Шунтування шлунка в хірургічному лікуванні морбідного ожиріння та супутніх метаболічних розладів

Отже, за даними проведених досліджень до операції у хворих на МО всіх зазначених груп відзначено виражену гіперінсулінемію, максимальний вміст цього гормону спостерігали у пацієнтів за нормальних показників ГТТ. У підгрупі пацієнтів за порушеної толерантності до глюкози підвищення рівня інсуліну було менш виражене і не завжди відповідало рівню глікемії. У хворих з клінічними проявами ЦД, у першій половині дослідження (до 90-й хвилини) підвищення рівня інсуліну відповідало кривій вмісту глюкози, а наприкінці ГТТ його величина помітно перевищувала таку натще.

Порівнюючи метаболічний ефект БШ та ШШ, слід відзначити, що обидві операції сприяють поліпшенню вуглеводного обміну у хворих на МО, проте, не однаково. Через 18 міс після БШ частота порушень, притаманних ЦД ІІ типу, зменшилась у 2,8 разу, після ШШ - у 6 разів (рис. 4).

Крім того виявлене збільшення частоти порушення толерантності до глюкози: після ШШ- вдвічі, після БШ - в 1,3 разу. Частота виявлення нормальної толерантності до глюкози після ШШ збільшилась в 2,7 разу, після БШ - зменшилась в 1,1 разу. Частота порушення глікемії натще після ШШ, навпаки, зменшилась у 2,2 разу, після БШ - збільшилась у 2,4 разу.

Рис. 4 Результати ГТТ в групах хворих до операції та через 18 міс після неї

Поряд з цим, достовірно зменшився вміст імунореактивного інсуліну та С-пептиду. За нормальної толерантності до глюкози встановлене суттєве зниження рівня інсуліну як натще, так і після стимуляції, особливо на 60-й і 90-й хвилинах (рис. 5).

Рис. 5 Динаміка рівня інсуліну у хворих за нормальних показників ГТТ після БШ та ШШ

Рівень інсуліну натще та криві відповіді на стимуляцію після БШ та ШШ були подібні, хоча зниження показника після ШШ було більш суттєвим, починаючи з 120-ї хвилини.

За нормальних показників толерантності до глюкози вміст С-пептиду після БШ та ШШ різнився більш суттєво і був постійно нижче такого до операції (рис. 6). Значне зниження рівня С-пептиду після БШ спостерігали на 120-й хвилині, його крива майже зрівнялася з кривою після ШШ. Наприкінці дослідження вміст С-пептиду після ШШ був помітно менше, ніж після БШ.

Рис. 6 Динаміка рівня С-пептиду у хворих за нормальних показників ГТТ після БШ та ШШ

Криві рівня інсуліну після БШ і ШШ в групі хворих за порушення глікемії натще після 60-ї хвилини стимуляції значно відрізнялися. На відміну від БШ, інсулінова відповідь після ШШ була адекватна і на 120-й хвилині стало знижується до рівня натще. І, навпаки, динаміка змін рівня С-пептиду в цій підгрупі була більш адекватна у хворих після БШ.

В групі хворих з порушеною толерантністю до глюкози, яким здійснено БШ, рівень інсуліну натще був вдвічі нижчий, ніж до операції, і в 1,2 разу нижче рівня у контрольній групі, хоча максимальна відповідь на стимуляцію неадекватна. Наприкінці дослідження, а саме на 120-й і 180-й хвилинах, вміст гормону у сироватці відповідно в 1,2 і 2,2 разу перевищував початковий, що відрізняється від значно більш адекватних змін рівня інсуліну після операції ШШ в цій підгрупі. Відповідно рівню інсуліну, коливання вмісту С-пептиду після ШШ були більш адекватними і наближеними до таких у контрольній групі. Реакція-відповідь С-пептиду після стимуляції у хворих, яким здійснене ШШ, на 30-й і 60-й хвилинах була однотипною, значно знижувалась на 90-й хвилині (у 5,6 разу у порівнянні з такою до операції) і стабільно утримувалася в подальшому на рівні, дещо вищому від початкового.

У хворих на ЦД після БШ або ШШ вміст інсуліну натще був більш ніж вдвічі меншим, ніж до операції. Максимальне збільшення концентрації гормону після БШ спостерігали на 90-й хвилині, вона у 2,8 разу перевищувала початкову. Після ШШ динаміка рівня інсуліну відрізнялася значно швидшою та вираженішою відповіддю на стимуляцію і більш суттєвим його зниженням на 90-й хвилині, що було в 1,8 разу менше, ніж після БШ. Наприкінці дослідження показники вирівнювались, хоча на 180-й хвилині спостерігали більш адекватне зниження кривої інсуліну після ШШ. В цілому, рівень інсуліну після ШШ був більш наближений до нормальних значень. Отже, ШШ не тільки сприяє суттєвому зменшенню продукції інсуліну натще, а й зумовлює більш адекватну реакцію у відповідь на стимуляцію в порівнянні з такою після БШ. Динаміка рівня С-пептиду у хворих на ЦД найбільш несприятлива. Концентрація гормону натще після обох операцій була достовірно меншою, ніж до операції, зокрема, після БШ - майже у 10 разів, після ШШ - у 3,5 разу. У хворих після ШШ рівень С-пептиду майже не змінювався, на 90-й хвилині відповідав такому до операції.

Отримані результати свідчать, що виконання баріатричних операцій забезпечує ефективне коригування порушень вуглеводного обміну у хворих на ожиріння. У порівнянні з БШ ШШ за клінічними віддаленими результатами виявилось більш ніж удвічі ефективнішим. Окремо виявлену парадоксальну динаміку рівня С-пептиду після ШШ у хворих на ЦД ІІ типу, що мало узгоджується з рівнем інсуліну, можна пояснити уповільненням деградації цього гормону внаслідок продукції певних гастроінтестинальних гормонів при виключенні гормонально активних зон верхніх відділів травного каналу (дистальної частини шлунка, дванадцятипалої кишки, початкового відділу порожньої кишки).

Супутня атерогенна дисліпідемія виявлена у 25,2% хворих на МО. Як правило, вона характеризувалась підвищенням рівня тригліцеридів, ХС ЛПНЩ та коефіцієнту атерогенності (КА), причому, вірогідної різниці показників не було. У більшості спостережень відзначено комбіновану дисліпідемію, в 1,8% - ізольовану гіпертригліцеридемію, у 2,4% - підвищення рівня ХС ЛПНЩ. У віддалені строки після операцій (у середньому через 16 міс), спостерігали зменшення зазначених показників, проте, не однаково. Рівень тригліцеридів нормалізувався в обох групах, при чому в групі А - більш суттєво, проте недостовірно в порівнянні з таким в групі Б. Незважаючи на те, що рівень ХС ЛПНЩ знизився після операцій в обох групах, він не досяг нормальних значень і був вищим в групі Б. Сходну динаміку спостерігали щодо КА ліпідних фракцій, який помітно знизився: в 1,3 разу - в групі А та в 1,2 разу - в групі Б, проте, не нормалізувався. Вміст загального холестерину та ХС ЛПДНЩ в обох групах був у межах норми, хоча у деяких хворих обох груп були відхилення. Рівень загальних ліпідів перебував у межах норми в усіх хворих. В цілому, у пацієнтів обох груп відзначене зменшення вираженості дисліпідемії, проте, не виявлені достовірні розбіжності атерогенного впливу цих операцій.

У хворих з супутнім ЦД ІІ типу майже вдвічі частіше діагностували атерогенні зміни. Насамперед, відзначене підвищення рівня загальних ліпідів, суттєве перевищення граничного рівня тригліцеридів, більш значні зміни практично всіх показників ліпідного профілю у порівнянні з такими у хворих без ЦД. Під час вибіркового порівняння впливу баріатричних операцій на спектр ліпідів у пацієнтів з супутнім ЦД ІІ типу встановлені значні відмінності в групах (табл. 3).

БШ виявилось менш ефективною операцією щодо корекції показників ліпідного профілю, ніж ШШ, за супутнього ЦД ІІ типу. Після операції у хворих на ЦД групи не відзначено нормалізацію вмісту загальних ліпідів, тригліцеридів, ХС ЛПНЩ та КА, а лише незначне зменшення цих показників у порівнянні з такими в цілому в групі А.

На відміну від БШ, після ШШ у хворих на ЦД виявлене достовірне зниження рівня тригліцеридів, ХС ЛПДНЩ та КА. Очевидно, корекція дисліпідемії відбувається ефективніше за умови одночасної більш адекватної корекції гіперглікемії при ЦД ІІ типу, що не спостерігали після БШ. Ці дані свідчать про наявність кореляційного зв'язку між видом дисліпідемії та ступенем порушення вуглеводного обміну, отже, неможливості нормалізації ліпідного обміну без адекватної корекції порушень вуглеводного обміну.

Таблиця 3 Зміни показників ліпідного обміну після операцій БШ та ШШ у хворих на МО з супутнім ЦД ІІ типу

Отже, отримані дані підтверджують, що дисліпідемія - порівняно часте супутнє захворювання при МО, перебіг якого ускладнюється наявністю ЦД. Корекція дисліпідемії, поєднаної з ЦД ІІ типу, представляє складну проблему, що підтверджують одержані дані в дослідженнях. За супутнього ЦД БШ виявилось порівняно менш ефективним втручанням щодо корекції дисліпідемії, оскільки ця операція має менше механізмів, що можуть помітно усувати порушення вуглеводного обміну у хворих на МО.

Стійка нормалізація артеріального тиску без застосування антигіпертензивних препаратів через 18 міс відзначена у 85,2% пацієнтів, в тому числі після БШ - у 83,1%, після ШШ - у 87,1% (табл. 4).

Таблиця 4 Вплив ШШ та БШ на перебіг супутніх захворювань через 18 міс після втручання

Синдром сонного апное зник практично в усіх хворих, відзначено високу ефективність корекції ЦД ІІ типу, порушень репродуктивної функції. Нормалізація ліпідного спектру виявлена у 53% пацієнтів. Окремо слід наголосити, що покращання та зникнення метаболічного синдрому, що відбувалось шляхом усунення його основних складових: абдомінального ожиріння, артеріальної гіпертензії, ЦД та дисліпідемії, що відзначено у 78,8 % хворих свідчить, що хірургічний метод є альтернативою консервативному лікуванню. Разом з тим, ми не спостерігали погіршення перебігу зазначених супутніх захворювань у пацієнтів з МО, яким здійснені вказані баріатричні операції. Отже, операції ШШ та БШ суттєво полегшують перебіг основних супутніх захворювань, виявлених у пацієнтів з МО.

Ерозивно-виразкова гастродуоденопатія виявлена у 38,5% хворих на МО, з них 98,5% були інфіковані H. pylori. В загальній групі частота інфікування H.pylori становила 73,9%, що відповідало середнім значенням в інших клінічних групах хворих без ожиріння. Під час дослідження ступеня інфікованості H. pylori у 56% пацієнтів встановлений високий ступінь обсіменіння Grad 3, у 19,2% - середній Grad 2, у 24,8% - низький Grad 1. Отже, в цілому, майже у 50% інфікованих H. pylori хворих відзначений високий ступінь обсіменіння, з приводу чого їм проведено ерадикаційну терапію.

За даними гістологічного дослідження біоптатів слизової оболонки антрального відділу шлунка у хворих на МО найбільш типовою (у 88% спостережень) була нормо- та гіперпластична реакція, для якої характерна відносна мономорфність будови, справжня гіперплазія елементів слизової оболонки, її потовщення. Атрофічні зміни були менш поширені - у 12% хворих і характеризувались більшим поліморфізмом будови, циліндроклітинною трансформацією покривного та ямкового епітелію, вираженим набряком власної пластинки слизової оболонки та підслизового прошарку, атрофічними та склеротичними змінами залозистого апарату, стоншенням слизової оболонки. Циліндроклітинна трансформація покривного та ямкового епітелію, штопороподібні залози, дифузна інфільтрація, очевидно, були наслідками дуоденогастрального рефлюксу. До характерних для МО особливостей будови слизової оболонки шлунка слід віднести виявлені в окремих спостереженнях групи ліпоцитів, що інфільтрували м'язову пластинку слизової оболонки. Хоча в цілому за даними морфологічного дослідження фрагментів слизової оболонки шлунка після БШ та ШШ не виявлені будь-які специфічності ознаки.

Вираженість запального процесу, який спостерігали у слизовій оболонці після ШШ або БШ, досить нерівномірна. Переважало помірно виражене запалення, більш виражене в поверхневих відділах слизової оболонки. Імунне запалення також було помірно виражене, у 2 хворих після ШШ - інтенсивне. В цілому за характером та інтенсивністю запалення в межах проведеного дослідження зміни, притаманні операціям ШШ чи БШ, не виявлені.

Більш типовою була атрофія слизової оболонки, яка поєднувалася з набряком різного ступеня. За даними морфологічного дослідження атрофія супроводжувалась зменшенням кількості залоз, зменшенням їх розмірів, зокрема, об'єму кінцевих відділів, деградацією і дезорганізацією епітеліального покриву, склерозом. В окремих ділянках відзначали вогнищеву гіперплазію залоз, проте, залози були невеликі і нагадували аденоматоз. Крім того, в деяких спостереженнях у дні шлунка виявлений виражений проліферативний процес, який за клітинним складом та ознаками можна оцінити як аденоматозну та виражену проліферативну реакцію.

Характерною після операції БШ була трансформація слизової оболонки в ділянці тіла шлунка проксимального резервуару в слизову оболонку з структурами антрального типу. Спостерігали заміщення фундальних залоз на більш прості за організацією і функцією слизопродукуючі залози антрального типу. Така трансформована слизова оболонка набуває ознак атрофованої антральної слизової оболонки з помірно вираженою запальною реакцією.

Типовим для ШШ була тенденція до атрофії слизової оболонки з вогнищевою гіперплазією, помірно вираженим запаленням, набряком і трансформацією слизової оболонки дна шлунка в слизову оболонку антрального типу. Всі ці зміни є непрямими ознаками невідповідності між потребами та можливостями киснезабезпечення або порушення кровообігу. Крім того, у таких пацієнтів спостерігали компенсаторну гіперплазію залоз дна шлунка, помірно виражений склероз підслизового прошарку, ознаки слабо вираженого поверхневого гастриту. Такі самі зміни спостерігали і до операції, проте, після неї вони дещо посилювалися.

В цілому, слід відзначити, що зміни в досліджених фрагментах слизової оболонки шлунка варіювали від норми до помірно виражених патологічних змін, що не мали ознак специфічності. Отже, БШ та ШШ не спричиняють виражених патологічних змін слизової оболонки верхніх відділів травного каналу. Характер гістологічних змін в біоптатах слизової оболонки шлунка після баріатричних втручань в досліджуваних групах хворих не відрізнявcя від таких у пацієнтів за відсутності ожиріння.

Жирова інфільтрація печінки різної вираженості виявлена в усіх хворих на МО, її об'єм становив від 20 до 68%. Гістологічне дослідження тканини печінки проведене у 14 хворих. Як правило, жирові депозити були розташовані рівномірно в тканині печінки. Позитивна реакція на глікоген відсутня або відзначали поодинокі дрібні вкраплення у ділянках, що прилягали до судин ворітної вени. Поряд з цим, спостерігали виражену білково-гідропічну дистрофію, що проявлялась збільшенням клітин, дифузним просвітленням і зернистістю цитоплазми. Змінені клітини розташовані у вигляді невеликих скупчень між вогнищами жирової інфільтрації, переважно в зонах, прилеглих до термінальних гілок артерій і вен печінки. У біоптатах печінки за виражених ознак жирової дистрофії спостерігали зміни співвідношення ядер гепатоцитів. Кількість нормальних за площею ядер зменшена, частіше виявляли малі й великі ядра, що було проявом дистрофічного процесу. Основна форма, яку виявляли при жировій дистрофії - це дрібнокрапельна і великокрапельна (везикулярна) жирова дегенерація печінки. Її визначали під час фарбування парафінових зрізів гематоксиліном та еозином у вигляді окремих порожнин різних розмірів. Жирові краплини не пошкоджували цитоплазму гепатоцитів, проте, зміщували ядро і органели на периферію клітини.

З 14 хворих, яким проведена інтраопераційна біопсія печінки, у 5 - стан оцінений як жировмісна печінка, у 8 - як жирова інфільтрація печінки. В однієї хворої встановлений діагноз неалкогольного стеатогепатиту (неактивна форма). Діагноз підтверджений за сукупності наступних ознак: даних гістологічних досліджень (велико/дрібновезикулярна жирова дегенерація, тільця Мелорі тощо); виключення алкогольного ґенезу (підтверджене членами сім'ї та сімейним лікарем вживання незначних доз алкоголю - до 30-40 г в день); відсутність інших гострих супутніх захворювань печінки; наявність факторів ризику: ожиріння, ЦД ІІ типу, тривале голодування та інші метаболічні, генетичні, запальні чинники.

Крім того, у пацієнтів після ШШ та БШ у віддалені строки не спостерігали печінкову недостатність, суттєві порушення білкового та електролітного обміну (за винятком переміжної гіпокальціємії у 2 хворих після дистального ШШ за Torres-Oca). Також не встановлено чіткої кореляції між вираженістю гістологічних змін у тканині печінки та даними біохімічних досліджень. Рівень загального білірубіну був в межах норми в усіх пацієнтів, за винятком однієї хворої. Активність трансаміназ (особливо АлАТ) була підвищена у 46,2% хворих, у 97,7% вона нормалізувалася у віддалені строки після виконання баріатричних операцій.

Вивчаючи якість життя (ЯЖ) хворих за методом Moorehead-Ardelt II, ми встановили, що в обох групах середній індекс ЯЖ до операції оцінили як «погано» (-1,4 ± 0,8 - в групі А; -1,5 ± 0,8 - в групі Б); через 3 міс після операції - як «добре», через 1 рік як «дуже добре і добре» (відповідно 2,1 ± 0,8 і 2,0 ± 0,5); через 2 роки - також «дуже добре і добре» (відповідно 2,1 ± 0,8 і 2,0 ± 0,5); через 3 роки - «добре і дуже добре» (відповідно 1,5 ± 0,9 і 2,1 ± 0,6); через 4 роки - «добре і дуже добре» (відповідно 1,7 ± 0,8 і 2,0 ± 0,4). Отже, обидві операції швидко і суттєво покращують ЯЖ хворих на МО з позиції «погано» на «добре і дуже добре». Незважаючи на помітно більшу ВНМТ після ШШ, у перші 1,5 року не встановлено різниці індексу ЯЖ. У більш віддалені строки, особливо через 3 роки, спостерігали певне зниження індексу ЯЖ у хворих після БШ, у яких, як правило, відзначали збільшення маси тіла, у них до операції індекс ласуна перевищував 46 балів (синдром ласуна). Через 3 і 4 роки за зіставного індексу ласуна у хворих після БШ спостерігали нижчий індекс ЯЖ (відповідно в 1,4 та 1,2 разу), ніж після ШШ. Отже, ЯЖ у хворих після ШШ менш залежна від змін харчового стереотипу, ніж після БШ. Основними причинами погіршення ЯЖ та збільшення маси тіла були неготовність пацієнтів до значних змін харчового стереотипу і перехід на висококалорійну рідку їжу з високим вмістом простих вуглеводів.

Таким чином, на підставі проведених досліджень ми дійшли висновку, що в порівнянні з БШ, метод ШШ має більш досконалий механізм не тільки адекватного зменшення маси тіла, а й тривалого її підтримання, менш залежний від особливостей харчової поведінки пацієнта (синдром ласуна). У зв'язку з цим, у віддалені строки після ШШ пацієнти можуть підтримувати достатню і сталу ВНМТ з меншою залежністю від змін харчового стереотипу та з більшою величиною індексу ласуна.

Окремо слід констатувати, що обидва втручання суттєво змінюють подальшу харчову поведінку хворих. Визначаючи індекс ласуна, ми встановили, що до операції він становив у середньому (46,2 ± 15,5) бала, в групі А та (43,5 ± 12,1) бала - в групі Б, через 1 рік - відповідно (33,8 ± 11,2) та (31,0 ± 6,1) бала, через 2 роки - (33,8 ± 11,2) та (33,4 ± 5,6) бала, через 3 роки - (33,8 ± 11,2) та (31,0 ± 6,1) бала, через 4 роки - (38,2 ± 9,7) та (38,1 ± 7,1) бала. Отже, протягом перших 2 років після операції спостерігали зниження індексу ласуна, а в наступні 2 роки -збільшення його величини. При цьому, за практично однакових величин індексу ласуна в групі хворих, яким здійснено ШШ в 1,4 разу була більша ВНМТ. Окремо розглянуті хворі групи А, у яких була недостатньою ВНМТ (менше 41%). І хоча їх ЯЖ оцінена як «добре» (менша, ніж в основній групі), вони перебували в зоні ризику подальшого збільшення маси тіла, оскільки індекс ласуна до операції у них перевищував 50 балів, а після операції - змінився недостатньо (менше 43 балів). Безумовно, на ЯЖ можуть впливати й інші чинники, зокрема, частота післяопераційних ускладнень, ступінь корекції супутніх захворювань, мотивація та комплаєнтність пацієнта.

Поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на МО неможливе без адекватної профілактики післяопераційних ускладнень. Для профілактики гнійно-запальних і тромбоемболічних ускладнень при виконанні баріатричних операцій розроблений протокол, який застосовували на всіх етапах періопераційного періоду.

Доопераційний період. Виявлення, бактеріологічне дослідження санація всіх можливих гнійно-запальних вогнищ (запальні вогнища на шкірі, опрілості, каріозні зуби); регулярне обробляння операційного поля і складок шкіри розчинами антисептиків щодня до операції. Антибіотикопрофілактика (парентеральне введення антибіотика за 2 год до операції), за відсутності результатів бактеріологічного дослідження застосовували цефалоспорини ІІ - ІІІ покоління.

Визначення тяжкості серцево-судинних захворювань, ступеня ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень, компенсація стану пацієнта при захворюваннях серця. За показаннями (клінічні дані, результати дуплексного сканування) - виконання венектомії, операції Троянова-Тренделенбурга, встановлення кава-фільтра. Операцію виконували переважно за 7 - 14 діб до баріатричного втручання, іноді (значно рідше) - симультанно. Щоденні дворазові заняття лікувальною фізкультурою з збільшенням рухової активності хворого, при синдромі сонного апное - в положенні лежачи. Еластичне компресійне бинтування нижніх кінцівок в усіх пацієнтів, в операційну хворий дістається пішки. Призначення низькомолекулярних гепаринів за 2 год до операції.

Під час операції. Застосування плівки, яку наклеюють за підвищеного ризику; роз'єднання підшкірного прошарку переважно тупим шляхом, забезпечення ретельного гемостазу, широке застосування електроскальпеля; відсутність шовного матеріалу, що не розсмоктується, в підшкірному прошарку; промивання підшкірного прошарку розчином бетадину в концентрації 1:10 перед зашиванням; активне дренування, якщо товщина жирової клітковини перевищує 5 см. Зв умови тривалості операції понад 4 год додаткове введення дози антибіотика. Під час виконання ШШ, за технічно складного БШ, або при необхідності виконання окремих симультанних операцій призначення антибактеріальної терапіі тривалістю 5 діб.

Індивідуальний підхід до вибору методу знеболювання, застосування багатокомпонентної збалансованої анестезії. Гемодилюція, призначення препаратів, що мають антиагрегантні властивості, обов'язкова еластична компресія нижніх кінцівок, пасивні рухи нижніх кінцівок наприкінці операції.

Ранній післяопераційний період. Застосування: фізіотерапевтичних методів (УВЧ, электрофорез); УЗД-моніторинг загоєння операційної рани; при припущенні про утворення сероми, пункція і санація її під контролем УЗД.

Рання активізація хворих (через 12 год після операції хворі стоять біля ліжка), обмежене призначення наркотичних аналгетиків, лікувальна фізкультура (активні регулярні рухи нижніх кінцівок, дихальні вправи кожні 2 год), застосування низькомолекулярних антикоагулянтів до адекватного відновлення рухової активності, постійна еластична компресія нижніх кінцівок.

Після операцій ШШ та БШ можливе виникнення специфічних ускладнень, що суттєво погіршують баріатричний ефект операції, створюють пряму загрозу для життя, а лікування окремих з них досить складне. Окремі специфічні ускладнення, зокрема, диспепсія, депресія, анорексія, алопеція, анемія, збільшення маси тіла спостерігають після обох баріатричних операцій, хоча з різною частотою та клінічною значущістю. Крім того, треба виділити специфічні ускладнення після ШШ, які можна розподілити на ранні й віддалені. Ранні функціональні ускладнення після ШШ - це анастомозит, диспепсія. До ранніх органічних ускладнень ШШ належать: неспроможність швів анастомозу, недостатність швів лінії стаплерного шва, стеноз анастомозу, гостра виразка, гостра післяопераційна кровотеча, утворення внутрішньої грижі, рабдоміоліз. Віддалені функціональні ускладнення ШШ: диспепсія, алопеція, анорексія, збільшення маси тіла, депресія, анемія, гіпокальціємія. Віддалені органічні ускладнення після ШШ: хронічна виразка, розширення проксимальної кукси шлунка, грижеутворення, недостатність стаплерного шва. Ранні специфічні ускладнення після БШ також можна розподілити на функціональні: набряк устя, диспепсія, інтолерантність бандажу та органічні: інтраопераційне пошкодження стравоходу, негерметичність системи, інфекційні ускладнення в ділянці порту. Віддаленні ускладнення після БШ функціональної природи: анемія, алопеція, анорексія, рефлюкс-езофагіт, збільшення маси тіла, розширення стравоходу (псевдоахалазія). Віддаленні органічні ускладнення після БШ: синдром зісковзування, дилатація проксимального резервуара шлунка, міграція бандажа в шлунок (часткова або повна), розрив бандажа, ерозивний гастрит в місці розташування бандажа, гостре защемлення проксимального резервуару шлунка.

Розроблені заходи з профілактики цих ускладнень об'єднані в три групи: пов'язані з технікою операції; спрямовані на удосконалення відбору хворих для оперативного лікування та оптимізацію періопераційного ведення хворих.

Найважливіші заходи першої групи, пов'язані з технікою операції. Під час виконання ШШ вважаємо за необхідне дотримання наступних технічних особливостей: формування вертикально розташованої кукси шлунка довжиною 8-7 см і об'ємом 30 мл, повне пересічення стінки шлунка, ручне формування гастроентероанастомозу діаметром 1,2 см, бандажування проксимальної кукси шлунка силіконовим бандажем довжиною 6-6,5 см, пересічення порожньої кишки на відстані 30-40 см, формування петлі Ру довжиною 100 см - за МО, 150 см - за суперожиріння. Крім того, під час виконання цієї операції доцільно дотримувати наступних принципів: використання лінійних стаплерів з довжиною касети 45 - 75 мм, мобілізація проксимальної кукси шлунка на калібрувальному зонді, перитонізація і контроль гемостазу лінії стаплерного шва, позадушлунковий і позадуободовий шлях проведення тонкої кишки, перевірка прохідності устя бандажа зсередини, обов'язковий контроль відсутності кровотечі в порожнину проксимальної кукси з лінії стаплерного шва після формування задньої губи анастомозу, обов'язкове проведення проб на герметичність (з метиленовим синім/повітрям) після накладення першого ряду швів анастомозу; застосування дворядного шва під час формування гастроентероанастомозу та ентероентероанастомозу за Ру, гастростомія вимкненої кукси шлунка в технічно складних ситуаціях з використанням тонкого катетера Фолея, перитонізація очеревини в місцях транспозиції тонкої кишки.

Під час виконання як керованого, так некерованого БШ вважаємо за доцільне дотримання наступних основних технічних правил: об'єм проксимального резервуару шлунка 15-20 мл, застосування техніки через pars flaccida, використання бандажів низького тиску, положення бандажа «якомога вище» з боку великої кривини, накладання 2 - 4 шлунково-шлункових швів для перитонізації бандажа по передній стінці шлунка; крурорафія за наявності супутньої грижі стравохідного отвору діафрагми і при необхідності, гастропексія з лівою ніжкою діафрагми (1 шов). Під час виконання некерованого БШ за технічно складних ситуацій доцільне проведення ендоскопічного інтраопераційного контролю калібрування бандажа, що дозволяє адекватно встановити бандаж. При виникненні технічних складностей у хворих за надмірної кількості жирової клітковини в ділянці малого сальника доцільно поєднувати обидва способи: через pars flaccida та перигастральну техніку під час проведення бандажа. За керованого БШ порт розміщували в субксифоїдальній чи лівій середній ділянці передньої черевної стінки.

До другої групи методів профілактики входять: поширення інформованості хворих, посилення їх мотивованості та комплаєнтності, ретельна індивідуалізація способу вибору баріатричної операції. Хірургічне лікування МО доцільно проводити лише у ретельно відібраних, мотивованих та інформованих хворих за умови, коли застосовані менш агресивні консервативні методи втрати маси тіла неефективні, а хворий перебуває в групі високого ризику виникнення ускладнень, пов'язаних з ожирінням. За відсутності мотивації та недостатньої інформованості у хворих на МО виконання баріатричного втручання не доцільне через його неефективність або виникнення ускладнень. Технічно бездоганне виконання баріатричної операції та оптимальне ведення хворого у ранньому післяопераційному періоді не гарантує досягнення хороших результатів. Особливо це стосується методу БШ, про що свідчить висока частота бандаж-залежних ускладнень в різних спеціалізованих баріатричних клініках.

До третьої групи методів профілактики ускладнень увійшли: пожиттєве регулярне спостереження та обстеження хворих. Призначення деяких лікарських засобів залежно від результатів обстеження, зокрема, противиразкових, полівітамінів, препаратів заліза, кальцію, тощо. Застосування до операції та в ранньому післяопераційному періоді розроблених протоколів обстеження й ведення хворих і рекомендацій щодо особливостей харчування і фізичної активності у різні строки післяопераційного періоду, готовність пацієнта дотримувати відповідних порад. За керованого БШ пізня регуляція діаметра устя бандажа, не раніше 5 - 6 тиж після операції.

Особливо складне лікування переважної більшості бандаж-залежних ускладнень, оскільки воно вимагає виконання повторних операцій. Найбільш широко використовували дебандажування та ребандажування шлунка. Дебандажування шлунка - операція, під час якої видаляють бандаж шляхом його пересічення чи розстібування. Операція ребандажування включає наступні етапи: видалення старого бандажа та повторне БШ з використанням техніки через pars flaccida «на нове місце», вище в оральному напрямку від попереднього. При інших бандаж-залежних ускладненнях виконували двохетапні операції: видалення та заміну порту (при виникненні інфекційних ускладнень); дебандажування та реконструктивне ШШ (міграція бандажа); доповнення БШ операцією вимкнення дванадцятипалої кишки (збільшення маси тіла при синдромі ласуна).

Одним з найтяжчих ускладнень операції БШ є міграція бандажа в порожнину шлунка, яка може бути частковою чи повною. Лікування його вимагає виконання повторних оперативних втручань в два етапи: спершу виконують дебандажування, наступним етапом, у строки, не менші, ніж через 3 міс, здійснюють реконструктивне ШШ. Нами розроблений спосіб мініінвазивного дебандажування (патент України 45080 від 26.10.09). Поставлене завдання вирішене у наступний спосіб: після виконання лапароскопії та часткового вісцеролізу, що проводили лише в межах, достатніх для визначення місця розташування бандажа, визначали оптимальну ділянку передньої стінки шлунка для здійснення гастротомії. Це дозволяло уникнути руйнування захисного інфільтрату, що утворився раніше, попередити утворення нориці шлунка. Отже, гастротомію не виконували в технічно незручному місці проекції бандажа, в якому, крім того, спостерігали значний спайковий процес та запалення стінки шлунка. Після ідентифікації колекторної трубки з портом її пересікали в місці, ближче розташованому до шлунка. Відповідно до запропонованого способу гастротомію виконували в незміненій частині шлунка на 4 - 5 см нижче запального інфільтрату в поздовжньому напрямку, довжина розрізу 3 - 4 см. Пересікали в ділянці замка та видаляли бандаж з боку порожнини шлунка, попередньо пересікали з'єднувальну силіконову трубку до порту. Наступним етапом ідентифікували внутрішній отвір норицевого каналу, утвореного бандажем, на нього накладали однорядний шов, з використанням ниток, що розсмоктуються. Думку окремих авторів, які пропонують розширення обсягу втручання шляхом одночасного виконання реконструктивного шунтування чи ребандажування, вважаємо недостатньо обґрунтованою. Якщо виникає необхідність, вважаємо за доцільне виконання таких операцій не раніше ніж через 3 міс після дебандажування. Стінку шлунка зашивали в поперечному напрямку з використанням двохрядного шва, черевну порожнину дренували. Після цього видаляли порт.

Виконання гастротомії нижче інфільтрату, в незміненій ділянці шлунка забезпечує швидкий доступ до бандажа та дозволяє уникнути пошкодження судин і суміжних органів, включених у запальний інфільтрат. Видалення бандажа та зашивання слизової оболонки з боку порожнини шлунка через гастротомний отвір зменшує ймовірність утворення нориці. Здійснення ШШ у відстроченому періоді дає можливість виконати операцію на шлунку після усунення запального процесу, що, в свою чергу, зменшує технічну складність втручання, частоту можливих ускладнень, в тому числі особливо небезпечних - не спроможності швів гастроєюноанастомозу.

На сучасному етапі розвитку баріатричної хірургії обґрунтовані показання до виконання баріатричних втручань, прийняті Міжнародним товариством хірургії ожиріння, проте дискутабельними є показання до застосування того чи іншого способу за конкретної клінічної ситуації. Проведені дослідження переконливо показали, що ШШ як найбільш поширена баріатрична операція з групи комбінованих, більш ефективна щодо ВНМТ та корекції метаболічних розладів, ніж найбільш відоме гастрорестриктивне втручання БШ. Проте, ШШ - більш тривала операція, з більш високим операційним ризиком, супроводжується більшою частотою ранніх післяопераційних ускладнень.

Крім того, не всім пацієнтам, особливо за наявності суперожиріння, можливо здійснити баріатричну операцію відразу. Тому хворим за високого ризику операції слід виконувати баріатричне втручання у відстроченому порядку, після проведення індивідуально визначеної передопераційної підготовки. Відомі відносні протипоказання не дозволяють прийняти остаточне рішення про необхідність відстроченого виконання баріатричної операції, лише ретельний відбір хворих на МО для здійснення баріатричного втручання забезпечує одужання та зниження ризику виникнення післяопераційних ускладнень.

Для визначення необхідності відстроченого виконання баріатричного втручання нами визначені першочергові ознаки, які дозволяли у короткі строки оцінити загальний стан пацієнта в передопераційному періоді. В зв'язку з цим виникла необхідність розширити встановлені протипоказання, включивши ознаки, що свідчать про підвищений анестезіологічний ризик. На підставі аналізу проведених досліджень та клінічного досвіду виділені наступні ознаки.

1. Виражені задишка, ціаноз, стійкій периферійний набряк, поліцитемія, гематокрит понад 0,50, артеріальний тиск вище 22,6/13,3 кПа (170/100 мм рт. ст.), тахікардія (частота скорочень серця понад 100-110 за1 хв).

2. SaO2 менше 85% в положенні хворого лежачи.

3. РаО2 нижче 60 мм рт. ст., РаСО2 вище 6,65 кПа (50 мм рт. ст.), рН крові менше 7,1.

4. ЕКГ-ознаки вогнищевої ішемії міокарда, миготливої аритмії. Зменшення варіабельності ритму серця. Зменшення фракції викиду лівого шлуночка нижче 50% за даними ехокардіографії.

5. Збільшення вмісту білірубіну, креатиніну, сечовини, глюкози, активності трансаміназ, більш ніж удвічі.

6. Низька мотивація хворого.

Виявлення однієї чи більше ознак свідчить не тільки про високий анестезіологічний ризик, а й про високий ризик виникнення тяжких ускладнень, що зумовлює необхідність поглибленого передопераційного обстеження хворого, проведення відповідної спеціальної передопераційної підготовки та відстроченого на певний період виконання операції. Безумовно їх доцільно розглядати поряд з загальними відносними протипоказанням до виконання баріатричного втручання.

За умови підвищеного анестезіологічного ризику проводили спеціальну індивідуалізовану передопераційну підготовку з метою усунення основних порушень гомеостазу. В комплекс передопераційної підготовки, крім відповідної корекції метаболічних, гемодинамічних, дихальних розладів, включали методи лікувальної фізкультури з примусовою спірометрією, санацію гнійно-запальних захворювань шкіри та слизових оболонок, збільшення рухової активності пацієнта.

За позитивного ефекту передопераційної підготовки і покращання основних показників хворим з підвищеним анестезіологічним ризиком показане виконання менш травматичних гастрорестриктивних баріатричних втручань, насамперед, БШ. Розроблений алгоритм вибору методу баріатричної операції дозволяє брати до уваги всі необхідні чинники (рис. 7). Вибір конкретного методу з групи гастрорестриктивних чи комбінованих операцій є

найвідповідальнішим кроком, його визначає операційна бригада, він залежить від багатьох чинників.Після визначення ступеня ризику анестезіологічного забезпечення баріатричної операції, що відповідав ASA-II чи ASA- III, основними критеріями вибору методу втручання були вік, ІМТ, супутні захворювання, пов'язані з ожирінням (ЦД ІІ типу, дисліпідемія, артеріальна гіпертензія, метаболічний синдром тощо), особливості харчового стереотипу (синдром ласуна), необхідність виконання симультанної операції та власний вибір хворого. За сукупності наступних параметрів: вік менше 50 років, ІМТ понад 45 кг/м2, синдром ласуна чи ЦД ІІ типу або дисліпідемії чи метаболічному синдромі найбільш ефективним виявиться ШШ або інше втручання з групи комбінованих (гібридних) операцій.

У хворих, вік яких більше 60 років або молодого дітородного віку з відсутністю вищеозначених супутніх захворювань та синдрому ласуна та з високим рівнем комплаєнтності та мотивованості хороший результат може принести БШ або інше втручання з групи гастрорестриктивних. Досить велике значення в баріатричній хірургії має вибір хворих, на яких можливо впливати лише шляхом розширення їх інформованості.

Окремо слід звернути увагу на групу хворих з невисоким анестезіологічним ризиком, у яких після введення в наркоз виникали значні розлади, зокрема, нестійкість гемодинаміки; порушення газообміну, а саме: SaO2 менше 80% при 100% О2, РаО2 нижче 7,97 кПа (60 мм рт. ст.), РаСО2 вище 6,65 кПа (50 мм рт. ст.), порушення кислотно-основного стану крові (рН менше 7,1), піковий тиск наприкінці видиху понад 0,3 кПа (30 см вод. ст.). За такої ситуації вважаємо недоцільним виконання тривалих комбінованих втручань, а застосовуємо менш травматичні гастрорестриктивні операції, насамперед - БШ. Такий варіант розвитку подій повинен бути обговорений з пацієнтом.

У хворих з анестезіологічним ризиком ASA - IV завжди проводили спеціальну передопераційну підготовку залежно від особливостей загального стану та наявних супутніх захворювань. За умови позитивного ефекту передопераційної підготовки і покращання основних показників гомеостазу, хворим з підвищеним анестезіологічним ризиком показане виконання менш травматичних гастрорестриктивних баріатричних втручань.

Вибір конкретного методу з групи гастрорестриктивних чи комбінованих операцій є найвідповідальнішим кроком, що залежить від багатьох чинників. В останнє десятиліття у світовій баріатричній хірургії найбільш часто розповсюдженими операціями стали ШШ та БШ, частка яких становить 90% від всіх баріатричних втручань, що виконуються у світі. Очевидно, більшість баріатричних хірургів обирають метод втручання з цих двох операцій. Розроблений алгоритм вибору методу баріатричного втручання дозволяє врахувати всі важливі необхідні чинники, що впливають на ефективність операції і ґрунтується на максимальному врахуванні індивідуальних особливостей загального стану хворого.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено нове вирішення актуальної наукової проблеми покращання ефективності хірургічного лікування хворих на морбідне ожиріння шляхом диференційованого вибору способу баріатричного втручання, що передбачає пріоритетне використання вдосконалених методів шунтування шлунка та мініінвазивного бандажування шлунка. На підставі вивчених результатів визначені особливості метаболічної дії шунтування і бандажування шлунка та їх впливу на перебіг основних супутніх захворювань.

1. Морбідне ожиріння - складне багатофакторне захворювання, що в 83,4% хворих супроводжується численними супутніми захворюваннями. Серед яких найбільш часто спостерігались: артеріальна гіпертензія в 52,1%, цукровий діабет 2 типу або порушення толерантності до глюкози в 32%, дисліпідемія - у 24,3%, метаболічний синдром - у 19,5%, синдром сонного апное - у 10,1%, гіперінсулінемія - у 99,4% пацієнтів. Втрата працездатності відмічена у 63,4%, а інвалідність в 43,7% хворих на морбідне ожиріння.

2. Спосіб шунтування шлунка, в якому поєднується повне пересічення стінки шлунка, бандажування проксимальної кукси шлунка, позадуободове і позадушлункове положення Ру-петлі, довжина якої становить 100-150 см та ручне формування гастроентероанастомозу забезпечує 64,1% втрати надлишку маси тіла через 5 років після операції. Застосування способу шунтування шлунка без бандажу і з довжиною Ру-петлі коротше 80 см зменшує втрату надлишку маси тіла в 1,2 рази.

3. Спосіб бандажування шлунка через pars flaccida за допомогою мініінвазивного доступу дозволяє досягнути 46,7% втрати надлишку маси тіла через 5 років після операції. Застосування керованого або некерованого типу бандажу, або мінілапаротомного чи лапароскопічного доступу достовірно не змінює величину втрати надлишку маси тіла після бандажування шлунка. Лапароскопічне кероване бандажування шлунка дозволяє скоротити термін перебування в стаціонарі в 1,7 разу та зменшити кількість гнійно-запальних ускладнень у 2 разу.

4. В порівнянні з операцією бандажування, після шунтування шлунка ранні післяопераційні ускладнення виникають в 2,4 разу частіше, а віддаленні післяопераційні ускладнення в 1,4 разу рідше. Специфічні ускладнення, що призвели до виконання повторного оперативного втручання спостерігали в 4,7 разу частіше після бандажування шлунка.

5. Специфічні «бандаж-залежні» ускладнення операції бандажування шлунка мали місце у 10,5% хворих, у зв'язку з якими виконані повторні оперативні втручання в 9,7% пацієнтів. Найбільш частим бандаж-залежним ускладненням виявився синдром зісковзування, що спостерігався у 4,8% хворих. Операцією вибору при цьому ускладненні є ребандажування шлунка pars flaccida на «нове місце». Суттєва прибавка маси тіла (більше 15% надлишку маси тіла) спостерігали у 4% хворих після бандажування шлунка. Операцією вибору в цьому випадку є реконструктивне шунтування шлунка. Специфічні ускладнення після шунтування шлунка, для лікування яких виконана повторна операція спостерігали в ранньому післяопераційному періоді у 2,2% хворих. Використання техніки pars flaccida, застосування бандажів низького тиску, пізня (більше 5-6 тиж) регуляція керованого бандажа зменшують в 5 разів частоту розвитку синдрому зісковзування, а інших бандаж-залежних ускладнень у 2 рази.

6. Застосування комплексу заходів профілактики ускладнень на всіх етапах періопераційного періоду дозволило уникнути тромбоемболічних ускладнень, знизити рівень специфічних баріатричних ускладнень в 2 рази, зменшити кількість гнійно-запальних ускладнень в 1,4 разу. Баріатричні операції доцільно застосовувати лише для ретельно відібраних, мотивованих та інформованих хворих на морбідне ожиріння, при умові, коли застосовані менш агресивні консервативні методи втрати ваги не ефективні, а хворий знаходиться в групі високого ризику ускладнень, що пов'язані з ожирінням.

7. Шунтування та бандажування шлунка суттєво впливають на порушення вуглеводного обміну у хворих на ожиріння. У порівнянні з бандажуванням, шунтування шлунка більш ніж в 2 рази ефективніше корегує розлади вуглеводного обміну у хворих морбідним ожирінням. Операція шунтування шлунка не викликає суттєвих порушень білкового та електролітного обміну та порушень морфо-функціонального стану печінки і слизової шлунка у хворих на морбідне ожиріння у віддаленому післяопераційному періоді.

8. Шунтування та бандажування шлунка поліпшують показники порушеного ліпідного профілю у хворих на морбідне ожиріння, проте, не призводять до їх повної нормалізації. У пацієнтів з супутнім цукровим діабетом 2 типу, шунтування шлунка достовірно знижує рівень тригліцеридів, холестерину ліпопротеїнів дуже низької щільності та коефіцієнту атерогенності на відміну від операції бандажування.

9. Адекватна втрата надлишку маси тіла та корекція супутніх захворювань у хворих на морбідне ожиріння є ключовими чинниками, що обумовлюють покращання якості життя. На відміну від бандажування, шунтування шлунка забезпечує більш досконалий механізм втрати надлишку маси тіла, що менше залежить від ступеню зміни харчової поведінки хворих та призводить до більш адекватної корекції порушень вуглеводного та ліпідного обміну.

10. Вирішальними критеріями у виборі способу баріатричної операції є: ступінь тяжкості загального стану, характер супутніх захворювань, індекс маси тіла, вік, тип харчового стереотипу, необхідність симультанного втручання та особливості вибору пацієнта. Застосування диференційованого вибору між бандажуванням та шунтуванням шлунка на основі більш широкої індивідуалізації показань дозволило досягти хороших та відмінних віддалених результатів у 95,3% хворих в загальній групі (94,6% - в групі бандажування шлунку, 98,2% - в групі шунтування шлунка).

Список опублікованих робіт за темою дисертації

1. Выполнение повторных операций в отдаленном периоде хирургического лечения патологического ожирения / А. С. Лаврик, А. П. Стеценко, С. А. Андреещев, А. С. Тывончук // Клін. хірургія. - 2000. - № 9. - С. 27 - 29. (Дисертант особисто приймав участь у оперативних втручаннях, провів обробку матеріалів та методів обстеження, здійснив узагальнення результатів).

2. Применение клексана для профилактики тромбоэмболических осложнений в хирургии патологического ожирения / А. С. Лаврик, А. Ф. Бубало, А. П. Стеценко, А. С. Тывончук, В. И. Сморжевский, А. И. Комаров // Клін. хірургія. - 2001. - № 2. - С. 20 - 21. (Автор приймав участь у хірургічному лікуванні хворих, статистичному аналізі даних та написані частини статті).

3. Проблемы хирургического лечения морбидного ожирения / А. С. Лаврик, А. С. Тывончук, А. П. Стеценко, А. Ф. Бубало, А. Н. Бурый, Е. Д. Фурманенко, С. П. Кожара // Зб. праць співробіт. КМАПО. - К., 2001. - Вип. 10, Кн. 3. - С. 369 - 371. (Автор прийняв участь в оперативному лікуванні хворих, особисто виконав обробку матеріалу).

4. Применение управляемого бандажа желудка для хирургического лечения патологического ожирения / А. С. Лаврик, А. С. Тывончук, А. П. Стеценко, А. Ф. Бубало // Клін. хірургія. - 2001. - № 9. - С. 20 - 22. (Автор прийняв участь у хірургічному лікуванні всіх хворих, статистичному аналізі даних та написані статті).

5. Влияние бандажирования желудка на некоторые параметры липидного и углеводного обмена / А. С. Лаврик, А. С. Тывончук, А. П. Стеценко, С. П. Кожара, А. Ф. Бубало, В. Ф. Лысак, Е. П. Осипенко, А. З. Бойченко, А. А. Стасенко // Експерим. та клін. фізіологія і біохімія. - 2002. - № 1. - С. 61 - 64. (Автор прийняв участь в обстеженні хворих, аналізі та узагальненні даних, написанні статті).

6. Нові технології в хірургічному лікуванні морбідного ожиріння / А. С. Лаврик, В. Ф. Саєнко, О. С. Тивончук, О. П. Стеценко // Галицький. лік. вісн. - 2002. - № 3. - С. 175 - 176. (Дисертант прийняв участь у всіх оперативних втручаннях, проводив вивчення результатів та оформлення статті).

7. Шунтирование желудка в хирургическом лечении патологического ожирения // А. С. Лаврик, В. Ф. Саенко, А. С. Тывончук, С. А. Андреещев, Е. Д. Фурманенко // Клін. хірургія. - 2003. - № 3. - С. 14 - 17. (Автор прийняв участь у всіх проведених операціях, особисто проводив збір даних обстеження, їх аналіз та написання статті).

8. Морбідне ожиріння - причини запальної реакції тонкої кишки / О. М. Плиска, О. М. Грабовій, О. С. Тивончук, О. І. Пойда, О. М. Дзюба // Клін. та експерим. патологія: Матеріали IV Національного конгресу патофізіологів України 28-30 травня 2004 року. - 2004. - Т. III, Ч. 2. - С. 471 - 473. (Дисертант приймав участь в зборі матеріалу і виконанні всіх операцій).

9. Тывончук А. С. Возможности хирургической коррекции морбидного ожирения шунтированием желудка / А. С. Тывончук // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. праць. Вип. 67, кн. 1. - Запоріжжя: Дике поле, 2004. - С. 325 - 329.

10. Тивончук О. С. Операція шунтування за Fobi-Capella при лікуванні ускладненого ожиріння / О. С. Тивончук // Шпитал. хірургія. - 2005. - № 1. - C. 91 - 93.

11. Лаврик А. С. Roux-en-Y шунтирование желудка в хирургическом лечении морбидного ожирения / А. С. Лаврик, А. С. Тывончук // Клін. хірургія. - 2006. - № 6. - С. 45 - 48. (Автор прийняв участь у всіх проведених операціях, особисто проводив збір даних обстеження, їх аналіз та написання статті).

12. Опыт применения шунтирования желудка в хирургии морбидного ожирения / А. С. Лаврик, А. С. Тывончук, С. П. Кожара, Е. Д. Фурманенко, А. Ю. Згонник // Анналы хирургии. - 2006. - № 2. - С. 36 - 40. (Автор прийняв участь у всіх проведених операціях, зборі клінічного матеріалу, аналізі та узагальненні даних і написанні статті).

13. Роль і місце інфекції Helicobacter pillory у хворих на ожиріння / О. С. Тивончук, А. С. Лаврик, І. В. Гомоляко, О. М. Бурий, І. В. Григорова // Клін. хірургія. - 2007. - № 4. - С. 34 - 35. (Дисертант приймав участь в зборі матеріалу, що був підґрунтям статті і виконанні всіх операцій).

14. Тивончук О. С. Оцінка якості життя хворих після бандажування шлунка за системою Moorehead-Ardelt II / О. С. Тивончук, А. С. Лаврик, І. С. Терешкевич // Клін. хірургія. - 2007. - № 7. - С. 11 - 14. (Здобувач впровадив даний метод оцінки в клініку, безпосередньо приймав участь в наборі клінічного матеріалу та його аналізі, підготовив статтю до друку).

15. Тивончук О. С. Якість життя хворих на морбідне ожиріння, яким здійснено бандажування та шунтування шлунка / О. С. Тивончук, А. С. Лаврик // Клін. хірургія. - 2008 - № 2. - С. 9 - 11. (Автор безпосередньо приймав участь в наборі клінічного матеріалу та його аналізі і порівнянні, підготовив статтю до друку).

16. Профилактика тромбоэмболических осложнений в бариатрической хирургии / А. С. Лаврик, А. С. Тывончук, А. Ф. Бубало, А. Ю. Згонник // Клін. хірургія. - 2007. - № 8. - С. 39 - 42. (Здобувач приймав участь у виконанні баріатричних операцій, веденні післяопераційного періоду, застосування заходів профілактики, аналізі та узагальненні результатів).

17. Перший досвід застосування Sleeve Gastrectomy для лікування морбідного ожиріння / О. С. Тивончук, А. С. Лаврик, О. М. Бурий, О. В. Щитов, А. Ю. Згонник // Укр. журн. малоінвазив. та ендоск. хірургії. - 2008. - Т. 12, № 1. - С. 17 - 20. (Дисертант впровадив баріатричну операцію в клінічну практику, особисто проводив збір даних обстеження та їх аналіз, підготував статтю до друку).