Особенности организации и оказания неотложной медицинской помощи детям с механическими и термическими травмами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Российской Федерации

по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям

и ликвидации последствий стихийных бедствий

Академия гражданской защиты

Московский научно-исследовательский институт педиатрии

и детской хирургии Россздрава

Кафедра медико-биологической защиты

Авитисов П.В., Буткевич Л. И., Гончаров С.Ф.,

Петлах В.И., Розинов В. М., Фокин Ю.Н.

Особенности организации и оказания неотложной медицинской помощи детям с механическими и термическими травмами

Учебное пособие

Утверждено

начальником Академии гражданской защиты

в качестве учебного пособия

для слушателей, курсантов и студентов АГЗ

при изучении дисциплины «Медицина катастроф»

Новогорск - 2006

Рецензент:

врач-организатор здравоохранения высшей категории А. Котович

Авторы:

Авитисов Павел Викторович - начальник кафедры медико-биологичес-кой защиты АГЗ МЧС, д.м.н., заслуженный врач РФ, полковник м/с;

Буткевич Люмила Иасоновна - руководитель отдела термических поражений МНИИ педиатрии и детской хирургии, д.м.н.;

Гончаров Сергей Федорович - директор Всероссийского центра медицины катастроф Минздравсоцразвития России, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор;

Петлах Владимир Ильич - заведующий отделением неотложной и гнойной хирургии МНИИ педиатрии детской хирургии Росздрава, к.м.н.

Розинов Владимир Михайлович - заместитель директора Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Росздрава, главный детский хирург Мннздравсоцразвития России, д.м.н. профессор, заслуженный врач РФ;

Фокин Юрий Николаевич - заместитель начальника ЦВКГ им. А.В.Вишневского по научной работе, д.м.н., профессор полковник м/с.

Особенности организации и оказания неотложной медицинской помощи детям с механическими и термическими травмами

Пособие освещает вопросы особенностей организации и оказания медицинской помощи детям с механическими и термическими поражениями в чрезвычайных ситуациях.

В чрезвычайных ситуациях мирного времени, санитарные потери среди детей достигают 25%, от общего числа санитарных потерь населения, пострадавшего от воздействия поражающих факторов. Сотрудники формирований МЧС России, медицинский персонал бригад службы медицины катастроф, оказывая медицинскую помощь населению в очаге поражения, обязаны оказывать помощь и детям. Знания анатомо-физиологических особенностей детского организма, особенностей развития патологического процесса в организме ребенка и оказания медицинской помощи детям необходимы участникам аварийно-спасательных и других неотложных работ при ликвидации ЧС.

Пособие предназначено для врачей общего профиля службы медицина катастроф, слушателей, курсантов и студентов АГЗ, специалистов МЧС различного профиля, в процессе изучения дисциплины “Медицина катастроф”.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

1. Медико-тактическая характеристика чрезвычайных ситуаций

1.1 Основные поражающие факторы чрезвычайных ситуаций

1.2 Величина и структура потерь населения в ЧС мирного времени

1.3 Виды медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях

1.3 Объем медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации

1.4 Медицинская сортировка

1.5 Порядок оказания первой медицинской помощи пораженным в зоне ЧС

1.6 Порядок оказания первой медицинской помощи пораженным в зоне ЧС

2. Становление и развитие государственной системы экстренной медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях

2.1 Организация экстренной медицинской помощи детям

2.2 Возрастные анатомо-физиодогические особенности, определяющие дифференцированный подход в диагностике и оказании экстренной медицинской помощи детям

2.3 Особенности диагностики механических и термических травм у детей при катастрофах

3. Медицинская сортировка при массовых поражениях у детей

3.1 Медицинская сортировка пораженных детей на догоспитальном этапе

3.2 Формирование сортировочных групп среди детей с черепно-мозговыми травмами

3.3 Формирование сортировочных групп среди детей с травмами опорно-двигательного аппарата

3.4 Формирование сортировочных групп среди детей с травмами груди

3.5 Формирование сортировочных групп среди детей с травмами живота

3.6 Формирование сортировочных групп среди детей с ожогами

3.7 Формирование сортировочных групп среди детей с политравмами

4. Особенности реанимационно-анестезиологической и хирургической помощи детям в чрезвычайных ситуациях

Список литературы

Введение

Система лечебно-эвакуационного обеспечения (ЛЭО) детей пострадавших в чрезвычайных ситуациях, предопределяет оказание нуждающимся - первой, доврачебной, первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи. По месту оказания указанные виды помощи обеспечиваются на догоспитальном и госпитальном этапах медицинской эвакуации. Под этапом медицинской эвакуации понимают лечебно-профилактические учреждения (медицинские пункты; фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы); участковые, районные, центральные районные больницы; многопрофильные больницы и т.д.) развернутые (стационарные, в приспособленных зданиях или в палатках) на путях эвакуации.

Двухэтапная система ЛЭО пораженных с эвакуацией их по назначению предусматривает развертывание (приспособление) на путях эвакуации медицинских сил и средств здравоохранения и медицинских подразделений других министерств (ведомств) для массового приема, проведения медицинской сортировки, оказания медицинской помощи в определенном объеме и подготовки (при необходимости) пораженных к дальнейшей эвакуации, а также медицинское сопровождение пораженных в ходе эвакуации.

Принятая система ЛЭО рассчитанная на оказание экстренной медицинской помощи всем пораженным, при создании соответствующих условий на этапах медицинской эвакуации, применима для организации оказания медицинской помощи детям. Следовательно, к проведению мероприятий неотложной медицинской помощи детям могут быть привлечены специалисты, которые в своей повседневной практической деятельности с данным контингентом не встречаются.

К особенностям организации оказания медицинской помощи детям дошкольного и младшего школьного возраста следует отнести: необходимость выноса детей из очага поражения «на руках»; осмотр врачом в присутствии родителей или родственников; выполнение медицинских манипуляций с разрешения близких или родственников; эвакуация в лечебное учреждение в сопровождении родственников или специально назначенных опекунов; размещение детей в лечебном учреждении вместе с близкими или родными. Эти особенности обуславливают большие затраты на эвакуацию и размещение, определяют большие временные потери при сортировке и эвакуации раненых и больных детей, требуют от медицинского и обслуживающего персонала соблюдения определенных правил поведения и взаимоотношений с пациентами и их близкими.

В данном пособии рассматриваются виды и объемы медицинской помощи, особенности диагностики и оказания неотложной медицинской помощи детям с механическими и термическими травмами на этапах медицинской эвакуации.

1. Медико-тактическая характеристика чрезвычайных ситуаций

Величина и структура санитарных потерь населения при чрезвычайных ситуациях, степень выхода из строя местных (территориальных) сил и средств здравоохранения, наличие или отсутствие заражения местности в районе бедствия, размер очага и т. п. входят в определение медико-тактическая характеристика ЧС. Условия обстановки определяющим образом влияют на состав медицинских сил и средств, предназначенных для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, формы и методы их работы по медицинскому обеспечению пораженного населения. Эффективность мероприятий медицинского обеспечения населения в ЧС мирного времени и в военное время во многом зависит от своевременной и четкой организации работ по ликвидации медико-санитарных последствий. Это в свою очередь требует правильной оценки сложившейся медико-тактической обстановки и принятия обоснованного решения.

Оценка медико-тактической обстановки обусловленной чрезвычайной ситуацией проводится в следующей последовательности:

определяются расчетным путем возможные санитарные потери населения, их структура и локализация;

оцениваются возможности медицинских сил и средств и их готовность к действиям в зоне ЧС;

определяются наиболее целесообразные районы развертывания медицинских формирований и подразделений в очагах (или на границе очага) поражения;

определяется объем медицинской помощи (устанавливается перечень медицинских мероприятий) на данном этапе медицинской эвакуации

намечаются вероятные пути медицинской эвакуации пораженных;

определяется потребность в медицинских силах и средствах для оказания медицинской помощи нуждающимся.

В органах управления здравоохранением, в целях получения предварительных данных о медико-тактической обстановке должно производиться прогнозирование медико-санитарных последствий ЧС и прежде всего определение возможной величины и структуры санитарных потерь населения. Полученные расчетным путем данные уточняются медицинской разведкой и служат основой для принятия соответствующим начальником решения на организацию медицинского обеспечения мероприятий РСЧС.

В мировой и отечественной литературе существует несколько десятков определений понятия катастроф. В их основу положены различные количественные и качественные признаки. Например, в США (Нью-Йорк) любой несчастный случай, на который диспетчер отправляет более 3-х автомобилей скорой помощи, считают потенциальной массовой катастрофой и сразу приводят в действие мобилизационный резерв службы.

В Англии (данные Резерфорда В. Г.) в основу определения понятия катастроф положен принцип массовости потерь населения и количество пострадавших, нуждающихся в стационарном лечении. Так, если пострадавших не менее 25 человек, из которых более 10 нуждается в госпитализации, это небольшой очаг массового поражения; при наличии в очаге более 100 пострадавших, из которых не менее 50 жертв требуют госпитализации - средний размер очага и т. п.

Для здравоохранения, по мнению Теряева В.Г. (1985), Gunn S. W. (1984), катастрофа - это событие, когда имеется большое число лиц, одновременно нуждающихся в оказании неотложной медицинской помощи.

Таким образом, под катастрофой целесообразно понимать чрезвычайную ситуацию, вызванную силами природы или деятельностью человека и сопровождающуюся массовым поражением людей со своими особенностями патологии, выводом из строя материальных ценностей и для ликвидации последствий которой требуется помощь сил и средств извне района бедствия с использованием особых форм и методов работы.

Массовые потери населения - чрезвычайная ситуация, в которой число пораженных, нуждающихся в оказании медицинской помощи превосходят возможности здравоохранения (в том числе и вследствие потерь учреждений здравоохранения и медицинского персонала) в своевременном ее оказании.

Предлагаемое определение катастроф послужило основанием к выделению и оформлению в медицине и здравоохранении направления, получившем наименование “медицина катастроф”, а для его практической реализации создание новой системы организации медицинского обеспечения пораженного населения при катастрофах в виде службы экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях (медицины катастроф). Служба подготавливается заблаговременно с учетом специфики поражающих факторов катастрофы, возникшей при этом патологии поражения населения и использования адекватных форм и методов работы ее сил и средств в таких условиях обстановки.

Здравоохранение, примерно 100 стран мира начиная с середины семидесятых годов ХХ века (1976 г.), объединилось в международное сообщество “Медицина катастроф”, регулярно проводящее обмен опытом работы на своих конференциях и конгрессах.

1.1 ОСНОВНЫЕ ПОРАЖАЮЩИЕ ФАКТОРЫ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

Основными поражающими факторами как природных, так и техногенных катастроф являются:

механический (в т.ч. взрывная волна, метательное воздействие, вторичные снаряды, придавливание разрушенными конструкциями зданий, шахт и другими тяжелыми предметами);

термический (высокая или низкая температура, лучистая энергия);

радиационный (ионизирующее излучение);

химический - аварийно химически опасные вещества (сильно действующие ядовитые вещества - СДЯВ), в частности хлор, аммиак и др.;

биологический (бактериологические средства);

психогенный (страх за свое здоровье и жизнь, за близких людей).

По ряду параметров эти факторы аналогичны или почти идентичны воздействию на человека поражающих факторов современных видов оружия. Поражающие факторы ЧС нередко могут воздействовать одновременно, например, механические и термические факторы при взрыве или последовательно, вызывая разнообразные множественные, комбинированные или сочетанные травмы.

При анализе опыта ликвидации медико-санитарных последствий ЧС на территории нашей страны и за рубежом, в ходе оказания медицинской помощи пораженным были выделены три фазы оказания помощи при чрезвычайных ситуациях.

Первая фаза /изоляции/ характеризуется тем, что пораженному населению в зоне ЧС помощь извне невозможна, вследствие разрушения путей сообщения, средств связи, коммуникаций и т.д. Масштабы бедствия не поддаются оценке. Проблема выживания решается путем оказания само и взаимопомощи. Фаза изоляции длится с момента возникновения катастрофы до начала организован-ного проведения спасательных работ. Ее продолжительность может быть от нескольких минут (Свердловск, Арзамас 1988 г.) до нескольких часов при землетрясении в Нефтегорске (1995г.), или нескольких суток при землетрясении в Армении (1988 г).

В период фазы изоляции первая медицинская помощь в зоне землетрясения оказывается, как правило, лицами, не имеющими медицинского образования с использованием подручных средств.

Вторая фаза /спасения/ продолжается от начала организованных спаса-тельных работ до завершения эвакуации пострадавших за пределы очага.

В период фазы спасения важная роль в организации и оказании неотложной медицинской помощи в очаге массовых санитарных потерь принадлежит бригадам скорой медицинской помощи, постоянная готовность которых до минимума может сократить длительность фазы изоляции. Их назначением является: проведение медицинской разведки, медицинская сортировка пораженных, организация и оказание неотложной медицинской помощи, информация органов управления о медико-санитарных последствиях катастроф.

Кроме того, в район катастрофы для расширения и усиления возможностей бригад скорой медицинской помощи направляются дополнительно созданные в здравоохранении бригады экстренной помощи (фельдшерские и врачебно-сестринские).

Эти формирования обеспечивают оказание медицинской помощи пораженным в объеме доврачебной и первой врачебной. Основной части пораженных в очагах катастроф с механическим поражающим фактором для восстановления жизненных функций и подготовки к эвакуации в лечебные учреждения должны быть проведены мероприятия в объеме первой врачебной помощи. Для этой цели силами территориального здравоохранения в зоне ЧС или непосредственной близости от нее развертывается первый этап медицинской эвакуации. Его создают за счет сохранивших работоспособность, в очаге катастрофы или непосредственной близости, лечебно-профилактических учреждений, развернутых медицинскими отрядами в пригодных для этого помещениях медицинских пунктов, подвижные полевые медицинские подразделения.

После оказания пораженным первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи в зоне ЧС они направляются на второй этап медицинской эвакуации - в соответствующим образом оснащенные, обеспеченные подготовленным квалифицированным персоналом лечебные учреждения, расположенные за пределами очага катастрофы, где им должна быть оказана квалифицированная и специализированная медицинская помощь и проведено лечение до окончательных исходов. Выполнением этих всех видов медицинской помощи завершается оказание полного объема медицинской помощи.

На период массового поступления для приема и проведения медицинской сортировки, а также организации и оказания медицинской помощи и эвакуации пораженных, этапы медицинской эвакуации могут усиливаться бригадами специализированной помощи (БСМП) постоянной готовности.

Данные формирования создаются заблаговременно на базе региональных и территориальных центров медицины катастроф, научно-исследовательских и медицинских институтов, институтов усовершенствования врачей и крупных ЛПУ здравоохранения.

Третья фаза /восстановления/ характеризуется проведением планового лечения и медицинской реабилитации пораженных до окончательного исхода.

Перед службами, привлекаемыми к ликвидации медико-санитарных последствий катастроф, стоят следующие основные задачи:

1. Своевременное оказание медицинской помощи, эвакуация и лечение пораженных.

2. Восстановление здоровья пораженных с целью их быстрейшего возвращения их к труду, максимальное снижение числа безвозвратных потерь в очагах катастрофы, а также показателей инвалидности и летальности на путях и этапах медицинской эвакуации.

3. Проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение психоэмоционального воздействия катастроф на население.

4. Обеспечение санитарного благополучия населения в районах катастроф, предупреждение возникновения и распространения массовых инфекционных заболеваний.

5. Сохранение здоровья личного состава службы в период ликвидации последствий ЧС, оказание медицинской помощи персоналу спасательных подразделений.

6. Проведение судебно-медицинской экспертизы погибших. Судебно-медицинское освидетельствование пораженных для определения степени тяжести травм и прогноза оценки потери трудоспособности.

1.2 ВЕЛИЧИНА И СТРУКТУРА ПОТЕРЬ НАСЕЛЕНИЯ В ЧС МИРНОГО ВРЕМЕНИ

При чрезвычайных ситуациях потери обычно возникают внезапно и их количество, как правило, превышает возможности местных объектовых, а нередко и территориальных сил и средств здравоохранения по оказанию медицинской помощи в оптимальные для спасения жизни и предупреждения опасных осложнений сроки. По своей массовости, сложности структуры и тяжести поражения потери среди населения хотя и имеют много общего с таковыми от оружия массового поражения, но со своими особенностями, обусловленными характером катастрофы (природного или техногенного происхождения). Из всех элементов медико-тактической характеристики ЧС наибольшее значение имеет количественная и качественная характеристика потерь населения.

Все потери, понесенные населением в период чрезвычайной ситуации, называются общими потерями. Они в свою очередь подразделяются на: безвозвратные и санитарные.

Безвозвратные потери составляют погибшие на месте, умершие до поступления на этапы медицинской эвакуации и пропавшие без вести. К санитарным потерям относятся пораженные, поступившие на этапы медицинской эвакуации для оказания им определенного вида медицинской помощи или стационарного лечения.

Деятельность здравоохранения в чрезвычайных ситуациях мирного времени и в военное время протекает в весьма сложной обстановке, которая резко отличается от индивидуального медицинского обслуживания населения в повседневной лечебной практике.

Важнейшими факторами, определяющими особенности работы учреждений здравоохранения в чрезвычайных ситуациях являются:

- массовость и одномоментность возникновения санитарных потерь среди населения, разнообразный характер и тяжелые формы поражения;

- нарушение работоспособности учреждений здравоохранения в районах массовых санитарных потерь;

- возможное заражение местности, продовольствия и воды радиоактивными, отравляющими веществами (АХОВ) и биологическими агентами;

- сложность и напряженность эпидемической обстановки в зонах ЧС, на путях эвакуации и в районах отселения населения;

- резкое несоответствие потребности в силах и средствах здравоохранения их наличию;

- сложность управления силами и средствами здравоохранения при ликвидации последствий чрезвычайной ситуации.

Актуальной проблемой медицины катастроф является оказание медицинской помощи детям, пострадавшим в условиях природных, техногенных катастроф, вооруженных конфликтов и иных чрезвычайных ситуаций.

Дети нередко составляют значительную часть пострадавших в катастрофах. К сожалению, многие авторы не приводят возрастного состава пострадавших, указывая, что процент пострадавших детей соответствует их соотношению в популяции населения данной территории. Данная закономерность более характерна для природных катастроф. Имеющиеся в отечественной литературе сведения о числе пострадавших детей в чрезвычайных ситуациях различного типа приведены в таблице 1.

Таблица 1. Величина потерь населения при катастрофах (абс)

Перечень катастроф	Дата	Потери среди населения
		санитарные	Безвозвратные
г. Ашхабад (землетрясение) г. Скопле, Югославия (землетрясение) г. Таншан, Китай (землетрясение) Нефтегорск (землетрясение) Армянская ССР (землетрясение) г. Иваново (смерч) г. Ульяновск (теплоход “Суворов”) г. Бологое (ж. д. катастрофа) г. Арзамас (взрыв на ж. д.) г. Свердловск (взрыв на ж. д.) На производстве в США В автомобильных авариях в мире г. Уфа (катастрофа на ж. д.) Афганистан (война)	1948 г. 1963 г. 1976 г. 1995 г. 1988 г. 1984 г. 1983 г. 1988 г. 1988 г. 1989 г. ежегодно 1989 г. 1989 г. за 9 лет	50 000 4 000 165 000 406 32,5 804 81 104 840 731 - 5 млн. чел. 806 36 000	23 500 1 100 243 000 1841 40 000 69 175 29 91 4 14 500 200 000 339 15 000

Как следует из представленных в ней данных, доля пострадавших детей при землетрясениях составляет от 1/5 до 1/3. В Aрмении из зон разрушений в медицинские учреждения гг. Ереван, Кировокан, Ленинакан в течение первой недели после землетрясения было госпитализировано 2645 детей с повреждениями различной локализации. Еще более высокий процент пострадавших детей- 45-46 приводят зарубежные авторы.

При техногенных катастрофах число пострадавших детей зависит от места и характера происшествия, но также приближается к ј всех пострадавших. Так в 7 стационарах г. Уфы, через 12 часов после катастрофы на железной дороге, было рассредоточено 137 пострадавших детей, еще 39 были госпитализированы в г. Челябинске.

При террористических актах число пострадавших детей было значительно меньшим от 12 до 1-5%, хотя это не является закономерностью, и при проведении теракта на территории детского учреждения все пострадавшие могут оказаться детьми [Смирнов И.А., 1997 ] .

В условиях локальных вооруженных конфликтов на территории РФ число детей, которым оказывалась медицинская помощь, значительно варьирует в зависимости от места и активности ведения боевых действий. В стационары на территории Северо Oсетинской CСP в период с 28 октября по 5 ноября 1992 г. был госпитализирован 151 больной в возрасте от I года до 16 лет. В Чеченской Республике (1994-1995, 1999- 2002 гг.) при разрушенной инфраструктуре и системе здравоохранения в полевых госпиталях ВЦМК «Защита» дети составили ј всех пациентов. Аналогичные данные при больших абсолютных цифрах получены среди беженцев на территории Ингушетии (1999-2001). В полевом педиатрическом госпитале в г. Гудермесе дети составили 90.2% стационарных больных.

Структура санитарных потерь в значительной степени зависит от основных поражающих факторов чрезвычайной ситуации. Так при землетрясениях, ведущей патологией являлся синдром длительного сдавления. В Армении эта патология диагностирована у 23, 8% пострадавших детей (Розинов В.М., Малахов. О.А.). Аналогичные цифры приводят и Weiss T, 1999, Jain V., 2003.

При техногенных катастрофах, связанных с горением нефтепродуктов превалировала термическая травма. В г. Уфе из 176 пострадавших детей термическая травма наблюдалась у 125 (Розинов В.М.,.1989).

Структура санитарных потерь при террористических актах зависела от вида используемого оружия или взрывного устройства, а также мер, применяемых для освобождения заложников. В Буденовске огнестрельные ранения получили 4 ребенка (Гончаров С.Ф.), при взрывах домов повреждения причиняются также механическими факторами, связанными с разрушением зданий (Смирнов И.А., 1997, Шабанов В.Э.). О большом числе огнестрельных ранений всех локализаций сообщают Quintana DA, 1997, Waisman Y., 2003.

Таблица 2. Сведения отечественных авторов о детях, получавших лечение после катастроф различного вида

Вид ЧС	Год	Зона ЧС	Общее число пострадавших	Число пострадавших детей	Авторы
				Абс	в %
Землетрясения и наводнение	1988	Армения		2645	27.2	Мгоян,
	1995	Нефтегорск	767	180	23.5
	1999	Колумбия	186	38	20,4	Гаркави А.В. и совт, 1999
	1999	Турция	393	99	25,2	Гончаров С. Ф., 1999
	2001	Афганистан	1200	376	31.3
	2001	г. Ленск	332	32	9.6
Техногенные катастрофы	1988	Арзамас			13,7	Б.А. Сочилов, 1990
	1989	Башкирия	806	196	24.3	Муртазин
	1993	г. Нальчик	652	153	23.5	Назарова И.А.
	2003	Москва («Трансва аль-парк»				НПЦЭМП
Террористические акты	1995	Буденновск	987	18	1.8	Гончаров С.Ф.
	1995	г. Владикавказ	-	18		Смирнов И.А., 1997
	1996	г. Кизляр	126	31		Назарова И.А.,2003
	1996	г. Каспийск	78	4	5.1	Смирнов И.А., 1997
	1999	г. Буйнакск	42	5	11.9	Шабанов В.Э.,1999
	2003	Москва ДК ГПЗ				НПЦЭМП
Локальные вооруженные конфликты	1992	Владикавказ		151		Розинов В.М.,1998
	1994-1996	Чеченская Республика	5150 12513	597 728	11,6 5.8	Фидаров Э.З., 1999 Назарова И.А.,1998
	1999-2000	Чеченская Республика	30509	3637	11.9	Назарова И.А.?
	1999-2001	Ингушетия	48234	11991	24.9	Преображенский В.Н.
	2001-2002	Чеченская Республика	2817	2541	90.2	Розинов В.М.,2003

При взрыве на ст. Арзамас отмечены множественные резаные и колотые раны стеклом, сопровождаемые повреждениями глаз (Б.А. Сочилов, Рябочкин В.М.). Упавший балкон в спортзале г. г. Нальчик привел к механическим повреждениям у 153 детей. (Назарова И.А.)

На службу медицины катастроф Минздравом России возложено медико-санитарное обеспечение мирного населения в районе вооруженных конфликтов, оказание пострадавшим необходимого объема медицинской помощи как это имело место в Осетино-Ингушском конфликте (1992г.) и в Чеченской Республике (1994-1995 гг., 1999-2000, 2001-2003), а также на территории Ингушетии для обслуживания беженцев.

Таблица 3. Данные зарубежных авторов о детях, находившихся на лечении после катастроф различного вида

Вид ЧС	Год	Зона ЧС	Общее число пострадавших	Число пострадавших детей	Авторы
				Абс	в %
Землетрясения и ураган	1994	Northridge	1123	505	45	Weiss T, 1999
	1999	Turkey	5,432	1,847	34	Roshchyn G.2001
	1999	Akyazi, Turkey	143	66	46	Puidupin M, 2001
	2001	Gujarat, India	1,142	300	25	Jain V., 2003
	1992	North Carolina.	1539	336	21.8	Alson R, 1993
Техногенные катастрофы	1990	New York. Крушение самолета	160	25	15.6	van Amerongen RH, 1993
Террористические акты	1995	Oklahoma City	816	66	8.0	Quintana DA, 1997
	1999
	2000-2001	Israel	-	160	-	Waisman Y., 2003
Локальные конфликты	1992	Afghanistan	10836	2709	25	Jeffrey SJ, 1996.
	1991-1995	Eritrea	248	102	41	Hanevik K, 2000
	1991-2000	Bosnia and Herzegovina	4064	549	14	Kinra S, 2003

В отличие от техногенных аварий и катастроф, когда пораженные поступают в ЛПУ в короткое время в течение нескольких часов с момента события (до 3 суток при землетрясении), поступление пораженных в вооруженных конфликтах будет растянуто на весь период боевых действий, при этом величина и структура санитарных потерь будет зависеть от активности боевых действий, от плотности расстановки минно-взрывных устройств и других факторов боевой обстановки.

Из 151 ребенка, госпитализированного в стационары на территории Северной Осетии, 87% пострадавших имели огнестрельные ранения различной локализации (Розинов В.М. 1999 г)

По данным работы ПМГ в Чеченской Республике а период с 17 сентября 1994 г. по 16 мая 1995 г. было оперировано 44 ребенка с огнестрельными ранениями, преимущественно в верхние и нижние конечности. неотложный медицинский термический травма

1.3 ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

В системе РСЧС предусматривается оказание следующих видов медицинской помощи: первой медицинской помощи (ПМП), доврачебной медицинской помощи (ДМП), первой врачебной помощи (ПВП), квалифицированной медицинской помощи (КМП), специализированной медицинской помощи (СМП). В системе ГО только ПМП, ПВП, КМП и СМП.

Выявлен целый ряд факторов, от которых зависит качество и эффективность медицинской помощи пораженным в ЧС, в частности:

- величина очага поражения;

- величина общих и санитарных потерь, тяжесть поражений

- удаленность места происшествия от лечебно-профилактических учреждений, где имеется возможность оказания квалифицированной и специализированной помощи в полном объеме;

- доступность пораженных для спасателей;

- уровень специальной подготовки медицинского персонала и спасателей;

- объем оказания медицинской помощи;

- правильность проведения медицинской сортировки;

- степень опасности поражающего фактора источника ЧС для спасателей, пораженных и медицинского персонала и т.д.

Первая медицинская помощь - это комплекс простейших медицинских мероприятий, выполняемых на месте получения поражения преимущественно в порядке само и взаимопомощи, а также участниками ведения аварийно-спасательных работ с применением табельных и подручных средств.

Основная цель ПМП - спасение жизни пораженного, устранение воздействия поражающего фактора ЧС и быстрейшая эвакуация пораженного из зоны ЧС. Оптимальный срок для оказания ПМП - до 30 мин после получения поражения. При остановке кровообращения или дыхания это время сокращается до 5 мин.

Следует подчеркнуть, что термин «первая медицинская помощь» принятый в гражданской обороне и в гражданском здравоохранении - для медицинской службы Вооруженных сил принят термин «Первая помощь». Определение «Первая помощь» для вооруженных сил предполагает два раздела оказания помощи выполняемых в порядке само и взаимопомощи:

1. «Первая помощь» - включает мероприятия по поиску раненых на поле боя, укрытие раненых от воздействия средств поражения и вынос (вывоз) раненых с поля боя.

2. Собственно «Первая медицинская помощь» - комплекс простейших медицинских мероприятий направленных на поддержание и сохранение жизни раненного на поле боя и в ходе эвакуации на этапы медицинской эвакуации.

Применение термина «Первая помощь» в Вооруженных силах юридически дает право военнослужащим, оказывающим помощь раненному сослуживцу на поле боя, не попасть под действие закона военного времени «…невыполнение приказа командира (начальника)…».

Мероприятия данного вида медицинской помощи, в порядке само- и взаимопомощи, у детей дошкольного и младшего школьного возраста невыполнимы.

К мероприятиям первой медицинской помощи в очаге поражения (зоне ЧС) относятся:

1) временная остановка наружного кровотечения;

2) наложение асептических повязок на раны и ожоговые поверхности, в том числе и окклюзионных повязок на раны грудной клетки при открытом пневмотораксе;

3) транспортная иммобилизация конечностей с помощью шин и подручных средств при переломах, обширных ранах, ожогах, повреждениях магистральных сосудов, суставов, при травматическом токсикозе;

4) простейшие противошоковые мероприятия с использованием противоболевых средств и путем устранения причин, обусловливающих возникновение шока (своевременная остановка кровотечения, иммобилизация переломов, согревание пораженного и др.);

5) простейшие реанимационные мероприятия, направленные на восстановление дыхания и сердечной деятельности путем проведения искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца;

6) в зоне радиоактивного заражения - профилактика радиационных поражений путем защиты органов дыхания и пищеварения от попадания в них РВ, своевременное проведение частичной санитарной обработки кожных покровов и слизистых оболочек и частичной дезактивации одежды, использования медицинских радиозащитных средств;

7) в очаге химического поражения - надевание на пораженного противогаза, введение антидота, удаление с открытых участков кожи АХОВ (ОВ) с помощью содержимого индивидуального противохимического пакета - (ИПП-8А, ИПП-10), вынос и вывоз из зоны заражения и др.;

8) в очаге эпидемических заболеваний (очаге биологического поражения) - выявление инфекционных больных, проведение экстренной профилактики.

Вне зависимости от размеров катастрофы и ее вида каждому пораженному должно быть обеспечено оказание ПМП на месте получения поражения.

Доврачебная помощь - расширяет возможности ПМП за счет участия в ней персонала со средним медицинским образованием и использованием табельных медицинских средств. Ее оказание обеспечивает личный состав бригад экстренной доврачебной медицинской помощи (БЭДМП), медсестры врачебно-сестринских бригад (ВСБ) службы медицины катастроф, фельдшерские бригады скорой медицинской помощи (СМП).

Первая врачебная помощь (ПВП) - выполняется врачами общего профиля на первом этапе медицинской эвакуации, т.е. для проведения врачебных мероприятий медицинской помощи необходимы: 1) условия (приспособленные помещения с относительно комфортной температурой окружающей среды, наличие достаточного количества воды, и т.д.); 2) соответствующее оснащение врача (врачебная укладка); 3) специалист имеющий высшее медицинское образование.

ПВП направлена на устранение последствий поражения, непосредственно угрожающих жизни пораженных, на профилактику возможных осложнений и подготовку пораженных к эвакуации в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) различными видами транспорта (санитарного, приспособленного).

Оптимальный срок оказания ПВП - первые 4-6 часов с момента получения поражения.

По срочности оказания мероприятия первой врачебной помощи разделяются на две группы:

1. Неотложные мероприятия первой врачебной помощи:

устранение асфиксии при ранениях, травмах головы и шеи, ожогах лица (в дополнение к вышеперечисленным мероприятиям коникотомия либо трахеостомия);

устранение острой дыхательной недостаточности путем подачи кислорода через маску, выполнение вагосимпатической новокаиновой блокады при повреждениях органов груди, сегментарной паравертебральной новокаиновой блокады при множественных переломах ребер; при неэффективности этих мероприятий - искусственная вентиляция легких;

устранение наряженного пневмоторакса путем пункции или дренирования плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии;

устранение открытого пневмоторакса путем герметизации плевральной полости с помощью специального табельного устройства либо пятислойной окклюзионной повязки С.И.Банайтиса;

временная остановка наружного кровотечения и контроль ранее наложенного жгута с целью: снятия жгутов, наложенных без показаний; остановки кровотечения прошиванием, перевязкой сосуда в ране, тугой тампонадой раны; временной рециркуляции крови в конечности при необходимости повторного наложения жгута;

восполнение кровопотери путем капельного либо струйного внутривенного введения кровезамещающих растворов в перевязочной (800-1200 мл) одновременно с выполнением других мероприятий, а так же подключение контейнера с кровезамещающим раствором для последующей инфузии в процессе эвакуации;

капиллярная пункция мочевого пузыря при повреждениях уретры и катетеризация мочевого пузыря при задержке мочи;

новокаиновые блокады (проводниковые, футлярные, в область перелома) и транспортная иммобилизация конечностей табельными средствами при переломах костей, ранениях суставов, повреждениях магистральных сосудов и нервов, обширных повреждениях мягких тканей, сопровождающихся или угрожающих развитием травматического шока;

отсечение сегментов конечностей при их неполных отрывах и разрушениях с последующей транспортной иммобилизацией;

снятие повязки, туалет, дегазация кожи и раны 5% раствором хлорамина либо дезактивация кожи и раны, промывание раны ра-ппорами антисептиков, паравульнарное введение антибиотиков, введение антисептиков в рану, наложение новой асептической повязки на раны, зараженные OB либо РВ, а также на раны, обильно загрязненные землей (в последнем случае без дегазации и дезактивации);

внутримышечное введение антибиотиков (пенициллин: 500000 БД при обычных ранениях и 1000000 ЕД при обширных ранах);

подкожное введение столбнячного анатоксина (0,5 мл однократное внутримышечное введение аналгетиков).

2) к числу мероприятий первой врачебной помощи, выполнение которых может быть отсрочено, относятся:

устранение недостатков транспортной иммобилизации;

новокаиновые блокады при повреждениях конечностей без явлений шока;

введение антибиотиков в окружность раны.

В медицинских учреждениях объем первой врачебной помощи расширяется за счет следующих мероприятий:

устранение асфиксии посредством интубации трахеи с последующим проведением ИВЛ;

остановка профузного кровотечения из небольших и поверхностно расположенных сосудов путем их перевязки;

катетеризация магистральных вен конечностей;

проведение комплекса противошоковых мероприятий с внутривенным вливанием кристаллоидных и коллоидных (не более 400 мл полиглюкина) растворов.

Квалифицированная медицинская помощь - оказывается квалифицированными врачами хирургами и терапевтами в лечебных учреждениях и имеет целью устранение последствий поражения, угрожающих жизни, предупреждение развития осложнений, борьбу с развившимися осложнениями и лечение до окончательного исхода.

Оптимальный срок оказания квалифицированной медпомощи считается первые 8-12 часов после получения поражения.

Квалифицированная медицинская помощь раненым и пораженным с боевой хирургической травмой решает три основных задачи.

Первая задача - восстановление жизненно важных функций, то есть спасение жизни раненых.

Для реализации этой задачи выполняются неотложные хирургические вмешательства (операции по жизненным показаниям) и проводится полный комплекс мероприятий интенсивной терапии.

Неотложные хирургические вмешательств выполняются при:

ранениях и травмах головы и шеи, сопровождающихся асфиксией (трахеостомия) либо наружным кровотечением (остановка наружного кровотечения); трепанация черепа и первичная хирургическая обработка раны головного мозга не проводится (в т.ч. и при сдавлении головного мозга);

ранениях и травмах груди, сопровождающихся тампонадой сердца (торакотомия, ушивание раны сердца); продолжающимся внутриплевральным кровотечением (торакотомия, остановка кровотечения из сосудов грудной стенки или средостения; при кровотечении из раны легкого - остановка кровотечения, хирургическая обработка и ушивание раны легкого); большим гемотораксом (дренирование плевральной полости плотной силиконовой либо полихлорвиниловой трубкой диаметром 10 мм в VII межреберье по средней подмышечной линии и реинфузия крови); напряженным пневмотораксом (дренирование плевральной полости плотной силиконовой или полихлорвиниловой трубкой диаметром 5-6 мм во II межреберье по среднеключичной линии); открытым пневмотораксом (хирургическая обработка раны грудной стенки, дренирование плевральной полости во II и VII межреберьях, промывание плевральной полости растворами антисептиков через дренажи, первичное ушивание раны грудной стенки без натяжения краев -- в т.ч. путем выкраивания хорошо васкуляризированных кожно-мышечных лоскутов и их перемещения в раневой дефект, перекусывания и перемещения выше- и нижележащих ребер; при невозможности ушивания без натяжения краев - рана герметизируется мазевой салфеткой, полиэтиленом и липким пластырем).

механических и взрывных травмах груди, сопровождающихся множественными двойными переломами ребер с формированием переднего либо переднебокового реберного клапана (при переднем - введение двух стержней из комплекта КСТ-1 в грудину на глубину 10 мм - и любой способ вытяжения; при переднебоковом - надреберное проведение спиц диаметром 2-2,5 мм длиной 300 мм в перпендикулярном ребрам направлении с упором концов на ключице и реберных дугах);

ранениях и травмах живота, сопровождающихся продолжающимся внутрибрюшным кровотечением (лапаротомия: по показаниям - окончательная остановка кровотечения путем восстановления кровотока в магистральных сосудах, перевязка мелких сосудов; спленэктомия; хирургическая обработка, остановка кровотечения, ушивание и дренирование ран печени, почки, поджелудочной железы; при тяжелых повреждениях почки - нефрэктомия); эвентрацией органов брюшной полости либо выраженными признаками перитонита (лапаротомия: операции на органах брюшной полости в зависимости от характера их повреждения);

ранениях таза, сопровождающихся артериальным наружным кровотечением (при ранениях ягодичной артерии - выделение внутренней подвздошной артерии по Н.И.Пирогову на стороне ранения, временное прекращение кровотока в ней, перевязка кровоточащего сосуда, возобновление кровотока либо перевязка внутренней подвздошной артерии, хирургическая обработка и дренирование раны таза);

неогнестрельных механических и взрывных травмах таза, сопровождающихся множественными переломами костей переднего и заднего полуколец и интенсивным внутритазовым кровотечением - введение стержней в лонные и подвздошные кости с обеих сторон, устранение краниального смещения поврежденной половины таза путем ручного или скелетного вытяжения на операционном столе, максимальное сведение крыльев подвздошных костей и фиксация стержней рамочным аппаратом комплекта КСТ-1;.

ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся наружным кровотечением из магистральных сосудов (выделение проксимального отдела артерии типичным доступом, временное прекращение кротвотока, рассечение раны, выявление источника кровотечения: перевязка, окончательное (боковой, циркулярный шов) или временное восстановление магистрального кровотока, хирургическая обработка раны, иммобилизация: при переломе кости - стержневым аппаратом комплекта КСТ-1, без перелома - транспортной шиной;

разрушениях и отрывах сегментов конечностей, сопровождающихся продолжающимся наружным кроиотечснисм из разрушенных костей, несмотря на наложенный жгут (ампутация);

ранениях и открытых травмах, сопровождающихся развитием анаэробной инфекции (вторичная хирургическая обработка ран либо ампутация сегментов конечностей).

При восстановлении жизненно важных функций раненого неотложное хирургическое вмешательство является основным реанимационным мероприятием. Оно проводится немедленно без предоперационной подготовки. Операции предшествуют лишь интубация трахеи, подключение аппарата для искусственной вентиляции легких и катетеризация подключичной либо бедренной вены.

Консервативные мероприятия интенсивной терапии также начинаются немедленно и выполняются одномоментно с оперативным вмешательством. В особо тяжелых случаях после выполнения основного этапа операции (например, после остановки внутриполостного кровотечения), оперативное вмешательство может быть временно остановлено до относительной стабилизации жизненно важных функций методами консервативной интенсивной терапии, после чего продолжено и завершено в полном объеме.

Во всех случаях неотложное оперативное вмешательство завершается полноценной хирургической обработкой и дренированием раны (обязательным является хирургическая обработка как входного, так и выходного отверстий раневого канала).

Консервативные мероприятия интенсивной терапии осуществляются и после неотложного оперативного вмешательства до полной либо относительной стабилизации жизненно важных функций.

Вторая задача - предупреждение развития тяжелых угрожающих жизни осложнений боевых травм.

Для реализации этой задачи выполняются срочные хирургические вмешательства (срочные операции) и проводится полный комплекс интенсивной терапии. Поскольку срочные операции выполняются во вторую очередь (после неотложных), то интенсивная терапия предшествует оперативным вмешательствам и является предоперационной подготовкой.

Срочные хирургические вмешательства выполняются при:

ранениях и травмах груди, сопровождающихся повреждением бронхов и напряженным пневмотораксом, не устраняемым даже при активном дренировании плевральной полости (выполняется торакотомия, по показаниям - хирургическая обработка раны легкого по типу атипичной резекции, ушивание поврежденного бронха, дренирование плевральной полости);

ранениях и травмах живота, при которых отсутствуют признаки продолжающегося кровотечения и кровопотери, выраженного перитонита, но имеются признаки проникающего ранения либо признаки повреждения полых органов (лапаротомия: операции на органах брюшной полости в зависимости от характера их повреждения);

ранениях и травмах таза, сопровождающихся внебрюшинным повреждением прямой кишки (наложение в левой подвздошной области противоестественного заднего прохода, широкое дренирование параректального пространства до области повреждения прямой кишки, ушивание раны прямой кишки, отмывание дистального отдела кишки через противоестественный задний проход); внебрюшинным повреждением мочевого пузыря (внебрюшинная цистотомия, удаление кровяных сгустков, ушивание раны пузыря со стороны слизистой оболочки, формирование цистостомы, дренирование паравезикального пространства по И.В. Буяльскому-Мак-Уортеру либо по П.А. Куприянову на стороне ранения или с обеих сторон); повреждением уретры (внебрюшинная цистотомия, туннелизация уретры силиконовой трубкой, формирование цистостомы, дренирование паравезикального пространства по И.В. Буяльскому-Мак-Уортеру либо по П .А. Куприянову с двух сторон).

При ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся повреждением магистральных артерий без наружного кровотечения, но с напряженной внутритканевой гематомой или признаками ишемии (при компенсированной и некомпенсированной ишемии - выделение проксимального отдела артерии типичным доступом, временное прекращение кровотока, рассечение раны, выявление источника кровотечения: перевязка или восстановление магистральных сосудов либо временное протезирование артерии; хирургическая обработка раны, дренирование, иммобилизация: при переломе кости - стержневым аппаратом комплекта КСТ-1, без перелома - транспортной шиной; при необратимой ишемии - ампутация сегмента конечности в пределах зоны полноценного кровоснабжения);

ранениях и открытых травмах конечностей, сопровождающихся заражением ран ОВ либо РВ, обильным загрязнением ран землей либо обширным повреждением мягких тканей (дегазация раны путем обильного промывания 5% раствором хлорамина или перекиси водорода, первичная хирургическая обработка; при переломах костей первичная хирургическая обработка раны завершается открытой репозицией и фиксацией перелома стержневым аппаратом комплекта КСТ-1);

ранениях и открытых травмах конечностей, сопровождающихся развитием раневой инфекции (вторичная хирургическая обработка раны, которая при переломах костей завершается внеочаговой фиксацией перелома стержневым аппаратом комплекта КСТ-1);

разрушениях и отрывах сегментов конечностей без признаков продолжающегося кровотечения (ампутация);

сочетанных ранениях и травмах, сопровождающихся переломами длинных костей и сложными переломами костей таза со смещением либо подвижностью тазового кольца (при ранениях и открытых неогнестрельных переломах - первичная хирургическая обработка ран с открытой репозицией и фиксацией костных отломков стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1; при закрытых переломах - фиксация стержневыми аппаратами с ориентировочной закрытой ручной репозицией костных отломков).

Для предупреждения развития тяжелых осложнений боевых травм большое значение имеют и консервативные мероприятия интенсивной терапии. Они начинаются сразу же при поступлении раненых на этап квалифицированной хирургической помощи в отделении интенсивной терапии и реанимации, строятся по изложенным выше принципам, продолжаются во время и после оперативного вмешательства. Важным компонентом программы интенсивной терапии является рациональная профилактическая антибактериальная терапия. Основным методом предупреждения осложнений огнестрельных ранений (прежде всего, гнойно-инфекционных) является первичная хирургическая обработка ран.

При отсутствии показаний к выполнению неотложных и срочных оперативных вмешательств, первичная хирургическая обработка ран различной локализации составляет третью группу оперативных вмешательств, обозначенную как отсроченные. Выполнение их на этапах, предназначенных для оказания квалифицированной хирургической помощи, должно осуществляться в исключительных случаях три длительной задержке эвакуации. Это обусловлено высокой частотой развития осложнений после выполнения таких операций, особенно на костно-мышечной ране.

В соответствии с вышеперечисленными мероприятиями, выделяются три объема квалифицированной хирургической помощи. Первый - по жизненным показаниям - проводится при большом потоке раненых; он включает выполнение только неотложных операций и Противошоковых мероприятий. Второй - сокращенный - включает выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств, противошоковых мероприятий. В локальных войнах и вооруженных конфликтах сокращенный объем помощи является наиболее типичным. Третий - полный - включает выполнение неотложных, срочных и отсроченных операций, противошоковых мероприятий. Выполнение его является исключением, осуществляется только при значительной задержке эвакуации.

Третья задача - подготовка раненых к эвакуации. На этапе квалифицированной медицинской помощи осуществляется лечение только ограниченных ранений мягких тканей с общим сроком лечения, не превышающим 10 суток. Остальные раненые подлежат эвакуации на этап, где им оказываются мероприятия специализированной хирургической помощи, лечение и реабилитация.

Подготовка раненых к эвакуации включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление и стабилизацию жизненно важных функций, создание поврежденным органам и тканям условий, исключающих возможность развития осложнений в процессе эвакуации. Они сводятся к интенсивной терапии раненых и лечению поврежденных органов и тканей до уровня, безопасного для эвакуации. В значительной мере эти мероприятия определяются характером, тяжестью и локализацией ранения.

При оценке показаний к эвакуации следует ориентироваться на общее состояние раненых и на состояние поврежденных органов и тканей.

Специализированную медицинскую помощь оказывают врачи специалисты в условиях специализированного стационара с использованием специального лечебно-диагностического оборудования.