Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Иркутский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра анестезиологии и реаниматологии

Методические рекомендации для студентов

Обща анестезия. Ведение больного в периоперационном периоде

И.Е. Голуб, Л.В. Сорокина

Иркутск ИГМУ 2013



УДК

ББК

С

Рекомендовано методическим советом лечебного факультета ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России в качестве методического пособия для студентов по дисциплине «Лечебное дело» (Протокол № от « » 2013 г. )

Авторы:

И. Е. Голуб - заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор.

Л.В. Сорокина - доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, кандидат медицинских наук.

Рецензенты:

В. А. Белобородов - Зав.кафедрой общей хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, доктор медицинских наук; профессор.

А.И. Брегель - Профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, доктор медицинских наук.

И.Е. Голуб

Обща анестезия. Ведение больного в периоперационном периоде: методическое пособие для аудиторной работы студентов/ И. Е. Голуб, Л. В. Сорокина; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. - Иркутск: ИГМУ, 2013. - 53 с.

В методическом пособии изложены краткие сведения о общей анестезии, интенсивной терапии периоперационного периода, даны рекомендации по диагностики и лечению пособие содержит современные рекомендации, позволяющие лучше освоить учебный материал, а так же алгоритм действий врача-специалиста.

Методическое пособие предназначено для студентов по дисциплине «Лечебное дело», изучающих дисциплину «Анестезиология и реаниматология».

Тема занятия: Общая анестезия. Ведение больного в периоперационном периоде

наркоз анестезия блокада осложнение

Цель: обучение студентов методам подготовки больного к операции и наркозу, выявление в предоперационном периоде органических и функциональных нарушений в организме, их современная эффективная коррекция, комплексное воздействие на психическую деятельность больного. Ознакомить с основными принципами ведения послеоперационного периода. Изучить методы общей анестезии, респираторной терапии, ифузионно-корргирующей терапии, арентерального и энтерального питания, мультимодальной предупреждющей анальгезии, профидактики тромбоэмболических осложнений.

Студент должен знать: современную классификацию анестезии. Этапы общего обезболивания. Общая анестезия, сочетанная, комбинированная., центральные регионарные блокады. Осмотр анестезиолога и консультантов. Предоперационную подготовку, премедикацию. Осложнения периоперационного периода и тактику при неотложных состояниях. Периоды течения послеоперационного периода. Особенности инфузионной и медикаментозной терапии в периоперационном периоде. Парентеральное и энтеральное питание.

Студент должен уметь: выбирать рациональные методы диагностики и лечения на всех этапах оказания медицинской помощи хирургическим больным.

Студент должен владеть навыками: методами обеспечения проходимости дыхательных путей и вентиляции легких (интубация трахеи, установка воздуховода, ларингеальной маски, трубки комбитьюб), выполнять правило трех катетеров (постановка назогастрального зонда, периферической или центральной вены и мочевого катетера) методику назначения инфузионной терапии, медикаментозной поддержки в периоперационном периоде.

Задание: Подготовиться к занятию, используя основную и дополнительную литературу. Оформить ментальную карту по методикам анестезии, ведению больного в периоперационном периоде.

Вопросы для подготовки:

1.Понятие об общей анестезии, центральных регионарных блокадах.

2. Хирургический стресс. Стесс-лимитирующие и стресс-реализующие системы.

3. Особенности анестезии и периоперационного периода у гериатрических пациентов

3. Данные объективного обследования пациента в предопеационном периоде. Оценка физического статуса и риска анестезии.

4. Классификация основных синдромов в периоперационном периоде

5. Методика ведения дневника и наркозной карты.

7. Принципы интенсивной терапии в периоперационном периоде.

8. Осложнения в периоперационном периоде.

Тестовые задания для исходного уровня знания:

1. Операционный стресс -- это:

1) биологические процессы защиты в ответ на хирургическую травму

2) биологические процессы защиты на комплекс различных влияний: страх, возбуждение, боль, влияние наркоза, образование ран и травма тканей тела, потеря крови и т. д.

3) биологические процессы защиты только на боль (обезболивание не является фактором стресса)

4) биологические процессы защиты, возникает только в начале операции и заканчивается после ее окончания

5) биологические процессы защиты на травму и кровопотерю

2. Адекватная защита организма больного от операционного стресса возможна при соблюдении компонентности обшей анестезии. Выберите правильное сочетание компонентов общей анестезии:

1) глубокий сон с добавлением наркотических анальгетиков

2) выключение сознания, нейровегетативная защита, анальгезия и миорелаксация

3) выключение сознания и миорелаксация

4) состояние нейролепсии и анальгезии

5) наркоз, миорелаксация и нейровегетативная защита

3. Перед плановым и экстренным оперативными вмешательствами пациентам проводится премедикация. Назовите основные цели премедикации:

1) анальгезия и профилактика вагусных реакций

2) нейровегетативная стабилизация, профилактика вагусных рефлексов, устранение страха перед операцией

3) создание фона анальгезии, парасимпатолитическое действие, нейровегетативная защита

4) снятие психоэмоционального напряжения, нейровегетативная стабилизация, анальгезия и потенцирование анестетиков, профилактика вагусных реакций

5) психоэмоциональная стабилизация, подавление секреции бронхиальных желез, профилактика дыхательных нарушений

4. Известно, что целями премедикации являются: седация и нейровегетативное торможение, анальгезия, профилактика и устранение нежелательных рефлекторных реакций. Выберите из представленных ниже комбинаций лекарственных препаратов наиболее эффективное и удачное сочетание, которое обеспечивало бы аналгетический и седативный эффект:

1) диазепам (мидазолам, дормикум), фентанил (промедол)

2) диазепам, дроперидол.

3) аминазин, димедрол

4) морфин, барбитураты

5) анальгин, клофелин

5. Какое осложнение является наиболее частым во время вводного наркоза при экстренных хирургических операциях на органах брюшной полости?

1) аспирация желудочного содержимого

2) бронхоспазм

3) кровотечение

4) артериальная гипотензия

5) болевой синдром

6. Укажите, какие из названных препаратов не применяются для внутривенной анестезии?

1) тиопентал натрия, кетамин, диприван

2) метоксифлуран, фторотан

3) морфин, трамадол

4) фентанил, дроперидол

5) диазепам, мидазолам

7. Какой из внутривенных анестетиков лучше использовать в качестве вводного наркоза для выполнения неотложной операции у больного со значительной кровопотерей и сниженным артериальным давлением:

1) гексенал

2) тиопентал натрия

3) оксибутират натрия

4) диприван

5) кетамин

8.Тиопентал натрия оказывает ряд нежелательных эффектов, за исключением:

1) снижает сократительную способность миокарда

2) снижает артериальное давление

3) подавляет спонтанное дыхание

4) способствует возникновению ларинго- и бронхоспазма

5) обеспечивает длительный наркотический сон

9. Больному 59 лет после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки планируется проведение перевязки с удалением тампонов из области промежности. Больной страдает полиаллергией, хроническим бронхитом. На момент перевязки АД 90/70 мм рт. ст. Выберите наиболее оптимальный анестетик (или сочетание препаратов) для адекватной внутривенной анестезии у данного больного:

1) гексенал с промедолом

2) кетамин с небольшими дозами седуксена

3) тиопентал натрия с ингаляцией закиси азота

4) оксибутират натрия

5) диприван

10. Назовите расчетную дозу холинолитика атропина, применяемого у больного в премедикации внутримышечно перед плановым хирургическим вмешательством (мг/кг массы тела):

1) 0,1

2) 0,3

3) 0,03

4)0,2

5) 0,01

11.Одной из разновидностей комбинированной анестезии является атаралгезия. Выберите правильную комбинацию препаратов для осуществления данной методики анестезии:

1) тиопентал натрия и фентанил

2) седуксен и фентанил

3) тиопентал натрия и седуксен

4) пропофол и фентанил

5) фентанил и дроперидол

12. Одной из разновидностей комбинированной анестезии является нейролептанальгезия (НЛА). Выберите правильную комбинацию препаратов для осуществления данной методики анестезии:

1) седуксен и фентанил

2) фентанил и дроперидол

3) дроперидол и клофелин

4) диприван и фентанил

5) фентанил и оксибутират натрия

13. Определите группу препаратов, обладающих болеутоляющим действием, относящуюся к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС):

1) морфин, трамадол, даларгин

2) фентанил, суфентанил,дипидолор

3) ксефокам, кеторолак, кетопрофен

4) тиопентал натрий, диприван, кетамин

5) бупренорфин, трамал, просидол

14. На основании предоперационного обследования больного, выявления всех имеющихся у пациента заболеваний и функциональных нарушений анестезиолог делает общее заключение о состоянии больного с определением физического статуса и степени операционно-анестезиологического риска -- 1, 2, 3, 4 и 5 класса. Укажите правильный вариант ответа, соответствующий 5 степени риска:

1) больной с легким системным заболеванием

2) больной с тяжелым системным заболеванием, но без потери трудоспособности

3) больной с инвалидизирующим системным заболеванием и постоянной угрозой для жизни

4) умирающий больной, который может погибнуть в ближайшие 24 часа, независимо от того, будет он оперирован или нет

5) практически здоровый пациент

15. Какими должны быть дыхательный объем (ДО) и частота дыхания (ЧД) при подключении больного к автоматическому респиратору?

1) ДО = 700мл, ЧД=12

2) ДО = 1000 мл, ЧД = 16

3) ДО = 1200 мл, ЧД = 20

4) ДО = 500 мл, ЧД= 12

5) ДО = 200 мл, ЧД = 40

16. По сравнению с плановой операцией, как меняется степень операционно-анестезиологического риска пациента, оперируемого в экстренном порядке, независимо от тяжести исходного состояния?

1) не увеличивается

2) увеличивается на две единицы

3) увеличивается на одну единицу

4) уменьшается на две единицы

5)уменьшается на одну единицу

17. Больной с массой тела 70 кг подключен к аппарату ИВЛ с регуляцией по объему. Каким должен быть первичный дыхательный объем, чтобы обеспечить достаточный объем вентиляции?

1)700 мл

2)250мл

3)400мл

4)500 мл

5)1000 мл

18.Укажите критерии оценки операционно-анестезиологического риска, принятые Московским научным обществом анестезиологов-реаниматологов:

1) тяжесть состояния пациента, возраст оперируемого больного и характер оперативного вмешательства

2) тяжесть состояния пациента и выбор метода обезболивания

3) тяжесть состояния пациента и экстренность оперативного вмешательства

4) тяжесть состояния пациента и объем оперативного вмешательства

5) тяжесть состояния пациента, объем оперативного вмешательства и метод обезболивания

19. Для чего применяется прием Селика?

1. Для определения уровня сознания

2. Для определения объема циркулирующей крови

3. Для предупреждения регургитации

4. Для определения степени дегидратации.

5. Все ответы правильные.

20. При какой стадии хирургического наркоза возможно выполнение полостных операций?

1. II ст.

2. IV ст.

3. III1 ст

4. III2 ст

5. I ст.

21. Какой из препаратов нельзя применять у пациентов с бронхообструктивным синдромом?

1. Кетамин

2. Натрия оксибутират

3. Промедол

4. Тиопентал натрия

5. Гексинал

22. Какой из препаратов нельзя применять у больных с глаукомой?

1. Тиопентал натрия

2. Пропафол

3. Кетамин

4. Натрия оксибутират.

5. Фторотан.

23. Какой из препаратов относится к ингаляционным анестетикам?

1. Пропафол

2. Натрия оксибутират

3. Фторотан

4. Даларгин

5. Дормикум

24. Каким цветом маркируются баллоны с О2 в России?

1. Белым

2. Серым

3. Оранжевым

4. Голубым

5. Черным

25. При каком виде дыхательного контура выдох газонаркотической смеси происходит в атмосферу :

1. Открытый

2. Закрытый

3. Полузакрытый

4. Полуоткрытый

Ориентировочная основа действия студента на занятии:

Ознакомиться с материалом по теме согласно вопросам для самостоятельной подготовки по предложенному списку основной и дополнительной литературы

Оформить ментальную карту

Проверить исходный уровень знаний по предложенным тестам

На семинаре по данной теме разобрать и освоить ключевые аспекты данной проблемы

Закрепить полученные знания с помощью решения кейса, отработки навыков на тренажере ВИТИМ и АННА

Написать процедурный лист

Проверить свои знания по заключительным тестам

Определение и основные понятия.

Общая анестезия

Общая анестезия (общее обезболивание или наркоз) - обратимое состояние торможения центральной нервной системы, которое сопровождается потерей сознания (наркоз).

*Общее обезболивание - это совокупность нескольких компонентов, которыми управляет анестезиолог.

**1. Наркоз (выключение сознания больного):

*Достигается введением лекарственных препаратов (общие анестетики или гипнотики). Применяются анестетики ингаляционные (эфир, фторотан, изофлюран, энфлюран, десфлюран, севофлюран, ксенон) и неингаляционные (ГОМК, тиопентал натрия, гексенал, кетамин, пропофол, бензодиазепины (диазепам, флунитразепам, мидазолам)).

*2. Анальгезия и нейровегетативная блокада (устранение нейровегетативных и нейроэндокринных реакций на боль):

*Введение анспьгетиков (фентанил, ремифентанил, морфин, промедол). Дополнительное применение регионарной анестезии (проводниковой, эпидуральной, спинальной)

*3. Миорелаксация (обездвиживание и расслабление мышц):

*Наступает при использовании больших доз анестетиков или миорелаксантов. Применяются мышечные релаксанты деполяризующие - сукцинилхолин (листенон, дитилин) и недеполяризующие (тубокурарин атракуриум, панку-рониум, пипекурониум, рокурониум, мивакуриум и т.д.). *4. Поддержание адекватного газообмена:

** Управление внешним дыханием с помощью вспомогательной (масочной, искусственной) вентиляции легких;

** Искусственное повышение содержания кислорода в крови с помощью оксигенотерапии;

** Снижение потребностей организма в кислороде с помощью искусственной гипотермии;

** Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей с помощью устранения западения языка, интубации, ларингеальной маски, трахеостомии.

*6. Регуляция обменных процессов:

*Предупреждение кислородного голодания, обеспечение адекватного водно-электролитного обмена, энергетических потребностей организма, предупреждение нарушений терморегуляции.

**СТАДИИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

*Клиническое течение анестезии сложное и многогранное, требует постоянного и четкого наблюдения за состоянием больного. Клиническая картина анестезии имеет как определенные отличия, так и общие черты - стадии:

*I стадия - анальгезии (привыкания, усыпления);

*II стадия - возбуждения (расторможенности);

*III стадия - хирургическая;

*IV стадия - пробуждения (передозировки).

Стадии наркоза.

Стадия анальгезии(1) .Больной в сознании , но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования).Стадия кратковременная, длится 3-4 минуты.

Стадия возбуждения(2). В эту стадию происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Кожные покровы гиперимированы, пульс частый, артериальное давление повышено, зрачок широкий, но реагирует на свет,отмечается слезотечение, часто появляется кашель , усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Возбуждение обычно длится 7-15 минут.

Хирургическая стадия(3).С наступления этой стадии наркоза больной успакаивается, дахание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины различают четыре уровня 3 стадии наркоза.

Первый уровень: больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величин. Зрачок начинает суживаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичные и глоточно-гортанные рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.

Второй уровень: движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные.

Третий уровень-это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается.

Четвертый уровень: максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное , осуществляется за счет движений диафрагмы в следствии наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Стадия пробуждения(4).Как только прекращается подача наркотических веществ концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза и наступает пробуждение.

Внутривенная анестезия:

Внутривенная анестезия
Основные препараты
Барбитураты (гексенал, тиопентал натрия)
Оксибутират натрия(ГОМК)
Кетамин
Диприван(пропофол)
Центральная анальгезия
Основные препараты
Морфин
Суфентанил
Альфентанил
Фентанил
Промедол
Нейролепт анальгезия
Основные препараты
Дроперидол +фентанил
Закись азота + кислород
Миорелаксанты
Антидеполяризующие миорелаксанты
Павулон
Рокурония бромид
Ардуан
Деполяризующие миорелаксанты
Листенон
Ингаляционная анестезия
Севофлюран
Десфлюран
Ксенон

*ПЕРЕЧЕНЬ

*обязательных исследований у больных для проведения сбалансированной анестезии, спинальной и эпидуралъной анестезии:

*1. Общий анализ крови с тромбоцитами;

*2. Общий анализ мочи;

*3. Биохимический анализ: общий белок, мочевина, билирубин, электролиты, сахар;

*4. Коагулограмма, время свертывания и длительность кровотечения;

*5. Группа крови, резус-факторы (Rh(D), rh'(c));

*6. ЭКГ;

*7. Рентген органов грудной клетки (флюорография).

*КЛАСИФИКАЦИЯ АНЕСТЕЗИИ

Вид

Местная

Методы. Инфильтрационная, эпидуральная, спинальная, проводниковая, внутрикостная и т.д.

Общая

Методы. Ингаляционная, неингаляционная, комбинированная

Сочетанная

Способ поддержания дыхания

Спонтанное дыхание, ИВЛ через маску аппарата, ларингеальную или эндотрахеальную трубку.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО АНЕСТЕЗИОЛОГОМ

Больной, которому предстоит плановое или экстренное оперативное вмешательство, подлежит осмотру анестезиологом-реаниматологом для определения его физического и психического состояния, оценки степени риска анестезии и операции, проведения необходимой предоперационной и преднаркозной подготовки.

Целесообразно, чтобы осмотр больного и общую анестезию проводил один и тот же специалист. В случае невозможности этого, врач, проводящий общую анестезию, обязан повторно осмотреть больного, идущего на операцию, с обязательной пометкой в истории болезни о согласии или несогласии с данными предоперационного осмотра и премедикации, сделанно!ми коллегой накануне.

ПРИ ПЛАНОВЫХ ОПЕРАЦИЯХ

У больных без тяжелых нарушений, связанных с основной или сопутствующей патологией, осмотр и назначение премедикации проводятся за день до операции.

При наличии у больного выраженных патологических изменений, выявленных при предоперационном обследовании, необходима заблаговременная консультация анестезиолога-реаниматолога, а при необходимости и других специалистов для назначения соответствующей предоперационной подготовки и определения оптимального срока оперативного вмешательства.

ПРИ СРОЧНЫХ И ЭКСТРЕННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Анестезиолог делает в истории болезни заключение о состоянии больного и назначает премедикацию. При удовлетворительном состоянии больному немедленно выполняют премедикацию и доставляют его в операционную.

При критическом состоянии больного анестезиолог тотчас приступает к интенсивной терапии, направленной на компенсацию нарушенных функций. Оптимальный срок начала операции анестезиолог и хирург определяют совместно.

ЗАПИСЬ АНЕСТЕЗИОЛОГА О ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО

1. Жалобы.

2. Анамнестические данные о ранее перенесенных и сопутствующих заболеваниях, прежде всего сопровождающихся кризовыми состояниями, операциях и анестезиях с указанием осложнений, ал лергических реакциях, длительном медикаментозном лечении заболеваний, в том числе приеме гормональных, антидепрессантных, анти холинэстеразных, адреноблокирующих средств.

3. Результаты клинического осмотра больного с оценкой его фи зического статуса (нормальная, сниженная, повышенная масса тела), психоэмоциональной возбудимости, данных физикального и пальпа* торного исследования внутренних органов. Обязательны сведения об уровне артериального давления, числе сердечных сокращений, нали чии или отсутствии патологических симптомов при аускультации легких и сердца, пальпации печени, осмотре нижних конечностей (отеки, трофические расстройства, варикозное расширение вен).

4. Оценка результатов лабораторных, функциональных и других исследований.

5. Итоговая оценка состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное). Возможна оценка степени компенсации, суб- и декомпенсации важных органов и систем.

Использование систем оценки тяжести состояния больных ласт также возможность объективно:

-- оценивать тяжесть состояния больных;

-- оценивать эффективность проводимой терапии;

-- прогнозировать уровень летальности;

-- прогнозировать длительность интенсивной терапии.

Системы, предложенные для оценки тяжести состояния пациентов можно разделить на 3 группы:

-- методы, основанные на сборе объективных клинических и лабораторных данных (APS; SAPS; APACHE I, II, III; SOFA).

-- методы, основанные на статистическом моделировании, -- система МРМ;

-- системы, оценивающие тяжесть состояния больных по количеству и сложности методов исследования и лечения, необходимых для его ведения, - система TISS.

Проведенные исследования показали статистическую достоверность и значимость этих систем и незначительную разницу но таким критериям, как чувствительность, специфичность и общая корректность метода. Однако в клинической практике признание получили системы оценки из первой группы - APACHE II. Ill; SAPS. Система APACHE III включает более 20 параметров и 5 таблиц, вследствие чего неудобна для повседневной клинической практики. Система SAPS включает 14 клинико-лабораторных показателей (табл. I) и оценки неврологического статуса по шкале Глазго.

Применение шкалы возможно в клиническом стационаре и позволяет объективно оценивать тяжесть состояния больного и эффективность интенсивной терапии.

6. Заключение о выборе метода анестезии, катетеризации центральной вены, эпидурального пространства и т.д., о положении больного на операционном столе, о запасном варианте анестезии.

7. Определение степени риска анестезии и операции.

8. Информированное согласие больного на проведение общей или регионарной анестезии.

9. Данные о медикаментозной подготовке (премедикации).

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ БОЛЬНОГО НА ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ И МЕТОДОВ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

При предварительном осмотре врач информирует пациента о необходимости проведения одного из видов анестезии, о предстоящих методах интенсивной терапии (манипуляциях), о типичных осложнениях выбранного метода анестезии, о степени анестезиолого-oпepaционного риска и соотношении его с объемом операции.

При равной возможности выбора видов анестезий следует отдать предпочтение тому виду анестезии, который выбирает анестезиолог.

Пациент свидетельствует своей подписью согласие на проведение общей или регионарной анестезии, методов интенсивной терапии.

В случае бессознательного состояния больного, отсутствия родственников или опекунов в историю болезни заносится мнение консилиума, при экстренной ситуации - врача анестезиолога.

КОМПЛЕКС ПРЕДОПЕРАЦИОННЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Необходимыми являются тс исследования, которые влияют на выбор анестезии и обеспечение безопасности больного во время операции:

общий анализ крови и мочи; биохимический анализ крови (содержание глюкозы, билирубина, мочевины, общего белка, фибриногена); длительность кровотечения, время свертывания крови, группа крови и резус фактор, ЭКГ, обзорная рентгенография или скопия грудной клетки.

При обнаружении патологических изменений предоперационное обследование расширяют в соответствии с показаниями.

ВИДЫ АНЕСТЕЗИИ
Общая	Регионарная
эндотрахеальная	проводниеовая субдуральная
ларингеальная	спинальная
масочная	эпидуральная
внутривенная	саркальная

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИОНИСТ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

Предусматривает количественную (в баллах) оценку риска по трем основным критериям:

1) общее состояние больного

2) объем и характер хирургической операции

3) характер анестезии.

Это создает необходимые условия для анализа анесте зиологической документации по критерию риска и унификации квалификационной оценки медицинского персонала от делений.

КЛАССИФИКАЦИЯ Операционно-анестезиологического риска, рекомендованная МНОАР для практического применения

1. Оценка общего состояния больных:

* удовлетворительное (0,5 балла) - соматически здоровые пациенты с локализованными хирургическими заболеваниями без сие темных расстройств и сопутствующих заболеваний.

* средней тяжести (1 балл) больные с легкими или умеренны ми системными расстройствами, связанными или не связанными с ос новным хирургическим заболеванием

* тяжелое (2 балла) - больные с выраженными системными расстройствами, которые обусловлены или не обусловлены хирургическим заболеванием.

* крайне тяжелое (4 балла) - больные с крайне тяжелыми сие темными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием, и представляющими опасность для жизни больного без операции и во время операции.

* терминальное (6 баллов) - больные в терминальном состоя нии с выраженными явлениями декомпенсации функции жизненно важных органов и систем, при котором можно ожидать смерти во время операции или в течение ближайших часов без операции.

2. Оценка объема и характера операции:

Малые полостные или небольшие операции на поверхности тела (0,5 балла)

Более сложные и длительные операции на поверхности тела, позвоночнике, нервной системе и операции на внутренних органах (1 балл).

Обширные или продолжительные операции в различных областях хирургии, нейрохирургии, урологии, травматологии, онкологии (1,5 балла)

Сложные или продолжительные операции на сердце, крупных соудах (без применения ИК), а также расширенные и реконструктивные операции в хирургии различных областей (2 балла).

3. Оценка характера анестезии:

Различные виды местной инфильтрационной анестезии (0,5 балла).

Регионарная, эпидуральная, субдуральная, внутривенная, ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания или с кратковременной вспомогательной вентиляцией легких через маску наркозного аппарата (1 балл).

Обычные стандартные варианты комбинированного эндотрахеального наркоза с использованием миорелаксантов ингаляционных, неингаляционных или немедикаментозных средств анестезии (1,5 балла).

Комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением ингаляционных, неингаляционных анестетиков и их сочетаний с методами регионарной анестезии, а также специальных методов анестезии и корригирующей интенсивной терапии (искусственная гипотермия, ин-фузионно-трансфузионная терапия, управляемая гипотония, вспомогательное кровообращение, электрокардиостимуляция и др. (2 балла).

Комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием ингаляционных и неингаляционных анестетиков в условиях ИК, ГБО и др. при комплексном применении специальных методов анестезии, интенсивной терапии и реанимации (2,5 балла).

Степень риска:

I. степень (незначительная) - 1,5 балла

II. степень (умеренная) - 2-3 балла

III. степень (значительная) - 3,5-5 баллов

IV. степень (высокая) - 5,5-8 баллов

V. степень (крайне высокая) - 8,5-11 баллов

При экстренной анестезии допустимо повышение риска на 1 балл.

Классификация операционно-анестезиологического риска в педиатрии по В.М. Балагину и саавт. (1987), рекомендованная МНОАР для практического применения:

1. Оценка возраста больных:

4-15 лет - 1 балл, 1-3 года - 2 балла, 3-12 месяцев - 3 балла, до 3 месяцев - 4 балла.

2. Оценка общего состояния больных:

удовлетворительное - 1 балл; средней тяжести - 2 балла; тяжелое - 4 балла; крайне тяжелое - 6 баллов.

3. Травматичность операции:

малая - 1 балл; умеренная - 2 балла; травматичная - 3 балла; особо травматичная - 4 балла.

Степень риска:

I. степень (незначительная) - 3 балла;

II. степень (умеренная) - 4-5 баллов;

III. степень (средняя) - 6-7 баллов;

IV. степень (значительная) - 8-10 баллов;

V. степень (чрезвычайная) - свыше 10 баллов.

Для условий экстренной анестезии допустимо повышать риск на 1 балл.

ПОЛОЖЕНИЕ ОБ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ (НАРКОЗНОЙ) КАРТЕ

Анестезиологическая (наркозная) карта является формой текущей документации отделения (группы) анестезиологии и реаниматологии. В наркозной карте хронологически точно отражаются в письменно графическом виде основные этапы анестезии и операции, динамика основных параметров состояния больного, расход медикаментов и инфузионно трансфузионных средств.

Наркозная карта заполняется во время и после проведения анестезии совместно врачом и медсестрой, заверяется их подписям* U вклеивается в историю болезни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГА О ТЕЧЕНИИ АНЕСТЕЗИИ (ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИИ)

По завершении анестезии анестезиолог заносит в историю болезни "Заключение анестезиолога о течении анестезии" (протокол анестезии), в котором дает краткое описание и оценку этапов анестезии, расход медикаментов и инфузионных средств, состояние больного во время операции и особенности выхода его из анестезии.

Схема записи анестезиолога:

1. Индукция в наркоз (препарат, дозировка)

2. Интубация трахеи (особенности, затруднения), миоплегия

3. ИВЛ (режим проведения, особенности)

4. Поддержание анестезии (препараты, дозировка)

5. Гемодинамика (колебания артериального давления, пульса, причины)

6. Инфузионная и медикаментозная терапия

7. Кровопотеря, гемотрансфузия

8. Декураризация (проводилась, нет)

9. Экстубирован после восстановления адекватного сознания, дыхания и мышечного тонуса, не экстубирован в связи с необходимостью продленной ИВЛ

10. Переведен в палату реанимации, профильное отделение под наблюдение лечащего врача.

11.Особенности течения анестезии, рекомендации по ведению раннего послеоперационного периода.

При срочных операциях, когда, например, анестезиолог вызывается к больному непосредственно в операционную, перевязочную, манипуляционную и т.п., по завершении анестезии производится однократная запись в форме "Заключения...".

СТАНДАРТЫ АМБУЛАТОРНОЙ АНЕСТЕЗИИ

1. Предварительный консультативный приём больных анестезиологом проводиться по общепринятым правилам.

При операции и анестезии в амбулаторных условиях выявление факторов повышенного риска входит в компетенцию анестезиолога. Анестезиолог имеет решающий голос при отборе и допуске больного к операции вне стационара. Все спорные ситуации должны разрешаться в стационарных условиях.

Объем необходимых лабораторных исследований определяется возрастом больных, характером предстоящий операции. Предшествующим приёмом лекарств. У больных старше 40-45 лет необходимо провести электрокардиографию.

После осмотра и установления клинического диагноза хирург и анестезиолог должны вручить пациенту памятку с информацией о том, какие исследования ему предстоят при подготовке к операции и анестезии, как вести себя в пред- и послеоперационном периоде. Рекомендуется, чтобы после знакомства с памяткой пациент подписал её, что является целесообразным в аспекте юридической ответственности за возможные осложнения, связанные с невыполнением больным рекомендаций. Обязательным является получение « информированного согласия» больного на проведение анестезии с подписью больного.

Противопоказанием к проведению общей анестезии в поликлинических условиях являются: сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, свежий инфаркт миокарда, выраженная анемия, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, пневмония, тяжёлая форма бронхиальной астмы, острые заболевания печени и почек, частые приступы эпилепсии, эндокринные заболевания ( декомпенсированный диабет, тиреотоксикоз, заболевания надпочечников), лечение антикоагулянтами, тяжёлое алкогольное опьянение, «полный» желудок.

2. Ведение документации осуществляется по тем же стандартам, что и для стационаров.

3. Оснащение рабочего места анестезиолога должно быть не ниже уровня оснащения в стационаре. Обязательным является наличие как минимум пульсоксиметра, как средства минимального мониторинга безопасности больного.

4. Окончательный выход больного из состояния анестезии должен проходить в посленаркозной комнате под наблюдением анестезиолога. Обязательна запись повторного осмотра анестезиологом с разрешением больному отправиться домой ( после оценки анестезиологом т.н. критериев « уличного» состояния). Отпускать больного следует только при нормальных показателях соматического статуса после восстановления способности ориентироваться, критически оценивать ситуацию, опасность и быстро на неё реагировать.

Обязательны рекомендации: воздерживаться от управления автомобилем, велосипедом и другими движущимися механизмами, воздерживаться от принятия ответственных решений в течении 30-36 часов. Больной своей подписью свидетельствует свою информированность об обязательном соблюдении этих рекомендаций.

5. Необходимо применение типовой наркозной карты амбулаторного больного с « информированным» его согласием на проведение общей или регионарной анестезии; повторного осмотра анестезиологом в послеоперационном периоде с обязательной оценкой критериев « уличного» состояния больного и дачей ему необходимых рекомендаций.



ЕДИНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ (КЛАССИФИКАЦИЯ) ОСЛОЖНЕНИЙ АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

1.- травматические: повреждения зубов, слизистых, голосовых связок, плевры, лёгкого, ребер, грудины, пищевода, желудка, сосудов, нервов, спинного мозга, роговицы, позиционная травма, ожоги.

2.- воспалительные: стоматит, риносинусит, трахеобронхит, эпидурит, неврит, флебит, уретрит, цистит, энтероколит, перитонит, нагноение ран, мест пункций и катеризаций, постинъекционные абсцессы, сепсис.

3.- вследствие ослабления или утраты контроля за больным: выпадение и самоизвлечение трубок, зондов, дренажей, катеторов, тампонов, другие проявления сомоповреждающего поведения больного, дисконнекция жизнеобеспечивающей аппаратуры и систем, оставление инородных тел, падение больного и др.

4.- атипичные и побочные реакции на медикаменты и инфузионные средства: продлённое апноэ, метгемоглобиннемия, кризы гемолиза, порфирии, злокачественная гипертермия, аллергические реакции замедленного и немедленного типа, суперинфекция, дисбактериоз, кандидомикоз, агранулоцитоз, ОПН, гепатит, острые язвы ЖКТ, психоз, снижение слуха, зрения и др.

6.- психоневрологические.

7.- сердечно - сосудистые.

8.- дыхательные.

9.- тромбогеморрагические ( включая эмболии).

10.- гемотрансфузионные.

МЕТОДЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАНИМАЦИИ (ИТР).

Дыхательная ИТР

Сердесно - сосудистая ИТР

Инфузионно - трансфузионная ИТР

Катетеризация сосудов

Мониторинг

Седация и агальгезия

Методы экспресс - диагностики

Методы детоксикации

Иммунокоррекция

Интенсивный уход

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПАЛАТУ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАНИМАЦИИ

Госпитализации в палату интенсивной терапии и реанимации подлежат больные, находящиеся в критическом состоянии, нуждающиеся в интенсивном наблюдении и лечении.

1. С острыми нарушениями дыхания и гемодинамики различной этиологии ( острая дыхательная и сердечно- сосудистая недостаточность, травматический, геморрагический, кардиогенный, анафилактический шок и др.).

2. С острыми расстройствами функций жизненно важных органов и систем ( центральной нервной системы, пищеварения, мочеотделения, эндокринной).

3. С острыми расстройствами метаболизма.

4. После оперативных вмешательств, повлекших за собой нарушение функций жизненно важных органов или при реальной угрозе их развития.

5. Больные в восстановительном периоде после шока и клинической смерти.

6. Больные с экзо- и эндотоксикозами.



ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ПАЛАТУ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАНИМАЦИИ НЕ ПОКАЗАНА БОЛЬНЫМ.

1. С неизлечимыми заболеваниями в терминальной стадии.

2. С хроническими нарушениями жизненно важных функций организма ( за исключением обострений, угрожающих жизни).

3. С инфекционными заболеваниями при невозможности их изоляции.

4. С психическими заболеваниями ( если нарушения психики не связаны с травмой, отравлением и т.д.).

5. В случаях. Когда больные не требуют интенсивного наблюдения и лечения.

СТАНДАРТ КЛАССИФИКАЦИИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Описание состояния больного путём ранжированного ( по значимости для состояния) перечня имеющихся синдромов является синдромным диагнозом..

У больных с критическими состояниями имеются синдромы двух категорий: специфические и неспецифические. Специфические синдромы позволяют отличать одну нозологическую форму от другой. Неспецифические синдромы являются общими для многих нозологических форм, когда развитие заболевания приобретает характер критического состояния.

В условиях жёсткого дефицита времени реаниматологу прежде всего необходимо ограничить круг реально стоящих перед ним диагностических задач. Для этого необходимо расчленить клиническую ситуацию на отдельные элементы, проверить каждый элемент на соответствие ситуации и сформировать синдромный диагноз как основу для принятия решения.

Клинические синдромы.

1. Гипоксические синдромы.

Синдромы артериально - гипоксемической гипоксии ( синдромы экзогенной гипоксии, синдромы респираторной гипоксии, синдромы гипоксии венозного примешивания).

Синдромы гемической гипоксии ( синдромы анемической гипоксии, синдромы гемоглобинтоксической гипоксии, синдромы дезоксигемоглобиновой гипоксии).

Синдромы гемодинамической гипоксии (синдромы гипоксии малого сердечного выброса, синдромы гипоксии повышенного сосудистого сопротивления).

2. Синдромы нарушения гемодинамики.

Сердечная недостаточность

Сосудистая недостаточность

Синдром волемических нарушений.

3. Синдромы нарушения водно - электролитного гомеостаза.

Синдромы дегидратации

Синдромы гипергидратации

Синдромы нарушений ионного состава

Синдромы нарушений осмолярности.

4. Синдромы нарушения кислотно - щелочного состояния крови.

Ацидоз

Алкалоз

5. Синдромы эндогенной интоксикации.

Синдромы системного ответа при воспалении ( синдромы морфологических изменений крови, имунно - биохимические синдромы, катаболизм белка, уровень комплексообразования, гуморальный иммунный ответ).

Синдромы интоксикации при острой почечной недостаточности ( синдромы нарушения фильтрации, синдромы нарушения реабсорбции, синдромы нарушения уродинамики).

Синдромы интоксикации при острой печёночной недостаточности ( синдром холестаза, гепатодепрессивный синдром, синдром цитолиза, мезенхимально - воспалительный синдром, синдром шунтирования печени).

Синдромы интоксикации при острой кишечной недостаточности ( нарушения моторной функции кишечника).

6. Синдромы экзогенной интоксикации.

7. Болевые синдромы.

Острая боль

Хроническая боль

Нейропатическая боль

Психогенная боль

Терминальная раковая боль

8. Синдромы внутричерепной гипертензии.

Головная боль

Рвота

Нарушения сознания

Эпилепсия

Нарушения витальных функций.

9. Синдромы нарушения сознания.

Апатия

Некритичность

Дезориентация

Оглушение

Сопор

Кома

10. Гемостазиопатические синдромы.

Геморрагические гемостазиопатии

Тромбофлебические гемостазиопатии

Тромбогеморрагические гемостазиопатии

11. Синдромы нейроэндокринных нарушений.

Синдромы гипергликемии

Синдромы гипогликемии

ОСОБЕННОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ГЕРИАТРИИ

Улучшение питания и общего состояния населения, повышение уровня образования и социального обеспечения привели к увеличению продолжительности жизни в индустриально развитых странах. Ожидаемая продолжительность жизни для взрослых мужчин с начала двадцатого столетия возросла более чем на тридцать лет, и понятие «гериатрия» сместилось в старшую возрастную группу.

КОНЦЕПЦИИ СТАРЕНИЯ И ГЕРИАТРИИ

А) Не существует единого мнения о возрастном пороге старости. Строгие возрастные рамки имеют большое значение только в административной практике. Тем не менее, считается, что пожилой возраст наступает после 65, а старческий после 80лет.

Б) Многие изменения, характерные для возрастных заболеваний, ошибочно приписываются старости.

В) Механизм старения остается неясным.

Возрастное ухудшение органных функций обусловлено необратимым накоплением влияния неспецифических феноменов, приводящих к дегенеративным изменениям.

Эти изменения становятся очевидными и распространенными с ростом количества заболеваний и повреждений, перенесенными за всю жизнь, которые раньше приводили к смерти.



СТАРЕНИЕ И ФУНКЦИИ ОРГАНОВ

А. Органы и ткани претерпевшие сложные изменения нелинейного характера, которые впервые проявляются после наступления пика соматической зрелости в 4 декаду жизни. Процесс возрастного снижения эластичности тканей захватывает все органы и системы.

1. Пожилые пациенты,сохранившие функциональные возможности выше среднего уровня, считаются физиологически молодыми.

2. Если ухудшение функциональных возможностей наступает быстро, то пациенты считаются физиологически старыми.

3. Возрастные изменения в органах индивидуальны.

В. Функциональный резерв органов и систем отражает предел копенсаторных возможностей.

Функциональный резерв у пожилых прогрессивно снижается.

При физиологическом старении увеличивается восприимчивость пациентов к стрессам и декомпенсации функции органов при болезни.

ФУНКЦИИ СЕРДЦА И ЛЕГКИХ

А. Незначительное снижение сердечного индекса в покое у стариков свидетельствует об адекватном ответе организма на снижение перфузии и метаболизма в результате атрофии скелетных мышц и уменьшения массы ткани.

У пожилых пациентов при выполнении ежедневных упражнений функции сердца и легких поддерживаются на должном уровне.

Кратковременное увеличение сердечного выброса у пожилых обеспечивается за счет умеренного учащения сердечных сокращений с последующим прогрессивным увеличением ударного объема сердца.

С возрастом снижаются инотропный и хронотропный ответы на стимуляцию адренергических рецепторов, а также уменьшается предел максимальной частоты и силы сердечных сокращений.

У пожилых снижается пассивное заполнение желудочков в ранней фазе диастолы.

В результате возрастной дисфункции диастолы у пожилых значимость приобретают синхронные сокращения предсердий, способствующая полному заполнению желудочков.

А) Небольшое уменьшение венозного возврата может значительно снизить ударный объем.

Б) Следовательно развитие периоперативной артериальной гипотензии вероятнее у пожилых.

Систолическая артериальная гипертензия следствие фиброзного замещения эластических тканей сердечно-сосудистой системы.

Темп в/в инфузии у пожилых может привести к развитию отека легких.

Б. Снижение эластичности легких- основной анатомический механизм, ухудшающий при старении газообмен в легких.

С возрастом ЖЕЛ снижается, поскольку остаточный объем увеличивается за счет инспираторного и экспираторного резервных объемов.

Кальцификация реберных хрящей делает грудную клетку ригидной.

С возрастом увеличивается предрасположенность к развитию послеоперационном периоде ОДН вследствие неспособности дыхательных мышц обеспечить возросшие потребности вентиляции.

4.При старении уменьшается оксигенация арт. крови, проявляется в несоответствии вентиляционно-перфузионного соотношения. Следовательно всем старше 70 лет в послеоперационном периоде необходима ингаляция кислородом.

5.У пожилых вероятнее развитие апноэ при введении опиойдов и бензодиазепинов.



ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ

А. Активность микросомальных и немикросомальных ферментов печени с возрастом не изменяется, но скорость метаболизма некоторых лекарств может изменяться в зависимости от пола пациента.

Б. Масса ткани печени может уменьшаться на 40% к 80 годам. Снижение кровотока печени уменьшается пропорционально. Это служит главным объяснением замедления метаболизма и продления клинического эффекта препаратов у стариков.

В. Недостаточность функции печеночной трансформации и синтеза протеина у стариков быстро выявляется при стрессах, заболеваниях и хирургических операциях.

ФУНКЦИЯ ПОЧЕК

А. Масса ткани почек к 80 годам снижается на 30%.

Б. К этому же возрасту кровоток почек уменьшается на 50%.

В. Уровень креатинина сыворотки у пожилых остается в пределах нормы, т. к. гипотрофированная скелетная мускулатура вырабатывает меньше креатинина.

Г. Уменьшение жажды, недостаточное питание и применение диуретиков для уменьшения возрастной гипертензии приводит к развитию у пожилых внутрисосудистой и внутриклеточной дегидратации.

МЕТАБОЛИЗМ, СОСТАВ ТЕЛА И ФАРМОКИНЕТИКА

А. Старение у мужчин приводит к генерализованной потере массы и накоплению липидных фракций.

Эти изменения сопровождаются уменьшением уровня основного обмена, следовательно пожилые подвержены гипотермии во время операции.

-- Интраоперационное снижение t тела составляет 1 градус в час.

-- Послеоперационное согревание стариков занимает больше времени.

Т. к. скелетная мускулатура и печень депонируют углеводы, к старости снижается толерантность к в/в введению глюкозы.

Б. При сохранении физ. активного образа жизни, объем плазмы у пожилых в норме.

В. Увеличение общего содержания липидов увеличивает объем распределения жирорастворимых лекарственных препаратов. Жиры являются резервуаром для длительного поддержания концентрации препаратов в плазме.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

А. К старости уменьшается размер головного мозга за счет уменьшения нейронов, особенно в сером веществе. Сильнее повреждаются нейроны, участвующие в синтезе нейромедиаторов.

Б. Кровоток мозга снижается пропорционально уменьшению массы мозга.

Ауторегуляция сопротивления сосудов мозга в ответ на изменения АД сохраняется, при гипервентиляции наблюдается церебральная вазоконстрикция.

При отсутствии сосудистых заболеваний мозга у пожилых во время нейрохирургических операций можно проводить управляемую гипотензию.

В. Подтверждается, что к старости сохраняется интеллект и долговременная память. Имеет место лишь кратковременное ухудшение памяти и удлинение времени реакции на визуальные и слуховые раздражители.



ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

А. У пожилых увеличивается порог восприятия всех видов чувствительности. С возрастом уменьшаются рецепторы, ответственные за болевую чувствительность.

Б. К старости происходит ухудшение электрической проводимости эфферентных двигательных волокон.

В. Увеличение холинорецепторов мембран скелетных мышц компенсирует уменьшение плотности расположения конечных пластинок двигательных нейронов.

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

А. В нейронах симпатоадреналовой системы происходят дегенеративные изменения, а ткань надпочечников и продукция кортизола уменьшаются к 80 годам на 15%.

Б. Старость уменьшает ответную реакцию вегетативных рецепторов из-за уменьшения их кол-ва или изменения морфохарактеристик.

У пожилых уменьшается способность В-миметиков увеличивать сократимость миокарда.

Прогрессивно ухудшаются функции вегетативных рефлексогенных механизмов, участвующих в поддержании сердечно-сосудистого гомеостаза. Возможно развитие гипотензии после вводного наркоза у пожилых.

ПОТРЕБНОСТЬ В АНАЛЬГЕТИКАХ И АНЕСТЕТИКАХ

А. При спинальной анестезии у пожилых более высокий уровень чувствительной блокады, уменьшается необходимая доза местного анестетика при эпидуральной анестезии.

Б. С возрастом уменьшается потребность в ингаляционных анестетиков.

Эти изменения объясняются нейрофизиологическими процессами.

Уменьшение потребности в анестетиках происходит параллельно снижению нейромедиаторной активности мозга, которая сопутствует старению.

В. Изменения фармакодинамики опиоидов, барбитуратов, бензодиазепинов менее согласуются с возрастом, чем таковые у ингаляционных анестетиков.

Уменьшение потребности в препаратах объясняется замедлением межкамерного распределения и сохраненным начальным объемом распределения.

Анализ ЭЭГ подтверждает возрастное увеличение чувствительности мозга к вводимым препаратам, но средняя эффективная концентрация в плазме не изменяется.

Г. При старении не изменяются дозы миорелаксантов и их концентрация устойчивого состояния в плазме, необходимое для определенной степени блокады нейромышечной передачи.

Увеличивается продолжительность действия миорелаксантов, если их элиминируют печень и почки.

Скорость и полнота восстановления нейромышечной проводимости определяется интенсивностью блокады к началу декураризации и выбором антихолинэстеразного препарата.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРИОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Причиной прогрессивного увеличения заболеваемости и смертности среди пожилых являются заболевания связанные с возрастом. Применение полифармакотерапии хр. заболеваний у пожилых приводит к учащению побочных действий лекарств.

Подготовка больных к общей и регионарной анестезии предусматривает гемокоррегирующую ИТТ с учетом стресс-нормы геронтологических больных. Основными критериями объема и качества ИТТ являлись: Hb >90 г/л, Ht-35-30%, ЦВД не менее +4 см Н2О, общий белок >65 г/л, гликемия 7-10 ммоль/л. Высокий темп и объем ИТТ чреват развитием ОСН. Темп инфузии не должен превышать 600-800 мл/час. Инфузию осуществляют введением кристаллоидов, 6% раствора инфукола, позволяющего нормализовать коллоидно-осмотическое давление плазмы, улучшить реологию крови, обеспечить стойкий гемодинамический эффект. При отсутствии инфукола вводят эфедрин 30 мг в/м за 15-20 мин. до эпидурального введения анестетика, для профилактики гипотензии.

Премедикация: специфическая и неспецифическая профилактическое применение антибиотиков

Цефалоспорины в/в по 1 г. за час до операции и через 6 часов в течении 48 часов

Применение метронидазола позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений с 13,6 до 2,1%.

*Цель премедикации:

* создание психического покоя пациента;

* торможение нежелательных рефлекторных реакций со стороны блуждающего нерва;

* уменьшение секреции слизистых оболочек слюнных желез и дыхательных путей;

* усиление анестетических и анальгетических свойств средств для анестезии;

* профилактика аллергических осложнений;

* профилактика аспирационного пневмонита.

*Лекарственные препараты, применяемые для премедикации: