Особенности организации и оказания неотложной медицинской помощи детям с механическими и термическими травмами

Механическая систола, % должной частоты сердечных, сокращений

100-90

90-85

менее 85

Гемоглобин, г/ л

120-140

140-160

более 160

Гематокрит, г/ л

до 0,45

0,45-0,50

более 0,50

Почасовой диурез

Снижение по сравнению с возрастной нормой

до 1/3

от 1/3 до 1/2

более чем на 1/2

Результаты оценки тяжести ожогового шока, проведенные по этой программе, будут достоверны, если одновременно учитывать значения не менее трех признаков.

3. Медицинская сортировка при массовых поражениях у детей

При стихийных бедствиях, техногенных катастрофах и вооруженных социальных конфликтах чрезвычайность ситуации для здравоохранения определяется прежде всего несоответствием имеющихся сил и средств реальной потребности в них. Возникновение массовых санитарных потерь при дефиците медицинских кадров и времени ставят перед здравоохранением задачи, связанные со своевременным оказанием медицинской помощи всем нуждающимся. Одним из основных методов, позволяющих своевременно оказать помощь наибольшему числу пострадавших, является медицинская сортировка. Данный метод был предложен Н.И. Пироговым во время Крымской войны в 1855 г. В основе его лежит распределение пострадавших на группы по признаку нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях. Организация таких групп возможна при оперативной и объективной оценке тяжести поражения на основании диагноза и прогноза. Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным, повторяющимся и преемственным процессом при оказании пораженным всех видов медицинской помощи.

Простейшие элементы медицинской сортировки выполняются уже в очаге катастрофы, на месте травмы, при оказании пострадавшим первой медицинской и доврачебной помощи и продолжаются по мере доставки пострадавших на этапы медицинской эвакуации.

При проведении медицинской сортировки в соответствии с решаемыми задачами принято выделять два ее вида: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.

Проводя внутрипунктовую сортировку, медицинские работники, ее осуществляющие, должны решить следующие вопросы:

-все ли пострадавшие, поступившие на этап, нуждаются в медицинской помощи в данном пункте; в какую очередь должна быть оказана медицинская помощь пострадавшим, поступившим на этап; в каком функциональном подразделении этапа должна быть оказана медицинская помощь.

Эвакуационно-транспортная медицинская сортировка проводится с целью распределения пораженных на следующие однородные группы:

нуждающиеся в медицинской эвакуации на следующий этап в соответствии с очередностью;

по виду используемых транспортных средств для медицинской эвакуации пораженных;

по положению пораженного во время медицинской эвакуации на соответствующем транспорте;

по определению пункта следования пораженных (эвакуационное предназначение).

И внутрипунктовая, и эвакуационно-транспортная медицинская сортировка должна ответить на основной вопрос очередности выбора оказания медицинской помощи или эвакуации и тем самым сформировать оптимальные условия для выполнения основной цели - обеспечить своевременное оказание медицинской помощи наибольшему числу пораженных и рациональную дальнейшую эвакуацию.

В основе медицинской сортировки лежат три основных признака, заложенных еще Н.И.Пироговым: опасность для окружающих, лечебный, эвакуационный.

Признак «опасность для окружающих» определяет степень нуждаемости пораженных детей в изоляции, санитарной и специальной обработке. Лечебный признак - степень нуждаемости пораженных в медицинской помощи, очередность и место (учреждение и подразделение), где она должна быть оказана ребенку. Эвакуационный признак - необходимость и очередность медицинской эвакуации.

Для успешного проведения медицинской сортировки пораженных детей в чрезвычайных условиях необходимо:

предусмотреть развертывание за счет использования помещений достаточной емкости - сортировочно-эвакуационных, приемно-сортировочных отделений, или самостоятельных сортировочных учреждений - многопрофильных учреждений - многопрофильных детских больниц, а при необходимости и организацию сортировочных площадок;

организовать вспомогательные органы сортировки (распределительные посты, медицинские распределительные пункты, вспомогательные распределительные посты) и выделить медицинский персонал для проведения медицинской сортировки в эвакоприемниках, местах погрузки пораженных на транспорты;

создать сортировочные бригады, в состав которых включить наиболее опытных и подготовленных специалистов, способных быстро оценивать состояние пострадавшего, определить диагноз и прогноз, не применяя трудоемких методов исследования, установить характер необходимой медицинской помощи и порядок медицинской эвакуации пораженных детей;

обеспечить сортировочные бригады портативной диагностической аппаратурой, средствами экспресс-диагностики, дифференциально- диагностическими и прогностическими таблицами, планиметрами, первичными медицинскими карточками ГО (форма N1), сортировочными марками, необходимым медицинским имуществом для оказания неотложной помощи и проч.;

правильно организовать работу медицинского персонала, входящего в состав сортировочных бригад, эффективно используя существующие силы и средства. Одной из профессионально сложных проблем проведения медицинской сортировки является подготовка личного состава сортировочных бригад к действиям в сложных условиях обстановки, оперативному и объективному распределению пораженных детей на соответствующие группы до поступления их в специализированные лечебные учреждения, вооружив их соответствующими методиками.

3.1 МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА ПОРАЖЕННЫХ ДЕТЕЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

На первом этапе медицинской эвакуации в процессе медицинской сортировки выделяют три основные сортировочные группы:

пораженные дети, нуждающиеся в симптоматической терапии и не подлежащие эвакуации на следующий этап;

пораженные дети, нуждающиеся в экстренной медицинской (хирургической) помощи на данном этапе;

пораженные дети, подлежащие незамедлительной эвакуации в лечебные учреждения второго этапа медицинской эвакуации.

Необходимо указать, что пострадавшие, отнесенные предварительно к той или иной сортировочной группе, в зависимости от динамики течения травматического процесса и складывающейся медико-тактической обстановки, могут быть переведены в другую сортировочную группу.

3.2 ФОРМИРОВАНИЕ СОРТИРОВОЧНЫХ ГРУПП СРЕДИ ДЕТЕЙ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫМИ ТРАВМАМИ

Первую сортировочную группу составляют, наряду с агонирующими больными, пострадавшие с открытыми проникающими повреждениями, сопровождающимися истечением мозгового детрита, ликвора и кровотечением. К данной группе относятся также больные, состояние которых характеризуется сочетанием глубокого нарушения сознания (кома), паралитически расширенных зрачков, с отсутствием их реакции на свет, и неадекватного дыхания (типа Куусмауля, Чейн-Стокса, Биота).

Вторую сортировочную группу составляют дети с расстройствами дыхания, обусловленными нарушением проходимости верхних дыхательных путей, клонико-тоническими судорогами, открытыми повреждениями головы, сопровождающимися наружным кровотечением. К данной группе относятся также больные с нарушением сознания (ступор, сопор) и признаками поражения столовых структур мозга (нарушение акта глотания, брадикардия, аритмичное дыхание).

Третью сортировочную группу составляют пострадавшие с ушибами головы, закрытой черепно-мозговой травмой (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой и средней степени тяжести), открытыми повреждениями мягких тканей головы, которым была оказана первая медицинская помощь, без признаков шока и продолжающегося кровотечения. В данную группу входят также пострадавшие, отнесенные ранее во вторую сортировочную группу (после оказания врачебной помощи), состояние которых характеризуется отсутствием судорог, дыхательной недостаточности, нормализацией артериального давления, восстановлением почасового диуреза.

3.3 ФОРМИРОВАНИЕ СОРТИРОВОЧНЫХ ГРУПП СРЕДИ ДЕТЕЙ С ТРАВМАМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Первую сортировочную группу составляют, наряду с агонирующими больными, пострадавшие с осложненными переломами шейного отдела позвоночника, состояние которых характеризуется сочетанием тетрапареза (плегии) и признаков поражения столовых структур головного мозга (нарушение акта глотания, брадикардия, аритмичное дыхание). К данной группе относятся также пострадавшие с различными обширными повреждениями скелета и мягких тканей, состояние которых характеризуется выраженной бледностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек, артериальной гипотензией (систолическое давление ниже 50 мм рт. ст.) отсутствием пульса на периферических сосудах.

Вторую сортировочную группу составляют дети с различными открытыми повреждениями мягких тканей и продолжающимся наружным кровотечением, травматическими ампутациями сегментов конечностей, пострадавшие с переломами костей и вывихами суставов, с длительным сдавлением мягких тканей, признаками травматического шока.

Третью сортировочную группу составляют пораженные с ушибами, растяжениями и ранениями мягких тканей, осложненными и не осложненными переломами позвоночника (без признаков спинального шока), переломами костей скелета (которым была оказана первая медицинская помощь) без признаков шока, продолжающегося кровотечения и при отсутствии выраженного болевого синдрома. К данной группе относятся также пострадавшие, отнесенные ранее во вторую сортировочную группу (после оказания первой врачебной помощи), состояние которых характеризуется отсутствием дыхательной недостаточности, нормализацией артериального давления, частотой сердечных сокращений в пределах 130% возрастной нормы, восстановлением почасового диуреза.

3.4 ФОРМИРОВАНИЕ СОРТИРОВОЧНЫХ ГРУПП СРЕДИ ДЕТЕЙ С ТРАВМАМИ ГРУДИ

Первую сортировочную группу составляют, наряду с агонирующими больными, пострадавшие с открытыми проникающими повреждениями сердца и магистральных сосудов, обширными травматическими дефектами грудной стенки, разрушением ткани легкого. К данной группе относятся также больные, состояние которых характеризуется сочетанием бледности и цианоза кожных покровов и видимых слизистых оболочек, неадекватным (учащенным и поверхностным) дыханием, артериальной гипотензией (систолическое давление ниже 50 мм рт.ст.), отсутствием пульса на периферических сосудах.

Вторую сортировочную группу составляют дети с открытыми повреждениями и наружным кровотечением, пострадавшие с гемопневмотораксом, гемоперикардом, напряженной эмфиземой средостения, а также пораженные с расстройствами дыхания, обусловленными нарушениями проходимости верхних дыхательных путей, болевым синдромом, с травматической асфиксией и плевропульмональным шоком.

Третью сортировочную группу составляют пораженные с ушибами грудной клетки, закрытыми единичными переломами ребер, ключицы, лопатки, грудины (которым была оказана первая медицинская помощь) без признаков шока, дыхательной недостаточности и выраженного болевого синдрома. К данной группе относятся также пострадавшие, отнесенные ранее во вторую сортировочную группу (после оказания первой врачебной помощи), состояние которых характеризуется отсутствием цианоза кожных покровов и видимых слизистых оболочек, .частотой дыхания в пределах 150% возрастной нормы, нормализацией артериального давления, частотой сердечных сокращений в пределах 130% возрастной нормы, восстановлением почасового диуреза.

3.5 ФОРМИРОВАНИЕ СОРТИРОВОЧНЫХ ГРУПП СРЕДИ ДЕТЕЙ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА

Первую сортировочную группу составляют, наряду с агонирующими больными, пострадавшие с травматическими дефектами передней брюшной стенки, эвентрацией органов брюшной полости, проникающими ранениями полых и паренхиматозных органов с кровотечением и поступлением содержимого желудочно-кишечного тракта в брюшную полость. К данной группе относятся также больные, состояние которых характеризуется выраженной бледностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек, артериальной гипотензией (систолическое давление ниже 50 мм рт.ст.), отсутствием пульса на периферических сосудах.

Вторую сортировочную группу составляют пострадавшие с открытыми повреждениями и наружным кровотечением, закрытым повреждением мочевого пузыря или уретры, при отсутствии самостоятельного мочеиспускания, с явлениями травматического шока и выраженным болевым синдромом.

Третью сортировочную группу составляют пораженные с ушибами передней брюшной стенки, поясничной области, закрытыми повреждениями внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства, не сопровождающимися явлениями шока, активного продолжающегося кровотечения и прогрессирующего перитонита. К данной группе относятся также пострадавшие, отнесенные ранее во вторую сортировочную группу (после оказания первой врачебной помощи), состояние которых характеризуется нормализацией артериального давления, частотой сердечных сокращений в пределах 130% возрастной нормы, отсутствием признаков прогрессирующего перитонита, восстановлением почасового диуреза.

3.6 ФОРМИРОВАНИЕ СОРТИРОВОЧНЫХ ГРУПП СРЕДИ ДЕТЕЙ С ОЖОГАМИ

Первую сортировочную группу составляют, наряду с агонирующими больными, пострадавшие с ожогами III-IV степени площадью свыше 50% (для детей до 3 лет свыше 35%) поверхности тела, а также пораженные с ожогами Ш-IV степени площадью свыше 30% (для детей до 3 лет свыше 20%) поверхности тела в сочетании с явлениями острой дыхательной недостаточности, обусловленной ОДП.

Вторую сортировочную группу составляют дети с ожогами III-IV степени площадью до 50% (для детей до 3 лет до 35%) поверхности тела, пострадавшие с ОДП и явлениями ожогового шока независимо от степени и площади ожога.

Третью сортировочную группу составляют пострадавшие с ограниченными поверхностными ожогами (после оказания первой медицинской помощи) без признаков шока и поражения дыхательных путей. К данной группе относятся также пострадавшие, отнесенные ранее во вторую сортировочную группу (после оказания первой врачебной помощи), состояние которых характеризуется отсутствием признаков дыхательной недостаточности, нормализацией артериального давления, частотой сердечных сокращений в пределах 130% возрастной нормы, восстановлением почасового диуреза.

3.7 ФОРМИРОВАНИЕ СОРТИРОВОЧНЫХ ГРУПП СРЕДИ ДЕТЕЙ С ПОЛИТРАВМАМИ

Вполне очевидно, что наибольшие трудности (обусловленные объективной сложностью диагностики и построения прогноза) возникают при проведении медицинской сортировки у детей с политравмами - т.е. множественными, сочетанными и комбинированными повреждениями.

Выявление ведущего повреждения позволяет с достаточно высокой надежностью, в соответствии с рекомендациями, изложенными выше, отнести пострадавшего к первой сортировочной группе. При разграничении второй и третьей сортировочных групп следует помнить о большей вероятности развития шока у детей с политравмой, что определяется феноменом „взаимного отягощения".

Известную помощь при выделении групп с неблагоприятным, сомнительным и благоприятным прогнозом может оказать квалиметрический подход (табл. 29).

Высокая корреляционная связь балльной оценки (К) тяжести политравмы с длительностью жизнеугрожающих расстройств и исходом острого периода травматической болезни определяют возможность использования шкалы в целях медицинской сортировки на основе прогнозирования.

При сравнительном анализе доверительных интервалов К установлены критериальные значения балльных оценок тяжести повреждений при разных исходах политравмы у детей. Для 1-й сортировочной группы (прогноз для жизни неблагоприятный) оценка тяжести травмы превышает 11,2 балла, для 2-й группы (прогноз неопределенный) - находится в интервале 6,3-11,2 балла, а для 3-й группы (прогноз благоприятный) - находится в пределах до 6,3 балла.

Внутригрупповая селекция пострадавших с неопределенным прогнозом исхода травмы (2-я сортировочная группа) возможна на основе анатомического, функционального и системного подходов.

Прогностически неблагоприятными анатомическими факторами являются тяжесть ведущего повреждения свыше 5,0 баллов, присутствие в структуре политравмы повреждений груди, а также величина индекса сочетанности (число сопутствующих повреждений) более 2. Сочетание этих факторов у больного 2-й сортировочной группы указывает на статистически достоверную вероятность летального исхода.

При недостаточности анатомических критериев для индивидуализации прогноза исхода травмы у пострадавших рассматриваемой сортировочной группы целесообразно применение функционального и системного подходов.

Надежность прогнозирования исхода травмы существенно возрастает при использовании показателей центральной гемодинамики (ЦГД) и кислородного режима (КР).

Прогностически благоприятным признаком является компенсация нарушений ЦГД и КР (ликвидация кислородного долга) в течение первых 24 часов после травмы. Отсутствие тенденции к нормализации ЦГД и КР в течение 48 часов после травмы указывает на неблагоприятный исход болезни.

Обоснованность суждений о развитии патологического процесса, несомненно, возрастает при учете динамики прогностических показателей на протяжении определенного промежутка времени - „динамическое прогнозирование". Такой подход позволяет конкретизировать прогнозирование, принимая во внимание эффективность оказываемой помощи, индивидуальную реакцию организма больного на травму, развитие осложнений. Алгоритм прогнозирования исхода острого периода политравмы у детей, основанный на использовании балльной оценки тяжести травмы, а также длительности кардиореспираторных нарушений, представлен на рисунке 1

Повторное определение индекса шока в течение острого периода травмы позволяет объективизировать оценку динамики патологического процесса, адекватности проводимой терапии, выявить особенности адаптационно-компенса-торных реакций и на этой основе конкретизировать прогноз и соответственно принять обоснованное сортировочное решение.

Дальнейшее повышение достоверности прогнозирования исхода травматической болезни возможно на базе математического моделирования исхода политравмы у детей.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Алгоритм прогнозирования исхода травм у детей

Отбор клинических показателей и параметров функционального состояния для целей математического моделирования осуществлен по выраженности их корреляционной связи с длительностью жизнеугрожающих расстройств с исходом травмы, а также по доступности определения на догоспитальном этапе в чрезвычайных ситуациях.

Прогностически информативными являются балльная оценка тяжести травмы (К) и индекс сочетанности, а также показатели систолического (АДс), диастолического (АДд), среднего (АДср) и пульсового (АДп) артериального давления, отношение частоты сердечных сокращений к среднему артериальному давлению (ЧСС/АДср).

Прогностическая информативность того или иного функционального показателя в определенной мере зависит от локализации ведущего повреждения. Для пораженных с сочетанной черепно-мозговой травмой информативны уровень нарушения сознания и ЧСС, при ведущей травме груди частота дыхания, для пострадавших с ведущей травмой живота и опорно- двигательного аппарата прогностически значимы АДср и удельное отклонение ЧСС от возрастной нормы (ЧСС-ЧССн)/ЧССн.

Исходя из очевидной значимости динамики клинико-функционального состояния пострадавших в течение острого периода травматической болезни, были разработаны прогностические математические модели с использованием дельта-признаков (то есть изменения показателей в определенный 3-часовой временной промежуток).

В качестве базовой математической модели использовали многофакторную регрессию:

±V = аО + al х 1 + ... + an x n ,

где V - объект прогноза;

a, al,..., an - регрессионные коэффициенты; х 1,..., х

n - прогнозирующие переменные.

Положительное значение V соответствует благоприятному прогнозу, а отрицательное - свидетельствует о вероятности летального исхода.

Из многообразия математических моделей, полученных методом пошагового регрессионного анализа с использованием элементов идеи самоорганизации, выделены два наиболее эффективных вида прогностических уравнений (на примере травмы живота и таза), различающихся качественным составом параметров. Модели первого вида включают статистические прогностические параметры, а в структуре моделей второго вида использованы динамические показатели - дельта-признаки (1), (2):

V = 0,2062 + 0,0042К - 0,065ЧСС/АДср. + 0,0946 (ЧСС - ЧССн) ЧССн, (1)

V = 0,2073 + 0,0013К - 0,725ЧСС/АДср. --0,0422-Аде.-0,1680-ЧСС. (2)

Привлечение в структуру математических моделей дельта-признаков повышает точность прогнозирования с 74% до 86% совпадений с реальными исходами травм.

Прогностическая достоверность математических моделей при различной локализации ведущего повреждения у детей с политравмами представлена в таблице 10.

Таблица 10. Достоверность прогностических моделей при различной локализации ведущего повреждения у детей с политравмой

Локализация ведущего повреждения	Прогностические модели	Достоверность прогнозирования, %
Голова	У=0,073-0,035*С+0,055*ЧСС/АДср--0,0009*К-0, 1046*(ЧСС-ЧССн)/ЧССн Y=0, 1644-0,0339*С-0,0295*ЧСС/ АДср- -0, 1 549*(ЧСС-ЧССн) /ЧССн--0,0002*К+0)0039*АДс-0,0028*ЧСС	72 88
Грудь	Ґ=0,3217-0,0038*ЧД- -0,0268*К+0,045*ЧСС / АДср Y=0, 1 908-0, 1 491 *LgK-0,0009*Mc-0,001 *ЧД	70 81
Живот	Ґ=0,2062+0,0042*К--0,065*ЧСС/АДср+0,0946*(ЧСС--ЧССн) /ЧССн Ґ=0,2073+0,001 3*К-0,0725*ЧСС/АДср--0,0422* АДс/АДс-0, 1680*ЧСС/ЧСС	74 86
Опорно-двигательный аппарат	Ґ=0,0675-0,02 1 2*(ЧСС-ЧССн) / ЧССн--0,0048*К-0,0055*ЧСС / АДср Ґ=0,0948-0,0014*К-0,0356*ЧСС/ЧСС-0, 1275*АДс/АДс-0,0385*ЧСС/ АДср	72 84

Для случаев, когда выделение ведущего повреждения из структуры политравмы затруднено или несколько повреждений являются конкурирующими по тяжести, разработаны универсальные прогностические модели:

V = 0,115 - 2,7 (ЧСС - ЧССн)/ЧССн АДер. - 0,01К, (1)

V = 0,0704 -0,0046К + 0,0801 АДс/АДс - 0,017 ЧСС/АДср. (2)

обеспечивающие совпадение реального и прогнозируемого исходов в 75% (1) и 80% (2) наблюдений.

Представленный алгоритм медицинской сортировки предполагает возможность с учетом динамики состояния пострадавших и изменения медико-тактической ситуации уточнять прогноз путем повторной процедуры (динамическое прогнозирование), что обеспечивает не менее 84% совпадений прогнозируемых и реальных исходов.

Таким образом:

медицинская сортировка является методом, позволяющим врачу, на основании диагноза и прогноза течения травматической болезни своевременно оказать медицинскую помощь максимальному числу пострадавших при массовых поражениях, объективно установить очередность ее оказания или эвакуации. При этом помощь оказывается в первую очередь тем, кто имеет шансы выжить. Пораженные с тяжелыми повреждениями, несовместимыми с жизнью, выделяются в группу бесперспективных на выживание. Им оказывается симптоматическая помощь (облегчение страданий);

сортировочное решение не является постоянным на весь период медицинского обеспечения, оно изменяется во времени и на местности в зависимости от складывающейся медико-тактической обстановки;

применение предлагаемых математических моделей прогноза является дополнительным средством, позволяющим специалисту принять правильное сортировочное решение, а при отсутствии опытных квалифицированных кадров их использование позволит медицинским работникам проводить медицинскую сортировку детей с сочетанными и множественными поражениями с достоверностью принятия адекватного решения не менее чем в 75%-80% случаев.

4. Особенности реанимационно-анестезиологиче-ской и хирургической помощи детям в чрезвычайных ситуациях

Основные реанимационно-анестезиологические мероприятия детям с тяжелыми механическими и термическими травмами начинаются с оказания первой медицинской помощи и последовательно расширяются на этапах медицинской эвакуации.

Оперативные вмешательства у детей на этапах медицинской эвакуации проводятся преимущественно с общим обезболиванием. Методом выбора у больных в состоянии шока при некомпенсированной кровопотере и планируемых длительных полостных операциях является эндотрахеальный комбинированный наркоз с искусственной вентиляцией легких.

Премедикация проводится с обязательным включением 0,1% раствора атропина сульфата (0,05 мл на год жизни, детям старшего возраста не более 0,7 мл одновременно), антигистаминных препаратов (2% раствор супрастина, 1% раствор димедрола в возрастной дозировке), промедола (1% раствор в дозе 0,1 мл на 1 год жизни, не более 1 мл). Детям до 2 лет промедол не назначается.

Вводный наркоз у больных с глубокими нарушениями сознания не проводится. При сохранности сознания применяют индукцию в наркоз ингаляционным или неингаляционным путем. Из ингаляционных анестетиков предпочтительно использование закиси азота с кислородом (в соотношении 1:1 и 2:1), в крайнем случае, малые концентрации эфира (1-2,5 об%) в сочетании с закисно-кислородным наркозом. Для неингаляционного вводного наркоза можно использовать кетамин, оксибутират натрия, последний показан особенно у больных с черепно-мозговой травмой, выраженной дыхательной и сердечной недостаточностью.

Поддержание анестезии рекомендуется проводить комбинированным поверхностным наркозом с использованием миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. Предпочтительно сочетание закиси азота с кислородом, кетамина и анальгетиков. В качестве основного анестетика применяют кетамин внутримышечно с препаратами нейролептиками или седуксеном и промедолом, при этом дозы этих препаратов уменьшают в 2-3 раза по сравнению с обычными. Для длительной миоплегии используют деполяризующие миорелаксанты в 1 % растворе (дитилин и его аналоги) в дозе 1 мг/кг массы тела фракционно.

Перспективным направлением анастезиологического обеспечения детей с травмами различной локализации в чрезвычайных ситуациях является использование неингаляционных средств ведения наркоза. Методом выбора служит многокомпонентный неингаляционный наркоз с использованием калипсола (кетамина), оксибутирата натрия, наркотических аналгетиков, атарактиков, нейролептиков на фоне ингаляции кислородно-воздушной смеси (путем ИВЛ или ВИВЛ). Рациональное сочетание компонентов наркоза определяется в зависимости от локализации повреждений. У детей с травмами груди, живота, опорно-двигательного аппарата оптимальной является следующая методика: индукция в наркоз - внутримышечно калипсол (кетамин) в дозе 5-6мг/кг и дроперидол или седуксен в дозе 0,1-0,2 мг/кг массы тела; затем для поддержания наркоза - внутривенное капельное введение калипсола (кетамина) и фентанина на 10% растворе глюкозы с инсулином (50-100 мг калипсола и 2-4 мл фентанина на 200 мл глюкозы). Средний расход калипсола при операциях на органах брюшной полости и малого таза в час. Средний расход фентанина - при абдоминальных операциях - 2,5-3 мкг/кг в час. При операциях длительностью более 2 часов целесообразно балюсное внутривенное введение дроперидола в дозе 0,05-0,07 мг/кг или седуксена - 0,05 мк/кг в час. Миоплегия при этом достигается использованием тубарина - 0,2-0,3 мг/кг в час.

При операциях у детей с травмой черепа и головного мозга предпочтительнее использование оксибутирата натрия (вместо калипсола) внутривенно капельно в сочетании с фентанилом или промедолом.

При операциях, сопровождающихся значительной кровопотерей (исходной или интраоперационной), проведение наркоза должно осуществляться на фоне активной инфузионно-трансфузионной терапии, своевременного кровезамещения и ликвидации гиповолемии.

Приемы проведения сердечно-легочной реанимации у детей младшего возраста имеют определенные особенности. При искусственном дыхании оказывающий помощь охватывает губами одновременно нос и рот ребенка, частота вдувания воздуха должна быть не менее 20 в минуту.

Наружный массаж сердца новорожденным и детям грудного возраста проводится кончиками двух пальцев, а детям до 10 лет кистью одной руки. Число массажных движений выполняется в соотношении 4:1 вдоху искусственной вентиляции легких.

При наличии явлений острой дыхательной недостаточности у детей с механическими и термическими травмами в первую очередь необходимо восстановить проходимость верхних дыхательных путей.

Последующее выявление и устранение напряженного или открытого пневмоторакса (гемо-пневмоторакса) - наиболее ответственный этап, во многом определяющий судьбу пострадавших с травмой груди. При неустраняемых и прогрессирующих явлениях дыхательной недостаточности показано проведение искусственной вентиляции легких.

Необходимо указать, что попытка проведения искусственной вентиляции у больных с травмой груди до исключения разрыва бронхолегочных структур, представляет реальную опасность ввиду возможности быстрого нарастания внутригрудного напряжения. В данной ситуации одновременно с началом искусственной вентиляции легких (через интубационную или трахеостомическую трубку) необходимо дренировать соответствующую плевральную полость. Временная декомпрессия может осуществляться путем введения в полость иглы (типа Дюфо) с широким просветом - «игольчатый дренаж». При этапном лечебно-эвакуационном обеспечении детей с пневмо- (гемо) тораксом перспективно использование торакостома, разработанного в Московском НИИ скорой медицинской помощи им. Н.В.Склифосовского.

Опасность представляет также попытка интубации пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника и фронто-базальными черепно-мозговыми повреждениями. Попытка переразгибания в шейном отделе позвоночника (при введении ларингоскопа и (или) интубационной трубки) нередко манифестирует быстро развивающимися и необратимыми витальными расстройствами вследствие дополнительной травматизации стволовых структур головного мозга. При необходимости проведения искусственной вентиляции легких у данного контингента больных операцией выбора является трахеостомия.

Искусственную вентиляцию легких у детей с травмами проводят, как правило, в режиме умеренной гипервентиляции, обеспечивающем рСО2 капиллярной (артериализированной) крови в пределах 28-32 мл рт.ст., с одновременной оксигенотерапией.

Принципиальным является следующее положение: чем тяжелее состояние пострадавшего, тем более показана ему искусственная вентиляция легких с обогащением вдыхаемой смеси кислородом (30%-50%), даже если напряжение углекислого газа в крови не превысило критического (50-55 мм рт.ст.) уровня.

Рациональный путь проведения инфузионно-трансфузионной терапии у детей - катетеризация магистральной вены - подключичной, бедренной или яремной. При плакировании инфузионной программы определяют объем, скорость введения и состав переливаемых жидкостей. Детям с повреждениями и кровопотерей, не сопровождающимися явлениями шока, с целью его профилактики и коррекции гиповолемии показано проведение инфузионной терапии из расчета 10-15 мл на 1кг массы тела.

При тяжелой механической травме, осложненной шоком, необходимый объем инфузионной терапии составляет от 15 до 40 мл/кг массы тела больного. Как "стартовый" раствор чаще применяют полиглюкин в разовой дозе 5-15 мл/кг массы тела, в зависимости от тяжести состояния больного, величины и интенсивности кровопотери. В последние годы предпочтение нередко отдают кристаллоидным растворам, типа Рингер-лактат.

Соотношение крови и кровезаменителей в общем объеме инфузионной терапии следует контролировать степенью гемодилюции. При снижении гемоглобина на 40% и одновременно гематокрита у детей первых 3-х лет до 30%, а старшего возраста - до 25%, показано переливание крови либо эритроцитарной массы.

При осуществлении кровезамещения необходимо учитывать величину кровопотери в процентах от долженствующего ОЦК или в мл/кг массы тела, а также скорость кровотечения - в мл/кг/час. При кровопотере менее 10% долженствующего ОЦК и скорости кровотечения, не превышающей 2 мл/кг массы тела в час, коррекцию волемических нарушений можно осуществлять с помощью плазмы и плазмозаменителей (альбумин 5%; реополиглюкин). При кровопотере от 10 до 15% долженствующего ОЦК и объемной скорости 2-3 мл/кг массы тела в час необходимо адекватное кровезамещение, дополненное введением плазмозамещающих растворов со скоростью до 1,5-2 мл/кг массы тела в час.

Больным, у которых величина кровопотери достигает 15-20% долженствующего ОЦК, а скорость кровопотери достигает 6-8 мл/кг массы тела в час, для поддержания гомеостаза необходимый объем трансфузии составляет 15-18 мл/кг массы тела, при этом на долю крови в зависимости от величины гемоглобина и гематокрита приходится 35-60% переливаемой жидкости.

При геморрагическом шоке на фоне продолжающегося кровотечения общий объем инфузионных сред должен составлять не менее 200% расчетной величины кровопотери за счет кровезаменителей и крови в практически равном соотношении. Целесообразно использовать кровь малых сроков хранения или свежецитратную.

При массивных кровопотерях наряду с переливанием консервированной крови и прямыми гемотрансфузиями от доноров показано применение эритроцитарной массы и отмытых эритроцитов. Эти препараты отличает прежде всего функциональная значимость, как переносчиков кислорода к тканям.

Для коррекции волемических нарушений с успехом применяются сухая и нативная плазма, 5% и 10% растворы альбумина. Они назначаются в дозе 15-20 мл/кг массы тела в сутки. При угрозе развития отечных состояний Целесообразно использование 20% раствора альбумина, создающего повышенное осмотическое давление и тем самым способствующее перераспределению интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Растворы альбумина и плазмы являются универсальными средствами транспорта ферментов, гормонов, лекарственных препаратов и элиминации продуктов токсического распада.

При возмещении массивной кровопотери показано также переливание криопреципитата до 3 доз внутривенно струйно (1 доза соответствует 15 мл криопреципитата). Препарат содержит факторы свертывания крови и способствует гемостазу.

После восполнения объема циркулирующей крови при травматическом шоке, сопровождающемся увеличенной потерей внеклеточной жидкости (за счет размозжения тканей и др.), следует в течение 24-28 часов восстановить дефицит интерстициальной жидкости, применяя 0,9% раствор хлористого натрия, раствор Рингера, лактосол и др. Наиболее сбалансированным из них является лактосол. Для восполнения интерстициальной жидкости при терапии шока рекомендуется назначать коллоидные и кристаллоидные растворы в соотношении 1:1. Темп проведения инфузионной терапии зависит от состояния больного.

При легком и среднетяжелом шоке количество крови и жидкости, рассчитанное по дефициту долженствующего ОЦК, должно быть введено больным в течение 2-3 часов. При тяжелом шоке, даже в отсутствие продолжающегося кровотечения, объемную скорость трансфузии необходимо значительно увеличить. В начальном периоде лечения тяжелого травматического шока струйное введение высокомолекулярных коллоидных растворов (полиглюкин, 20% раствор альбумина и др.) осуществляется с объемной скоростью 30-40 мл/мин. Если в первые 15-20 минут не удается поднять артериальное систолическое давление до 75% возрастной нормы, то скорость транфузии должна быть увеличена путем параллельного введения жидкостей в две вены. При этом в одну вену вводят кровь или альбумин, а в другую вену низкомолекулярный или среднемолекулярный плазмозаменитель. Предпочтительнее использование двух центральных вен. Если кровотечение остановлено, то основную массу предполагаемого дефицита ОЦК следует восполнить в течение первых 2 часов и лишь после этого перейти к капельному введению. При эффективной терапии через 1-1,5 часа нормализуется артериальное давление, снижается частота пульса до цифр, превышающих норму не более чем на 30%.

При ожоговом шоке у детей внутривенное введение жидкости осуществляют, как правило, в течение 24-48 часов в зависимости от тяжести шока. Рациональный объем противошоковой инфузионной терапии в первые сутки после травмы представлен в таблице 11.

Таблица 11. Инфузионная терапия у детей в первые сутки при ожоговом шоке, мл

Возраст ребенка	Степень тяжести ожогового шока
	I	II	III
0-6 месяцев	250-350	400	500-600
6-12 месяцев	350-450	600-750	950-1200
1-3 года	450-700	700-1200	1200-1500
3-7 лет	700-1000	1200-1500	1500-1800
7-11 лет	1000-1500	1500-2000	1800-2500
11-15 лет	1500-2000	2000-2500	2500-3000

При этом в первые 8 часов вводят половину рассчитанного суточного объема жидкости.

Возможен расчет жидкости для регидратации организма на первые сутки по формуле: 1 мл жидкости х 1% ожога х 1 кг массы тела. К расчетному объему инфузионной терапии добавляется суточная физиологическая потребность в воде в соответствии с возрастными нормативами (за счет равных количеств глюкозо-солевых растворов).

Белковые препараты (плазма, альбумин) следует включать в состав инфузионной терапии только при наличии глубоких (III6, IV степень) ожогов площадью свыше 5% поверхности тела.

Наряду с этим показано применение глюкозо-новокаиновой смеси (0,25% раствор новокаина и 5% раствор глюкозы в соотношении 1:1). Эту смесь можно вводить детям 2-3 раза в сутки в следующей дозировке:

до 1 года - 10-30 мл;

1-3 года - 30-100 мл;

3-10 лет - 100-150 мл;

10-15 лет- 150-200 мл.

На вторые сутки (после выхода больного из сосотояния шока) суточный объем инфузионной терапии уменьшается в 2 раза. При глубоких ожогах жидкостная терапия включает коллоидные, кристаллоидные бессолевые растворы в соответствии 1:1:1. В состав противошоковой терапии вводят дробные внутривенные введения: 25% раствор анальгина (0,2 мг/кг в 3-4 приема), 2% раствор супрастина или 1% раствор димедрола (2-3 мг/кг в 2-3 приема), 10% раствор глюконата кальция (1,0 мл на год жизни в 2 приема),5% раствор аскорбиновой кислоты (до 500 мг в 2 приема).

Глюкокортикоидные препараты назначают только при наличии глубоких ожогов свыше 10% поверхности тела, сопутствующего ожога верхних дыхательных путей или неблагоприятного преморбидного фона (преднизолон в дозе 3-8 мг/кг в сутки).

При ожоговом шоке II и III степени инфузионно-трансфузионная терапия проводится более активно и продолжается 2-3 суток.

При шоке II степени качественный состав инфузионной терапии включает равные (1/3) объемы белковых, коллоидных и кристаллоидных препаратов.

При шоке III степени коллоидные препараты по отношению к растворам глюкозы и препаратам направленного действия вводят в соотношении 3:1. Белковые препараты должны составлять не менее 1/2 коллоидных средств. К расчетному объему добавляют жидкость, соответствующую суточной потребности больного данного возраста.

При не купирующихся в течение первых суток явлениях шока последующий объем инфузионной терапии устанавливается в зависимости от показателей центрального венозного давления, диуреза и энергетических затрат организма, которые в 2-2,5 раза выше физиологической нормы.

Применяют трансфузионные среды, обладающие гемоди-намическим эффектом, способные в сжатые сроки ликвидировать гиповолемию, повысить сердечный выброс и АД, улучшить микроциркуляцию и перфузию тканей кислородом. Плазма вводится из расчета 0,3 мл/кг массы тела на 1% ожога. Средне- и низкомолекулярные кровозаменители (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез) должны составлять примерно половину инфузионных сред. Их суточные дозы - 1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела больного.

Переливание буферных растворов (лактосол, рингер-лактат, раствор Рингера) исключает необходимость специальной коррекции КОС. При использовании иных кристаллоидных растворов коррекция метаболических нарушений осуществляется по общим правилам. В состав переливаемой жидкости целесообразно включать 4% раствор бикарбоната натрия из расчета:

где BE - дефицит оснований в мэкв/л. Ориентировочная потребность в объеме 4% раствора бикарбоната натрия может быть определена по формуле:

X мл = 4 X массы тела.

Жидкостная терапия тяжелых больных подкрепляется дробными внутривенными введениями в возрастных дозах промедола, анальгина, дроперидола, оксибутирата натрия, кардиостимулирующих препаратов, эуфиллина, ингибиторов протез, антигистаминных средств, глюконата кальция, витаминов С, группы В,Е, гепарина по 50-100 ед/кг в сутки.

Для коррекции гормональных нарушений в шоке II-III степеней вводят инсулин (I ЕД инсулина на 4-5 г глюкозы) с 5-10% раствором глюкозы внутривенно.

При проведении противошоковой терапии у детей существует целесообразность контроля центрального венозного давления, как одного из показателей эффективности лечения (таблица 12).

Таблица 12. Схема коррекции противошоковой инфузионно-трансфузионной терапии у детей по значению центрального венозного давления

Уровень ЦВД, мм вод. ст.	Мероприятия по коррекции противошоковой терапии
Ниже 40 40 - 140 Выше 160	Увеличить объем и темп введения жидкостей Инфузионно-трансфузионная терапия не меняется Уменьшить объем и темп введения жидкостей

Более доступным и распространенным показателем эффективности противошоковых мероприятий и регидратации является почасовой диурез.

При олиго- и анурии следует ускорить темп внутривенного введения жидкостей. Дополнительно ввести гормоны (преднизолон 10 мг/кг массы тела) и 2,4% раствор эуфиллина из расчета 1,0 мл на год жизни. Выполнить двухстороннюю паранефральную новокаиновую блокаду. При неэффективности проводимой терапии показано применение осмотических диуретиков (маннит, мочевина), если нет тенденции к снижению артериального давления. Используют введение гемодеза, 10% раствора глюкозы с инсулином, иных кристаллоидных растворов.

При шоке II-III степеней на вторые - третьи сутки целесообразно поддерживать форсированный диурез с помощью салуретиков и осмодиуретиков при увеличении суточного объема инфузионной терапии на 1/3 от расчетного. При выходе больного из шока показаны экстракорпоральные методы очищения крови.

При ожогах дыхательных путей с явлениями острой дыхательной недостаточности комплекс противошоковых мероприятий следует дополнить шейной вагосимпатической новокаиновой блокадой, при отсутствии эффекта выполнить интубацию трахеи, а при показаниях проводить искусственную вентиляцию легких. Трахеостомия показана при ожогах дыхательных путей, когда вспомогательную вентиляцию легких невозможно провести иным путем.

Проведение обезболивающих блокад - принципиально важная составная часть лечения травматического шока. Методики проведения обезболивающих блокад мест переломов у детей с множественными и сочетанными повреждениями не отличаются от общепринятых, однако необходимо соблюдение двух практически важных условий их выполнения.

Больным с травматическим шоком выполнение блокад целесообразно проводить после купирования явлений острой дыхательной недостаточности, катетеризации магистральных сосудов и начала инфузионной терапии.

Доза местных анестетиков у детей в состоянии шока должна составлять не более 2/3 - 1/2 возрастных доз, которые представлены в таблице 13.

Таблица 13. Дозировка местных анестетиков у детей

Препарат	Концентрация раствора, %	Максимальная разовая доза, мг/кг	Доза, мг/кг
Новокаин Тримекаин	0,25 - 0,5 2,0	20 10	8-4 0,5

Данное положение продиктовано опасностью превышения допустимой концентрации препарата в крови больных на фоне существующей гиповолемии.

В связи с вышеизложенным выбор метода местной анестезии должен определяться возможностью получения обезболивающего эффекта при минимальном введении препарата. В частности, значительные разрушения предплечья и кисти являются показанием к проводниковой анестезии плечевого сплетения по Куленкампфу. При множественных переломах ребер целесообразно проведение шейной вагосимпатической блокады по Вишневскому и т.д.

Дозировки основных лекарственных средств для детей могут быть определены по таблице 14.

Особенности оперативной техники обусловлены физиологическими и анатомо-топографическими отличиями ребенка и значимы прежде всего у детей раннего возраста.

Таблица 14. Возрастные дозы лекарств для детей. Часть дозы, предназначенной для взрослых

Возраст
1 месяц	1/10
6 месяцев	1/5
1 год	ј
3 года	1/3
7 дет	Ѕ
12 лет	2/3

Важное значение имеет тщательный гемостаз по ходу оперативного вмешательства, так как дополнительная потеря 50-120 мл крови нередко значительно отягощает состояние ребенка с травмой и даже может привести к летальному исходу.

Препаровка тканей осуществляется преимущественно острым путем, при необходимости - с гидравлическим расслаиванием введением 0,25% раствора новокаина.

Эластичность реберного каркаса и тканей грудной стенки позволяет получить при торакотомии необходимый доступ к органам грудной полости и диафрагме без резекции ребра.

Относительно большие размеры паренхиматозных органов у детей определяют целесообразность широкой лапаротомии для ревизии брюшной полости и проведения необходимых манипуляций. С целью предупреждения послеоперационной эвентрации органов брюшной полости у новорожденных и детей раннего возраста предпочтение следует отдать пара- и трансректальному доступу.

При выполнении тонкокишечного анастомоза у новорожденных операцией выбора является анастомоз «бок в бок», обеспечивающий достаточную для свободного пассажа кишечного содержимого ширину просвета.

Во избежание некроза и расхождения краев операционной раны, швы на нее накладываются без натяжения - до соприкосновения тканей.

В послеоперационном периоде у детей наиболее часто наблюдается осложнение, связанное с развитием пневмонии, отека легких, ателектаза легочной ткани.

Специфичным для детей младшего возраста осложнением является стойкая гипертермия центрального происхождения, важным условием купирования которой служит нормализация водно-солевого обмена и микроциркуляции.

В выборе хирургической тактики и способа лечения пострадавших при катастрофе детей предпочтение отдается менее травматичным (по сравнению со сложившимися в практике общей хирургии) способам оперативных вмешательств.

В частности, при нейротравматологических операциях на черепе и головном мозге методом выбора являются костнопластические трепанации. Меньшим радикализмом отличаются подходы к хирургическому лечению очагов ушибов-размозжений головного мозга, практически исключающие их резекцию и ограниченные аспирацией мозгового детрита. Значительно сужены показания к выполнению двухсторонней декомпрессивной трепанации черепа, как метода лечения сдавления мозга в результате его отека-набухания. По показаниям используется первичная костная пластика дефектов свода черепа, образующихся в процессе хирургической обработки ран с наличием многооскольчатых вдавленных переломов.

При травмах опорно-двигательного аппарата у детей предпочтение традиционно отдают бескровным операциям. Как правило, закрытое вправление костных отломков (вывихов) или использование постоянного вытяжения (скелетного либо липкопластырного) обеспечивает получение вполне удовлетворительных анатомо-функциональных результатов. В основе указанного подхода - выраженная тенденция к самопроизвольной коррекции остаточных (допустимых) смещений костных отломков в процессе их консолидации, роста ребенка и существенно более короткие (по сравнению со взрослыми) сроки заживления переломов. В то же время следует предупредить против расширения понятия „допустимое смещение". Самоисправлению по сути не подлежат неправильно сросшиеся переломы длинных трубчатых костей с сохраняющимися угловыми и ротационными деформациями. Необходимость тщательного сопоставления костных фрагментов при локализации переломов в эпифизарных зонах определяется реальной возможностью нарушения роста костей при сохраняющемся смещеними отломков. Необходимость анатомического сопоставления костных фрагментов и их стабильной фиксации безусловно характеризует отношение к внутрисуставным переломам. Оправданным представляется стремление к стабильному остеосинтезу у больных с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательного аппарата, что создает оптимальные условия для всестороннего диагностического и лечебного (включая реабилитацию) обеспечения пострадавших. Авторы рассматривают стабильный остеосинтез также как эффективное средство профилактики и лечения раневой инфекции у пострадавших с открытыми переломами (переломо-вывихами). Особое значение в условиях системы этапного лечения детей с травмами опорно-двигательного аппарата имеет внеочаговый остеосинтез. Использование аппаратов внешней фиксации показано, прежде всего, при наличии обширных ран и дефектов мягких тканей поврежденного сегмента конечности, реальной угрозе инфицирования и развития гнойно-воспалительных осложнений. Широкое внедрение в повседневную клиническую практику аппаратов внешней фиксации различных конструкций (спицевых, стержневых, моно- и бипланового типа монтажа и т.д.) создают условия для всестороннего обеспечения детей с травмами опорно-двигательного системы различного характера и локализаций.

Следует указать на недопустимость использования циркулярных гипсовых повязок у детей в остром периоде травмы. Данное положение относится прежде всего к пострадавшим, подлежащим эвакуации на следующий этап медицинского обеспечения и детям младших возрастных групп, у которых развитие необратимых нейроциркуляторных нарушений в конечностях (вследствие сдавления гипсовой повязкой) возможно в предельно сжатые сроки. Получившие признание в практике травматологии детского возраста гипсовые лонгеты должны охватывать 2/3-3/4 окружности поврежденной конечности.

Хирургическое лечение ран и профилактика раневой инфекции у детей осуществляются по общим принципам, однако следует указать, что в рассматриваемых условиях значительное число осложнений обусловлено завершением первичной хирургической обработки "глухим" швом раны. Необоснованный отказ от дренирования ран, также как и недостаточно полный объем хирургической обработки с оставлением нежизнеспособных тканей, является основной причиной развития гнойно-воспалительных осложнений.

Лечение травм груди у детей также характеризуется определенными отличиями тактических и оперативно-технических подходов. В связи с возрастными анатомо-топографическими особенностями расположения перешейка щитовидной железы следует выполнять нижнюю трахеостомию.

Рациональное дренирование плевральных полостей (дополняемое при сохраняющемся коллапсе легкого активной аспирацией) у пострадавших с пневмо- и (или) гематораксом позволяет в подавляющем большинстве наблюдений избежать торакотомии как операции, направленной на обеспечение гемо- и аэростаза. Исключение составляют больные с продолжающимся кровотечением из поврежденных межреберных артерий, магистральных сосудов грудной клетки или при проникающих ранениях сердца, а также дети с разрывами трахеи, главных и долевых бронхов. Типичные (атипичные) торакотомии выполняются также в процессе первичной хирургической обработки ран груди.