Психические патологии и их диагностика

При анализе структуры корсаковского синдрома вставал вопрос о том, является ли забывание недавнего прошлого следствием дефекта воспроизведения или удержания материала.

Ряд экспериментальных данных свидетельствует о том, что речь идет о плохом воспроизведении. Еще в 1911 г. Э. Клапаред описал интересные факты, выступившие у подобных больных. Э. Клапаред несколько дней подряд здоровался с больным, при этом незаметно для больного колол его при рукопожатии спрятанной иглой. Больной перестал подавать Э. Клапареду руку, но при этом не узнавал его, не помнил ни самого факта укола, ни того, что с ним здоровались.

А.Н. Леонтьев (1935) вырабатывал у подобных больных условный рефлекс на болевой раздражитель, хотя больные не помнили и не осознавали самого этого факта. Все эти данные говорят о том, что у больных нарушается процесс воспроизведения. В нашей лаборатории были поставлены, следующие эксперименты с больным, у которого после тяжелого брюшного тифа развился корсаковоподобный амнестический синдром. Больной должен был в течение некоторого времени нажимать на кнопку при зажигании зеленой лампочки. На следующий день больной, введенный в кабинет, не только не помнил, что он вчера делал, но отрицал сам факт пребывания вчера в этом кабинете, не узнавал экспериментатора; однако, когда стала зажигаться лампочка зеленого цвета, он стал нажимать на кнопку и не производил этого действия, когда зажигалась лампочка другого цвета. Спрошенный, почему он это делает, больной удивленно пожал плечами, "не знаю". Эти и многие другие экспериментальные факты свидетельствуют о том, что процесс усвоения был у больного не нарушен.

О том, что при корсаковском синдроме наблюдаются затруднения процесса воспроизведения, а не слабость образования следов говорят также данные школы грузинских психологов. Исследования Б.И. Бежанишвили [19], проведенные под руководством И.Т. Бжалавы, показали нестойкость, грубость, иррадиированность оптической установки больных корсаковским синдромом.

Эти данные согласуются с выводами А.Р. Лурия [124] и Н.К. Киященко [82] о том, что нейрофизиологическими механизмами корсаковского синдрома являются нарушения ретроактивного торможения, а не слабость следообразования.

Экспериментально-психологическое исследование непосредственной памяти обнаруживает низкое плато без наращивания. Одним из примечательных особенностей при корсаковском синдроме являются конфабуляции, т.е. заполнение провалов памяти несуществующими событиями. Так, один из больных заявил, что он сегодня "ходил в лесок по грибы", другой заявил, что "он вчера был дома, на заводе, ему там устроили пышную встречу". Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни больного Б-ка.

Больной Б-к, 33 лет (доктор М.Т. Белоусова). Поступил в психоневрологическую больницу № 4 20/II 1944 г., умер 13/V 1944 г. В прошлом здоров. По характеру -- живой, активный. 23/II 1943 г. ранен осколком мины в правую лобную область. Первые 14 дней после ранения состояние тяжелое, сознание спутано, резкое двигательное возбуждение.

Рентгенограмма от 6/111 1943 г.: в лобно-теменной области справа определяется костный дефект размером 4х3 см. Разрушение лобной пазухи с проникновением костных и 2 металлических осколков на глубину 1-4 см.

Психическое состояние: ориентирован неточно. Правильно называет год. Месяца и числа не знает. Во время беседы прежде всего обращает на себя внимание эйфория. Больной всегда пребывает в прекрасном настроении, его ничто не огорчает, все неприятности, неудобства, перенесенное ранение, болезнь кажутся ему незначительными и неважными. Он всегда широко улыбается, приветливо встречает врача, утверждает при этом, что чувствует себя "великолепно", что он совершенно здоров. Речь свою беспрерывно сопровождает громким смехом. Со смехом рассказывает о пребывании в психиатрической больнице, о своей неопрятности. Все эти факты считает незначительными и несущественными, ранен он только в череп, а "мозг здоров". Он удивлен, почему его задерживают в больнице и "заставляют даром хлеб есть". Периодически он обращается к врачу с просьбой отпустить его домой, однако пребыванием в психиатрической больнице по существу не тяготится. Наряду с указанной эйфорией, которая наступает преимущественно в процессе беседы, в течение дня больной пассивен, лежит в постели, молча укрывшись с головой одеялом, не давая никакой реакции на окружающее.

Быстро, не задумываясь, отвечает на вопросы, однако ответы чаще носят случайный характер. На этом фоне выступают выраженные нарушения памяти на текущие события. Больной не помнит того, что он ел на завтрак, не помнит, какой вопрос только что задавал ему врач. Прослушав радиопередачу, больной не только не может рассказать ее содержание, но не помнит самого факта слушания радио. Точно так же он не помнит, что сосед по палате читал ему фельетон газеты. Во время беседы с экспериментатором больной нечаянно пролил чернила, испачкав рукав халата. На вопрос, откуда взялись чернильные пятна на столе и рукаве, больной отвечает: "не знаю, вероятно, дали мне такой халат". Утверждает, что ходил сегодня в "рощу березовую гулять". Указанные конфабуляторные высказывания держатся стойко, больной повторяет их в одних и тех же вариантах, упорно и настойчиво отрицает факты, имевшие место в действительности. При этом больной помнит события и факты своей прошлой жизни, начало войны, год женитьбы.

Нарушения памяти больной не замечает, утверждая, что у него "прекрасная память".

За последние две-три недели усиливается вялость и аспонтанность, нарастает неврологическая симптоматика: выраженный двухсторонний симптом Кернига, ригидность затылка. Повышение коленных рефлексов больше справа. Больной оглушен, вял, медленно отвечает на вопросы. Несмотря на тяжелое соматическое состояние, по-прежнему утверждает, что чувствует себя "прекрасно". 13/V 1944 г. больной умер.

Патологоанатомический диагноз: гнойный абсцесс в правой орбитально-лобной области с прорывом в правый боковой и 4-й желудочки мозга. Диффузный, преимущественно базальный лептоменингит, ограниченный пахименингит в местах дефекта лобной кости.

Данные экспериментально-психологического исследования больного Б-ка. Больной без всякой заинтересованности относится к эксперименту, выявилась нецеленаправленность действий больного. Он не может выполнять задания, требующего учета прежних действий. Так, классифицируя картинки, он образует много одноименных групп. Когда больной образовал 2 группы животных и экспериментатор обратил его внимание на это, больной удивился: "А разве я уже собирал животных?" Задания же, не требующие запоминания только что довершенных действий, больной выполняет: объясняет правильно переносный смысл поговорки, метафоры, справляется с заданием "метод исключения", но, спустя 3 мин. не помнит, что выполнял.

Выявляются грубые нарушения памяти: из 5 предъявленных слов он Воспроизводит после 5-кратного повторения лишь последнее. Больной запомнил 1,2,0,1,1 слово. Применение опосредования (по методу А.Н. Леонтьева) ему не помогает. Из 10 слов он запомнил лишь 2 (хотя сам процесс опосредования ему в принципе доступен). Точно так же больной не может воспроизвести сюжет простого рассказа ("Галка и голуби").

Экспериментатор. Почему галка полетела к голубям?

Больной. А кто ее знает, захотела и полетела.

Экспериментатор. Может она слышала, что у голубей хорошая пища была?

Больной. Может быть, галки прожорливые, но и голуби тоже любят поклевать.

Экспериментатор. Ну, а кто кого выгонял из гнезда? Кто перекрасился?

Больной. Никто никого не выгонял. Какая раскраска? Не понимаю, о чем вы толкуете?

Спустя 10 мин, больной отрицает сам факт исследования, говорит, что никогда не видел экспериментатора.

Часто нарушения памяти на события недавнего прошлого не достигают столь выраженной степени. Корсаковский синдром может проявиться в неточности воспроизведения слышанного, виденного, в неточности ориентировки. При этом возникает иногда ложное воспроизведение, без грубых кофабуляций: нередко больные сами замечают дефекты своей памяти, пытаются восполнить ее пробелы, придумав не существовавший вариант событий. Таким образом, нарушение памяти на недавние события сочетается у больных с недостаточной ориентировкой в окружающем; реальные события могут то отчетливо выступать в сознании больного, то переплетаются причудливо с не имевшими место событиями; невозможность воспроизведения информации настоящего момента приводит к невозможности организации будущего, по существу у больных нарушается возможность увязывания отдельных отрезков жизни.

Не случайно ряд ученых (А.Р. Лурия, В.А. Гиляровский) увязывают наличие корсаковского синдрома с нарушениями сознания. А.С. Шмарьян (1948) тоже указывал на то, что расстройства гнозиса пространства и времени являются одним из механизмов развития корсаковоподобного амнестического синдрома, наблюдаемых при тяжелых травмах мозга.

Особую форму приобретают расстройства памяти при корсаковском синдроме, если они развиваются на фоне выраженной аспонтанности, т.е. грубых нарушений мотивационной сферы, активности, как это имеет место у больных с поражениями лобно-базальных отделов мозга. Наблюдая вместе с Ю.Б. Розинским (1948) подобных больных, мы выявили, что такие нарушения памяти обнаруживаются на фоне апатического и эйфорического состояний.

При апатическом состоянии деятельность больных оказывается лишенной произвольности, целенаправленности; для таких больных недоступен выбор, спонтанное переключение с одного предмета деятельности на другой, проявление инициативы, у них отсутствует потребность окончить начатое дело. При эйфорическом состоянии часто наблюдалась расторможенность, легкомысленно-дурашливое поведение расстройства критики.

Недостатки памяти больные восполняют конфабуляторными высказываниями. Мы наблюдали больных, которые вместо описания предъявляемых им рисунков рассказывали о чем угодно, но не о том, что в действительности было предложено. Им значительно легче было создать любой, несоответствующий ситуации вариант, чем адекватно сообщить о виденном или слышанном. В силу дезориентировки у больных была нарушена адекватная оценка окружающего. Им было недоступно соотнесение прошлого и настоящего в плане временной характеристики событий. Приводим для иллюстрации историю болезни больного Больной Е., 1941 г. рождения, электромонтер (доктор Ю.Б. Розинский).

Анамнестические данные. Со слов родных родился и развивался нормально. В детстве ничем не болел. По характеру всегда был общительным, живым, активным, инициативным. Учился хорошо, к учебе проявлял интерес. 24 лет больной женился, приобрел специальность электромонтера. Всегда очень активный, являлся примерным производственником. Дома -- очень внимателен к родным, заботлив, мягок. Много времени проводил за книгами -- "любитель почитать".

21 сентября (больной попал под поезд) был доставлен в Перовскую больницу, где пробыл по 25 сентября. Диагноз при поступлении: перелом основания черепа, ушибленная рана лба. После удаления сгустков крови в области лобной кости слева линейная рана длиной 5 см с рваными краями. Рана проникает до кости. Другая линейная рана на левой брови, длина ее 2 см. Под кожей черепного свода широкая гематома, занимающая лобную, почти половину теменной и височную область. Произведена операция. Напряженная твердая мозговая оболочка разрезана крестообразно. Из-под нее стали выходить сгустки крови и жидкая кровь. На рану наложены швы.

26 октября. Не ориентирован; говорит, что травма была 4 года назад. Он родился в 1941 г., но ему 44 года. Соглашается, что тогда ему не может быть 44 года, "надо взять послужной список и посмотреть". Работал он "на этом, в котором говорили лет 5". Месяц назвать не может: "сентябрь, октябрь, ноябрь -- выбирайте любой".

Жену и дочь, пришедших к нему не узнал. Во второе посещение через 2 недели его состояние было лучше, он узнал родных, но отнесся к их приходу совершенно равнодушно, считал, что он находится дома, что родные не пришли, а находятся здесь с ним постоянно. Тотчас забывал все, что ему говорили и что говорил сам. Не высказывал никаких желаний, просьб. Совершенно равнодушно отнесся к уходу родных, ни о чем их не спрашивал.

21 ноября переведен в нервно-психиатрическую клинику Центрального института психиатрии.

Неврологический статус. Малоподвижен, застывает в однообразных позах, ходит мелкими шагами. Амимичен. Слегка уплощена левая половина лобной кости, там же костный дефект, видна пульсация. Правый зрачок неправильной формы, расширен, не реагирует на свет. Легкая асимметрия лица. Язык по средней линии. Легкая неустойчивость в позе Ромберга. Гиперкинезов нет. Брюшные рефлексы слегка ниже, чем справа. Сухожильные и периостальные рефлексы на верхних конечностях очень живые. Коленные и ахилловы равные, но повышенные. Патологических рефлексов нет.

Рентгенологическое исследование. Перелом свода и основания черепа с развитием спонтанного пневмоцефалона на почве травматической порэнцефалии.

Исследование спинномозговой жидкости. Цитоз 152/3, белок 0,5%, реакция Нонне-Апельта положительная, реакция Вейхброда слабо положительная, реакция Ланге 11122100. Реакции Вассермана, Закс-Витебского, Кана -- отрицательные.

Психический статус. Больной не ориентирован, вял, пассивно лежит в постели, не меняя позы. Амимичен. Будучи неопрятен мочой, может длительное время лежать в мокром белье, никогда сам ни о чем не попросит. На вопросы отвечает односложно, после длительной паузы, часто не отвечает совсем.

Данные психологического исследования и клинических наблюдений показали, что поведение больного, его ответы зависят от обстановки и конкретных вещей, среди которых он находится. Будучи введен в кабинет врача, подходит к столу, начинает разбирать на нем бумаги. Увидев раскрытую папку, закрывает ее. Заметив карандаш, берет его и начинает писать на лежащей перед ним папке или бумаге, или книге, наконец, просто на столе. Книгу, лежащую перед ним, берет и начинает читать. На вопрос о том, что там пишут, ответил: "Об авторе пишут".

На фоне подобного ситуационного поведения выступают грубые нарушения памяти: Больной не может воспроизвести события, относящиеся к периоду до травмы и после нее, так же как факт самой травмы. Больной не запомнил сюжета рассказанного ему рассказа: "Что-то вы мне рассказывали". Из 10 слов после многократного повторения не запомнил ни одного: "А вы мне ничего не говорили". Не помнит имени врача, имен окружающих его больных. Выйдя из палаты, он не в состоянии отыскать ее, в палате не находит свою постель. Не может сказать, сколько человек лежит с ним в палате, совершенно неспособен указать времени дня: утром может сказать, что это вечер, и наоборот, и даже завтрак или ужин не являются, для него опознавательными моментами времени. На один. и тот же вопрос больной каждый раз дает разные ответы, никогда не задумываясь. У него то пятеро, то четверо, то, наконец, двое детей, имена их каждый раз различны.

Он находится то в школе, то на производстве. Имеют место конфабуляторные высказывания. Он ходил сегодня в лес, собирал ягоды и грибы. На вопрос, как же могут быть ягоды и грибы в декабре, больной отвечает: "Такой уж лес попался". Год, месяц, число, время года каждый раз называет различные. Иногда отвечает на вопросы неопределенно. Нередко его ответы приобретают уклончивый характер. Например, спрошенный о том, что он знает о начале своего заболевания, больной отвечает: "То же, что и Вы". "А что знаем мы?" -- "То, что знаем мы вместе". На вопрос, что же мы знаем вместе, больной отвечает: "Ничего". Часто он соглашается с тем, что все его высказывания не соответствуют действительности, и тут же начинает утверждать, что все сказанное "совершенно правильно". Явная противоречивость его совершенно не смущает. Из памяти больного выпал весь период с момента травмы и до нее. События более давние сообщает правильно. Называет свою специальность, дает некоторые сведения о своей учебе и более ранние анемнистические сведения.

Прогрессирующая амнезия. Расстройства памяти распространяются часто не только на текущие события, но и на прошедшие: больные не помнят прошлого, путают его с настоящим, они смещают хронологию событий; выявляется дезориентировка во времени и пространстве. Временами такие нарушения памяти носят гротескный характер: так, одной больной казалось, что она живет в начале нашего века, что только что кончилась первая мировая война, только что началась Великая Октябрьская социалистическая революция.

В.А. Гиляровский описывал в 30-х гг. больную, которой казалось, что она живет у помещика, она боялась "барыни-помещицы" потому, что "не успела выстирать белье".

В этой амнестической дезориентировке звучат часто прошлые профессиональные навыки. Так, один из наших больных (в прошлом официант в ресторане) считал, что он во время обеда обслуживает посетителей, требовал, чтобы они (больные) ему заплатили за еду, иначе он позовет "хозяина". Подобные нарушения памяти отмечаются часто при психических заболеваниях позднего возраста, в основе которого лежит прогрессирующая, качественно своеобразная деструкция коры головного мозга. Клинически болезнь характеризуется неуклонно прогрессирующими расстройствами памяти: сначала снижается способность к запоминанию текущих событий, стираются в памяти события последних лет и отчасти давно прошедшего времени. Наряду с этим сохранившееся в памяти отдаленное прошлое приобретает особую актуальность в сознании больного. Он живет не в настоящей реальной ситуации, которую не воспринимает, а в обрывках ситуаций, действий, положений, имевших место в далеком прошлом. Такая глубокая дезориентировка с отнесением в отдаленное прошлое представлений не только об окружающей обстановке и близких людях, но и о собственной личности при старческом слабоумии развивается постепенно.

Такие расстройства памяти, характеризующиеся "жизнью в прошлом", ложным узнаванием окружающих, с адекватным этой ложной ориентировке поведением возникают в основном при старческом слабоумии. В основе его лежит диффузный, равномерно протекающий атрофический процесс коры головного мозга.

С. Г. Жислин высказывает предположение, что неясное восприятие мира при старческом слабоумии обусловлено расторможенностью выработанных дифференцировок, общим ослаблением анализаторных функций коры. Ставшие инертными нервные процессы не могут поспевать за сменой разыгрывающихся событий, идущих из реальной жизни, и фиксируют лишь отдельные части, компоненты обстановки и ситуации. Все вписанные явления протекают на фоне интеллектуальной обедненности, обусловленной гибелью огромного числа клеток коры.

В нашей лаборатории было проведено психологическое исследование [64] группы больных в возрасте от шестидесяти до восьмидесяти трех лет. Исследование познавательных процессов проводилось с помощью методик: заучивание десяти слов, опосредованное запоминание, по А.Н. Леонтьеву, воспроизведение рассказов, установление простых аналогий, объяснение метафор и пословиц. Прежде всего выявилась недостаточная активность процесса запоминания. Больные фактически не принимали задачу "запомнить". Об этом свидетельствует то, что ни одна из испытуемых не смогла воспроизвести ни одного слова при опосредованном запоминании (по А.Н. Леонтьеву). Вместо этого больные называли предметы, нарисованные на картинках, хотя связи между запоминаемым словом и картинкой часто устанавливались адекватно. Объем памяти у этих больных был очень мал и в среднем составлял 4 слова. Форма кривых запоминания имеет форму плато (рис. 1).

У некоторых больных кривые запоминания имеют зигзагообразную форму, что говорит о неустойчивости, истощаемости мнестических процессов больных.

Очень низка прочность запоминания. Никто из больных не мог припомнить ни одного из десяти слов при отсроченном воспроизведении. Показательно в этом отношении также воспроизведение рассказов. Бывали случаи, когда больные, дойдя до середины рассказа, обнаруживали, что не помнят конца, искажали его сюжет. Малейшее отвлечение, пауза между предъявлением и воспроизведением рассказа, какая-нибудь фраза, взгляд в сторону -- все способствует быстрому забыванию. Больная, только что верно начавшая передавать содержание, с трудом вспоминает, о чем в нем шла речь, а через минуту заявляет, что никакого рассказа она не слышала, что "мы просто сидим и беседуем о разных вещах".

галлюцинация память психический эпилепсия

Рис. 1

Уровень умственных достижений подобных больных в течение эксперимента колеблется, особенно при выполнении заданий, требующих длительного удержания направленности мысли и постоянного оттормаживания несоответствующих связей (простые аналогии, установление связи между словом и карточкой в методике на опосредованное запоминание). Чрезмерная отвлекаемость, соскальзывание мысли по побочным ассоциациям являются характерными для обследованной группы больных. Так, больная, которая начала верно выполнять задание, вдруг предлагает какое-нибудь совсем нелепое решение или, забывая о том, что ей нужно делать, отвлекается и начинает говорить о посторонних вещах. Потом снова возвращается к заданию и правильно продолжает его.

Приводим для иллюстрации выписку из истории болезни, больной 3. А.

Больная 3. А., 1905 г. рождения, диагноз: старческое слабоумие. Наследственность не отягощена. Окончила гимназию, работала секретарем-машинисткой, потом занималась домашним хозяйством. Была замужем. Детей не имела.

Последние восемь лет жалуется на боли в сердце, отекают ноги. В 1966 г. стационировалась в соматическую больницу, диагноз: атеросклероз, нарушение водно-солевого и жирового обмена.

По словам соседей, с 1966 г. начала меняться по характеру: стала раздражительной, злобной. Пенсию тратила почти всю на сладости, которые раздавала знакомым. Себя полностью не обслуживала, ей помогала сестра. По ночам спала плохо, стучалась к соседу, говорила, что ей страшно, у нее воруют вещи через форточку. Психиатром психоневрологического диспансера 25 февраля 1967 г. направлена в больницу им. П. Б. Ганнушкина.

В больнице первое время жалуется на преследование со стороны соседей, которые хотят украсть у нее ключи от комнаты, телевизор, делают дырки в двери ножом, ругаются. Часто пишет жалобы заведующей отделением на больных, которые якобы украли у нее много вещей: кастрюлю, шкаф, одежду, белье, стол, посуду. Критика к своим высказываниям отсутствует, неряшлива, прожорлива. Остатки еды прячет в постели, возбуждается, плачет, когда эти остатки от нее отбирают. Пребыванием в больнице тяготится, просит о выписке. 12 ноября 1967 г. выписана на попечение сестры.

Через несколько месяцев состояние опять ухудшилось. Жаловалась, что соседи часто говорят о ней по телефону, ругают ее. В марте 1968 г. стала утверждать, что в соседней комнате по магнитофону и по радио называют ее фамилию, угрожают выселить из квартиры в три дня. Стала подозрительной, злобной, ночью не спала, ходила по квартире, зажигала свет, стучала к соседям в двери. 27 мая была вновь стационирована в больницу им. И.П. Ганнушкина.

Психическое состояние. Ориентирована, в беседу вступает охотно, говорит тихим голосом. С удовольствием пишет ответы на бумаге. Крайне слабодушна. Первое время жалуется на преследование со стороны соседей. Рассказывает, что даже в больнице в первые дни слышала, как по радио говорили о ее выселении. Последнее время поведение в больнице упорядоченное. Бреда не высказывает, галлюцинации отрицает. Пребыванием в больнице не тяготится. Все свободное время сидит на излюбленном месте за столом у окна, никого туда не подпускает, очень сердится, если кто-то из больных занимает его. С врачом общается охотно, с больными не общается. В часы трудотерапии работает.

12. Нарушение мотивационного компонента памяти

Феномен воспроизведения незавершенных действий

Ряд задач: 18-22 Инструкция: Вам даны задачи, постарайтесь их выполнить быстрее и точнее. Эксперимент: половину выполнял до конца, половина задач прерывались до завершения. После просят назвать, какие задачи выполняли Результат: Лучше запоминались незавершенные действия. ВН (воспр.незакон)/ВЗ (воспр закон)=1,9 Незавершенные действия воспроизводились на 90 % лучше. Также незавершенные действия назывались первыми

Это происходит из-за возникновения мотива. Незавершенное действие- намерение не осуществлено создается аффективная активность, которая проявляет себя в другом виде деятельности (в данном случае в воспроизведении)

Деятельность памяти актуализировала ту аффективную готовность, которая образовывалась благодаря личностному отношению. Доказательства изменения условий, ведущих к одинаковому воспроизведению:

1. Изменить инструкцию с нейтральной на «мы исследуем память, назовите, что вы выполняли». Актуализация нового мотива - «воспроизведение возможно большего числа задач»

2. Если испытуемый был в состоянии усталости или пресыщения

Шизофрения- вн/вз=1,1

Эпилепсия- вн/вз=1,8

Астенический синдром- вн/вз=1,2

Петренко. Исследуя структуру опосредованного запоминания, выявил, что у больных с поражением медио-базальных отделов лобных долей в психическом состоянии- аспонтанность, анозогнозия по отношению к болезни, расторможенность , это расстройство особенно четко выражено. Такие больные просто называли слово, изображенное на картинке, брали любую картинку. При этом они легко могли выполнять задания - когда экспериментатор настаивал на ответе.

13. Нарушение динамики мнестической деятельности

Описанные выше нарушения памяти носили в основном стабильный характер. Хотя степень их выраженности могла меняться, но все же основной радикал этих нарушений (нарушение временной характеристики, амнестическая дезориентировка) оставался стойким.

В других случаях память психически больных может оказаться нарушенной со стороны ее динамики. Больные в течение какого-то отрезка времени хорошо запоминают и воспроизводят материал, однако, спустя короткое время, не могут этого сделать. На первый план выступают колебания их мнестической деятельности. Если такому больному предложить запомнить 10 слов (при десяти предъявлениях) и изобразить количество воспроизведенных слов в виде кривой, то последняя будет носить ломаный характер. Больной может после второго или третьего предъявления запомнить 6-7 слов, после пятого -- лишь 3 слова, а после шестого -- опять 6-8.

Оценка памяти подобных больных в терминах "память больного снижена", "память больного не нарушена" не является адекватной. Точно такой же лабильный характер носит воспроизведение какого-нибудь текста. Больные то подробно, с детализацией воспроизводят содержание басни, рассказа, то вдруг не в состоянии передать совсем легкий сюжет. Нередко также нарушения памяти сочетаются с амнестическими западаниями в речи: больные вдруг забывают названия каких-либо предметов, явлений, через короткое время спонтанно их вспоминают. Иными словами мнестическая деятельность больных носит прерывистый характер. Нарушается ее динамическая сторона. Подобные нарушения памяти встречаются у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга, у больных, перенесших травмы головного мозга (в отдаленном периоде болезни), при некоторых интоксикациях.

Заслуживает внимания тот факт, что подобные нарушения динамики мнестической деятельности редко выступают у больных в виде изолированного моносимптома. Экспериментально-психологическое исследование выявляет лабильность всех форм их деятельности, их познавательной и эффективно-эмоциональной сфер.

При выполнении интеллектуальных задач, требующих длительного и направленного удержания цели, последовательности суждения, часто обнаруживается нестойкость умственной продукции больных. Так, в опыте на "классификацию предметов" колебания умственной деятельности могут проявиться в чередовании обобщенных и ситуационных решений. Эпизодически выступающие неправильные суждения и действия выявлялись и при выполнении других методических приемов. Часто адекватное выполнение задания прерывалось внезапно наступающими колебаниями эффективной сферы больных.

Таким образом, нарушение динамики мнестической деятельности проявляется в сочетании с прерывистостью всех психических процессов больных и по существу является не нарушением памяти в узком смысле слова, а индикатором неустойчивости умственной работоспособности больных в целом, ее истощаемости.

Понятие работоспособность включает в себя ряд аспектов и факторов: это отношение к окружающему и к себе и позиция, принятая человеком в определенной ситуации, и способность регуляции своего поведения, целенаправленность и устойчивость усилий, возможность бороться с истощаемостью и пресыщаемостью. В обсуждаемых нами здесь случаях речь идет в основном о влиянии фактора истощаемости на мнестическую деятельность.

Можно предположить, что нарушение динамики мнестической деятельности является особым частным случаем проявления истощаемости умственной работоспособности больных, проявлением ее неустойчивости.

Следует отметить, что одним из показателей нарушений динамики мнестической деятельности является возможность ее улучшения при применении средств опосредования. В повседневной своей жизни больные сами прибегают к такому способу, отмечая: "Я уже стал делать себе отметочки на память", "Я себе примечаю что-нибудь, чтобы мне напомнило". Особенно четко это выступает в психологическом эксперименте.

Однако в некоторых случаях выступили парадоксальные факты: операция опосредования (например, метод пиктограмм) приводила не к улучшению, а к ухудшению процесса воспроизведения. Известно, что акт опосредования своих действий является адекватным свойством психической деятельности зрелого человека, что одним из показателей развивающейся психики ребенка является формирование умения опосредовать свои действия. Однако это опосредование не заслоняет собой содержания деятельности. Несмотря на то что акт опосредования отвлекает на себя усилия человека, оно (это опосредование) не разрушает ни усвоения и восприятия человека, ни логического хода его суждений, умозаключений. У исследованных нами группы больных акт опосредования приводил к парадоксальному явлению -- он мешал их основной деятельности. У них возникала чрезмерная тенденция к опосредованию, больные были чрезвычайно озабочены нахождением условного обозначения, они опасались, что рисунок не окажется достаточным для запоминания слов. "Как бы мне точнее изобразить -- я еще нарисую". В результате больные воспроизводили опосредованные слова лишь приблизительно: процесс произведения становится недифференцированным. Очевидно, усилия, которые больной прилагал для совершения операции опосредования, приводили к еще большей истощаемости и без того ослабленного состояния бодрственности корковых процессов больного.

Нарушение динамики мнестической деятельности может выступить и как следствие аффективно-эмоциональной неустойчивости. Аффективная дезорганизация больного, часто сопутствующая многим органическим заболеваниям (посттравматического, инфекционного и другого генеза), может проявиться в забывчивости, неточности усвоения, переработки и воспроизведения материала. Точно так же может действовать и эффективная захваченность больного, приводящая к забыванию намерений, недифференцированному восприятию и удержанию материала. Во всех случаях может оказаться измененным именно динамический компонент памяти.

Правильная квалификация нарушений динамики мнестической деятельности, установление степени этих изменений имеют большое значение для самых различных разделов психиатрической практики, особенно при решении вопросов трудового восстановления и трудовых рекомендаций. Потерю своей работоспособности больные нередко объясняют снижением памяти, особенно часто такое объяснение применяется при снижении учебной успеваемости. Больные пытаются "тренировать" свою память, "заучивать" по много раз, "повторять" материал. Между тем эта забывчивость, еще раз подчеркиваем, является не моносимптомом, а проявлением нарушений работоспособности больных в целом. Коррекционная работа в подобных случаях должна состоять либо в создании условий, предупреждающих наступление истощаемости, либо в нахождении путей, которые могут компенсировать невозможность удержания цели.

14. Нарушение содержания мышления

1). Бредовые идеи:

Это признак психоза - относительно стойкие, то более, то менее нелепые абсурдные идеи, которые возникают на фоне болезненно измененной психики. Носят ошибочный характер, не поддаются коррекции и не соответствуют социально-культурным установкам человека. Нужно дифференцировать от религиозных убеждений и суеверий.

По степени систематизации бредовые идеи делят на:

- систематизированные (чаще при хронической патологии),

- несистематизированные (при острой патологии) - носят непоследовательный характер, обоснование может отсутствовать. Сопровождается яркими эмоциональными расстройствами.

а). Бредовые идеи преследования(персекуторный бред):

-бред отношения (больной считает, что все вокруг говорят о нем),

-бред особого символического значения,

-бред инсценировки (интерметаморфоз - считают, что вокруг него идет спектакль),

-собственно бред преследования,

-бред физического уничтожения,

-бред воровства, материального ущерба,

-бред сексуального превращения (в противоположный пол),

-бред превращения в животное (зооантропия),

-бред воздействия- его разновидности: бред овладения (больной считает, что в него “вселились”), бред порчи, колдовства и сглаза, бред раскрытости (бывает внешний - за больным постоянно наблюдают со стороны, и внутренний - кто-то читает мысли больного).

б).Бредовые идеи величия (мегаломанический, экспансивный бред):

обычно возникает на фоне повышенного настроения.

- бред сексуального могущества,

- бред физического могущества,

- эротический бред (“я самая красивая”),

- бред иностранного происхождения,

- бред богатства,

- бред изобретательства,

- бред реформаторства,

- бред мессианства (больной считает, что ему поручено спасти мир).

в).Депрессивный бред:

возникает на фоне пониженного настроения:

- бред самообвинения (греховности) - может сопровождаться бредом гибели мира, гибели близких.

- бред мучительного бессмертия,

- нигилистический бред (считают, что у них внутри все сгнило),

- ипохондрический бред (ошибочно считают, что серьезно больны),

Разновидность ипохондрического бреда - бред физического недостатка, неприятного для окружающих (дисморфоманический бред): он чаще встречается у подростков и сопровождается следующими симптомами: дисморфоманический бред, бред отношений, плохое настроение, стремление избавиться от мнимого недостатка, симптом зеркала (подолгу смотрят или наоборот, завешивают зеркало чем-либо).

2). Сверхценные идеи:

Содержание сверхценных идей - так же многообразно, как и бредовых, но отличаются от бредовых идей 2-мя признаками:

- правдоподобное содержание,

- обычно связаны с каким-либо важным переживанием.

3). Бредоподобные фантазии:

так же разнообразны, как и бредовые идеи, но в отличие от них нет убежденности в своей правоте.

Манера изложения мыслей - по нарастающей (история обрастает все более небывалыми подробностями). Для бредоподобных фантазий характерно:

- необычайная стойкость,

- оторванность от реальности,

- причудливость содержания,

- дезадаптация.

Виды патологический фантазий у детей:

а). Игровое перевоплощение,

б). Стереотипные игры,

в). Синдром образного фантазирования (чаще в дошкольном и младшем школьном возрасте) - может быть вплоть до садизма.

г). Фантазирование познавательного характера - выражается в рисовании схем, несуществующих карт.

д). Синдром самооговоров (ребенок наговаривает на себя).

4). Навязчивые идеи (состояния):

- это явления, которые возникают против желания больного. Больной борется с ними, но они наплывают все сильнее.

Отличия навязчивых идей от бредовых:

- больные понимают, что это патология,

- пытаются противостоять этим состояниям.

Отличия навязчивых идей от насильственных мыслей: мысли воспринимаются не как чужие, а как свои.

Виды навязчивых состояний:

1). Навязчивые мысли (идеи)

2). Навязчивый счет

3). Навязчивые сомнения

4). Навязчивые воспоминания (обычно о неприятном)

5). Навязчивые страхи

6). Навязчивые влечения (чаще неприятные для человека). Сюда же относят контрастные навязчивости (оскорбляющие нравственность самого человека).

7). Навязчивые действия

8). Ритуалы

15. Нарушение операционной стороны мышления.

Нарушения операциональной стороны мышления принимают различные формы:

а) снижение уровня обобщения, б) искажение процесса обобщения.

Снижение уровня обобщения.

· Доминирует непосредственное представление о предметах

· В суждениях оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами (больной отказывается объединить кошку и собаку в одну группу, «так как они враждуют», частный признак «вражда» определяет суждение больного, а не общий «животные»)

· При ярко выраженной степени снижения уровня обобщения больные вообще не способны к классификации (стол и стул нельзя объединить в одну группу, так как на стуле сидят, а за столом кушают)

· Конкретно-ситуационные сочетания - объединение предметов как элементов какого-нибудь сюжета, но классификация не проводится (ложка, ботинок, яйцо - он пришел домой, снял ботинки и ложкой съел яйцо)

· Затрудненное понимание переносного смысла пословиц («куй железо, пока горячо» = железо нельзя ковать, когда оно холодное)

Особенно четко непонимание условности выступает в опыте на опосредованное запоминание (метод пиктограмм) - на рисунке нужно отразить ту ассоциацию, которая может «встать» на место слова, это возможно лишь при достаточном уровне обобщения

Методы:

1) классификации предметов

2) метод исключения

3) метод объяснения пословиц

4) метод пиктограмм

Искажение процесса обобщения.

· в своих суждениях больные отражают лишь случайную сторону явлений (выполняя задание на классификацию, руководствуются чисто случайными признаками, неадекватными реальным отношениям между предметами) - вилку, ложку, стол и лопату относят к одной группе по принципу твердости. Чаще всего встречается у больных шизофренией с галлюцинаторно-параноидной формой течения и психопатов.

· Могут беседовать на общие темы но не могу ответить на конкретный вопрос

· Речь вычурна (говорят о друге, которого характеризуют как доброго человека и тут же переходят к рассуждения о добре и зле)

· Классификация либо на основании чрезмерно общих признаков, либо на основании чисто внешних, несущественных признаков

· При выполнении задания на составление пиктограммы могут образовать любую связь («веселый ужин» - 2 кружочка)

· Формальные, случайные ассоциации («лечение - течение» - созвучие, «колесо-колесница» - по типу эхолалий)

· Резонерство - бесплодное мудрствование (обнаруживается при описании сюжетных картинок: «женщина колит дрова» - это ее судьба, объяснении пословиц)

· Если для больных со снижением уровня обобщения характерен скудный ряд ассоциаций, то для больных с искажением процесса обобщения, напротив, чрезмерно большой ряд ассоциаций.

16. Нарушение динамики мыслительной деятельности

*Нарушение динамики мыслительной деятельности может выражаться влабильности мышления- чередовании адекватных и неадекватных решений. Противоположное этому нарушение называется инертностью мышления, оно заключается в затрудненности переключения с одного способа работы на другой.

Лабильность мышления выражается в чередовании обобщенных и конкретно-ситуационных сочетаний, подмене логических связей случайными сочетаниями; образованием одноименных групп. У больных возникает повышенная откликаемость на любой раздражитель, не направленный на них, а любая фраза может вызвать действия больных, неадекватные содержанию их деятельности. Лабильность мышления наблюдается у больных маниакально-депрессивным психозом в маниакальной фазе болезни.

Инертность мышления противоположна по смыслу лабильности мышления, изменение условий затрудняет возможности обобщения материала. Характерны снижение операций обобщения и отвлечения, запаздывающие ответы. Нарушение выражается в неправильном подборе синонимов: «обман - вера», «голоса - ложь». Следовый раздражитель приобретает большее сигнальное значение, чем актуальный.

17. Нарушение мотивационно-личностного компонента и критичности мышления

Обнаруживается в искажении уровня обобщения, если больные опираются в своих суждениях на нереальные признаки и свойства предметов. Например, ложка объединяется с машиной «по принципу движения», кастрюля - со шкафом («у обоих есть отверстия»). Наиболее отчетливо это нарушение проявляется в разноплановости мышления и резонерстве.

Разноплановость мышления - протекание суждения в разных руслах. Мышление больных течет как бы по различным руслам, происходит «минование сущности». Скажем, И.Ю. Левченко приводит такие примеры: больные могут объединять в группу машину, самолет, кровать, корабль, давая объяснение, что это «железные, предметы свидетельствующие о силе человеческого ума»; объединив шкаф, стол, этажерку, уборщицу и лопату в одну группу, больной поясняет, это таким образом: «мебель, это группа выметающих плохое из жизни; лопата эмблема труда, а труд несовместим с жульничеством».

Резонерство - бесплодное мудрствование. Оно выражается в претенциозно-оценочной позиции больных к склонности большому обобщению по отношению к мелкому объекту суждений. Характерны многозначительность, неуместный пафос, часто используются инверсии и вводные слова.

Разноплановость и резонерство находят отражение в речи, которая приобретает характер разорванности.

Вообще, патологические нарушения мышления разнообразны, например, при патологии мышления наблюдаются отклонения в темпе мышления, это ускоренное и замедленное мышление. Замедленное мышление, кроме снижения темпа, обычно бедно и вязко. Подвязкостью мышления понимают трудность переключения с одной мыслительной задачи на другую.

Нарушение критичности мышления. Нарушение критичности мышления может возникать в тех случаях, когда выпадают постоянный контроль за своими действиями и коррекция допущенных ошибок. Так, при выполнении больными экспериментальных заданий обнаруживается группа ошибок, связанных с бездумным манипулированием предметами, а также с безразличным отношением к собственным ошибкам.

Больные шизофренией в основном безучастны к своим ошибкам, а больные эпилепсией остро переживают неправильные ответы и ошибки, но оценить качество ответа не могут.

Основными характеристиками мышления (ассоциативного процесса) являются: 1) темп, скорость, 2) стройность (грамматическая и логическая), 3) целенаправленность и 4) продуктивность.

В соответствии с этим психолог может обнаружить ускорение или замедление ассоциативного процесса, а также разорванность ассоциаций, паралогические компоненты, своеобразное нарушение целенаправленности с преобладанием погруженности в мир собственных переживаний и использованием специфической символики.

Кроме того, может наблюдаться нарушение продуктивности мышления, когда речь бессвязна, представляет набор логически несвязанных слов и предложений.

Патология суждения включает главным образом навязчивые, сверхценные и бредовые идеи.

Классификация нарушений мышления:

I. По темпу

1. Ускорение (увеличение числа ассоциаций в единицу времени), (мания).

2. Замедление (уменьшение числа ассоциаций в единицу времени) (депрессия).

II. По стройности

1. Разорванность (нет связи между мыслями и предложениями).

2. Бессвязность (нет связи между словами).

3. Инкогеренция (нет связи между слогами).

4. Вербигерация (стереотипное повторение одних и тех же слов или словосочетаний).

5. Паралогичное мышление (умозаключения строятся вразрез с логикой).

6. Амбитендентность мышления (одновременное возникновение взаимоисключающих идей).

7. Перерывы мышления (шперрунги).

III. По целенаправленности

1. Резонерство (бесплодное мудрствование).

2. Обстоятельность («топтание» вокруг несущественных обстоятельств).

3. Персеверация (застревание на одной ассоциации).

4. Аутистическое мышление (одностороннее, захватывающее лишь внутренний мир больного).

5. Символизм (выводы строятся на основании случайных ассоциаций).

IV. По продуктивности

1. Навязчивые идеи (мысли, возникающие помимо воли больного и воспринимаемые им как болезненные).

2. Сверхценные идеи (переоценка реальных фактов).

3. Бред (болезненно обусловленное ложное суждение, не поддающееся коррекции).

4. Неологизмы (возникновение необычных, непонятных слов).

Патология мышления может проявляться в чрезмерном неадекватном символизме, когда больные люди вкладывают в обыденные слова и явления, воспринимаемые ими, особый символический смысл.

Вообще, нарушения мышления являются одним из наиболее часто встречающихся симптомов при психических заболеваниях. Некоторые из них наиболее типичны для той или другой формы болезни. Нарушение мышления встречается не только при органических поражениях головного мозга и у психически больных, но и при ряде соматических заболеваний.

При неврозах, а также у здоровых людей при переутомлении, встречается бесконтрольное течение мыслей -мантизм.Мантизм объясняется нарушением равновесия между процессами возбуждения и торможения в ЦНС, где в результате переутомления или по иной причине в соответствующих пунктах создаются очаги застойного, инертного возбуждения.

А при ипохондрическом синдроме больной человек в результате нарушения мышления высказывает суждение о наличии у него определенного страдания. Это сопровождается депрессией, угнетающей волевые процессы. Иногда именно вследствие нарушения мышления больные склонны пессимистически оценивать свое состояние.

18. Нарушение опосредованности и иерархии мотивов

А.Н. Леонтьев указывает на тесную связь мотивов и потребностей. Подчеркнув, что анализ потребностей может быть проведен через раскрытие их предметного содержания, он указывает, что "это преобразует психологическую проблему потребностей в проблему мотивов деятельности". А это означает признание сложного отношения мотивов с разными потребностями, признание их иерархического построения.

Анализируя истории психических болезней, при которых наблюдается нарушение личности, можно выделить два вопроса:

- формирование патологически измененной потребности;

- нарушение иерархии мотивов

Пример формирования патологически измененной потребности

Употребление алкоголя не входит в естественных потребностей человека и само по себе не имеет побудительной силы. Поэтому сначала его употребление вызывается другими мотивами (отметить день рождения, свадьба). Сначала употребление алкоголя вызывает повышенное настроение, активность, состояние опьянения привлекает многих и как средство облегчения контактов. Со временем человека начинают привлекать уже не сами по себе события (празднование, встреча друзей и т.д.), а возможность употребления алкоголя. Алкоголь становится самостоятельным мотивом поведения, он начинает побуждать самостоятельную деятельность, и тогда уже сами события становятся поводом. Происходит этот процесс, который Леонтьев называл "сдвиг мотива на цель", формируется новый мотив, который побуждает к новой деятельности, а соответственно, и новая потребность (в алкоголе).

Опосредованность потребностей, связана с их иерархическим построением мотивов. Чем больше опосредованный характер мотивов и потребностей, тем более выражен их иерархическая связь Если мотивы иерархически построены, то не происходит жесткой фиксации на средстве удовлетворения потребностей.

Пример больного алкоголизмом (продолжение) Иногда у него появляются какие-то желания (например, устроиться на работу), и больной совершает какие-то действия, руководствуясь прежней иерархией мотивов. Однако все эти побуждения не носят стойкого характера. Главным (смыслообразующим) мотивом, который контролирует деятельность больного, в результате является удовлетворение потребности в алкоголе.

Таким образом, проведенный анализ изменений опосредованности и иерархии мотивов показывает, что они не выводятся непосредственно из нарушений мозга, а проходят длинный и сложный путь формирования, при котором действуют механизмы, во многом общие с механизмами нормального развития мотивов.

Подобный факт изменения личности чрезвычайно важен: он показывает, что социальные потребности формируются прижизненно, что для их формирования нужны определенные условия и, во-вторых (и это очень важно), что снятие содержания и социально приемлемых способов их удовлетворения приводит к превращению строения социального мотива в структуру влечения, лишенного характера опосредованности регуляции.

19. Механизмы формирования патологических потребностей

См. 18 вопрос Известно, что под воздействием различных стрессоров самосознание человека может меняться. Оно также может меняться в результате нарушения рефлексии. Искаженное отражение сознания собственной личности может привести к специфическим расстройствам, принять характер изменения физического образа "Я". Превращение социальной потребности в патологическое влечение может быть проиллюстрировано состоянием больных нервной анорексией.

У девушек, больных нервной анорексией (угнетение пищевого инстинкта), возникают аффективные переживания вследствие несоответствия собственной внешности "идеалу красоты". Переживания приводят к применению изнурительной диеты. Мотив к похуданию первоначально не носит патологического характера. Голодание является лишь действием для осуществления некой духовной ценностной ориентации "быть красивой", "обладать красивой фигурой". Однако в дальнейшем эти действия по похуданию вступают в противоречие с органической природной потребностью в пище. При этом антивитальные действия не только не прекращаются, но сами преобразовываются в мотив (таким образом, происходит сдвиг мотива на цель). Этот мотив становится доминирующим и смыслообразующим в иерархии мотивов. Учеба, которой девушка отдавала много сил, отходит на задний план, уступая место деятельности по похуданию.

20. Нарушения смыслообразования в деятельности больных

Уже дети младшего школьного возраста осознают мотивы, ради которых они должны совершить действие. Однако часто эти мотивы остаются лишь знаемыми и не побуждают к действию (Л.И. Божович). Ребенок может знать, что для овладения будущей профессией надо хорошо учиться, но, несмотря на это понимание, мотив к учению не имеет достаточной побудительной силы и приходится подключать какие-то дополнительные мотивы.

При определенных условиях знаемые мотивы могут перейти в непосредственно действующие. Этот переход знаемых мотивов в побуждение связан с формированием мировоззрения подростка. В своих вершинных формах мотивы основываются на осознании человеком своих моральных обязанностей, задач, которые ставит перед ним общественная жизнь. Слияние обоих функций мотива - побуждающей и смыслообразующей - придает деятельности человека характер сознательно регулируемой. Ослабление и искажение этих функций приводят к нарушениям деятельности (например, больной, зная, что к близким надо хорошо относиться, оскорбляет или даже избивает мать). Становясь просто знаемым, мотив теряет свою как смыслообразующую, так и побудительную функцию. Смещение смыслообразующей функции мотивов, отщепление действенной функции от знаемой нарушает деятельность больных и является причиной деградации их поведения и личности.