Психические патологии и их диагностика

21. Нарушение критичности поведения личности

Исследуя нарушения критики у психически больных, И.И. Кожуховская показала, что некритичность в любых формах свидетельствует о нарушении деятельности в целом. Критичность, как считает Кожуховская, является «вершиной личностных качеств человека».

Нарушение критичности проявляется по-разному; оно может выступать в виде нецеленаправленных действий, расторможенности поведения, не целенаправленности суждений, когда человек не сравнивает свои действия с ожидающимися результатами, когда он не замечает своих ошибок и не исправляет их [86].

О критичности мышления говорил С.Л. Рубинштейн, подчеркивая, что "возможность осознать ошибку является привилегией мысли". Выделяя качества ума, Б.М. Теплов оценивает критичность как "умение строго оценивать работу мысли, тщательно взвешивать все доводы за и против намечающихся гипотез и подвергать эти гипотезы всесторонней проверке".

Понятие критичности носит в психиатрии неоднозначный характер; часто имеется в виду критичность к бреду, галлюцинациям и другим болезненным переживаниям. Особенно важен тот вид критичности, который состоит в умении обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями реальности. Нередко некритичность принимает особую форму, проявляясь в виде нарушений спонтанности поведения, инактивности. Подобное поведение мы часто наблюдали у больных с грубыми поражениями лобных отделов мозга. При поверхностном наблюдении эти больные производили впечатление относительно сохранных людей. Они усваивали предъявляемые им вопросы, были ориентированы в месте и времени, в общественных событиях, принимали участие в трудовых процессах, выполняли поручения, читали книги, запоминали прочитанное, слушали радио. Однако при ближайшем наблюдении можно было отметить неадекватность их поведения.

Вслушиваясь в их беседы с родными, можно было установить, что больные правильно отвечали на вопросы, но сами их не задавали, не интересовались жизнью своих близких, не говорили о своих планах на будущее. Они сами не предъявляли жалоб, считали себя здоровыми, готовыми нести и дальше свои трудовые обязанности; лишь путем настоятельных опросов и бесед удалось выяснить, что у них имеют место головные боли и другие недомогания, которым они не придавали значения: "пустяки, поболит голова и пройдет", "чувствую некоторую слабость, отлежусь недельку и могу обратно пойти на фронт" -- подобные фразы были частыми их высказываниями. Соматическое состояние этих больных часто было хорошим.

В качестве примера такого нарушения рассмотрим выписки из истории болезни, приведенные Б. . Зейгарник:

Больной М.

Год рождения - 1890.

Диагноз: прогрессивный паралич.

История болезни. В детстве развивался нормально. Окончил медицинский факультет, работал хирургом.

В 47 лет появились первые признаки душевного заболевания. Производя операцию, допустил грубейшую ошибку, которая привела к смерти больной.

Психическое состояние: правильно ориентирован, многоречив. Знает о своем заболевании, но относится к этому с большой легкостью. Вспоминая о своей хирургической ошибке, с улыбкой говорит, что «у всех бывают случайности». В данный момент считает себя здоровым, «как бык». Убежден в том, что может работать хирургом и главным врачом больницы.

При выполнении даже простых заданий больной допускает множество грубых ошибок.

Не дослушав инструкцию, пытается подойти к заданию на классификацию предметов, как к игре в домино, и спрашивает: «Как же узнать, кто выиграл?» Когда же ему зачитывают инструкцию второй раз, выполняет задание правильно.

Выполняя задание «установление последовательности событий», пытается просто объяснить каждую картинку. Но когда экспериментатор прерывает его рассуждения и предлагает разложить картинки в нужном порядке, больной правильно выполняет задание.

При выполнении задания «соотнесение фраз с пословицами» больной правильно объясняет поговорки «Семь раз отмерь - один раз отрежь» и «Не все то золото, что блестит». Но он неправильно относит к ним фразу «Золото тяжелее железа».

С помощью методики пиктограмм были получены следующие результаты: больной образует связи довольно обобщенного порядка (для запоминания словосочетания «веселый праздник» рисует флаг, «темная ночь» - заштриховывает квадрат). Больной очень часто отвлекается от задания.

При проверке обнаруживается, что больной запомнил лишь 5 слов из 14. Когда же экспериментатор сообщил ему, что это очень мало, больной с улыбкой ответил, что в следующий раз запомнит больше.

Таким образом, мы видим, что у больных отсутствует мотив, ради которого они совершают ту или иную деятельность, выполняют то или иное задание.

Их действия являются абсолютно немотивированными, больные не осознают своих поступков, своих высказываний.

Потеря возможности адекватно оценивать свое поведение и поведение окружающих привела к разрушению деятельности этих больных и глубокому личностному нарушению.

22. Формирование патологических черт характера

В исследованиях патопсихологов (Г.В. Биренбаум, Б.В. Зейгарник, Н.К. Калиты и др.) на примере больных эпилепсией был проанализирован процесс формирования аномальных черт их характера. На клиническом и экспериментально-психологическом материале было убедительно доказано, что многие личностные черты эпилептиков не являются прямыми следствиями нарушения деятельности мозга при этом заболевании, а формируются прижизненно.

Клиническая картина эпилепсии включает в себя, помимо нарушений познавательной деятельности, весьма характерные изменения личности, которые включают в себя сочетание брутальности (наличие аффективных, дисфорических расстройств со склонностью к агрессии, пренебрежению социальными нормами), угодливости и педантичности. Клиницисты обычно связывают эти особенности личности с самой болезнью, припадками.

Психологи, рассматривая развитие личности как прижизненный, социально обусловленный процесс, показывают, что ребенок, у которого вследствие болезни появлялись припадки, оказывается в особой социальной ситуации развития, отличной от социальной ситуации здоровых детей. Из-за объективных трудностей в учебной деятельности, проблем с общением у них складываются особые, зачастую негативные, отношения с другими детьми, учителями. Рефлексируя свою неполноценность, такой больной ребенок пытается скомпенсировать ее, вызвать хорошее отношение к себе со стороны сверстников и взрослых не всегда удачными, но доступными ему способами: угодливостью, приспособлением к чужим требованиям. Из-за инертности, являющейся одним из ключевых симптомов заболевания, эти способы фиксируются, становятся типичной формой поведения, а затем и чертой личности.

Аналогичный путь развития проходит и другая характерная черта личности эпилептика - его педантичность и сверхаккуратность. На начальных стадиях болезни эти качества также проявляются как способы компенсации первичных дефектов (выраженных нарушений мнестических функций, тугоподвижности мышления, ригидности).

Экспериментально было показано, что больные эпилепсией могут правильно выполнить экспериментальное задание только при помощи тщательного, последовательного выполнения всех его элементов. Тщательность выполнения отдельных звеньев задания требует от больного в ходе развития заболевания все больше внимания и постепенно становится главным моментом в его работе. Таким образом, происходит перенесение мотива из широкой деятельности на исполнение вспомогательного действия. Для больных эпилепсией смысл работы смещается с достижения конечного результата деятельности на тщательное, пунктуальное выполнение отдельных операций.

Таким образом, формирование патологических черт характера при эпилепсии можно объяснить неудачной компенсацией обусловленных самой болезнью первичных дефектов. Вследствие нарастания инертности способы компенсации у таких больных не становятся свернутыми и автоматизированными, не приобретают характер навыка. Наоборот, больные "застревают" на стадии сознательного контроля за исполнением вспомогательных действий, и мотив из широкой деятельности все более смещается на выполнение узкой. В связи с этим изменяется и смысл деятельности. Приобретает смысл исполнение отдельных операций (в норме выполняющих роль технических средств), а сама сложная опосредованная деятельность перестает быть главной.

При этом первично присущая эпилептику аффективность насыщает этот неадекватный смысл, делая его активным отношением. Поэтому больные не терпят даже малейшего нарушения порядка, очень остро реагируют на внешнее вмешательство в заведенные ими правила.

Таким образом, в ходе болезни выработанные больными способы поведения становятся не просто проявлениями неудачной компенсации, а превращаются в привычные действия, в определенные отношения к миру, т. е. становятся определенными чертами характера.

23. Умственная работоспособность и истощаемость нервных процессов

Если в патопсихологическом исследовании у больного мы не находим изменений системы понятий, грубого снижения обобщений, неадекватности ассоциаций, не было изменено и отношение больного к ситуации эксперимента. Но при этом больные не могут в конкретной работе длительное время удерживать правильный способ действия, допускают ошибки. В этих случаях можно говорить онарушении умственной работоспособности(УР) больных.

Коган: Основной фактор, снижающий работоспособность - сужение объема внимания, невозможность одновременного учета нескольких воздействий среды, при сохранности навыков, умений и т.п., т.е. операциональной стороны.

Коробкова: Работоспособность - это возможность длительной систематической общественно полезной деятельности. Классификация проявлений нарушенной работоспособности:

· ·Нарушение целенаправленности

· ·Нарушение произвольности

· ·Нарушение объема и регуляции усилий

· ·Нарушение динамики деятельности.

Нарушения УР = нарушение динамики деятельности по Коробковой.

Нарушения УР специфически проявляются в изменении всей психической сферы.

Внимание. Нарушения УР проявляются в виде колебаний внимания. Память. Заучивание 10 слов - ломаная кривая. Мышление. Снижения уровне обобщения нет, но адекватный характер суждения больных не был постоянным.

Повышенная истощаемость нервных процессов проявляется в неустойчивости активного внимания, отвлекаемости, невозможности сосредоточиться. Из-за этого наступает ослабление памяти, то в виде затрудненного запоминания прочитанного текста, то в виде невозможности вспомнить нужное слово, имя, фамилию. Истощаемость выражается и большой нетерпеливостью. Ожидание для таких больных обычно невыносимо. Эмоции их также отмечаются истощаемостью и непродолжительностью. Утомляемость отмечается и при умственной, и при физической работе. Нередко наблюдается дрожание, особенно в пальцах вытянутых вперед рук, в веках закрытых глаз.

24. Понятие астении, виды астений

«Астения» в переводе с гр. означает бессилие, слабость. Под астенией понимают патологическую усталость после нормальной активности, сопровождающуюся снижением энергии, необходимой для обеспечения нормальной жизнедеятельности и внимания, резкое снижение работоспособности. Обычно астения сопровождается вялостью, сонливостью, раздражительностью. В сознании преобладает чувство усталости, разбитости.

Чаще всего встречаются астении преимущественно психогенного происхождения. Данное состояние принято называть неврастенией.

Вследствие нарастающей астении возникают изменения прежде всего в структуре таких познавательных процессов, как память и внимание -- предпосылок интеллекта. Происходит сужение объема внимания, нарушение процессов запечатления и хранения информации. По мере нарастания астении к нарушениям процессов внимания и памяти присоединяются и другие изменения интеллектуальной сферы: снижается уровень аналитико-синтетической деятельности мышления с преобладанием наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим. Мыслительная деятельность начинает носить черты конкретности и ситуативности. Постепенно формируется интеллектуальная недостаточность, снижается продуктивность мышления. Изменения в познавательной сфере больных с хронической почечной недостаточностью неразрывно связаны с изменениями эмоциональности. В структуре астении наблюдается раздражительность со снижением контроля над эмоциональными реакциями.

Б.И. Ласков и соавт. (1981) различают следующие виды физиогенных астений: 1.Цереброгенная астения (поражение головного мозга травматического, сосудистого, инфекционного, интоксикационного генеза). 2.Соматогенная астения. 3.Церебросоматогенная астения. 4.Адаптационная астения (астения негативной адаптации), включающая:

а) парциальные астении (перцепторно-оптическую, перцепторно-акус-тическую, перцепторно-оптико-акустическую);

б) астению при десинхронозе (нарушение суточного биоритма);

в) астению переутомления.

Астения является полиморфным синдромом. Наряду с усталостью, отсутствием мотиваций отмечаются расстройства сна, сексуальной функции, а также снижение аппетита, памяти, внимания, физической выносливости.

25. Явление пресыщаемости деятельностью

Явление пресыщения, т.е. как фактор, прерывающий целенаправленность деятельности.

Симптом пресыщения не связан с утомлением. О соотношении утомляемости, работоспособности и заболеваний написано много. Первый, кто выдвинул эту проблему, был Э. Крепелин, который установил значение таких факторов, как упражняемость, врабатываемость, утомляемость для анализа работоспособности личности. Своими исследованиями Э. Крепелин и последователи его школы показали, что при всякой работе можно различать несколько фаз: врабатываемость в задание, упражняемость и истощаемость. Симптомы пресыщения несводимы к этим выделенным Э. Крепелиным факторам. Как указывают в своих ранних работах В.Н. Мясищев и его сотрудники Р.И. Меерович и К.М. Кондратская, пресыщение относится к тем психическим явлениям, к которым применима характеристика отношения личности к выполняемой работе. Об этом свидетельствуют и исследования самой А. Карстен. При изменении смысла работы (например, если давалась новая инструкция, что этим экспериментом исследуется "выдержка" испытуемого) вариации исчезали.

Симптомы пресыщения (вариации, сопутствующие действия) выступали, как показали исследования А. Карстен, у здоровых испытуемых не сразу. Они проявились через более или менее продолжительный промежуток. При некоторых формах заболеваний симптомы пресыщения наступали довольно быстро.

26. Патопсихологическое обследование и этапы его проведения

Патопсихологическое исследование включает следующие этапы.

1.Изучение истории болезни, беседа с врачом и постановка задачи патопсихологического исследования.

Лечащий врач должен сообщить патопсихологу основные клинические данные о больном и поставить перед психологом задачи патопсихологического исследования. Психолог конкретизирует для себя задачу исследования, подбирает необходимые методики и устанавливает порядок их предъявления больному. Врач должен объяснить больному цели патопсихологического исследования и тем самым способствовать выработке у него положительной мотивации.

2.Проведение патопсихологического исследования.

В первую очередь психологу нужно установить контакт с больным. От успешности установления психологического контакта между патопсихологом и испытуемым во многом зависит достоверность полученных в ходе патопсихологического исследования результатов. Прежде чем приступать к проведению эксперимента, необходимо убедиться, что контакт к больным установлен и больной понял цель исследования. Инструкция должна быть сформулирована четко и доступно для больного.

М.М. Костерева выделяет несколько видов отношений больного к патопсихологическому исследованию:

1)активное (больные с интересом включаются в эксперимент, адекватно реагируют как на успех, так и на неудачи, интересуются результатами исследования);

2)настороженное (сначала больные относятся к исследованию с подозрительностью, иронией или даже боятся его, но в процессе эксперимента неуверенность исчезает, больной начинает проявлять аккуратность и исполнительность; при данном типе отношения следует отметить «задержанную форму реагирования», когда наблюдаются расхождения между субъективными переживаниями испытуемого и внешним выразительным компонентом поведения);

3)формально-ответственное (больные выполняют требования психолога без личной заинтересованности, не интересуются результатами исследования);

4)пассивное (больному требуется дополнительная мотивация; установка на обследование отсутствует либо крайне неустойчивая);

5)негативное или неадекватное (больные отказываются от участия в исследовании, выполняют задания непоследовательно, не следуют инструкции).

Делая выводы, патопсихолог должен учитывать все факторы, в том числе образование больного, его отношение к исследованию, а также его состояние во время проведения исследования.

3.Описание результатов, составление заключения по результатам исследования - пределы компетенции психолога.

Но основе результатов исследования составляется заключение, в котором последовательно излагаются выводы.

27. Цели и задачи патопсихологического эксперимента

Цель исследования в условиях клиники, как отмечалось ранее, обычно определяет врач. Цель каждого конкретного исследования связана с одной из практических задач, которые призвано решать патопсихологическое исследование (задача постановки дифференциального диагноза, выявления степени нарушения психических функций, другие экспертные задачи, задача определения характера изменений психики в процессе проводимого лечения и т.п.).

В условиях образовательного учреждения цель исследования выдвигает сам психолог, исходя из анализа той проблемы, с которой к нему обратились педагоги или родители, по сути являющиеся заказчиками на проведение обследования ребенка. Как правило, это проблемы труднообучаемости и систематических нарушений поведения, за которыми усматриваются возможности наличия психических отклонений. В данном случае целью исследования, проводимого с позиций патопсихологического подхода, будет выявление наличия (или отсутствия) нарушений психической деятельности и личности «проблемного» ребенка и квалификация обнаруженного патопсихологического синдрома. Выбор конкретных методике может быть случайным, он также определяется целью исследования и характером поставленных задач.

Конкретные задачи патопсихологического исследования определяются на основе поставленной цели и с учетом рабочей гипотезы о возможном характере нарушения. В задачах отражается необходимость всестороннего экспериментального исследования всех проявлений познавательной деятельности и личности больного (испытуемого): исследование его восприятия, мнестической деятельности, мышления, умственной работоспособности и внимания, особенностей самосознания, уровня притязаний, аффективной сферы, системы отношений личности и т.п. При исследовании детей с подозрением на нарушение интеллекта обязательно ставится задача выявления уровня обучаемости (так как обучаемость является одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отграничивать интеллектуальное недоразвитие от других вариантов нарушения интеллектуального развития: ЗПР, педагогической запущенности).

28. Принципы построения патопсихологического эксперимента

При организации патопсихологического эксперимента соблюдается несколько правил: эксперимент должен моделировать психическую деятельность, осуществляемую человеком в труде, учебе, общении; в эксперименте необходимо обнаружить структуру не только нарушенных, но и оставшихся сохранными форм психической деятельности; построение экспериментальных приемов должно учитывать возможность поиска решений самим больным, а также позволять патопсихологу вмешиваться в деятельность больного для выяснения того, как больной воспринимает помощь экспериментатора и может ли ею воспользоваться; экспериментально-психологические приемы следует направить на раскрытие качественной характеристики психических нарушений; результаты экспериментально-психологического исследования нужно точно и объективно фиксировать.

Патопсихологический эксперимент должен строиться так, чтобы актуализировать не только умственную деятельность больного, но и его личностное отношение к эксперименту. При проведении обследования необходимо учитывать отношение больного к работе, его мотивы и цели, отношение к самому себе, к результату работы, заинтересованность и т.д., так как суждения, действия, поступки не являются непосредственной реакцией на внешние раздражители, а опосредованы его установками, мотивами, потребностями, по выражению С. Л. Рубинштейна - «внутренними условиями». Для патопсихолога важно не только то, насколько трудным и большим по объему было задание и как больной его выполнил, но и то, как он его осмыслил, чем были обусловлены ошибки и затруднения. Не только количество ошибок и трудности в процессе выполнения методик, но главным образом структура и их анализ дают наиболее интересный и показательный материал для оценки тех или иных особенностей и нарушений психической деятельности больных.

Точность и объективность результатов, полученных в процессе экспериментально-психологического исследования, обеспечиваются тщательной регистрацией данных и проверкой их в повторных опытах, а также при исследовании другими методами. Для патопсихологического обследования характерно применение большого количества самых разнообразных методических приемов, так как только сопоставление результатов различных методов позволяет достаточно объективно судить о характере, глубине, качестве и динамике нарушений психики больного.

29. Правила подбора патопсихологических методик и составления заключения

Правила подбора патопсихологических методик

Выбор конкретных методике может быть случайным, он также определяется целью исследования и характером поставленных задач.

Патопсихологические методики, с одной стороны, характеризуются полифункциональностью, а с другой - взаимодополнительностью. Данные характеристики используемых в патопсихологии методик позволили сформулировать два основных принципа их подбора для проведения экспериментального исследования /2/:

1. В программе исследования должны сочетаться методики, позволяющие более полно и всесторонне исследовать какие-либо проявления психической деятельности. Например, при исследовании памяти необходимо сочетать методики для исследования зрительной и слуховой, непосредственной и опосредованной, кратковременной и долговременной памяти.

2. Данные, полученные в эксперименте с помощью одной методики, необходимо подтвердить результатами, полученными с помощью других методик. Поэтому обязательным является сочетание близких по направленности методик, что повышает надежность и достоверность полученных результатов.

В арсенале патопсихологического экспериментального исследования имеется 40-60 конкретных специализированных методик. Поэтому перед патопсихологом при подготовке программы исследования стоит задача отбора определенного объема методик, необходимого и достаточного для достижения поставленной цели. Этот объем не должен быть слишком мал, так как применяемые методики могут оказаться нечувствительными к какому-либо психическому нарушению. Он не может быть и слишком велик, чтобы не дублировать полученные результаты и не перегружать больного. Как показывает практика, обычно для обследования одного больного бывает достаточно 8-9 методик.

В выборе конкретных методик исследования существенную роль играют:

1.Цель исследования. Например, если целью исследования является дифференциальная диагностика, то следует пользоваться наиболее испытанными методиками, позволяющими обнаружить патопсихологические симптомы (характерные нарушения познавательной деятельности, личности), многократно наблюдавшиеся в экспериментально-психологических исследования при одном из дифференцируемых заболеваний. Поэтому экспериментатор еще до начала исследования должен знать, между какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика и каковы признаки нарушений психической деятельности при каждом из этих заболеваний.

Если стоит цель выявить динамику некоторых показателей психической деятельности до и после лечения, то необходимо подобрать методики, обладающие значительным количеством равных по трудности, но различающихся по стимульному материалу вариантов, что необходимо для сравнения результатов, полученных при первоначальном и повторном исследовании. Также целесообразно в этом случае выбирать методики, имеющие количественные показатели.

Если необходимо выявить степень нарушения психических функций, то подбираются методики, различающиеся по степени трудности, а также методики, выполнение которых возможно на разных уровнях опосредования (на наглядно-действенном, образном или вербальном). Например, для исследования логических операций в этом случае можно подобрать методики, сходные по способу решения, но опирающиеся на наглядный или вербальный стимульный материал (методику "классификация предметов" сочетать с классификацией понятий).

2. Значимым для выбора методик являются также образование больного и его жизненный опыт. Например, недостаточно грамотному испытуемому нецелесообразно давать задания, опирающиеся на необходимость высокого уровня абстракции, опосредования (например, методика сложных аналогий таким больным может быть недоступна). При работе с детьми необходимо учитывать возраст испытуемого, нельзя подбирать методики, находящиеся вне зоны актуального и, тем более, потенциального развития большинства детей данного возраста. Поэтому, например, методика "пиктограмма" может быть применена для детей в качестве психодиагностической, но как патопсихологическую ее можно использовать, только начиная с подросткового возраста (с 12 лет), так как именно в этом возрасте логическое мышление начинает доминировать.

3. Выбор методик может определяться особенностями контакта с больным. Например, при обследовании больного с дефектом зрения подбираются методики с опорой на слуховое восприятие. При обследовании глухих и слабослышащих испытуемых упор делается на методики, представляемые в визуальной форме, на невербальные методики, а в случае необходимости использования словесной методики ее представляют в письменном виде (как и все инструкции к методикам).

Если обследуется человек с речевой патологией или больной, для которого язык, на котором проводится обследование, является неродным, то приоритет отдается невербальным методикам (особенно если стоит задача исследования уровня его интеллектуального развития).

На подготовительном этапе исследования, как отмечалось ранее, патопсихолог также выполняет задачу получения предварительных данных об испытуемом. В клинике источником такой информации служат медицинские документы, в первую очередь история болезни, в которой отражены анамнестические сведения. Сбор анамнестических сведений является задачей врача, однако патопсихолог должен хорошо разбираться в структуре анамнеза, уметь грамотно анализировать его.

Если патопсихологическое исследование проводится не в клинике, то сбор анамнестических сведений становится задачей самого психолога. Надо отметить, что в клинике поданамнезом понимают совокупность сведений о болезни, которые врач получает от больного и использует для установления правильного диагноза /4/. В практике работы с детьми, особенно в плане клинико-психологической диагностики, анамнез понимается шире: не как история развития болезни, а как история развития ребенка вообще (а история заболевания становится составной частью общей истории ребенка).

Источниками для получения анамнестических сведений психологом являются как медицинские документы, так и беседы с родителями и педагогами ребенка. Беседа с родителями, являющаяся основным источником информации, позволяет получить сведения о возможных семейных наследственных заболеваниях, о здоровье самих родителей, о внутриутробном развитии ребенка (как протекала беременность, имели ли место неблагоприятные факторы, которые могли негативно повлиять на развитие плода, благополучно ли прошли роды). Выясняются особенности раннего развития ребенка, какие заболевания и травмы он перенес в первые годы жизни, посещал ли дошкольные учреждения, как прошла адаптация в них, как складывались его взаимоотношения с другими детьми, с взрослыми. Важно также получить сведения о характере внутрисемейных отношений, о наличии неблагоприятных факторов семейного воспитания, о наличии психотравмирующих событий в семейной жизни (развод родителей, постоянные конфликты). Если ребенок посещает школу, то необходимо узнать, как он адаптировался к ней, какова успеваемость, какие интересы, достижения и трудности в школьной жизни имеются у ребенка, заинтересованы ли родители в его школьных успехах, как складываются отношения школьника со сверстниками и учителями.

Беседа с педагогами позволяет получить данные об успеваемости ребенка, об особенностях его поведения, о характере проблем, с которыми педагоги сталкиваются при обучении и воспитании данного ребенка, а также о тех педагогических мероприятиях, которые использовались для коррекции имеющихся недостатков и об эффективности их применения. Если психолог лишен возможности лично пообщаться с педагогами, то можно попросить родителей взять развернутую педагогическую характеристику из того образовательного учреждения, которое посещает ребенок.

При сборе анамнестических сведений надо стремиться дифференцировать фактические сведения о жизни ребенка, сообщаемые взрослыми, от той интерпретации или оценки этих сведений, которая всегда присутствует в сообщениях родителей или педагогов. Поэтому вопросы, которые задает психолог во время беседы, не должны нацеливать на оценочные ответы, они должны ориентироваться на конкретное фактологическое описание интересующих событий и явлений. Например, вопрос "как развивался ваш ребенок в раннем детстве?" является слишком широким, неконкретным и предполагает запрограммированный оценочный ответ: "хорошо" (или "нормально", "плохо"). Более продуктивными в плане получения фактических данных являются вопросы о том, когда ребенок начал держать головку, когда начал ходить, когда произнес первое слово, фразу и т. п. Такие вопросы позволят получить информацию о психическом развитии ребенка, которую можно сравнить с известными возрастными нормативами развития.

Для выявления особенностей психического развития ребенка на подготовительном этапе также весьма успешно можно применять метод изучения продуктов деятельности. Для этого рекомендуется проанализировать результаты детского творчества (в первую очередь, рисунки) и учебной деятельности (тетради, сочинения). Этот метод позволит получить информацию о таких качествах ребенка, как воображение, сформированность зрительных представлений, развитие мелкой моторики, степень сформированности навыков учебной деятельности, а также о его аккуратности и организованности. Важно проанализировать обнаруженные ошибки, правильно оценить их характер. Например, ошибки в письменной речи могут быть связаны с недостаточным уровнем овладения правилами родного языка, а могут быть проявлениями нарушения функционирования определенных участков мозга (так называемые дисграфические ошибки).

Кроме того, применив к детским рисункам широко описанные в психодиагностической литературе критерии оценки, можно получить сведения о личностных особенностях и проблемах ребенка (уровень самооценки, тревожности, конфликтности, наличие депрессивных проявлений и т. п.). Иногда именно рисунок ребенка является первым сигналом о том или ином психологическом неблагополучии или об имеющемся нарушении.

Сравнивая тетради и рисунки, выполненные ребенком на протяжении какого-то промежутка времени, можно установить динамику его психического развития.

Все сведения, полученные психологом из медицинских документов, бесед с родителями и педагогами, из анализа графической продукции, ложатся в основу той рабочей гипотезы, на проверку которой и будет направлено все дальнейшее эмпирическое исследование.

Патопсихологическое заключение

Подобно тому, как не может быть стандартного набора методик, так невозможно и стандартное построение заключения. Каждое заключение пишется с учетом поставленных перед психологом задач и не может рассматриваться вне клинического запроса.

В начале заключения отмечаются жалобы больного на состояние памяти, внимания, ослабление умственной работоспособности. Далее идет описание того, как работал больной в ситуации психологического исследования: понимал ли его смысл, старательно или неохотно выполнял задание, проявлял ли интерес к успеху своей работы, мог ли критически оценить качество собственных достижений.

Все эти данные могут быть описаны подробно или кратко; в любом случае они составляют важную часть заключения, позволяют судить о личности больного. Эту часть заключения можно дополнить материалами специально организованной беседы с больным.

Следующая часть заключения должна содержать сведения о характере познавательной деятельности больного. Желательно при этом начинать подробную характеристику с описания основного нарушения, которое выявлено у больного в ходе исследования. Требуется также отметить, в комплексе каких нарушений выступает это ведущее нарушение, т.е. описать психологический синдром нарушений психической деятельности. В этой же части заключения отражаются сохранные стороны психической деятельности больного. Последнее необходимо для организации психокоррекционной работы, решения вопросов трудоустройства больного, а также для рекомендаций родственникам в отношении больного. При характеристике познавательной деятельности больного может возникнуть необходимость проиллюстрировать отдельные положения выписками из протокола исследования. Такие примеры нужны, но они должны быть изложены кратко; следует приводить лишь самые яркие фрагменты протокола, не вызывающие сомнений в квалификации нарушений.

В конце заключения дается резюме, отражающее наиболее важные данные, полученные при исследовании. Эти данные должны выражать структуру основного психологического синдрома, выявившегося при исследовании. Резюме может содержать данные о диагнозе заболевания, но опосредованно, через описание структуры нарушений, выявленных в эксперименте.

Приведем два примера заключений.

1. Больной Т., 16 лет, ученик 9-го класса, направлен в больницу им. П. Б. Ганнушкина для прохождения экспертизы. Дифференциальный диагноз: остаточные явления органического поражения ЦНС с эписиндромом или шизофрения.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больной жалоб не предъявляет. В беседе вял, формален. Выполняет предложенные задания без должного интереса, не обнаруживает эмоциональной реакции на успех и неуспех в работе.

Легко и быстро усваивает инструкции. Больному доступны все мыслительные операции. Уровень обобщения достаточно высок.

Вместе с тем при выполнении экспериментальных заданий наблюдаются такие периоды, когда больной как бы перестает думать (сидит молча, прекратив выполнение задания). Требуется вмешательство экспериментатора, чтобы вернуть его к прерванной деятельности.

Наблюдаются также нечеткие, расплывчатые суждения, периодически возникают искажения логики суждений (по типу соскальзывании).

Исследование не обнаруживает обстоятельности суждений или склонности к конкретно-ситуационным решениям. Память и внимание в пределах нормы. Утомляемость не отмечается.

Таким образом, при исследовании выявлены редко возникающие, слабовыраженные нарушения мышления (по типу соскальзывании).

Данное заключение было использовано клиницистом для постановки диагноза "шизофрения".

2. Больной П., 26 лет, военнослужащий, поступил в больницу им. П.Б. Ганнушкина для прохождения экспертизы. Предполагаемый диагноз: шизофрения или органическое поражение ЦНС травматического генеза.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больной во время исследования приветлив, спокоен. Поведение адекватно ситуации. Правильно понимает цель экспериментальной работы. Охотно делится своими переживаниями. С должным интересом и серьезностью относится к оценке результатов. Имеется адекватная эмоциональная реакция на успех и неудачи в работе. Всегда активно стремится исправить ошибки, добиться правильного решения. Жалуется на повышенную утомляемость даже после непродолжительных нагрузок.

Задания выполняет быстро и легко. Мыслительные операции (анализ, синтез, обобщение, абстрагирование) сохранны. Уровень доступных обобщений достаточно высок.

Вместе с тем обращает на себя внимание некоторая обстоятельность суждений, склонность к излишней детализации рисунков и ассоциаций в пиктограмме. Склонен употреблять слова с уменьшительными суффиксами.

Отмечаются элементы утомляемости, которые выражаются в появлении ошибок внимания.

Таким образом, во время исследования выявляется интеллектуальная, эмоциональная сохранность больного, критическое отношение как к своему состоянию, так и к процессу исследования в целом. Вместе с тем следует отметить некоторую обстоятельность суждений и элементы утомляемости (особенно при продолжительной интеллектуальной нагрузке). Каких-либо нарушений (по шизофреническому типу) выявить не удалось.

Данное заключение помогло клиницистам исключить диагноз "шизофрения".

Заключение пишется в двух экземплярах, один из которых включается клиницистом в историю болезни, а другой подшивается к протоколу обследования и остается в архиве. Последнее необходимо для того, чтобы при повторных поступлениях больного в стационар или необходимости научного обобщения и обработки данных как у психолога, так и у врача была реальная возможность проанализировать полученные ранее психологические данные.

Результаты обследования могут не обсуждаться с испытуемым, но если больной проявляет интерес к данным обследования, то, соблюдая этические и деонтологические принципы, ему можно их сообщить. Не следует забывать, что содействие самопониманию может быть важной целью обследования и стать составной частью некоторых видов психотерапии.

В случае необходимости к заключению прилагается протокол. Конкретные данные (ответы больного, результаты субтестов и т.д.) обычно приводятся только для иллюстрации или объяснения подхода к интерпретации. Заключение составляется после тщательного обдумывания по заранее составленному плану. Если данные, изложенные в заключении, содержат противоречия, психолог обязан обратить на них внимание врача и по возможности объяснить их. При составлении заключения не следует забывать, что патопсихолог не формулирует клинический диагноз, а описывает испытуемого в терминах психологической науки. Заключение не констатирует психический статус больного, а выделяет присущие обследуемому патопсихологические синдромы. Для врача заключение является ценным вспомогательным материалом, помогающим углубленному клиническому анализу и существенно дополняющим описание больного сведениями, которые нельзя получить без психологического эксперимента.

30. Клинико-психологический диагноз и характеристика патопсихологических синдромов

Любой патопсихологический эксперимент включает в себя наблюдение за больным, поведение, беседу с ним, анализ истории жизни, течение заболевания.

Россолимо предложил количественный метод изучения психики. Метод Россолимо позволил ввести эксперимент в клинику. Эксперимент стал активно применяться в психиатрии. Любой патопсихологический эксперимент должен быть направлен на выяснение структуры патопсихологического синдрома.

Патопсихологический синдром - это относительно устойчивая, внутренне связанная совокупность отдельных симптомов.

Симптом- это единичное нарушение, которое проявляется в различных сферах: в поведении, эмоциональном реагировании, познавательной деятельности больного.

Патопсихологический синдром не является непосредственно данным. Для его выделения необходимо структурировать и интерпретировать получаемый в ходе исследования материал.

При этом важно помнить, что характер нарушений не является специфичным для того или иного заболевания или формы его течения. Он является лишь типичным для них.

Эти нарушения должны оцениваться в комплексе с данными целостного психологического исследования. Сложность заключается в суждении, почему больной то или иное делает.

Представления о патопсихологическом синдроме позволяет прогнозировать появление наиболее типичных для данного заболевания расстройств. Соответственно прогнозу реализовать определенную стратегию и тактику эксперимента. Т.е. подбирается стиль проведения эксперимента, подбор гипотез для проверки материала испытуемого. Не нужно быть предвзятым.

Для синдромального подхода в психиатрии, как и в медицине, важно определение существенных особенностей нарушения психической деятельности, что обеспечивает полноту анализа и обоснованность выводов исследователя.

Патопсихологическая диагностика.

Патопсихологический синдром при шизофрении, при эпилепсии, при диффузных поражениях головного мозга - хорошо проработаны. При психопатии патопсихологический синдром не выделен.

Необходимо выделить структуру патопсихологического синдрома.

Патопсихологический синдром может меняться с течением заболевания в зависимости таких характеристик заболевания как: форма, длительности, время возникновения, качества ремиссии, степень дефекта. Если заболевание началось раньше, то заболевание затронет те сферы, при которых возникло заболевание. (При подростковом возрасте эпилепсия затронет всю психическую сферу, накладывает отпечаток на личность).

При шизофрении: приступообразная форма. Есть и непрерывно текущая форма. При таком заболевании наблюдаются психические изменения.

Что нужно анализировать?

Составляющие патопсихологического синдрома.

1. особенности аффективного реагирования, мотивации, системы отношений больного - это мотивационный компонент деятельности

2. проводятся анализ отношения к факту обследования

3. как испытуемый реагирует на экспериментатора (заигрывает, пытается произвести впечатление)

4. анализ отношения к отдельным заданиям (проверка памяти), изменения поведения в процессе эксперимента.

5. Анализ выполнения задания, отношение к результату (может быть безразлично). Необходимо все фиксировать.

6. Анализ отношения к оценкам экспериментатора.

· Характеристика действий больного при решении познавательной задачи: оценка целенаправленности, подконтрольности действий, критичности.

· Тип операциональной оснащенности: особенности процесса обобщения, изменение избирательности познавательной активности (операции синтеза, сравнения)

· Характеристика динамического процессуального аспекта деятельности: то есть как деятельность меняется во времени (для больного свойственно неравномерность работоспособности при заболевании сосудов головного мозга).

Отдельный симптом ни о чем не говорит.

Для дифференциальной диагностики: психолог должен уделять наибольшее внимание тем симптомам, которые с наибольшей надежностью позволяют дифференцировать патопсихологические синдромы различных заболеваний. То есть если возникла ситуация: нужно отдифференцировать шизофрению или психопатию. Нужно знать, в чем отличия? Психопатия менее серьезно по сравнению с шизофренией.

Для диагностики используются исследования процессов мышления и эмоционально волевой сферы, причем важно обнаружить различие в соотношении симптомов. Для шизофрении более характерны ослабление мотивации (много чего не хотят), оскудение эмоционально-волевой сферы, нарушение смыслообразования, наблюдается снижение или неадекватность, парадоксальность самооценки.

Все эти нарушения сочетаются с операциональной и динамической сторонами мышления. При этом главным в нарушении мышления является изменение мотивационного компонента. Недоступна коррекция ошибок. Отказ от исправлений. У них недостаточно мотивации для выполнения задания хорошо.

При психопатии: отмечается яркость, неустойчивость эмоционального и мотивационного компонентов деятельности. А иногда возникающее нарушение мышления также носит неустойчивый характер. Стойкие нарушения отсутствуют. При этом обусловленные эмоционально ошибки быстро исправляются (произвести впечатление на экспериментатора). Необходимо четко представлять себе какие методики позволяют это эффективно исследовать.

Для дифференциальной диагностики шизофрении и психической патологии, вызванной органическими нарушениями в синдроме наибольшее внимание уделяется другим симптомам. Помимо эмоционально-волевой сферы и мышления, анализируются особенности умственной работоспособности. Как быстро больной истощается? Какой темп выполнения задания? Для органических нарушений свойственно быстрое истощение.

31. Психоорганический синдром: патопсихологическая характеристика

Психоорганический синдром -- частое последствие черепно-мозговых травм. Он проявляется ослабленностью психических функций, нарушением поведения, большой трудностью социальной адаптации и подверженностью декомпенсации под влиянием внешней вредности (инфекционной болезни, интоксикации) и психогенного стресса.

32. Деменция и краткая характеристика её видов

Как мы уже говорили, деменция (dementia) представляет собой синдром, характеризующийся серьезными нарушениями памяти и еще, по крайней мере, одной когнитивной функции, например, абстрактного мышления или речи. У всех людей, по мере того как они стареют, когнитивные способности несколько снижаются, но лишь у немногих развивается деменция. Люди с таким синдромом могут также демонстрировать существенные изменения личности и поведения, и их симптомы могут очень быстро прогрессировать. Некоторые из них, кроме того, реагируют на проявления такого расстройства тревогой, беспокойным возбуждением и депрессией. Склонность к деменции усиливается с возрастом. Среди людей 65 лет такое расстройство испытывают приблизительно 1 или 2%, по сравнению с 15% среди тех, кому больше. Деменцию иногда путают с делирием, и на деле оба расстройства могут проявляться одновременно.

Деменция -- синдром, характеризующийся серьезными нарушениями памяти и по крайней мере еще одной когнитивной функции.

33. Патопсихологическая характеристика болезни Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера - это хроническое, неуклонное регрессирующее заболевание г.м., которое приводит к деменции.

Сенильная деменция альцгеймеровского типа (старческое слабоумие) - это возникающеее приимущественно в старческом возрасте эндогенное органическое заболевание г.м. с прогрессирующем распадом психики в целом.

Этапы:

стадия- изменение интеллекта, памяти, внимания без выраженных очаговых симптомов. Прогрессируют рас-ва эпизодической памяти, а так же памяти на события хранологически близкие к началу заболевания. М огут наблюдаться конфобуляции- заполнение пробелов в памяти.

Стадия - присоеденяются симптомы сенсорной афазии- глубокие нарушения движений(судороги, тремор). Интеллектуальное снижение.

Стадия - глубокое слабоумие.

Нарушения:

1. затруднения в восприятии нового, чисел, абстрактного материала. Наблюдается симультанная агнозия.

2. выраженная недостаточность активного внимания.

3. прогрессирующие рас-ва памяти. Недостаточность памяти, распространяющаяся вначале на события, хронологически близкие к началу заболевания. В ряде случаев отмечаются конфабуляции. По мере нарастания амнестических рас-в конфабуляции исчезают. Наблюдается амнестическая дезориентировка. Затруднения в запоминании. Наблюдается резкое ослабление удержания в памяти, приобретающее часто характер фиксационной амнезии.

4.Отмечается интеллектуальная недостаточность. Больные оказываются несостоятельными при выполнении несложных заданий по методике исключения, при необходимости подобрать обобщающее понятие для нескольких предметов или явлений.

5.Расстройства речи (устной и письменной) характерны для первой стадии. Отмечаются затруднения и ошибки произнесении слов. Иногда меняется характер речевой мелодии: она становится неуверенной, дрожащей. Часты ошибки в расстановке ударении. В конце первой стадии наблюдается семантическая афазия. Они не понимают сложные логико-грамматические конструкции.

6.Сложность воспроизводить новые навыки( повторят движения за человеком).Утрата больными на начальном этапе старых навыков, в первую очередь более сложных и тонких.

7. пониженное настроение, угнетенность, беспокойство. Можно отметить длительную относительную сохранность ядра личности, сознание больными своей неполноценности, эмоц. откликаемость.

34. Патопсихологическая характеристика болезни Пика

Средний возраст начала заболевания -- приблизительно 55 лет; возможна и более ранняя, и более поздняя манифестация. Средняя продолжительность заболевания не превышает 6 лет, в отдельных случаях -- до 8 лет. Женщины заболевают чаще.

На ранних этапах отчетливо выступают глубокие и прогрессирующие изменения личности. Расстройства памяти и других «инструментальных» функций интеллекта долго могут оставаться нерезкими. Умственная деятельность поражается как бы «сверху»: снижаются продуктивность мышления, критика и способность к осмыслению, уровень суждений и умозаключений.

При болезни Пика, чаще в начальной стадии, возможны и психические расстройства, обычно кратковременные и рудиментарные: галлюцинаторные и галлюцинаторно-параноидные эпизоды, отдельные бредовые высказывания

Нарушения:

1. Сужение объёма восприятия. Шаблонность восприятия.

2. Снижением активного внимания, неустойчивостью его концентрации.

3. Рас-ва памяти при болезни Пика долгое время явл. вторичными. Как правило отсутствуют конфабуляции и не наблюдается амнестической дезориентировки.

Наблюдается редуцированная ориентировка. Расстройства произвольного запоминания и воспроизведения, выделяют «мягкий» тип расстройства памяти, характеризующийся невозможностью вспомнить при необходимости имена и даты, которые в других случаях больной легко вспоминает.

4. Отмечается интеллектуальная недостаточность. Трудности в обобщении.

5. Набл. расс-ва речи на второй стадии болезни.При лобном варианте болезни Пика на первый план выступает падение речевой активности, вплоть до полной аспонтанности речи. Оскудевает словарный запас, упрощается построение фраз. Речь постепенно утрачивает коммуникативное значение.

6. Сенсорная афазия чаше протекает без логореи. Характерны явления палилалии - повторяются отдельные слова и фразы. Эхолалия вначале митигированная, облегченная - больной повторяет, слегка видоизменяя, заданный ему вопрос. Затем митигированная эхолалия сменяется истинной, при которой речевая репродукция является автоматической, непроизвольной, лишена всякого смысла.

7. Нарушается воспроизведение привычных действий.

8. Нарушением интеллектуальной деятельности, слабость побуждений, аспонтанность. Набл. вялость и пассивность.

35. Патопсихологическая характеристика болезни Паркинсона

Характерны изменения личности с раздражительностью, назойливостью, депрессивные проявления. В дальнейшем развиваются нарушения памяти, когнитивные рас-ва. Чел утрачивает способность полностью управлять движениями своего тела. Возраст начала заболевания 45--70 лет.