Психические патологии и их диагностика

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Предмет и задачи патопсихологии

Патопсихология является разделом медицинской психологии - науки, возникшей на стыке медицины и психологии.

В начале XX в. исследователи нарушений психической деятельности возвещают о вычленении особой отрасли знаний -- патологической психологии.

Патопсихология - практическая отрасльклинической психологии, изучающая расстройства психических процессов (например, при психических болезнях) и состояний психологическими методами, осуществляя анализ патологических изменений на основе сопоставления с характером формирования и протекания психических процессов, состояний и свойств личности в норме.

Патопсихология - отрасль медицинской психологии, предмет которой -психопатология, а задача - психодиагностика с целью уточнения медицинского диагноза и обоснования лечения, в частности психотерапиии трудотерапии.

Таким образом, патопсихология уже в истоках имела все признаки, необходимые для утверждения ее научной самостоятельности в качестве отрасли психологической науки: предмет исследования -- нарушения психики; методы -- весь арсенал психологических методов; концептуальный аппарат -- аппарат психологической науки.

2. Категория сознания в психологии и медицине

В психологии:

Большое внимание проблеме сознания в психологии уделял С.Л. Рубинштейн. Говоря, что сознание -- это процесс осознания субъектом объективного бытия реальности, он делал акцент на том, что сознание есть знание того, как объект противостоит познающему субъекту. Проблеме связи сознания с деятельностью уделяется внимание и в трудах А. Н. Леонтьева. Он прямо указывает, что сознание можно понять "как субъективный продукт, как преобразованную форму проявления тех общественных по своей природе отношений, которые осуществляются деятельностью человека в предметном мире... В продукте запечатлевается не образ, а именно деятельность -- то предметное содержание, которое она объективно несет в себе"

Т.е. Сознание - это высшая, связанная с речью функция мозга, которая в обобщенном виде отражает окружающую действительность и целенаправленно регулирует поведения человека. Психологическая характеристика сознания включает в себя: 1-совокупность знаний об окружающим мире, которые формируются у человека с помощью познавательных процессов (ощущения, восприятия, память, мышления). 2-знание о себе, о своих личностных и индивидуальных особенностей, а так же самооценка человека, которая в целом формирует наше самосознания. 3-осознания своего «Я» - отражается роль индивида в обществе, включая его в систему общественных связей и эмоциональную оценку этих отношений. 4-связь сознания с деятельностью, что проявляется в направленности личности. Обязательное условие их формирования и проявления является речь, которая опосредует всю деятельность человека.

В медицине:

Понятие сознания в психиатрии не совпадает с его психологическим содержанием. Оно является скорее "рабочим". Ведущий современный психиатр А.В. Снежневский говорит, что "если подходить к сознанию в философском смысле, то мы, естественно, должны сказать, что при всяком психическом заболевании высшая форма отражения мира в нашем мозге нарушается". Поэтому клиницисты пользуются условным термином нарушения сознания, имея в виду особые формы его расстройства.

Т.е. Сознание - рабочие понятие, т.к. в психопатологии под сознанием понимается способность человека давать отчет о месте, времени и окружающей обстановке, состояний и образе действий собственной личности. При психических заболеваниях высшие формы отражают в мозгу человека нарушения, вне зависимости от других форм психической деятельности. При сохранении ясного сознания человек способен выделять себя из окружающей среды, сохраняя сложившуюся систему отношений, оценивать поступающую в мозг информацию, с учетом имеющихся у него знаний, управлять собственным поведением.

3. Пароксизмальные и непароксизиальные формы выключенного сознания

Выключение сознания - тотальное нарушение отражательной психической деятельности, которое заключается в последовательных или одномоментном уменьшении объема и глубины, вплоть до полного исчезновения психического функционирования.

Пароксизмальный -- (см. пароксизм) мед. проявляющийся приступообразно. Синонимы: припадочный,приступообразный.

Непароксизмальное развитие нарушений сознания характеризуется последовательной этапной сменой глубины и объема расстройства сознания непароксизмальные нарушения сознания отличает большая длительность сохранения симптоматики.

Непароксизмальные выключения сознания - оглушение, сопор, кома. Оглушение -- наиболее легкое непароксизмальное выключение сознания. Выделяют три степени глубины синдрома: легкое (обнибуляция), среднее и глубокое (сомноленция) оглушение. Ведущими проявлениями оглушения являются затруднение, упрощение, обеднение и значительное уменьшение объема и глубины всей психической отражательной деятельности, где наиболее отчетливыми нарушениями являются дезориентировка во времени, ситуации, месте и собственной личности. Легкая степень оглушения (обнибуляция) характеризуется дезориентировкой во времени: больной не может правильно расположить во времени этапы своей деятельности, изложить проявления болезни, правильно назвать текущую дату, день недели, а нередко и месяц, и год. Затруднено и замедленно осмысление, в первую очередь по отношению к более сложной информации, принятию решений. Внимание пассивное, память на текущие события затруднена. Больные медлительны, нередко растеряны. Речь становится односложной, лаконичной. Средняя степень оглушения включает всю симптоматику предыдущей степени с последующим ее углублением и обеднением. Усложняется дезориентировка, помимо дезориентировки во времени присоединяется дезориентировка в ситуации и окружающей обстановке.

Больные не оценивают, где и почему они находятся, кто их окружает, о чем их расспрашивают. Внимание привлекается с большим трудом сильными и витально важными раздражителями. Предоставленные себе, больные лежат в постели, нередко с открытыми глазами, полностью безучастные, безразличные, бездеятельные, или “дремлют”, производя впечатление спящих. Глубокое оглушение (сомноленция) характеризуется полной дезориентировкой (дезориентировка во времени, месте, собственной личности). Больные не осмысляют обращенную к ним речь, окружающую обстановку. Сопор -- более глубокое выключение сознания, характеризующееся полной дезориентировкой, утратой даже слабых дифференцированных ориентировочных реакций, в том числе на болевые раздражители. В ответ на болевые раздражители возникают недифференцированные двигательные и мимические реакции.

Психическое отражение полностью отсутствует. Утрачиваются кожные и слизистые рефлексы, сохраняются и ослаблены сухожильные рефлексы. Сохранены защитные рефлексы, помимо болевого, термические, кашлевой, рвотный, глотательный. По выходе из сопора -- полная амнезия. При утяжелении сопора возникает кома. Кома -- самая глубокая степень выключения сознания -- арефлексия. Полностью отсутствуют психическая деятельность, кожные, слизистые и сухожильные рефлексы, сохраняются только безусловные рефлексы, обслуживающие витальные функции организма -- сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность, терморегуляция и т. п. После выхода из комы -- полная амнезия. При углублении комы начинает расстраиваться и безусловная рефлекторная регуляция витальных функций организма, что приводит к нарушению сердечной и дыхательной деятельности, тонуса сосудов, терморегуляции, в результате чего наступает смерть.

Пароксизмальное выключение сознания

Судорожные синдромы. Судорожные синдромы включают различные варианты непроизвольных, пароксизмально наступающих приступов тонических и клонических судорог, чаще всего сопровождающихся и пароксизмальным выключением сознания.

Генерализованный судорожный припадок (большой судорожный припадок) характеризуется выключением сознания, достигающим степени комы, массивными вегетативными проявлениями, последовательным развертыванием судорог, вначале тонических (длительность 30--60 с), затем клонических (длительность 2--3 мин.), вовлекающих обе стороны тела одновременно. Припадок начинается с предвестников (ощущения дискомфорта), ауры, затем нередко больцой вскрикивает, вслед за чем падает с выключением сознания и развиваются тонические и клонические судороги

Происходит непроизвольное мочеиспускание, иногда дефекация. У детей часто возникает рвота. Зрачки у больного расширены, отсутствует реакция зрачков на свет (кома). Большой судорожный припадок длится от 1 до 4 минут. По завершении судорог коматозное состояние довольно быстро сменяется сопором, оглушением, глубоким сном или выходом в ясное сознание. После возвращения сознания больной испытывает слабость, разбитость, головные боли, иногда долго длится легкая оглушенность, держатся боли в мышцах. Выявляется полная амнезия припадка при сохранении воспоминаний о переживаниях, предшествующих припадку, включая предвестники и ауру. Большой судорожный припадок называют еще двухфазным судорожным припадком, так как возможны и неразвернутые (абортивные) судорожные припадки, когда отсутствует одна из фаз припадка, чаще клоннческая (нередко наблюдается у детей).

Абсанс (не совсем точно называют малым припадком) характеризуется пароксизмальным выключением сознания на короткое (2--15 с) время с отсутствием послеприпадочной симптоматики. Проявляется внезапной остановкой движения, заминкой в разговоре, работе и т. п. Иногда они сопровождаются внезапным снижением тонуса мышц шеи--падением головы вперед (“кивки-клевки”). Сложные абсансы проявляются сочетанием кратковременного выключения сознания с некоторыми моторными симптомами (непроизвольное движение губ, закатывание глаз и др.). Атонический припадок -- падение больного вследствие выключения постурального мышечного тонуса: акинетический -- также проявляется в падении, но без изменения мышечного тонуса. Абсансы чаще наблюдаются у детей, чем у взрослых.

Вторая группа судорожных (эпилептических) пароксизмов -- фокальные или парциальные припадки. Речь идет о клонических или клонико-тонических парциальных судорогах, т. е. моторных или же сенсорных разрядах, захватывающих последовательно определенные части тела. Возможны иллюзорные и галлюцинаторные пароксизмы в виде приступов нарушения сенсорного синтеза по типу дереализации и деперсонализации, с нарушениями сознания или по типу сноцодобных состояний.

4. Пароксизмальные и непароксизиальные формы помраченного сознания

В качестве критериев помраченного сознания берутся:

1. дезориентировка во времени, месте, ситуации;

2. отсутствие отчетливого восприятия окружающего:

3. разные степени бессвязности мышления;

4. затруднение воспоминаний происходящих событий и субъективных болезненных явлений.

Для определения состояния помраченного сознания решающее значение имеет установление совокупности всех вышеперечисленных признаков. Наличие одного или нескольких признаков не может свидетельствовать о помрачении сознания

Непароксизмальные помрачения сознания

Делириозное помрачение сознания . Это состояние резко отличается от оглушенного. Ориентировка в окружающем при нем тоже нарушена, однако она заключается не в ослаблении, а в наплывах ярких представлений, непрерывно возникающих обрывков воспоминаний. Возникает не просто дезориентировка, а ложная ориентировка во времени и пространстве.

На фоне делириозного состояния сознания возникают иногда преходящие, иногда более стойкие иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи. В отличие от больных, находящихся в оглушенном состоянии сознания, больные в делирии говорливы. При нарастании делирия обманы чувств становятся сценоподобными: мимика напоминает зрителя, следящего за сценой. Выражение лица становится то тревожным, то радостным, мимика выражает то страх, то любопытство. Нередко в состоянии делирия больные становятся возбужденными. Как правило, ночью делириозное состояние усиливается. Делириозное состояние наблюдается в основном у больных с органическими поражениями головного мозга после травм, инфекций.

Онейроидное (сновидное) состояние сознания (впервые описанное Майер-Гроссом) характеризуется причудливой смесью отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственных представлений фантастического характера. Больные "совершают" межпланетные путешествия, "оказываются среди жителей Марса". Нередко встречается фантастика с характером громадности: больные присутствуют "при гибели города", видят, "как рушатся здания", "проваливается метро", "раскалывается земной шар", "распадается и носится кусками в космическом пространстве" [173, 111].

Иногда у больного приостанавливается фантазирование, но затем незаметно для него в сознании вновь начинают возникать такого рода фантазии, в которых всплывает, по-новому формируясь, весь прежний опыт, все, что он читал, слышал, видел.

Одновременно больной может утверждать, что он находится в психиатрической клинике, что с ним разговаривает врач. Обнаруживается сосуществование реального и фантастического. К. Ясперс, описывая подобное состояние сознания, говорил о том, что отдельные события реальной ситуации заслоняются фантастическими фрагментами, что онейроидное сознание характеризуется глубоким расстройством самосознания. Больные оказываются не только дезориентированы, но у них отмечается фантастическая интерпретация окружающего.

Если при делирии происходит воспроизведение некоторых элементов, отдельных фрагментов реальных событий, то при онейроиде больные ничего не помнят из того, что происходило в реальной ситуации, они вспоминают иногда лишь содержание своих грез.

Аменция (аментивное помрачение сознания) -- наиболее глубокая степень помрачения сознания, характеризующаяся полной дезориентировкой во времени, месте и собственной личности, тотальной дезинтеграцией всей психической деятельности, инкогеренцией (бессвязностью) мышления, бесцельным хаотическим психомоторным возбуждением вплоть до степени яктации (хаотическое метание с дискоординированными движениями) в пределах постели, растерянностью, недоумением, отрывочными и бессистемными бредовыми высказываниями, галлюцинациями, тревогой, страхом, полная амнезия. Большую выраженность имеют висцеро-вегетативные и соматофизические расстройства вплоть до выраженного психофизического истощения. В ряде случаев после выхода из аменции формируется психоорганический синдром. В тяжелых случаях аменция может поэтапно смениться комой и привести к смерти.

Аменция встречается при острых и хронических инфекционных и соматических психических заболеваниях, энцефалитах, злокачественном нейролептическом синдроме.

Пароксизмальные помрачения сознания

Сумеречное состояние сознания . Этот синдром характеризуется внезапным наступлением, непродолжительностью и столь же внезапным прекращением, вследствие чего его называют транзисторным, т.е. преходящим.

Приступ сумеречного состояния кончается критически, нередко. с последующим глубоким сном. Характерной чертой сумеречного состояния сознания является последующая амнезия. Воспоминания о периоде помрачения сознания полностью отсутствуют. Во время сумеречного состояния больные сохраняют возможность выполнения автоматических привычных действий. Например, если в поле зрения такого больного попадает нож, больной начинает совершать привычное с ним действие -- резать, независимо от того, находится ли перед ним хлеб, бумага или человеческая рука. Нередко при сумеречном состоянии сознания имеют место бредовые идеи, галлюцинации. Под влиянием бреда и напряженного аффекта больные могут совершать опасные поступки.

Сумеречное состояние сознания, протекающее без бреда, галлюцинаций и изменения эмоций, носит название "амбулаторного автоматизма" (непроизвольное блуждание). Страдающие этим расстройством больные, выйдя из дому с определенной целью, вдруг неожиданно и непонятным для себя образом оказываются в другом конце города. Во время этого бессознательного путешествия они механически переходят улицы, едут в транспорте и производят впечатление погруженных в свои мысли людей.

Сумеречное состояние сознания длится иногда чрезвычайно короткое время и носит название absence (отсутствие -- франц.).

Аура сознания-- кратковременное помрачение сознания с дезориентировкой во времени, окружающей обстановке и сохранением воспоминаний о болезненных переживаниях, которые могут быть представлены психосенсорными расстройствами, деперсонализацией, дереализацией, явлениями “уже виденного”, “никогда не виденного”, истинными галлюцинациями, аффективными расстройствами.

Встречаются при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга.

5. Нарушение самосознания

Деперсонализация. Характеризуется чувством отчуждения собственных мыслей, аффектов, действий, своего "Я", которые воспринимаются как бы со стороны. Частым проявлением деперсонализации является нарушение "схемы тела" -- нарушение отражения в сознании основных качеств и способов функционирования собственною тела. Его отдельных частей и органов. Подобные нарушения, получившие название "дисморфобии", могут возникать при разных заболеваниях -- при эпилепсии, шизофрении, после черепно-мозговых травм и др.

Синдром дисморфобии подробно описан многими психиатрами, начиная с работ итальянского психиатра Морзели. Больные с подобным синдромом считают, что у них "некрасивый нос, оттопыренные уши, от них плохо пахнет". Больные стремятся принять меры по устранению "мешающего недостатка", настаивают на оперативном вмешательстве, они часами стоят перед зеркалом (симптом зеркала), постоянно себя разглядывают.

Особенно подробно описан этот синдром в работах М. В. Коркиной, которая пишет, что этот синдром можно рассматривать как триаду, состоящую из: а) идеи о физическом недостатке с активным стремлением от него избавиться: б) идеи отношений и в) пониженного настроения.

Выраженное, навязчивое или бредовое стремление больных исправить мнимый недостаток дало основание автору говорить о дисморфомании. Речь идет не о расхождении между содержательным отражением идеального представления о внешнем облике "Я" и настоящим, а о неприятии себя, т.е. о неосознаваемом неприятии.

В работе Б.В. Ничипорова, посвященной этой проблеме, показано, что синдром дисморфобии связан с низкой самооценкой. Подобные больные избегают общества, уединяются, нередко переживание своего мнимого уродства столь сильно, что может стать причиной суицидальных попыток. При этом их самооценка опирается не на содержательность представления об идеальном образе внешнего "Я", а на неприятие своего физического "Я".

Самый общий ответ на вопрос о природе данного явления мы находим у И.М. Сеченова, который подчеркивал роль мышечных ощущений в осуществлении движений тела и актов восприятия, указывал на существование "темных", нерасчлененных чувствований, исходящих из внутренних органов, создающих "чувственную подкладку" нашего "Я" и служащих основой самоощущения.

И.М. Сеченов утверждал, что синтез ощущений, исходящих из внутренних органов чувств и так называемых внешних органов чувств, является стержнем формирования самосознания: "Человек беспрерывно получает впечатления от собственного тела. Одни из них воспринимаются обычными путями (собственный голос -- слухом, формы тела -- глазом и осязанием), а другие идут, так сказать, изнутри тела и являются в сознании в виде очень неопределенных темных чувствований. Ощущения последнего рода есть спутники процессов, совершающихся во всех главных анатомических системах тела (голод, жажда и пр.), и справедливо называются системными чувствами. У человека не может быть, собственно, никакого предметного ощущения, к которому не примешивалось бы системное чувство в той или другой форме... Первая половина чувствований имеет, как говорится, объективный характер, а вторая -- чисто субъективный. Первой соответствуют предметы внешнего мира, второй -- чувственные состояния собственного тела, самоощущения".

В норме человеку не требуется доказательств принадлежности его тела собственной персоне и психических переживаний. В некоторых патологических случаях эта чувственная "подкладка" самоощущения нарушается, и как непосредственное знание может явиться чувство отчуждения, навязанности, внушенности собственных мыслей, чувств, действий.

6. Феноменология нарушения восприятия при психических расстройствах

"Восприятие - это активный процесс анализа и синтеза ощущений путем сопоставления их с прежним опытом".

У больных с неврозами и неврозоподобными состояниями отмечаются нарушения болевой чувствительности. Чаще встречается не снижение, а усиление болевого чувства, так называемые "психогенные" боли, что также является нарушением восприятия. При переживании боли большая роль отводится ожиданию, боязни боли, хотя, по исследованиям Б.Д. Карвасарского, не существует боли, лишенной материальной основы, даже когда речь идет о психогенных болях. При этом важно установить правильное соотношение сенсорного и эмоционального компонентов переживания боли для выбора правильного лечения: преобладание медикаментозного воздействия или психотерапевтического.

При нарушениях восприятия большое значение имеет личностный фактор. У больных неврозами затрудняется воспроизведение стимульного материала. Увеличивается время узнавания предъявляемых образов, так как большинство образов для больных являются аффективно значимыми. Эти трудности усиливаются пропорционально усилию интеллекта.

У больных шизофренией трудности узнавания объектов связаны большей частью с апато-абулическим синдромом и эмоциональной амбивалентностью.

При психопатиях возбудимого круга повышается чувствительность при повышении эмоционального тонуса. При психопатиях тормозимого типа отмечается ригидность и снижение чувствительности также при повышении эмоционального тонуса. При реактивных депрессиях восприятие нарушено по-разному в зависимости от клинической картины:

а) при депрессивно-параноидном синдроме - аффективное искажение восприятия;

б) при астено-депрессивном - фрагментарность восприятия с трудностями концентрации внимания и его переключения; в) при истеро-депрессивном восприятие отличается внушаемостью, поэтому возможны псевдоагнозии.

В литературе по психопатологии встречаются описания следующих нарушений восприятия:

1) гиперстезия - усиление восприятия по силе;

2) гипостезия - ослабление восприятия по силе;

3) агнозия (см. выше);

4) тотальная анестезия - потеря чувствительности при истерии;

5) деперсонализация - расстройство восприятия собственной личности;

6) бедность участия - утрата сложных чувств;

7) дереализация - искаженное восприятие окружающего мира. Сюда же можно отнести симптомы "уже виденного" (de ja vu), "никогда не виденного" (ja mais vu);

8) обманы восприятия (иллюзии и галлюцинации).

Иллюзии - это искаженное восприятие действительно существующего во внешней среде реального объекта, галлюцинации - обманы восприятия, возникающие вне непосредственной связи с реальными раздражителями внешней среды (кроме функциональных, гипногаллюцинаций, внушенных). Существует несколько классификаций галлюцинаций. Более подробно они описаны в литературе по психиатрии.

7. Механизмы возникновения галлюцинаций

Патофизиологическая сущность галлюцинаций объясняется по-разному. Согласно точке зрения В.X. Кандинского, истинные галлюцинации возникают как результат возбуждения коры или как следствие патологического ее истощения, например при инфекционном заболевании, протекающем с помрачением сознания. Эта мысль, высказанная в прошлом веке, нашла подтверждение в исследованиях И.П. Павлова, который считал, что в основе галлюцинаций и псевдогаллюцинаций лежат явления патологической инертности возбуждения в различных анализаторах мозговой коры, воспринимающих раздражения из окружающего мира и внутренних органов. По мнению В.А. Гиляровского, также при галлюцинаторных состояниях речь идет о раздражении корковых концов анализаторов.

В дальнейшем были выдвинуты и другие гипотезы по поводу патофизиологических механизмов галлюцинации (А.Г. Иванов-Смоленский, Е.А. Попов). Исследования состояния высшей нервной деятельности у галлюцинирующих больных позволили Е.А. Попову говорить о преимущественном значении для появления галлюцинаций коркового торможения, соответствующего по своей глубине уравнительной и парадоксальной фазам. Концепцию Е.А. Попова о фазовом торможении как патофизиологической сущности галлюцинаций подтверждают давно отмеченные факты, свидетельствующие об особой легкости возникновения галлюцинаций в промежуточном состоянии между сном и бодрствованием (перед засыпанием и в просоночном состоянии), легкость появления галлюцинаций в гипнотическом состоянии и, наконец, усиление галлюцинаций с наступлением ночи.

Проведенные Е.А. Поповым эксперименты, в которых усиливающие тормозные - состояния бромистые препараты приводили к усилению галлюцинаций, а ослабляющий корковое торможение кофепн -- к уменьшению их интенсивности, также свидетельствовали об этом. Опыт применения нейролептических препаратов показал различную эффективность этих средств при клинически однородных галлюцинациях. Эти данные лишний раз подчеркивают сложность и неоднородность патогенетических механизмов, лежащих в основе галлюцинаций. По-видимому, при различной резистентности галлюцинаций к определенным лекарственным средствам речь идет о различном механизме нарушений непродинамикп, обусловливающих их появление.

8. Нарушение мотивационного восприятия

Еще в 1946 г. С.Л. Рубинштейн писал, что «в восприятии отражается вся многообразная жизнь личности», а при изменении личного отношения изменяется и перцептивная деятельность.

Процесс восприятия зависит от того, какие мотивы побуждают и направляют деятельность испытуемых. Одновременно выявляются различия в перцептивной деятельности здоровых и больных людей. О значении личностного фактора в перцептивной деятельности говорят данные, полученные при исследовании больных с лобным синдромом. У этих больных выражены нарушения подконтрольности, произвольности, поведение отличается аспонтанностью. Такие лица с трудом узнают предметные, силуэтные, нарисованные пунктиром или затушеванные рисунки. Они не могут передавать смысл картин, изображающих последовательные события.

Пациенты с болезнью Пика (при атрофическом поражении мозга) не в состоянии объединять предъявляемые им предметы в одно целое. Аналогичные нарушения наблюдаются и у больных с прогрессивным параличом (при поражении лобных долей). Такие больные не могут распределить правильно серию сюжетных картинок и ограничиваются лишь описанием отдельных их фрагментов. Приведенные примеры показывают, что существенную роль в гностических нарушениях у этих лиц играют нарушение подконтрольности, невозможность сличения своих действий с предлагаемым результатом.

А.Н. Леонтьев подчеркивал, что деятельность восприятия включает в себя основную характеристику человеческой психики - пристрастность. Из этого следует, что процесс восприятия строится различно в зависимости от того, какие мотивы будут побуждать и направлять деятельность испытуемых. Можно ожидать, что перцептивная деятельность у больных и здоровых людей будет иметь разную структуру. Патопсихологические исследования показывают, что деятельность испытуемых может определяться влиянием двух мотивов - мотивом экспертизы и собственным мотивом восприятия. Собственный мотив восприятия играет роль дополнительного стимула. Совместное действие обоих мотивов может обеспечить содержательную интерпретацию картинок.

Экспериментальное исследование, проведенное Е.Т. Соколовой, доказывает, что восприятие существенно зависит от структуры деятельности, реализуемой субъектом. Особая роль принадлежит ее мотивационному компоненту, определяющему направленность, содержание и смысл перцептивного процесса. В случае нормального развития психики изменение мотивации приводит к переструктурированию деятельности человека, а характер восприятия обусловливается ведущим, смыслообразующим мотивом.

При патологическом процессе смыслообразования возникает ряд особенностей. Так, у шизофреников смыслообразующий процесс затруднен настолько, что эксперимент не позволяет сформировать их деятельность. Больные эпилепсией, напротив, демонстрируют необычайную легкость, с которой экспериментально созданный мотив становится смыслообразующим. Эти особенности процесса смыслообразования влияют и на восприятие. Лица, страдающие шизофренией, в условиях по-разному мотивированной деятельности лишь формально описывают структуру картинок, не выдвигая гипотез относительно сюжета или объекта изображения. Для больных с эпилепсией характерна гиперболизация смысловых образований, приводящая к возникновению гипотез драматизации. Возникает агравация содержания сюжета. Итак, факты доказывают, что изменение мотивационного компонента изменяет структуру восприятия.

9. Феноменология нарушения памяти при различных психических расстройствах

Клиническая классификация. Создана, понятное дело, психиатрами. Критерии разделения видов нарушения памяти феноменологический и умозрительный.

1. Дисмнезии. Виды расстройств памяти по типу дисмнезии:

1) Гипермнезия. Это кратковременное усиление обострение памяти. Больной вспоминает давно забытые достаточно крупные эпизоды своего детства или юности в мельчайших подробностях, воспроизводит наизусть целые страницы когда-то прочитанных, но давно забытых произведений. Также улучшается способность к запоминанию, больной запоминает дословно буквально целые страницы сложного научного текста и т.п. (наблюдается обычно при опухолях гипоталамуса). В целом, состояние гипермнезии отмечается при маниакальном синдроме, при некоторых бредовых состояниях, наркомании. По миновании болезненного состояния гипермнезия проходит.

2) Гипомнезия - это снижение памяти (удел всех людей в пожилом возрасте). Больной с трудом запоминает новые имена, даты, забывает детали происходивших событий, не может без специального напоминания воспроизвести сведения, хранящиеся глубоко в памяти. Наиболее частая причина гипомнезии - широкий круг органических (особенно сосудистых) заболеваний мозг, в первую очередь атеросклероз. Однако гипомнезия бывает обусловлена и преходящими функциональными расстройствами психики, напр. состоянием утомления (астенический синдром).

1. Амнезия. Амнезия - это отсутствие памяти. Занимает более значительное место в клинике психических заболеваний. Амнезия:

· Общая: распространяется на достаточно большой временной период.

· Частичная: касается лишь каких-то определенных воспоминаний. Пр.: переводчик восточных языков после ЧМТ напрочь забыл на полгода японский язык, которым свободно владел ранее, но который откровенно не любил. Его же любимый корейский язык совершенно не пострадал.

Виды амнезии («великолепная семерка»):

I. Ретроградная амнезия - отсутствие памяти на период ДО начала заболевания (напр.: больной, получивший ЧМТ, может забыть всё, что происходило с ним в течении недели до получения травмы).

II. Антероградная амнезия - потеря памяти на период после возникновения заболевания. Продолжительность как ретро-, так и антероградная амнезия может варьироваться от нескольких часов до нескольких месяцев.

III. Ретроантероградная амнезия - охватывает более менее длительный период выпадения памяти и до и после.

IV. Фиксационная амнезия - неспособность больного удержать и зафиксировать поступающую информацию. Все, что ему говорят, что происходит вокруг него, воспринимается адекватно, но не удерживается в памяти (отсутствует фиксация поступающей информации) и спустя несколько минут, а то и секунд больной полностью забывает об этом. Бывает при амнестическом синдроме алкогольного или травмотического генеза.

V. Прогрессирующая амнезия. Она характеризуется, как и гипомнезия, постепенным ослаблением памяти. Закон Рибо. В первую очередь страдает механическая память на имена, номера телефонов, точные даты, важные жизненные события; таким образом, память ослабевает от настоящего к прошлому.

VI. Тотальная амнезия - выпадение из памяти всей информации, которая только была у больного, включая даже сведения о себе. Такой больной не знает как его зовут, сколько ему лет, где он живет, есть ли у него родители, другими словами, он не помнит ничего. Причины тотальной амнезии: ЧМТ (особенно в военных условиях), функциональный заболевания (при выраженных стрессовых ситуациях).

VII. Истерическая амнезия - провалы в памяти, касающиеся неприятных, невыгодных для больного фактов и событий. Развивается по типу вытеснения не только у больных, но и у здоровых, но акцентуированных по истерическому типу личности.

1. Парамнезии. Парамнезия - это обман, провал памяти, который заполняется определенной информацией. Типы парамнезий:

1) Конфабуляции - это замещение провала памяти вымыслами фантастического характера, в которые больной верит абсолютно. Пр.: больной 80 лет (выраженный церебросклероз), сообщает, что его только что допрашивали одновременно Малюта Скуратов и Иван Грозный. Попытки доказать ему, что оба вышеуказанных персонажа давно мертвы, оказались тщетными.

2)Псевдореминисценции - это замещение провалов памяти информацией и реальными фактами из жизни больного, но значительно смещенными во времени. Пр.: больной со старческим слабоумием, находящийся в больнице около 6 месяцев, бывший до болезни прекрасным преподавателем математики, утверждает, что он только что проводил занятия по тригонометрии в 10 классе.

3)Криптомнезии - провалы памяти, заполняемые информацией, источник которой больной забывает: он не помнит, на Яву или во сне произошло то или иное событие, а вычитанное в книгах или услышанные от кого-то мысли считает своими собственными. Пр.: Арестова приходит на семинар и говорит: я сочинила новое стихотворение «Я помню чудное мгновение», все попытки студентов убедить её в том, что автором является А.С. Пушкин, оказались тщетными.

10. Нарушение опосредованной памяти

Кратко:

Метод пиктограмм. Запомнить 14 слов. Зарисовать себе подсказку. Качество рисунка и время выполнения неважно, буквы запрещены.

Выполнение:

1.Изображение- условное обозначение понятия (сомнение- ?)

2.Изображение понятия, менее общего по сравнению с заданным (н: развитие в узком значении «умственное развитие)

Т.е. Умение увязывать понятие с более конкретным понятием

Помогает понять о степени обобщенности и содержательности образуемых связей.

Круг значений слова шире, чем то одно, которым можно обозначить рисунок, но и значение рисунка может быть шире. Умение уловить общее в рисунке- механизм активного образования условного значения.

Условность рисунка способствует актуализации латентных признаков

Петренко. Факторы, ответственные за невозможность использования вспомогательных средств.

Группы: больные эпилепсией (подргуппы: симптоматическая эпилепсия и эпилептическая болезнь) и больные с локальными поражениями мозга.

Методики: непосредственного заучивания слов и опосредованного запоминания (по Леонтьеву)

Результат: у определенных групп больных снижается эффективность опосредованного запоминания по сравнению непосредственным. (у больных симптоматической эпилепсией- опосредование немного помогало запоминать, у больных эпилептической болезнью снижало продуктивность воспроизведения)

Было выделено 2 категории связей:

1.По значению (руководство объективными свойствами)

2.Внешний момент:

2.1.Впечатление испытуемого

2.2 Динамический аспект, анализ временных характеристик, которые:

а) Динамически адекватные (основаны на последовательном оперировании отдельными элементами)

б) Нецеленаправленные (не остановка на выделеном опосредствующем звене, а продолжение их выделения

3.Анализ процесса воспроизведения

Часто воспроизводили то слово, которое должно быть только связью. Н: для слова прогулка рисуют забор (всегда гуляю до соседа). А потом воспроизводит слово сосед.

Схема опосредованного запоминания Леонтьева: А-Х-А

А в этих случаях: А-Х-Х или А-Х-У

Гипотеза: нарушение опосредованого запоминания обследованных групп связано со своей структурой нарушенной деятельности больных

Методики: классификация предметов, исключения, счет по Кремелену и т.д.

Гипотеза подтверждена: у больных симптоматической эпилепсией нарушения опосредования связаны с колебаниями работоспособности, А у больных эпилептической болезнью с повышенной инертностью, гипертрофированным желанием отобразить все детали.

Наиболее полная информация.

Работами советских психологов показано, что память является сложной организованной деятельностью, зависящей от многих факторов, уровня познавательных процессов, мотивации, динамических компонентов (Л.С. Выготский, А.Н. Леонтьев, П.И. Зинченко и др.). Поэтому следовало ожидать, что психическая болезнь, изменяя эти компоненты, по-разному разрушает и мнестические процессы. В то время как введение операции опосредования улучшает запоминание здоровых людей, то у ряда больных фактор опосредования становится помехой. Этот факт был еще в 1934 г. впервые описан Г. В. Биренбаум. Исследуя больных разных нозологических групп с помощью метода пиктограммы, она показала, что больные утрачивают возможность опосредовать процесс запоминания:

Как известно, этот метод, предложенный А.Р. Лурия [122], состоит в следующем. Испытуемый должен запомнить 14 слов. Для лучшего запоминания он должен придумать и зарисовать на бумаге что-либо такое, что могло бы в дальнейшем воспроизвести предложенные слова. Никаких записей или пометок буквами делать не разрешается. Испытуемые предупреждены, что качество их рисунка не имеет значения. Точно так же не учитывается время выполнения этого задания.

Задание по методу пиктограммы может быть выполнено двумя способами. Первый из них заключается в том, что изображение представляет собой условное обозначение понятия, заключенного в слове. Например, для запоминания слова "развивать" можно нарисовать любую маленькую или большую фигуру (квадрат, круг), для слова "сомнение" -- вопросительный знак. К такому приему легко прибегнуть, если испытуемые имеют достаточный образовательный уровень. При втором способе выполнения задания условно изображается понятие, менее общее по сравнению с заданным; первое должно служить как бы условным знаком для второго. Например, то же слово "развитие" может быть представлено более узким значением, как "развитие промышленности", "развитие умственное", "развитие физическое" и т.п. Изображение любого предмета, связанное с таким менее общим понятием (фабрики, книги, какого-нибудь спортивного снаряда), может играть роль знака, условно обозначающего понятие "развитие".

Таким образом, задание требует умения увязать понятие, обозначаемое словом, с любым более конкретным понятием, а это возможно только тогда, когда испытуемый может отвлечься от многообразия конкретных значений, которые содержит понятие, обозначаемое заданным словом, когда он может оттормозить все частные значения, связанные с ним. Иными словами, выполнение этого задания возможно при определенном уровне обобщения и отвлечения и позволяет судить о степени обобщенности и содержательности образуемых испытуемых связей.

Как правило, здоровые испытуемые даже с неполным средним образованием легко выполняют задание. Даже в тех случаях, когда оно вызывает известную трудность, достаточно привести пример того, как его можно выполнить, чтобы испытуемые правильно решили предложенную задачу.

Г.В. Биренбаум, исследовавшая при помощи этого метода нарушение понятий у душевнобольных, указывала, на основную трудность интеллектуальной операции при выполнении задания по методике пиктограмм: круг значений слова шире, чем то одно, которым можно обозначить рисунок. Вместе с тем и значение рисунка шире, чем смысл слова, значение рисунка и слова должны совпадать лишь в какой-то своей части. Именно в этом умении уловить общее в рисунке и слове заключается основной механизм активного образования условного значения; И хотя эта операция опосредования производится довольно легко даже здоровыми подростками, при патологических изменениях мышления создание таких условных связей бывает затруднено.

Само задание создать условную связь при запоминании слова вызывает известные трудности уже по тому, что в создании рисунка заключен момент условности, требующий известной свободы мыслительных операций. С другой стороны, условность рисунка может стать столь беспредметной и широкой, что она перестает отражать реальное содержание слова (Г.В. Биренбаум [34], Б.В. Зейгарник [64]); условность рисунка способствует актуализации латентных свойств предметов (Ю.Ф. Поляков [150], Т.К. Мелешко [134], С.В. Лонгинова [121]).

Приведем некоторые иллюстрации.

У группы больных эпилепсией этот эксперимент вызывал значительные трудности. Так, при необходимости найти рисунок для запоминания слова "развитие" больной К. говорит: "Какое развитие? Оно бывает разное: и развитие мускулов, и умственное развитие. Какое же вы хотите?" Этот больной затрудняется придумать рисунок для запоминания слова "разлука". "По-разному, можно разлучаться: можно с любимой; или сын уходит из дома, или просто друзья расстаются. Не понимаю, что нарисовать?" Другой больной затрудняется найти рисунок для запоминания словосочетания "больная женщина". Он пытается нарисовать кровать, но тут же заявляет, что этот рисунок не подходит, так как больная женщина не обязательно должна лежать: "У нее может быть грипп, и она его на ногах переносит". Тогда больной решает нарисовать столик с лекарствами, но и это его не удовлетворяет: "Ведь не обязательно больная женщина лекарства принимает".

Некоторые больные пытаются почти фотографически отобразить в рисунке жизненную ситуацию. Так, при необходимости запомнить выражение "веселый праздник" больной рисует пляшущих людей, накрытый стол, цветы, рядом рисует флаг.

В результате больные хуже запоминают слова, когда они пытаются прибегнуть к опосредованию. Процесс опосредования мало помогал и тем из них, которые устанавливали чрезмерно формальные связи, связи по созвучию (например, для понятия "сомнение" рисовали рыбу -- сом. потому что совпадали первые слоги, или для слова "дружба" -- два треугольника).

Проблеме нарушений опосредованного запоминания посвящена работа Л.В. Петренко [144]. Предметом исследования было выявление и анализ тех многообразных звеньев, нарушение которых лежало в основе патологии процесса опосредования, выявление факторов, "ответственных" за невозможность использования вспомогательных средств, оперирование которыми меняет структуру мнестических процессов и делает их специфически человеческими (Л.С. Выготский, А.Н. Леонтьев, А.А. Смирнов). Ею были исследованы больные эпилепсией (эта группа состояла из 2 подгрупп -- больных "симптоматической эпилепсией" и больных "эпилептической болезнью") и больные с локальными поражениями мозга (больные с дисфункцией медиобазальных отделов лобных долей мозга и больные с поражением гипофиза и прилегающих к нему областей). В качестве методических приемов была использована методика непосредственного заучивания слов и методика опосредованного запоминания (по А.Н. Леонтьеву и А.Р. Лурия).

Основным результатом работы Л.В. Петренко было установление снижения эффективности опосредованного запоминания по сравнению с непосредственным запоминанием у определенной группы больных -- факт, вступающий в противоречие с результатами, полученными при исследовании здоровых людей, взрослых и детей (А.Н. Леонтьев). При этом у разных групп больных опосредованная память нарушалась неодинаково: если у больных симптоматической эпилепсией опосредование лишь в некоторой степени способствовало повышению результативности запоминания, то в группе больных эпилептической болезнью введение опосредования даже препятствовало воспроизведению, снижало его продуктивность.

Для объяснения этого явления Л.В. Петренко обратилась к анализу того, как осуществляется деятельность опосредования. Главным показателем, позволившим судить о том, в какой степени используются различные средства, совершенствующие структуру запоминания, служил анализ связей, создаваемых больными при исследовании опосредованной памяти.

Л.В. Петренко выделила две категории связей, устанавливаемых больными эпилепсией при применении методики А.Н. Леонтьева. Первая из Них включила связи по значению, при установлении которых больные руководствовались объективными свойствами предметов и явлений, их общественно зафиксированным значением. Первым параметром, образующим связи второго вида, был внешний момент -- впечатление испытуемого, на которое влияли либо особенности предъявления материала, либо эмоциональные субъективные факторы.

Вторым параметром явился динамический аспект процессов опосредования, анализ его временных характеристик. Он мог быть: а) динамически адекватным, основанным на последовательном оперировании отдельными элементами; б) нецеленаправленным, при котором больные не останавливались на выделенном опосредствующем звене, а продолжали "нанизывать" детали, перечислять второстепенные свойства элементов связи. В качестве третьего параметра изучения опосредованной памяти был принят анализ самого процесса воспроизведения.

Наиболее частым феноменом при ошибочном воспроизведении в обеих группах больных было название слов и фраз, отражающих значение самого используемого средства: воспроизведение актуализировало то, что должно было послужить только связывающим звеном, переходным моментом от заданного слова к выбираемой карточке и, наоборот, от карточки к слову. Так, например, для опосредования запоминания слова "прогулка" испытуемый берет карточку, на которой изображено дерево и воспроизводит: "Дерево, кажется, елка"; другая больная для запоминания этого же слова берет карточку с изображением забора, мотивируя: "Я всегда гуляю до соседнего забора", воспроизводит слово "сосед". Если применить для изложения процесса опосредованного запоминания схему А.Н. Леонтьева: А-X-А, где А обозначает предложенное для запоминания слово, Х -- устанавливаемую для запоминания связь, то выявлялось, что патологическое изменение мнестических процессов часто приводило к воспроизведению типа А-Х-Х или А-Х-Y.

Л.В. Петренко [144] была высказана гипотеза, что нарушение опосредованного запоминания обследованных групп связано со своей структурой нарушенной деятельности больных. Выявленная с помощью детального экспериментального исследования (с помощью методики "классификация предметов", метода исключения, счета по Крепелину, исследования уровня притязаний, процесса насыщения и т.д.) общая психологическая характеристика исследованных больных подтверждает ее гипотезу. Если у больных симптоматической эпилепсией нарушения опосредования были связаны с колебаниями их работоспособности, то у больных эпилептической болезнью они объяснялись повышенной инертностью, гипертрофированным желанием отобразить все детали. Последние данные соответствуют результатам исследований И. Т. Бжалавы и Н. В. Рухадзе, которые отмечают, что больные эпилепсией действуют на основе заранее фиксированной установки, носящей инертный и интермодальный характер.

11. Нарушение непосредственной памяти

С.С. Корсаков. При тяжелых алкогольных интоксикациях +другие диффузные поражения мозга (не алкогольного генеза) +поражение определенных ограниченных мозговых систем

1.Нарушение памяти на текущие события (память на прошлое относительно интактна).

2.Конфабуляции относительно текущих событий- заполнение провалов несуществующими событиями

3.Дезориентировка в месте и времени

Анализ структуры корсаковского синдрома:

Дефект воспроизведения(а не удержания материала). Клаперед- эксперимент с иголкой и приветствием (здоровается с больными и колит их иголкой -> больные перестают подавать руку, хотя не помнят, что здоровались с ним)

Леонтьев вырабатывал условный рефлекс на болевой раздражитель.

Заводили больного в комнату, велели нажимать на кнопку при загорании зеленой лампочки. На следующий день больной не помнил, что был там, но нажимал кнопку на зеленую лампочку (лампочку других цветов не нажимал)

Нейрофизиологический механизм: нарушение ретроактивного торможения

Экспериментально-психологическое исследование: низкое плато без наращивания

Поражение лобных отделов мозга > спонтанность (грубые нарушения мотивационной сферы) > Особая форма расстройства памяти при корсаковском синдроме. При апатическом соостоянии нет потребности окончить начатое дело. При эйфорическом - расторможенность.

Прогрессирующая амнезия.

Больные не помнят прошлого, путают его с настоящим, смешивают хронологию событий. Прогрессирующие расстройства памяти: снижение способности запоминать текущие события, стираются события последних лет и отчасти давно прошедшего времени. Сохранившееся прошлое приобретает особую актуальность.

Исследование. Возраст от 60 до 83. Методики: заучивание 10 слов, опосредованное запоминание, воспроизведение рассказов, установление аналогий. Объяснение метафор и пословиц. Результат: недостаточная активность процесса запоминания.

У некоторых кривые запоминания - зигзагообразные > что щаемость мнестических процессов.

Низкая прочность запоминания

Процесс опосредования не улучшает воспроизведения

Умственный уровень: Чрезмерная отвлекаемость, соскальзывание мысли (любой отвлекающий фактор способствует забыванию)

Наиболее полная информация.

Корсаковский синдром. Одним из наиболее исследованных расстройств непосредственной памяти является нарушение памяти на текущие события, при котором относительно интактным остается память на события прошлого, так называемый корсаковский синдром, который был описан известным отечественным психиатром С.С. Корсаковым при тяжелых алкогольных интоксикациях. Этот вид нарушения памяти часто сочетается с конфабуляциями в отношении текущих событий и дезориентировкой в месте и времени. Два последних признака могли быть слабо выражены, но первый всегда чрезвычайно выражен и составляет основной радикал этого страдания (забывание текущих событий).

Впоследствии оказалось, что корсаковский синдром может обнаружиться при других диффузных поражениях мозга неалкогольного генеза (К. Гампф. И. Делей). и также при поражении определенных ограниченных мозговых систем (В.М. Бехтерев, Ю. Грюнталь, Б. Милнер). Больные, у которых имеют место подобные амнестические явления, не помнят, как мы говорили выше, событий недавнего прошлого, но воспроизводят те события, которые были много лет назад. Так, подобный больной может правильно назвать события из своего детства, школьной жизни, помнит даты общественной жизни, но не может вспомнить, обедал ли он сегодня, посетили ли его вчера родственники, беседовал ли с ним сегодня врач и т.п. Если подобного больного спросить, навещали ли его сегодня родственники, нередко можно получить ответ: "Я не помню, но у меня в кармане папиросы -- значит, жена приходила". Такие больные здороваются по несколько раз, задают один и тот же вопрос, обращаются по много раз с одной и той же просьбой, производят впечатление назойливых людей.