ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Экспериментально-клиническое обоснование применения интегрированной технологии в лечении прогрессирующей близорукости у детей

14.03.03 - патологическая физиология

14.01.07 - глазные болезни

Богинская Ольга Андреевна

Научные руководители: Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.В. Порядин , Доктор медицинских наук, профессор С.А. Обрубов

Москва - 2014

Оглавление

• Список использованных сокращений
• Введение
• Глава 1 Обзор литературы
• 1.1 Современная концепция интегрированной медицинской помощи при хронических заболеваниях
• 1.2 Значение системной мезенхимальной дисфункции в патогенезе близорукости у детей
• 1.3 Диагностические возможности исследования гемодинамики глаза при близорукости
• 1.4 Консервативные методы лечения прогрессирующей близорукости
• 1.5 Возможности в моделировании осевой близорукости
• Глава 2. Материалы и методы
• 2.2 Клинические материалы и методы исследования
• 2.2.1 Общие клинические методы исследования
• 2.2.2 Офтальмологические методы исследования
• 2.3 Экспериментальные исследования
• 2.3.1 Морфологические исследования
• 2.4 Метод лечения детей с прогрессирующей близорукостью
• 2.5 Статистическая обработка результатов
• Глава 3. Результаты комплексного обследования детей с простой близорукостью и близорукостью, ассоциированной с НДСТ
• 3.1 Характеристика гемодинамики глаза у детей с эмметропией
• 3.2 Характеристика гемодинамики глаза у детей с простой близорукостью и близорукостью, ассоциированной с НДСТ
• 3.3 Сравнительный анализ гемодинамических параметров сосудов глаза у детей с близорукостью и эмметропией
• 3.4 Характеристика аккомодационного ответа у детей с простой близорукостью и близорукостью, ассоциированной с НДСТ
• Глава 4. Экспериментальное обоснование интегрированной технологии лечения осевой близорукости
• 4.1 Роль all-trans ретиноевой кислоты в усилении клинической рефракции экспериментальных животных
• 4.2 Обоснование интегрированной технологии лечения осевой близорукости
• 4.3 Патоморфоз иридоцилиарной системы после курса применения биопунктуры в условиях экспериментальной осевой близорукости
• Глава 5. Возможности интегрированной технологии в лечении детей с прогрессирующей близорукостью
• 5.1 Результаты оценки гемодинамических параметров в сосудах глаза у детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ после курсового воздействия ИНЭМП
• 5.2 Особенности аккомодационного ответа у детей у детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ после курсового воздействия ИНЭМП
• 5.3 Особенности аккомодационного ответа у детей у детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ после курса биопунктуры препаратом Церебрум-Композитум
• 5.4 Особенности аккомодационного ответа у детей с простой близорукостью и на фоне НДСТ у детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ после биопунктуры без лекарственного вещества
• 5.5 Результаты исследования гемодинамических параметров ЗДЦА у детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ после курсового применения биопунктуры препаратом Церебрум-композитум
• 5.5 Особенности аккомодационного ответа у детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ после курса биопунктуры препаратом Церебрум-композитум и воздействия ИНЭМП
• 5.6 Влияние интегрированной технологии лечения на анатомо-функциональное состояние глаз детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ
• 5.7 Анатомо-функциональное состояние глаз детей с близорукостью как ассоциированной так и не ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани в отдаленные сроки после применения интегрированной технологии лечения
• Обсуждение результатов исследования
• Выводы
• Практические рекомендации
• Список литературы

Список использованных сокращений

ВНС - вегетативная нервная система

ЗДЦА - задняя длинная цилиарная артерия ЗОА - запас относительной аккомодации ИЛТ - интегрированная технология лечения

ИНЭМП - импульсное низкочастотное электромагнитное поле КАО - коэффициент аккомодационного ответа

КМФ - коэффициент микрофлюктуаций КР - коэффициент роста

НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани ПЗО - переднезадняя ось глаза

РК - ретиноевая кислота

УЗИ - ультразвуковое исследование ХОР - хороидея

ЦАС - центральная артерия сетчатки ЦВС - центральная вена сетчатки

Введение

Научная новизна.

Впервые на основании современных методов исследования научно обоснована, разработана и практически реализована интегрированная технология лечения прогрессирующей близорукости у детей, позволяющая избирательно изменять кровенаполнение сосудов глаза и повышать аккомодационный ответ без чрезмерного напряжения ресничной мышцы.

Установлены особенности регионарной гемодинамики глаза у детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Подтверждена роль вегетативной нервной системы в нарушении аккомодационного ответа и тонуса сосудов глаза у детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Впервые разработана экспериментальная модель осевой близорукости на основании исследования роли ретиноидов в процессе рефрактогенеза.

Описан патоморфоз иридоцилиарной сосудистой системы глаза после применения биопунктуры препаратом Церебрум-композитум в условиях экспериментальной близорукости.

Установлены закономерности изменения гемодинамических параметров глаза, функционального состояния аккомодационного аппарата после воздействия ИНЭМП и биопунктуры препаратом Церебрум-композитум.

Выявлено влияние интегрированной технологии лечения на анатомо- функциональные параметры глаза у детей с прогрессирующей близорукостью.

Теоретическая и практическая значимость.

Выявленные закономерности изменений гемодинамики, аккомодационных нарушений и особенности вегетативной нервной системы у детей с близорукостью у детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани расширяют и дополняют существующие представления об их значении в патогенезе аметропии.

Разработанную и патогенетически обоснованную модель экспериментальной осевой близорукости целесообразно использовать в оценке эффективности существующих и разработке новых способов ее лечения.

Разработана новая интегрированная технология лечения прогрессирующей близорукости у детей.

Биопунктуру препаратом Церебрум-композитум в биологически активные точки целесообразно использовать в качестве дополнительного метода профилактики нарушений функциональной активности ресничной мышцы.

Разработаны методические рекомендации для практического здравоохранения по применению интегрированной технологии в лечении прогрессирующей близорукости у детей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Гемодинамические нарушения при близорукости у детей в виде дефицита кровотока в ЦАС, ЗДЦА и усиления в хороидее являются следствием нарушения вегетативной иннервации и растяжения оболочек глазного яблока.

2. Интраартериальное ежедневное введение 0,5 мл all-trans-ретиноевой кислоты в концентрации 0,06 мг/мл обеспечивает создание осевой близорукости в глазах экспериментальных животных с соответствующей клинической картиной.

3. Разработанная интегрированная технология лечения прогрессирующей близорукости позволяет избирательно изменять кровенаполнение сосудов глаза путем снижения кровотока в собственно сосудистой оболочке и усиления кровотока в ЦАС и ЗДЦА, а также повысить аккомодационную функцию глаза без чрезмерного напряжения ресничной мышцы.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы внедрены в практику офтальмологического отделения Российской детской клинической больницы (г. Москва), поликлинического отделения Детской городской клинической больницы №1З им. Н.Ф. Филатова (г. Москва). Материалы проведенных исследований включены в программу лекций для студентов, используются при проведении циклов усовершенствования врачей на кафедре офтальмологии факультета усовершенствования врачей (зав. каф. - профессор И.Б. Медведев), кафедре офтальмологии педиатрического факультета (зав. каф. - член-корр. РАМН, профессор Е.И. Сидоренко) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IV Международной (XIII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (19 марта, 2009); Юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Невские горизонты» (15-16 октября, 2010); II Всероссийской конференции «Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы» (18-20 октября, 2011); Научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские Горизонты-2012», (12-13 октября, 2012).

Апробация диссертации проведена на расширенной конференции кафедры патофизиологии и клинической патофизиологии лечебного факультета и кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России совместно с сотрудниками отделения офтальмологии ФГБУ РДКБ Минздрава России от 11.03.2014.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 8 работ в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных Высшей Аттестационной Комиссией. Получен патент на изобретение №2494708 от 09.06.2012 «Способ лечения прогрессирующей близорукости у детей». Подана заявка на изобретение «Способ моделирования осевой близорукости» №2013152177(081376) от 25.11.13.

Личный вклад автора.

Автор провел сбор исходных данных, анализ и обобщение полученных результатов. Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов, докладов, научных публикаций и их внедрения в практику.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных (3 главы), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 362 источников, в том числе 219 отечественных и 143 иностранных. Иллюстративный материал представлен 31 таблицей и 29 рисунками.

Глава 1 Обзор литературы

1.1 Современная концепция интегрированной медицинской помощи при хронических заболеваниях

Современная система здравоохранения в значительной степени строится вокруг модели эпизодической медицинской помощи при острых состояниях и плохо согласуется с потребностями тех, кто страдает хроническими нарушениями здоровья. Зачастую хронические заболевания не лечатся или лечатся недостаточно, пока не возникнут тяжелые, острые осложнения. Даже если хроническое заболевание диагностировано, часто существует большой разрыв между научно обоснованными рекомендациями по лечению и реальной практикой.

Поэтому возникла необходимость в интеграции (от лат. integration- восстановление, объединение в целое каких либо частей). Понятие интегрированная медицинская помощь используется широко, но под разными названиями. Среди которых наиболее распространенными являются: «интегрированная помощь», «координированная помощь», «совместная помощь», «управляемая помощь», «ведение заболевания», «ведение больного», «помощь, ориентированная на больного», «помощь при хронических заболеваниях», «непрерывность помощи», «межсекторная помощь», «бесстыковая помощь» и др.

Европейское бюро ВОЗ интегрированную медицинскую помощь определяет, как концепцию, объединяющую входящие ресурсы, предоставление, руководство и организацию услуг, связанных с диагностикой, лечением, уходом, реабилитацией и пропагандой здорового образа жизни. Интеграция является средством улучшения обслуживания в плане доступности, качества, удовлетворенности больных и эффективности» [257].

Понятие интеграции дает ключ к широкому кругу подходов в здравоохранении, а процесс интеграции идет разными путями, притерпевая ряд модификаций. Основным назначением интегрированной медицинской помощи является улучшение исходов лечения при хронических нарушениях здоровья путем преодоления раздробленности обслуживания через объединение в одно целое услуг различных поставщиков во всем диапазоне медицинской помощи [158].

Это современное представление обосновывает в офтальмологии проведение комплексных междисциплинарных исследований, как при изучении патогенеза сочетанных хронических заболеваний, так и разработке интегрированных медицинских технологий.

Следовательно, чтобы обеспечить пациентам с сочетанными хроническими заболеваниями максимальную помощь и поддержку, необходимо преодолеть границы между разными профессиями, поставщиками медицинских услуг и учреждениями путем разработки более интегрированных или согласованных подходов к медицинскому обслуживанию [316].

Таким образом, несмотря на очевидную разумность концепции интегрированной медицинской помощи, возможности данного подхода в офтальмологии изучены недостаточно. Исходя из этого, очевидна целесообразность проведения у детей с близорукостью, ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани комплексных междисциплинарных исследований.

1.2 Значение системной мезенхимальной дисфункции в патогенезе близорукости у детей

Принципиальным базисом в развитии дисплазии соединительной ткани (ДСТ) является снижение содержания отдельных типов коллагена или нарушение их соотношения в тканевых структурах [86, 88, 89, 90,93,131, 148, 177, 184].

Общепринятым является подразделение дисплазии соединительной ткани на дифференцированные и недифференцированные формы [74, 75, 77, 78, 93, 97, 146].

К дифференцированным ДСТ принадлежит группа заболеваний с определенным повреждением гена и характерными тяжелыми клиническими проявлениями. Однако, распространенность дифференцированных ДСТ в популяции не превышает 1% [74, 77, 88, 146, 220, 222, 234, 247, 270, 274]. Гораздо чаще имеют место недифференцированные формы системной мезенхимальной дисфункции, которые встречаются в практике в 34,25% случаев [74, 75, 77, 88, 90, 97, 214]. Клинические проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) не укладываются ни в одну из известных дифференцированных наследственных болезней, иногда могут их весьма напоминать, обычно имеют неяркое течение [51, 97, 100, 152, 163, 179, 199, 203, 232, 245] и представляют собой сочетание многочисленных симптомов, отражающих аномальный биосинтез или деградацию волокнистых структур соединительной ткани.

Практически одновременная дифференцировка в период эмбрионального развития многих систем и органов, в том числе глаза, предопределяет значительную частоту глазных изменений у больных с диспластическими фенотипами и синдромами. Патология со стороны глаза может быть первым и уникальным проявлением мезенхимальной дисфункции [101].

В литературе имеются данные о значительной распространённости миопии у больных с наследственной дисплазией соединительной ткани [53, 101, 175].

В основе близорукости лежит осевой компонент, который в свою очередь связан с опорными функциями склеры [4, 6, 42, 49, 142, 181, 196, 201, 226].

При изучении структурных особенностей склеры у пациентов с высокой близорукостью и проявлениями системной мезенхимальной дисфункции обнаружены качественные и количественные нарушения архитектоники коллагеновых волокон, которые обеспечивают большее растяжение склеры и как следствие рост глазного яблока [127].

В основе рефракционных нарушений при ДСТ по данным некоторых исследователей лежит наследственная конституционально обусловленная несостоятельность мышечного аппарата [67]. Как известно, между функциональными нарушениями и морфологической перестройкой органа имеется причинно-следственная взаимосвязь, в основе которой лежат динамические процессы становления на различных уровнях организации [197, 235]. Так, клиническим проявлением дисплазии гладкомышечного аппарата глаза является несостоятельность аккомодационной функции глаза.

Известно, что между компонентами анатомо-оптической системы существуют взаимокомпенсирующие регуляторные механизмы. Зрительный анализатор связан с множеством анатомических и физиологических механизмов организма и часто реагирует функциональными или морфологическими отклонениями в ответ на общую патологию [60, 117]. Вегетативной нервной системе отводится одна из ведущих регуляторных ролей в сохранении функционального гомеостаза зрительного анализатора. [46, 73, 238, 275]. Так, при рассмотрении вопросов патогенеза прогрессирования близорукости особое значение приобретает соотношение симпатических и парасимпатических влияний в процессе работы аккомодационного аппарата глазного яблока.

Ряд исследователей занимает позицию, согласно которой возникновение осевой миопии обусловлено аккомодационными нарушениями с преобладающим влиянием парасимпатического отдела ВНС, что приводит к более высокому относительному или абсолютному тонусу мышцы Мюллера и усилению рефракции [62, 99, 185].

Однако существует и противоположное мнение дисбаланса вегетативной иннервации ресничной мышцы при близорукости, согласно которому процесс миопизации начинается с повышения тонуса симпатической иннервации акомодационно-зрачковой системы [39, 40, 212].

Несмотря на отсутствие согласованной позиции при обсуждении особенностей иннервации ресничной мышцы, анализ литературы указывает, что дисбаланс вегетативной импульсации является определяющим фактором состояния аккомодационного аппарата глаза [46, 109, 150, 183].

Авторы связывают это с дисфункцией надсегментарных вегетативных аппаратов организма. [35, 39, 40, 61, 62, 63, 99, 212]

В исследовательских работах последних лет доказано, что синдром вегетососудистой дистонии рассматривается как один из основных проявлений дисплазии соединительной ткани, и признается обязательным ее маркером [55, 56, 74, 76, 78, 86, 89, 91, 129, 132, 138, 165, 170,182, 216, 233, 292, 314, 318]. В основе формирования нейроциркуляторной дистонии, лежат биохимические нарушения обмена веществ (нарушение синтеза коллагена) в соединительной ткани с последующим образованием морфологических источников, приводящих к изменению функции основных нейро- эндокринных структур [56, 86, 89, 216, 217]. При ДСТ имеется биологическая предрасположенность к надсегментарным и сегментарным вегетативным расстройствам, выраженная дискоординация вегетативной регуляции [36, 37].

Дискоординация деятельности компонентов ВНС приводит к уменьшению функциональных резервов и нарушению адаптации у пациентов с ДСТ [9,21, 23, 24, 36, 68].

Таким образом, анализ приведённой литературы свидетельствует, что в генезе миопической рефракции при дисплазии соединительной ткани существенное значение имеют морфологическая перестройка склеры и иридоцилиарной системы, а также функциональные нарушения аккомодационного аппарата, связанные с изменением вегетативной регуляции ресничной мышцы.

1.3 Диагностические возможности исследования гемодинамики глаза при близорукости

Согласно современному пониманию патогенеза прогрессирующей близорукости основные методы консервативного лечения направлены на стабилизацию функции аккомодационного аппарата, общее повышение кровенаполнения сосудов глаза, коррекцию обменных процессов в склере и укрепления ее соединительно-тканной структуры [191, 193].

К локальной терапии, влияющей на аккомодацию, снимающей напряжение ресничной мышцы, повышающей ее работоспособность, устраняющей слабость и увеличивающей объем аккомодации, относятся дозированные упражнения ресничной мышцы [4, 5, 6, 133, 312, 313].

Среди медикаментозных методов, воздействующих на аккомодационный аппарат глаза широкое распространение получили препараты холинолитического действия: атропин, мезатон, цикломед, тропикамид [5, 6, 22, 278, 279, 323, 290, 340]. С аналогичной целью используются такие препараты симпатомиметического действия как мезатон и ирифрин [30, 44, 45, 46, 57, 71, 85, 105, 116, 190, 192, 206].

Известны способы медикаментозного влияния на гемодинамические параметры глаза при близорукости с различным способом введения лекарственных веществ: ретробульбарные и субконъюнктивальные инъекции антиоксидантных препаратов (эмоксипин, тауфон, аденозинтрифосфорная кислота, рибофлавин). Для профилактики и лечения геморрагических осложнений близорукости используется ряд ангиопротекторов (аскорбиновая кислота, аскорутин, дицинон и др.) [2, 4, 5, 6, 8, 119, 174].

Однако, вышеописанные методики в лечении прогрессирующей близорукости назначаются на основании информации об общем дефиците кровоснабжения, без изучения исходных причин и характера нарушений кровотока в сосудах глазного яблока.

Среди немногочисленных исследований, указывающих, что подбор терапии должен осуществляться с учетом исходных гемодинамических нарушений, отмечены работы Петраевского А.В. [162], который полагал, что назначение сосудорасширяющей терапии без учета тонуса сосудистой стенки нецелесообразно. Из приводимых автором результатов видно, что у значительной части пациентов с миопией имеет место гипотония в сосудах глаза, и стандартное применение сосудорасширяющих препаратов закономерно усугубит дефицит тонуса и кровоснабжения, а значит, приведет к дальнейшему усилению гипоперфузии структур глаза.

Несмотря на отсутствие единого мнения о влиянии внутриглазного давления на прогрессирование близорукости ряд клиницистов предлагает включать в лечение миопии гипотензивные препараты, например, клофелин и тимолол 0,25% [143, 144, 269, 305].

С целью предотвращения и лечения дистрофических изменений при близорукости известно применение цитомединов - пептидных биорегуляторов, регулирующих процессы метаболизма в сетчатке, стимулирующих функции ее клеточных элементов, усиливающих активность ретинальных макрофагов, способствующих улучшению функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов сетчатки глаза [59, 113,145, 204, 205].

По данным экспериментальных исследований зарубежных авторов в прогрессировании близорукости имеют значение не аккомодационные нарушения [321], а оптическая дефокусировка ретинального изображения, которая является основным регулятором роста глазного яблока и рефрактогенеза с помощью различных нейромодуляторов, выделяемых амакриновыми клетками сетчатки [255, 311, 344, 345, 349].

Данное предположение позволило разработать способ профилактики появления и прогрессирования миопии при помощи постоянной слабомиопической дефокусировки изображения в бинокулярном и монокулярном альтернирующем очковом формат [189].

Одной из современных научных разработок является использование ночных ортокератологических линз. Выявлено, что постоянное их использование в ночном режиме устраняет рефракционные нарушения в дневное время суток, повышает аккомодационную способность глаза и замедляет прогрессирование близорукости [13].

Однако, единого мнения относительно коррекции миопической рефракции не существует до сих пор.

Общепринятыми в современной практике терапии прогрессирующей близорукости являются методы воздействия на аккомодационный аппарат глаза с помощью компьютерных программ. Получены данные о высокой эффективности лечения при исключительном использовании видео- компьютерного аутотренинга [50].

Известно применение иглорефлексотерапии, электроаккупунктуры для стимуляции аккомодационного аппарата при близорукости [10, 95, 110, 195]. Клинический эффект применения рефлексотерапии в лечении близорукости заключается в повышении аккомодационной функции глаза и остроты зрения, стабилизации переднезадней оси глазного яблока, изменении регионарной гемодинамики [110].

Разновидностью традиционного метода рефлексотерапии является фармакопунктура, которая представляет собой комплексный способ воздействия, заключающийся в инъекции разнообразных лекарственных средств в область точек рефлексотерапии [10,11,12,18].

Накоплен опыт успешного применения данной методики в лечении близорукости [95, 161]. Повторное курсовое применение процедур сопровождается возникновением и постепенным углублением комплекса универсальных регуляторных и функционально-структурных изменений, направленных на мобилизацию эндогенных механизмов защиты структур организма от воздействия неблагоприятных факторов, совершенствование регуляции его функциональных систем и восстановление нарушенного и поддержание в оптимальном состоянии гомеостаза в целом [10, 11, 12, 18, 31, 32, 33, 34, 133, 194].

О высокой эффективности данных методик свидетельствуют результаты многочисленных клинико-физиологических, нейрофизиологических, нейрохимических, морфологических, биофизических исследований. Многолетний опыт изучения клинического применения методов рефлексотерапии позволил сформировать единую систему взглядов на патогенетические принципы данной методики [31, 32, 33, 34, 43, 126, 137, 160, 187]. Основой результативности методов рефлексотерапии является запуск цепи сложных последовательных реакций местной реакции, аксон-рефлекса, сегментарной реакции и общей генерализованной реакции, возникающей в результате распространения потока афферентных импульсов от стимулированных периферических рецепторных зон, соответствующих тем или иным точкам акупунктуры, в регулирующие структуры, расположенные в различных сегментах спинного мозга, в стволе мозга, центрах вегетативной регуляции, подкорковых и корковых отделах ЦНС с активацией центральных и локальных стресс-лимитирующих систем организма опиоидергической, серотонинергической, ГАМК-ергической, нейроимунной, антиоксидантной и простагландиновой систем, синтеза стресс-белков, выполняющих определенные репаративные функции в генетическом аппарате клеток при его повреждении, коррекция активности нейрогуморальной, гормональной и нейромедиаторной систем регуляции, формирование выраженного цито- и органопротекторного эффектов применения рефлексотерапии [10, 11, 12, 31, 32, 33, 34, 167, 168].

Известен широкий спектр физиотерапевтических методик, применяемых при лечении близорукости: ультразвуковая терапия [3, 5, 6, 80, 118], инфразвуковой пневмомассаж [38, 180], электростимуляция [106, 123,

159, 173, 210, 211] и лазерстимуляция [7, 15, 16, 19, 47 208, 209] ресничной мышцы, магнитотерапия, баротерапия.

Основу лечебного воздействия большинства подобных методов составляет улучшение гемодинамики, как ресничного тела, так и внутренних оболочек миопического глаза, и повышение аккомодационной способности глаза.

Известен способ дистанционного применения ИНЭМП при близорукости, эффективность которого обоснована не только влиянием на вышеописанные патогенетические уровни, как у большинства физиотерапевтических методик, но и экспериментально доказанного воздействия на склеру в виде структурного ремоделирования соединительно- тканных компонентов [28, 64, 176].

В современной практике все большее значение имеют комбинированные способы лечения, сочетающие в себе несколько физиотерапевтических и медикаментозных методик воздействия: электростимуляция и магнитотерапия [22, 64, 105, 137], лазерстимуляция инфракрасным и гелий-неоновым лазерами [169], баротерапия [65], электростимуляция и проведение видеокомпьютерного аутотренинга [149], а также комбинация вышеуказанных методов с индивидуальной коррекцией минерального статуса [149].

В литературе встречаются и данные об одновременном необходимом применении как минимум, 5 методик, в лечении прогрессирующей близорукости. Это электропунктурная рефлексотерапия по методике Ф.Г. Портнова, О.Ю. Нюрнберга, магнитостимуляция, ДЭНАС-терапия с использованием переносного параорбитального электрода ДЭНАС-очков, релаксационная тренировка с использованием специальных компьютерных программ, тренировка цилиарной мышцы по Волкову, Аветисову-Мац, Дашевскому (индивидуальный подход), развитие фузионных резервов глаза на синоптофоре [29, 171].

Несмотря на существующее большое количество подходов в лечении близорукости, в работах последних лет высказывается мнение, что применение каждого способа должно быть обосновано исходными индивидуальными диагностическими данными морфофункциональных изменений глаза и общесоматическими заболеваниями [8, 48, 110, 111, 140, 141, 151, 155, 156, 190].

Таким образом, анализ литературы свидетельствует о том, что существующие методы профилактики и лечения близорукости остаются недостаточно эффективными и не полностью удовлетворяют практическую офтальмологию. Данный факт указывает на необходимость более детального и глубокого изучения патогенетических проблем близорукости с целью последующего поиска новых возможностей терапии.

1.5 Возможности в моделировании осевой близорукости

Одним из способов изучения патогенеза заболеваний является биологическое моделирование. Оно возникло вместе с развитием экспериментальной биологии и медицины и его значение в науке очень велико. Сложность при создании моделей обусловлена спецификой изучаемой болезни и зависимости ее течения от особенностей организма. Поэтому полностью переносить результаты экспериментальных исследований в клиническую практику не представляется возможным, а выбор животных для моделирования должен осуществляться с точки зрения оценки влияния анатомо-физиологических свойств и биохимических процессов на патогенез исследуемого заболевания.

Подобному требованию отвечают модели офтальмопатологии на приматах [327].

Однако, недостатком при их использовании является дороговизна и труднодоступность. Поэтому в экспериментальной офтальмологии наиболее часто применяют модели, полученные на кроликах [153, 154, 311, 322].

В литературе широко представлены данные о депривационных моделях близорукости [277, 283, 321, 348], при которых усиление рефракции осуществляется благодаря сбою местных интраокулярных механизмов регуляции с последующими изменениями в хороидее и склере [345].

Одной из причин истончения собственно хороидеи и склеры при депривационной близорукости по данным зарубежных авторов является сдавление клеток пигментного эпителия вследствие удлинения наружных сегментов палочковых фоторецепторов [285].

Установлено значение допамина и вазоактивного интестинального пептида как основных нейротрансмиттеров, определяющих рост глазного яблока в условиях депривации [41].

Учитывая роль гемодинамического фактора в прогрессировании близорукости [80], очевидны и попытки создания моделей осевой близорукости с помощью изменения параметров кровенаполнения в сосудах глаза [26, 27].

Состояние стекловидного тела и гематоофтальмического барьера также являются факторами, определяющими прогрессирование близорукости [108, 112, 120]. Рядом авторов разработана модель осевой близорукости, основанная на стойком повышении осмотического давления стекловидного тела [115, 186].

В последние годы, в области экспериментальной офтальмологии особое значение уделяется роли ретиноидов в процессах рефрактогенеза [237, 266, 296].

Витамин А и его производные, ретиноиды, необходимы для нормального роста и развития всех позвоночных организмов [289, 337]. Ретинол - исходный метаболический предшественник ретиноевых кислот в животных клетках не синтезируется, а попадает с пищей. Витамин А всасывается в кишечнике, накапливается в печени и с помощью ретиноид- связывающих белков окисляется до конечной формы all-trans ретиноевой кислоты в различных клетках-мишенях [70, 239, 295, 297, 317, 341, 358]. Ретиноевая кислота определяет дифференцировку различных клеточных линий, в том числе и структур глаза, и распределена в растущих и развивающихся тканях неравномерно [287, 291, 303, 309]