Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім.О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАЛЬНИХ СТРАТЕГІЙ В ЛІКУВАННІ

ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ

14.01.02 - Внутрішні хвороби

КЛЯРИТСЬКА ІРИНА ЛЬВІВНА

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика МОЗ України.

НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медичних наук, професор Швець Наталія Іванівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика МОЗ України, завідувачка кафедри терапії

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Свінціцький Анатолій Станіславович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії №2

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Фадєєнко Галина Дмитріївна, Інститут терапії АМН України, м. Харків, провiдний науковий співробітник відділення гастроентерології

доктор медичних наук, професор Чернобровий В'ячеслав Миколайович, Вiнницький державний медичний унiверситет iм. М.I. Пирогова, завiдувач кафедри полiклiнiчної терапiї та сiмейної медицини

ПРОВІДНА УСТАНОВА: Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України

Захист відбудеться 07.12.001 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 при Національному медичному університеті ім.О. О. Богомольця МОЗ України (01003, м. Київ, вул. Льва Толстого, 10)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім.О. О. Богомольця МОЗ України (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 05.11.2001р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Кузьменко А.Я.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Виразкова хвороба (ВХ) відноситься до найбільш поширених захворювань і представляє собою серйозну проблему для охорони здоров'я, оскільки носить хронічний характер, часто рецидивує і дає численні ускладнення (кровотечі, перфорації тощо), що веде до великих витрат на лікування і підтримуючі ремісії. За даними різних авторів, на неї страждає 10-20% населення (Lee S., et al. 1998). Тенденція до виникнення пептичних виразок в самому дієздатному віці, часто обумовлюючи тимчасову, а нерідко і стійку втрату працездатності, робить цю хворобу значною соціальною проблемою.

В країнах Західної Європи дуоденальна виразка щорічно реєструється у 0,1 - 0,3% осіб старше 15 років (В.Г. Передерій та співавт., 1997; Deltenre M. A. L., 1997). В останні роки відбувається зменшення захворюваності в розвинутих країнах (Sonnenberg A., 1995).

Для України ця проблема також є актуальною, оскільки зберігається тенденція збільшення захворюваності на виразкову хворобу шлунка (ВХШ) і виразкову хворобу дванадцятипалої кишки (ВХДПК), вона виросла за період з 1990 р. - на 38,4%. За даними статистики, ВХ в Україні займає друге місце по поширеності (після хронічних гастритів і дуоденітів) і в останні роки складає 18,5% серед всіх захворювань органів травлення (Ю.А. Філіпов, З.Н. Галенко, 1997; О.Я. Бабак, 1997; Г.Д. Фадєєнко, 1999). На ВХ страждають люди працездатного віку, частота ускладнень коливається від 25 до 42%, які приводять до тимчасової і стійкої втрати непрацездатності, до інвалідизації (І.І. Гриценко, 1998; О.Я. Бабак, 2000).

Біля 70% випадків інвалідності приходиться на ускладнений перебіг хвороби та оперативне лікування з приводу нього (Л.І. Матвієнко, М. Є. Цибань, 1997). За даними статистики МОЗ України, в 1997 році з приводу ускладнень ВХ було проведено 23374 операції, післяопераційна летальність після яких склала 3.95%, це 923 хворих (В.Г. Передерій, 1997; М.В. Голубчиков, 2000).

Стрімкий розвиток медичної науки в області дослідження Helicobcter pylori (HP) перевернув багато поглядів, які вважалися непохитними.

Більшість дослідників схиляються до думки, що стійке рубцювання виразкового дефекту можливо тільки в результаті зниження кислотопродукції шлунка та ерадикації Н. pylori - інфекції (В.Г. Передерій, 1997; Л.І. Аруїн та співавт., 1998.; В.Т. Івашкін, 1999; О.Н. Минушкін та співавт., 2000; Г.Д. Фадєєнко, С.М. Ткач, 2000; А.С. Свінціцький, Г.А. Соловйова, 2000; Marshall B. J. et al., 1987; Axon A., 1996; Griffits A. E. et al., 1997), пропонуючи для цієї цілі різні поєднання антисекреторних та антибактеріальних препаратів (В.Г. Передерій та співавт., 2001; О.Я. Бабак, 2001; Г.Д. Фадєєнко, 2000; А.С. Свiнціцький та співавт., 2000; Graham D. Y. Et al., 1998; de Boer W. A., 1999; Mkaticic M. et al., 1999; Axon A., 2000; Borody T. J., 2000; Vcev A. et al., 2000).

Лікування інфекції H. pylori приводить до разючих результатів: знижується частота рецидивів ВХШ і ВХДПК з 50-70% до 5% (Penston J. G., 1996; Neil G. A. et al., 1998), виліковується хронічний гастрит, настає гістологічна ремісія пухлини шлунка - MALTоми (Suzuki T., 1999; Thiede C. et al., 2000). Міжнародне агентство по вивченню раку ВООЗ визнало інфекцію HР канцерогенною для людини.

ВХ і рак шлунка, захворюваність на які знижується в західних країнах, залишаються в країнах СНД важливою проблемою. Ось чому так необхідно підсилити боротьбу з НР - головною причиною цих хвороб (Ф. Мегро, 1999). Проте, незважаючи на існуючі численні ефективні схеми терапії ВХ, говорити про вилікування 90% хворих з неускладненою НР (+) ВХ ще рано.

В літературі опубліковані результати сотень досліджень самих різних лікарських комбінацій, багато з яких застаріли, оскільки не виправдали вимог щодо ефективності ерадикації, інші знаходяться лише в стадії апробації. Тривалість антихелікобактерної терапії коливається від 1 до 14 днів. Для знищення мікроорганізму використовуються комбінації двох, трьох, чотирьох і навіть п'яти лікарських препаратів. Залишається багато невирішених питань. З економічної точки зору проблема залишалась також невирішеною (Deltenre M. A. L., 1997).

Необхідність узаконити та уніфікувати терапію інфекції HР привела до скликання міжнародних конференцій і вироблення стратегій у відношенні цієї інфекції та асоційованих з нею захворювань (Т.Л. Лапіна, 1999; 2000; NIH consensus development panel on Helicobacter pylori in peptic ulcer disease., 1994; Europen Helicobacteer Pylori Study Group. Current Europent concepts on the management of Helicobacter Pylori infection. The Maastricht Consensus Report., 1997).

Ерадикаційна терапія не завжди виявляється успішною по ряду причин: ідеальне пристосування мікроорганізму до існування в слизовій оболонці шлунка (СОШ), формування резистентності до антибиотіків.

У вітчизняній літературі дуже нечисленні відомості по вивченню найближчих і віддалених результатів діагностичної цінности “дихального" тесту, клінічної ефективності, швидкості рубцювання виразкових дефектів, відновлення порушених показників імунітету та зменшення кількості рецидивів після потрійної і квадротерапії в лікуванні і профілактиці ВХ, проведених на Європейському (згідно Маастрихського консенсусу, 1996, 2000 рр.) рівні діагностики і контролю за результатами лікування “дихальним” тестом (Europen Helicobacteer Pylori Study Group. Current Europent concepts on the management of Helicobacter Pylori infection. The Maastricht Consensus Report., 1997; Т.Л. Лапіна, 2000).

В той же час існуючі дані світової літератури про проведення потрійної терапії і квадротерапії у хворих на ВХДПК показують дуже великий відсоток не тільки ускладнень від застосованого лікування, але і невдач в ерадикації HР (Borody T. J., Andrews P., 1995; Ching C. K., Leung K. P., 1996).

Таким чином, проблема ефективної діагностики НР-інфекції і лікування НР - асоційованої ВХ залишається актуальною та обумовлена ростом захворюваності, рецидивування, частими ускладненнями ВХШ і ВХДПК, відсутністю стандартних протоколів лікування і профілактики ВХ, адаптованих до окремих регіонів України, згідно з їх географічними та етнічними особливостями, не вирішена важлива народногосподарська задача про можливість виліковування в 90% випадків НР - асоційованої ВХ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацiйна робота повязана з науковою тематикою кафедри внутрiшнiх хвороб КДМУ iм. С.I. Георгiєвського та є фрагментом НДР №0195U020526, шифр роботи 1.107 - “Розробка методів діагностики, лікування і профілактики захворювань органів травлення, поєднаних з патологією інших органів і систем”.

Мета роботи. Вдосконалення ефективності лікування виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки в амбулаторних умовах шляхом порівняльного вивчення регіональних особливостей інфікованості та ерадикації НР-інфекції при різних лікувальних режимах, а також розробки на цій основі оптимального вибору лікувальної стратегії.

Основні задачі дослідження:

Установити частоту інфікованості Н. pylori серед практично здорових і пацієнтів з гастродуоденальною патологією в різних етнічних групах Криму та її взаємозв'язок з існуючими клінічними проявами.

Установити антихелікобактерну і протирецидивну ефективність стандартних схем антихелікобактерної противиразкової терапії у пацієнтів м. Києва і Кримського регіону.

Визначити ефективність принципово нових схем антихелікобактерної противиразкової терапії з включенням резервних антибіотиків із урахуванням регіональних особливостей Криму.

Порівняти ефективність інгібіторiв протонної помпи різних поколінь в складі комплексної антихелікобактерної противиразкової терапії.

Уточнити особливості імунних порушень у випадках невдалого лікування виразкової хвороби.

Визначити ефективність нуклеїнату натрію в складі антихелікобактерної противиразкової терапії.

Розробити тактику лікування і профілактику НР - негативних пептичних виразок, викликаних нестероїдними протизапальними препаратами.

Установити економічну ефективність та обгрунтувати необхідність виліковування більшості хворих з неускладненими пептичними виразками в амбулаторних умовах.

Розробити модель оптимального вибору лікувальної стратегії на основі прогнозування наслідків лікування у хворих на виразкову хворобу Кримського регіону.

Об'єкт дослідження: хворі на виразкову хворобу.

Предмет дослідження: процес загострення виразкової хвороби при застосуванні різних схем антихелікобактерної терапії в амбулаторних умовах.

Методи дослідження: для верифікації діагнозу ВХ використовувались клініко-анамнестичні, ендоскопічні і морфологічні дослідження. Наявність НР - інфекції визначали за допомогою гістологічного, мікробіологічного методу і також 13С-уреазного дихального тесту. Ефективність і безпека лікування підтверджувалась за допомогою клініко-анамнестичного, інструментального і лабораторного досліджень. Достовірність одержаних результатів досліджувалась статистичними методами.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше були одержані дані про інфікованість НР - інфекцією пацієнтів із симптомокомплексом диспепсії в Кримському регіоні в різних етнічних групах (кримські татари, слов'яни) і зв'язок її з гастродуоденальною патологією. Вперше вивчено порівняльну ефективність різних потрійних режимів, які складаються з інгібітора протонної помпи (IПП) і двох антибактеріальних препаратів в різному дозуванні, на рубцювання виразок і ступінь ерадикації НР - інфекції у пацієнтів з ВХ Кримського регіону і м. Києва. Встановлено наявність імунодефіциту при застосуванні антибактеріальних препаратів в когорті пацієнтів з виразками, які тривало не рубцюються, і при невдачі первинної ерадикаційної терапії. Вперше науково обгрунтовано застосування препарату дріжджової РНК - нуклеїнату натрію (НН) в схемах потрійної терапії для ерадикації НР. Установлено, що включення НН в антихелікобактерну терапію дозволяє знизити дози антибактеріальних препаратів без зниження їх ефективності, підвищити рівень ерадикації НР - інфекції і знизити кількість несприятливих побічних ефектів. Вперше вивчено ефективність антихелікобатерних противиразкових режимів з резервними антибіотиками у пацієнтів з НР-асоційованою ВХ з урахуванням регіональних особливостей в Кримській популяції. Вперше розроблено математичну модель оптимального вибору лікувальної стратегії при ВХ в Кримському регіоні.

Практичне значення одержаних результатів. Установлено групи інфікованих НР в Криму. Доведено наявність імунодефіциту у пацієнтів з виразками, які тривало не рубцюються, при невдачі первинної потрійної терапії, що посилюється при застосуванні антибактеріальних препаратів, особливо антибіотиків. Вперше в комплекс потрійної терапії включено препарат дріжджової РНК - нуклеїнат натрію. Вперше було показано більш високу клінічну ефективність та рівень ерадикації потрійної терапії, яка включає ІПП-2-го покоління - пантопразол (контролок), в порівнянні з ІПП 1-го покоління (омепразолом). Визначено найбільш ефективні схеми згідно з особливостями Кримського регіону і рекомендовано в практику терапевтів і гастроентерологів найбільш ефективні поєднання антисекреторних та антибактеріальних препаратів різних класів в лікуванні ВХ. Підраховано економічний збиток при неефективному лікуванні ВХ в умовах стаціонарів Криму і розроблено рекомендації про доцільність лікування пацієнтів із вказаною патологією в амбулаторних умовах. Лікування пацієнтів на неускладнену ВХ повинно проводитися тільки потрійною або квадротерапією з урахуванням регіональних особливостей, резистентності штамів НР до метронідазолу, кларитроміцину. Контроль за ерадикацією і виліковуванням хворих на ВХДПК достатньо проводити за допомогою 13С-уреазного дихального тесту без повторного ендоскопічного дослідження. Критеріями виліковування ВХ правомочно вважати клінічну ремісію (відсутність симптомів диспепсії), ерадикацію НР-інфекції, рубцювання виразкового дефекту, наступне гістологічне відновлення СОШ і СОДПК. Вперше на практиці апробована модель математичних розрахунків прогнозування наслідків терапії у пацієнтів з ВХ з метою застосування найбільш оптимальних стратегій антихелікобактерної терапії.

Результати дослідження впроваджені в роботу територіальних медичних об'єднань, терапевтичних і гастроентерологічних відділень м. Києва, Криму та України. Одержані в роботі дані застосовуються в навчальному процесі на кафедрах факультетської терапії №1 НМУ ім. О.О. Богомольця, терапії КМАПО ім. П.Л. Шупика, внутрішніх хвороб, факультетської терапії, терапії факультету післядипломної освіти КДМУ ім. С.І. Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним дослідженням автора. Автор проаналізував вітчизняну і зарубіжну літературу з вивчаємої проблеми, самостійно плануваd мету і задачі дослідження. Всі дослідження виконувались автором самостійно на базі спільного Українсько - німецького гастроцентру “БІК - Київ” (директор центру - Тищенко В. В.). Також самостійно виконувались відбір хворих, клінічне, імунологічне дослідження, вивчення ефективності різних схем антихелікобактерної противиразкової терапії, контроль за ефективністю терапії за допомогою 13С - сечовинного дихального тесту. Самостійно було проведено аналіз результатів дослідження з використанням пакетів сучасних статистичних програм. Проведено фармакоекономічний аналіз різних стратегій лікування ВХ. Зроблена комп'ютерна база даних результатів обстеження хворих на ВХ. Самостійно написані всі розділи дисертації, підготовлено обговорення одержаних результатів дослідження і сформульовані висновки роботи. Результати наукових досліджень впроваджені в практику охорони здоров'я.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на засіданнях наукового товариства терапевтів (АРК, 1999; 2001); на засіданнях наукового товариства гастроентерологів (АРК, 2000); на II конгресі гастроентерологів України (м. Дніпропетровськ, 2000); щорічній конференції “Гастро-2000” (м. Санкт-Петербург, 2000); на VII Міжнародному конгресі “Реабилитация в медицине и иммунореабилитация” (Ейлат, Ізраїль, травень 2000); на VII Міжнародному конгресі “Реабилитация в медицине” (Нью-Йорк, США, квітень 2001), на республiканськой науково-практичной конференцii “Досягнення i перспективи розвитку у клiнiцi внутрiшнiх хвороб” (Харкiв,20 - 21 вересня 2001 р.).

Обговорення дисертації на спільному засіданні кафедр терапії, сімейної медицини КМАПО ім. П.Л. Шупика вiдбулось 25 квітня 2001 р. та апробаційної Ради НМУ ім. О.О. Богомольця “Загальнi питання терапii" відбулось 16 травня 2001 р.

Публікації. Основні положення дисертації повністю викладені в 36 наукових працях, в тому числі, в наукових журналах ВАК - 26 статті, із них самостійних - 12.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 436 сторінках машинопису. Дисертація складається зі вступу, перелiку умовних скорочень, огляду літератури, розділів матеріали і методи, власних досліджень, обговорення одержаних даних, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Список літератури містить 699 джерел, із них 184 - вітчизняних авторів.

Основний зміст роботи

Для досягнення основної мети дослідження і вирішення поставлених задач було обстежено і проліковано 1260 хворих (співвідношення чоловіків/жінок було 761/499) у віці від 18 до 75 років на неускладнену ВХШ (197) і ВХДПК (1063) у фазі загострення.

Діагноз ВХ верифікувався на підставі комплексного клінічного, ендоскопічного, морфологічного, мікробіологічного, інструментального і лабораторного досліджень.

Серед обстежених хворих переважали пацієнти зі стажем хвороби більше 5 років (50,16%). Вперше виявлена виразка була зареєстрована у 114 (9,04%) пацієнтів. Інші пацієнти (1146; 90,06%) страждали на ВХ різного ступеня тяжкості. Переважне число пацієнтів мали загострення ВХ 1 раз на рік (61,59%). Серед чинників ризику найбільше число пацієнтів (51,90%) відмітили схильність до стресових впливів.

Наявність ускладнень в анамнезі мали 102 (8,1%) пацієнтів: із них шлунково-кишкова кровотеча у 70 (5,56%), перфорації - у 20 (1,59%), пенетрації - у 2 (0,16%), стеноз - у 10 (0,79%) пацієнтів. Оперативному лікуванню в анамнезі були піддані 208 (16,51%) пацієнтів, із них: пілоропластика - у 8 (0,63%), ушивання виразки - у 26 (2,06%), ваготомія - у 150 (11,90%), комбіноване втручання - у 24 (1,90%) пацієнтів.

Згідно наших даних, переважали пацієнти з розміром виразкового дефекту в цибулині ДПК до 0,5 см (52,96%) і від 0,5 до 1,0 см (35,94%), в шлунку від - 0,5 до 1,0 см (42,64%).

Також в дослідження включені 74 пацієнти з виразками, індукованими прийомом нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Із них у 23 (виразка шлунка (ВШ) - 14; дуоденальна виразка (ДВ) - 9) пацієнтів мала місце гастродуоденальна кровотеча внаслідок НПЗП-індукованих виразок, в якості групи порівняння були 23 пацієнти (виразка шлунка - 6; виразка дванадцятипалої кишки (-17) з гастродуоденальною кровотечою, як ускладнення перебігу НР (+) ВХ.

Серед пацієнтів з НПЗП - індукованими виразками переважали хворі на виразку шлунка (56,8%), виразка ДПК мала місце у 36,5%, поєднання виразки шлунка і виразки ДПК було у 6,8%. Співвідношення чоловіки/жінки - 29,7% /70,3%. Переважали пацієнти старше 60-ти років (60,8%), до 60-ти років було 39,2% пацієнтів. 37% були НР (+), інші - НР (-).

Всім пацієнтам проводилось первинне ендоскопічне дослідження, яке при локалізації виразки в ДПК повторювалось через 4-6 тижнів після закінчення курсу антихелікобактерної терапії, а при локалізації виразки в шлунку - через 4-8 тижнів. Ендоскопічне дослідження проводилось за допомогою системи EVIS - 140 (OLYMPUS, Японія). При ендоскопічному дослідженні крім кількості виразок, їх розмірів і діаметра, також визначали активність виразкового процесу на підставі критеріїв, прийнятих Всесвітньою гастроентерологічною асоціацією (1994 р.). При локалізації виразки в шлунку пацієнти включались в дослідження тільки після виключення малігнізації при морфологічному дослідженні множинних біоптатів слизової оболонки. Всім пацієнтам при проведенні фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС) визначали за допомогою рН-метрії кислотопродуктуючу функцію шлунка.

Всі пацієнти досліджувались на наявність НР - інфекції. Для цієї цілі використовували швидкий уреазний тест (CLO - тест), гістологічне дослідження (застосовували фарбування біопсійних зразків по Гімзе), частині пацієнтів проводили мікробіологічне дослідження. Всім пацієнтам проводили 13С - сечовинний дихальний тест на інфрачервоному аналізаторі системи IRIS фірми WAGNER. Дослідження проводились в спільному Українсько - німецькому гастроентерологічному центрі “БІК - Київ”.

Було вивчено поширення НР - інфекції серед добровольців із симптомокомплексом шлункова диспепсія, а також взаємозв'язок із гастродуоденальною патологією в різних регіонах України (м. Київ, Крим). Враховуючи етнічну неоднорідність населення Кримського регіону, а саме, біля 250 тисяч кримськотатарського населення, що мешкає в Криму, також вивчили ступінь інфікованості НР в різних етнічних групах (слов'яни, кримські татари) і зв'язок її з гастродуоденальною патологією. Для цієї цілі була обстежена група із 150 пацієнтів - добровольців, що мешкають в Криму (68 пацієнтів кримськотатарської національності і група із 82 пацієнтів слов'янського населення), і проведено порівняння ступеня iнфiкованостi з 431 пацієнтами м. Києва, які пред'являли скарги, що відповідали симптомокомплексу шлункової диспепсії.

В результаті дослідження інфікованість НР пацієнтів в Криму у віковій групі до 20 років склала 64,29%, старше 20 років - 82,79%, в порівнянні з м. Києвом - 29 % і 81%, відповідно. Виявлена інфікованість НР серед кримських татар 76,92% у віковій групі до 20 років і серед дорослих пацієнтів - 92,73%, серед слов'ян ці показники склали 53,33% і 74,63%, відповідно .

Виявлено тісний зв'язок між НР - інфекцією і гастродуоденальною патологією. Із 119 НР (+) обстежених у 108 (90,76%) пацієнтів виявлені різні НР-асоційовані захворювання гастродуоденальної зони і 9,24% склали безсимптомні носії інфекції НР. Питома вага гастродуоденальної патології в різних етнічних групах була неоднакова: серед НР (+) ВХ - 44,26% пацієнтів і 54,1% пацієнтів з активним хронічним гастритом (ХГ) зустрічались в групі кримських татар, в порівнянні з групою слов'ян - тільки 29,31% - НР (+) ВХ; (р< 0,05); і 48,3% - ХГ; (р > 0,05) .

Усі пацієнти з НР - асоційованими захворюваннями отримували один із ІПП - потрійних режимів або квадротерапію. Ерадикація була успішною у 99/108 (91,7%), причому, у 58 із 61 - слов'ян (95,08%) і у 47 із 58 - кримських татар (81,03%). У результаті спостереження 13С - urea breath test (13С - UBT) став позитивним у 29/108 пацієнтів (26,85%), причому, в групі слов'ян 13С - UBT став позитивним у 16,39%, а в групі кримських татар - у 32,76 % (р < 0,05) пацієнтів через 12 місяців, через 24 місяця в групі слов'ян НР (+) стали ще 8,2% пацієнтів, а в групі кримських татар - 17,24%; (р< 0,05). Рецидиви дуоденальної виразки відмічені у 18,18% пацієнтів, причому, у 11,11% в групі слов'ян і у 29,4%; (р< 0,05) в групі кримських татар.

Вивчення рівня інфікованості НР показали, що ступінь поширеності інфекції НР однаково високий і в м. Києві, і в Криму, проте, неоднорідний в різних етнічних групах (слов'яни, кримські татари). Виявлено тісний зв'язок НР - інфекції з захворюваннями гастродуоденальної зони, проте, є відмінності в частоті зустрічаємості їх в різних етнічних групах: в групі кримських татар достовірно частіше зустрічається ВХ і ХГ, в групі слов'ян - ХГ, ДГР і безсимптомні носії НР - інфекції. В результаті антихелікобактерної терапії ерадикація інфекції була вище в групі слов'ян, ніж у кримських татар, хоча відмінності недостовірні. Реінфекція через 12 і 24 місяців вище також виявилась в групі кримських татар, ніж у слов'ян. Показник рецидивів дуоденальної виразки також був вище в групі кримських татар, в порівнянні з групою слов'ян (29,4% проти 11,11%; р< 0,05).

При обстеженні 56 пацієнтів, які були родичами хворих, що страждають на ВХ, встановлено, що НР (+), за даними 13С - сечовинного дихального тесту, виявились 54 пацієнти (96,4%): із них дорослих пацієнтів - 36 (66,7%), дітей до 16 років - 18 (33,3%). Із обстежених родичів 20 осіб (35,7%) пред'являли шлунково-кишкові скарги.

Розподіл обстежених пацієнтів, залежно від наявності НР і частоти виявлення гастродуоденальної патології представлено в табл.1.

Таблиця 1

Частота зустрічаємості НР-асоційованих захворювань у родичів хворих на ВХ

Мали скарги	Не мали скарг	ВХДПК	ВШ	ХГ	НД	НР (+)	НР (-)
20/56 (35,7%)	36/56 (64,3%)	7/20 (35%)	1/20 (5%)	7/20 (35%)	5/20 (25%)	54/56 (94,6%)	2/56 (5,4%)

34 із 56 (60,7%) обстежених родичів були безсимптомними носіями НР-інфекції.

В групі обстежених кровних родичів було - 36 осіб (63%), інші 20 осіб (37%) в генетичному родичанні з хворими не перебували (дружини, чоловіки і т.п.). Проведені дослідження підтверджують точку зору про сімейний характер хелікобактеріозу, про можливі шляхи передачі НР-інфекції між подружжям і від батьків до дітей (Shcherbakov P.L., Chemova A.A., Kvirkvelia M.A., 1995; Gisbert J. P. et al., 1996).

Враховуючи дані наукових досліджень про те, що навіть після успішно проведеної ерадикації НР-інфекції, в країнах, що розвиваються, рівень реінфекції незрівнянно високий. Одержані нами дані дають право говорити, що в країнах з високим ступенем інфiкованiстi людей НР (до яких відноситься й Україна, зокрема, Кримський регіон), обстеження навіть асимптоматичних родичів хворих з НР (+) пептичними виразками з приводу виявлення у них НР-інфекції не тільки бажанно, але й обов'язково. При наявності ж скарг слід застосовувати також ФЕГДС. Це, на наш погляд, дозволить різко знизити частоту захворюваності, виникнення ускладнень і рецидивів вже існуючої патології гастродуоденальної зони.

Фармакотерапія ВХШ і ВХДПК є однією з актуальних проблем сучасної медицини. Основні документи, спрямовані на виробку стратегій лікування ВХ в світлі нових сучасних знань про етіопатогенез хвороби, це: положення спеціальної конференції Національного Інституту здоров'я США Current Concepts in the Management of Helicobacter pylori infection в 1994 р.; The Maastricht 1 - 1996; Російські рекомендації по діагностиці і лікуванню НР - інфекції (1996); The Maastricht 2 - 2000 Consensus Report. Експерти представили вимоги до антихелікобактерної терапії, якими вони керувались: лікування повинно бути простим, добре переноситися, бути доступним по ціні, а частота ерадикації повинна бути вище 80%.

Лікування НР - інфекції представляє собою важку задачу, перш за все, з-за резистентності НР до компонентів антихелікобактерної терапії. Резистентність штамів HР до антибіотиків значно впливає на наслідок лікування, відсоток ерадикації в популяціях з високою зустрічаємістю резистентних штамів знижується до 30 - 60%.

Ось чому актуально відмітити, що будь-які зарубіжні рекомендації безумовно важливі і необхідні, але вони не універсальні і вимагають відповідного досвіду в будь-якій країні. Це підтверджує такий приклад: в Венесуелі “класична" потрійна терапія в дослідженні, яке проводилось під егідою Міжнародного Агенства по вивченню раку, змогла знищити Helicobacter pylori тільки у 30% пролікованих. Такий низький результат потрійної класичної терапії не реєструвався ніде і ніколи. Ось чому, очевидно, що при підборі ерадикаційних схем неможна нехтувати етнічними і географічними відмінностями.

В якості перспективних досліджень для підвищення ефективності антихелікобактерної терапії ведуться пошуки нових комбінацій антисекреторних та антибактеріальних препаратів, в тому числі, з використанням резервних антибіотиків (фуразолідон, рифабутін, азитроміцин, препарати вісмуту та ін.). І в теперішній час з урахуванням Маастрихтської угоди - 2 (2000) пропонується розглядати терапію ВХ, НР - асоційованою, якимсь блоком, що включає в себе як терапію 1-ої лінії, так і резервну (терапію 2-ої лінії). Іншими словами, лікар, який планує хворому перший курс антихелікобактерної терапії, повинен враховувати можливість невдалого наслідка лікування і зразу припустити, яку резервну терапію він може йому призначити.

З урахуванням основних міжнародних рекомендацій, Російських рекомендацій, а також географічних, етнічних особливостей Кримського регіону і результатів проведеного нами епідеміологічного дослідження, всі хворі на ВХ були розподілені на 17 основних груп залежно від стратегії противиразкового антихелікобактерного лікування. Вивчення результатів лікування проводилось у відкритих дослідженнях.

1-а група (40) - група порівняння, отримувала підтримуючу тривалу терапію ІПП - пантопразолом (контролок) в різних дозах: 40 мг 1 або 2 рази на добу протягом року; 2 - а група (30) - група порівняння, отримувала омепразол 20 мг 2 р. на добу + амоксицилін 1000 мг 2 р. на добу + метронідазол 1 г на добу, тривалість курсу 7 днів; 3-я група (100) - група порівняння, отримувала потрійну терапію: контролок 40 мг 2 р. на добу + амоксицилін + метронідазол, тривалість терапії 7 днів; 4-а група (80) - квадротерапія: контролок +де-нол 120 мг 4 р. на добу +тетрациклін 200 мг 2 р. на добу +метронідазол; 5-а група (80) - потрійна терапія: контролок +амоксицилін +азитроміцин (сумамед) 1000 мг 1 р. на добу (перші три дні); 6-а група (100) - потрійна терапія: контролок +амоксицилін + кларитроміцин 500 мг на добу протягом 7 днів в поєднанні з нуклеїнатом натрію 500 мг 3 р. на добу протягом 21 дня; 7-а група (100) - потрійна терапія: контролок +амоксицилін +кларитроміцин протягом 7 днів.

Групи пацієнтів з ВХ, яким застосовували антихелікобактерні режими з резервними антибіотиками: 8-а група (43 хворих), отримувала контролок +метронідазол +інтетрикс (по 2 капсули 4 р. на день - 10 днів); 9-а група (35 хворих), отримувала контролок +кларитроміцин +інтетрикс (по 2 капсули 4 р. на день - 14 днів). Обидва режими призначались на 7 днів.10-а група (23 пацієнти), отримувала контролок +фуразолідон 100 мг 4 р. на день+ кларитроміцин; 11-а група (24 пацієнти): контролок +фуразолідон +амоксицилін, також протягом 7 днiв. Пацієнтам усiх груп з ВХШ додатково на 2 тижні призначали контролок 40 мг 1 р. на день. Пацієнтам 12-ї групи була застосована стратегія однієї дози на день (170):

Всі пацієнти отримували курс антихелікобактерної терапії протягом 7 днів, яка складалася із ІПП - пантопразолу (контролок) 40 мг 2 р. на день, амоксициліну 1000 мг 2 р. на день, другий антибіотик призначали в курсовій дозі 1 день і в залежності від нього пацієнти розподілялись на наступні підгрупи: 1-а підгрупа - азитроміцин (сумамед) 1000 мг 2 р. на день (Pliva); 2 - а підгрупа - орнідазол (тіберал) 500 мг 4 р. на день (Roche); 3-я підгрупа - рифампіцин 300 мг 4 р. на день; 4-а підгрупа - офлоксацин (таривід) 200 мг 4 р. на день (Hoechst); 5-а підгрупа - юнидокс солютаб (Yamanouchi) 300 мг 4 р. на день. Для порівняння в двох підгрупах застосували аналогічні схеми, але третій антибіотик (тіберал і рифампіцин) протягом 7 днів.6-а підгрупа отримувала контролок + амоксицилін + тіберал 500 мг 2 р. на день (7 днів); 7-а підгрупа - контролок +амоксицилін +рифампіцин 300 мг 2 р. на день (7 днів).

Порівнювали ефективність противиразкових режимів, які містять препарат вісмуту: 13-а група (26 пацієнтів) отримувала контролок +де-нол +амоксицилін; 14-а група (40) - контролок +кларитроміцин +де-нол; 15-а група (23 пацієнти) отримувала квадротерапію - контролок +де-нол +фуразолідон 100 мг 2 р. на день +кларитроміцин; 16-а група (27 пацієнтів) отримувала також квадротерапію - контролок +амоксицилін + кларитроміцин +де-нол; 17-а група (101 пацієнт): для порівняння ефективності потрійних антихелікобактерних режимів з ІПП 1-го і 2-го поколінь були проведені дослідження в наступних підгрупах:

1-у підгрупу склали 26 пацієнтів, які отримували контролок 40 мг 2 р. на день +де-нол 120 мг 4 р. на день +амоксицилін 1 г 2 р. на день.

В 2-й підгрупі (25 пацієнтів) отримували потрійний режим: омепразол 20 мг 2 р. на день +де-нол +амоксицилін.

3-я підгрупа (28 пацієнтів) отримувала потрійний режим: контролок 40 мг 2 р. на день +метронідазол 500 мг 2 р. на день +кларитроміцин 500 мг 2 р. на день.

4-а підгрупа (22 пацієнти) - омепразол 20 мг 2 р. на день +метронідазол +кларитроміцин. Курс лікування у всіх чотирьох підгрупах тривав 7 днів.

Після закінчення курсу антихелікобактерної терапії пацієнти всiх груп ще 2 тижні отримували ІПП (20 мг омепразолу або 40 мг контролоку 1 р. на день).

Ми оцінювали основні критерії ефективності лікування, це: рубцювання дуоденальних виразок через 4 - 6 тижнів, виразок шлунка - через 4 - 8 тижнів; ерадикація НР - інфекції, відсутність клінічної виразкової симптоматики, відсутність рецидивів виразки протягом часу спостереження (24-30 місяців), у частини пацієнтів - стан СОШ і СОДПК, стан імунітету і неспецифічної резистентності.

У всіх хворих до призначення лікування уточнявся алергологічний анамнез, характер скарг до лікування. Безпека лікування контролювалась клінічними, біохімічними, інструментальними методами дослідження. Оцінка переносимості терапії визначалась на підставі скарг пацієнтів, обстеження об'єктивного статусу, зміни лабораторних показників, а також частоти, характеру і ступеня вираженості несприятливих ефектів.

Всі пацієнти знаходились під спостереженням протягом 24-30 місяців. Активне обстеження пацієнтів проводилось через 6, 12, 18, 24, 30 місяців, а також при кожному новому рецидиві виразки. Якщо у пацієнта після проведеного контрольного 13С - сечовинного дихального тесту через 4 тижні після завершення лікування визначалась наявність НР, то йому призначалась терапія другого ряду.

Всі одержані результати дослідження були оброблені за допомогою статистичного опису виборок методами стандартної варіаційної статистики. Достовірність відмінностей між виборками проводили з використанням t-критерію Ст'юдента.

Для оцінки частот розподілу абсолютних (відносних) значень показників використовували частотний аналіз з побудовою бінарних таблиць та обчисленням критерію відповідності (²).

Взаємозв'язок між окремими ознаками встановлювався шляхом обчислення коефіцієнта Спірмена (r_s). Функціональну залежність одночасно між багатьма ознаками дослідження вивчали методом множиного регресійного аналізу.

Одержана регресійна модель характеризувалась стандартними параметрами: коефіцієнтом множинної кореляції (R), коефіцієнтом множинної детермінації (R²), критерієм Фішера (F).

З метою класифікації об'єктів дослідження (розпізнавання “клінічних образів”) використано дискримінантний аналіз.

Обчислення лінійної дискримінантної функції (дискримінантна модель) проводилось за формулою, яка фактично є рівнянням регресії:

f₁ = + _1*1 + _2*2. _ь*m

f₂ = + _1*1 + _2*2. _ь*m

f. = + _1*1 + _2*2. _ь*m

f_n = + _1*1 + _2*2. _ь*m, де

f₁. f_n - лінійна дискримінантна функція (її значення) для 1, 2,. n групи об'єктів,

- константа, ₁. _{n -} коефіцієнти регресії, ₁. _{m -} перемінні (значення показників дослідження).

Статистичними характеристиками сформованих дискримінантних моделей стали загальний коефіцієнт Wilks-лямбда (), коефіцієнт Фішера (F) та рівень довірчої ймовірності (р).

Обробка даних дослідження описаними вище математичними методами виконувалась за допомогою програмного продукту STATISTICA for WINDOWS 5.0 (фірма StatSoft, США). При проведенні порівняльних досліджень вивчення ефективності різних ерадикаційних режимів у пацієнтів з неускладненою ВХ м. Києва і Криму, одержані наступні результати (табл.2). Таким чином, найкращі результати по ефективності ерадикації і низьким рецидивам хвороби продемонстрували схеми: контролок + амоксицилiн + кларiтромiцин; контролок + амоксицилiн + азитроміцин (азитроміцин протягом 3 днів); контролок + амоксицилiн + кларiтромiцин + НН; ІПП - потрійні схеми, які містять препарат вісмуту (контролок + де-нол + амоксицилiн; контролок + де-нол + кларiтромiцин.); рифампіцин (контролок + амоксицилiн + рифампіцин) і квадротерапії: контролок + де-нол + фуразолiдон + кларiтромiцин; контролок + амоксицилiн + кларiтромiцин + де-нол і контролок + де-нол + тетрациклiн + метронiдазол. Низькоефективними виявились схеми, які містили метронідазол, - контролок + амоксицилiн + метронiдазол (ерадикація: 37%; рецидиви виразки через 6, 12, 24, 30 місяців, відповідно: 8,1%; 67,6%; 32,4%, в тому числі, і повторні; 27%, в тому числі, і повторні); контролок + метронiдазол + iнтетрiкс (ерадикація: 74,4%; рецидиви через 6, 12, 24, 30 міс., відповідно 3,1%; 28,1%; 15,6%; 21,9%, в тому числі, і повторні).

Таблиця 2

Порівняльні результати ефективності різних схем антихелiкобактерної терапії

Схеми	Ерадикація %	Рецидиви через 6 місяців, %	Рецидиви через 12 місяців, %	Рецидиви через 2 роки, %	Рецидиви через 2,5 роки, %
К + А + Кл. n=100	90% (90/100)	0% р1 > 0,05 р2 < 0,01 р3 < 0,01	14,4% (13/90) р1< 0, 001 р2 < 0,01 р3 < 0,001	2,2% (2/90) р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001	1,1% (1/90) р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001
К + А + Аз. (3 дн) n=80	87,5% (70/80)	0% р1> 0,05 р2 < 0,01 р3 < 0,01	5,7% (4/70) р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001	1,4% (1/70) р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001	1,4% (1/70) р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001
К + А + Кл. + НН n=100	93% (93/100)	0% р1> 0,05 р2 < 0,01 р3 < 0,01	2,2% (2/93) р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001	0% р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001	1,1% (1/93) р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001
квадротерапiя К + Де-нол + T + M n=80	93,75% (75/80)	0% р1 > 0,05 р2 < 0,01 р3 < 0,01	1,3% (1/75) р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001	0% р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001	1,3% (1/75) р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001
К + А + Р n=22	81,8% (18/22)	0% р1> 0,05 р2 < 0,01 р3 < 0,01	5,6% (1/18) р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001	5,6% (1/18) р1< 0,001 р2 < 0,05 р3 < 0,001	5,6% (1/18) р1< 0,01 р2 < 0,001 р3 < 0,001
К + М + І n=43	74,4% (32/43)	3,1% (1/32) р1> 0,05 р2 < 0,01 р3 < 0,01	28,1% (9/32) р1< 0,01 р2 < 0,05 р3 < 0,05	15,6% (5/32) р1< 0,05 р2 < 0,05 р3 < 0,01	21,9% (7/32) р1> 0,05 р2 < 0,01 р3 < 0,01
К + Кл. + І n=35	94,3% (33/35)	0% р1> 0,05 р2 < 0,01 р3 < 0,01	12,1% (4/33) р1< 0,001 р2 < 0,01 р3 < 0,001	0% р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001	3,0% (1/33) р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001
К + Ф + Кл. n=23	91,3% (21/23)	0% р1> 0,05 р2 < 0,01 р3 < 0,01	4,8% (1/21) р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001	4,8% (1/21) р1< 0,001 р2 < 0,01 р3 < 0,001	0% р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001
К + Ф + А n=24	83,3% (20/24)	0% р1> 0,05 р2 < 0,01 р3 < 0,01	15% (3/20) р1< 0,001 р2 < 0,01 р3 < 0,001	5% (1/20) р1< 0,001 р2 < 0,01 р3 < 0,001	5% (1/20) р1< 0,01 р2 < 0,001 р3 < 0,001
К + Де - нол + А n=26	92,3% (24/26)	0% р1> 0,05 р2 < 0,01 р3 < 0,01	4,2% (1/24) р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001	0% р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001	0% р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001
К + Де - нол + Кл. n=40	87,5% (35/40)	0% р1> 0,05 р2 < 0,01 р3 < 0,01	0% р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001	2,9% (1/35) р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001	0% р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001
квадротерапiя К + Де - нол + Ф + Кл. n=23	95,7% (22/23)	0% р1> 0,05 р2 < 0,01 р3 < 0,01	0% р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001	4,5% (1/22) р1< 0,001 р2 < 0,01 р3 < 0,001	0% р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001
квадротерапiя К + А + Кл. + Де-нол n=27	96,3% (26/27)	0% р1> 0,05 р2 < 0,01 р3 < 0,01	0% р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001	0% р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001	3,8% (1/26) р1< 0,01 р2 < 0,001 р3 < 0,001
К + А + Р (1день) n= 22	81,8% (18/22)	0% р1> 0,05 р2 < 0,01 р3 < 0,01	5,6% (1/18) р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001	11,1% (2/18) р1< 0,05 р2 < 0,05 р3 < 0,001	5,6% (1/18) р1< 0,01 р2 < 0,001 р3 < 0,001
К + А + Аз. (1 день) n=24	87,5% (21/24)	0% р1> 0,05 р2 < 0,01 р3 < 0,01	9,5% (2/21) р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001	4,8% (1/21) р1< 0,001 р2 < 0,01 р3 < 0,001	4,8% (1/21) р1< 0,01 р2 < 0,001 р3 < 0,001
К + А + Тб (1 день) n=27	85,2% (23/27)	0% р1> 0,05 р2 < 0,01 р3 < 0,01	13,0% (3/23) р1< 0,001 р2 < 0,01 р3 < 0,001	4,3% (1/23) р1< 0,001 р2 < 0,01 р3 < 0,001	8,7% (2/23) р1< 0,05 р2 < 0,001 р3 < 0,001
К + A + Тб (7 днiв) n=36	88,9% (32/36)	0% р1> 0,05 р2 < 0,01 р3 < 0,01	6,3% (2/32) р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001	0% р1< 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001	6,3% (2/32) р1< 0,05 р2 < 0,001 р3 < 0,001
К + А + М (група порівняння 1) n=100	37% (37/100)	8,1% (3/37) р2 < 0,01 р3 < 0,01	67,6% (25/37) р2 < 0,05 р3 > 0,05	32,4% (12/37), в тому числi i повторнi р2 > 0,05 р3 < 0,05	27% (10/37), в тому числi i повторнi р2 < 0,05 р3 < 0,01
О + А + М (група порівняння 2) n=30	46,7% (14/30)	35,7% (5/14) р1< 0,01 р3 < 0,05	50% (7/14) р1< 0,05 р3 < 0,05	28,6% (4/14) р1> 0,05 р3 < 0,05	71,4% (10/14) (в тому числi i повторнi рецидиви) р1< 0,05 р3 < 0,05
Антисекреторна терапiя (контро лок 40 мг 2 або 1 р. / д.) протягом року (група порівняння 3) n=40	10% (4/40)	22,5% (9/40) р1< 0,01 р2 < 0,05	60% (24/40) р1> 0,05 р2 < 0,05	72,5% (29/40) р1< 0,05 р2 < 0,05	100% (40/40) (в тому числi i повторнi рецидиви) р1< 0,01 р2 < 0,05

Примітка: р₁ - достовірність змін з групою порівняння 1; р₂ - достовірність змін з групою порівняння 2; р₃ - достовірність змін з групою порівняння 3;

К - контролок, М - метронідазол, Кл. - кларитроміцин, А - амоксицилін, Т - тетрациклін, Аз. - азитроміцин (сумамед), Тб - тіберал, Р - рифампіцин, Ф - фуразолідон, І - інтетрикс, НН - нуклеїнат натрію, О - омез.

Низьку ефективність режимів, які містять метронідазол, можна пояснити високою резистентністю НР до похідних метронідазолів в Криму.

В групі пацієнтів, які отримували тільки тривалу антисекреторну терапію протягом року різними дозами контролоку, ерадикація мала місце тільки у 10% пацієнтів, рецидиви виразки виникали в 22,5%; 60%; 72,5% і 100% випадків, відповідно, через 6 і 12 місяців, 2 і 2,5 роки, рецидиви були у частини пацієнтів повторні.

При порівняльному вивченні ефективності деяких ерадикаційних режимів у пацієнтів з неускладненою ВХ двох регіонів (м. Києва і Криму) встановлено, що ефективність потрійного режиму з азитроміцином однаково висока у пацієнтів двох регіонів (ерадикація м. Києва - 88,9%; Криму - 85,7% (р>0,05); рубцювання - 100% і 100% (р>0,05), відповідно, у пацієнтів м. Києва і Криму. Через 6 місяців при успішній ерадикації ні в одного із пацієнтів досліджуваної групи не зареєстровані рецидиви виразки; через 12 місяців рецидиви були у 2,9% пацієнтів Кримського регіону та у 6,7% - м. Києва; (р<0,05). Побічні ефекти достовірно не відрізнялись у пацієнтів двох регіонів: 13,3% - у пацієнтів м. Києва і 11,4% - у пацієнтів Криму (р>0,05).

Таким чином, потрійний антихелікобактерний режим контролок+амоксицилiн +азитромiцин може застосовуватися в якості терапії 1-ї лінії в лікуванні НР (+) ВХ у пацієнтів як м. Києва, так і Криму, прийом азитроміцину протягом 3-х днів ще й економічно вигідний для пацієнтів.

Як показали наші дослідження, ефективність квадротерапії висока і не залежить від регіону мешкання, рівня резистентності НР до похідних нітроімідазолу та інших компонентів антихелікобактерної терапії (ерадикація - 94% і 93,3% у пацієнтів м. Києва і Криму, відповідно; р>0,05; рубцювання - 100% і 100%, відповідно; рецидиви виразки - 2,1% у пацієнтів м. Києва та відсутні в підгрупі у пацієнтів Криму).

Нашими дослідженнями не виявлено також достовірних відмінностей в ефективності режимів контролок+амоксицилiн +кларитромiцин (ерадикація 90% і 90% в двох регіональних підгрупах, відповідно; р>0,05; рецидиви виразки через 12 місяців - 12,96% і 16,7%, відповідно; р>0,05) і контролок+амоксицилiн + кларитромiцин +НН у пацієнтів Криму і м. Києва (ерадикація - 90% і 95% у пацієнтів м. Києва і Криму, відповідно; р>0,05; рецидиви виразки через 12 місяців - 2,8% і 1,8 %, відповідно; р>0,05). Відсоток побічних ефектів також достовірно не відрізнявся в підгрупах (м. Київ і Крим - 12,5% і 8,3%; 33% і 37,5%, відповідно; р>0,05).

Проте, слід відмітити, що схема потрійної терапії контролок+амоксицилiн +кларитромiцин з включенням НН, була більш ефективною при її застосуванні у пацієнтів Криму, в порівнянні з м. Києвом, хоча відмінності були недостовірні.

Як продемонстровано нашими дослідженнями, ефективність потрійного режиму, який містить метронідазол (контролок+амоксицилiн + метронiдазол), низька в двох регіонах. Незважаючи на достатньо високий відсоток рубцювання виразки, відсоток ерадикації мав дуже низький рівень і достовірно відрізнявся між регіонами (50% в м. Києві, проти 24% в Криму, р<0,05). Відмінності в ерадикації НР режиму, який містить метронідазол, можна пояснити відмінностями в резистентності НР до антибіотиків і похідним нітроімідазолу залежно від географічних особливостей регіону (Megraud F., 1998). Відсоток рецидивів виразки через 12 місяців також виявився високим - 67,57%; відмінності між підгрупами не були достовірними (68% і 66,7% у пацієнтів м. Києва і Криму, відповідно; р>0,05).

Порівнювали ефективність і безпеку ІПП 1-го покоління омепразол (омез, осид) і 2-го покоління пантопразол (контролок), зареєстрованих в Україні, в складі комбінованої антихелікобактерної терапії хворих на ВХ. Як показали наші дослідження, потрійні схеми, що відрізняються лише ІПП 1-го (омез, осид) або 2-го покоління (контролок) мають неоднаковий антихелікобактерний ефект (ерадикація - 92,3%; 80%; 89,3% і 81,8%, відповідно в підгрупах: контролок+де-нол +амоксицилiн; омепразол +де-нол + амоксицилiн; контролок +метронiдазол +кларитромiцин; омепразол +метронiдазол + кларитромiцин. Найменш ефективними виявились схеми - омепразол + де-нол + амоксицилін та омепразол +метронідазол +кларитроміцин, найбільш ефективними - контролок +де-нол +амоксицилін та контролок + метронідазол +кларитроміцин. Клінічні ознаки прояву хвороби швидше купірувались за допомогою схем, які містять контролок, ніж омепразол, хоча швидкість загоювання виразок і частота рубцювання у всіх чотирьох групах достовірно не відрізнялись між собою. Через 6-12 місяців у пацієнтів з успішною ерадикацією в підгрупах, які отримували контролок, рецидиви не були зареєстровані, в той час як в підгрупах, які отримували омепразол, через 6 місяців у 3 пацієнтів виникли рецидиви виразки, підтверджені ФЕГДС. Ми це розцінюємо як неповну ерадикацію НР-інфекції.