Особенности организации и оказания неотложной медицинской помощи детям с механическими и термическими травмами

Дренирование при напряженном (сдавливающем) пневмомедиастинуме осуществляется у детей преимущественно из нижнего позадигрудинного доступа. Использование верхнего доступа чревато осложнением в виде пневмоторакса, в связи с относительно высоким расположением легких в грудной клетке ребенка.

В педиатрической практике исключительную редкость представляют повреждения грудной клетки по типу «флотирующих» переломов, что, по сути, исключает необходимость оперативных вмешательств, направленных на восстановление ее каркасности. В то же время эластичность реберного каркаса грудной клетки детей определяет частоту развития у них травматической асфикции. Лучшие результаты лечения больных с нарушениями функции внешнего дыхания от сдавления органов груди могут быть получены при своевременном (раннем) применении искусственной вентиляции легких.

Лечение абдоминальной травмы у детей осуществляется по общим принципам хирургии повреждений. Однако следует учитывать настоятельную необходимость выполнения органосохраняющих операций, прежде всего при повреждении селезенки. Известно, что «постспленэктомический синдром» у детей характеризуется выраженными и стойкими нарушениями иммунной резистентности и гемопоэза. Существующий опыт клиники позволяет утверждать возможность сохранения селезенки не менее чем у 90% детей с чрескапсульными ее повреждениями. Столь высокий результат органосохраняющих операций достигается применением эндоскопической техники и полимеров медицинского назначения. Расширение возможностей проведения органосохраняющих операций при травмах почек может быть обеспечено при использовании биосовместимых полимерных материалов типа ЭСБ, ЭСБКВ. Щадящая хирургическая тактика при травмах печени предполагает наряду с выполнением ушиваний разрывов, типичных резекций проведение перевязки сосудов (долевых или сегментарных), обеспечивающей надежный гемостаз и удовлетворенные функциональные результаты.

Рациональным условием лечения детей с повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости является проведение реинфузии излившейся крови (по общепринятой методике).

В комплексном лечении компрессионной травмы и, в частности, синдрома длительного сдавления (СДС) у детей наиболее распространенным видом оперативных вмешательств является фасциотомия.

Показанием к выполнению фасциотомии служат:

подфасциальный отек тканей, создающий угрозу жизнеспособности дистальных отделов конечности;

наличие ишемической контрактуры пальцев кости;

прогрессирующее (несмотря на проведение консервативной терапии) нарушения крово- и лимфообращения.

Кроме того, выполнение фасциотомии имеет определенное диагностическое значение, позволяющее объективно оценить глубину ишемического поражения подлежащей мышечной ткани.

Характеризуя технику операции, следует указать, что лучшие результаты могут быть получены при проведении фасциотомии в ранние сроки по так называемой «подкожной» методике. Выполнение широких «лампасных» разрезов кожи и подкожно жировой клетчатки у детей с СДС сопровождается реальной угрозой развития тяжелой раневой инфекции.

При лечении переломов длинных трубчатых костей у больных с СДС предпочтение следует отдавать наиболее щадящим методам, не усугубляющим расстройств крово- и лимфообращения в поврежденной конечности и характеризующимся минимальным риском развития гнойно-воспалительных осложнений. В наибольшей степени этим условиям отвечают постоянное (скелетное) вытяжение, либо внеочаговый остеосинтез с использованием аппаратов внешней фиксации, а также закрытый интрамедуллярный остеосинтез.

Наиболее эффективным методом лечения детей с обширными и глубокими ожогами является ранняя некрэктомия с одновременной аутодермопластикой. Данный подход позволяет значительно снизить уровень интоксикации и исключить фактически стадию септикотоксемии.

Оптимальным сроком для проведения раннего хирургического лечения являются 3 - 7 сутки с момента получения травмы. В последующем данные операции нецелесообразны, поскольку имеется инфицирование тканей под ожоговым струпом, а некрэктомии могут привести к генерализации инфекции и ухудшению состояния пострадавших.

Рациональный объем одномоментной некрэктомии с аутодермопластикой у детей до 3-х лет не превышает 10-15% поверхности тела, а в старшем возрасте ограничивается 25% поверхности тела. При обширных глубоких ожогах этапные некрэктомии осуществляют с интервалом в 2-3 дня с учетом тяжести состояния больного.

Некрэктомия в зависимости от глубины поражения может быть тангенциальной и фасциальной. При тангециальной некрэктомии производят послойное удаление некротических тканей до жизнеспособного слоя, о чем свидетельствует появление капиллярного кровотечения. Фасциальная некрэктомия проводится при ожоге IV степени, мягкие ткани удаляют до неповрежденной фасции.

Противопоказаниями к проведению ранней некрэктомии являются сохраняющиеся явления ожогового шока, анемия (гемоглобин менее 60 ед., гематокрит 30%), нарушение свертывающей системы крови по типу гипокоагуляции, острые сердечно-сосудистые расстройства, острые печеночная, почечная, дыхательная недостаточность в стадии декомпенсации, отек мозга.

Своевременное восстановление утраченного кожного покрова является профилактикой изменений в глубже лежащих тканях и внутренних органах. При одномоментном закрытии раневых поверхностей у детей с ожогами III б - IV степени на площади свыше 15% поверхности тела после иссечения некротических тканей возникает дефицит донорских участков кожи. Данное обстоятельство вынуждает использовать после обширных некрэктомии кожные трансплантаты с коэффициентом перфорации 1:4. При применении кожных лоскутов с большим коэффициентом перфорации отмечается высыхание раневой поверхности в ячейках перфорированного лоскута кожи с образованием вторичного некроза, и до 3-4 недель удлиняется время эпителизации ран.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились публикации об использовании для закрытия раневых поверхностей культивированных клеток кожи человека - эпидермоцитов и фибробластов. Известно, что фибробласты продуцируют углеводно-белковые комплексы основного вещества соединительной ткани, кроме того, принимают участие в образовании коллагеновых, эластических и ретикулиновых волокон, вступают в межклеточные взаимоотношения и тем самым регулируют процессы регенерации в ожоговой ране. Монослой аллофибробластов наносят на гранулирующие раны и на поверхность, образующуюся после иссечения некротических тканей. Данная методика в сочетании с последующей через 1-2 дня кожной пластикой лоскутами с большим коэффициентом трансплантации ускоряет заживление глубоких ожоговых ран при остром дефиците донорских ресурсов кожи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авитисов П.В., Золотухин А.В.Ким Л.П. Первая медицинская помощь при неотложных состояниях с элементами рефлексотерапии. Учебное пособие., АГЗ МЧС России, Новогорск, 2004.- 97с.

2. Анашкин И. Н. Дети в чрезвычайных ситуациях. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1998. 43. N 1. C. 60-65.

3. Военно-полевая хирургия // Под ред. Н. А. Ефименко. - М.: Медицина., 2002. - 528 с.

4. Воздвиженский С.И., Продеус П.П., Будкевич Л.И., Окатьев В.С., Шурова Л.В. Совершенствование хирургической тактики лечения детей с термическими ожогами. // Медицина катастроф, 2001, 3 (35) - С.47-49.

5. Гиппенрейтер Е. Б., Утесов М. И. Уроки Армении. Медицина катастроф 1994. N 3-4. C. 163-169

6. Гончаров С. Ф. Приоритетные направления совершенствования системы медико-санитарного обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях // Медицина катастроф, скорая и неотложная помощь и экстремальная медицина: Сб. матер, международ, научн. конф. - М., 2000. - С. 9-16.

7. Гончаров С.Ф., Назарова И.А., Сахно И.И. Организация работы полевых госпиталей медицины катастроф для оказания медицин6ской помощи вынужденным переселенцам (беженцам). ВЦМК "Защита", 2004, 236 с.

8. Гусев А.В. Обоснование критериев медицинской сортировки детей с политравмой. / Автореф…. дисс. канд.мед.наук.- М, 1990.- 23c

9. Жила Н.Г., Кропачев В.Н., Фирсов А.А. Особенности оказания специализированной хирургической помощи детям, пострадавшим при землетрясении //Медицина катастроф. -1996. -№ 1. -С. 65-67.

10. Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х. Ожоги у детей: Пер. с анг. -М., 1990. 510 с.

11. Медицинская сортировка пострадавших при стихийных бедствиях, крупных катастрофах//Ред.В.В.Мешков, И.Ф.Богоявленский, Д.И.Мала-ховский. -Рига,1980.-133с.

12. Мирзоян А. Э., Швед С. И. Современные представления о принципах организации и объеме хирургической помощи пострадавшим при массовых катастрофах : (Обзор литературы).Гений ортопедии. 2001. N 2. C. 61-68

13. Нечаев Э.А., Фаршатов М.Н. Военная медицина и катастрофы мирного времени. -М.: Квартет, 1994. - 320 с.

14. Организация лечения при термических поражениях в чрезвычайных ситуациях. Методические рекомендации N 98/290 М.: Всероссийский центр медицины катастроф " Защита", 1999.

15. Организация экстренной медицинской помощи при стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях /Под ред. В.В.Мешкова. -М.: Медикас, 1992. - 216 с.

16. Пахомов С.П. Хирургия ожогов у детей.-М.,1997.-207с.

17. Первая медицинская помощь в чрезвычайных ситуациях. Под ред В.К. Агапова- М., 1995.-120 с.

18. Петлах В.И., Розинов В.М., Будкевич Л.И., Казачков С.А., Коновалов А.П, Пеньков Л.Ю, Шабанов В.Э., Яндиев С.И. Оказание хирургической помощи в полевом педиатрическом госпитале// Детская хирургия, 2005. №1, С.4-7.

19. Попов В.А. Физиологические основы военно-полевой и неотложной хирургии. СПб, ЭЛБИ-СПб, 2003. 304 с.

20. Розинов В. М. Организация этапной медицинской помощи детям при ликвидации медико-санитарных последствий различных катастроф. Служба медицины катастроф: состояние, организация, итоги деятельности, перспективы развития. Материалы междунар. конф., 29 сент.-3 окт.1997 г. М. 1998. Т. 2. C. 213-216.

21. Розинов В.М., Петлах В.И., Яндиев С.С., Буркин И.А., Шабанов В.Э. Специализированная медицинская помощь детям с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата в полевом педиатрическом госпитале. Вестник травматологии-ортопедии. 2003, №4, С.10-13

22. Розинов В.М., Гончаров С.Ф., Назарова И.А., Петлах В.И. Организация медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях. // Рос вест перинат и пед. 2002; 5. С. 7-11

23. Розинов В.М., Рябочкин В.М. Организация медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях. В кн. «Организация и оказание медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях» под ред. Е.Г. Жиляева, Г.И. Назаренко, М., 2001, С.87-94

24. Рябочкин В.М., Ваганов Н.Н., Державин В.М., Розинов В.М. Катастрофы и дети / Под ред. Акад. РАМН Ю.Ф.Исакова - Изд.2-ое.-М., 1997. 177c.

25. Рябочкин В.М., Назаренко Г.Н. Медицина катастроф: Учебное пособие.- М:"ИНИ Лтд",1996.- 272с.

26. Указания по военно-полевой хирургии. -М.: ГВМУ МО РФ., 2000-416 с.

Размещено на Allbest.ru