Клинико-иммунологические аспекты в комплексном лечении увеитов у детей с применением транскутанного светодиодного облучения крови

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-иммунологические аспекты в комплексном лечении увеитов у детей с применением транскутанного светодиодного облучения крови

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

14.00.08 - глазные болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Колеченкова инна владимировна

Научные руководители: док. мед. наук, проф. Продеус А.П.

Член-коррРАМН, док. мед. наук, проф. Сидоренко Е.И.

Москва, 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1 Общая характеристика заболевания. Эпидемиология

1.2 Современные взгляды на патогенез увеитов

1.3 Цитокины. Их роль в патогенезе увеитов

1.4 Описание современных методов лечения увеитов

1.5 Применение светодиодного облучения крови в медицине

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований

2.1 Описание пациентов

2.2 Клинические методы исследования

2.2.1 Офтальмологические методы исследования

2.2.2 Лабораторно-иммунологические методы исследования

2.2.3 Методы лечения детей с увеитами

2.3 Статистическая обработка результатов исследований

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований

3.1 Бальная система. Ее место в диагностике и прогнозе увеитов

3.2 Оценка результатов лабораторно-иммунологических исследований

3.2.1 Анализ результатов лабораторных и биохимических исследований

3.2.2 Анализ результатов иммунологических исследований

3.3 Эффективность применения траснкутанного светодиодного облучения крови при лечении увеитов у детей

3.3.1 Оценка динамики клинических показателей и зрительных функций в процессе лечения

3.3.2 Анализ морфологических изменений сетчатки по данным оптической когерентной томографии

3.3.3 Анализ частоты возникновения рецидивов и осложнений

3.4 Клинические примеры

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Воспалительные заболевания глаз относятся к актуальным проблемам офтальмологии в связи со сложным этиопатогенезом заболевания и высокой частотой инвалидизации пациентов [26,34,45,46,47].

Удельный вес увеитов в структуре детской глазной воспалительной патологии достигает 5-12%, причем более чем у половины больных увеиты принимают хроническое рецидивирующее течение [26,45,46,56].

Распространенность инвалидности вследствие нарушений зрения среди населения России очень высока. Уровень первичной инвалидности у детей достигает 5,2 на 10 000 детского населения, что сигнализирует о необходимости значительного улучшения офтальмологической помощи детям [56]. Среди причин слепоты на долю увеитов и их последствий приходится 8,6%, а среди причин слабовидения - 4,0% [45]. Не столько распространенность данной нозоологии определяет ее сложность, сколько тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами и осложнениями [45,100].

С учетом полифакторного генеза увеита задача дифференциальной диагностики их многочисленных клинических проявлений не может быть решена без анализа структурного и функционального состояния сосудистой оболочки и сетчатки на разных этапах патологического процесса. В большинстве клинических ситуаций одновременно проявляются множество признаков воспалительного процесса. Между ними существуют сложные взаимовлияния. Поэтому важным аспектом в получении четких прогностических и диагностических критериев стали методы математического моделирования, которые мы взяли за основу при создании бально-рейтинговой системы.

Патогенез этих заболеваний интенсивно изучается. Выявлены многочисленные факты участия персистирующей (бактериальной, вирусной) инфекции в патогенезе увеитов, которые лежат в основе классификации заболевания по этиологическому признаку. В настоящее время ключевая роль в патогенезе увеитов отводится иммунопатологии, что определяет важность иммунологических исследований [15,35,37,110,153,155]. В литературе данные об ответе иммунной системы на внутриглазное воспаление у детей немногочисленны и противоречивы.

Проблема лечения увеитов у детей является одной из важнейших в офтальмологии. У детей с первичным увеитом развитие осложнений наблюдается у 90% пациентов, а при рецидивирующем течении в 100 % случаев. Хроническое рецидивирующее течение заболевания обусловливает и трудности терапии [47]. Трудности лечения, прежде всего, определяются анатомическим строением глазного яблока, представляющего собой замкнутую полость, где обменные процессы происходят достаточно медленно, а гематоофтальмический барьер затрудняет проникновение лекарственных препаратов.

На сегодняшний день в офтальмологии широко применяются различные методы лечения увеитов: консервативная терапия с использованием кортикостероидов и цитостатиков, хирургическое лечение с интравитреальным введением (ИВВ) антибактериальных препаратов, кеналога, аутолимфособция, криокоагуляция, лазеркоагуляция сетчатки, а также экстракорпоральные методы - гемосорбция, плазмоферез, квантовая аутогемотерапия. Все вышеперечисленные методы объединяет попытка воздействовать на патологические звенья процессов, происходящих во внутренних оболочках глаза. Опубликованы работы об использовании в лечении увеитов внутривенного лазерного облучения крови [87]. Но этот метод нашел ограниченное применение в детской практике, так как внутривенное облучение является болезненным процессом, которое ограничивает на время подвижность пациента.

Более перспективным является транскутанное светодиодное облучение крови, которое исключает болевую травматизацию и ограничение подвижности ребенка.

Целью исследовательской работы является анализ клинико- иммунологических показателей при увеитах, разработка на основании данного анализа бально-рейтинговой системы для прогнозирования течения заболевания и оптимизация эффективности лечения увеитов

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологию увеитов на основе анализа заболеваемости в МДГКБ.

2. Провестианализ диагностических критериев увеита и разработать бально-рейтинговую систему для оценки тяжести увеита.

3. Провестикорреляциюстепенитяжестизаболеваниясклинико- лабораторными показателями.

4. Изучитьместныеисистемныеуровницитокиновприувеитах различной этиологии

5. Проанализироватьдинамикубиохимических,клинических, иммунологических показателей крови и слезы под влиянием лечения.

6. Изучитьвлияние светодиодного облучения крови на эффективность проводимой терапии

7. Определить показания для проведения данного метода лечения.

Научная новизна

Впервые проведено изучение клинико-иммунологических показателей при использования транскутанного светодиодного облучения крови в лечении увеитов у детей и подростков.

Впервые создана бально-рейтинговая система для оценки тяжести увеитов.

Разработан принципиально новый подход к проведению дифференциальной диагностики увеитов.

Проведена корреляция степени тяжести заболевания с клинико- иммунологическими показателями.

Впервые разработан и внедрен в практику метод транскутанного светодиодного облучения крови в лечении увеитов у детей.

Определены показания для проведения данного метода лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная бально-рейтинговая система позволяет провести скрининг состояния пациента на достационарном уровне.

2. Иммунологические исследования в сыворотке крови и в слезе коррелируют со степенью тяжести заболевания пациента.

3. Светодиодное транскутанное облучение крови позволяет повысить эффективность лечения увеитов у детей и подростков

Внедрение в практику результатов исследования

Материалы исследований используются в лечебном процессе в Морозовской ДГКБ, консультативной поликлинике при МДГКБ, отделении офтальмологии РДГКБ и в КДП при ГКБ № 9 им. Сперанского.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на городской конференции детских офтальмологов, Москва, март, 2010; 6-ой международной научно-практической конференции

«Пролиферативный синдром», Москва, декабрь, 2011; конференции «Здоровье столицы», Москва, декабрь, 2010 и 2012; научной конференции офтальмологов Невские горизонты, Санкт-Петербург, 2014.

Апробация диссертации проведена на расширенной конференции кафедр отдела иммунологии ФНКЦ ГОИ им. Рогачёва, кафедры факультетской педиатрии №2 и кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России 18 декабря 2013 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 5 в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

увеит транскутанный облучение

1.1 Общая характеристика заболевания. Эпидемиология

Увеиты - это тяжелые воспалительные заболевания глазного яблока, которые наиболее часто встречаются у лиц молодого возраста и нередко имеют неблагоприятные исходы с резким снижением зрительных функций или слепотой [37] .

Распространенность увеитов составляет 15-38 случаев на 100000 человек. Удельный вес увеитов в структуре глазной патологии достигает 5- 15% у взрослых, 5-12% у детей. Более чем у половины пациентов увеиты принимают хроническое рецидивирующее течение. Этим и обусловлены трудности терапии заболевания [26].

Увеиты у детей и подростков характеризуются тяжелым течением и своеобразием этиологических форм, частым возникновением иммунологических нарушений и ранним развитием осложнений. Неблагоприятные исходы в течении увеитов у детей связаны с особенностями детского организма.

Для течения увеитов у детей и подростков характерны следующие особенности - незаметное начало, маловыраженные субъективные симптомы, преимущественное двухстороннее поражение, частые рецидивы с короткими ремиссиями, нередко характерно вовлечение в процесс стекловидного тела, диска зрительного нерва [27]. Все эти факторы приводят к постепенно прогрессирующему снижению зрительных функций. У детей воспалительный процесс развивается на незрелом и несформированном органе зрения. И это вызывает более быстрые и тяжелые анатомо- клинические изменения с нарушением нормального роста и формирования глазного яблока.

Внедрение в клиническую практику антибиотиков нового поколения, кортикостероидов, иммунодепрессантов значительно облегчило, но не решило проблемы лечения увеитов по следующим причинам:

- процент увеитов неустановленной этиологии, по данным литературы, очень высок и достигает 70% [27,45].

- медикаментозная терапия в течение длительного времени даже при установленной этиологии не всегда приносит желаемый эффект. В связи с этим проблема поиска новых методов лечения больных увеитами остается актуальной.

Особенности течения воспалительных реакций в глазу

Воспаление - это реакция организма, которая направлена на отграничение, уничтожение и выведение из организма патологического агента. В процессе воспаления присутствуют три фазы: альтерации, экссудации и пролиферации.

Воспаление выполняет защитно-приспособительную функцию, но эта функция может носить и патологический характер [3,4,133].

В эксперименте было установлено, что чужеродные ткани, помещенные внутрь глаза (в строму роговицы, переднюю камеру, стекловидное тело, субретинальное пространство), могут выживать там неограниченно долго в отличие от чужеродных тканей, помещенных в обычные условия (вне глаза) и отторгающихся в результате иммунологического конфликта между донором и реципиентом. Такое приживление посторонних тканей в глазу связанно с особенностями регуляции иммунного ответа на трансплантат внутри глаза, что является проявлением его "иммунной привилегии" [35,51,144]. Существование иммунопривилегированных зон объясняется необходимостью предотвращения воспалительной реакции, сопутствующей иммунным процессам и нередко вызывающей значительное повреждение внутренних органов.

В иммунопривилегированных зонах антигены при взаимодействии с Т-лимфоцитами вызывают толерантность [46,132]. Наиболее известными привилегированными органами являются: мозг, глаза, эмбрион и плацента, семенники. Но изоляция никогда не бывает полной, и в популяции Т- лимфоцитов присутствуют клетки, не только способные распознавать антигены, характерные для изолированных органов, но и пролиферировать в ответ на это распознавание [55].

Иммунопривилегированное состояние глаза обеспечивается наличием ряда "пассивных” и "активных" факторов. Особенности анатомического строения глазного яблока относятся к «пассивным» факторам. Наличие гематоофтальмического барьера и слабовыраженная лимфатическая система во внутренних отделах глаза препятствуют поступлению в глаз иммунокомпетентных клеток [51,142,158,150].

Ограничение доступности иммунопривелигированных органов обеспечивают и другие механизмы:

- низкий уровень экспрессии главного комплекса гистосовместимости I класса. Стромальные клетки глаза редко экспрессируют или совсем не экспрессируют молекулы главного комплекса гистосовместимости (МНС)

- классов I и II, необходимые Т-клеткам для распознавания антигенных субстанций [51];

- экспрессия неклассических иммунорегуляторных изотипов главного комплекса гистосовместимости;

- экспрессия лиганда Fas, который контролирует рецептор Fas лимфоидных клеток [121,132].

Одним из "активных” факторов является локальная продукция цитокинов, вызывающих иммуносупрессию. Содержание во влаге передней камеры трансформирующего фактора роста (TGF-P-2), б- меланоцитстимулирующего гормона, вазоактивного кишечного (интестициальный) полипептида, кальцитонинсвязанного пептида, свободного кортизола способствует подавлению активных проявлений иммунитета. [132, 51,140, 35].

1.2 Современные взгляды на патогенез увеитов

Патогенез увеитов можно представить следующим образом. При изменении проницаемости ГОБ в условиях нарушения функционирования систем, определяющих иммунологический гомеостаз, антигены и патологические иммунные комплексы поступают в глаз, где они взаимодействуют со специфическими и неспецифическими компонентами иммунной защиты [78,155]. Иммунологически неактивные в норме интраокулярные ткани начинают активироваться под действием иммуномедиаторов. Ведущую роль в этом процессе играют провоспалительные цитокины. Известно, что ФНО-б и ИЛ-1в способны вызывать изменения в эндотелии сосудов ГОБ, повышая его проницаемость и повышая активность воспалительных процессов в глазном яблоке [51].

В крови появляются тканеспецифические антигены, сенсибилизированные лимфоциты и антитела. Происходит усиление системных аутоиммунных реакций. Внутриглазное воспаление может развиваться по основным двум патогенетическим путям: антигенспецифическое иммунное воспаление и неспецифическое воспаление. Причинами неспецифического внутриглазного воспаления могут быть: инфекции, травмы и оперативные вмешательства [149,120].

Бактерии, грибы, вирусы , гельминты и хламидии могут быть причиной такого воспаления. Каждый микроорганизм вызывает различные виды ответов в организме хозяина. Грамм+ и грамм- бактерии вызывают острый воспалительный ответ с абсцедированием. Кислотоустойчивые бактерии вызывают гранулематозное воспаление и казеозный некроз, грибы - хроническое гранулематозное и негранулематозное воспаление и реакцию гиперчувствительности, вирусы - хроническое негранулематозное воспаление и клеточную трансформацию. [130,131,149].

Антигенспецифический иммунный ответ подразделяется на клеточный и гуморальный ответы. Более важным механизмом тканевого повреждения при увеитах представляется не гуморально опосредованный путь воздействия, а Т-клеточный механизм иммунного реагирования. Происходит ослабление Т-клеточного иммунитета, особенно его хелперного звена [51].

В оба процесса вовлекаются антигенпрезентирующие клетки - макрофаги и дендритические клетки. Пигментный эпителий сетчатки может сам образовывать и презентовать антигены. А местные антигены, такие как S-антиген, аррестин, интерфоторецепторный ретиноид - связывающий протеин, рековерин, родопсин, увеальные меланинассоциированные протеины, трансдуцин, могут приобретать новые антигенные свойства [37]. При увеитах увеличиваются концентрации простагландинов в глазу, источником которых может быть ткань радужки и цилиарного тела [56].

Установлено так же наличие перекрестнореагирующих антигенов эндотелия сосудов с антигенами увеа, сетчатки, зрительного нерва, капсулы хрусталика, гломерул почек, синовиальной ткани и сухожилий суставов и т.д. [10,11].

Клетки эндотелия сосудов, клетки пигментного эпителия, клетки эндотелия роговицы, Мюллеровы клетки - это основные собственные клетки, участвующие в воспалительных реакциях в глазном яблоке. Эти клетки изменяют поверхностные маркеры МНС первого и второго класса, молекулы адгезии прежде инфильтрации глаза воспалительными клетками. Молекулы МНС второго класса повышают количество сывороточных лимфокинов, включая IFN-г. МНС узнаются Т-лимфоцитами. Специфические Т-клетки активируют взаимодействие рецептор-лиганд (CD 28\B 7) и секрецию цитокинов (IL-1Я, IL-6). Молекулы адгезии поддерживают миграцию лейкоцитов к очагу воспаления [9]. Лейкоциты, в свою очередь, выделяют провоспалительные цитокины. Под их воздействием происходит активация клеток эндотелия и лейкоцитов, находящихся в кровяном русле. [11,12]. На этой стадии происходит высвобождение таких ростовых факторов, как трансформирующий фактор роста (ТФР-б) и тромбоцитарный фактор роста, что индуцирует пролиферацию, неоваскуляризацию и другие патологические процессы [16,123,125,126].

Иммунопатологические исследования при увеитах свидетельствуют о выраженной инфильтрации структур глаза различными клеточными элементами, попадающими в глаз из кровяного русла: гранулоцитами, макрофагами, лимфоцитами. При увеитах выявляются все три типа гранулоцитов. Полиморфноядерные нейтрофилы (признак активного воспаления) характерны для бактериальных эндофтальмитов и болезни Бехчета [14,105,106]. Эозинофилы проявляются при аллергических процессах и паразитарных инфекциях. Базофилы и тучные клетки продуцируют вазоактивные и хемотаксические медиаторы [15].

Важную роль в развитии увеита играет нарушение синтеза цитокинов и изменение правильного функционирования цитокиновой сети [26,3, 17,18,19,20]. Характер иммунного ответа при воспалительных заболеваниях зависит от преимущественной активации отдельных субпопуляций Т- лимфоцитов, которые обладают способностью синтезировать цитокины различных типов [21, 22, 23, 24, 25]. При увеитах обнаружено замедление процессов гибели и обновления лимфоцитов [104,105]. Клетки памяти, представленные В и Т-лимфоцитами, в течение довольно длительного времени существуют в стекловидном теле, радужной оболочке, цилиарном теле и хориоидее. Эти клетки могут участвовать в рецидивах внутриглазного воспаления [1].

1.3 Цитокины. Их роль в патогенезе увеитов

Важное значение в патогенезе различных заболеваний в последнее время отводится цитокинам. Цитокины регулируют течение воспалительных и репаративных процессов в организме. Выраженность воспаления часто определяется уровнем содержания цитокинов.

Цитокины - группа низкомолекулярных белков, продуцируемых различными клетками организма, обладающих разнообразными регуляторными функциями [131,137,151]. Наиболее активными продуцентами цитокинов являются активированные Т-лимфоциты и макрофаги. Цитокины можно условно подразделить на следующие группы: гемопоэтические факторы (колониестимулирующие факторы, интерлейкины (ИЛ-3 и ИЛ-7), регуляторы естественного иммунитета (ИФН-a, ИЛ-1 и ИЛ-6, фактор некроза опухолей-a (ФНО), регуляторы специфических иммунных реакций (например, ИЛ-2 и ИЛ-4, ТФР-b), регуляторы воспалительных реакций, развивающиеся в процессе специфического иммунного ответа (ИФН-g, ИЛ-5 и ИЛ-10).

Деление на группы весьма условно, поскольку для всех цитокинов характерно так называемое плеотропное действие, т.е. они - полифункциональные молекулы, действующие более чем на одну клетку мишень и стимулирующие у различных мишеней различные процессы (рост, дифференцировку, экспрессию определённых мембранных антигенов). Спектры биологических активностей цитокинов иммунной системы в значительной степени перекрываются: один и тот же процесс может стимулироваться в клетке более чем одним цитокином [11].

Важную роль в патогенезе увеитов играют как провоспалительные, такие как TNF-б, IL-1 и IFN-г, так и иммунорегуляторные цитокины - IL-10 и TGF-в [28, 29, 30]. Для пациентов с данной патологией определялся повышенный уровень TNF-б во влаге передней камеры и сыворотке крови по сравнению с контрольной группой. Выявлена зависимость между повышенным уровнем сывороточного TNF-б и рецидивированием увеита [31,28].

Так же характерен для увеитов высокий уровень таких провоспалительных цитокинов, как IL-2, IFN-г и IL-12 и низкий уровень противовоспалительных цитокинов IL-4 во внутриглазной жидкости и сыворотке крови [29,32,28].

Эксперименты на животных подтвердили возможность появления увеита с помощью самих провоспалительных цитокинов при их внутриглазном введении. Так, при введении в полость глаза IL-1в, IL-6 и TNF-a у животных были отмечены типичные клинические проявления увеита

- опалесценция, клеточная инфильтрация и белковая экссудация в передней камере глаза, неоваскуляризация роговицы [33,108]. Интраокулярные инъекции этих цитокинов способствуют развитию увеита, а последующее введение антител к ФНО или антагониста рецептора ИЛ-1в подавляет воспаление. Экспериментально установлен также увеитогенный эффект ИЛ

Другие цитокины, такие как ИЛ-6, ИЛ-10, трансформирующий фактор роста -- ТФР-в1, ИЛ-4, ИФН-б, ИФН-г, проявляют неоднозначный эффект, в разных условиях усиливая или, наоборот, угнетая внутриглазное воспаление. При первичном введении ИЛ-6 в стекловидное тело происходит развитие увеитов у крыс, но при повторных инъекциях формируется устойчивость к заболеванию. Объяснением этого могут служить его особые свойства. ИЛ-6 является типичным цитокином воспаления, но ограничивает при этом выработку других провоспалительных цитокинов, что определяет его двойственную патогенетическую роль [157,123,127].

В литературе есть сведения о роли цитокинов в развитии увеитов при ревматоидном артрите, болезни Бехчета, саркоидозе. Уровень ИЛ-8 в сыворотке крови существенно повышен при ревматоидном артрите. Высокая степень активности увеита так же коррелирует с увеличением концентрации данного цитокина в сыворотке крови [34,35, 36,37].

Цитокины работают по «каскадному» принципу. Антигены стимулируют секрецию цитокинов «первого ряда» - ФНО, ИЛ-1 и ИЛ-6, которые стимулируют выработку цитокинов «второго ряда» ИЛ-2, а также ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИФН-g и др. Эти цитокины регулируют образование ранних цитокинов. Данный принцип действия позволяет не только регулировать иммунный ответ, но и усиливать его, вовлекать в реакцию все возрастающее число клеток [11,38].

Биологические свойства ИЛ-1относится к цитокинам «первой волны».

ИЛ-1 обладает свойствами нейроэндокринного гормона. Он усиливает продукцию АКТГ и простагландинов, способствует выработке ИЛ-2 Т-лимфоцитами и повышает экспрессию рецептора для ИЛ-2 [39,40].

ИЛ-1 стимулирует пролиферацию В-лимфоцитов, секрецию антител и экспрессию мембранного иммуноглобулинового рецептора. ИЛ-1 увеличивает секрецию гепатоцитами сывороточных белков, С-реактивного белка, гаптоглобина, a -антитрипсина и церулоплазмина [41,42].

Интерлейкин-6 (ИЛ-6) оказывает влияние на функционирование многих органов и систем организма: кровь, печень, иммунную и эндокринную системы, влияет на обмен веществ. ИЛ-6 является мощным активатором гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, а глюкокортикоиды регулируют его секрецию по принципу отрицательной обратной связи. Увеличение концентрации ИЛ-6 в крови наблюдается при тяжелых воспалительных процессах, инфекциях, травмах. ИЛ-6 подавляет секрецию ФНО-б и ИЛ-1 , но активирует продукцию печенью белков острой фазы воспаления. В этом смысле ИЛ-6 обладает двояким действием. Его можно рассматривать как провоспалительный, так и противовоспалительный цитокин [41,42].

Интерлейкин-8 - провоспалительный цитокин. Его роль заключается в усилении хемотаксиса и в привлечении в очаг воспаления полиморфноядерных нейтрофильных гранулоцитов. Введение интерлейкина-8 вызывает сильную воспалительную реакцию в организме [11,43,44,45]. При любом нарушении активности ИЛ-8 происходит тяжелое нарушение функций нейтрофилов.

Продуцируется он под действием неспецифических факторов, таких как травма и гипоксия [46]. Активируют его образование и различные бактериальные продукты, липополисахариды и провоспалительные цитокины цитокины ФНО-б и ИЛ-1 [47,48,11].

Фактор некроза опухоли (ФНО-б) - цитокин с широким спектром действия, получил название благодаря одному из свойств - усиливать и разрушать опухолевые клетки. ФНО-б усиливает продукцию хемотаксических факторов, обладает пирогенными свойствами, влияет на ангиогенез .

Большое количество факторов роста во внутриглазной жидкости образуется при увеитах, а также в результате хирургической травмы глаза [49,50,51].

Синтезируется ФНО моноцитами и макрофагами. Его образование индуцируется в ответ на действие бактерий, грибков, микоплазмы, раковых клеток, вирусов, активаторов протеинкиназы С [11].

В свою очередь, ФНО стимулирует выделение каскада эндогенных медиаторов воспаления (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, колониестимулирующих факторов, интерферонов и др.) из различных клеток. ФНО усиливает фагоцитарную активность и цитотоксичность полиморфноядерных лейкоцитов, оказывает прямое воздействие на дифференцировку T-и B- клеток [11].

Интерлейкин 10 (ИЛ-10) обладает многими противововоспалительными свойствами.

Продуцируется Т-клетками (Th2) и может рассматриваться как антагонист ряда других цитокинов. Он способствует снижению продукции всех провоспалительных цитокинов, интерферона, подавляет секрецию активированными моноцитами IL-1b, TNF (фактор некроза опухоли) и IL-6. Одновременно ИЛ-10 стимулирует синтез IgE, способствует развитию гуморального иммунного ответа, обусловливает антипаразитарную защиту и аллергическую реактивность организма[39,52].

Значение бально-рейтинговой системы в диагностике увеитов

Для проведения дифференциальной диагностики различных форм увеита необходим анализ структурного и функционального состояния сосудистой оболочки и сетчатки на разных этапах патологического процесса.

Так как при данном заболевании характерно быстрое развитие осложнений, а клиническое течение не всегда соответствует морфологическим изменениям, требуется комплексное изучение всей картины заболевания.

Несмотря на имеющиеся исследования в данном направлении, малоизученными остаются факторы риска в возникновении и развитии увеита, не разработаны эффективные методики комплексной диагностики и лечения с учетом тяжести течения заболевания. Важным аспектом получения прогностических и диагностических данных в последнее время стали новые методы обработки информации [53].

Методы многопараметрического анализа и построенные на их принципе системы классификации и прогноза получили широкое применение в кардиологии, экстренной медицине, спортивной медицине, онкологии и др.

Многие методы статистики возникли или развивались для решения задач медицинской классификации и прогноза [54,55].

Наиболее эффективной представляется такая система, которая предусматривает количественные критерии оценки тяжести, позволяющие охарактеризовать состояние глаз при обострении увеита, прогрессирование заболевания в динамике, а также позволит проводить сравнительные корреляции с использованием параметров достоверности. Определение степени информативности, «значимости» отдельного симптома помогает более быстрому и точному проведению диагностики и правильному назначению лечебных мероприятий [56,57].

Методы и алгоритмы оценки текущего состояния пациента должны составить основу построения автоматизированной системы для врача - офтальмолога [58].

1.4 Описание современных методов лечения увеитов

Лечение воспалительных заболеваний сосудистой оболочки глаза проводится в зависимости от причины, вызвавшей их. Однако, очень часто выявить причину заболевания, особенно при первых его признаках, не удается. Поэтому фармакотерапия воспалительной патологии сосудистого тракта должна заключаться в раннем применении местного и общего неспецифического противовоспалительного лечения (инстилляции мидриатическихсредств,местноеиобщееприменениеантибиотиков широкого спектра действия и кортикостероидов).

Выбор метода местной терапии зависит от преимущественной локализации процесса. При воспалении переднего отдела глазного яблока целесообразно сочетание инстилляций лекарственных средств и введение их под конъюнктиву.

При поражении ресничного тела и периферии хориоидеи и сетчатки рекомендуется вводить их в субтеноново пространство. К заднему полюсу глаза и средней периферии глазного дна лекарственные средства нужно подводить через ретробульбарное пространство. Этим достигается максимальное воздействие препарата на воспалительный очаг, что способствует более эффективному лечению [59,60].

Для лечения больных увеитами используется поэтапный подход. Применяется патогенетическая - глюкокортикоиды (дексаметазон с/к, в/в), ингибиторы протеолитических ферментов, нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин), дезинтоксикационные (гемодез в/в, энтеродез per os), десенсибилизирующие (фенкарол, тавегил) и этиотропная терапия (специфические антибактериальные и противовирусные препараты).

Большое распространение находит метод лечения аутоиммунной патологии, основанный на внутривенном введении очень высоких доз глюкокортикоидов в течение короткого промежутка времени. Метод был назван "пульс-терапией", что означает "ударная терапия". За прошедшие двадцать лет метод пульс-терапии завоевал всеобщее признание, и даже популярность, стал широко использоваться в комплексной терапии воспалительных и иммунных заболеваний [61,62,109].

Новокаиновые блокады как патогенетический метод терапии воспаления, предложенные А.В. Вишневским [68], применяются врачами различных специальностей. Офтальмологи используют новокаиновую блокаду крылонебного узла в лечении воспалительных заболеваний глаз. Но широкое применение этой методики при иридоциклитах сдерживает потенциальный риск ятрогенных осложнений при рекомендуемой технике лечебной блокады [69,70,63].

К настоящему времени в мире накоплен определенный опыт антицитокиновой терапии увеитов. Все чаще в терапии увеитов применяются различные биологические агенты - моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО) и поверхностным антигенам лимфоцитов, интерферон-a, внутривенный иммуноглобулин [71,72, 73]. Моноклональные антитела к ФНО-a (инфликсимаб, этанерцепт) оказались высокоэффективными в лечении ряда ревматических заболеваний, ассоциированных с увеитом, в том числе анкилозирующего спондилоартрита (АС), ювенильного идиопатического артрита (ЮИА), болезни Крона (БК).

В этом же эксперименте было показано, что ингибирование активности ФНО-a способствует супрессии активации макрофагов и предупреждению тканевой деструкции. К несомненным достоинствам этого лечения можно отнести быстроту и выраженность наступления терапевтического эффекта, сравнимые только с ГКС, что особенно свойственно инфликсимабу [71].

Принципиально новые возможности в лечении увеитов появились в связи с внедрением в клиническую практику методов экстракорпоральной гемокоррекции [74].

Удаление больших объемов плазмы способствует выведению из кровеносного русла макроглобулинов, антител, иммунных комплексов, медиаторов воспаления и других патологических компонентов. Высокая эффективность плазмафереза доказана при различных заболеваниях глаз, в том числе при эндогенных увеитах [74,75,76,77].

Известны также работы об эффективном применении озонотерапии в офтальмологической практике [79,78].

Озонотерапия усиливает микроциркуляцию и трофику тканей, нормализует иммунный статус и реологические показатели крови, а также обладает бактерицидным, фунгицидным и противовирусным эффектами.

Спектр лечебных мероприятий, применяемых в экстракорпоральной гемокоррекции для лечения увеита, достаточно широк. В него входят и методы квантовой терапии - это УФО крови [63, 64], низкоинтенсивное лазерное излучение для местного воздействия на очаг, обменный плазмаферез [65,66,67].

Сочетание плазмафереза с другими методами эфферентной медицины (экстракорпоральное лазерное облучение крови, ультрафиолетовое облучение лимфоцитов крови) повышает его эффективность, расширяя перечень механизмов лечебного действия [80,81,74].

Представляется перспективным применение новых, сочетанных методов в лечении воспалительных заболеваний увеального тракта.

1.5 Применение светодиодного облучения крови в медицине

На основе разработанной в 1916 году Альбертом Эйнштейном теории взаимодействия излучения с веществом, в 1955 году был создан квантовый генератор, а в 1960 году Теодором Мейманом - первый лазер на рубине с длиной волны 0,69 мкм.

С этого момента начинает развиваться лазерная медицина, которая включает в себя следующие направления: низкоинтенсивная лазерная терапия, высокоэнергетическая лазерная хирургия, фотодинамическая терапия [82,83,66]. С конца 70-х годов лазерная терапия значительно расширяет область своего применения. Монохроматический красный свет применяют в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата воспалительного и дегенеративно дистрофического характера, переломов костей, в лечении ран и язв [85], дерматологических заболеваний, ишемической болезни сердца (85), в лечении сахарного диабета, нейросенсорной тугоухости и многих других патологических состояний [85,86,89,90,91,92,93,94,99,100].

В начале 80-х годов в Новосибирском НИИ патологии кровообращения под руководством Е.Н.Мешалкина и И.М.Корочкина был разработан метод внутрисосудистого лазерного облучения крови (0,63 мкм) для лечения сердечно-сосудистых заболеваний [85,87,88,95].

ВЛОК успешно применялся и применяется при подготовке к операции и в послеоперационном периоде, т.к. оказывает не только обезболивающий эффект, но и спазмолитическое и бронхолитическое действие. ВЛОК проводили кардиохирургическим больным в предоперационном периоде. А.А.Дегтярев и Я.М. Хмелевский (1990) [96] начинали лазерное обезболивание после полного пробуждения больного от наркоза по жалобе на боль. Лазерное облучение оказалось высокоэффективным, не требующим дополнительного введения анельгетиков у 93% больных [85].

Экспериментально-клиническими исследованиями показана также высокая терапевтическая эффективность надвенного (транскутанного) облучения крови, сопоставимая с ВЛОК.

В.Н.Кошелев с соавторами (1995) проводили сравнительную оценку эффективности этих методов. По влиянию на систему свертывания и кислородный баланс пораженных конечностей эффективность этих методов оказалась одинаковой [101,122].

Надвенное (транскутанное) лазерное облучение крови успешно применяется при терапии нарушений мозгового кровообращения, на этапе ранней реабилтации больных церебральным инсультом, при лечении сахарного диабета, болезней пищеварении, лор-органов, заболеваний дыхательных путей, опорного-двигательного аппарата [83].

Эффект взаимодействия низкоинтенсивного светодиодного достигается благодаря следующим механизмам взаимодействия излучения с биологическими системами:

1 - активизируются ферменты-акцепторы, спектр поглощения которых совпадает с данным энергетическим спектром. Это-каталаза, церрулоплазмин, СОД, НАДФН-дисмутаза, протопорфирин, миелопероксидаза, щелочная фосфатаза. За счет активации данных ферментов наблюдается активизация энергетического метаболизма и, в первую очередь, клеточного дыхания, рост активности дыхательных ферментов - дегидрогеназ, цитохромоксидазы, пероксидазы [120,121]. Одновременно в клетках увеличивается содержание сульфгидрильных групп, активность щелочной фосфатазы. Активизируя дыхание, лазер повышает функциональную способность клетки (в данном случае к фагоцитозу). Вследствие поглощения энергии света возникают возбужденные состояния атомов, меняются межмолекулярные взаимодействия. Возрастает окисление энергетических материалов - глюкозы, пирувата, лактата, что ведет к улучшению микроциркуляции и утилизации кислорода в тканях [26,119,118,116,128,129].

2 - под действием излучения меняется конформационное строение биополимеров (белки, липиды, ферменты).

3 - излучение стимулирует раскрытие капилляров, ликвидирует вазоспазм, стаз и обратный ток крови, уменьшается капиллярный отек, увеличивается число функционирующих капилляров [83,102,98]. Этот эффект напоминает расслабление под действием оксида азота и зависит от присутствия доноров NO. Светочувствительные доноры NO, находящиеся в кровеносном русле, усиливают фотоиндуцированное расслабление стенки артерии в несколько раз [4,102,103].

4 - при воздействии НИЛИ на кровь происходит стимуляция Т-системы иммунитета. Возрастает хелперная и снижается супрессорная активность Т-лимфоцитов, нормализуется содержание В-лимфоцитов, снижается уровень ЦИК, ликвидируется дисбаланс иммуноглобулинов (Мешалкин Е.Н. 1983, Зырянов Б.Н. с соавторами 1998). Особенно актуально это при лечении воспалительных заболеваний сосудистой оболочки глаза, протекающих , как правило, с дисбалансом иммунной системы [87].

Из механизма действия НИЛИ следуют его лечебные эффекты: антиоксидантный, антиагрегационный, улучшение микроциркуляции, устранение вазоспазма, усиление фагоцитарной активности клетки, иммуномодулирующий.

Низкоинтенсивное лазерное излучение в настоящее время в клинической практике применяется весьма успешно.

Наряду с этим все большее развитие получает и применение некогерентных (светодиодных) источников для лечения различных заболеваний [63].

Предполагалось, что специфичностью действия лазерного излучения на биообъект в разных диапазонах спектра являются: пространственная и временная когерентность, поляризуемость и высокая степень монохроматичности.

К настоящему времени известно, что по мере проникновения вглубь биологической ткани когерентность и поляризация лазерного излучения сохраняется только на глубине 200-500 мкм, а далее распространяется некогерентный, монохроматический свет [57].

Все обнаруженные эффекты светодиодного и лазерного излучений свидетельствуют о том, что такие специфические свойства лазерного излучения как когерентность, поляризуемость и высокая степень монохроматичности для формирования клеточных ответов не обязательны.

Помимо этого, светодиодные медицинские приборы обладают рядом преимуществ и значительно дешевле лазерных аналогов, что может быть поводом для более широкого применения их в клинической практике [68].

Действием, аналогичным лазерному, обладает светодиодное транскутанное облучение крови, которое отличается более щадящим,

«мягким» воздействием на пациента за счет узконаправленного, некогерентного света. Проведение не требует специальных стерильных условий, подходит для использования в амбулаторных условиях у детей.

В настоящее время метод сведодиодного облучения крови находит широкое применение в различных областях медицины.

Заключение

Многообразие патогенетических факторов, трудности выявления причины увеитов, иммунообусловленность воспалительных процессов и необходимость проведения дорогостоящих лабораторных и иммунологических исследований требуют тщательного и продуманного подхода к ведению и определению тактики лечения увеитов. Данная работа посвящена поиску наиболее эффективного решения этой проблемы на всех этапах медицинского обслуживания - от догоспитального обследования до лечения и профилактики рецидивов и осложнений у пациентов с увеитами различной этиологии.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Описание пациентов

В данной главе дана характеристика групп наблюдения и описаны методы комплексного (офтальмологического, лабораторного, иммунологического) обследования детей.

Под нашим наблюдением в период 2008 -2014 годы находилось 80 детей в возрасте от 3 до 17 лет. Средний возраст составил 11,50±1,5 года, из них 58 мальчиков и 22 девочки. Всего обследовано 113 глаз с данной патологией.

По возрасту дети распределены были следующим образом: в возрастной группе дети 3-7 лет составили 16 человек, 8-13 лет - 42 человека,

14 -17 лет - 22 человека.

Таким образом, основную долю пациентов с увеитами составили дети от 8 до 13 лет (52,2%).

Распределение детей по симметричности поражения в зависимости от возраста.

Таблица 1.

Возраст	Всего	Итого
	Односторонний процесс (кол-во глаз)	Двусторонний процесс (кол-во глаз)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
3-7 лет	8	17	16	24,2	24	21,2
8-13 лет	25	53,2	34	51,6	59	52,2
14-17 лет	14	29,8	16	24,2	30	26,5
Всего	47	100	66	100	113	100

Таким образом, во всех возрастных группах преобладала двусторонность процесса.

По этиологии увеиты представлены следующим образом: вирусной этиологии выявлены у 24 детей (31 глаз), смешанной - у 19 (23 глаза), токсоплазмозной - у 3 (3 глаза), ревматоидные увеиты - у 7 детей (13 глаз), неясной - у 8 (12 глаз), хламидийной - у 5 (10 глаз), фокальной - у 12 (19 глаз), токсико-аллергический - у 2 (2 глаза).

Таблица 2. Распределение детей по этиологии увеита.

Этиология	Кол-во детей	% детей	Кол-во глаз	% глаз
Смешанная	19	23,8	23	20,4
Ревматоидная	7	8,6	13	11,5
Вирусная	24	30,0	31	27,4
Хламидийная	5	6,3	10	8,8
Токсоплазмозная	3	3,8	3	2,6
Фокальная	12	15,0	19	16,8
Токсикоаллергическая	2	2,5	2	1,8
Невыясненная	8	10	12	10,6
Всего	80	100	113	100

Таким образом, преоблада ловирусное и смешанное (вирусно- бактериальное) поражение глаз.

При делении пациентов по этиологии в зависимости от возраста было установлено, что в возрастной группе 3-7 лет преобладают увеиты вирусной (38,4%) и смешанной (27%) этиологии. В группе 8-13 отмечена так же в большинстве случаев вирусная (23,8%) и смешанная (20,6%), а так же фокальная (17,5%) и ревматоидная (17,5%) природа заболевания. В старшей возрастной группе - 14-17 лет преобладали увеиты хламидийной (25%) и вирусной (25%) этиологии.

Таблица 3. Распределение детей по этиологии увеита в зависимости от возрастной группы.

Этиология	3-7 лет	8-13 лет	14-17лет
	чел.	глаз	чел	глаз	чел.	глаз
Смешанная	5	7	11	13	3	3
	26,3%	27%	24,4%	20,6%	18,7%	12.5%
Ревматоидная	1	2	6	11	0	0
	5,3%	7,7%	13,3%	17,5%	0%	0%
Вирусная	9	10	11	15	4	6
	47,3%	38,4%	24,4%	23,8%	25%	25%
Хламидийная	0	0	2	4	3	6
	0%	0%	4,4%	6,3%	18,7%	25%
Токсоплазмозная	0	0	1	1	2	2
	0%	0%	2,2%	1,6%	12,5%	8,3%
Фокальная	3	5	8	11	1	3
	15,7%	19,2%	17,7%	17,5%	6,25%	12,5%
Токсико-	0	0	0	0	2	2
аллергическая	0%	0%	0%	0%	12,5%	8,3%
Невыясненная	1	2	6	8	1	2
	5,3%	7,7%	13,3%	12,7%	6,25%	8,3%
Всего	19	26	45	63	16	24

Таким образом, во всех возрастных группах наиболее распространенны увеиты вирусной и смешанной этиологии, но с возрастом их процентное соотношение уменьшается за счет увеличения увеитов хламидийной, фокальной и невыясненной этиологии.

Число впервые заболевших увеитом детей всего составило 41 человек (51,3%), с рецидивирующим увеитом - 39 человек (48,7%).

Так же по локализации процесса все дети были распределены следующим образом: с преимущественным поражением переднего отдела глаза - передние увеиты - у 32 детей (49 глаз), с поражением заднего отдела сосудистой оболочки - хориоретиниты - у 6 детей (6 глаз), пануветы - у 4 детей (4 глаза), периферические увеиты отмечены у 38 детей (54 глаза).

Таблица 4.

Распределение детей в зависимости от этиологии и локализации патологического процесса.

Локализация процесса	Переднийувеит	Переферический	Хориоретинит	Панувеит	Всего
Этиология	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Смешанная	5	4,4	14	12,4	2	1,6	3	2,5	23	20,9
Ревматоидная	10	8,8	3	2,6	0	0	0	0	13	11,5
Вирусная	12	10,6	18	16	0	0	1	0,9	31	27,5
Хламидийная	10	8,8	0	0	0	0	0	0	10	8,8
Токсоплазмозная	0	0	0	0	3	2,5	0	0	3	2,5
Фокальная	6	5,6	12	9,3	0	0	0	0	19	16,8
Токсикоаллергическая	2	1,7	0	0	0	0	0	0	2	1,7
Невыясненная	4	3,5	7	6,2	1	0,9	0	0	12	10,6
Всего	32	43,6	38	47,8	6	5,3	4	3,5	113	100

Таким образом, ириты и иридоциклиты наиболее характерны для вирусных (10,6), хламидийных (8,8%) и ревматоидных (8,8%) увеитов, парспланиты преобладают при увеитах вирусной (16%) и смешанной (12,4%) этиологии, преобладание хориоретинитов характерно для увеитов токсоплазмозной (2,5%) и смешанной (1,6%) этиологии, панувеит наблюдался при увеитах смешанной этиологии (2,5%).

2.2 Клинические методы исследования

2.2.1 Офтальмологические методы исследования

Остроту зрения у детей с коррекцией и без определяли общепринятым методом с помощью аппарата Ротта по таблицам Орловой и Головина -

Сивцева, а также с помощью ототипов на экране проектора фирмы Canon и стандартного набора линз.

Рефракцию определяли по скиаскопии и на авторефрактометре Speedy-1 (Nicon) и с помощью портативного ручного авторефкератометра Retinomax K-plus2.

Биомикроскопию проводили с помощью щелевой лампы фирмы TOPCON (Япония), детям младшего возраста - с помощью ручной щелевой лампы фирмы Kowa SL-15.

Офтальмоскопию осуществляли после расширения зрачка закапыванием 0,5% раствора тропикамида или 1% раствора цикломеда прямым офтальмоскопом «HEINE» (Германия).

Биомикроофтальмоскопия осуществлялась с помощью бесконтактной асферичной линзы (+60,0 дптр) с помощью щелевой лампы фирмы TOPCON (Япония) на фоне максимальной циклоплегии 1% раствором цикломеда.

Периметриябылавыполненанакомпьютерномпериметре

«Octopus 900»по различным программам с определением периферических границ поля зрения и уровня световой чувствительности.

Определение ВГД проводилось с помощью тонометра Маклакова с грузом 10 грамм и пневмотонометра «Full Auto TX-F».

Для оценки состояния преломляющих сред, состояния внутренних оболочек, локализации кровоизлияний применялся ультразвуковой метод исследования. Использовали В-эхографию с помощью ультразвукового аппарата UD-600 фирмы Topcon (Япония).

Рисунок 3. Сканограмма правого глаза пациента Лазарчука 12 лет (история болезни 3893).

При периферических увеитах измерялась ультразвуковая проходимость в ДБ при поступлении (на 1-2 день) и при выписке (на 17-20 день).

Проводилось обследование на ретинальной камере RetCam II.

Рисунок 4. Педиатрическая ретинальная камера RetCam II («Clarity Medical Systems», США).

Рисунок 5. Глазное дно пациента Смирнова (история болезни 01276).

Для оценки состояния глазного дна при хориоретинитах применялась фундускамера « CF-60UD» фирмы Canon.

Рисунок 6. Глазное дно пациента Мотрука 8 лет (история болезни 4544).

Рисунок 7. Глазное дно пациента Батищева 14 лет (история болезни 03755).

Клиническую оценку состояния глаз пациентов с хориоретинитами проводили также с помощью офтальмоскопии и оптической когерентной томографии на сканере «Stratus OCT-3000» («Carl Zeis», США) (рисунок 4). Оценивалась архитектоника слоев сетчатки, толщина слоя нервных волокон, пигментного эпителия и хориоидеи.

Рисунок 8. Сканер «Stratus OCT-3000» («Carl Zeis», США).

2.2.2 Лабораторно-иммунологические методы исследования

Биохимические и лабораторные исследования проводились в клинических лабораториях МДГКБ и РДКБ.

Иммунологические исследования проводились на базе лаборатории иммунопатологии ГКБ №9 им. Сперанского.

Лабораторные методы: клинический анализ крови, общий анализ мочи, развернутый биохимический анализ.

Иммунологические методы:

Определение уровня общих иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови

Для исследования осуществляли забор венозной крови в пробирки с активатором свертывания (SiO2), центрифугировали и отбирали полученную сыворотку.

Анализ проводился на биохимическом анализаторе Architect c8000 (Abbott, США) с использованием реагентов для определения IgG, IgM, IgA (Abbott).

Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови и слезной жидкости

Для исследования цитокинового профиля использовали слезную жидкость и сыворотку крови больных увеитом на 1-2 и 17-20 сутки заболевания. Оценивали концентрацию следующих цитокинов в сыворотке: ИЛ-1в, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНОб. В слезе смотрели: ИЛ-1в, ИЛ-6, ИЛ-12 и интерферон-г.

Кровь для получения сыворотки набиралась в пробирки с активатором свертывания (SiO2). После центрифугирования и полной ретракции сгустка сыворотку отбирали и хранили в течение 2-3 месяцев при температуре -70°С.

Забор слезной жидкости у пациентов проводили из нижнего конъюнктивального свода с помощью стеклянного капилляра в пробирку типа эппендорф. Хранили полученный материал в течение 2-3 месяцев при температуре -70°С.

Для определения концентрации цитокинов ИЛ-1в, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО-б и ИЛ-1в, ИЛ-6, ИЛ-12, интерферон - г в слезе использовали коммерческие наборы для иммуноферментного анализа фирмы ООО «Протеиновый контур».

Постановка реакции осуществлялась согласно методике, описанной в инструкции изготовителя, и включала следующие этапы: разбавление реагентов до рабочих концентраций, промывка планшета, внесение стандартных и исследуемых образцов с последующей инкубацией в течение

1 часа и промывкой (3 раза), внесение биотинилированных вторичных антител с последующей инкубацией в течение 1 часа и промывкой (3 раза), внесение конъюгата стрептавидина с пероксидазой хрена с последующей инкубацией в течение 30 минут и промывкой (3 раза), внесение субстрат-реагентной смеси с последующей инкубацией в течение

20 минут, внесение стоп-реагента. Результаты анализа учитывали спектрофотометрически при длине волны 450 нм. Оптическую плотность определяли на приборе Anthos 2020. Калибровочная кривая строилась автоматически по результатам, полученным для стандартов, и по ней определяли концентрацию исследуемого цитокина в полученных образцах. Пример калибровочной кривой для ИЛ-10, полученной в ходе исследования, представлен на рисунке 9.

Рисунок 9. Пример калибровочной кривой для ИЛ-10; по оси абсцисс - концентрация ИЛ-18 (пг/мл), по оси ординат - значение оптической плотности образца.

Для определения концентрации цитокина ИЛ-8 использовали реагенты для хемилюминесцентного анализатора IMMULITE 2000XPi (Siemens Healthcare Diagnostics Inc, США). Метод детекции - ферментативно- усиленная хемилюминесценция.

Общее клиническое обследование

Для определения этиологии заболевания все дети и подростки прошли полное педиатрическое обследование. Лабораторные методы исследования включали общий анализ крови и мочи, ревматоидные пробы. Инструментальные методы включали ЭКГ, ультразвуковое исследование почек и печени, которые были выполнены по показаниям.

Все пациенты были проконсультированы специалистами: ревматологом, отоларингологом, кардиологом, урологом, инфекционистом, гастроэнтерологом.

Заключительный осмотр и диагностика общей патологии проведены педиатрами МДГКБ.

2.2.3 Методы лечения детей с увеитами

Все пациенты получали комплексное традиционное лечение увеитов: антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая, сосудоукрепляющая, антиоксидантная, нейротрофическая терапия. Все пациенты были разделены на 2 группы.

В одну группу вошли пациенты, получавшие традиционное лечение при увеитах.