Общая анестезия. Ведение больного в периоперационном периоде

ОВДП может быть вызвана непосредственным сдавлением гематомой, в результате значительного отека гортани и глотки, как следствие венозного застоя или лимфостаза. Обычно требуется немедленное снятие швов, реинтубация и окончательная остановка кровотечения.

Причиной обструкции может быть механическое повреждение дыхательных путей, например, грубая санация, травматичная интубация или экстубация. Дислокация черпаловидных хрящей может проявиться как остро в виде ОВДП, так и позже изменением голоса или болью при глотании. Здесь требуется немедленная реинтубация с последующей аккуратной репозицией черпаловидных хрящей или продленная интубация.

Паралич голосовых связок является редкой причиной ОВДП. Это обычно происходит в результате повреждении блуждающего нерва при операциях на голове, шее и грудной полости, а также непосредственной травмы или сдавления в результате самой интубации. Односторонний паралич, проявляющийся осиплостью голоса в ранний послеоперационный период, можно вести консервативно, он обычно разрешается в течение нескольких недель, в зависимости от этиологии. Двусторонний паралич может стать причиной постэкстубационной ОВДП и требует немедленной реинтубации.

Нетипичная причина ОВДП - дисфункция голосовых связок, которая обычно наблюдается у молодых женщин после перенесенных респираторных инфекций или на фоне эмоционального стресса. Клинически проявляется ларингеальным стридором или хрипами, напоминающими астматические, но нечувствительными к бронхолитической терапии. Может потребоваться реинтубация или хирургический доступ к дыхательным путям. Окончательный диагноз устанавливают непосредственной визуализацией парадоксальной аддукции голосовых связок на вдохе.

Постобструктивный отек легких

Частота постобструктивного отека легких около 1 на 1000 анестезий; большинство пациентов - это дети или молодые здоровые взрослые. Обычно характерен эпизод ОВДП при пробуждении с последующим быстрым развитием респираторного дистресса, кровохарканием и билатеральными рентгенологическими признаками, подтверждающими отек легких. И клинические и рентгенологические симптомы обычно полностью и без последствий разрешаются в течение 24 часов, но также известно и о случаях прогрессирующего острого повреждения легких и смерти. Патофизиология неясна. Полагают, что это влияние сил Старлинга, возникающих из отрицательного интраальвеолярного давления, увеличенного наполнения камер сердца и кровоточивости из поврежденных легочных капилляров. Другие предполагаемы факторы это эффект гипоксемии и высвобождения катехоламинов на проницаемость альвеолярных капилляров, нарушение клиренса альвеолярной жидкости газообразными анестетиками. Лечение включает немедленное создание положительного давления в дыхательных путях и оксигенацию. Один из дифференциальных диагнозов - нейрогенный отек легких, имеющий сходную, но более тяжелую клинику, которая развивается в первые минуты и часы при тяжелых повреждениях ЦНС.

Трахеомаляция

Размягчение и эрозии трахеальных колец, приводящие к коллапсу трахеи и ОВДП, могут быть первичными и вторичными при длительном повреждении загрудинным зобом или другими опухолями, увеличенной вилочковой железой, сосудистыми мальформациями и при продленной интубации. Неудачная экстубация осложненная инспираторным стридором или хрипами на выдохе может быть первым признаком этого состояния. Методики экстубации включают экстубацию до пробуждения во избежание кашля и применение постоянного положительного давления (СРАР) для поддержания проходимости дыхательных путей.

Аспирация

Одна треть случаев легочной аспирации отмечается после экстубации. В мультицентровом проспективном исследовании включавшем около 200000 операций во Франции с 1978 по 1982 годы обнаружено, что 14 из 27 клинически значимых эпизодов аспирации случились после операции. Глоточный рефлекс, подавленный анестетиками, и функции гортани могут быть нарушены с невозможностью чувствовать инородный материал даже у вполне активных пациентов до 4 часов послеоперационного периода.

Выявление пациентов высокого риска

В группу риска относятся больные у которых ожидаются трудности при экстубации или вероятно, что им потребуется реинтубация. Пациенты с тяжелыми сердечно-легочными заболеваниями, врожденной и приобретенной патологией дыхательных путей, морбидным ожирением, обструктивным сонным апное, тяжелым гастро-эзофагеальным рефлюксом и пациенты, которым потребовалось несколько попыток для интубации - у них могут быть трудности и при экстубации. Дополнительные хирургические причины включают следующие: повреждение возвратного гортанного нерва (10,6% случаев рака щитовидной железы); гематома (0,1-1,1% после операций на гортани/щитовидной железе); отек или анатомические изменения после операций на голове и шее; операции в области задней черепной ямки; шинирование нижней челюсти; дренирование глубоких шейных и дентальных абсцессов.

Стратегия для трудной экстубации

Замена эндотрахеальной трубки на ларингеальную маску у релаксированных пациентов в глубокой анестезии

В то время как уровень анестезии еще достаточно глубок после экстубации устанавливается ларингеальная маска (ЛМ). Затем проводится реверсия нейромышечного блока и маска удаляется тогда, когда восстанавливается самостоятельное дыхание и пациент уже способен выполнять команды. Таким образом, удается избежать кашля и прессорной реакции на экстубацию, также меньше требуется манипулировать в дыхательных путях по сравнению с экстубацией и последующей установкой воздуховода Гведела.

Экстубация с помощью фибробронхоскопа

Эта методика может быть обоснованной при подозрении на паралич гортани, трахеомаляции или сопротивлении при извлечении трубки. Устанавливается ЛМ, как описано выше, и это позволяет восстановиться самостоятельному дыханию, пока пациент еще находится в состоянии анестезии. Затем гибкий бронхоскоп проводится через ЛМ. Это дает возможность визуализации анатомических структур и оценки функции гортани. Если необходимо, может быть выполнена реинтубация с помощью интубационного катетера Aintree, надетого на бронхоскоп. Последний затем удаляют вместе с ЛМ и реинтубируют пациент по катетеру[12].

Использование катетера для переинтубации (обратимая экстубация)

Эта стратегия особенно полезна при ожидаемой трудной реинтубации. Катктеры для замены трахеальных трубок (например, катетер Cook) - это длинные полые катетеры с коннекторами для высокочастотной и/или ручной вентиляции и респираторного мониторинга. У большинства из них есть сантиметровые отметки и рентгенконтрастные полоски, отверстия располагаются на конце или с боку в дистальной части. Введенные через просвет эндотрахеальной трубки, они позволяют экстубировать пациента. Самостоятельное дыхание, голос и кашель возможны помимо катетера, и он достаточно хорошо переносится больными, что делает возможным оставить его в трахее на случай возможной реинтубации до 72 часов. На Рис.2 показан алгоритм трудной экстубации, разработанный комиссией по ведению трудных дыхательных путей Американского общества анестезиологов.

Экстубация в палате интенсивной терапии

Экстубация в палате интенсивной терапии бывает как подготовленной, так и незапланированной. В большинстве случаев самоэкстубации интубация не нужна. В течение 24-72 часов после запланированной экстубации до 20% больных требуют реинтубации. Летальность среди пациентов после неудачной экстубации в 2,5-10 раз выше, чем у тех, которые были успешно экстубированы. Реинтубация в течение 12 часов после экстубации улучшает прогноз [13].

Прогнозирование неудачной экстубации

Клинические критерии отлучения от респиратора не подходят для прогнозирования результата (исхода) экстубации. Оценивается наличие рвотного рефлекса, сильного кашля при стимуляции санационным катетером и отсутствие избыточной секреции. Последние исследования показали, что неспособность открыть глаза, следить глазами, пожать руку, высунуть язык повышают вероятность неудачной экстубации в 4 раза. У взрослых тест со спонтанным дыханием с использованием Т-образного коннектора, постоянного положительного около 5 см Н?О давления в дыхательных путях (СРАР) или вентиляции с поддержкой давлением 3 - 14 см Н?О для прогнозирования успешной экстубации имеет чувствительность 80-95% . В проспективном исследовании показано, что неудачная экстубация в 3-4 раза более вероятна у пациентов, которые по завершении теста со спонтанным дыханием демонстрируют слабый кашель (0-2 балла) или те пациенты, которые не в состоянии откашляться на листок бумаги в 1-2 см от конца эндотрахеальной трубки.

Для выяснения состоятельности просвета гортани используют тест на утечку. Выясняют среднюю разницу между инспираторным и экспираторным объемами после сдувания манжетки за 6 последовательных дыхательных циклов. Разница меньше 10-12% от доставленного дыхательного объема указывает на отек верхних дыхательных путей.

Постэкстубационный стридор

1. Постэкстубационный стридор отмечается в 2-16% случаев всех экстубаций в ICU. Рандомизированное проспективное мультицентровое двойное слепое исследование с участием 700 пациентов показало, что случаи ларинготрахеального отека, приводящего к сужению ВДП была выше у женщин, особенно тех которые были интубированы более 36 часов. Другие факторы риска постэкстубационного стридора включали следующие: подвижность трубки и большие эндотрахеальные трубки, избыточное давление в манжетке, трахеальная инфекция, борьба с респиратором, грубая санация трахеального секрета, наличие назогастрального зонда. Слышимая утечка или количественная оценка объема манжетки при утечке могут служить для определения риска постэкстубационного стридора. У детей, у которых не отмечено утечки при давлении в манжетке 25 см водного столба, частота неблагоприятных респираторных явлений (ларингоспазм, ОВДП и отек) была в 2,8 раз выше. Профилактическое назначение дексаметазона предрасположенным детям позволяет на 40% снизить частоту постэкстубационного стридора. У взрослых однократное введение метилпреднизолона значительно снижает отек в течение 6-7 часов.

Кейс

Мужчина в возрасте 56 лет был направлен на операцию резекции сигмовидной кишки. Кроме того, он страдал идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом (И ГС С), желудочковой аритмией и пароксизмальной тахикардией. Жалоб на боли в области грудной клетки не предъявлял. Он лечился пропранололом по 20 мг 4 раза в день, фуросемидом по 40 мг через день, фенилгидантоином по 100 мг 4 раза в день. При физикальном обследовании существенных нарушений выявлено не было. Данные ЭКГ свидетельствовали о синусовом ритме, частоте сердечных сокращений 55 в минуту, увеличении размеров левого желудочка. На рентгенограмме грудной клетки тень сердца выглядела незначительно расширенной.

Больным с ИГСС требуется тщательное проведение достаточно глубокой премедикации. Она позволяет избежать возбуждения и сопровождающего его выброса симпатергических веществ, ускоряющих сердечный ритм и усиливающих сократимость миокарда. Бета-блокаторы, как и блокаторы кальциевого канала, следует вводить в течение всего периода операции. Внутривенное введение атропина противопоказано из-за возможности возникновения тахикардии. Одна из важных задач анестезии у больных с ИГСС -- не допустить еще большего сужения выходного отдела левого желудочка. Решающее значение при ведении больного имеют изменения на ЭКГ и результаты катетеризации легочной артерии. Одновременная регистрация ЭКГ во II и в V5 грудном отведениях повышает вероятность выявления аритмии и ишемии. У многих больных уже до операции определялась особая предрасположенность к наджелудочковой тахикардии и аритмии. Введение катетера в центральную вену позволяет быстро ввести необходимые медикаменты, но получаемые при этом данные об объеме левого желудочка оказываются недостаточно точными из-за сниженной эластичности мышцы. Катетер в легочной артерии позволяет более обоснованно судить о преднагрузке. Недостаточная эластичность мышцы левого желудочка обусловливает необходимость поддержания давления заклинивания в легочных капиллярах на более высоком, чем в норме, уровне.

Наджелудочковая тахикардия, сопровождающаяся гипотензией или без нее, требует быстрого проведения кардиоверсии с последовательными разрядами тока в 50, 150 и 300 Дж. Лечение верапамилом остается методом выбора у большинства больных, однако оно может сопровождаться сосудорасширяющим эффектом из-за блокады кальциевого канала. Коррекция сопутствующей гипотензии фенилэфрином (мезатон), стимулятором альфа-адренорецепторов, обычно бывает успешным. Фенилэфрин обладает двойным преимуществом: увеличивает постнагрузку и рефлекторно уменьшает частоту сердечных сокращений. Гипотензия во время вводного наркоза чаще всего бывает обусловлена расширением периферических сосудов и часто корригируется введением жидкостей. Расширение сосудов можно предупредить, если жидкости ввести перед вводным наркозом. Стандартный вводный наркоз барбитуратами, кислородом и сукцинилхолином обычно проходит без осложнений. Добавлять кетамин противопоказано. Основной наркоз чаще всего проводят наркотическими средствами или галотаном (фторотан). Наркотики не снижают сократительной способности миокарда, но могут снижать периферическое сосудистое сопротивление. Преимущество галотана состоит в его способности снижать сократимость миокарда. Энфлуран и изофлуран могут на некоторое время снизить общее сосудистое сопротивление, усугубляя тем самым патофизиологические соотношения. Гипотензия во время основного наркоза обычно корригируется после введения жидкости с добавлением фенилэфрина или без него. Бета-агонисты, препараты кальция и другие инотропные средства относительно противопоказаны, поскольку усиливают сократимость миокарда и тем самым усугубляют обструкцию выходного отдела левого желудочка. Релаксация мышц достигается введением веркурония, атракурия или метокурина. Однако следует учитывать, что производные кураре предрасполагают к гипотензии, а ваголитические свойства панкурония обусловливают повышение частоты сердечных сокращений.

Патофизиологические изменения при ИГСС с трудом корригируются симпатической блокадой, тем не менее большая проводниковая анестезия не противопоказана этим больным. Разумное введение жидкости и фенилэфрина позволяет с успехом проводить эпидуральную и спинальную анестезию. Метод катетеризации эпидурального пространства предпочтительнее при любом уровне спинальной анестезии.

2. Больная Н., поступила в отделение плановой хирургии. Жалобы на грыжевой выпячивание передней брюшной стенки . В 1984г. была выполнена митральная комиссуротомия и УЗИ-диагностика сердца показала наличие субкомпенсированного митрального стеноза внимание избыточный вес (ожирение III-IV ст.), маленький рот, тугоподвижность шейного отдела позвоночника Больная впервые была осмотрена анестезиологом. При внешнем осмотре в первую очередь обращали на себя внимание избыточный вес (ожирение IV ст.), маленький рот, тугоподвижность шейного отдела позвоночника. Кожные покровы бледные теплые сухие, в легких жесткое дыхание хрипов нет, ЧДД 17 в мин. Сердечные тоны приглушены ритмичны ЧСС 85 ударов в мин, Ад 120/80 мм рт ст. Язык влажный. Живот мягкий пальпируется грыжевое выпячивание на передней брюшной стенки размером 10 на 15 см.

Тактика ведения пациента?

План обследования?

Больной была проведена прямая ларингоскопия под местной анестезией, во время которой можно было убедиться в том, что невозможно увидеть не только край надгортанника, но и язычок, и мягкое нёбо. При осмотре сидя по Mallampati сложность предстоящей интубации можно было отнести к IV классу.

Отоларинголог при непрямой ларингоскопии не выявил какой-либо патологии голосовых связок, деформации и сужения голосовой щели и прочих аномалий. Было решено в плане предоперационного обследования выполнить фибробронхоскопию. После премедикации п/к :

* S. Atropini 0.1% - 1.0

* S. Promedoli 2% - 1.0

Под местной анестезией S.Lidocaini 10%-3.0 врач-эндоскопист, в положении больной сидя, вошел в голосовую щель, прошел по трахее и остановился у самой карины. Больная перенесла эту процедуру без лсложнений.

Итак, нам предстоит сделать выбор метода анестезии. Какой метод анестезии предпочтителен?

Что такое комбинированная и сочетанная общая анестезия?

Какие алгоритмы применяются при трудном дыхательном пути?

Какие методы обеспечения проходимости дыхательных путей применяются?

Конкурирующими методиками стали: интубация по фибробронхоскопу в сознании с последующим внутривенным наркозом и ИВЛ либо регионарные методы анестезии - эпидуральная или спинномозговая. В клинике грыжи передней брюшной стенки часто оперируются под регионарной анестезией, но дело в том, что в таком случае анестезиолог всегда готов при недостаточности уровня анестезии или при расширении зоны оперативного вмешательства (например, грыжевые ворота оказались бы больших размеров, чем предполагалось, или апоневроз имеет множественные дефекты в виде «решета») перейти на комбинированное общее обезболивание. Кроме того, сами по себе эпидуральная и спинномозговая анестезии при неконтролируемом распространении блока могут потребовать интубации трахеи и проведения ИВЛ.

В нашем случае это было бы затруднительно и очень опасно.

К тому, чтобы отказаться от методик регионарной анестезии, нас склонило ещё одно обстоятельство: ведь больной в 1984г. была выполнена митральная комиссуротомия и УЗИ-диагностика сердца показала наличие субкомпенсированного митрального стеноза. Мы преполагаем, что у нашей пациентки гипотензивные реакции, которые могут быть при регионарной анестезии, создали бы слишком большие проблемы.

Таким образом, выбор метода анестезии был сделан в пользу общего комбинированного обезболивания с ИВЛ при интубации трахеи в сознании по фибробронхоскопу.

Накануне операции больная получила седацию в виде 10 мг реланиума на ночь. Премедикация на операционном столе:

атропин - 0,7 мг

сибазон - 5 мг

фентанил - 50 мкг

Далее была выполнена анестезия корня языка, нёба, гортаноглотки 10% раствором лидокаина с помощью аэрозоля фирмы. На фибробронхоскоп «Olympus» надета эндотрахеальная трубка № 7,5 мм. При продвижении фибробронхоскопа выполнялась анестезия подсвязочного пространства и гортани по каналу фибробронхоскопа 2,0-10% раствором лидокаина. После того, как фибробронхоскоп был установлен в трахее, эндотрахеальную трубку сместили в гортань на высоте вдоха и раздули манжету.

Манипуляцию больная перенесла легко, дышала через трубку свободно, кашлевой рефлекс практически отсутствовал. Далее больная была проведена индукция и миоплегия, подключена к респиратору. Была проведена атаралгезия со следами галоидов. Гемодинамических реакций не было, операция прошла успешно. По окончании операции мы дождались полного пробуждения пациентки и спонтанной декураризации, после чего выполнили экстубацию. Больная была переведена в общехирургическое отделение, послеоперационный период протекал без существенных особенностей.

Напишите процедурный лист послеоперационного периода.

Какие методы профилактики тромбоэмболических осложнений Вы знаете?

Размещено на Allbest.ur