Уровень all-trans ретиноевой кислоты в сыворотке здорового человека варьируется от 2.7до 4.2 нг/мл [280].

Рост глазного яблока находится под контролем не только регуляторных механизмов единых для всех органов, но также определяется и вкладом зрительного восприятия. Данный факт явился основой для изучения ретиноевой кислоты как регулятора роста глазного яблока в экспериментах in vitro и in vivo [250].

Результаты исследования на цыплятах показали, что различные ткани глазного яблока способны синтезировать ретиноевую кислоту. Так, при депривации и ношении отрицательных линз синтез ретиноевой кислоты хороидеей уменьшается и увеличивается при ношении положительных линз. Сетчатка и пигментный эпителий также продуцируют ретиноевую кислоту, но в меньших количествах. При приеме ретиноевой кислоты внутрь у цыплят отмечено удлинение глазного яблока [294, 295, 324].

Изучение рефрактогенеза на морских свинках и обезьянах подтвердило ранее описанное предположение о роли ретиноевой кислоты в регуляции роста глазного яблока, однако были обнаружены некоторые отличия в структуре и функции склеры, а также в собственно сосудистой оболочке у птиц и млекопитающих. Так, у морских свинок при депривационной близорукости или ношении отрицательных линз количество ретиноевой кислоты в образцах сетчатки, хороидеи и склеры увеличивалось. У обезьян при создании депривацинной миопии содержание ретиноевой кислоты напрямую коррелировало с удлинением глаза, отмечено увеличение синтеза ретиноевой кислоты в сетчатке, хороидее, пигментном эпителии сетчатки [268, 294, 295].

При изучении культуры клеток фибробластов склеры человека обнаружено 6 типов рецепторов к ретиноевой кислоте (RAR alpha, RAR beta, RAR gamma, RXR alpha, RXR beta, and RXR gamma) [236, 352]. Некоторые ученые рассматривают ген рецептора RAR alpha как потенциальный ген развития миопии [345, 352, 361]. По данным литературы действие ретиноевой кислоты приводит к изменению пролиферативной активности фиброблатов склеры [273].

В результате исследований выявлено, что при экзогенном действии ретиноевой кислоты in vitro пролиферативная активность фибробластов склеры человека снижается [276]. Однако, в литературе описаны и противоположные результаты. Ретинол и ретиноевая кислота в нетоксичной дозе усиливают пролиферацию и миграцию фибробластов теноновой капсулы склеры кроликов и уменьшают плотность экстрацеллюлярного матрикса. Возможным объяснением подобных расхождений в результатах может быть зависимость эффектов ретиноевой кислоты на фибробласты от природы ткани [273].

Точный механизм действия ретиноевой кислоты на пролиферацию фибробластов склеры до конца не известен. Однако, ряд исследователей предполагает, что в основе патогенеза изменения пролиферативной активности под действием ретиноевой кислоты лежит усиление экспрессии белка фибуллина-1. Фибуллин -1 создает межмолекулярные связи, стабилизирующие структуру экстрацеллюлярного матрикса, а также определяющего пролиферацию, миграцию и дифференцировку различных клеток в частности склеры [283, 284].

Все вышесказанное свидетельствует о том, что данные по изучению ретиноевой кислоты на рост глазного яблока необходимо использовать в качестве разработки методов лечения, направленных на уменьшение ее содержания в глазах с миопией [250].

Таким образом, способ экспериментального моделирования осевой близорукости должен быть максимально приближен к условиям клинического проявления, а воспроизведение данной патологии должно осуществляться с помощью предполагаемых естественных механизмов, потенциирующих рост глазного яблока, что позволит с большой долей вероятности понять причинно-следственную взаимосвязь появления и прогрессирования близорукости.

В заключении можно констатировать, что, несмотря на большое количество работ, посвященных диагностике нарушений и разработке способов лечения при близорукости, данная проблема еще далека от своего решения.

Возможной причиной является тот факт, что существующие на сегодня принципы в терапии хронических заболеваний ставят целью не излечение, а улучшение функционального статуса, снижение мешающих больному симптомов [259]. По-нашему мнению необходимо развитие новых интегрированных подходов, обеспечивающих скоординированное участие широкого круга медицинских работников и доступ к необходимым методам лечения, системам наблюдения и диагностики, основанным на достижениях фундаментальных и прикладных научных исследований, посвященных поиску необходимых уровней воздействия. Этому и посвящается настоящая работа.

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Общая характеристика

Настоящая работа, выполнена на кафедре патофизиологии и клинической патофизиологии «Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации c 2011 по 2013 гг. и представлена трехэтапным экспериментально-клиническим исследованием.

На первом этапе проводился анализ гемодинамических параметров глаза, вариантов аккомодационного ответа, особенностей вегетативной иннервации у 234 детей в возрасте от 12 до 16 лет. Исследования проведены на базе ФГБУ «Российская детская клиническая больница» и ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени С.Н. Федорова.

На втором этапе разработана экспериментальная модель осевой близорукости c помощью интраартериального введения all-trans ретиноевой кислоты. На модели изучен патоморфоз иридоцилиарной сосудистой системы глаза после применения биопунктуры препаратом Церебрум-композитум. Экспериментальные исследования были проведены на базе Научно- исследовательского института фундаментальных и прикладных биомедицинских исследований при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Третий этап включал изучение возможностей и оценку эффективности интегрированной технологии в лечении у детей прогрессирующей близорукости. Метод лечебного воздействия по разработанной технологии применялся у детей на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, отделения офтальмологии ФГБУ «РДКБ» Минздрава России.

2.2 Клинические материалы и методы исследования

В клиническое обследование было включено 234 ребенка в возрасте от 12 до 16 лет, средний возраст 13,7 ± 1,3 лет. Из них девочки составляли 143 ребенка (61,11%), мальчики 91 ребенок (38,89%). Все дети были разделены на 2 группы.

Первая группа, основная, состояла из 185 пациентов (370 глаз) с близорукостью низкой (129 детей, 258 глаз) и средней (56 детей, 112 глаз) величины. Вторая группа, контрольная, представлена 49 детьми (98 глаз) с эмметропией, идентичными по возрасту, пациентам первой группы.

Пациенты первой группы были разделены в зависимости от наличия и отсутствия признаков системной мезенхимальной дисфункции на 2 подгруппы. В первую подгруппу вошло 96 детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ с низкой (69 детей, 138 глаз) и средней (27 детей, 54 глаза) величиной миопии. Вторая подгруппа состояла из 88 детей с простой близорукостью, идентичных по возрасту и величине близорукости пациентам из первой подгруппы: 60 детей (120 глаз) со слабой близорукостью, 29 детей (58 глаз) с миопией средней величины. В данной подгруппе признаков НДСТ выявлено не было.

2.2.1 Общие клинические методы исследования

Наличие системной мезенхимальной дисфункции у детей определялось по внешним и внутренним фенотипическим признакам ДСТ при оценке клинического состояния ребенка, заключений педиатров и генетиков, использовались протоколы проведенных ультразвуковых исследований [84, 86, 87, 142].

На основании выявленных клинических маркеров системной мезенхимальной дисфункции всем детям для подтверждения недифференцированного характера ДСТ проводился анализ полиморфизма генов Col1A1, Col2A1, Col3A1, Col4A2 методом полимеразной цепной реакции на амплификаторе детектирующем ДТ-96 (ООО «НПО ДНК- Технология») [96]. Исследование выполнялось совместно с руководителем отдела молекулярной и экспериментальной гематологии, онкологии и иммунологии ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева», д-ром мед. наук, профессором Румянцевым С.А.

Функциональные исследования гемодинамических параметров глаза, проведены 234 детям на диагностической системе системе Voluson 730 Expert с использованием линейного датчика с частотой 6-12 в В-режиме (рис. 1).

Рис. 1. Методика ультразвуковой диагностики сосудов глаза на приборе Voluson-730 Expert.

Метод цветового допплеровского картирования (ЦДК) использовали для определения кровотока в сосудах глаза [52, 193].

Ультразвуковое сканирование глазного яблока и орбитальной части зрительного нерва в сочетании с ЦДК осуществлялось через веки в горизонтальном состоянии обследуемого. Первым этапом проводили исследование глаза в В-режиме с целью определения канала зрительно нерва, затем в его проекции регистрировали кровоток в сосудах глаза. Определяли допплеровский спектр в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и центральной вене сетчатки (ЦВС) не далее 10 мм от заднего полюса глазного яблока, в пределах канала зрительно нерва (рис. 2); задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА) латеральнее угла склеры и зрительного нерва до момента проникновения в супрахориоидальное пространство (рис. 3); хороидее - латеральнее бульбарной части зрительного нерва (рис. 4). В сосудах измеряли количественные параметры кровотока: максимальную систолическую скорость (Vs cм/с), конечную диастолическую скорость (Vd, см/с), среднюю скорость (Vm см/с), величину индекса резистентности (RI) и пульсационный индекс (PI), ускорение кровотока (A, м/с2), время ускорения (АТ,с) (рис. 1-3) [52, 193]. Ультразвуковое исследование глазного яблока проводилось с учетом рекомендаций «Information for Manufacturers Seeking Marketing Clearance of Diagnostic Ultrasound Systems and Transducers», согласно которому во время сканирования TI ? 1,0, MI ?0,23 [267].

Рис. 2. Кровоток центральной артерии и вены сетчатки.

Рис. 3. Кровоток в задней длинной цилиарной артерии.

Рис. 4. Кровоток в собственно сосудистой оболочке.

Для выявления особенностей состояния вегетативной нервной системы 96 детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ, были обследованы на программно-аппаратном комплексе «Валента», с регистрацией записи ЭКГ, продолжительностью записи от 5 до 7 мин. Исследование проводилось совместно с врачами отделения функциональной диагностики ФГБУ «РДКБ» Минздрава России Дубовик Л.Г., Колбатовой Е.С.

Запись осуществляли в условиях относительного покоя в положении «лежа», далее выполнялась активная клиноортостатическая проба (АОП) для оценки способности регуляторных систем адекватно отвечать на воздействие (запись 6 мин). Анализировались параметры, которые рассчитывались в соответствии с кардиоритмологическими стандартами (Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996) [92]. Методом спектрального анализа проводилась оценка показателей: индекса напряжения регуляторных систем (SI), суммарной мощности спектра вариабельности сердечного ритма (TP), показатели мощности в высокочастотном диапазоне 0,4-0,15 Гц (HF и HF в %), в низкочастотном диапазоне 0,15-0,04 Гц (LF и LF в %), в сверхнизкочастотном диапазоне 0,04-0,015 Гц (VLF и VLF в %), а также индекс соотношения средних мощностей (LF/HF), индекс вагосимпатического равновесия [24]. При анализе результатов, полученных после проведения АОП, рассматривали приросты вышеуказанных показателей к исходным данным в состоянии покоя в %. Статистический анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) включал изучение гистограмм по следующим показателям: d (или SDNN) - стандартное отклонение RR и вариационный размах (МхDMn), определяющих активность парасимпатического отдела; Мо - мода, величина RR наиболее часто встречающаяся, характеризующая активность гуморального канала регуляции; АМо (%) - амплитуда моды, % наиболее частых RR (Мо), отражающая активность симпатического отдела вегетативной нервной системы; ИН - индекс напряжения (ИН, усл.ед. = АМо/2Мо MxDMn), характеризует степень централизации управления ритмом, является интегральным показателем определяющим напряженность адаптационно-компенсаторных механизмов организма [24]; ЧСС среднее - интегральный показатель; ИВР - индекс вегетативного равновесия; ИФС - индекс функционального состояния. На основании анализа временных и спектральных характеристик составлялось заключение по следующим параметрам: оценке текущего функционального состояния, вагосимпатического баланса, реактивности отделов ВНС, возможностей адаптации и вегетативного обеспечения деятельности.

2.2.2 Офтальмологические методы исследования

Всем детям проводилось офтальмологическое обследование с применением современной диагностической аппаратуры.

Остроту зрения определяли с помощью проектора знаков ОАП-250 «Carl Zeiss» (Германия), коррекция осуществляли с помощью набора пробных очковых линз [8].

Клиническую (статическую) рефракцию в условиях циклоплегии после инстилляции раствора цикломеда 1% оценивали при помощи скиаскопии и автокераторефрактометра KR-890, «Topcon» (Япония).

Биомикроскопию выполняли на щелевой лампе SL-120, «Carl Zeiss» (Германия) согласно стандартной методике [215].

Определение запаса относительной аккомодации осуществлялось по методике Э.С. Аветисова [5].

Осмотр глазного дна под мидриазом проводили с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии с использованием линз V78 и VDGTL1, Volk (США).

Эхобиометрию осуществляли на аппарате HiScan, «OPTICON» (США) с измерением переднезаднего размера глаза (ПЗО), глубины передней камеры, толщины хрусталика.

Регистрацию аккомодационного ответа проводили с помощью автоматического аккомодографа Speedy-KverMF-1 (Япония) (рис. 5).

Рис. 5. Исследование аккомодационного ответа на автоматическом аккомодографе Speedy-KverMF-1 (Япония).

Исследование проводилось монокулярно. Пациенту предъявлялся зрительный стимул на различном расстоянии до глаза - из бесконечности до 20 см, проводилось определение рефракции, затем предъявлялся стимул с данной рефракцией (создавались условия для эмметропии), и затем ступенчато увеличивалась рефракция стимула на 0,5 Д: - 0,5 Д, - 1,0 Д, - 1,5 Д, - 2,0 Д. и т.д. (до - 5,0 Д). Во время исследования рефрактометр многократно измерял рефракцию глаза на фоне предъявляемой нагрузки, затем данные поступали на компьютер, где обрабатывались и отражались в виде диаграмм на экране монитора. Для количественной характеристики и сравнительной оценки динамики аккомодограммы оценивались показатели (коэффициенты), характеризующие работу ресничной мышцы. Коэффициенты вычислялись автоматически при помощи разработанной специальной компьютерной программы. Коэффициент аккомодационного ответа (КАО) - отражает степень напряжения ресничной мышцы, зависит от соотношения аккомодационного ответа и аккомодационного стимула в каждой конкретной «ступени» исследования. Для оценки роста (убывания) аккомодограммы использовался коэффициент роста (КР) аккомодограммы. Коэффициент микрофлюктуационный (КМФ) - коэффициент изменения высокочастотных микрофлюктуаций ресничной мышцы [72].

2.3 Экспериментальные исследования

Экспериментальная работа проводилась на 22 кроликах-самцах породы «шиншилла» с исходной массой тела 1,5-2,0 кг возрасте 2 месяцев. Исследования проведены в соответствии с основными положениями международной резолюции ARVO (Ассоциации по офтальмологии и исследованию зрения). Работа проводилась совместно с главным врачом

«Ветеринарного центра хирургии, онкологии и терапии доктора Воронцова», канд. вет. наук Воронцовым А.А.

Моделирование близорукости осуществлялось с помощью установки в левую внутреннюю сонную артерию катетера Vasofix Certo 24G (B.Braun, Belgium) с последующим в течение 6 месяцев ежедневном введении 0,5 мл транс-ретиноевой кислоты в концентрации 0,06 мг/мл (Sigma -Aldrich, USA) 10 кроликам первой группы (рис. 6). Животные второй группы (7 кроликов) с установленным интраартериальным катетером находились под наблюдением на протяжении всего эксперимента, однако, введение транс-ретиноевой кислоты не проводилось. Третью группу - контрольную, составили 5 животных.

Операция выполнялась под общим наркозом: для премедикации вводили 2% раствор ксилозина гидрохлорида (рометар). Через 10-15 мин. внутривенно в краевую вену уха вводили золетил - 50 в дозе 6,6 мг/кг массы тела. Этапы операции представлены на рис. 6-9.

Рис. 6. Выделение левой внутренней сонной артерии кролика

А) Б)

Рис. 7. Установка Vasofix Certо 24G в левую внутреннюю сонную артерию кролика (А) и ушивание раны (Б).

Рис. 8. Установленный катетер в левой внутренней сонной артерии кролика.

Правильное положение катетера контролировалось проведением рентгенограммы черепа в боковой проекции после введения 0,5 мл рентгенконтрастного вещества Омнипак (Amersham Health, Cork, Ireland) в концентрации 300 мг/мл. (рис. 7).

Рис. 9. Рентгенограмма кролика, полученная при введении рентгенконтрастного вещества. Контрастируется левая внутренняя сонная артерия.

Эхобиометрические исследования осуществляли на аппарате «Ultrasonic Biometer Model 820» (США). Клиническую рефракцию определяли с помощью авторефрактометра «Mirae Optics (Charops) MRK-2000» (Япония).

Фоторегистрация глазного дна животных производили с помощью широкопольной цифровой педиатрической ретинальной камеры RetCam II, «Clarity Vedical Systems» (США).

Животные с установленным интраартериальным катетером после введения all-trans ретиноевой кислоты в дальнейшем были разделены на 2 подгруппы. Животным первой подгруппы (5 кроликов) ежедневно в течение 10 дней проводили внутрикожные инъекции в 3 точках орбитальной области верхних век левого глаза без введения лекарственных средств; во второй группе (5 кроликов) внутрикожные инъекции в орбитальной области верхних век левого глаза сочетались с введением препарата Церебрум-композитум в количестве 0,1 мл в каждую точку через день в течение 10 дней.

Кроликов выводили из эксперимента под общим наркозом. Осуществляли внутривенную воздушную эмболию.

2.3.1 Морфологические исследования

Морфологическое исследование проводилось на базе кафедры морфологии медико-биологического факультета ГБО ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России совместно с канд. биол. наук Ставицкой Г.В.

Для оценки морфологических изменений со стороны ресничного тела и его отростков, радужки глазные яблоки после энуклеации погружали в охлажденный 2,5% раствор глутаральдегида на фосфатном буфере рН 7,2-7,4. Затем кусочки ткани фиксировали в 2,5% растворе глутаральдегида на 0,2 М какодилатном буфере, промывали в дистиллированной воде, обезвоживали в растворах ацетона восходящей концентрации и высушивали методом перехода через критическую точку. Полутонкие срезы, полученные на полозковом микротоме Richert, толщиной 6-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином по общепринятой методике [122]. Гистологические препараты исследовали на световом микроскопе «Фотомикроскоп 3» («Opton», Германия). Фоторегистрацию осуществляли на цифровую камеру в комплекте аппаратно-программного комплекса автоматической морфоденситометрии «Диаморфобъектив» (компания «ДиаМорф»).

Для исследования методом трансмиссионной электронной микроскопии материал фиксировали в 2,5% растворе глутаральдегида в течение 4 часов с последующей постфиксацией четырехокисью осмия в течение 1 ч. После этого образцы промывали в дистиллированной воде (2 смены по 30 мин), обезвоживали в спиртах и окиси пропилена и заливали в эпон по общепринятой методике. Ультратонкие срезы готовили на специальном приборе LKB, окрашивали уранилацетатом и цитратом свинца по общепринятой схеме и изучали на трансмиссионном электронном микроскопе JEM-100.

Препараты, окрашенные гематоксилином и эозином, использовали для выявления общих особенностей гистоархитектоники тканей глаза и проведения морфометрических исследований.

2.4 Метод лечения детей с прогрессирующей близорукостью

185 детей с простой близорукостью и близорукостью ассоциированной с НДСТ были разделены на 2 подгруппы. В каждой из которых в зависимости от технологии лечения выделено 4 категории воздействия: 1 - лечение проводилось только с помощью курсового воздействия ИНЭМП; 2 - использовался метод биопунктуры без введения лекарственного вещества; 3 - метод биопунктуры препаратом Церебрум-композитум; 4 - сочетанное применение воздействием ИНЭМП и биопунктуры препаратом Церебрум- композитум (табл. 1).

Таблица 1. Распределение детей с близорукостью по группам терапевтического воздействия

Исследуемые группы	Количество детей	миопия
		низкая	средняя
Миопия, ассоциированная с НДСТ (96 детей)	ИНЭМП	20	30 глаз	10 глаз
	Биопунктура Церебрум- композитум	18	24 глаза	12 глаз
	Биопунктура без введения	15	24 глаза	6 глаз
	ИТЛ	43	60 глаз	26 глаз
Простая миопия (89 детей)	ИНЭМП	23	30 глаз	16 глаз
	Биопунктура Церебрум- композитум	26	34 глаз	18 глаз
	Биопунктура без введения	9	12 глаз	6 глаз
	ИТЛ	30	44 глаза	16 глаз
всего	185	258 глаз	110 глаз

Интегрированная технология лечения заключалась в сочетанном применении биопунктуры препаратом Церебрум-Композитум в биологически активные точки и дополнительном воздействии ИНЭМП.

После выявления акупунктурных точек век BL1 (UB1), ST1, EX-HN7 (QIUHOU), GB 1, EX-HN4 (YUYAO) с помощью аппарата «AcuVision-04» (рис. 10) [1] проводилась аппликация крема «Эмла» менее 1 г, накладывалась окклюзионная повязка на 15-20 минут (рис. 11) [165].

Рис. 10 Основные блоки аппарата «Acu-Vision».

Рис. 11 Схема акупунктурных точек [165].

Далее внутрикожно в область визуализированных биологически- активных точек производился укол иглой для мезотерапии 30gх4мм с введением антигомотоксического препарата Церебрум-композитум (табл. 2) в количестве 0,2 мл на каждую точку.

Таблица 2. Состав гомеопатического препарата «Церебрум-композитум»

Cerebrum Д8	Acidum phosphoricum Д10	Aconitum Д6
Embryo Д10	China Д4	Ambra Д10
Hepar Д10	Manganum phoshoricum Д8	CocculusД4
Placenta Д10	Magnesium phosphoricum Д10	Sulfur Д 10
Kalium Phosphoricum Д6	Anacardium Д6	Kalium bichromicum
Selenium Д10	Conium Д4	Gelsemium Д4
Thuja Д6	Luesinum Д13	Ruta Д4
Ignatia Д8	Medorhinum Д13	Arnica Д28
Bothrops lanceolatus Д10	Hyoscyamus Д6	Aesculus Д4

После чего осуществлялось воздействие ИНЭМП с помощью аппарата Инфита-М с постоянной сменой частоты воздействия 40-60-80-60-40-60-80- 60-40-60 Гц, с экспозицией не менее 9 минут при каждой процедуре (рис. 12).



Рис. 12. Аппарат Инфита-М (Россия).

Курс лечения состоял из 10 процедур, проводимых через день (патент на изобретение №2494708 от 09.06.2012 «Способ лечения прогрессирующей близорукости у детей»).

Воздействие ИНЭМП проводилось по следующей схеме: Первая процедура - 40 Гц, длительность 9 мин;

Вторая процедура - 60 Гц, длительность 9 мин; Третья процедура - 80 Гц, длительность 9 мин;

При последующих процедурах осуществляют воздействие ИНЭМП от аппарата ИНФИТА с изменением частоты воздействия на каждой процедуре: 60-40-60-80-60-40-60 Гц, с экспозицией не менее 9 минут при каждой процедуре. Таким образом, каждой процедуре соответствует своя частота ИНЭМП, что позволяет избежать проблемы привыкания к данному виду физиотерапевтического воздействия.

2.5 Статистическая обработка результатов

Статистический анализ результатов экспериментально-клинического исследования проводился согласно общепринятым методиками с помощью программных средств Microsoft Office 2007 для операционной системы Windows-XP и программы STATISTICA 10.0. Статистические данные в условиях нормального распределения представлены средней арифметической ± ошибка средней арифметической (M ± m). За достоверный показатель принималась разница величине р<0,01 (99% уровень значимости) и р<0,05 (95% уровень значимости).

Глава 3. Результаты комплексного обследования детей с простой близорукостью и близорукостью, ассоциированной с НДСТ

В настоящем разделе работы обобщены результаты комплексного обследования детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ. Приведены данные изменения гемодинамических параметров в сосудах и состояния аккомодационного ответа, изучены особенности состояния вегетативной нервной системы.

3.1 Характеристика гемодинамики глаза у детей с эмметропией

Результаты исследования гемодинамических параметров в сосудах глаза у детей с эмметропией представлены в таблице 3.

При проведение ультразвуковой допплерографии сосудов глаза средняя скорость кровотока в бассейне центральной артерии сетчатки составила 8,04 ± 0,93 см/с, систолическая скорость кровотока 11,83 ± 0,69 см/с, диастолическая скорость кровотока 4,62 ± 0,63 см/с.

При измерении индексов сопротивления выявлено, что пульсационный индекс в бассейне центральной артерии сетчатки составил 1,25 ± 0,06, индекс резистентности 0,67 ± 0,01.

Показатель ускорения в системе центральной артерии сетчатки составил 2,83 ± 0,48, время ускорения 0,08 ± 0,01 с.

Скорость венозного кровотока в бассейне центральной вены сетчатки составила 6,41 ± 0,45 см/с.

В системе задней длинной цилиарной артерии выявлены следующие скоростные показатели: средняя скорость кровотока 8,73 ± 0,78 см/с, систолическая скорость 12,39 ± 1,10, диастолическая скорость 3,65 ± 0,26, индекс резистентности 0,69 ± 0,01, пульсационный индекс 1,13 ± 0,05.

Показатель ускорения в системе задней длинной цилиарной артерии сетчатки составил 3,23 ± 0,62, время ускорения 0,07 ± 0,01 с (табл. 2).

При оценке кровенаполнения в системе хороидеи средняя скорость кровотока составила 7,28 ± 0,71 см/с максимальная систолическая скорость 11,75 ± 0,75 см/с, диастолическая скорость 4,32 ± 0,51 см/с. Индексы периферического сопротивления составили: индекс резистентности 0,71 ± 0,02, пульсационный индекс 1,43 ± 0,10.

Показатель ускорения хороидеи составил 3,16 ± 0,80, время ускорения 0,09 ± 0,01 с.

Таблица 3. Показатели кровотока в сосудах глаза у детей с эмметропией

	Vs, см/с	Vd, см/с	Vm, см/с	RI	PI	A, м/с2	AT,с
ЦАС	11,83 ± 0,69	4,62 ± 0,63	8,04 ± 0,93	0,67 ± 0,01	1,25 ± 0,06	2,83 ± 0,48	0,08 ± 0,01
ЦВС	6,41 ± 0,45	-	-	-	-	-	-
ЗДЦА	12,39 ± 1,10	3,65 ± 0,26	8,73 ± 0,78	0,69 ± 0,01	1,13 ± 0,05	3,23 ± 0,62	0,07 ± 0,01
ХОР	11,75 ± 0,75	4,32 ± 0,51	7,28 ± 0,71	0,71 ± 0,02	1,43 ± 0,10	3,16 ± 0,80	0,09 ± 0,01

Примечание: ЦАС центральная артерия сетчатки; ЦВС центральная вена сетчатки; ЗДЦАзадняя длинная цилиарна артерия; ХОР - хороидея.

Таким образом, у пациентов с эмметропией по данным ультразвуковой допплерографии сосудов глаза выявлено, что гемодинамические параметры центральной артерии сетчатки, задней длинной цилиарной артерии, собственно сосудистой оболочки практически равнозначны по характеристикам кровотока.

3.2 Характеристика гемодинамики глаза у детей с простой близорукостью и близорукостью, ассоциированной с НДСТ

Учитывая, что изменения гемодинамических параметров у детей с близорукостью не имели различий в зависимости от проявлений соединительно-тканной дисплазии и величины близорукости, все пациенты были объединены в одну группу. Результаты проведенной оценки гемодинамических параметров в сосудах глаза у детей с простой близорукостью и близорукостью, ассоциированной с НДСТ представлены в таблице 4.

При проведении ультразвуковой допплерографии сосудов глаза выявлено, что средняя скорость кровотока в бассейне центральной артерии сетчатки составила 5,57 ± 0,32 см/с, систолическая скорость 13,63 ± 0,45 см/с, диастолическая скорость 3,05 ± 0,16 см/с.

При измерении индексов сопротивления пульсационный индекс в бассейне центральной артерии сетчатки составил 1,65 ± 0,06, индекс резистентности 0,74 ± 0,01.

Показатель ускорения в центральной артерии сетчатки составил 1,62 ± 0,16, время ускорения 0,08 ± 0,01 с.

Скорость венозного кровотока в бассейне центральной вены сетчатки составила 5,39 ± 0,25 см/с.

В системе задней длинной цилиарной артерии выявлены следующие скоростные показатели: средняя скорость кровотока 6,43 ± 0,45 см/с, систолическая скорость кровотока 15,25 ± 0,82, диастолическая скорость 4,59 ± 0,37.

Показатели периферического сопротивления в бассейне задней длинной цилиарной артерии составили: индекс резистентности 0,68 ± 0,02, пульсационный индекс 1,46 ± 0,07.

Показатель ускорения в системе задней длинной цилиарной артерии сетчатки составил 1,58 ± 0,18, время ускорения 0,07 ± 0,01 с.

При оценке кровенаполнения в собственно сосудистой оболочке глаза средняя скорость кровотока составила 10,95 ± 1,09 см/с, систолическая скорость 18,73 ± 1,35 см/с, диастолическая скорость 6,54 ± 0,10 см/с. При оценке индексов периферического сопротивления индекс резистентности составил 0,66 ± 0,02, пульсационный индекс 1,17 ± 0,07.

Показатель ускорения хороидеи составил 1,42 ± 0,15, время ускорения 0,06 ± 0,01 с.

Таблица 4. Показатели кровотока в сосудах глаза у детей с простой близорукостью и близорукостью, асоциированной с НДСТ

	Vs, см/с	Vd, см/с	Vm, см/с	RI	PI	A, м/с2	АT, с
ЦАС	13,63 ± 0,45	3,05 ± 0,16	5,57 ± 0,32	0,74 ± 0,01	1,65 ± 0,06	1,62 ± 0,16	0,08 ± 0,01
ЦВС	5,39 ± 0,25	-	-	-	-	-	-
ЗДЦА	15,25 ± 0,82	4,59 ± 0,37	6,54 ± 0,45	0,68 ± 0,02	1,46 ± 0,07	1,58 ± 0,18	0,07 ± 0,01
ХОР	18,73 ± 1,35	6,54 ± 0,10	10,95 ± 1,09	0,66 ± 0,02	1,17 ± 0,07	1,42 ± 0,15	0,06 ± 0,01

Примечание: ЦАС центральная артерия сетчатки; ЦВС центральная вена сетчатки; ЗДЦАзадняя длинная цилиарна артерия; ХОР - хороидея.

Таким образом, у детей с близорукостью по данным ультразвуковой допплерографии сосудов глаза выявлено перераспределение кровотока с усилением кровенаполнения собственно сосудистой оболочки, что указывает на возможную компенсаторную роль хороидеи в условиях растяжения склеры.

близорукость дисплазия соединительный лечение

3.3 Сравнительный анализ гемодинамических параметров сосудов глаза у детей с близорукостью и эмметропией

Данные сравнительного анализа гемодинамических параметров сосудов глаза у детей с простой близорукостью и близорукостью на фоне НДСТ представлены в таблице 5-8. У детей с близорукостью в бассейне центральной артерии сетчатки наблюдались достоверно большие показатели максимальной систолической скорости кровотока, пульсационного индекса и индекса резистентности на фоне меньших показателей средней скорости, диастолической скорости кровотока и ускорения. Время ускорения кровотока достоверно не менялось.

Таблица 5. Гемодинамические параметры в ЦАС у детей с близорукостью и эмметропией

Параметры гемодинамики	миопия	эмметропия	Р
Vs, см/с	13,63 ± 0,45	11,83 ± 0,69	<0.05
Vd, см/с	3,05 ± 0,16	4,62 ± 0,63	<0.05
V m, см/с	5,57 ± 0,32	8,04 ± 0,93	<0.05
RI	0,74 ± 0,01	0,67 ± 0,01	<0.05
PI	1,65 ± 0,06	1,25 ± 0,06	<0.05
A, м\с2	1,62 ± 0,16	2,83 ± 0,48	<0.05
АT, с	0,08 ± 0,01	0,08 ± 0,01	>0.05

Идентичные изменения отмечались и в ЗДЦА: выявлены достоверно более высокие, по сравнению с группой контроля, показатели систолической скорости кровотока и пульсационного индекса, снижение средней скорости кровотока, ускорения (табл. 5).

Таблица 6. Гемодинамические параметры в ЗДЦА у детей с близорукостью и эмметропией

Параметры гемодинамики	миопия	эмметропия	Р
Vs, см/с	15,25 ± 0,82	12,39 ± 1,10	<0.05
Vd, см/с	4,59 ± 0,37	3,65 ± 0,26	>0.05
Vm, см/с	6,54 ± 0,45	8,73 ± 0,78	<0.05
RI	0,68 ± 0,02	0,69 ± 0,01	>0.05
PI	1,46 ± 0,07	1,13 ± 0,05	<0.05
A, м\с2	1,58 ± 0,18	3,23 ± 0,62	<0.05
АT, с	0,07 ± 0,01	0,07 ± 0,01	>0.05

Снижению кровенаполнения ЦАС и ЗДЦА соответствовало уменьшение скорости венозного оттока в ЦВС у детей с близорукостью, сочетающейся с НДСТ (табл. 6).

Таблица 7. Гемодинамические параметры в ЦВС у детей с близорукостью и эмметропией

Параметры гемодинамики	миопия	эмметропия	Р
Vmax, см/с	5,39 ± 0,25	6,41 ± 0,45	<0.05

Изменения кровенаполнения в собственно сосудистой оболочке глаза были противоположны гемодинамическим показателям ЦАС и ЗДЦА. Отмечено достоверно значимое повышение всех скоростных показателей кровотока и снижение пульсационного индекса. Показатель ускорения был достоверно ниже по сравнению с группой контроля (табл. 7).

Таблица 8. Гемодинамические параметры в хороидее у детей с близорукостью и эмметропией

Параметры гемодинамики	миопия	эмметропия	Р
Vs, см/с	18,73 ± 1,35	11,75 ± 0,75	<0.05
Vd, см/с	6,54 ± 0,10	4,32 ± 0,51	<0.05
Vm, см/с	10,95 ± 1,09	7,28 ± 0,71	<0.05
RI	0,66 ± 0,02	0,71 ± 0,02	>0.05
PI	1,17 ± 0,07	1,43 ± 0,10	<0.05
A м/с2	1,42 ± 0,15	3,16 ± 0,80	<0.05
AT,c	0,06 ± 0,01	0,09 ± 0,01	>0.05

Таким образом, в результате проведенного исследования выявлено, что у детей с близорукостью, отмечается дефицит кровоснабжения центральной артерии сетчатки и задней длинной цилиарной артерии, на фоне усиления кровотока в собственно сосудистой оболочке. Изменения показателя ускорения у детей с близорукостью могут свидетельствовать о вероятной гипотонии стенки сосудов. Подобные изменения в случае ЗДЦА и ЦАС следует рассматривать, как неблагоприятный прогностический признак [208], который, по-видимому, является следствием не только механического растяжения склеры глазного яблока, но и результатом недостаточного количества вегетативных влияний, при попытке осуществить вазодилатацию с целью улучшения перфузии тканей или изначального дисбаланса вегетативной регуляции сосудистого тонуса.

Подобный порядок неконтролируемой нейрогенной импульсации сосудистой стенки ЗДЦА, питающей ресничное тело, может усугублять состояние аккомодационного аппарата глаза, приводить к усилению миопического дефокуса и, тем самым, усугублять процесс прогрессирования близорукости. Вышесказанное определяет целесообразность оценки состояния аккомодационного аппарата глаза у детей с близорукостью на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

3.4 Характеристика аккомодационного ответа у детей с простой близорукостью и близорукостью, ассоциированной с НДСТ

По результатам обследования, полученных с помощью автоматического аккомодографа Speedy-KverMF-1 установлено, что у детей с близорукостью, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани и в отсутствии признаков системной мезенхимальной дисфункции встречается три типа состояния аккомодационного аппарата глаза: слабость аккомодации, нормальный аккомодационный ответ, привычно-избыточное напряжение ресничной мышцы (рис. 13 - 15).

Рис. 13. Аккомодограмма в норме

Рис. 14. Аккомодограмма при слабости аккомодации

.

Рис. 15. Аккомодограмма привычно-избыточного напряжения ресничной мышцы

При близорукости, ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, недостаточность аккомодации встречается в 72% случаев (124 глаза с миопией слабой величины, 14 глаз с миопией средней величины). Аккомодационный ответ, приближающийся к нормальным показателям выявлен в 21% случаев (14 глаз с близорукостью слабой величины, 26 глаз с близорукостью средней величины). Перенапряжение ресничной мышцы у данной группы пациентов встречалось в 7% случаев (14 глаз с близорукостью средней степени). При оценке состояния аккомодации у пациентов с близорукостью без признаков дисплазии соединительной ткани слабость аккомодации отмечалась у 88,9% детей (106 глаз с близорукостью слабой величины, 44 глаза с близорукостью средней величины). Реже выявлялся аккомодационный ответ, приближающийся к нормальным показателям, всего 11,7 % случаев (14 глаз с близорукостью слабой величины) (табл.9).

Таблица 9. Аккомодационный ответ у детей с простой близорукостью и ассоциированной с НДСТ

Показатель	Близорукость c НДСТ	Простая близорукость
САО	72%	89%
НАО	21%	11%
ПИНА	7%	-

Примечание: САО - слабость аккомодационного ответа, НАО - нормальный аккомодационный ответ, ПИНА - привычно-избыточное напряжение аккомодации

Таким образом, наиболее частым состоянием аккомодации у детей с близорукостью является недостаточность (слабость) ресничной мышцы. Однако, по нашим данным у детей с близорукостью, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани, отмечается большее разнообразие вариантов аккомодационного ответа, а частота встречаемости нормального аккомодационного ответа у данной группы пациентов оказывается гораздо более высокой.

Проблема объяснения как нормального аккомодационного ответа, так и привычно-избыточного напряжения ресничной мышцы у детей с близорукостью слабой и даже средней величины, на фоне дефицита кровенаполнения в системе ЗДЦА остается не до конца решенной. Возможной причиной подобных изменений аккомодационного ответа у детей с близорукостью на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани может быть нарушение вегетативной регуляции ресничной мышцы. Для подтверждения данного предположения целесообразно исследовать особенности состояние вегетативной иннервации у детей с близорукостью, ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Особенности вегетатвиной иннервации у детей с близорукостью, ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Сведения о состоянии вегетативной нервной системы у детей с эмметропией широко представлены в литературе. Известно, что исходный вегетативный тонус не отличается от такового при миопии [98]. Характерным отличием является низкая напряженность регуляторных систем, преобладание активности парасимпатического отдела в покое, удовлетворительные показатели реактивности и адаптации [150, 243, 353]. Поэтому мы посчитали целесообразным изучить особенности состояния вегетативной иннервации у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ.

При оценке текущего функционального состояния вегетативной нервной системы у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ выявлено, что удовлетворительные показатели и снижение данного параметра встречались с одинаковой частотой в 48% случаев. У 4% детей отмечено повышение общего функционального состояния организма, что соответствует мобилизационной фазе эрготропной деятельности и является отклонением от нормы в покое (рис. 16) [134].

Рис. 16. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ.

Оценка вагосимпатического баланса у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ показала, что преобладающими оставались нарушения вегетативного баланса в виде избыточного действия симпатических влияний в 46% и парасимпатических влияний в 32% случаев. Кардиоритмограмма, отражающая нормотонию, встречалась лишь в 22% случаев (рис. 17).

Рис.17.Вагосимпатический баланс у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ

При анализе показателей реактивности организма особое значение имеет сила реакции (размах колебаний вегетативных показателей) и ее длительность (возврат вегетативных показателей к исходному уровню).

У детей у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ при проведении АОП преобладало изменение реактивности вегетативной нервной системы в связи с нарушением парасимпатических влияний в 62% случаев на фоне преимущественно симпатических влияний в покое. Реактивность с преобладанием или недостатком симпатических влияний встречалась лишь в 10% случаев. Реактивность, соответствующая нормальным показателям выявлена в 28% случаев (рис. 18).



Рис. 18. Реактивность вегетативной нервной системы у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ

В результате проведенного исследования в 24% случаев установлены удовлетворительные показатели адаптационных возможностей организма, т.е. определялось напряжение центральных симпатических механизмов регуляции при исходно низком их уровне сердечного ритма [166]. У 72% детей первой подгруппы выявлена недостаточность адаптационных реакций. Что проявляется снижением активности центральных механизмов и усилением парасимпатических воздействий на сердце на фоне высокого напряжения центральных симпатических влияний в состоянии покоя [166]. Напряжение механизмов адаптации, т.е. повышение активности центрального контура при исходно высоком его уровне адаптации, отмечалось в 4% случаев (рис. 19). Подобное состояние может приводить к срыву адаптации и истощению функциональных систем организма [166].

Рис. 19. Адаптационные реакции у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ

Установлено, что в 90% случаев у детей с близорукостью на фоне НДСТ вегетативное обеспечение деятельности осуществлялось по гуморально- метаболическому пути регуляции сердечного ритма, что указывает на переход регуляции сердечного ритма с рефлекторного вегетативного уровня на более низкий гуморально-метаболический, который не способен быстро обеспечивать гомеостаз [135]. И лишь в 10% случаев вегетативное обеспечение деятельности осуществлялось за счет симпатико-адреналовых влияний, что соответствует физиологичной реакции организма на возрастающую нагрузку (рис. 20) [135].

Рис. 20. Вегетативное обеспечение деятельности у детей с близорукостью, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани

Таким образом, при оценке состояния вегетативной нервной системы у детей с близорукостью, ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани выявлены разнообразные нарушения в системе вегетативной регуляции физиологических функций. Преобладающей тенденцией является неудовлетворительные адаптационные возможности организма на фоне вагосимпатического дисбаланса с относительным или абсолютным преобладанием симпатических или парасимпатических влияний и неспособность ВНС быстро обеспечивать гомеостаз при возрастающей нагрузке. Несмотря на то, что при анализе каждого параметра состояния ВНС встречались характеристики, соответствующие физиологической норме, при детальной оценке показателей у каждого ребенка с близорукостью на фоне НДСТ у всех детей были выявлены отклонения того, или иного параметра, характеризующего состояние ВНС.

Таким образом, в результате проведенного комплексного обследования детей с близорукостью выявлено, что изменения кровенаполнения сосудов глаза, аккомодационной функции и вегетативной иннервации являются взаимосвязанными факторами в патогенезе прогрессирования близорукости. Полагаем, что аккомодационные нарушения могут быть проявлением дисрегуляции в работе ресничной мышцы вследствие изменений вегетативного обеспечения деятельности, которые приводят к последующим гемодинамическим изменениям в сосудах глазного яблока не только за счет механического растяжения склеры, но и благодаря разбалансированной нейрогенной регуляции сосудистой стенки. Кроме того изменение кровенаполнения собственно сосудистой оболочки может быть возможной причиной причиной удлинения глазного яблока.

Полагаем, что при выборе лечения пациентов с близорукостью следует отдавать предпочтение методикам комплексного воздействия, стабилизирующих состояние вегетативной нервной системы, аккомодационные нарушения, и избирательно изменяющих кровенаполнение сосудов глаза при близорукости, возвращая гемодинамические параметры к уровню кровотока подобному при эмметропии или гиперметропии слабой величины.

Сформированное по результатам работы представление о гемодинамических параметрах сосудов глаза, аккомодационном ответе, особенностях вегетативной иннервации позволило нам по новому подойти к выбору тактики и способа лечения прогрессирующей близорукости у детей. Наиболее перспективной, на наш взгляд, является разработка такого подхода, который бы давал возможность одновременно избирательно изменять кровенаполнение сосудов глаза путем снижения кровотока в собственно сосудистой оболочке на фоне усиления кровотока в ЦАС и ЗДЦА, и стабилизировать функциональное состояние ресничной мышцы. Исходя из этого, мы сочли целесообразным применение при лечении прогрессирующей близорукости интегрированной технологии (взаимосвязанная совокупность отдельных технологий с целью оптимизации лечения).

Снижение кровотока в собственно сосудистой оболочке вызвано необходимостью восстановления гемодинамических характеристик кровотока к исходному уровню. Удлинение глазного яблока в условиях интенсификации хороидального кровотока возможно связано с увеличенным количеством содержания РК, поэтому очевидна целесообразность снижения содержания ретиноидов в собственно сосудистой оболочке [352, 250].

По данным литературы в образцах собственно сосудистой оболочки отмечается усиление или ослабление синтеза РК в условиях экспериментальной близорукости [230, 268, 295, 296]. Накапливаясь в склере [285, 286] РК приводит к изменению пролиферативной активности, дифференцировки фибробластов [273, 283, 284, 361] за счет усиления экспрессии белка фибуллина-1, который создает межмолекулярные связи стабилизирующие структуру экстрацеллюлярного матрикса [359].

Вышесказанное явилось основанием для изучения влияния all-trans ретиноевой кислоты на процессы рефрактогенеза у молодых животных (кроликов).

Глава 4. Экспериментальное обоснование интегрированной технологии лечения осевой близорукости

В настоящем разделе работы исследована роль all-trans ретиноевой кислоты в процессе рефрактогенеза, представлены закономерности патоморфоза иридоцилиарной сосудистой системы глаза после применения биопунктуры препаратом Церебрум-Композитум в условиях эксперимента.

4.1 Роль all-trans ретиноевой кислоты в усилении клинической рефракции экспериментальных животных

Результаты проведенных нами экспериментальных исследований показали, что в контрольных глазах экспериментальных животных на всем сроке наблюдения сохраняется гиперметропия. Величина клинической рефракции в контрольных глазах на момент начала эксперимента составляла

+4,07 ± 0,15 и по истечении 6 месяцев уменьшилась до +3,65 ± 0,17 (р<0,05). В опытных глазах отмечалось усиление рефракции с +3,94 ± 0,14 по -0,79 ± 0,15 (р<0,05). Данные оценки клинической рефракции глаз экспериментальных животных по сферическому эквиваленту в сроки до 6 месяцев представлена в таблице 9.

Известно, что одним из пусковых механизмов развития близорукости является дефицит кровенаполнения сосудов глаза [2, 14, 17, 66, 207, 219]. Очевидно, что при интраартериальной установке катетера кровоток в системе внутренней сонной артерии будет снижен по сравнению с интактным сосудом. Для исключения усиления клинической рефракции вследствие дефицита кровенаполнения проводилось исследование рефракции в глазах с установленным катетером без введения ретиноевой кислоты. Через 6 месяцев эксперимента выявлено, что у всех животных данной группы сохранялась гиперметропическая рефракция (табл.).

Таблица 10. Клиническая рефракция глаз экспериментальных животных до и после введения all-trans-ретиноевой кислоты

Сроки наблюдений	Клиническая рефракция глаз животных, дптр
	опыт	с катетером без введения	контроль
исход	+3,94 ± 0,14	+4,01 ± 0,21	+4,07 ± 0,15
6	-0,79 ± 0,15*	+3,51 ± 0,31*	+3,65 ± 0,17*

Примечание: *р < 0,05 по сравнению рефракцией до эксперимента

Известно, что при осевой близорукости усиление клинической рефракции обусловлено увеличением переднезаднего размера глазного яблока. Поэтому для исключения рефракционного характера приобретенной миопии проводилось изучение эхобиометрических параметров глаза (табл. 10). В результате измерения переднезаднего размера глазного яблока до и после интраартериального введения all-trans-ретиноевой кислоты, по окончанию эксперимента, отмечено достоверное увеличение переднезаднего размера в опытных глазах с 16,01 ± 1,46 по 18,79 ± 1,45 (р<0,05). В то время как аналогичные данные в контрольных глазах и в группе животных с установленным интраартериальным катетером без введения all-trans- ретиноевой кислоты достоверно не менялись.

Таблица 11. Переднезадняя ось глаз экспериментальных животных до и после введения all-trans-ретиноевой кислоты

Сроки наблюдений	Переднезадний размер глаза, мм
	опыт	с катетером без введения	контроль
исход	16,01 ± 1,46	15,85 ± 1,38	15,18 ± 1,17
6	18,79 ± 1,45*	15,01 ± 1,42	15,61 ± 0,98

Примечание: *р < 0,05 по сравнению с исходным ПЗО

Для исключения хориоретинальных дистрофий, вследствие дефицита кровенаполнения, в системе внутренней сонной артерии всем животным осуществлялась визуализация глазного дна. В результате полученных изображений данных за наличие гипоксически-ишемических изменений выявлено не было (рис. 21).

Рис. 21. Центральная зона и периферия глазного дна экспериментальных животных.

Таким образом, результаты изучения закономерностей изменения анатомо-оптических параметров глаз животных при моделировании осевой близорукости с помощью введения all-trans-ретиноевой кислоты свидетельствуют об усилении клинической рефракции вследствие увеличения переднезаднего размера глазного яблока. Данные литературы подтверждают использование РК для моделирования миопии [250, 324, 294]. Однако, сведения о влиянии РК на пролиферативную активность и дифференцировку фибробластов склеры человека [236, 352] позволяют рассматривать данное вещество, как потенциальный агент развития миопии не только в эксперименте, но и в условиях естественного появления и прогрессирования близорукости.

Созданная нами модель явилась основой для экспериментальной разработки патогенитически ориентированнгой технологии лечения осевой близорукости.

4.2 Обоснование интегрированной технологии лечения осевой близорукости

Согласно проведенному комплексному исследованию детей с близорукостью основной точкой приложения для профилактики возникновения миопической рефракции является восстановление адекватной вегетативной иннервации ресничной мышцы на центральном уровне регуляции, для стабилизации аккомодационной функции глаза, как основной причины возникновения миопического дефокуса и снижение хороидального кровотока с целью уменьшения поступления ретиноидов и восстановления гемодинамических параметров в сосудах глаза, аналогичному здоровым детям.

Обязательным условием является симптоматическое воздействие, направленное на коррекцию уже существующих при близорукости аккомодационных и трофических нарушений.

Среди известных современных способов лечения прогрессирующей близорукости у детей ни один не удовлетворяет требования предлагаемого подхода интегрированного воздействия.

Концепция интегрированной помощи является принципиально новой по ряду параметров и возможно начальным этапом разработки новых технологий лечения, требующих объединения подходов различных специальностей для поиска прицельных способов терапии. Однако, благодаря вариантам сочетания нескольких существующих на сегодня способов консервативного лечения прогрессирующей близорукости возможен наибольший охват необходимых уровней воздействия и влияния в заданном направлении. В качестве интегрированного способа лечения прогрессирующей близорукости нами использовался метод сочетанного применения биопунктуры препаратом Церебрум-композитум с последующим воздействием ИНЭМП.

Воздействие ИНЭМП с помощью аппарата Инфита является хорошо изученным методом, эффективность которого была неоднократно доказана по данным морфологических исследований склеры и гемодинамики глаза на экспериментальной модели миопической болезни [28, 64, 155, 156].

По данным литературы, посвященным экспериментальному обоснованию применения ИНЭМП при близорукости, отмечено усиление адаптационных процессов в склере кроликов, заключающихся в формировании соединительно-тканного регенерата в результате активации клеток фибропластического дифферона. Подобные изменения следует рассматривать как активацию компенсаторно-приспособительных реакций в ответ на растяжение склеры при осевой близорукости [28].