** Снотворные, транквилизаторы и нейролептики.

** Наркотические анальгетики.

** Антигистаминные средства.

** Н2-блокаторы, антациды.

** Холинолитики.

Стандартная премедикация

Промедол 20 мг

Атропин 0,01 мг/кг

Димедрол 20 мг

Седуксен 10 мг ( мидазолам 0,025 - 0,05 мг/кг в/м)

Вводный наркоз (индукция)

*Этап анестезии, переводит пациента в состояния сна из состояния бодрствования и обеспечивает условия для проведения интубации, позволяющий быстро и спокойно выключить сознание пациента и исключить стадию возбуждения. При этом обеспечивается необходимая для достижения свободной проходимости дыхательных путей глубина анестезии. Наиболее опасный этап из-за риска развития осложнений (ларингоспазма, бронхоспазма, рвоты, регургитации, аспирации, аритмии сердца, гипотензии и т.д.).

*При артериальной гипотензии

Кетамин 1-2 мг/кг или

Седуксен 5-10 мл внутривенно и наркотический анальгетик (фентанил, промедол, морфин) на фоне ингаляции закисно-кислородной смеси или

Диприван-кетамин

Барбитураты острожно 1% в дозе не более 250 мг

ГОМК 50 мг/кг

*3. Формирование и поддержание адекватной глубины анестезии

** Обеспечение оптимальных условий для работы хирургической бригады;

** Обеспечение эффективной и адекватной защиты пациента от хирургической травмы и устранение нейровегетативных реакций;

*3. Формирование и поддержание адекватной глубины анестезии

** Обеспечение оптимальных условий для работы хирургической бригады;

** Обеспечение эффективной и адекватной защиты пациента от хирургической травмы и устранение нейровегетативных реакций;

*Коррекция нарушений функций органов и систем в ходе оперативного вмешательства и анестезиологического пособия;

** Поддержание адекватной гемодинамики;

** Поддержание адекватного газообмена;

** Поддержание нормотермии;

** Выбор основного анестетика определяется характером основного заболевания, видом и объемом оперативного вмешательства и характером сопутствующей патологии.

*Кетамин 1-2 мг/кг каждые 10-20 мин или капельно в сочкетании с седуксеном 5-10 мг, оксибутират натрия по 2 г, наркотическими анальгетиками, препаратами НЛА, недеполяризующими миорелаксантами.

*Возможна комбинация внутривенных и ингаляционных анестетиков

Опиоидные аналгетики.

В последние годы интенсивно изучались нейрохимические механизмы опиоидергической регуляции и были созданы аналгетики нового поколения , оказывающие смешанное агонист-антагонистическое действие на опиатные рецепторы. Одним из перспективных направлений создания новых анальгетиков является поиск их среди избирательных агонистов различных типов опиоидных рецепторов. При исследовании свойств многочисленных синтетических аналогов эндогенных опиоидных пептидов - энкефалинов и дерморфина были выделены соединения с высокой степенью селективности по отношению к мю или дельта-опиоидным рецепторам. Агонисты мю-рецепторов: морфин, фентанил -- вызывают максимально возможную аналгезию. Частичные или неполные агонисты слабее активируют рецепторы и вызывают фармакологическую реакцию, не достигающую максимальной. Частичный агонист бупренарфин взаимодействует с те же клеточным мю-рецепторным центром, но действие его ограничено и как аналгетик он уступает по действию морфину. Агонистом-антогонистом каппа-опиоидных рецепторов является налбуфин, но каппа-агонисты менее эффективны как аналгетики по сравнению с мю-рецепторами. Из-за низкой растворимости в жирах морфин медленно проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому начало его действия отсрочено, а длительность эффекта велика. Фентанил и суфентанил действуют быстро и кратковременно, а при струйном введении действие алфентанила, по сравнению с действием фентанила, наступает быстрее и длится меньше времени. Анализ функциональных свойств различных типов и субпопуляций опиоидных рецепторов, а также особенности взаимодействия с ними лигандов позволяет высказать предположение о возможности создания болеутоляющих веществ, лишенных некоторых недостатков, характерных для морфиноподобных соединений. В этом отношении перспективными являются вещества, близкие по свойствам и рецепторному спектру действия к полученным в последние годы пентозоцину, налбуфину, бутарфанолу. Не исключено, что новым классом аналгетиков могут стать также вещества с избирательным влиянием на дельта-опиоидные рецепторы.

Таблица Взаимодействие опиоидных анальгетиков с разными подтипами опиоидных рецепторов (Чурюканов В. В. , 1998; Вейн А. М. , Авруцкий М.Я.,1997).

Лекарственное средство	Подтип рецепторов
	? (мю-)	? (каппа-)	?(дельта-)
Морфин	+++	+	+
Фентанил	+++	+	+
Пентазоцин	ЧА/-	++	+
Буторфанол	ЧА/-	+++
Налбуфин	--	++	-
Бупренорфин	ЧА/+	--	ЧА/ -
Налорфин	-	ЧА/ +	ЧА

Примечание: + способность стимулировать рецепторы.- способность блокировать их. ЧА частичный агонист рецепторов

Таблица Опиоидные аналгетики: способы введения, дозы, продолжительность действия (Чурюканов В.В., 1998 ; Woodley M., Whelan A., 1992 ).

Лекарст- венное средство	Способ введения*	Дозы **,мг	Продолжительность действия***, ч	Время полуэлиминации , ч
Морфин	ВМ, ПК, внутрь	10 60	4 - 5 4 - 7	2
Метадон	ВМ, внутрь	10 20	4 - 5 4 - 6	15 - 40
Фентанил	ВМ	0,1	1 - 2	3 - 4
Бупренор-фин	ВМ, Под язык	0,4	6 - 8	5
Буторфанол	ВМ	2	4 - 6	2,5 - 3,5
Налбуфин	ВМ	10	4 - 6	2 - 3
Пентазоцин	ВМ, ПК, внутрь	30 - 60 180	4 - 6 4 - 7	4 - 5
Оксикодон	внутрь	0,005	4 - 6

Примечание. * - ВМ - в мышцу;

- ПК - под кожу;

** - указанные дозы приблизительно эквивалентны 10 мг морфина (ВМ, ПК);

*** - средняя продолжительность действия после однократного введения, при многократном применении может изменяться

Недостатки опиатной аналгезии:

а) угнетение дыхания, что существенно для пациентов со спонтанным дыханием или получающих вспомогательную вентиляцию;

б) гипотензия, обычно развивающаяся на фоне гиповолемии;

в) застой в желудке, который у больных в критическом состоянии усиливается при приеме опиатов;

г) достаточно высокий наркогенный потенциал;

д) отсутствие вегетонормализующего действия при болевых синдромах,

е) не нормализуют эндокринные нарушения.

Вследствие этого требуется поиск альтернативных нейромедиаторных механизмов регуляции болевой чувствительности и лекарственных препаратов, действующие на эти механизмы.

Ненаркотические аналгетики

Ненаркотические аналгетики - нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - по выраженности болеутоляющего действия уступают опиоидным, они менее эффективны при интенсивных болях. Их аналгетическое действие проявляется главным образом при умеренных болях связанных с воспалительными процессами.

Обезболивающее и противовоспалительное действия НПВП обычно связывают с подавлением ими циклооксигеназы - фермента, ответственного за продукцию простагландинов. Высокие уровни простагландинов, присутствующие в суставах, способны сенсибилизировать местные болевые рецепторы (ноцирецепторы) по отношению к болевым раздражителям и способствуют развитию воспаления либо непосредственно, либо путем усиления воспалительной клеточной инфильтрации. До недавних пор считалось, что обезболивающее и противовоспалительное действия НПВП полностью связаны с данным механизмом и, таким образом, неразрывны друг с другом. Использование этих препаратов при небольшом или отсутствующем воспалительном компоненте подвергалось критике с позиций учета соотношения риска и полезности, а также экономической выгоды. Однако, было обнаружено, что для достижения обезболивающего эффекта, подавления синтеза простагландинов и противовоспалительного эффекта требуются разные дозы препарата. Кроме того, появляется все больше данных о воздействии НПВП на многие локальные, спинномозговые и центральные механизмы, участвующие в передаче и восприятии болевых импульсов, а также центральном регулировании воспалительного процесса.

Простагландины являются важными усилителями путей, связанных с Р-субстанцией и глютаматом, которые участвуют в передаче болевых импульсов в спинном мозге; их уровни повышаются под влиянием непрерывной стимуляции афферентных С-волокон посредством ноцирецепторов. Они также участвуют в блокировании выделения норадреналина. НПВП способны препятствовать усилению болевых импульсов, путем предотвращения синтеза простагландинов на этом уровне. Вследствие этого, они ослабляют аномально повышенное восприятие боли, наблюдаемое при хронических болях; НПВП также обеспечивают возможность выделения норадреналина в нисходящих путях, регулирующих болевые импульсы.

Действия НПВП направлены также на различные механизмы, не связанные с простагландинами. К ним относятся воздействия на клеточные мембраны и внутриклеточные сигнальные системы на местном и спинномозговом уровнях, воздействия на местные медиаторы воспаления (например, брадикинин и гистамин) и стимуляция нейроактивных веществ, активирующих пути, регулирующие болевую чувствительность (например, серотонина и катехоламинов) или ослабляющих восходящую передачу болевых импульсов (например, кинуреновой кислоты).

Наличие большого количества разнообразных механизмов действия НПВП подразумевает возможность разделения их обезболивающих и противовоспалительных эффектов; данное разделение может быть использовано для лечения сопровождающихся болями состояний, при которых воспаление незначительно или отсутствует, например, остеоартрите, послеоперационных болях и при мышечно-скелетных травмах.

Возможность множественных воздействий на генерацию, передачу и восприятие болевых импульсов также является основанием для применения НПВП при онкологической боли. НПВП рекомендованы Всемирной Организацией Здравоохранения для использования в этих случаях в качестве аналгетиков первой стадии, к которым при необходимости могут быть добавлены опиоиды и вспомогательные виды лечения. Они также играют особую роль в лечении пациентов с костными метастазами, у которых вследствие действия механизмов, опосредованных простагландинами, происходит резорбция кости.

Побочные эффекты, связанные с НПВП, преимущественно вызваны подавлением простагландинов и относятся ко всем препаратам данной группы. Наиболее серьезными являются желудочно-кишечное кровотечение и перфорация связанные с подавлением защитных функций простагландинов, а также острая ишемическая почечная недостаточность, связанная с подавлением простагландинов, регулирующих кровоток в почке. Вероятность возникновения побочных эффектов, связанных с применением НПВП, значительно отличается у разных пациентов; однако, данные эффекты, по-видимому, должны быть минимальными при использовании препаратов, имеющих короткий период полувыведения, что дает возможность восстановления физиологических уровней простагландинов между вводимыми дозами. Действительно, применение НПВП с большим периодом полувыведения (не менее 10 часов) сопровождается более высокой частотой серьезных побочных реакций, чем применение НПВП с коротким периодом полувыведения (не более 4 часов).

Лорноксикам - это новый представитель НПВП, относящийся к группе оксикамов. Этот препарат сочетает в себе мощные обезболивающие и противовоспалительные свойства, которые доказаны в исследованиях на моделях животных и клинических исследованиях, с коротким периодом полувыведения. Кроме того, результаты исследований на животных показали, что, помимо указанных обезболивающего и противовоспалительного эффектов, лорноксикам может эффективно предотвращать повреждение суставов при моделировании ревматоидного артрита.

Также для приема внутрь используются такие ингибиторы циклооксигеназы, как салицилаты, ацетаминофен. Ингибируя циклооксигеназу эти препараты подавляют синтез простагландинов, что дает аналгетический, жаропонижающий и противовоспалительный эффект.

Из всех ингибиторов циклооксигеназы самые незначительные побочные эффекты присуще ацетоминофену, но и он гепатотоксичен в высоких дозах. Наиболее часто встречаются такие побочные эффекты аспирина и НПВС, как расстройство желудка, изжога, тошнота и диспепсия. У некоторых больных возникают язвы слизистой оболочки желудка, что обусловлено ингибированием простагландинзависимого механизма секреции желудочной слизи и бикарбоната. К прочим побочным эффектам относятся головокружение, головная боль и сонливость. За исключением ацетоминофена, все ингибиторы циклооксигеназы вызывают нарушение агрегации тромбоцитов. Аспирин необратимо ацетилирует тромбоциты, угнетая их адгезию и агрегацию на 1-2 недели, тогда как антиагрегантный эффект НПВС обратим и соответствует приблизительно пяти периодам полусуществования (полувыведения), а именно 24-26 часов. Вместе с тем, этот побочный эффект достоверно не увеличивает риск послеоперационного кровотечения. Аспирин и НПВС могут провоцировать бронхоспазм, если у больного в носу сочетаются с риннитом и астмой (так называемая триада). НПВС могут провоцировать острой почечной недостаточности и папиллярные некрозы почек, особенно при сопутствующей дисфункции почек.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Коррекция патологических изменений, связанных с основным заболеванием

Поддержание функций основных систем организма

* Профилактика инфекционных осложнений или борьба с инфекцией

* Инфузионная терапия, парентеральное питание

* Профилактика и борьба с болевым синдромом (применение анальгетиков наркотических и ненаркотических, продленной эпидуральной анальгезии)

* Обеспечение адекватной вентиляции легких, профилактика развития ателектазов, бронхообструктивного синдрома и пневмонии

* Поддержание адекватной гемодинамики, устранение гиповолемии или сердечной недостаточности (по показаниям)

* Профилактика тромбоэмболических нарушений

* Детоксикация (по показаниям)

Купирование болевого синдрома

* наркотические анальгетики (морфин, фентанил, пентазоцин и др.)

* нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, диклофенак, парацетамол, пироксикам и др.)

* продленная эпидуральная анальгезия местными анестетиками и адъю-вантами (морфин, фентанил, клофелин и др.)

* психоседативная терапия (комбинация анальгетиков с нейролептиками, бензодиазепинами увеличивает эффективность купирования болевого синдрома)

* другие методы центральной и регионарной анальгезии (ингаляционный, назальный, периневральный, внутриплевральный, паравертебральная блокада и др.)

* анальгезия под контролем пациента - АКП

Профилактика инфекционных осложнений или борьба с инфекцией

* периоперационная антибиотикопрофилактика

* рациональная антибактериальная терапия

Устранение дефицита ОЦК и поддержание стабильной гемодинамики

Дефицит плазменного объема:

* синтетические коллоиды (препараты желатина, гидроксиэтилкрахмал, реополиглюкин и полиглюкин)

* препараты донорской крови (свежезамороженная плазма, альбумин)?

Дефицит глобулярного объема:

* эритроцитарная масса

* свежезамороженные эритроциты

* отмытые эритроциты

* проблема прямого переливания крови и реинфузии

* задачи бескровной хирургии у пациентов - свидетелей Иеговы Проблема искусственной крови: препараты на основе фторуглеродов. Коррекция вводно-электролитного баланса

Инфузионная программа

* общее количество жидкости - 30-40 мл/кг/сутки (диурез + внепочечные потери + 0,5 л на 1°С выше 37°С)

* ограничение Na-содержащих растворов (физ. раствор, лактасол)

* применение глюкозо-калиевой смеси с инсулином из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы

* при объеме инфузии более 2-3 л/сут. - катетеризация центральной вены (яремная, подключичная)

* адекватная коррекция ВЭБ обеспечивает стабилизацию ОЦК и микроциркуляции

* методом клинического контроля нормализации ВЭБ является спонтанный диурез со скоростью 1 мл/кг/час (1,2-1,8 л/сут) без применения диуретиков

Программы коррекции ОЦК и ВЭБ и парентерального питания вран-нем послеоперационном периоде сливаются в единую схему инфузи-онно-трансфузионной терапии (ИТТ)

Профилактика и лечение ОДН

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Методы профилактики и устранения бронхообструкции:

* отхаркивающие средства, бронхолитики (эуфиллин по показаниям, ацетилцистеин и др.)

* ингаляции (ультразвуковые, паровые, с травяными отварами и т.п.)

* вибрационный массаж и другие

* чрезназальная катетеризация трахеи, лаваж ТБД

* санационная фибробронхоскопия / лаваж ТБД

* чрезкожная катетеризация трахеи

Парентеральное питание

Методы: частичное, полное и гипералиментация (вспомогательное)

Компоненты и их энергетическая ценность:

* углеводы (10%, 20%, 40% глюкоза, фруктоза) -- 1г = 3,75 ккал

* жировые эмульсии (интралипид, липофундин) - 1г = 9,1 ккал

* аминокислоты (аминостерил, аминоплазмаль, фреамин) - 1г = 4,0 ккал (не входят в расчет потребностей, т.к. должны служить пластическим целям)

* сорбит, спирт - 1 г = 7 ккал

Расчет полного парентерального питания: 30-40 ккал/кг в сутки 180-200 ккал на 1 г азота

* анаэробный гликолиз в цитоплазме: 1 молекула глюкозы > лактат/пиру-ват > 2 молекулы АТФ

* аэробный гликолиз в митохондриях: / молекула глюкозы > 36 молекул АТФ

* пентозный цикл Варбурга: 1 молекула гчюкозы + чипиды > 117 мочекуч АТФ

Профилактика тромбоэмболических нарушений

* Учет факторов тромбоопасности (пожилой возраст, полостные операции, наличие ССН, варикозное расширение вен нижних конечностей, онкологические заболевания, системная воспалительная реакция, перенесенная массивная кровопотеря, дегидратация и др.)

* Коррекция ОЦК и ВЭБ как основные факторы оптимизации периферического кровотока

* Стимуляция периферического кровотока (ранний активный двигательный режим, тугое бинтование голеней, активная и пассивная ЛФК, массаж)

* Активизация собственного фибринолиза (препараты никотиновой кислоты и др.)

* снижение адгезии и агрегации тромбоцитов (эуфиллин, курантил, трен-тал, кавинтон и др.)

* Профилактика и коррекция гиперкоагуляции с помощью гепарина (5-10 тыс. ЕД в сутки) и низкомолекулярных гепаринов в адекватных дозах (фрак-сипарин, клексан, фрагмин)

Активная детоксикационная терапия по показаниям (форсирование диуреза, плазмаферез, деконтаминация кишечника, гемодиализ и гемодиа-фильтрация, фотомодификация крови).

Интенсивное наблюдение (мониторинг уровня сознания, Т°С, АД, ЧСС, ЦВД, ЧД и SatHbO, в динамике, темпа диуреза и др.).

ВОПРОСЫ САМОКОНТРОЛЯ

Выбор метода обезболивания при операциях на органах брюшной полости:

а) предоперационная и преднаркозная подготовка плановых и ургентных больных;

б) особенности поддержания анестезии;

в) интенсивная терапия в ближайшем послеоперационном периоде.

Анестезия при операциях на грудной клетке:

а) специфика подготовки больных при операциях на «влажном» легком;

б) эндотрахеальная и эндобронхиальная интубация в периоде анестезии;

в) особенности интенсивной терапии в ближайшем посленаркозном и послеоперационном периоде;

г) наркоз и интенсивная терапия при тяжелой травме груди.

Особенности проведения обезболивания в урологии и оперативной нефрологии:

а) влияние операционного положения больных на течение наркоза;

б) проведение анестезии у больных со снижением функциональной способности почек;

в) особенности анестезиологического обеспечения при операциях на органах малого таза.

Принципы анестезии при операциях у больных с сахарным диабетом.

Выбор метода обезболивания в травматологии:

а) особенности анестезии при операциях на конечностях.

Методы проведения анестезии в нейрохирургии:

а) специфика проведения наркоза при черепно-мозговых и спинальных травмах;

б) особенности обезболивания при плановых операциях на мозге.

Осложнения наркоза и их профилактика:

а) масочного;

б) внутривенного;

в) эндотрахеального.

После изучения темы необходимо уметь:

Оценивать предоперационное состояние больных и назначить эффективную лечебную и профилактическую премедикацию.

Выбирать адекватный метод обезболивания при оперативных вмешательствах на голове, конечностях, органах брюшной и грудной полости, почках и мочевыводящих путях.

Своевременно распознавать осложнения наркоза и быстро принимать меры их ликвидации.

Выполнить контрольные задания (письменно):

Как будут меняться параметры управляемого автоматического дыхания в наркозе, если при интубации трубка была проведена в правый бронх?

Можно ли при оперативном вмешательстве на органах грудной полости проводить однолегочный наркоз?

При каких заболеваниях в момент проведения наркоза эндобронхиальная (раздельная) интубация имеет преимущества перед эндотрахеальной?

Какие мероприятия необходимо провести для предупреждения регургитации во время вводного наркоза?

Какие сочетания медикаментов в зависимости от их фармакодинамики целесообразно использовать для премедикации перед наркозом?

Какой ингаляционный анестетик обладает выраженным гипотензивным эффектом и вызывает брадикардию? Чем можно объяснить подобные клинические эффекты и как при этом нужно располагать испаритель в схеме наркозного аппарата?

Назовите наиболее широко используемые миорелаксанты деполяризующего и антидеполяризующего типа действия.

Каков механизм действия антихолинэстеразных препаратов и почему при их применении необходима предварительная атропинизация?

Правильные ответы к заданиям:

При стоянии эндотрахеальной трубки в правом бронхе во время наркоза при автоматическом управляемом дыхании должно увеличиться давление на вдохе (по показаниям манометра дыхательного автомата).

Да.

При нагноительных процессах в легких, бронхиальных свищах, разрывах легких, внутрилегочных кровотечениях.

Опорожнить желудок зондом, приподнять головной конец операционного стола, применить прием Селика.

Транквилизаторы, антигистаминные препараты, центральные холинолитики, наркотические анальгетики.

Фторотан. Он обладает сосудорасширяющим и ганглиоблокирующим эффектом. Испаритель для фторотана должен располагаться вне контура циркуляции газо-наркотической смеси наркозного аппарата.

Деполяризующие: дитилин, листенон, миорелаксин. Антидеполяризующие: ардуан, мивакриум.

Они блокируют холинэстеразу. Введение атропина предупреждает мускариноподобный эффект антихолинэстеразных препаратов.

Кейс 1.

Больная В. 72г.

д-з: хронический воспалительный инфильтрат левой молочной железы. Сопутствующий диагноз: хронический панкреатит в стадии нестойкой ремиссии, сахарный диабет ІІ типа, стадия компенсации, ожирение І степени.

Операция расширенная секторальная резекция левой молочной железы.

Предоперационный осмотр:

Состояние средней степени тяжести.

Жалобы на момент осмотра на основное заболевание.

Аллергоанамнез не отягощен. Кожные покровы влажные, бледные. Видимых отеков нет. АД 140/98 ,пульс-78/мин. ЭКГ :выраженная гипертрофия левых отделов . Дыхание в легких жесткое, умеренно ослабленное в з/н отделах. Хрипов нет. Живот значительно увеличен в размерах засчет п/жировой кл., при пальпации безболезненный.

Премедикация:фентанил 0,005%-2,0;атропин0,1%-0,5;Реланиум0,5%-2,0

Индукция:ардуан-1,0мг;тиопентал натрия-400 мг.

Интубация трахеи с первой попытки без проводника, трубка № 8 фирма “Troge”, (Murphy). Аппарат ИВЛ, Drдger

Параметры ИВЛ : режим - SIMV , VT = 500, f = 12 в 1 мин, PEEP = 5 см вод. ст., МОД - 7 л/мин. Севоран-1 об%

Продолжительность анестезии 90 мин.

Кровопотеря 200мл.

Инфузия:500мл

Диурез:200 мл.

Фентанил-0,5мг

По окончанию операции больная переведена в ПИТ , через 3 часа тетрада Гейла после саци трахео-бронхиального дерева, ротовой полости экстубация. Дыхание спонтанное, адекватное, сатурация 97%, АД-140/90, ЧСС-78 .

Жалобы на боль в обл. послеоперационных швов; назначен промедол-20 мг в/м.

Через 7 часов после окончания операции появились жалобы: на боли в горле и в груди, кашель. Аускультативно дыхание в легких ослаблено, хрипов нет, сатурация -96.Сердечные тоны приглушены ритмичные. ЧСС-85, АД-150/100.

Назначена R гр. Кл, инсуффляция увлажненного кислорода 10 л/мин.

Через 10 часов : жалобы на кашель, слабость. Больная вялая, кожные покровы бледные, влажные. АД 155/98, пульс-84.

При пальпации обнаружена подкожная эмфизема по передней и боковой поверхности грудной клетки.

проведена фибробронхоскопия: выявлен дивертикул нижней трети трахеи по мембранозно-хрящевой части левой стенки с клапанным разрывом.

Проведена санационная бронхоскопия с исследованием выделений на флору и ее чувствительность к антибиотикам.

Антибактериальная терапия : тиенам 500 каждые 8 часов

Преднизолон 30 мг каждые 3 часа

Ингаляции беклометазон через 4 часа

Промедол первые сутки 20 мг каждые семь часов

Метоклопрамид 3 раза

Назогастральный зонд

ИКТ

Больная лечилась консервативно. Выписанная с выздоровлением.

Повреждением гортани и трахеи при интубации чаще возникают:

У женщин в возрастной группе от 50 до 60 лет.

Онкологические или предопухолевые заболевания в анамнезе

Травма, наличие травмы в анамнезе требует обследования по поводу повреждения шейного отдела позвоночника, основы черепа или повреждение мозга.

Предшествующие операции, лучевая терапия или ожоги

В анамнезе перенесенные ранее острые или хронические заболевания органов дыхания.

Ожирение І-ІІІ степени тяжести.

Осложнение начинаются в период от 40 мин. до 48 часов.

В анестезиологической практике встречаются осложнения, связанные с повреждением трахеи, поэтому для предупреждения этих случаев необходимо:

Если доступны предшествующие истории болезни, есть возможность просмотреть протоколы анестезий (количество попыток интубаций, возможность масочной вентиляции, тип клинка ларингоскопа, использование проводника).

Необходимо обнаружить специфические симптомы, которые характерны для нарушения проходимости дыхательных путей (осиплость голоса, стридор, сопение, дисфагия, диспноє и обструкция воздухоносных путей).

При введении интубационной трубки необходимо смазывать конец трубки гидрофильной мазью или гелем, которая содержит местный анестетик, что снижает развитие постинтубационной боли в горле и охриплость.

Оценивать тяжесть интубации по Маллампати.

При оперативном вмешательстве на молочной железе, как вариант альтернативного обезболивания ,возможна эпидуральная анестезия на уровне грудного отдела.

Кейс 2.

Больному 63 года выполнена лапароскопическая адреналэктомия, по поводу феохромацитомы. Перед операцией осуществлялась катетеризация эпидурального пространства на уровне Тh8-9. Индукция осуществлялась внутривенным введение пропофола 1% 2,85 мг/кг, интубацию трахеи проводили после введения деполяризующих миорелаксантов. ИВЛ проводили в режиме гипервентиляции с FiO2 40%. Поддержание анестезии осуществляли севофлюраном МАК 1,2-0,6, фентанила 4,5-5 мкг/кг. Миорелаксация осуществлялась введением ардуана 0,02 ± 0,004 мкг/кг в ч.. После выполнения адреналэктомии для профилактики развития острой надпочечниковой недостаточности вводили гидрокортизон в дозе 125-250 мг, парентеральное введение которого продолжали и в раннем послеоперационном периоде.

С какой целью применяется эпидуральная анестезия?

Какие анатомические образования проходит игла при проведении эпидуральной анестезии?

Какие препараты используются?

Эпидуральная анестезия (ЭА) представляет собой вариант проводникового обезболивания, обусловленного фармакологической блокадой спинальных корешков. При эпидуральной анестезии обезболивающий раствор вводится в пространство между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки и блокирует корешки покрытые dura mater.



Рис. 1

Показания.

Эпидуральную анестезию применяют при различных хирургических вмешательствах, в первом периоде родов, для лечения послеоперационной боли.

Противопоказания.

- отказ пациента от метода

- гемофилия

- приобретенный геморрагический диатез

- геморрагический шок

- переливание крови

- антикоагулятная терапия

- истощение

- инфекция в области места пункции

- сепсис

- повышенное внутреннее давление

- перфорация кишок

- неврологические заболевания

- коронарная болезнь сердца, пороки сердца, инфаркт миокарда

- деформация позвоночника

- метастазы в позвоночнике

- терапия - блокаторами, ингибиторами МАО

Методика эпидуральной анестезии.

Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном.

Существуют методы идентификации эпидурального пространства и делится на две категории.

- методика «утраты сопротивления»

- методика «висячей капли»

Методика «висячей капли» заключается в том, что иглу вводят глубоко в межостистую связку, после чего удаляют мандрен. К павильону иглы подвешивают каплю жидкости - чаще всего изотонического раствора NaCL. Пока игла продвигается через плотные связки и попадания конца иглы в эпидуральное пространство «висячая капля» исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления.

Методика «утраты сопротивления» наиболее распространенный способ. Проведение иглы через кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен извлекают и к игле присоединяют шприц, заполненный воздухом или изотоническим раствором NaCL. Продвижение иглы при постоянном давлении на поршень шприца осуществляется очень медленно по 0,5-1 мм. При нахождении ее в толще желтой связки при надавливании на поршень шприца ощущается сопротивление, а при попадании конца иглы в эпидуральное пространство сопротивление снижается и поршень внезапно легко продвигается вперед.

После этого иглу фиксируют, присоединяют шприц с раствором местного анестетика и вводят «тест - дозу», равную объему МА, достаточному для субарахноидальной анестезии. При отсутствии признаков субараноидального введения анестетика можно ввести дополнительное количество препарата для одномоментального обеспечения ЭА или провести через просвет иглы тонкий катетер для последующего фракционного введения. Катетер проводят за внутренний конец иглы на 2,5-3 см, удерживают на месте, а иглу осторожно извлекают. В месте выхода из кожи катетер фиксируют лейкопластырем.

Осложнения

- головная боль

- задержка мочи

-снижение АД

- пункция твердой мозговой оболочки

- эпидуральная гематома и инфекция

- корешковые повреждения

- перелом эпидурального катетора

- тональная сменная анестезия

- непредвиденная интравенозная инъекция.

Вопросы

1) Что такое ЭПА

- введение раствора анестетика в субарахноидальное пространство

- введение раствора анестетика в пространство между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки.

2) Чем подтверждается правильность выполнения ЭПА

- утрата сопротивления

- истечение ликвора

3) Самое частое осложнение ЭПА

- АД

- корешковые повреждения

- прокол твердой мозговой оболочки

4) Какие инфузионные растворы используют при ЭПА осложненной гипотензии

- инфузионные антигипоксанты

- гемодинамические кровозаменители

- препараты для парантерального питания

5) Чем заполнено эпидуральное пространство

- рыхлой соединительной тканью

- ликвором

- водой

6) В каких отделах позвоночника выполняется ЭПА

- во всех отделах позвоночника

- крестцовом отделе

- шейном отделе

7) Анатомический ориентир ЭПА на поясничном уровне

L4 - L5

Th10 - Th12

8) Лечение осложненной гипотензии при ЭПА

- эфедрин

- панаверин

- цефазолин

9) Самый распространенный метод идентификации эпидурального пространства

- «утраты сопротивления»

- «висячие капли»

10) У лиц с выраженным ожирением дозу местного анестетика уменьшают при ЭПА

- да

- нет

Кейс 3.

62-летняя женщина с ожирением, ХОБЛ поступила в ОРИТ после резекции желудка на высоте кровотечения (Хроническая язва желудка). Трудная масочная вентиляция и трудный дыхательный путь во время индукции. Интубирована с помощью бронхоскопа. Установки вентилятора при поступлении из операционной: SIMV 12/min, VT 650 ml, PEEP 5 cmH2O и FiO2 40%. Через несколько часов пациентка проснулась, стала выполнять инструкции, появилось спонтанное дыхание. Были измерены стандартные параметры отучения: ЖЕЛ 750 мл, МОВ 6 л/мин и отрицательное инспираторное давление (NIP) -15 cmH2O. Параметры признаны пограничными для успешного отучения, принято решение об отучении по протоколу с использованием поддержки давлением PS и SIMV.

Были исследованы показатели респираторной механикиДополнительное давление поддержки 8 cmH2O добавлено для преодоления сопротивления 7 mm эндотрахеальной трубки. Проводился постоянный мониторинг ЧСС, АД, EtCO2 и SaO2.

Параметры вентилятора в начале протокола отучения: PS 12 cmH2O, SIMV 8/min, PEEP 5 cmH2O и FiO2 40%. Частота спонтанных вдохов была 4/min, а спонтанный ДО был 600 мл с учетом поддержки давлением. Протокол отучения состоял в последовательном уменьшении числа установленных вдохов в режиме SIMV на 2/мин и снижении уровня поддержки давлением до 4 cmH2O на каждом этапе. В соответствии с протоколом частота установленных вдохов была снижена до 2/мин, а уровень поддержки давлением до минимального уровня в 4 cmH2O.

При уровне PS 4 cmH2O, ЧСС и АД оставались стабильными, ЧДД оставалась в допустимых пределах 20/min, EtCO2 45 mmHg и SpO2 93%. Пациентка была экстубирована с последующей инсуффляцией кислорода в течение 8 часов, после чего переведена в хирургическое отделение.

Обсуждение.

Увеличенная работа дыхания у оперированных пациентов увеличивает потребление кислорода, что приводит к увеличению работы сердца. Это увеличение работы дыхания может приводить к лактат-ацидозу вследствие анаэробного метаболизма в дыхательных мышцах. Если на пациента со сниженным сердечно-легочным резервом возложить всю работу дыхания, дыхательная мускулатура быстро истощится. По этой причине важно проводить последовательное отучение этих пациентов от вентилятора при постоянном мониторинге физиологических параметров.

Вентиляция в режиме поддержки давлением (PSV) - это режим, который поддерживает каждый спонтанный вдох пациента определенным предустановленным уровнем давления в режимах CPAP или SIMV. Посредством измерения работы дыхания может быть выбран уровень поддержки давлением, который компенсирует увеличенную работу дыхания и работу по преодолению сопротивления дыхательного контура. Избыточная работа вследствие эндотрахеальной трубки может быть оценена исходя из размеров трубки.

Работа дыхания у интубированного пациента на вентиляторе - это сочетание собственной работы пациента (эластической и резистивной) и дополнительной избыточной работы (резистивной работы дыхательного контура). Желательно оценивать избыточную работу дыхания при разработке протокола отучения. Внимание к этому процессу поможет врачу создать эффективный протокол отучения, который приведет к значительному снижению стоимости лечения этих пациентов.

Кейс 4.

Пациент с РДСВ. Синдром Мендельсона.

У 43-летней женщины с. Кушинга, регургитация, синдром Мендельсона во время индукции трудная масочная вентиляция, тудная интубация, интубирована с помощью бронхоскопа при оперативном лечении по поводу острой кишечной непроходимости, выполнена гемиколэктомия. Развивается клиника РДСВ. В послеоперационном периоде переведена на вспомогательную вентиляцию легких. Начальные установки вентилятора: SIMV 12/min, VT 750 ml, PEEP 5 cmH2O и FiO2 60%. При этом отмечены следующие показатели газов артериальной крови: pH 7.29, PaCO2 51 и PaO2 61.

На 4 день механической вентиляции отмечено ухудшение газов артериальной крови(PaO2 48 на FiO2 65%), снижение динамической податливости до 18 ml/cmH2O. Анализ петли давление/объем выявил нижнюю точку перегиба на уровне 10 cmH2O на инспираторной части петли. Это является показателем критического давления открытия в условиях сниженной функциональной остаточной емкости (ФОЕ). Уровень PEEP был увеличен до 12 cmH2O, что соответствовало точке выше точки перегиба. Динамическая податливость возросла до 28 ml/cmH2O. После периода стабилизации результаты анализа газов артериальной крови представлены ниже: pH 7.32, PaCO2 48 и PaO2 82.

PEEP = 5 cmH2O PEEP = 12 cmH2O

Рис. 2

Обсуждение:

Существует обратная взаимосвязь между сопротивлением дыхательных путей и объемом легких. Наибольшее сопротивление возникает при наименьших легочных объемах. В этих условиях формируются экспираторное закрытие дыхательных путей и ателектазы. При ателектазировании альвеол большое количество альвеол закрыты, следовательно, динамическая податливость легочной ткани снижена. PEEP рутинно используется для противодействия этому явлению, тем не менее уровень PEEP обычно подбирается эмпирически через последовательный анализ серии газов артериальной крови. Изучение петли давление/объем - эффективный метод подбора оптимального уровня PEEP и податливости легочной ткани.

"...PEEP неэффективен до тех пор, пока установлен ниже точки перегиба на инспираторной части петли давление/объем; при этом происходит быстрое уменьшение шунта справа налево Qs/Qt вследствие открытия перфузируемых альвеол".

Экстубация трахеи.

Проблемы, связанные с пробуждением и экстубацией, случаются чаще, чем при интубации; многие аспекты спорны при отсутствии четких протоколов и рекомендаций.

Главной задачей ведения всех постэкстубационных осложнений со стороны дыхательных путей является быстрая и эффективная подача кислорода.

Для гладкого пробуждения можно использовать введение в подманжеточное пространство раствора или спрея местного анестетика.

Ларингоспазм - наиболее частая и иногда представляющая угрозу для жизни причина постэкстубационной обструкции дыхательных путей.

Требуется разработка специальных алгоритмов для ведения пациентов с высоким риском постэкстубационных осложнений.

Респираторные осложнения после экстубации трахеи происходят в три раза чаще, чем во время интубации индукции анестезии (4.6% vs 12.6%). Анализ закрытых судебных исков из базы данных Американского общества анестезиологов показал, что смерть и повреждение мозга при индукции анестезии снизился с 62% исков за период 1985-1992гг до 35% за 1993-1999гг. Это может быть отражением широкого внедрения рекомендаций по ведению дыхательных путей, которые преимущественно относятся к индукции анестезии. Напротив, число исков по поводу смерти и повреждения мозга, связанных с поддержанием анестезии, пробуждением и экстубацией осталось почти на том же уровне. Разработка специальных протоколов для периодов высокого риска должна улучшить безопасность пациента. В этой статье приводится обзор противоречий и проблем, связанных с пробуждением и экстубацией после анестезии.

Экстубация трахеи: в сознании или в наркозе?

Определяясь с моментом экстубации следует решить два вопроса: имелись ли какие-либо трудности при достижении контроля над дыхательными путями и насколько высок риск аспирации. Общее правило - пациентов следует экстубировать в сознании. Небольшое число исследований, включающих детей, показало, что при экстубации в сознании частота осложнений выше, как результат повышенной реактивности верхних дыхательных путей. Тем не менее, конечной точкой бодрствования в этих исследованиях было принято восстановление глотания, но частота респираторных осложнений разительно снижалась, если экстубация производилась при самостоятельном дыхании у пациентов, которые могли открывать глаза.

Экстубация в состоянии глубокой анестезии снижает стимуляцию сердечно-сосудистой системы, уменьшает частоту кашля и беспокойства из-за наличия трубки. В то же время, была выше частота респираторных осложнений вне зависимости от типа операции. Систематический подход к экстубации показан на Рис.



Рис.3

Положение пациента.

Не смотря на прогресс в анестезиологии, частота аспирации в периоперационный период за последние три десятилетия не снижается, и варьирует от 2.9 до 10.2 на 10000 анестезий [4]. Летальность у таких пациентов от 0 до 4.6% [4]. Традиционно экстубация выполняется в положении на левом боку с опущенным головным концом, что позволяет поддерживать проходимость дыхательных путей за счет положения языка на расстоянии от задней стенки глотки и также предохраняет от аспирации. Ларингоскопия и реинтубация в таком положении для опытного анестезиолога может быть вполне удобной.

Практика экстубации в положении на спине полусидя противоречива. Предполагаемая целесообразность ее применения у пациентов с пустым желудком после анестезии препаратами короткого действия, на настоящий момент, не имеет доказательств, безопасности по сравнению с традиционной методикой. Тем не менее, относительная легкость реинтубации в положении на спине делает заслуживающим внимания применение положения с приподнятым головным концом (обратное положение Тренделенбурга - прим. перев.) у пациентов после трудной интубации, тучных или с хроническими заболеваниями дыхательной системы. У таких пациентов и у тех, которым проводились вмешательства на верхних дыхательных путях, приподнятый головной конец также облегчает самостоятельное дыхание и экскурсию диафрагмы, способствует эффективному кашлю, повышает функциональную остаточную емкость (ФОЕ), улучшает дренаж лимфы и уменьшает отек дыхательных путей. Последние практические рекомендации предписывают для пробуждения и экстубации у пациентов с синдромом сонного апное положение на боку, полусидя или любое другое кроме горизонтального положения на спине.

Экстубация в прон-позиции может быть необходима после спинальных операций. Имеется методика, когда после реверсии нейромышечного блока добиваются восстанавления ритмичного самостоятельного дыхания еще до пробуждения, затем подачу анестетика прекращают и пробуждение происходит без какой-либо стимуляции. Экстубация выполняется, когда пациент в состоянии открыть глаза или совершать целенаправленные движения.

У детей экстубация до окончания анестезии в положении на боку для пробуждения остается общепринятой практикой.

Выбор момента экстубации

Ikary и Saaki показали, что порог возбуждения ларингеальных приводящих нейронов вовлекаемых в механизм ларингоспазма синусоидально варьирует на протяжении дыхательного цикла. Средний порог закрытия голосовой щели повышен во время вдоха. Таким образом, для предотвращения травмы и ларингоспазма экстубация обычно выполняется в конце вдоха, когда голосовая щель полностью открыта. Рутинными мерами до экстубации являются прямая ларингоскопия, санация ротоглотки, подача 100% кислорода, увеличение потока свежего газа для элиминации ингаляционных агентов и вентиляция с положительным давлением на момент экстубации для предотвращения ателектазов.

Двухпросветные трубки

Извлечение двухпросветных трубок может осложниться повреждением мембранозной части трахеи, разрывом бронхов и невозможностью экстубации после продолжительных операций. Двухпросветные трубки сложнее удалить, поскольку они, как более жесткие, толстые и длинные, могут стать причиной трахеобронхиальной травмы. Часто в конце операции их заменяют под общей анестезией на однопросветные трубки для послеоперационной вентиляции и отсроченной экстубации. Это можно упростить, используя полый трахеальный катетер для переинтубации, позволяющий проводить инсуфляцию кислорода или фибробронхоскоп с каналом для инсуфляции. Фиброоптические ларингоскопы [WuScope (Pentax Precision Instruments, Orangeburg,NY)] также используются для установки и замены трубок под визуальным контролем.

Закусывание эндотрахеальной трубки во время пробуждения

Часто орофарингеальный воздуховод Гведела, установленный вместо кляпа, пока уровень анестезии еще достаточно глубок, обеспечивает безопасную вентиляцию через трахеальную трубку во время пробуждения. В качестве альтернативы, трубку оставляют на месте со сдутой манжеткой, таким образом, пациент может дышать помимо трубки, если закусит ее при пробуждении. Шатающиеся зубы, коронки и мостовидные протезы потенциально опасны, и должны быть тщательно осмотрены и пересчитаны в случае, если пациент закусит трубку или воздуховод. В качестве носоглоточного воздуховода при пробуждении может служить назотрахеальная трубка, подтянутая в носоглотку.

Где следует выполнять экстубацию?

Остаются некоторые противоречия относительно оптимального места для проведения экстубации и практики транспортировки из операционной в палату пробуждения. В Великобритании 65 - 91% экстубаций предпринимаются в операционной. Исследование Anaesthetic Incident Monitoring Study (8372 пациентов) обнаружило частоту инцидентов 5% у больных, половина из которых случилась с пациентами ASA I - II класса и 43% проблем были со стороны дыхательных путей. И хотя многие больницы сейчас привлекают подготовленный персонал палат пробуждения к проведению экстубации, полнота ответственности остается за анестезиологом.

В нескольких исследованиях обнаружено снижение сатурации при транспортировке из операционной, даже в случаях, когда больным подавался кислород. На момент прибытия в палату до 20% пациентов могли иметь сатурацию менее 92%. Не смотря на подачу 40% кислорода через лицевую маску, у 15% пациентов сатурация будет более 30 секунд снижаться <92%. Дети особенно чувствительны к гипоксемии во время транспортировки; по прибытии в палату пробуждения у 50% отмечается сатурация менее 95%. Тем не менее, одно исследование обнаружило, что только 63% анестезиологов всегда применяют обогащенную кислородом газовую смесь при транспортировке из операционной в палату пробуждения. Рекомендовано подавать 100% кислород перед отправкой из операционной и применять высокие концентрации вдыхаемого кислорода при транспортировке.

Проблемы, связанные с экстубацией

Механические причины трудной экстубации

Возможными причинами, по которым невозможно извлечь эндотрахеальную трубку, являются невозможность сдуть манжетку вследствие повреждения пилотной трубки, травма гортани, грыжа манжетки, адгезия к трахеальной стенке или хирургическая фиксация трубки к прилежащим структурам. Последствия могут быть различными: от аспирации до фатального кровотечения, при применении избыточной силы. Ситуация обычно разрешается с помощью транстрахеальной пункции манжетки, или использования иглы, введенной в обрывок пилотной трубки, поворотом и подтягиванием трубки, использованием фиброскопа для диагностики, хирургического удаления фиксирующих швов.

Реакция сердечно-сосудистой системы

С экстубацией связано повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений на 10-30% продолжительностью 5-15 минут. У пациентов с ишемической болезнью сердца происходит снижение фракции выброса на 40-50%. Этот ответ может быть ослаблен фармакологическими методами, включающими: эсмолол (1,5 мг/кг внутривенно за 2-5 мин до экстубации), нитроглицерин, магнезия, инфузия пропофола, инфузия ремифентанила/алфентанила, лидокаин внутривенно (1 мг/кг в течение 2 мин), лидокаин 10% местно и периоперативно пероральный прием нимодипина с лабеталолом . В качестве альтернативы, можно до экстубации заменить эндотрахеальную трубку на ларингеальную маску.

Респираторные осложнения

Частота кашля и боли в горле во время пробуждения составляет от 38 до 96%. Для их минимизации применяются специальные методики. Наполнение манжетки трахеальной трубки жидкостью предотвращает перераздувание, как результат повышения температуры или диффузии закиси азота. Лидокаин 2% с раствором NaHCO3 1,4% или 8,4% имеет высокую способность дифундировать через манжетку поливинилхлоридной трубки (45-65% за 6 часов), безопасен и меньше раздражает дыхательные пути в случае разрыва манжетки, особенно, если используется NaHCO3 1,4% (более физиологический рН). Эта методика значительно снижает частоту болей в горле в течение 24 часов послеоперационного периода, а также кашель, беспокойство, двигательную реакцию на трубку и охриплость голоса во время пробуждения, не подавляя глотательного рефлекса; это может быть хорошим решением для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, повышенным внутриглазным и внутричерепным давлением и гиперреактивностью бронхов. У специальных трубок (LITA™, Sheridan, Hudson RCI) имеется дополнительная пилотная трубочка, с помощью которой можно инстиллировать раствор местного анестетика в гортань через 10 маленьких отверстий над и под манжеткой. Известно, что введение лидокаина через такую трубку уменьшает кашель до экстубации и необходимость седации в палате интенсивной терапии.

Ранняя послеоперационная гипоксемия может быть вызвана неадекватной минутной вентиляцией, обструкцией дыхательных путей, нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, диффузионной гипоксией, постгипервентиляционной гиповентиляции, дрожью, подавлением гипоксической легочной вазоконстрикции и снижением сердечного выброса. По данным крупного исследования, включавшего >24000 пациентов, у 0,9% в PACU отмечались эпизоды гипоксии (SaO?<90%), потребовавшие большего вмешательства, чем подача кислорода. Продолжительная умеренная гипоксия (>5мин) или значительная десатурация (< 80%) у пожилых (>80 лет) несет высокий риск возникновения безболевой ишемии миокарда, изменений на ЭКГ или делирия. На математической модели показано, что у взрослых в послеоперационном периоде десатурация до 85% и ниже происходит наиболее быстро (23с) по сравнению с апное у детей (46с) или у взрослых, не подвергавшихся хирургическому вмешательству (84с). Другое исследование, включавшее > 24000 пациентов детских больниц обнаружило, что гипоксемия была наиболее распространенным неблагоприятным явлением (0.34%) в послеоперационной палате у детей до 8 лет. Преоксигенация (100% кислород) перед экстубацией и подача высоких концентраций кислорода при транспортировке позволяет снизить частоту ранней постэкстубационной гипоксемии.

Высокая частота бронхоспазма при экстубации отмечается у злостных активных и пассивных курильщиков, пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких и детей с легкими формами респираторных инфекций.

Основной или дополнительной причиной постэкстубационной гипоксемии может быть остаточная кураризация, даже после реверсии и при использовании препаратов короткого действия.

Обструкция верхних дыхательных путей

Дифференциальный диагноз постэкстубационной обструкции верхних дыхательных путей включает (ОВДП) ларингоспазм, отек гортани, кровотечение и паралич/дисфункцию голосовых связок.

Ларингоспазм является наиболее распространенной причиной ОВДП после экстубации. Симптомы могут варьировать от легкого инспираторного стридора до полной обструкции дыхательных путей. Это чаще случается у детей, подвергающихся операциям на дыхательных путях. Причиной ларингоспазма наиболее часто бывает раздражение кровью или слюной и вероятнее у пациентов в состоянии легкой анестезии, когда они не в состоянии ни предотвратить этот рефлекс, ни эффективно откашляться. У детей частота ларингоспазма может быть снижена, если укладывать их на бок и не беспокоить до полного пробуждения. Для предотвращения ларингоспазма используются внутривенно магния сульфат (15 мг/кг в течение 20 мин) и лидокаин (1,5 мг/кг).

Отек гортани серьезная причина ОВДП у новорожденных и младенцев, что проявляется в течение 6 часов после экстубации инспираторным стридором [8]. Надсвязочный отек может смещать надгортанник кзади, блокируя голосовую щель на вдохе. Ретроаритеноидальный отек позади голосовых связок ограничивает их абдукцию на вдохе. Подсвязочный отек на 1 мм уменьшает поперечное сечение просвета гортани у новорожденных до 35%. Сопутствующие факторы риска включают плотно стоящие трубки, травму при интубации, продолжительность интубации более 1 часа, кашель на трубке, а также изменение положения головы и шеи во время операции. Это также типично для взрослых после продленной трансларингеальной интубации в критических состояниях. Лечение состоит из: подачи теплой, увлажненной, обогащенной кислородом газовой смеси; эпинефрина 1:1000 через небулайзер (0,5 мл/кг, до 5 мл); дексаметазона 0,25 мг/кг с последующим введение 0,1 мг/кг через каждые 6 часов в течение суток; Гелиокс (60:40 или 80:20) временно стабилизирует дыхание, давая время для развития эффекта от других средств; (v) интубация трубкой меньшего размера в тяжелых случаях.