після виконання бандажування шлунка у 7 - 40 % хворих виникають ускладнення, що зумовлює необхідність здійснення повторних операцій, у 15 - 20 % хворих операція недостатньо ефективна (J. Himpens та співавт., 2006; M. Deitel та співавт., 2008; В. Н. Егиев, 2009). Шунтування шлунка - найбільш поширена баріатрична операція в Північній Америці, супроводжується порівняно більшою частотою ранніх післяопераційних ускладнень, вищою летальністю, проте, забезпечує кращі віддалені результати (M. Fobi та співавт., 2005; K. B. Jones та співавт., 2006; J. F. Capella та співавт., 2007). У теперішній час не має переконливих шляхів вирішення питання запобігання окремих ускладнень баріатричних операцій, значні труднощі становить лікування специфічних баріатричних ускладнень. Недостатньо вивчений метаболічний ефект баріатричних втручань, актуальними є питання аналізу віддалених результатів баріатричних операцій та їх впливу на перебіг супутніх захворювань, не проведений порівняльний аналіз якості життя пацієнтів після виконання різних баріатричних втручань. Не визначені критерії вибору та показання до виконання певних способів баріатричної операції. Вирішенню цих аспектів присвячене дисертаційне дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова АМН України і є складовою комплексних тем: «Вивчити ефективність гастрорестриктивних операцій в лікуванні морбідного ожиріння» (номер державної реєстрації 0102u000913) за 2005 р. та «Вивчити ефективність хірургічної корекції цукрового діабету ІІ типу у хворих на ожиріння» (номер державної реєстрації 0105u008901) за 2008 р. , а автор був відповідальним виконавцем обох тем.

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на морбідне ожиріння шляхом диференційованого застосування найбільш ефективних методів операцій шунтування і бандажування шлунка.

Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні завдання дослідження.

1. Вивчити характер і частоту супутніх захворювань та визначити основні метаболічні розлади, що виявляють у хворих на морбідне ожиріння.

2. Визначити вплив окремих технічних прийомів баріатричних втручань на отримані результати. Встановити основні причини неефективності баріатричних операцій, визначити способи їх усунення.

3. Вивчити ранні та віддалені результати шунтування шлунка за Ру та супрабурсального бандажування шлунка з застосуванням мініінвазивного доступу, провести порівняльний аналіз їх результатів.

4. Вдосконалити спосіб шунтування шлунка, впровадити і вдосконалити операцію бандажування шлунка з застосуванням мініінвазивного доступу, визначити їх переваги.

5. Розробити комплекс заходів з профілактики післяопераційних ускладнень на всіх етапах періопераційного періоду. Визначити частоту та особливості перебігу специфічних ускладнень після шунтування та бандажування шлунка, вдосконалити методи їх діагностики та лікування.

6. Вивчити та оцінити вплив операції шунтування шлунка на основні показники вуглеводного та ліпідного обміну, порівняти їх з показниками після бандажування шлунка.

7. Впровадити оцінку і вивчити якість життя за методом Moorehead-Ardel II та проаналізувати вплив особливостей харчового стереотипу хворих на отримані результати. Провести порівняльний аналіз якості життя хворих, яким здійснене шунтування та бандажування шлунка.

8. Визначити й обґрунтувати критерії відбору та показання до вибору способу баріатричної операції. Розробити лікувально-діагностичний алгоритм вибору способу баріатричної операції у хворих на морбідне ожиріння, оптимізувати тактику хірургічного втручання з приводу морбідного ожиріння.

Об'єкт дослідження: морбідне ожиріння.

Предмет дослідження: шунтування шлунка, бандажування шлунка з використанням мініінвазивного доступу з приводу морбідного ожиріння.

Методи дослідження: загально-клінічні, фізичні, біохімічні, радіоімунологічні, морфологічні, інструментальні (рентгенологічні, ендоскопічні, рН-метрія, ультразвукове дослідження), статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми, що передбачає поліпшення результатів лікування хворих на морбідне ожиріння шляхом диференційованого застосування найбільш ефективних методів оперативних втручань, зокрема, шунтування та бандажування шлунка. Визначені типові супутні захворювання та особливості порушення вуглеводного і ліпідного обміну у хворих на морбідне ожиріння. Вивчені особливості метаболічного впливу операцій шунтування та бандажування шлунка. Вперше на основі узагальнення даних дослідження проведений порівняльний аналіз результатів шунтування та бандажування шлунка, обґрунтовано необхідність застосування хірургічної тактики з диференційованим вибором методу баріатричної операції на підставі індивідуалізації показань та проведення поглибленої передопераційної підготовки. Визначено пріоритетність застосування операцій шунтування та бандажування шлунка як складових комплексного методу хірургічного лікування морбідного ожиріння.

Вперше здійснений порівняльний аналіз метаболічного ефекту операцій бандажування та шунтування шлунка, оцінений їх вплив на перебіг супутніх захворювань. Вивчені й узагальнені характерні супутні захворювання, досліджені особливості змін вуглеводного та ліпідного обміну у хворих на морбідне ожиріння. У 99,4 % пацієнтів морбідним ожирінням виявлено гіперінсулінемію, у 40 % - клінічно значущі порушення вуглеводного обміну.

Вперше вивчені ранні та віддалені результати різних способів операцій шунтування та бандажування шлунка, здійснений порівняльний аналіз їх результатів, визначені основні переваги. Досліджений вплив шунтування шлунка на динаміку окремих показників вуглеводного, ліпідного, білково-електролітного обміну. Визначені морфологічні зміни слизової оболонки шлунка та морфофункціональний стан печінки в післяопераційному періоді.

Вперше встановлені основні причини неефективності операції бандажування шлунка. Вивчені основні причини виникнення «бандаж-залежних» ускладнень, визначені способи їх попередження та усунення. Впроваджений комплекс методів профілактики післяопераційних ускладнень на всіх етапах періопераційного періоду (патент України 62496 А від 15.12. 03).

Вперше розроблені способи шунтування і бандажування шлунка, що забезпечують високу ефективність та низьку частоту післяопераційних ускладнень. Розроблені нові (патент України 21475 від 15.03.07) та вдосконалені існуючі методи діагностики й лікування післяопераційних ускладнень шунтування та бандажування шлунка. Виділено групу специфічних баріатричних ускладнень. Опрацьовані та впроваджені в клінічну практику методи визначення якості життя за Moorehead-Ardelt II, вивченні особливості харчового стереотипу з визначенням синдрому ласуна. На підставі аналізу отриманих результатів визначені основні переваги операцій шунтування і бандажування шлунка та умови їх диференційованого вибору під час хірургічного лікування морбідного ожиріння. Розроблений алгоритм вибору способу баріатричного втручання, який на основі індивідуалізації показників загального стану хворого та з огляду на особливості харчової поведінки пацієнтів передбачає пріоритетне застосування операцій шунтування та бандажування шлунка.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблення і впровадження способів хірургічного лікування морбідного ожиріння (патент України 41686 А від 17.09.01, патент України 63572 А від 15.01.04, патент України 17957 від 16.10.06, патент України 23451 від 25.05.07), обґрунтування критеріїв, розроблених показань та вдосконалених методів відбору хворих для виконання операції шунтування шлунка, впровадження вдосконалених способів бандажування та шунтування шлунка сприяли зменшенню частоти післяопераційних ускладнень та підвищенню їх ефективності. Застосування мініінвазивних способів бандажування шлунка виявилося не менш ефективними, ніж бандажування з використанням відкритого (класичного) доступу, проте, сприяло скороченню вдвічі тривалості післяопераційного лікування хворого в стаціонарі та поліпшенню косметичного ефекту. Запропоновані методи профілактики, діагностики та лікування ускладнень після бандажування та шунтування шлунка, в тому числі «бандаж-залежних». Встановлено, що операція шунтування шлунка не погіршує білково-електролітний обмін, морфофункціональний стан печінки, не спричиняє суттєвих морфологічних змін слизової оболонки шлунка у хворих після операцій. Важливим для клінічної практики є висновок, що після виконання цих баріатричних операцій значно полегшується перебіг супутніх захворювань, пов'язаних з ожирінням, зокрема, артеріальної гіпертензії, синдрому сонного апное, цукрового діабету ІІ типу, дисліпідемії. Встановлені відмінності впливу цих операцій на вуглеводний та ліпідний обмін. Обґрунтовані показання до відстроченого виконання оперативного втручання, розроблені способи розширеної передопераційної підготовки хворих на морбідне ожиріння. Розроблені протоколи післяопераційного ведення хворих після здійснення операцій бандажування і шунтування шлунка. Визначені особливості перебігу післяопераційного періоду залежно від наявності супутніх захворювань та виду баріатричного втручання. Обґрунтовано необхідність розширення показань до вибору методу баріатричної операції. Вдосконалено тактику хірургічного лікування хворих на морбідне ожиріння, з огляду на індивідуалізацію показників загального стану хворого, застосування поглибленої передопераційної підготовки, розроблені та впроваджені методи профілактики й лікування післяопераційних ускладнень.

Новим напрямком розвитку баріатричної хірургії є впровадження в клінічну практику хірургічної тактики з диференційованим вибором методу баріатричної операції на підставі пріоритетного застосування операцій шунтування та бандажування шлунка як складових комплексного методу хірургічного лікування морбідного ожиріння першої лінії.

Особистий внесок здобувача. Представлені автором у дисертаційній роботі результати отримані ним особисто. Автором особисто проаналізована література, проведений інформаційний пошук з проблеми, що вивчається, результати якого свідчать про відсутність аналогів наукових розробок. Спільно з науковим консультантом обговорені і сформульовані мета і завдання дослідження, розроблені нові способи оперативних втручань.

Автором самостійно проведено клінічне обстеження тематичних хворих. Дисертант брав безпосередню участь у виконанні всіх баріатричних операцій, у більшості з них був оперуючим хірургом, особисто брав участь у веденні раннього та віддаленого післяопераційного періоду зазначених хворих.

Здобувачем самостійно розроблений діагностично-лікувальний алгоритм, проведені аналіз і узагальнення отриманих результатів з статистичним підтвердженням, визначені особливості впливу баріатричних операцій на основні параметри метаболічного обміну у хворих, вивчені основні причини незадовільних результатів, класифіковані специфічні ускладнення, що виникають після баріатричних операцій, розроблені й впроваджені методи їх діагностики та лікування.

Первинна обробка отриманих результатів, написання огляду літератури, розділів власних досліджень, висновків виконані автором самостійно. Основний матеріал опублікованих наукових праць був отриманий особисто дисертантом.

Апробація результатів роботи. Результати досліджень і основні положення дисертації викладені й обговорені на: науково-практичній конференції «Хірургічне лікування ожиріння» (Київ, 2001); з'їзді ендокринологів України (Київ, 2001); всеукраїнській конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми відновної хірургії» (Запоріжжя, 2001); 6-му конгресі Міжнародної федерації хірургії ожиріння IFSO (Ханіа, Греція, 2001); 60-му Ювілейному конгресі польських хірургів (Варшава, Польща, 2001); 2-му російському симпозіумі «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Железноводск, Росія 2002); 7-му конгресі Міжнародної федерації хірургії ожиріння IFSO (Сан-Паоло, Бразилія, 2002); 2-й конференції за участю зарубіжних фахівців (Львів, 2003); 8-му конгресі Міжнародної федерації хірургії ожиріння IFSO (Саламанка, Іспанія, 2003); науково-практичній конференції «Проблеми профілактики, діагностики та лікування післяопераційних ускладнень» (Київ, 2003); республіканській науково-практичній конференції «Вахидовские чтения» (Ташкент, Узбекистан, 2004); Європейському симпозіумі IFSO (Прага, Чеська Республіка, 2004); Всеукраїнській міждисциплінарній науково-практичної конференції «Актуальні аспекти проблеми ожиріння» (Запоріжжя, 2004); VIII Всеросійському з'їзді з ендоскопічної хірургії (Москва, Росія, 2005); 13-му Міжнародному конгресі Європейської асоціації ендоскопічної хірургії EAES (Венеція, Італія, 2005); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання клінічної хірургії та трансплантології» (Київ, 2005); XXI з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005); Європейському симпозіумі IFSO (Прага, Чеська Республіка, 2006); 4-му російському симпозіумі з міжнародною участю «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Москва, Росія, 2007); X Всеросійському з'їзді з ендоскопічної хірургії (Москва, Росія, 2007); конференції з міжнародною участю «Хірургічне лікування морбідного ожиріння» (Одеса, 2008); 5-му російському симпозіумі з міжнародною участю (Самара, Росія, 2009).

Обсяг і структура дисертації. Матеріал дисертації викладений на 321 сторінках друкованого тексту. Робота ілюстрована 89 рисунками та 40 таблицями. Складається з вступу, огляду літератури, 8 розділів власних досліджень, висновків, додатків. Список використаних джерел включає 258 посилань, серед них 90 - вітчизняних авторів та авторів країн СНГ, 168 - зарубіжних.

Публікації за темою дисертації. Матеріали дослідження повністю висвітлені й опубліковані у 65 наукових працях, у тому числі 28 статтях, з яких 26 - у наукових журналах, включених до переліку видань рекомендованих ВАК України (5 - одноосібних) та 30 - у вигляді тез у матеріалах конгресів, з'їздів, конференцій, симпозіумів (з них 9 - за рубежем). Автором отримані 7 патентів України на винахід.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. В основу дослідження покладені результати обстеження й хірургічного лікування 169 хворих на морбідне ожиріння (МО), яким здійснено операцію шунтування шлунка (ШШ) або бандажування шлунка (БШ) у період з 2001 по 2008 р. у відділі хірургії стравоходу та реконструктивної гастроентерології Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова АМН України.

Cередній вік хворих становив (40,7 + 8,3) роки (від 18 до 62 років), 134 (79,6%) хворих були працездатного віку. Середня маса тіла складала (141,5 + 29,5) кг (від 95 до 247 кг), середній індекс маси тіла (ІМТ) у середньому (51,9 + 8,7) кг/мІ (від 38 до 83,5 кг/мІ). Хворі з ІМТ від 38 до 45 кг/мІ відзначений у 26% пацієнтів, від 45 до 55 кг/мІ - у 49%, від 55 до 69 кг/мІ - у 11%, 70 кг/мІ і більше - у 14%. В загальній групі переважали жінки, яких було 147 (81,1%), чоловіків - 32 (18,9%), співвідношення жінок до чоловіків становило 4,6:1.

В роботі використовували розширену класифікацію Міжнародної групи з вивчення ожиріння ВООЗ (IOTF WHO, 1997), за якою ожиріння II ступеня діагностували за величини ІМТ 35,0 - 39,9 кг/мІ; МО (ожиріння ІII ступеня) - понад 40 кг/мІ; морбідне суперожиріння - 50 кг/мІ і більше; морбідне суперсуперожиріння - 60 кг/мІ і більше. Перед оперативним втручанням всі хворі протягом тривалого часу лікувались консервативно.

Дотримувались наступних показань для виконання баріатричних операцій.

- Хворі вікової групи від 18 до 60 років. Показання до виконання баріатричних операцій у хворих, вік яких старше 60 років розглядались індивідуально.

- ІМТ ? 40 кг/мІ.

- ІМТ 35-40 кг/мІ при наявності супутніх захворювань, що пов'язані з ожирінням, з метою покращання їх перебіг після хірургічного лікування (метаболічні розлади, кардіореспіраторні захворювання, важкі остеоартрити, інше). При цьому величина ІМТ може бути не поточною, а задокументована раніше: а) якщо у хворого був високий ІМТ, але, на даний момент, він досяг маси тіла, при якій значення ІМТ більше 31 кг/мІ, і така втрата ваги є результатом інтенсивного лікування перед хірургією; б) хворим, що продемонстрували значну втрату маси тіла під час програми консервативного лікування, але почали знову прогресивно набирати вагу. Такі випадки не є протипоказом для виконання планової бариатричної хірургії.

- Хворі, що не здатні консервативно знизити вагу або утримувати зниження маси тіла перебуваючи без медичного нагляду, можуть також потенційно розглядатися для хірургічного лікування.

Протипокази для виконання баріатричних операцій:

1) відсутність визначеного періоду консервативного лікування;

2) хворі, які не мають змоги до тривалого післяопераційного спостереження;

3) не стабільні психічні захворювання, виражені депресії за виключенням специфічних психічних розладів, що характерні для ожиріння;

4) алкогольна або наркотична залежність;

5) хвороби, що безпосередньо загрожують життю протягом короткого часу;

6) хворі, що не можуть себе обслуговувати та не можуть гарантувати тривалу сімейну або соціальну підтримку.

Оптимально, рішення про можливість і необхідність виконання бариатричної операції повинно прийматись на міждисциплінарній комісії, до складу якої входить група спеціалістів: терапевт, хірург, анестезіолог, психіатр, нутріціолог або дієтолог, патронажна сестра чи соціальний працівник. Пацієнт повинен письмово підтвердити свою згоду для хірургічного лікування, бути детально проінформований про можливі ускладнення та особливості перебігу післяопераційного періоду.

Перш за все, хворі, яким планувалась баріатрична операція проходили рутинний комплекс передопераційного обстеження як перед хірургічними втручаннями на шлунково-кишковому тракті. До основних завдань передопераційної підготовки відносились наступні: оцінка загального та нутритивного статусу; пояснення правил харчування та особливостей харчового стереотипу, що необхідно дотримуватись після операції; компенсація супутніх захворювань для зниження ризику хірургічного методу; підвищення мотивації і формування готовності до післяопераційного спостереження та всестороння інформованість пацієнтів; отримання інформованої згоди хворого про усвідомлення ризику оперативного лікування та про необхідність змін харчової поведінки та фізичної активності після операції.

В доповнення до рутинного передопераційного обстеження, необхідні ще додаткові обстеження в залежності від загального стану хворого та способу баріатричної операції, що планується. До них відносяться оцінка: функції зовнішнього дихання, метаболічних та ендокринних розладів, гастроезофагеальних порушень (в тому числі наявність Helicobacter pylori). Іноді доцільним є визначення щільності кісткової тканини, проведення непрямої калориметрії.

Крім того брали до уваги відносні протипокази для виконання баріатричних операцій:

- наявність ерозивно-виразкових захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки, варикозно розширених вен стравоходу та інше;

- вагітність або планування вагітності протягом найближчих 1,5-2 років;

- наявність реконструктивних операцій на шлунково-кишковому тракті;

- необхідність тривалого прийому високих доз нестероїдних протизапальних препаратів;

- наявність гормонально активних пухлин.

Таким чином, хірургія втрати маси тіла або баріатрична хірургія - це метод оперативного лікування для ретельно відібраних хворих, що страждають на морбідне ожиріння, і, лише в тому випадку, коли менш агресивні методи втрати ваги не ефективні, а хворий знаходиться в групі високого ризику ускладнень, що пов'язані з ожирінням.

Для вирішення поставлених завдань загальна група хворих розподілена на дві групи залежно від застосованого способу баріатричної операції. В групу А увійшли 124 хворих на МО, яким було виконано операцію супрабурсального БШ з застосуванням мініінвазивного доступу (мінілапаротомії чи лапароскопії). В групу Б включені 45 хворих, яким виконано операцію ШШ за Ру з використанням класичного «відкритого» доступу (табл. 1).

Крім того, для оцінки стану вуглеводного обміну його показники у хворих на МО порівнювали з такими з групою, до якої увійшли 25 практично здорових осіб з нормальною масою тіла, в тому числі 17 жінок та 8 чоловіків, вік яких зіставний з віком хворих досліджуваної групи. В них ІМТ становив від 22 до 27 кг/м2, рівень інсуліну та С-пептиду натще і після стимуляції відповідав показникам норми.

Застосування поєднання багатокомпонентної збалансованої анестезії в поєднанні з реґіонарними методами знеболювання, що включали в залежності від конкретної ситуації: епідуральну, інфільтраційну або провідникову анестезію, забезпечило адекватне знеболення під час операції, особливо, більш тривалого і травматичного ШШ. Застосування такого поєднання дозволило зменшити потребу в назначені фентанілу на 25%, міорелаксантів на 23% під час операції та, практично, виключити назначення наркотичних анальгетиків в ранньому післяопераційному періоді. Завдяки цьому досягались такі важливі чинники, як: рання екстубація, швидке відновлення повноцінного самостійного дихання, максимальне зменшення сонливості і м'язової слабкості та швидка активізація хворих, що сприяли профілактиці легеневих та тромбоемболічних ускладнень. Комплексна передопераційна підготовка та ранній післяопераційний період проводився згідно розроблених протоколів ведення хворих на морбідне ожиріння в залежності від виконаної баріатричної операції.

Таблиця 1 Характер оперативних втручань, виконаних у хворих з приводу МО

Операцію шунтування шлунка за Ру виконували із застосуванням класичного «відкритого» доступу. В переважній більшості хворих використовували верхньо-серединну лапаротомію і лише у 2 пацієнтів - лівий субкостальний розріз. Операція передбачала формування вертикально розташованої проксимальної кукси шлунка з повним пересіченням його стінки, бандажування проксимальної кукси шлунку та Ру - реконструкцію порожньої кишки, внаслідок якої виключалась від контакту з харчовим вмістом більша дистальна кукса шлунка, дванадцятипала кишка та проксимальна частина порожньої кишки.

Під час виконання ШШ за Ру застосовували наступні технічні особливості: Ру-петля довжиною до 80 см сформована у 7 хворих, 100 cм - у 15, 150 см - у 21. Бандажування проксимальної кукси шлунка виконане у 40 пацієнтів, у 5 - його не накладали. У 43 пацієнтів здійснене повне пересічення стінки шлунка за допомогою лінійного стаплера, довжиною 45, 55 або 75 мм і формування гастроентероанастомозу ручним способом. У 2 хворих виконували прошивання стінки без пересічення з застосуванням стаплера ТА-90В та апаратним гастроентероанастомозом за допомогою циркулярного степлера діаметром 21 або 25 мм (спосіб ШШ за Torres-Oca).

Модифікований спосіб ШШ за Fobi-Capella поєднує переваги інших способів шунтування та позбавлений їх основних недоліків (патент Україна 17957 U від 16.10.06, рис. 1).

Рис. 1Схема модифікованої операції ШШ: А - дистальна (відключена) кукса шлунка; Б - Ру-петля (аліментарна); В - проксимальна кукса шлунка; Г - бандаж; Д - трапецієподібне розширення; Е - інтерпозиція порожньої кишки

Він передбачає наступні технічні особливості: формування вертикального проксимального малого резервуара трапецієподібної форми об'ємом до 30 мл; накладання силіконового чи тетрафторетиленового бандажа на 2 - 3 см вище анастомозу, довжина якого становить 6 см - у жінок і 6,5 см - у чоловіків; позадуободовий та позадушлунковий шлях проведення порожньої кишки та ручне формування гастроентероанастомозу шириною 1,5 - 2 см. Важливою деталлю операції є інтерпозиція порожньої кишки між пересіченими частинами шлунка, що забезпечує прикриття стаплерного шва і надійну фіксацію відвідної петлі, тим самим зменшуючи ризик виникнення неспроможності швів анастомозу та лінії стаплерного шва.

Таким чином, проксимальне ШШ виконано 43 хворим, з них: проксимальне за Fobi у 5, проксимальне за Capella у 11, модифіковане проксимальне за Fobi-Capella у 27 пацієнтів. В 2 хворих з морбідним суперожирінням застосовували дистальне ШШ за Torres-Oca.

Спосіб виконання супрабурсального БШ залежав від обраного оперативного доступу та конструкції бандажа. Для проведення бандажа шлунка застосовували два способи: перигастральний та через pars flaccidа. Дисекцію починали з боку великої кривини шлунка в ділянці стравохідно-шлункового кута (Гіса), короткі судини шлунка не пересікали. Ліву ніжку діафрагми з боку стравоходу мобілізували переважно тупим шляхом. Застосування перигастральної техніки передбачало мобілізацію стінки шлунка безпосередньо по малій кривини, в точці, розташованій по нижньому краю роздутого балона (об'ємом 20 мл) на калібрувальному шлунковому зонді, попередньо введеному в порожнину шлунка. Як правило, ця точка міститься приблизно на 1,5 - 2 см нижче стравохідно-шлункового з'єднання. В подальшому тупим шляхом формували тунель позаду шлунка в напрямку попередньо сформованого «вікна» в ділянці стравохідно-шлункового кута. По завершенні формування тунелю для заведення через нього бандажа використовували трималку (сечовий катетер) - при застосуванні мінілапаротомного доступу або інструмент «gold finger» - при використанні лапароскопічного доступу.

Основною відмінністю техніки через«pars flaccida» є мобілізація малого сальника в ділянці безсудинної «прозорої» ділянки печінково-шлункової зв'язки, розташованої над хвостатою часткою печінки. Саме позаду і медіальніше хвостатої частки ідентифікується права ніжка діафрагми. Розсікають очеревину по її медіальному краю та тупим шляхом формують позаду шлунка тунель в напрямку стравохідно-шлункового кута і лівої ніжки діафрагми. Отже, з боку малої кривини бандаж накладають не безпосередньо на стінку шлунка, між ним і стінкою шлунка є частина малого сальника.

За керованого БШ використовували бандажі різних виробників: у 7 хворих застосований Swedish Band (SAGB, Obtech), у 4 - EndoMedBand (Україна), у решти - Lap-Band (Inamed Health, США). З кінця 2007 р. під час виконання БШ використовуємо керовані бандажі низького тиску (у 6 хворих) в тому числі у 2 - Lap-Band АР (Inamed Health, США), у 4 - SAGB VC (Еthicon Endo-Surgery, Obtech, Швеція). Під час виконання некерованого БШ як бандаж використовували політетрафторетиленовий чи дакроновий судинний протез. При застосуванні лапароскопічного доступу на одному кінці судинного протеза створювали замок-затяжку, а сам бандаж нагадував ремінь. Провівши другий кінець бандажа через замок та протягуючи його максимально далі, здійснювали калібрування, обов'язково після попереднього введення зонда, діаметр якого становив 1,2 см. Для формування бандажа накладали 3 - 4 інтракорпоральні шви, використовували нитку, що не розсмоктується. В технічно складних ситуаціях під час виконання некерованого БШ застосовували інтраопераційний ендоскопічний контроль калібрування співустя (патент України 41686 А від 17.09.01). Завдяки цьому вдавалось досягти оптимальних розміру і форми співустя некерованого бандажа. З метою уникнення неадекватності (розширення) некерованого бандажа або попередження синдрому зісковзування у віддаленому післяопераційному періоді об'єднували ці дві методики - перигастрального БШ та через pars flaccida (патент України 63572 А від 15.01.04). Цей спосіб застосований у 6 хворих (у 2 - під час лапароскопічного, у 4 - некерованого БШ з використанням мінілапаротомії).

Перигастральна техніка проведення бандажа шлунка застосована у 43 (34,7 %) хворих, у 81 (65,3 %) - виконали БШ через pars flaccida, якому віддаємо перевагу з 2005 р. По закінченні формування бандажа накладали 3 - 4 серо-серозних шва для перитонізації бандажа по передній стінці шлунка. За наявності супутньої грижі стравохідного отвору діафрагми виконували крурорафію, у деяких хворих - гастропексію з лівою ніжкою діафрагми (накладали 1 шов). Під час керованого БШ у 82 % хворих порт розміщували в субксифоїдальній ділянці, а у 18 % - в лівій середній ділянці в місці розрізу для троакара. Під час лапароскопічного втручання використовували 4 - 5 троакарів, довжина розрізу при верхній середній мінілапаротомії становила 7 - 8 см.

Обстеження хворих включало клінічні, інструментальні та лабораторні методи дослідження, аналіз антропометричних даних та анкетування. Показники визначали за стандартизованими інтервалами: до операції, через і 6 міс, 1 і 2 роки, у подальшому - щороку. При цьому мінімум клінічного матеріалу для дослідження в кожний строк спостереження був не менше 61 %. Масу тіла визначали за допомогою медичних вагів «Gamma» фірми Sanatec corporation (Німеччина), у хворих з суперожирінням - на промислових вагах. Усім хворим виконували загальноклінічні аналізи крові та сечі, проводили біохімічне дослідження крові з визначенням вмісту білірубіну та його фракцій, білка, сечовини, креатиніну, електролітів, глюкози, кальцію, активності трансаміназ, коагулограми за уніфікованими методами. Проводили пероральний глюкозотолерантний тест (ГТТ) натще та через кожні 30 хв протягом 3 год після вживання 100 г глюкози. Під час тесту брали венозну кров для визначення вмісту інсуліну та С-пептиду у сироватці радіоімунним методом з застосуванням стандартних наборів для радіоімунного аналізу «Immunotech» (Чехія). Активність у пробах обчислювали з використанням гамма-лічильника «Tracor» (Голландія). За допомогою біохімічного аналізатора ”Prestige 24 I” (Японія) з використанням стандартних наборів реагентів фірми „Cormay” (Польща) визначали вміст у сироватці крові загальних ліпідів, холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), ХС ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ). Концентрацію загального холестерину, тригліцеридів визначали заензиматичними методами. Рівень ХС ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) визначали прямим методом, загальних ліпідів - за методом Цольнера. Кров забирали у хворих натще, в один і той же час. Всім хворим з діагнозом цукрового діабету (ЦД) ГТТ проводили лише за умови їх добровільної згоди. У хворих контрольної групи рівень інсуліну та С-пептиду натще і після стимуляції відповідав показникам норми.

Електрокардіографію проводили з використанням апаратів «Esaote Biomedica» (Італія) та «Sіеmens» (Німеччина) за стандартними методиками. Функцію зовнішнього дихання оцінювали за допомогою спірографа «Пульмовент». Ультразвукове дослідження серця проводили на апараті AU5 «Harmonic» фірми «Esaote Biomedica» (Італія), ультразвукове дослідження органів черевної порожнини - на апаратах типу «AlokaSSD-500» (Японія). Езофагогастродуоденофіброскопію проводили за допомогою апарата «FujnonEVEW-88A» (Японія). Рентгенографічне дослідження виконували на апараті «Sіеmens» (Німеччина).

Якість життя хворих оцінювали шляхом анкетування за методом Moorehead-Ardelt II. Досліджували 6 ключових областей: відчуття власної гідності, фізична, соціальна і сексуальна активність, працездатність, харчова поведінка. Використовували шкалу, в якій виділені 10 оціночних балів для кожного запитання, серед них 5 балів зі знаком плюс та 5 - зі знаком мінус. Пацієнти заповнювали анкету після детальної інструкції лікаря. Після підрахування балів оцінку здійснювали за допомогою ключа: дуже погано від -3 до -2,1; погано від -2 до -1,1; задовільно від -1 до +1; добре від +1,1 до +2; дуже добре від +2,1 до +3.

Крім того, з метою більш повного вивчення особливостей харчової поведінки визначали схильність до синдрому ласуна з використанням модифікованої анкети-опитувальника Вікторіанської антиракової ради. За допомогою цієї анкети аналізували частоту вживання 10 різних груп продуктів з високим вмістом простих вуглеводів. Після її заповнення та підрахунку кількості балів (від 10 до 100) визначали індекс ласуна. Величину індексу ласуна 46 і більше вважали межею для встановлення діагнозу синдрому ласуна.

Статистичне опрацювання отриманих даних проводили з використанням параметрів варіаційної статистики, критерію достовірності відмінностей Ст'юдента, а також методів кореляційного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення. У більшості (83,4%) пацієнтів при МО діагностовано одне або декілька cyпутніх захворювань різної тяжкості. Найбільш часто виявляли артеріальну гіпертензію (у 52,1% пацієнтів), ЦД ІІ типу або порушення толерантності до глюкози (у 32%), дисліпідемію (у 24,3%), метаболічний синдром (у 19,5%), синдром сонного апное (у 10,1%). Ожиріння та супутні захворювання спричинили втрату працездатності у 63,4% пацієнтів, з приводу чого 43,7% з них встановлено інвалідність, 21,5% - не змогли зберегти сім'ю.

За статевими, віковими показниками та ступенем ожиріння групи А і Б були репрезентативні. У більшості хворих вказаних груп відзначали морбідне суперожиріння. В групі Б у 55% хворих ІМТ становив 45-55 кг/мІ, у 22% - понад 55 кг/мІ, у 23% - 39-45 кг/мІ. В групі А у 49% пацієнтів ІМТ становив 45-55 кг/мІ, у 25% - понад 55 кг/мІ, у 26% - 39-45 кг/мІ.

В цілому, загальна частота супутніх захворювань в досліджуваних групах практично не різнилась. Проте, деякі супутні захворювання частіше спостерігались у хворих групи Б, зокрема, артеріальну гіпертензію - в 1,2 разу, ЦД ІІ типу - в 1,6 разу, метаболічний синдром - в 1,4 разу, дисліпідемію - в 1,2 разу, синдром сонного апное - в 1,5 разу. В групі А частіше виявляли хронічну лімфовенозну недостатність - в 1,3 разу, ерозивний гастродуоденіт - в 1,7 разу, жовчнокам'яну хворобу - в 1,6 разу, грижу передньої черевної стінки - в 1,3 разу.

Максимальна втрата надлишку маси тіла (ВНМТ) після обох операцій встановлена через 2 роки (рис. 2).

Рис. 2 Динаміка показника ВНМТ у віддалені строки після операцій БШ та ШШ

Завдяки зменшенню маси тіла (МТ) після БШ ІМТ у хворих становив у середньому (35,5 ± 6,5) кг/мІ, тобто, МО переходило в ожиріння ІІ ступеня. Після ШШ такий процес відбувався майже вдвічі інтенсивніше, у деяких пацієнтів не тільки встановлювали ожиріння ІІ ступеня, а й ожиріння І ступеня, а іноді - надмірну масу тіла, ІМТ у середньому (32,2 + 6,1) кг/мІ. Після операції ШШ стабільно спостерігали суттєво вищу ВНМТ протягом усього віддаленого періоду.

Дуже важливою особливістю було і те, що через 5 років після операції ШШ збільшення МТ було менш значущім (5-10% надлишку МТ), до того ж, його спостерігали у 2,4 разу рідше. У середньому ВНМТ у хворих після ШШ була в 1,4 разу більша, ніж після БШ.

При порівнянні величини ВНМТ після некерованих та керованих способів БШ, лапароскопічного БШ та бандажуванням з використанням мінілапаротомного доступу достовірних розбіжностей не було. ВНМТ через 3 роки після використання зазначених способів бандажування становила від 48% - за некерованого БШ до 53% - за керованого БШ. Через 5 років спостерігали загальну тенденцію до зменшення ВНМТ, яка становила у середньому 46 - 47%. В більш віддалені строки післяопераційного періоду результати практично не різнилися.

Враховуючи те, що на початку виконання ШШ застосовували Ру-петлю різної довжини, яку можна згрупувати в наступні групи: менше 80 см - у 7 хворих (у 5 - за способом Fobi, у 2 - за Capella); 80 - 100 см - у 15 (у 9 - за Capella, у 6 - за Fobi-Capella); 150 см - у 21 (за способом Fobi-Capella); понад 150 см - у 2 (дистальне ШШ за Torres-Oca). Крім того, у 5 хворих не виконували бандажування проксимальної кукси шлунка (дистальне ШШ за Torres-Oca, 2 - за Capella, 1 - за Fobi). Нами проведене порівняння динаміки ВНМТ після застосування зазначених способів ШШ. Його результати показали, що найбільш суттєва ВНМТ виявилась при використанні способу ШШ з Ру-петлею довжиною 150 та 100 см в поєднанні з бандажуванням проксимальної кукси шлунка (рис. 3).

Рис. 3 Криві динаміки ВНМТ після використання різних модифікацій операції ШШ залежно від довжини Ру-петлі в поєднанні з БШ (без бандажа кукси, n=5)

Найнижчу ВНМТ та, відповідно, максимальну прибавку маси тіла через 4 - 5 років спостерігали у пацієнтів, які перенесли ШШ без бандажування його кукси незалежно від довжини петлі Ру та в підгрупі з відносно «короткою» петлею Ру - менше 80 см.

Ранні післяопераційні ускладнення в групі Б виникли у 13,3% хворих. Зокрема, серома рани - у 4 (8,9%), анастомозит - в 1 (2,2%), гостра післяопераційна кровотеча з проксимальної кукси шлунка - в 1 (2,2%). Ранні ускладнення в групі А спостерігали у 7 (6,7 %) хворих, що було у 2,4 разу менше, ніж після ШШ (табл. 2). Гастростаз, який виник у 4 хворих, був функціональної природи, що підтверджене результатами езофагогастрофіброскопії і, як правило, характерним для некерованого БШ. Консервативне лікування функціонального гастростазу та анастомозиту виявилось ефективним в усіх пацієнтів. Запальні ускладнення загоєння рани спостерігали переважно після «відкритого» БШ з використанням мінілапаротомії. На відмінну від групи А, після ШШ у деяких хворих виникла необхідність виконання невідкладної релапаротомії у зв'язку з появою післяопераційної кровотечі («велике» за клінічною значущістю ускладнення).

Таблиця 2 Основні ускладнення, що виникли у хворих після операцій ШШ та БШ (n = 169)

Загальна частота віддалених ускладнень становила 14,2%. В групі А їх спостерігали в 1,4 разу частіше, ніж в групі Б. Після БШ найбільш часто виявляли специфічні «бандаж-залежні» ускладнення, зокрема, синдром зісковзування (slippage) у 6 (4,8%), дилатація проксимального резервуара (pouch dilatation) у 2 (1,6%), часткова міграція манжети в шлунок (erosion) - у 2 (1,6%), розрив бандажа - у 3 (2,5%). Синдром зісковзування та дилатацію проксимального резервуара шлунка спостерігали у середньому через 18 міс після операції, часткову міграцію бандажа - через 12 міс. Слід відзначити, що синдром зісковзування (slippage syndrome) спостерігали переважно після керованого БШ з використанням силіконового бандажа (у 5 хворих з 6); після некерованого БШ частіше виявляли розрив бандажа та збільшення маси тіла.

Консервативне лікування специфічних «бандаж-залежних» ускладнень виявилося неефективним, у зв'язку з чим оперовані 12 (9,7%) хворих. Бандаж видалений у 2 пацієнтів (в 1 - з приводу його міграції, в 1 - зісковзування). У 7 пацієнтів здійснене повторне бандажування з приводу появи наступних ускладнень: синдрому зісковзування, дилатації проксимального резервуара, розриву бандажа. В однієї пацієнтки замінений порт. Біліопанкреатичне шунтування без резекції шлунка та видалення бандажа виконане в однієї хворої з синдромом ласуна, реконструктивне шунтування шлунка - в одного хворого, з приводу міграції бандажа. Отже, лікування специфічних баріатричних ускладнень пов'язане з значними труднощами.

В групі Б найчастіше спостерігали післяопераційну грижу черевної стінки - майже у 8 разів частіше, ніж в групі А. Загалом, майже всі віддалені ускладнення в групі Б віднесені до малих за клінічною значущістю. Збільшення МТ у хворих після ШШ не перевищувало 5% надмірної МТ, що не потребувало проведення повторного оперативного лікування, на відмінну від значного збільшення цього показника у хворих групи А (понад 10 - 20%). Загалом частота віддалених ускладнень після обох баріатричних операцій була майже удвічі більшою, ніж ранніх.

Під час аналізу стану вуглеводного обміну у хворих на МО до операції виявлені суттєві розлади. За результатами ГТТ, вміст глюкози у крові був у межах норми лише у 42,7% хворих, у 25,4% - відзначені зміни глікемії натще, що розглядали як перехідний стан від норми до патології; порушення толерантності до глюкози виявлене у 13,7% пацієнтів, у 18,3% - діагностований ЦД ІІ типу. Загалом, у 32% хворих на МО групи А виявлені клінічно значущі порушення вуглеводного обміну, в групі Б - у 44,4%.

До операції рівень інсуліну та С-пептиду також був помітно змінений. Вміст інсуліну натще у середньому у 3,4 разу перевищував такий у нормі. В цілому, у 99,4% пацієнтів виявлені гіперінсулінемія та підвищення рівня С-пептиду.

В підгрупі хворих з нормоглікемією спостерігали вірогідну (Р < 0,001) гіперінсулінемію: рівень інсуліну натще був у 3,5 разу вищий - (33,4 ± 4,5) мкМО/мл, ніж у контрольній групі. Стимуляція глюкозою спричиняла неадекватне збільшення вмісту гормону в цій підгрупі: на 30-й хвилині - у 1,3 разу, на 60-й хвилині - у 6,4 разу, на 90-й хвилині - у 8 разів, на 120-й і 180-й хвилинах - у 4,3 разу (Р < 0,05-0,001). Наприкінці ГТТ рівень інсуліну перевищував такий у контрольній групі у 4,3 разу. Концентрація С-пептиду у сироватці крові натще в підгрупі за нормальних показників ГТТ в 1,9 разу перевищувала таку в контрольній групі (Р < 0,05). Після стимуляції максимальний рівень гормону відзначений на 60-й хвилині, що практично не відрізнявся від такого у контрольній групі (Р > 0,5), в подальшому спостерігали його поступове зниження, і наприкінці дослідження - наближення до рівня натще - (3,3 ± 0,5) пг/мл, як у контрольній підгрупі.

В підгрупі хворих, у яких відзначали зміни глікемії натще також спостерігали гіперінсулінемію натще і після стимуляції глюкозою, проте, на відміну від інших підгруп, реакція - відповідь на стимуляцію була більш одноманітною. Концентрація С-пептиду у сироватці крові натще наближалася до такої в нормі, після стимуляції виявлене її помірне збільшення. Наприкінці дослідження концентрація гормону вдвічі перевищувала таку у контрольній групі (Р < 0,01).

У хворих за порушеної толерантності до глюкози вихідні показники та реакція-відповідь також характеризувались підвищенням рівня інсуліну у сироватці, хоча динаміка їх змін відрізнялась від такої у попередній підгрупі. Початковий рівень інсуліну вірогідно перевищував такій у контрольній групі в 1,6 разу (Р < 0,05), на 30-й хвилині - в 1,8 разу (Р < 0,01), на 60-й хвилині - у 4,2 разу (Р < 0,001), 90-й хвилині - у 3 рази (Р < 0,002), на 120-й хвилині - у 7,2 разу, на 180-й хвилині - у 2 рази (Р < 0,001, Р < 0,01). Таким чином, в динаміці змін рівня інсуліну в цій підгрупі спостерігали менш виражену реакцію-відповідь після стимуляції, а наприкінці дослідження - більш адекватне зниження показника. Також в цій підгрупі відзначене суттєве збільшення концентрації С-пептиду після стимуляції, на відміну від контрольної підгрупи, на 90-й хвилині - в 1,4 разу (Р < 0,05), на 120-й хвилині - в 1,5 разу (Р < 0,05), наприкінці дослідження (на 180-й хвилині) достовірних відмінностей не було (Р > 0,5).

У хворих на ЦД початковий рівень інсуліну був у 2,8 разу вищим, ніж у контрольній підгрупі (Р < 0,001), проте, нижчий, ніж за нормоглікемії. Продукція інсуліну при стимуляції глюкозою на 30-й хвилині практично не відрізнялась (Р > 0,5) від такої у контрольній групі. Проте, подальша динаміка збільшення показника в окремих підгрупах була різною: якщо в контрольній групі на 30-й хвилині вміст інсуліну збільшувався у 3,7 разу у порівнянні з таким натще, то у хворих на ЦД та за нормоглікемії - лише в 1,4 разу. У хворих на ЦД на 60-й і 90-й хвилинах вміст гормону збільшився практично однаково в 1,6 разу, в контрольній групі у ці періоди спостереження - відповідно у 2,1 і 1,1 разу. В той же час, у підгрупі хворих з нормоглікемією він суттєво збільшився - відповідно у 3,8 та 2,4 разу. В подальшому рівень інсуліну у хворих на ЦД на 180-й хвилині в 1,3 разу перевищував такий натще, це перевищувало його значення у контрольній групі та за нормоглікемії відповідно в 4,6 та 4,3 разу (Р < 0,001). Рівень С-пептиду натще у хворих на ЦД був в 1,6 разу вищим, ніж у контрольній групі і становив (3,2 ± 0,5) пг/мл (Р < 0,05). У подальшому його рівень хоча і підвищився на 120-й хвилині, проте, не так суттєво, як вміст інсуліну, а на 180-й хвилині - він наблизився до рівня натще (Р > 0,5).