Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 618.3+618.39+618.546.

Обгрунтування тактики ведення недоношеної вагітності та пологів

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Дрінь Тарас Миколайович

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології Івано-Франківської державної медичної академії МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН та АМН України, Заслужений діяч науки України

Степанківська Галина Констянтинівна, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Голота Владислав Якович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №3; доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення патології вагітності та пологів; доктор медичних наук, професор Маркін Леонід Борисович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології.

Захист відбудеться 07.11. 2003 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01030, м. Київ, вул. Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 02.10.2003 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У сучасному акушерстві, перинатології та педіатрії проблема недоношування вагітності виділяється як одна з найбільш актуальних проблем, що має не тільки медичне, але й соціальне значення. Поряд з одним з найнижчих у світі рівнів народжуваності (Н.Г.Гойда, 1999) в Україні спостерігається високий показник (біля 8%) недоношування вагітності, який не має тенденції до зниження, а у ряді регіонів підвищується (Р.В.Богатирьова, 1991; О.Т.Михайленко, 1994; Б.М.Венцковський, 1997; Г.К.Степанківська, 2000). Питання недоношування вагітності завжди хвилювало і хвилює медичну громадськість, оскільки на долю недоношених дітей приходиться до 50% випадків мертвонароджень, 60-70% ранньої неонатальної і 65-75% дитячої смертності (О.Т.Михайленко, 1994; Г.К.Степанківська, Б.М.Венцковський, 1997). Недоношені діти народжуються мертвими у 8-13 разів частіше ніж доношені і у 30 разів частіше вмирають на першому тижні життя (M.S.Kramer et аl., 2000).

Недоношування вагітності також призводить до виникнення економічних і етичних проблем, зв'язаних з вартістю і ефективністю лікування недоношених дітей (С.П.Катоніна, Є.Є.Шунько, 1997). Навіть у високорозвинутих країнах, де на виходжування новонароджених витрачаються необхідні кошти, 32% дітей, хворих на церебральний параліч, народились недоношеними (A.Hill, J.Volpe, 1996). Недоношені діти, на лікування і реабілітацію яких було витрачено так багато зусиль лікарів-акушерів, неонатологів, реаніматорів, неврологів і інших не менш складних спеціалізацій, у більш зрілому віці можуть стикатись з труднощами при здобуванні освіти, працевлаштуванні і створенні сім'ї. Ось чому недоношування вагітності не є захворюванням окремо взятої жінки, це хвороба популяції людей, до якої ця жінка належить.

Причини недоношування вагітності різноманітні, проте однією з основних причин передчасних пологів є передчасний розрив амніональних оболонок (Ф.Ариас, 1989; В.Я.Голота, 1990; С.П.Писарєва, 1996; Д.Р.Шалдун і співавт., 2000). Найчастіше це ускладнення при недоношеній вагітності виникає спонтанно і не має очевидних причин (Ф.Ариас, 1989; J.Iams et al., 1998). Частота передчасного розриву амніону при недоношеній вагітності за даними різних досліджень коливається у широких межах - від 2,7 до 43,9% і навіть 56% (Н.И.Соколова, 1989; В.О.Ткаліч і співавт., 2000; С.С.Луб'яна, 2000; S.G.Lencki et al., 1994). Таким чином, в поліетіологічній структурі причин передчасних пологів передчасний розрив амніональних оболонок (ПРАО) займає провідне місце, а отже, є і однією з основних причин перинатальної захворюваності та смертності (В.Я.Голота, 1990; О.М.Лук'янова, 1999).

Вагомість передчасного розриву амніональних оболонок у загальній проблемі недоношування і на сучасному етапі залишається не до кінця визначеною. У більшості досліджень, присвячених питанням недоношування вагітності, не проводиться різниці між передчасними пологами і пологами, які виникли після розриву амніону у жінок з недоношеною вагітністю. Як і при передчасних пологах з непорушеним амніоном так і при передчасних пологах, які виникли після розриву амніону, у недоношених новонароджених можуть розвиватись респіраторний дистрес синдром, виявлятись стигми дисембріогенезу і виродливості, виникати ішемічно-геморагічні ураження центральної нервової системи. Проте можливість інфікування порожнини матки, розвиток хоріоамніоніту і інфікування плода та новонародженої дитини є найбільш важливою особливістю, яка дозволяє провести границю між передчасним розривом амніону при недоношеній вагітності і передчасними пологами на тлі непорушеного амніону (M.A.Klеbanoff et al, 1995; M.T.Alvarez-Munоz, 1997).

У літературі немає єдиної думки відносно акушерської тактики ведення жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і відсутністю пологової діяльності при недоношеній вагітності. У такому випадку лікареві доводиться вибирати між ризиком народження недоношеної дитини при негайній індукції пологів і ризиком розвитку інфекційних ускладнень у вагітної і плода при очікувальній тактиці. Адже відомо, що з кожною добою, яка минає після передчасного розриву амніону, частота перинатальної смертності зростає вдвічі (Н.И.Соколова, 1989). Даних про покращання перинатальних наслідків при абдомінальному розродженні жінок з недоношеною вагітністю і передчасним розривом амніону теж, поки що, немає (В.М.Сидельникова, 2000). Дослідження, проведені у деяких клініках України показали, що 63% дітей, які загинули після кесарового розтину, були недоношеними (Д.Р.Шалдун і співавт., 2000).

Усе це переконливо свідчить про необхідність пошуку нових методів прогнозування цієї патології, удосконалення вже існуючих і розробки нових систем клінічного спостереження та розродження жінок з передчасним розривом амніональних оболонок та недоношеною вагітністю.

Зв'язок роботи з науковими планами, темами, програмами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної наукової тематики кафедри акушерства та гінекології Івано-Франківської державної медичної академії: “Розробити і впровадити у практику охорони здоров'я ефективні методи діагностики ускладнень у вагітних і роділь з групи ризику з метою зниження материнської і перинатальної смертності” (№ держреєстрації 91.01.018.94Н). Дисертант виконував окремі розділи вищеназваної науково-комплексної роботи.

Мета і задачі дослідження. Обґрунтувати і розробити систему раціонального ведення і розродження жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і недоношеною вагітністю для зниження частоти перинатальних втрат, пуерперальних ускладнень і медико-соціальної реабілітації породіль.

У відповідності до обраної мети було визначено такі основні завдання дослідження:

1. Виявити частоту, структуру і основні причини передчасного розриву амніональних оболонок при недоношеній вагітності на основі клініко-статистичного аналізу медичної документації родопомічних закладів м. Івано-Франківська.

2. Провести дослідження основних показників стану плода упродовж тривалості безводного проміжку у групі досліджуваних жінок.

3. Визначити у жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і недоношеною вагітністю вміст в плазмі крові основних метаболічних гормонів фето-плацентарного комплексу (прогестерону, естрадіолу і кортизолу).

4. Провести патгістологічні дослідження провізорних органів (плаценти, пуповини, амніональних оболонок) у жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і недоношеною вагітністю.

5. Дослідити якісний і кількісний склад мікрофлори, колонізуючої родові шляхи жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і недоношеною вагітністю.

6. Провести оцінку імунного статусу у жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і недоношеною вагітністю, визначити ступені імунних розладів і діагностичну цінність проведених імунологічних досліджень, а також вивести рейтинговий алгоритм імунних розладів у дослідженій групі жінок.

7. Провести якісну і кількісну оцінку культуральних досліджень недоношених новонароджених, а також провести аналіз показників їх перинатальних захворювань в залежності від тривалості безводного проміжку.

8. У хронічному експерименті на тваринах в другій декаді вагітності зробити порівняльну оцінку змін біоелектричної активності матки під дією окситоцину, простагландину Е2 і простагландину F2? для обґрунтування застосування цих препаратів у жінок з передчасним розривом амніону в клініці.

9. Розробити і обґрунтувати найбільш оптимальний метод ведення недоношеної вагітності і індукції пологів у жінок при передчасному розриві амніональних оболонок.

Об'єкт дослідження. Об'єктом дослідження стали недоношування вагітності, основним етіопатогенетичним механізмом якого був передчасний розрив амніональних оболонок і вплив цього виду недоношування на перинатальну захворюваність і смертність недоношених новонароджених.

Предмет дослідження: бактеріологічний склад біотопу шийки матки, ендокринний та імунологічний статус, скоротлива активність матки, морфологічні зміни тканин посліду, стан плода та новонароджених немовлят у жінок з недоношеною вагітністю та передчасним розривом амніональних оболонок.

Методи дослідження: клінічні, епідеміологічні, бактеріологічні, радіоімунологічний, імуноферментний, імунологічний, морфологічний, біоелектричний, ультразвуковий, математично-статистична обробка результатів дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі визначення соціальних та медичних факторів проведено диференціальний аналіз перебігу недоношеної вагітності та ПП на тлі ПРАО і при непорушеному амніоні та одержано нові дані про етіологію і патогенез недоношування вагітності. У жінок з НВ упродовж різних термінів безводного проміжку досліджено динаміку змін клінічних показників, рівнів фетоплацентарних гормонів та стану плода, доказано наявність різних ступенів імунних розладів та виведено їх рейтинговий алгоритм. Виявлено особливості асоціативних зв'язків різних видів бактерій у біотопі шийки матки жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю та одержано нові дані про закономірності розвитку інфекційного процесу у таких вагітних та у їх новонароджених. Доведено, що профілактичне застосування антибіотиків не є ефективним у ліквідації запального процесу пологових шляхів і не попереджує розвиток ХА, як вважалось раніше. У зв`язку з цим обгрунтовано необхідність скорочення тривалості очікувальної тактики при клінічному спостереженні жінок з ПРАО і НВ в залежності від терміну гестації та стану плода і індивідуального підходу у кожному окремому випадку. У хронічних експериментах на вагітних тваринах проведено дослідження змін БАМ під дією окситоцину, ПГF2? і ПГЕ2. На основі комплексного дослідження (клінічного, бактеріологічного, імунологічного, гормонального, морфологічного) запропоновано нову технологію ведення недоношеної вагітності при ПРАО та сформульовано принцип раціонального проведення ПП не тільки в інтересах здоров'я матері але й плода та дитини. Доведено наявність позитивного впливу ноотропного препарату пірацетаму та його поєднання з ПГЕ2 на стан плода та скоротливу активність матки у різні терміни НВ та при різному функціональному стані пологових шляхів.

Принципово новим напрямком є запропонована схема індукції ПП у вагітних з ПРАО, яка спрямована на антенатальну охорону плода і профілактику гіпоксично-ішемічної енцефалопатії у новонароджених. Цю тезу доведено на основі катамнестичних спостережень за станом недоношених немовлят.

Практичне значення одержаних результатів. На основі проведених лонгітудінальних мікробіологічних досліджень доведено, що серед різноманітних факторів виникнення ПРАО при недоношеній вагітності основним фактором є наявність у жінок генітальної інфекції, що обумовлює необхідність проведення культуральних досліджень вмісту цервікального каналу, відтікаючих навколоплідних вод та новонароджених.

Доведено, що в сучасних умовах, при складній економічній ситуації, зниженій імунологічній реактивності організму жінки тактику ведення недоношеної вагітності і пологів при ПРАО необхідно змінити в інтересах матері і плода. Очікувальної тактики слід дотримуватись у відповідності до термінів вагітності: при термінах менше 34 тижнів вагітність слід пролонгувати в межах 48-72 годин, при термінах гестації 34 тижнів і більше вагітність можна пролонгувати до 24 годин після ПРАО або приступати до розродження таких жінок з врахуванням акушерської ситуації. Враховуючи неминучий розвиток фетоплацентарної недостатності у жінок з ПРАО і НВ у всіх таких випадках доцільно проводити профілактику гіпоксії плода, а профілактику респіраторного дистрес-синдрому проводити тільки у термінах до 34 тижнів вагітності про що свідчать наші дані інструментальних методів досліджень.

Для індукції передчасних пологів у жінок з передчасним розривом амніону слід застосовувати пірацетам і ПГЕ2.

До групи ризику розвитку ПРАО при недоношеній вагітності відносяться жінки з запальними захворюваннями статевих органів та високими показниками паритету і репродуктивних втрат. Рекомендована тактика ведення недоношеної вагітності та пологів у жінок з ПРАО може застосовуватись у всіх закладах родопомочі.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізована наукова література та патентна інформація з проблеми недоношування вагітності. Особисто автором обрано тему, визначено мету, сформульовано завдання та напрямки проведення досліджень, проведено ретро- і проспективний аналіз перебігу вагітності, пологів, перинатальних наслідків у жінок з недоношуванням вагітності. Здобувачем особисто проведені клінічні та біофізичні дослідження, ведення, лікування і розродження обстежених вагітних. Імунологічні дослідження автором виконані спільно з співробітниками кафедри госпітальної терапії № 1 (зав. курсом клін. імунології, докт. мед. наук, проф. Мазепа М.А.), морфологічні дослідження - на кафедрі анатомії людини (зав. каф., докт. мед. наук, проф. Шутка Б.В.) Івано-Франківської державної медичної академії. Автором особисто проведено клініко-статистичний аналіз, бактеріологічні дослідження, функціональні методи діагностики стану плода, гормональні дослідження, хронічний експеримент. Особисто дисертантом узагальнено та систематизовано одержані результати та проведено їх математичну обробку, написані всі розділи дисертації, сформульвано висновки та обґрунтовані практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення досліджень, що включені до дисертації оприлюднено на Пленумах асоціації акушерів-гінекологів України (Івано-Франківськ, 2000; Київ, 2001); Всеукраїнській науково-практичній конференції лікарів акушерів-гінекологів “Невиношування вагітності” (Чернівці, 1997); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання перинатології” (Чернівці, 2001); VІ-му з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001); науково-практичній конференції “Перинатальні інфекції - сучасний погляд на проблему” (Київ, 1999); VІІ-му Міжнародному конгресі з імунореабілітації “Алергологія, імунологія і глобальна сітка: погляд у нове тисячоліття” (США, Нью-Йорк, 2001); науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002); Міжнародній науково-практичній конференції “Здорова дитина: ріст, розвиток та проблеми норми в сучасних умовах” (Чернівці, 2002).

Дисертаційна робота апробована на спільному міжкафедральному засіданні кафедр акушерства і гінекології, пропедевтики дитячих хвороб, анатомії людини, госпітальної терапії № 1 і біохімії Івано-Франківської державної медичної академії. Результати дослідження використовуються в практичній роботі жіночих консультацій, пологових будинків м. Івано-Франківська, та в навчальному процесі на кафедрі акушерства і гінекології медичного факультету і факультету післядипломної освіти лікарів Івано-Франківської державної медичної академії. Результати досліджень можуть бути використані у жіночих консультаціях, пологових будинках, перинатальних центрах.

Публікації. З теми дисертації опубліковано 26 наукових робіт, в тому числі: 20 статей у провідних наукових журналах, з яких 16 самостійних, ще 6 у збірниках наукових праць та тезах доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 305 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, 7 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів, висновків, списку використаних джерел 192 робіт вітчизняних і 165 зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 25 таблицями і 31 рисунком. Основний текст дисертаційної роботи викладений на 262 сторінках.

недоношування вагітність амніональний новонароджений

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. В основу дисертаційної роботи покладено принцип комплексного клініко-параклінічного обстеження жінок з недоношуванням вагітності та їх новонароджених дітей. Для проведення епідеміологічних та клініко-статистичних досліджень ретроспективно проаналізовано історії передчасних пологів 525 жінок: з них у 307 основною причиною недоношування був передчасний розрив амніону, у 218 пологи перебігали на тлі непорушеного амніону. Клініко-параклінічні методи дослідження проведено у 155 жінок з передчасним розривом амніону та недоношуванням та у їх 164 недоношених новонароджених. Обстежено також 80 жінок з фізіологічним перебігом вагітності у термінах 27-36 тижнів. Усі обстежені жінки перебували на стаціонарному лікуванні в обсерваційних відділеннях Івано-Франківського пологового будинку та Івано-Франківського обласного перинатального центру за період з 1997-2001 рік, жінки з фізіологічним перебігом вагітності знаходились на обліку у жіночих консультаціях відповідних установ. На другому етапі виходжування недоношені новонароджені обстежувались в реанімаційному відділенні і відділенні недоношених дітей Івано-Франківської обласної клінічної дитячої лікарні.

Ехографічне дослідження плода, визначення локалізації, розмірів, структури плаценти, оцінку кількості амніональної рідини проводили на ультразвуковому апараті “Shimadzu-SOU - 2000” (виробництво Японії). Сканування проводились в динаміці, через рівномірні проміжки тривалості безводного проміжку у реальному масштабі часу. Передбачувану масу плода обчислювали за формулами S.Campebell, D.Wilkin (1975), W.J.Ott (1984), В.Н.Демидов (1987), та визначали за довідковими таблицями М.Shepard (1982). Ступені зрілості плаценти визначали за класифікацією Р.Grannum (1979). Ступені зрілості легень плода оцінювали за методикою L.Gluck et al. (1973), яка полягає у порівнянні відображуючої здатності легень плода порівняно з такою у його печінки при однаковій характеристиці ультразвукового променя. Об'єм амніональної рідини визначали за виміряними при скануванні вертикальними діаметрами найбільших пакетів вільних вод, при цьому їх об'єм вважали достатнім, якщо виявляли дві і більше ділянок з горизонтальним і вертикальним діаметром від 2 до 5 см.

Для визначення змін стану плода протягом тривалості безводного проміжку та у пологах застосовували зовнішню реєстрацію його серцебиття та рухової активності на кардіомоніторі ВМТ-9141 (Німеччина). Реєстрацію кардіотокограм (КТГ) проводили в умовах безстресового тесту через однакові проміжки тривалості безводного проміжку у положенні Фоулера не менше 30 хв. У пологах запис КТГ проводився у положенні роділлі на боку, по 30-40 хв., через 40-60 хв., при необхідності - безперервно. В антенатальний період КТГ інтерпретувались за шкалою W.Fischer et al. (1976). Інтранатальні КТГ оцінювались за шкалою H. Krebs et al. (1978), яка передбачає оцінку параметрів базальної частоти серцевих скорочень плода, амплітуди і частоти осциляцій, акцелерацій і децелерацій. Атипові види КТГ інтерпретувались за В.Н.Демидов (1987).

Мікробіологічні дослідження вагітних і новонароджених проводились згідно наказу МОЗ України № 4 від 05.01.96 року та регламентованих цим наказом методичних рекомендацій (“Эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика бактериальных инфекций у новорожденных”, Киев, 1978). Забір матеріалу у вагітних проводили при вступі їх у клініку, до призначення хіміопрепаратів: для цього перед взяттям матеріалу з цервікального каналу шийку матки обмивали стерильним фізіологічним розчином і просушували ватним тампоном. Мазки з нативного матеріалу цервікального каналу фарбували за Грамом та Селлером-Павловським. Бактеріологічні посіви матеріалу проводились стерильними мірними петлями об'ємом 10 мкл на 10%-вий кров'яний агар, середовища “Uriselect ІІІ” (Sanofi Diagnostics Pasteur, Франція). До складу останніх входять пришвидшуючі ріст бактерій пептони, хромогенні субстрати для визначення бактеріальних ферментів і активності триптофан-дезамінази, що дозволяє проводити пряму і орієнтовну ідентифікацію бактерій протягом 1-4 годин, а також їх кількісне визначення. Для вирощування анаеробних бактерій використовували тіогліколеве середовище, залите високим стовпчиком під вазелін після попередньої його редукції нагріванням та кров'яний агар, поміщений у анаеростат з генеруючими безкисневу газову суміш речовинами. Кінцеву ідентифікацію бактерій проводили після виділення чистих культур. Чутливість виділених бактерій до антибіотиків визначали методом дифузії в агар з розміщенням офіцинальних паперових дисків на поверхні агару одразу після посіву матеріалу, а також методом серійних розведень у рідких середовищах на чистих культурах бактерій.

Визначення рівнів специфічних імуноглобулінів G та М до хламідій, токсоплазм, вірусів цитомегалії та герпесу проводили на імуноферментному аналізаторі “Sanofi Pasteur ? 2100” з використанням наборів “Platella Sanofi Pasteur”, “Multispot Herpes I,II” (Франція), культуральні дослідження на міко- та уреаплазми проводились на середовищах “Micoplasma DUO” (Sanofi Diagnostics Pasteur, Франція).

Для характеристики імунного статусу вагітних досліджуваних груп проводились дослідження кількості основних популяцій і субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів. Відсотковий вміст Т- і В-лімфоцитів визначали за допомогою реакції Е- та ЕАС-розеткоутворення, кількість Т-супресорів оцінювали методом підрахунку термостабільних розеток з еритроцитами барана, їх функціональну можливість оцінювали за допомогою реакції бласттрансформації лімфоцитів на Т-мітоген - фітогемаглютинін. Рівень імуноглобулінів G, A, M визначали методом радіальної імунодифузії за Mancini з використанням комерційних моноспецифічних сировоток проти імуноглобулінів людини. Кількість циркулюючих імунних комплексів визначали спектрофотометричним методом після селективної преципітації їх із сировотки у 10%-вому розчині поліетиленгліколю з молекулярною масою 6000 Д. За відповідними показниками імунограм розраховували ступені імунних розладів (СІР) за формулою:

При цьому, якщо розрахована величина має знак “мінус”, то у пацієнта визначається імунна недостатність, при знакові “плюс” - гіперфункція за даним імунним показником. Коефіцієнт діагностичної цінності (Кj) обчислювали за формулою:

де ?1 і ?2 ? відповідно середнє квадратичне відхилення показника імунограм прийнятого за норму і при патології;

М1 і М2 - відповідно середні арифметичні величини показника імунограм прийнятого за норму і при патології.

Для визначення вмісту стероїдних гормонів у плазмі крові досліджених жінок було застосовано радіоімунологічний метод дослідження. Застосовувались стандартні комерційні набори “Стерон- Й125” фірми ХОП ІБОХ АН Бєларусі. Кров для дослідження набиралась з ліктьової вени вагітних при вступі у клініку і далі через 18-24 години тривалості безводного проміжку. Радіометрія проводилась на приладі для радіоімунологічних досліджень “ГАММА-12”. Кількісне обчислення результатів радіотестування базувалась на порівнянні реакцій досліджуваних гормонів з реакціями стандарту цього ж тесту.

Показаннями до проведення ультразвукового сканування головного мозку (нейросонографії) у немовлят розроджених нами жінок з передчасним розривом амніону були недоношеність і неврологічна симптоматика ураження центральної нервової системи. Для проведення нейросонографії використовувались ультразвукові секторальні датчики з частотою коливань 7,5 МГц. Сканування проводилось у взаємно перпендикулярних площинах - фронтальних (коронарних), сагітальних і парасагітальних. Для опису поширеності пери-інтравентрикулярних крововиливів використовувалась класифікація L.A.Papile (1978). Для опису розширення шлуночків мозку у новонароджених частково застосовувалась класифікація M.J.Levene, L.Ch.Crespighy (1983).

Для морфологічного дослідження посліду тканини плаценти, оболонок, пуповини фіксувались у 10%-му розчині формаліну, зневоджувались у розчинах ізопропанолу зростаючих концентрацій, та заливались у парафін. Гістологічні зрізи товщиною 7 мкм забарвлювали гематоксилін-еозином.

При дослідженні змін біоелектричної активності матки під час вагітності було використано методику реєстрації швидких потенціалів матки на здорових ненаркотизованих кролицях в умовах хронічного експерименту, розроблену в лабораторії нормальної і патологічної фізіології Інституту акушерства і гінекології АМН СРСР під керівництвом проф. Н.Л.Гармашевой (1954). Для відведення швидкий (пікових) потенціалів міометрію в матку кролиць субсерозно імплантувались срібні хлоровані електроди у вигляді тонких платівок округлої форми. Електроди з'єднувались з електрографічним пристроєм з допомогою припаяних до них тонких ізольованих гнучких проводів. Реєстрація біопотенціалів матки проводилась на електрографічному приладі конструкції ІЕМ (Санкт-Петербург). Біопотенціали реєструвались по 15-20 сек., через певні проміжки часу: до введення препарату, а потім - після його введення.

При епідеміологічних та клініко-статистичних дослідженнях використано методи визначення ступенів відповідності емпіричних і теоретичних даних за різними критеріями, кореляційний метод з розрахунком тетрахоричного показника зв'язку, регресійний аналіз, точне визначення різниці відсотків за методом кутового перетворення Фішера, метод підрахунку середньоарифметичного значення відповідних вибірок показників (М), його середньоквадратичного відхилення (?) і похибки стандартної величини середнього арифметичного значення (m). Результати вважались вірогідними при коефіцієнті достовірності (p) меншому або рівному 0,05. Дані обробляли з використанням персонального комп'ютера “AMD Athlon XP 1800+” за програмами “STATISTICA for Windows”, “Microsoft Word 2000”. Графіки та діаграми будували при допомозі програми “Microsoft Excel 2000”.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇX ОБГОВОРЕННЯ

На підставі вивчення архівного матеріалу встановлено, що ПРАО в 41,08% випадків є основною причиною передчасних пологів, у решті - 58,92% передчасні пологи розпочинаються при непорушеному амніоні. При дальшому порівнянні статистичних показників у жінок з ПРАО і жінок з ПП і непорушеним амніоном помічено, що у першій групі переважають жінки старшого віку - відповідно 37,47% проти 23,40% (р<0,01). Важливе значення при дослідженні епідеміології будь-якої акушерської патології має, також, визначення соціального положення і зв'язаного з ним матеріального становища вагітних. Серед вагітних з недоношуванням найвагомішою виявилась частка непрацюючих жінок - всього 34%, при цьому сімейне безробіття дорівнює у них 15,30%. Серед жінок з ПП і непорушеним амніоном переважають жінки-робітниці - усього 36,25%, які змушені фізично працювати під час вагітності; серед жінок з ПРАО частка таких жінок є дещо меншою -29,60%. Отже, такі фактори як безробіття, низьке матеріальне забезпечення і фізична праця мають несприятливий вплив на перебіг вагітності.

Певне значення для розуміння етіопатогенезу недоношування вагітності має і порівняльний аналіз інфекційної екстрагенітальної захворюваності у досліджених жінок. Так, сукупний показник інфекційних захворювань у анамнезі жінок з ПРАО дорівнює 22,36%, що всередньому у 2,5 раза більше, ніж у жінок з ПП і інтанктним амніоном - відповідно 9,63% (р<0,05).

Епідеміологічні дослідження показують, що така ж ситуація спостерігається при аналізі генітальних захворювань інфекційної етіології. До вагітності, ускладненої ПРАО, запальними хворобами органів малого тазу хворіла майже кожна четверта жінка - всього 25,40%. Відносний показник таких захворювань у жінок з ПП і непорушеним амніоном у два рази менший - всього 12,38% (р<0,001). Особливо часто у жінок з ПРАО (у 19,73%) зустрічається хронічний цервіцит. Особливістю цього гінекологічного захворювання є зміна його етіології в останні роки: якщо ще декілька десятків років назад основною причиною цервіциту була гонорея, то в наш час це майже патогномонічна ознака хламідіозу або уреа-мікоплазмозу. Крім цього, інші сексуально-трансмісивні захворювання - гонорею, вірусний гепатит В, папіломовірусну інфекцію виявлено у 10% жінок з ПРАО. Такі захворювання в анамнезі жінок з ПП і непорушеним амніоном майже не зустрічались.

Аналіз особливостей менструальної функції показує, що її розлади не є характериними для жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю. Так, на початок місячних у І фазі пубертатного періоду вказують 51,97% вагітних з ПРАО і 40,82% вагітних з ПП і непорушеним амніоном (р<0,01), а от пізній початок місячних - у періоді статевої зрілості - спостерігається відповідно у 6,12% і 11,92% таких вагітних (р<0,02). Також порушення циклічності місячних і альгоменорея вірогідно і з більшою частотою спостерігається у жінок з ПП - відповідно у 17,43% проти 7,23% вагітних з ПРАО (р<0,05). Ці показники демонструють те, що передчасні пологи з більшою ймовірністю є наслідком ендокринопатій і гормональних розладів ніж пологи, причиною яких був ПРАО.

Загальновизнаним є зв'язок між паритетом і недоношуванням вагітності, проте порівняльних характеристик закінчення репродуктивних циклів у жінок з ПРАО і ПП та непорушеним амніоном у літературі ми не зустрічали. Достовірної різниці між кількістю первовагітних і повторновагітних у порівнюваних групах жінок не виявляється: відповідно 57-64% первовагітних і 35-42% повторновагітних. У повторновагітних жінок з ПРАО в анамнезі виявляється досить висока частота вагітностей - всередньому 2,38 за 5 років. При цьому у таких жінок вчасними пологами закінчується всього 27,53% репродуктивних циклів, передчасними - 9,42%, самовільними викиднями - 27,53%. Кількість артифіціальних абортів у таких жінок незначна - всього 4,69% від усіх вагітностей в анамнезі. Якщо врахувати дані анамнезу про те, що у жінок з ПРАО загинуло 10,52% немовлят, то формується досить значний показник несприятливих закінчень попередніх репродуктивних циклів - 74,63%. На противагу цьому, у жінок з ПП і непорушеним амніоном в анамнезі набагато більше термінових пологів, а це 41,63% (р<0,01) і менше самовільних викиднів - 17,74% (р<0,05). Особливими є і дані горизонтального аналізу паритету у жінок з недоношуванням. Якщо порівнювати, від вагітності до вагітності частоту випадків передчасних пологів у жінок з ПРАО і у жінок з непорушеним амніоном то помітно зростання частоти передчасних пологів з причини ПРАО в міру збільшення паритету у першій групі жінок, і їх зменшення із зростанням паритету у другій групі жінок.

При аналізі перебігу вагітностей у жінок з ПРАО виявляється дуже висока частота госпіталізацій. Загроза ранніх мимовільних викиднів у таких жінок є приводом для їх госпіталізації у 3 рази частіше, ніж у жінок з ПП і непорушеним амніоном - відповідно 34,61% проти 13,33% (р<0,001), загроза пізніх мимовільних викиднів - приблизно у 2 рази частіше (р<0,05). Всього, за даними анамнезу, загроза переривання вагітності у жінок з ПРАО є причиною 65,30% усіх їх госпіталізацій під час вагітності, тоді як у жінок з ПП і непорушеним амніоном - в 45,23% випадків (р<0,05). У таких жінок на самому початкові вагітності важко передбачити, чим вона закінчиться - ПРАО чи просто передчасними пологами, проте ці дані вказують на те, що у жінок навіть вже виявленої групи ризику недоношування вагітності попередити передчасні пологи досить складно, а фактори їх виникнення формуються вже з ранніх термінів гестації. За нашими даними клініка недоношування вагітності у жінок з ПРАО та у жінок з ПП і непорушеним амніоном теж має свої особливості. При цьому найбільша різниця спостерігається у частоті виникнення передчасної пологової діяльності на яку скаржаться при вступі у клініку всього 19,73% жінок з ПРАО, і це тоді, коли 18,88% жінок з ПП і непорушеним амніоном поступають у родильний стаціонар у потугах, а ще 23,39% - у першому періоді пологів коли спроби блокувати родову діяльність утеролітиками є вже недоцільними. Ще у 27,92% таких жінок лікування токолітиками, за нашими даними, є неефективним. Таким чином, майже у 70% жінок передчасні пологи на тлі непорушеного амніону є невідворотніми. В той же час, у 80% жінок з ПРАО є можливість спокійно оцінити акушерську ситуацію і призначити раціональне лікування.

Окремі відмінності у перебігу самих пологів також спостерігаються у порівнюваних групах жінок: середня тривалість передчасних пологів у жінок з ПРАО дорівнює 7,02?0,61 годин, а при непорушеному амніоні - 5,35±0,36 годин (р<0,05). Якщо у роділь з ПРАО слабкість пологової діяльності при самостійному початкові пологів виникає у 3-4% випадків, то у роділь з непорушеним амніоном слабкість родової діяльності рідкісне явище. На противагу цьому, стрімкий перебіг пологів спостерігається у 2,63% роділь на тлі ПРАО і у 7,79% роділь з непорушеним амніоном. Серед жінок, у яких в основному за ургентними показаннями при недоношеній вагітності проводився кесарів розтин, переважають роділлі з ПП і інтанктним амніоном - всього 85%, тоді як тільки 15% складають жінки з ПРАО (р<0,001).

Привертає увагу досить висока частота пуерперальних септичних захворювань у жінок з ПРАО при консервативній тактиці їх клінічного ведення: післяродовий ендометрит виникає у 9,86%, субінволюція матки у 14,47%, нагноєння епізіотомних розтинів у 11,32% жінок, тобто у кожної третьої такої породіллі спостерігаються маніфестуючі форми інфекції. Усі ці пуерперальні захворювання у жінок з ПП і непорушеним амніоном виникають в 2-3 рази рідше - відповідно у 3,21%, 9,17%, і 6,55% (р<0,05).

Згідно наших даних, різниці між термінами виникнення передчасних пологів у порівнюваних групах жінок немає (р>0,05). Зокрема, у 70% вагітних ПРАО і передчасні пологи та у 68% вагітних з непорушеним амніоном передчасні пологи виникають після 33-34 тижнів гестації, а більшість їх немовлят мають масу тіла понад 2000 г. Немовлята з масою тіла менше 1500г, які і є основним прогностичним фактором виникнення перинатальних захворювань і смертності, становлять усього 13,82% у жінок з ПРАО і 16,97% у жінок з непорушеним амніоном і ПП. Як вже зазначалось, у 70% жінок з передчасними пологами блокувати їх дальший розвиток майже неможливо. Проте серед жінок з ПРАО тільки у 43,42% ПП завершуються протягом тривалості перших 24 годин безводного проміжку, а приблизно у 27% - у проміжках від 24 до 72 годин після ПРАО, і у такої ж кількості - після 72 годин. При цьому безводний проміжок навіть без проведення токолітичної терапії може тривати до 25-ти діб.

Вважається, що при консервативному веденні вагітних з ПРАО на зниження частоти РДС впливає щонайменше 2 фактори: збільшення тривалості безводного проміжку і ефективність його профілактики кортикостероїдами і муколітиками. Ми провели порівняльну оцінку частоти виникнення РДС і неонатального сепсису у новонароджених та ХА у жінок з ПРАО в залежності від тривалості безводного проміжку при консервативній тактиці їх ведення. Виявилось, що із зростанням тривалості безводного проміжку відповідно до вищезгаданих інтервалів частота РДС зменшується. Проте вірогідна різниця у зменшенні частоти РДС спостерігається тільки між І та II і III вищевказаними інтервалами, а при порівнянні частоти РДС у II і III інтервалах помітної різниці не виявлено. Отже, основні зміни, які попереджують виникнення РДС у новонароджених, відбуваються протягом 24 годин після ПРАО. Динаміка змін показників розвитку неонатального сепсису має зворотню тенденцію: так при тривалості безводного проміжку до 24 годин частота сепсису у новонароджених не перевищує 4,26%, у другому інтервалі - вже 11,36% і після 72 годин - 13,33%. Вірогідну різницю встановлено тільки між показниками частоти сепсису у І і III інтервалах тривалості безводного проміжку (р<0,04), при цьому частота сепсису зростає у 3 рази. Така ж динаміка спостерігається у показниках виникнення ХА у вагітних і роділь з ПРАО при очікувальній тактиці їх ведення: відповідно по інтервалах - 10,60%, 30,95% і 34,09%. Резюме цих нескладних розрахунків наступне: ефективність профілактики РДС у новонароджених від жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю при пролонгуванні безводного проміжку більше 2-3 діб вже не збільшується, натомість у 3 рази зростає частота неонатального сепсису у недоношених новонароджених і частота ХА у вагітних жінок.

Дані цих досліджень підтверджує і те, що частота інфекційних захворювань у народжених після ПРАО недоношених немовлят у 6 разів, а це 44,02%, переважає частоту інфекційних проявів у немовлят після ПП з непорушеним амніоном - всього 7,50% (р<0,001). Природжені інфекційні захворювання, закономірно, є основною причиною перинатальної смертності 69,52% недоношених новонароджених, які загинули після розродження вагітних з ПРАО при їх очікувальному веденні, і тільки 10,52% недоношених новонароджених у жінок з ПП і непорушеним амніоном. Натомість РДС і ВЧК у останніх на автопсії, як основна причина смерті, виявляється в 68,41% випадків - відповідно у 39,47% і 28,94%. Загальна перинатальна смертність при недоношуванні вагітності у даній клініко-статистичній групі жінок дорівнює 148,03о/оо, при цьому вірогідної різниці між групами жінок з різним патогенезом недоношування немає - 14,91% у жінок з ПРАО і 15,01% у жінок з ПП і непорушеним амніоном.

Таким чином, провівши порівняльну оцінку основних медико-соціальних показників у жінок з недоношуванням вагітності з причини ПРАО і при непорушеному амніоні можна впевнено зробити висновок, що це різні види недоношування і їх необхідно розглядати незалежно один від одного, а очікувальна тактика, яка в основному зараз застосовується при веденні жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю, не у всіх випадках є обґрунтованою.

При дальшому обговоренні проблеми ПРАО у жінок з недоношеною вагітністю виникає закономірне питання: що є причиною ПРАО? Проведені нами дослідження дозволяють дотримуватись теорії локального амніоніту R.E.Naeye (1980) як основної причини ПРАО при недоношеній вагітності. Так, при порівнянні мікробіоценозів цервікального каналу у жінок з нормальним перебігом прогресуючої недоношеної вагітності і ускладненої ПРАО виявляються значні відмінності у їх якісному і кількісному складі. При цьому, як у жінок з ПРАО так і у здорових жінок виявляється значна заселеність цервікального каналу анаеробними і аеробними бактеріями, дріжджовими грибками. У здорових жінок домінуюче положення серед асоціантів цервікального мікробіоценозу належить лактобацилам і дріжджовим грибкам, які зустрічаються відповідно у 61,25% і 33,75% таких жінок. Зменшення представництва одного з видів цих мікроорганізмів при переважанні іншого вказує на існування між ними інвертних взаємовідносин.

Серед анаеробних бактерій найчастіше у цервікальних культурах виявляються S.epidermidis - у 42,50% і S.saprophyticus - у 36,25% здорових жінок. Грам-від'ємні анаеробні бактерії - Е.соlі, наприклад, виявляються протягом нормального перебігу вагітності у 20% , а Proteus sp, Enterobacter sp, Klebsiella виявляються у дуже незначної кількості здорових жінок - від 3,7% до 6,2%. Облігантні анаеробні бактерії колонізують шийку матки у 18,75% здорових вагітних і, як правило, у асоціаціях з 2-3 видами аерофільних або мікроаерофільних бактерій. Більш повно можна охарактеризувати асоціативні зв'язки мікроорганізмів цервікального біоценозу застосувавши коефіцієнт асоціації (тетрахоричний показник зв'язку). У нормальному біоценозі шийки матки найвищими і найвірогіднішими значення цього показника є між парами бактерій Lactobacillus і S.epidermidis, S.saprophyticus, Candida; S.epidermidis і Bacterioides sp, S.agalactiae, S.faecalis, S.pneumoniae.

Вірогідні асоціативні зв'язки між парами бактерій (S.aerogenes, S.agalactiae, Preudomonas sp), які рідко зустрічаються у нормальному біоценозі - не виникають, тобто самостійно біоценози з таких бактерій не існують. Нормальний біоценоз шийки матки характеризується і порівняно невисокою кількістю штамів - 2,46±0,25 штама на одну цервікальну культуру, і невеликою концентрацією мікроорганізмів у цервікальному вмісті - сумарний logКУO дорівнює 8,56± 0,14 на 1 мл матеріалу.

В процесі розвитку нормальної вагітності видовий склад мікробіоценозу шийки матки і загальний рівень її колонізації аеробними бактеріями зменшується, проте зростає частота виявлення у ньому лактобацил і дріжджових грибків. Кількість видів анаеробних бактерій відносно стала, проте зменшується їх концентрація.

У жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю загальні характеристики мікробіоценозу шийки матки інші: у них майже в 4 рази зменшується колонізація шийки матки лактобацилами (до 23,54%), частота виділення С.albicans теж зменшується майже на 10% - відповідно до 23,22% (р<0,05). Всього при бактеріологічних дослідженнях у таких жінок з цервікальних культур можна виділити 26 і більше штамів бактерій, тобто при порівнянні з здоровими вагітними це у 1,6 раза більше (р<0,01). Пояснюється це тим, що у жінок з ПРАО в біотопі шийки матки виявляються такі мікроорганізми, які у жінок з нормальним перебігом вагітності практично не зустрічаються: наприклад, серед аеробних - Pseudomonas sp., S.viridans, серед анаеробних - A.israelii, F.nucleatum.

Анаеробні бактерії представлені у вагітних з ПРАО більшою кількістю видів. Загальна особливість бактеріального складу мікробіоценозу шийки матки у таких жінок в тому, що різко зменшується присутність лактобацил і дріжджового грибка і значно збільшується спектр видів умовно-патогенних бактерій. Чим у меншому терміні стався ПРАО, тим більша існує ймовірність виявлення у цервікальних культурах патогенних аеробних і анаеробних бактерій у високих концентраціях. Наприклад, анаероби роду Peptococcus до 32 тижнів гестації виявляються у 66,67% від усіх вагітних з цими бактеріями в цервікальних культурах, аналогічно P.anaerobius - у 62,92%, B.fragilis et B.bivius - у 75% і 65,0%; А.israelii виділено в усіх випадках у жінок з ПРАО на ранніх термінах недоношеної вагітності. Закономірно, що у таких жінок значно розширюється спектр бактерій, які з високою вірогідністю можуть формувати асоціації у біоценозі шийки матки. Таким чином, у переважної більшості жінок з ПРАО бактеріальні асоціації складаються з P.anaerobius, S.agalactiae, S.aureus, B.bivius, E.aerogenes, Peptoccus, Pseudomonas sp.

У таких асоціаціях загальна кількість штамів підвищується всередньому до 3,01±0,16 на одну цервікальну культуру, а середня концентрація бактерій, при порівнянні з такою у здорових жінок, зростає на декілька порядків - відповідно log КУО дорівнює 12,34?0,44 на 1 мл цервікального вмісту.

Ще однією особливістю жінок з ПРАО є висока частота їх інфікування сексуально-трансмісивними інфекціями. За даними проведених нами досліджень високі концентрації антихламідійного IgG виявлено у 43,87% таких жінок, тоді як у здорових вагітних цей показник не перевищує 6,25% (р<0,001). При інфікуванні жінок з ПРАО Ch. trachomatis у асоціаціях біотопу шийки матки преваліюють анаеробні бактерії, Pseudomonas sp і Candida (???9,21). Інший вид бактерій - М.hominis, U.urealyticum, за нашими даними у здорових жінок і у жінок з ПРАО виділяється з цервікальних культур з однаковою частотою - відповідно у 21,25% і 22,58%. Підвищений вміст специфічних IgG до НSV-ІІ виявлено відповідно у 2,38% і 4,51% жінок порівнюваних груп імуноферментним методом; при дослідженні матеріалу слизового покриття уретри і цервікального каналу імунофлюоресцентним методом у тих самих жінок в жодному з випадків не було виявлено специфічних герпетичних включень. Гострий токсоплазмоз верифіковано лабораторними методами у 0,65% жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю.

Викладені вище дані демонструють, що у жінок з недоношуванням вагітності з причини ПРАО біоценоз шийки матки значно відрізняється від такого у жінок з нормальною вагітністю; у ньому переважають бактерії, які зустрічаються у незначної кількості здорових жінок, а деякі з цих бактерій у здорових вагітних не зустрічаються взагалі.

Дослідження бактеріального складу мікробіоценозу шийки матки у жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю, закономірно, має прямий зв'язок з бактеріологією ХА. Проведені дослідження дають підстави вважати, що видовий склад мікробіоценозу шийки матки у жінок з ПРАО і ХА набагато менший, ніж у загальній групі жінок з ПРАО, а основними представниками такого мікробіоценозу є анаеробні пептококи і пептострептококи, бактеріоїди і фузобактерії, серед аеробних - Pseudomonas sp, S.aureus, S.viridans, S.agalactiae. Хламідії і мікоплазми виявляються відповідно у 30,43% і 21,73% жінок з ПРАО і ХА. Провівши математичну обробку показників частоти виявлення у цервікальному каналі і навколоплідних водах штамів бактерій з ХА встановлено, що достовірні зв'язки з клінічними проявами ХА мали майже усі анаеробні бактерії - Peptococcus, Peptostreptococcus sp, B.bivius, A.israelii, Fusobacterium, а серед аеробних - тільки S.viridans та Pseudomonas (значення ???5,40-29,90; р<0,001). Це означає, що виявлення у цервікальних культурах жінок з ПРАО таких мікроорганізмів є прогностичним фактором розвитку у них клінічних ознак септичного стану.

Важливим заходом при клінічному спостереженні вагітних з ПРАО є попередження у них синдрому амніональної інфекції. При аналізі показників лейкоцитозу помічено, що найвищими середні показники лейкоцитозу були на першу добу після ПРАО (всередньому 11,53±0,76 Г/л), а далі кількість лейкоцитів поступово знижувалась і на третю добу дорівнювала 9,82±0,56 Г/л. Це, в свою чергу, створює враження сприятливого перебігу вагітності на тлі ПРАО і ефективності хіміотерапії. Проте, при аналізі середніх показників ЛІІ помічено, що величина його значень від доби до доби тривалості безводного проміжку зростає, одночасно визначається корелятивний зв'язок між підвищенням значень ЛІІ, частотою ХА і тривалістю безводного проміжку (??=0,257; р<0,05).

Проведені дослідження дозволили нам обґрунтувати два варіанти клінічного перебігу ХА у жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю: у 41,66% жінок з ХА протягом першої доби після ПРАО спостерігається швидке підвищення кількості лейкоцитів у периферичній крові, підвищення значень ЛІІ, у них виникає гіпертермія і активна родова діяльність, яка не пригнічується введенням токолітиків. Як правило, такий варіант ХА виникає у ранні терміни недоношеної вагітності. При другому патогенетичному варіанті у 58,34% вагітних з ПРАО на ІІІ-ІV добу безводного проміжку ознаки ХА проявляються субфебрильною температурою тіла, поступовим, але з незначними добовими коливаннями, підвищенням лейкоцитозу, “торпідними” скороченнями матки, які швидко блокуються введенням утеролітиків. На КТГ у плодів таких жінок реєструється нормо- або тахікардія з монотонністю ритму (приблизно у 60% випадків) і варіабельними (атиповими) децелераціями, на 5,71% КТГ реєструється стабільність серцевого ритму з підвищеною (невизначеною) амплітудою миттєвих осциляцій.

Дослідження ефективності профілактичного призначення антибактеріальних препаратів жінкам з ПРАО не викликає заспокоєння. Пояснюється це рядом об'єктивних причин, які необхідно приймати до уваги при веденні жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю: зокрема, у бактеріальних асоціаціях цервікальних культур таких жінок різні види бактерій мають різну чутливість до одного і того-ж антибіотика, тому монохіміотерапія може мати низьку ефективність; профілактика ХА у більшості випадків починається вже після інфікування плода (за нашими даними середній час поступлення жінок після ПРАО дорівнює 8-9 годин, на приблизне визначення чутливості бактерій до антибіотиків навіть експрес методом необхідно ще до 2 годин і на накопичення в амніональній рідині хіміопрепарата у бактеріостатичній концентрації - ще від 2 до 10 годин). Ці положення підтверджуються і тим, що у новонароджених немовлят виявляється більшість бактерій цервікального мікробіоценозу жінок з ПРАО лікованих навіть декількома антибіотиками.

Після проведених імунологічних досліджень у жінок з ПРАО можна зазначити, що у їх імунній системі відбуваються досить складні зміни. Для відображення основних змін імунного статусу таких жінок ми застосували порівняно новий методичний прийом - провели оцінку ступенів імунних розладів, яка відображає якість їх імунної відповіді, а також вивели рейтинговий алгоритм цих імунних розладів.

За нашими даними з 155 обстежених жінок з ПРАО у 87,09% відбувається супресія продукції Т-лімфоцитів в межах І ступеня імунних розладів (зменшення показника від 1 до 33% порівняно з показником у здорових вагітних) і тільки у 12,91% жінок відбувається незначна активація їх продукції. Активація або супресія продукції Т-хелперів не виходить за межі І ступеня імунних розладів і спостерігається відповідно у майже однакової кількості вагітних з ПРАО; практично у всіх таких вагітних відбувається пригнічення продукції лімфоцитів Т-супресорів в середньому на 55%, що відповідає II ступеневі імунних розладів. У 89,67% жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю виникає супресія продукції В-лімфоцитів, а у 93,54% таких жінок - активація продукції 0-лімфоцитів у межах І ступеня імунних розладів. Різниці у активації або супресії продукції IgА та IgМ не встановлено, проте у 78,75% жінок спостерігається супресія продукції IgG в межах II ступеня імунних розладів. Якихось особливостей при розподілі жінок на підгрупи в залежності від тривалості безводного проміжку чи відсутності у них клінічних ознак ХА при аналізі імунограм не виявлено. Таким чином, алгоритм імунних розладів у вагітних з ПРАО і недоношеною вагітністю, наступний: -Т-лімф.І, -Т-супр.II, -В-лімф.I, +0-лімф.І, -IgG II.