Обгрунтування тактики ведення недоношеної вагітності та пологів у жінок з передчасним розривом амніональних оболонок (клініко-параклінічне дослідження)

В загальному, проведені імунологічні дослідження дають підстави вважати, що у жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю розвивається вторинна імунна недостатність за гіперсупресорним варіантом, а незначні зміни рівнів ІgМ і ІgА в сировотці крові таких жінок дозволяють зробити припущення, що імунна недостатність розвинулась ще до ПРАО.

Дослідження характеру порушень у фето-плацентарній системі при загрозі недоношування вагітності і їх вплив на стан плода представляє теоретичний і практичний інтерес. Відомо, що стан новонароджених у постнатальному періоді залежить у значній мірі від перебігу антенатального періоду, а дані УЗД значно розширюють клінічне уявлення про етіопатогенез недоношування на тлі ПРАО. Зокрема, у 41,93% жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю виявляються сонографічні ознаки змін структури плаценти: її кальциноз (у 21,29%), гіпоехогенні щілиноподібні порожнини міжворсинча-того простору (у 25,16%), її гіпоплазію або набряк (у 7,09% і 11,61% жінок). Вже з ранніх термінів вагітності у таких жінок визначаються ознаки передчасного дозрівання плаценти - так плацента II ступеня зрілості виявляється у 67,09%, III ступеня зрілості у 23,80% жінок з ПРАО, І ступінь зрілості зустрічається всього у 2,58% жінок, які народили дітей з критично малою масою тіла у термінах до 28 тижнів гестації. Для більшої ясності приведених показників слід зазначити, що II ступінь зрілості плаценти у жінок з нормальним перебігом вагітності і тими ж термінами гестації зустрічається у 10 разів рідше, а III ступінь - у 7 разів рідше і починаючи з 34 тижнів гестації. При повторних УЗД протягом тривалості безводного проміжку ніколи не спостерігається зменшення або зникання попередньо виявлених патологічних ехографічних змін плаценти.

У відповідності до проведених нами досліджень в 30,33% жінок з ПРАО виявляється II ступінь зрілості легень плода, в 58,06% - І ступінь, і всього у 11,61% - О ступінь. Таким чином, майже у третьої частини вагітних з ПРАО пролонгування вагітності, а отже і безводного проміжку з метою профілактики РДС, не завжди доцільне. Як правило, при II ступені зрілості легень плода його маса більша 2000г, а термін гестації складає всередньому 34 тижні. Діагностичну і прогностичну цінність при обстеженні жінок з ПРАО має ехографічне визначення об'єму залишкової амніональної рідини, особливо у динаміці тривалості безводного проміжку. Якщо за норму прийняти середні вертикальні діаметри вільних ділянок амніональної рідини у здорових вагітних в термінах гестації 28-34 тижні, а це складає 4,23±0,35 см, то у вагітних з ПРАО через дві доби тривалості безводного проміжку передні води вже не визначаються, а задні і бокові діаметри вільних ділянок амніональної рідини зменшуються вдвічі - до 2,92±0,21 см, через III доби - до 2,37±0,26 см (р<0,001), і далі аж до повної відсутності ультразвукової візуалізації амніональної рідини - різкого маловоддя. Ці дані є досить нестабільними, так як вже через І добу безводного проміжку різке маловоддя діагностується у 17,24% вагітних з ПРАО і недоношеною вагітністю, через II доби у 36,31% і через III доби - у половини бувших під нашим спостереженням вагітних - у 51,13%. Ці дані неможна недооцінювати при плануванні клінічного ведення та розродження жінок з ПРАО, що пояснюється високою частотою розвитку клінічного ХА при різкому маловодді. Зокрема, при порівнянні частоти виникнення ХА у вагітних з адекватним об'ємом вод і з маловоддям виявляється достовірний корелятивний зв'язок (???11,036, р<0,001) між цими якісними показниками. За нашими даними у 0,65% випадків тривалий безводний проміжок і зменшення при цьому об'єму матки можуть призводити до вираженої деформації передлежачої частини плода, що викликає додаткову тривогу після розродження такої пацієнтки.

Принципове прогностичне значення для визначення і корекції стану плода у жінок з ПРАО має кардіомоніторне спостереження у динаміці тривалості безводного проміжку. При цьому привертає увагу висока частота важкоінтерпретованих типів КТГ: так стабільність базальної частоти серцевих скорочень на тлі підвищення амплітуди миттєвих осциляцій реєструється в 15,74% випадках запису КТГ, синусоїдальний та хвилеподібний серцеві ритми з невизначеною базальною частотою реєструються відповідно в 5,98% і 4,55% випадків. Патогномонічною ознакою термінального стану плода є стабільна базальна тахікардія з підвищеною амплітудою миттєвих осциляцій, яка реєструється антенатально у 30-40% загинувших новонароджених.

Дані реєстрації серцевої діяльності плода показують, що протягом усього часу спостереження відбувається поступове погіршання його стану, яке вірогідно досягає свого апогея після III доби від епізоду ПРАО. Перш за все, від доби до доби зростає середня частота серцевих скорочень плода. Збільшення частоти миттєвих осциляцій до 6,39±0,77 уд/хв протягом перших 24-48 годин після ПРАО, а потім поступове і достовірне зниження їх частоти протягом наступних 24-48 годин безводного проміжку до 3,66±0,76 уд/хв вказує на те, що у недоношених плодів вагітних з ПРАО розвиваються порушення регуляції вегетативного тонусу нервової системи, викликані змінами у ФПК. Досить об'єктивно характеризує погіршання стану плода динаміка виникнення на КТГ децелерацій, які на І добу після ПРАО реєструються з частотою 1,66±0,21 за 30 хв, а далі протягом тривалості безводного проміжку на III, ІV і V добу їх частота підвищується до 2,76±0,60 децелерацій за 30 хв. Якісні характеристики децелерацій, зокрема, децелерацій типу dip I свідчать про підвищення внутрішньочерепного тиску у плода, а децелерацій типу dір II вказують на прогресування плацентарної недостатності або стискання пуповини внаслідок зменшення об'єму матки і маловоддя.

Проведені дослідження виявили несприятливий вплив ПРАО при недоношеній вагітності на гормонопродукуючу функцію ФПК. При цьому суттєвих змін рівнів естрадіолу та прогестерону у таких жінок через добу після ПРАО не спостерігалось. Так, якщо у здорових жінок з термінами гестації 28-32 тижні нормативні показники рівня естрадіолу в плазмі крові дорівнюють 33,10±2,16 нмоль/л, то у жінок з ПРАО - 32,51±2,75 нмоль/л, проте на III добу рівень естрадіолу знижується до 22,70±2,05 нмоль/л, тобто при порівнянні з нормативним показником на 33,41% (р<0,001). При порівнянні рівнів естрадіолу у одних і тих самих жінок з ПРАО на I і III добу безводного проміжку встановлено його зниження на 30,17% (р<0,004). У термінах гестації 33-36 тижнів нормативний показник рівня естрадіолу дорівнює 45,57±3,52 нмоль/л, у жінок з ПРАО у ці ж терміни вагітності його рівень через І добу був майже таким самим - 43,93±3,48, а на III добу знижувався до 35,72±2,91 нмоль/л, тобто на 21,6% при його порівнянні з нормативним показником (р<0,05). При порівнянні рівнів естрадіолу у тих самих жінок з ПРАО на I і III добу безводного проміжку спостерігається їх недостовірне зниження всього на 18,68% (р<0,05). Подібні зміни відбуваються у синтезі ФПК прогестерону: нормативний показник рівня цього гормону у плазмі крові вагітних в 27-32 тижні дорівнює 332,66±10,81 нмоль/л, у жінок з такими ж термінами вагітності на І добу після ПРАО - 323,31±3,13 нмоль/л і на III добу - відповідно 250,83±10,53 нмоль/л, тобто його рівень знижувався протягом тривалості безводного проміжку порівняно з нормативним показником на 24,60% (р<0,01). При порівнянні рівнів прогестерону у плазмі крові одних і тих самих жінок з ПРАО на І і III добу безводного проміжку встановлено його зниження на 10,32% (р<0,001).

У термінах гестації 33-36 тижнів середній нормативний показник рівня прогестерону дорівнював 536,84±41,07 нмоль/л, проте достовірного зниження його рівнів протягом тривалості безводного проміжку вже не спостерігалось (р> 0,05).

Ще одним гормоном ФПК, обмін якого у жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю має важливе значення є кортизол. За даними наших досліджень, нормативний показник рівня кортизолу у здорових вагітних у термінах 28-32 тижні дорівнює 536,31±39,86 нмоль/л. У вагітних з ПРАО у ті ж терміни вже на І добу рівень кортизолу у плазмі підвищувався до 685,64±45, 37 нмоль/л, тобто на 17,84% (р<0,001), проте на II добу після ПРАО його рівень стрімко знижувався до 579,87±28,18 нмоль/л, на III добу - до 342,33±29,61 нмоль/л. Таким чином, очевидно, що рівні кортизолу за III доби безводного проміжку знижувались при порівнянні з нормативними показниками на 32,38%, а при порівнянні з його рівнем на І добу після ПРАО - відповідно на 19,92% (р<0,001). У термінах вагітності 33-36 тижнів нормативний показник рівня кортизолу у здорових вагітних дорівнював 672,41±32,58 нмоль/л, у жінок з ПРАО на І добу безводного проміжку - 784,60±41,15 нмоль/л, тобто підвищувався на 16,68% і далі протягом тривалості безводного проміжку рівень кортизолу постійно утримувався на підвищеному рівні.

При мікроскопічному дослідженні частин посліду, поряд з ознаками їх незрілості і запальними змінами, спостерігаються складні дистрофічні і циркуляторні порушення. Основним пошкоджуючим процесом при цьому є запалення, компенсаторно-пристосувальні явища у плаценті виражені недостатньо і, переважно, при нетривалому безводному проміжку (до 12-24 годин) у більших термінах гестації (після 34 тижнів). Найбільш демонстративно, на наш погляд, ураження хоріона при недоношеній вагітності і ПРАО характеризує кількість та морфофункціональний стан кінцевих ворсин плаценти. У кожному гістологічному препараті плаценти було підраховано кількість термінальних ворсин, а серед них - відсоток ворсин з патоморфологічними відхиленнями. Аналіз одержаних даних показав, що кількість зрілих ворсин у плацентах жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю була, закономірно, меншою ніж у жінок з доношеною вагітністю: відповідно 31,86±2,61% проти 43,25±2,06% (р<0,02). Проте частота патоморфологічно змінених термінальних ворсин плаценти у жінок з ПРАО майже втричі переважала частоту таких ворсин у жінок з доношеною нормальною вагітністю - відповідно 30,61±2,54% проти 11,48±0,72% (р<0,001). При порівнянні у цих групах жінок усіх середніх показників досліджених нами параметрів дегенерації кінцевих ворсин плаценти (некроз, набряк, фібриноїдне набухання, подвійний синцитіальний покрив, проліферація синцитія ворсин) одержано вірогідну різницю (р<0,05). Немаловажливим фактором є те, що із зростанням тривалості безводного проміжку зростає і частота виявлення некротизованих, набряклих ворсин, які втратили свої функціональні властивості. Позаяк термінальні ворсини хоріону безпосередньо контактують з материнською кров'ю і через них відбувається обмін речовин і газообмін, то збільшення кількості пошкоджених ворсин неодмінно позначається на стані плода. Це положення узгоджується з попередньо одержаними результатами клінічних, ультразвукових і кардіотокографічних досліджень. Запальні процеси у плаценті, плодових оболонках і пуповині було виявлено як у лікованих антибіотиками жінок з ознаками хоріоамніоніту так і при їх відсутності, а це ще раз підтверджує те, що розвиток запалення у посліді розвивається швидше, ніж виникають його клінічні ознаки.

Таким чином, обґрунтоване скорочення тривалості безводного проміжку при активному клінічному веденні жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю з більшою ймовірністю дає можливість провести у них пологи на тлі збережених функціональних і компенсаторних можливостей фетоплацентарного комплексу.

Незважаючи на те, що у багатьох роботах підтримується необхідність розродження жінок з ПРАО без довготривалого очікування і невизначеного у термінах початку самовільних пологів, уніфікованої методики розродження жінок з ПРАО немає. Причинами цього є особливості структури і своєрідність функцій матки, її висока чутливість до гормональних впливів обумовлює різну реакцію цього органа у окремих індивідуумів на введення одного і того-ж утеротоніка і, водночас, утеротоніки з різних фармакологічних груп хоча і володіють контрактильною дією на міометрій, проте реалізують її по-різному, а отже, можуть мати побічні ятрогенні ефекти.

Отже, для підбору утероміметика з найбільш фізіологічною дією на міометрій при недоношеній вагітності необхідно було провести експериментальні дослідження. Нами було досліджено зміни біоелектричної активності міометрію під впливом окситоцину, ПГЕ2 і ПГF2?. Як і слід було очікувати, за своєю фармакодинамікою ці препарати відрізнялись. Довенне введення ненаркотизованим кролицям у II декаді вагітності (з 12 по 21 добу) 0,083 ОД/кг окситоцину в об'ємі 0,5 мл дистильованої води вже через 5 сек призводило до зростання БАМ, яке вірогідно продовжувалось до 3 хв: у цей час середня величина амплітуди швидких потенціалів міометрію дорівнювала 18,17±0,51 мкВ проти вихідних (до введення окситоцину) 15,71±0,33 мкВ, а середня частота ШП дорівнювала 25,65±0,94 кол/сек проти вихідних 17,72±0,61 кол/сек. Таким чином, показники параметрів БАМ були збільшеними відповідно на 13,53% і 30,91% (р<0,001) при порівнянні з вихідними показниками. Далі показники амплітуди і частоти ШП знижувались, проте у 20% дослідів через 5 хв після введення окситоцину наступало зменшення амплітуди ШП нище вихідних рівнів, а у 15% дослідів через 15 хв від їх початку спостерігалось повторне підвищення амплітуди ШП міометрію, яке могло тривати до кінця дослідів. З цих даних можна зробити висновок, що окситоцин при його довенному введенні тваринам у II декаді вагітності викликає стрімке, проте короткотривале підвищення БАМ. Одноразове довенне введення кролицям у другій декаді вагітності ПГЕ2 у дозі 0,0125 мг/кг вже через 5 сек після введення цього препарата викликало вірогідне, але помірне зростання БАМ. У всіх дослідах через 5 сек амплітуда ШП збільшувалась на 14,08% (р<0,001), а їх частота - на 36,8% (р<0,001), при відповідному порівнянні з вищевказаними вихідними показниками БАМ. Найвищі показники БАМ реєструвались на електрогістерограмах через 1 хв після введення ПГЕ2 (підвищення амплітуди на 33,17%, частоти на 39,54%). Далі спостерігалось поступове зниження параметрів БАМ, які досягали своїх вихідних рівнів через 10 хв від початку дослідів. Пониження амплітуди ШП нище вихідного рівня і виникнення на електрогістерограмах “повторних хвиль” збудження БАМ після введення цього препарату не спостерігалось.

Одноразове довенне введення кролицям у II декаді вагітності ПГF2??у дозі 0,083 мг/кг у всіх випадках викликало підвищення БАМ. Вже через 5 сек після введення препарату на ЕГГ спостерігалось збільшення амплітуди ШП міометрію на 32,48% (р<0,001), а їх частоти на 38,98% (р<0,001). Підвищення БАМ спостерігалось ще через 15 хв від початку дослідів (збільшення амплітуди ШП на 9,66%, р>0,05; а частоти ШП на 27,76%, р<0,001). У 16,16% дослідів через 15-18 хв після введення ПГF2??повторно, після попереднього підвищення і зниження БАМ, наступало збудження БАМ, яке могло тривати до закінчення дослідів. Таким чином, здатність окситоцину і ПГF2? викликати стрімке і, відповідно, короткочасне або тривале підвищення БАМ з наступним її пониженням нижче вихідного рівня або/і виникнення повторних хвиль збудження БАМ вказує на те, що застосування цих препаратів навіть у мінімальних дозах може мати непередбачувані, побічні ефекти. Виходячи з результатів експерименту, ПГF2? позбавлений таких ефектів, а це дає підстави вважати, що в акушерській практиці у жінок з недоношеною вагітністю при необхідності застосування утеротоніків перевагу слід віддати саме цьому препарату.

При обґрунтуванні методики індукції пологів у жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю було враховано дані попередньо проведеного аналізу перинатальної захворюваності новонароджених про те, що у 35% недоношених дітей може розвиватись гіпоксично-ішемічна енцефалопатія і виникати ВЧК. З метою профілактики цих ускладнень ми застосували у комплексній схемі індкуції пологів препарат ноотропіл (пірацетам). Дія препарату багатогранна: він підвищує стійкість організму до екстремальних умов, володіє антигіпоксантною дією на мозок і здатністю посилювати у ньому та міокарді коллатеральний кровоплин, на клітинному рівні покращує утилізацію глюкози, активує ферменти аденілатциклазу і фосфоліпазу, запобігаючи при цьому енергетичному виснаженню тканини мозку і міокарда. Обґрунтуванням до застосування великих об'ємів (до 1000 мл) ізотонічного (5%-го) розчину глюкози слугували роботи Г.К.Степанківської про те, що повільне крапельне введення такої кількості розчину глюкози збільшує об'єм матково-плацентарного кровоплину; зменшує ймовірність розвитку у плода фізіологічного післяпологового ацидозу і не призводить, як це спостерігається при епізодичному введенні гіпертонічних розчинів глюкози, до швидкого викиду інсуліну плодом і розвитку гіпоглікемії у новонароджених.

Базуючись на цих даних було розроблено схему індукції пологів у жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю: для цього таким жінкам довенно вводили 10 мл розчину пірацетаму (2 г сухої речовини) у 200 мл 5%-вого розчину глюкози зі швидкістю 2 мл/хв, після чого призначали 0,5 мг простину Е2 перорально і продовжували крапельне введення ще 400-600 мл тільки розчину глюкози.

Всього індукцію пологів було проведено у 49,03% (76) з усіх жінок з ПРАО, які нами спостерігались. Показання до індукції пологів були наступними: клінічні прояви ХА (у 22,36%), терміни гестації 35-36 тижнів і відсутність спонтанної родової діяльності більше 24 годин після ПРАО (у 13,15%), різке маловоддя і патологічні зміни на КТГ (у 10,56%), тривалий безводний проміжок і завершення заходів профілактики РДС (у 52,63%), преекламсія середнього ступеня тяжкості на тлі ПРАО (у 1,31% жінок). Середня тривалість токолізу у таких жінок дорівнювала 41,66±5,31 год, тривалість часу після припинення токолізу і до індукції пологів - 45,78±9,93 год, загальна середня тривалість безводного проміжку дорівнювала 75,22±9,64 год. “Зрілість” шийки матки при вступі таких жінок у клініку дорівнювала 3,59±0,31 бала, перед індукцією пологів - 5,28±0,47 бала (р<0,05). Тобто протягом тривалості безводного проміжку проходило “дозрівання” шийки матки, в зв'язку з чим естрогени застосовувались у передіндукційній підготовці тільки у 5,26% жінок.

Усіх жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю, у яких планувалось провести програмовані передчасні пологи було розподілено на дві групи: у 42 жінок індукція пологів проводилась за розробленою нами методикою, у 34 жінок індукцію пологів проводили окситоцином. При аналізі інтранатальних КТГ встановлено, що індукція пологів окситоцином у 25% жінок супроводжувалась виникненням брадикардії у плода, в 21,87% - стійкою тахікардією. Частота серцевих скорочень плода при індукції пологів окситоцином дорівнювала 134,61±3,61 уд/хв і була нижчою, ніж при індукції пологів пірацетамом і ПГЕ2 - відповідно 151,73±4,29 уд/хв (р<0,01). Особливості показників варіабельності серцебиття у плодів жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю були наступними: при індукції передчасних пологів окситоцином у 25% випадків на КТГ зареєстровано виникнення монотонного ритму, у 6,25% - після початку введення окситоцину виникла базальна тахікардія з підвищеною амплітудою миттєвих осциляцій, яка не зникала після припинення індукції пологів та інтенсивної реабілітації плода. У цих випадках було зафіксовано інтранатальну смерть плодів (2 випадки). Синусоїдальний ритм на тлі індукції пологів окситоцином зареєстровано в 9,37% спостережень.

При індукції пологів комплексним методом, вже через 15-20 хв після початку інфузії пірацетаму, навпаки, спостерігалось покращання параметрів серцебиття плода, вірогідне навіть при порівнянні з таким до початку інфузії пірацетаму. При цьому зростала середня частота і варіабельність серцевих скорочень, а монотонний ритм і базальна тахікардія у плода спостерігались відповідно у 7,14% і 4,76% роділь з ПРАО і недоношеною вагітністю. Інтранатальної смерті плодів у жінок з індукцією пологів комплексним методом не було.

Частота акцелерацій серцебиття плодів при індукції пологів за розробленою нами схемою була достовірно вищою, ніж при індукції пологів окситоцином - відповідно 5,23±0,52 проти 3,01±0,51 за 30 хв. (р<0,02). Комплекси акцелерація-децелерація, які вказують на періодичну часткову компресію пуповини, виникали при індукції пологів і окситоцином і ПГЕ2 з однаковою частотою - відповідно у 42,85% і 46,87% роділь. Частота децелерацій на КТГ при індукції пологів комплексним методом була достовірно меншою, ніж при індукції пологів окситоцином - відповідно 2,71±0,31 і 3,93±0,48 за 30 хв (р<0,02). Варіабельні і пізні децелерації виникали на КТГ відповідно у 11,90% і 21,87% жінок (р<0,05). В 15,62% жінок з індукованими окситоцином пологами ці типи децелерацій виникали на тлі базальної брадикарідії, що корелювало з дуже тяжким станом недоношених новонароджених.

Загальна оцінка КТГ при індукції пологів пірацетамом і ПГЕ2 дорівнювала 8,11±0,21 бала, при індукції пологів окситоцином була вірогідно нижчою - 6,79±0,52 бала (р<0,02).

При аналізі параметрів скоротливої активності матки під час індукції пологів комплексним методом показник маткової активності був достовірно меншим, ніж при індукції окситоцином - відповідно 12430,78±125,1 проти 1578,8±131,7 ум. од. (р<0,05). Пояснюється це вірогідно більшою частотою виникнення перейм при індукції пологів окситоцином - 4,02±0,37 проти 3,11±0,23 за 10 хв при індукції пологів ПГЕ2 (р<0,05). Проте перейми, викликані дією пірацетаму і ПГЕ2 були тривалішими - відповідно 92,18±2,41 сек проти 81,43±1,68 сек (р<0,02) і більш синхронізованіші, ніж при індукції пологів окситоцином, на що вказують величини коефіцієнта асиметрії перейм - 0,66±0,01 проти 0,75±0,02 (р<0,05). Інтервали між переймами у роділь з індукованими пірацетамом і ПГЕ2 пологами були тривалішими, ніж у роділь з індукованими окситоцином пологами - 69,61±3,80 сек проти 54,52±2,92 сек (р<0,02), що створювало умови для більш активного відновлення контрактильної здатності матки і матково-плацентрного кровоплину.

Тривалість першого періоду індукованих комплексним методом передчасних пологів дорівнювала 3,51±0,45 год, а пологів, індукованих окситоцином - 7,59±1,31 год (р<0,002). Швидкість відкриття шийки під дією ПГЕ2 дорівнювала 2,67±0,42 см/год, під дією окситоцину - 1,18±0,32 см/год (р<0,02), при цьому така швидкість відкриття спостерігалась при майже однакових показниках “зрілості” шийки матки до початку індукції пологів різними способами - відповідно 5,36±0,88 і 5,57±0,52 бала (р>0,05).

При дослідженні можливості профілактичного застосування пірацетаму як антигіпоксантного препарату при розродженні жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю помічено його виражений вплив на скоротливу активність міометрію. Так, у 11,42% вагітних з ПРАО після довенного введення тільки розчину пірацетаму розвинулась продуктивна родова діяльність і ПГЕ2 їм вже не призначався. У 12,50% вагітних індукція передчасних пологів окситоцином була неефективною, у двох випадках розродження відбулось після другого, в одному - після третього системного введення окситоцину. При індукції пологів комплексним методом розродження відбулось за першим разом у всіх випадках.

Протягом перших трьох діб безводного проміжку самостійно пологи починаються у 50,96% (у 79 з усіх 155) жінок з ПРАО, тобто у таких жінок проблема нібито вирішується сама пособі. У 68,34% таких жінок передчасні пологи починаються і деякий час тривають на тлі лікування токолітичними середниками. У таких випадках вагітність не вдається пролонгувати на першопочатково запланований термін - 48-72 год. У 21,15% жінок з самовільним початком пологів токолітична терапія не призначалась з наступних причин: у 8,86% були “перехідні” терміни недоношеної вагітності (34-36 тижнів) і передбачувана маса плода більше 2 кг; у 6,32% жінок при поступленні виявлено клінічні ознаки ХА, і ще у 3,79% -пізнє, більше 48 год після ПРАО, поступлення у клініку; у однієї вагітної ПРАО відбувся на тлі гострого токсоплазмозу. Тривалість у таких жінок безводного проміжку дорівнювала 21,22±5,86 год. У 10,12% жінок самовільні пологи почались через 21,32±4,51 год після відмінення у них токолітиків у зв'язку з виконанням комплексу заходів профілактики РДС.

Ведення передчасних пологів з самовільним початком є досить проблемним. Самовільний початок передчасних пологів у жінок з ПРАО є неконтрольованим процесом, що може впливати на якість надання акушерської допомоги, а також, при самовільному початкові пологів спостерігається майже повний спектр аномалій скоротливої діяльності матки: первинна і вторинна слабкість перейм - відповідно у 8,53% і 10,97% таких жінок, стрімкі пологи - у 8,53%. Усі випадки гіпотонічних кровотеч (3,79%) і затримки частин посліду спостерігались тільки у жінок з самовільним початком пологів.

Всього у 155 розроджених нами жінок з ПРАО народилось 164 недоношених дитини. Перш за все, певний інтерес викликає порівняльний аналіз бактеріологічних досліджень у вагітних і їх новонароджених на І і II етапах виходжування. Спостерігаються певні закономірності інфікування: по-перше, частота виявлення окремих штамів бактерій у вагітних з ПРАО і їх новонароджених суттєво не відрізняються, а частота виявлення деяких штамів бактерій у новонароджених навіть збільшується; по-друге, між зростанням тривалості безводного проміжку та кількістю виділених у новонароджених штамів бактерій та КУО бактерій існує корелятивний зв'язок відповідно у вигляді лінійної та гіперболічної регресії; по-третє, лікування вагітних антибіотиками не впливає на ерадикацію у новонароджених аеробних стрептококів і стафілококів, частота виявлення яких у новонароджених залишається майже такою-ж як і у вагітних з ПРАО.

Аналіз перинатальної патології у групах новонароджених проводився у відповідності до методики розродження жінок з ПРАО - з самовільним початком пологів, після індукції пологів окситоцином, і після індукції пологів пірацетамом і ПГЕ2. Виявлено, що після першого етапу виходжування з пологового стаціонару виписується 31,70%, а на II етап виходжування переводиться 62,80% недоношених дітей. Необхідно зазначити, що після індукції пологів, незалежно від її методики, виписується з І етапу виходжування більше дітей, ніж при спонтанному початкові пологів - відповідно по групах 25,0%, 33,34% і 43,18% (р<0,05). При самовільному початкові пологів вага і гестаційний вік виписаних після І етапу новонароджених дорівнювали відповідно 2307,7±87,20г і 34,91±0,27 тижнів, при індукції пологів окситоцином - 2458,3±106,2г і 35,16±0,39 тижнів, при індукції пологів пірацетамом і ПГЕ2 - відповідно 2238,3±106,2г і 33,65±0,42 тижні.

У 51,45% переведених на ІІ етап виходжування новонароджених у перші 72 години неонатального періоду розвинувся інфекційний токсикоз, спостерігалась маніфестація одного або декількох вогнищ інфекції. При цьому природженою пневмонією хворіло 36,39%, ентероколітом - 22,38%, інфекціями пупкової ранки - 12,62%, кон'юнктивітом - 2,91% недоношених новонароджених. Неонатальний сепсис виявлено у 17,47% (18) з усіх переведених на II етап виходжування новонароджених, а основними штамами бактерій, виділених з їх гемокультур були Е.coli, Р.aeruginosae. У половині випадків неонатального сепсису (55,56%) преваліюючим інфектантом був S.epidermidis. Хламідійну інфекцію виявлено у 7,31%, природжений токсоплазмоз - у 0,60% (1), цитомегалію - у 2,43% з усіх новонароджених.

Дослідження прогностичного значення у ранній діагностиці природженого інфікування цілої низки тестів (концентрації гемоглобіну, показників співвідношення ?????-глобулінів, співвідношення альбуміни/?- глобуліни, рівнів ІgМ, ЛІІ, лейкоцитозу) показали, що вірогідного прогностичного значення ці окремо взяті тести не мають. Досить чутливим і специфічним (??=6,63, р<0,01) у відношенні прогнозування природжених інфекцій виявився нейтрофільний індекс інтоксикації, при цьому його значення не мали зв'язку з гестаційним віком новонароджених, їх вагою і тривалістю безводного проміжку після ПРАО. Значення індекса у перші 12 годин неонатального періоду у новонароджених без інфекційних проявів дорівнювало 0,071±0,005; ?±0,018.ум. од., з розвитком неонатальної інфекції - 0,093±0,007, ?±0,066 ум. од. (р<0,01), і з верифікованою бактеріемією (включно з летальними закінченнями) - 0,156±0,009, ?±0,378 ум. од. (р<0,001).

Клінічний стан новонароджених корелює і з органічними ураженнями ЦНС, частота вияву яких, проте, залежить від методу розродження жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю. Так, первинна асфіксія та геморагічні ураження ЦНС після індукції пологів окситоцином діагностувались відповідно у 42,85% і 57,14% недоношених новонароджених, при самовільному початкові пологів ці ускладнення виникали відповідно у 32,20% і 44,09% новонароджених, а після індукції пологів пірацетамом і ПГЕ2 - у 17,39% і 30,55% (р<0,05), тобто з найменшою частотою. Кон'югаційна жовтяниця недоношених новонароджених з нейротоксичними концентраціями білірубіну (більше 255 мкмоль/л) спостерігалась у 45,63% немовлят, переведених на II етап виходжування, проте найбільше таких дітей було після індукції пологів окситоцином - 61,94%, після самовільного початку пологів - 44,06%, а після індукції пологів пірацетамом і ПГЕ2 - всього 32,43% (р<0,05), тобто найменше.

Перинатальна смертність немовлят у жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю, які знаходились під нашим спостереженням, дорювнювала 85,36%о за матеріалами нашої ж клініки при очікувальній тактиці ведення таких жінок перинатальна смертність дорівнює 149,4%о. Таким чином, при дотриманні послідовної схеми ведення жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю, чіткій оцінці клінічної ситуації та своєчасному визначенні у них показань до індукції пологів створюється значний резерв зниження показника перинатальної смертності.

Висновки

У дисертації зроблено теоретичні узагальнення і запропоновано нове вирішення наукової проблеми щодо зниження частоти перинатальних втрат і пуерперальних ускладнень у жінок з передчасним розривом амніональних оболонок при недоношеній вагітності шляхом дослідження особливостей перебігу вагітності та пологів, основних показників гомеостазу, стану недоношеного плода та новонароджених і створено нову технологію веденя вагітності і розродження при даній акушерській патології.

1. Встановлено, що передчасний розрив амніональних оболонок є причиною передчасних пологів у 41,08% жінок з недоношуванням вагітності, серед яких переважають первовагітні з низьким соціальним положенням і запальними захворюваннями геніталій та повторновагітні жінки з високими показниками паритету і репродуктивних втрат.

2. Основною причиною передчасного розриву амніональних оболонок при недоношеній вагітності є наявність інфекції на тлі зниженої імунологічної реактивності, про що свідчать виявлені у кожної вагітної чинники інфікування (епідемічні вірусні захворювання, пневмонія, гайморит і ін.), мимовільні інфекційні викидні, запальні гінекологічні і гестаційні захворювання. У 80% таких вагітних наявне поєднання декількох чинників інфікування.

3. У жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і недоношеною вагітністю протягом тривалості безводного проміжку виникає прогресуюча фетоплацентарна недостатність і вірогідне погіршання стану плода про що свідчать дані інструментальних методів дослідження (у 51,1% вагітних спостерігається різке маловоддя, у 41,1% - патологічні зміни ехо-структури плаценти, у 14,2% - затримка розвитку плода, поступове зниження кардіотокографічної оцінки його стану аж до важкого дистресу), ендокринологіних досліджень (рівень прогестерону знижується на 33,4%, естрадіолу на 24,6%), морфологічних досліджень (у тканинах посліду виникають запальні, дегенеративно-деструктивні і циркуляторні порушення).

4. При передчасному розриві амніональних оболонок та недоношеній вагітності частота перинатальних захворювань корелює з тривалістю безводного проміжку: при його тривалості до 24 годин у недоношених новонароджених спостерігається висока частота респіраторного дистрес синдрому та асфіксії (до 58,5%), при тривалості безводного проміжку більше 72 годин у недоношених новонароджених зростає частота неонатального сепсису (до 13,3%), водночас у 42,7% таких новонароджених розвивається гіпоксично-ішемічна енцефалопатія, у 44,1% - внутрішньоутробна інфекція.

5. У жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і недоношеною вагітністю якісний склад біотопу шийки матки характеризується зростанням на 60% частоти колонізації умовно-патогенними і патогенними бактеріями серед яких преваліюють анаеробні; при цьому загальна кількість штамів бактерій підвищується на 18,2%, а їх концентрація на 30,6%. Із зменшенням терміну вагітності, при якому відбувся передчасний розрив амніону, підвищується ймовірність виявлення у цервікальних культурах патогенних штамів бактерій.

6. У жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і недоношеною вагітністю спостерігається зниження імунологічної реактивності організму за гіперсупресорним варіантом.

7. У вагітних з недоношуванням протягом безводного проміжку між біотопом шийки матки та біотопом носоглотки їх новонароджених встановлюється корелятивний зв'язок за кількістю штамів бактерій, складом їх асоціацій, та log КУО. Профілактичне призначення антибіотиків таким вагітним не призводить до ерадикації бактерій у їх новонароджених, а між тривалістю безводного проміжку та кількістю виділених у новонароджених штамів бактерії і їх log КУО встановлюються відповідні корелятивні зв'язки у вигляді гіперболічної та лінійної регресії.

8. Електрогістерографічні дослідження в експерименті дозволили виявити, що одноразове довенне введення окситоцину у дозі 0,083 ОД/кг викликає швидке зростання біоелектричної активності матки, вслід за чим у 20% дослідів наступає фаза її пригнічення, а у 15% - повторне підвищення електричної активності матки; введення ПГF2? у дозі 0,083 мг/кг супроводжується швидким підвищенням біоелектричної активності матки, у 16,16% дослідів повторно наступає збудження електричної активності матки вагітних тварин. Застосування ПГЕ2 у дозі 0,0125 мг/кг викликає поступове підвищення активності матки з наступним повільним зниженням її біоелектричної активності до вихідного рівня, проте повторних хвиль збудження або пониження електричної активності матки після введення ПГЕ2 не спостерігається, що підтверджує переваги застосування цього препарату у клінічній практиці.

9. Розроблена нова технологія ведення недоношеної вагітності та пологів у жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і зниженою імунологічною реактивністю організму у сучасних умовах покращує перинатальні наслідки шляхом скорочення терміну пролонгування вагітності: при відсутності протипоказань вагітність доцільно пролонгувати не менш ніж на 24 години після розриву амніону, а далі, в залежності від терміну гестації, стану плода, акушерської ситуації провести розродження протягом наступних 48 годин. Індукцію пологів доцільно проводити з використанням пірацетаму і ПГЕ2, що підтверджується експериментальними та клінічними дослідженнями.

10. Застосування розробленої тактики ведення недоношеної вагітності та пологів у жінок з передчасним розривом амніональних оболонок забезпечує оптимізацію перинатальних наслідків: покращується неонатальна адаптація недоношених новонароджених, знижується частота первинної асфіксії до 17,4% проти 58,5%, гіпоксично-ішемічної енцефалопатії до 30,5% проти 42,7%, внутрішньоутробної інфекції до 26,1% проти 44,1%, показник перинатальної смертності знижується до 85,3%0 проти 149,4 %0.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Дринь Т.М. Обоснование тактики ведения недоношенной беременности и родов у женщин с преждевременным разрывом амниональных оболочек (клинико-параклиническое исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Ивано-Франковская государственная медицинская академия МЗ Украины, Ивано-Франковск, 2003 г.

Диссертация посвящена проблеме рационального клинического наблюдения и родоразрешения женщин с преждевременным разрывом амниональных оболочек (ПРАО) и недоношенной беременностью. Получены новые данные, которые в совокупности решают важную проблему научного и практического акушерства - снижения перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных от матерей с недонашиванием беременности.

При ретро- и проспективном контролированном анализе течения беременности и преждевременных родов, перинатальных исходов у женщин с ПРАО за период с 1997-2001г.г. выявлены наиболее значительные факторы риска данного осложнения беременности, доказано патогенетическое значение изменений нормобиоценоза родовых путей у женщин с ПРАО и внутриутробным инфицированием плода. Впервые на основании определения социальных и медицинских факторов проведено дифференциальный анализ течения недоношенной беременности и преждевременных родов на фоне ПРАО и при целом амнионе, получено новые данные относительно этиологии и патогенеза недонашивания беременности.