Клініко-гістохімічна діагностика мозкових інсультів в гострому періоді при церебральному атеросклерозі та гіпертонічній хворобі

Размещено на http://www.allbest.ru/

МОЗ України

Післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

14.01.15 - "Нервові хвороби"

Клініко-гістохімічна діагностика мозкових інсультів в гострому періоді при церебральному атеросклерозі та гіпертонічній хворобі

Київ 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії Міністерства охорони здоров"я України

Науковий керівник Доктор медичних наук, професор Чернецький Василь Кирилович Буковинська державна медична академія МОЗ України, Кафедра нервових хвороб та психіатрії, професор кафедри

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор Руденка Анатолій Юхимович Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра неврології №2, завідувач кафедри

Доктор медичних наук, професор Скочій Павло Григорович Львівський державний медичний університет ім. Д.Галицького МОЗ України, кафедра нервових хвороб з курсом нетрадиційної медицини, завідувач кафедри

Провідна установа Український НДІ клінічної та експериментальної неврології і психіатрії, відділ судинної патології головного мозку, м.Харків

Захист відбудеться 9 лютого 2000 року 0 1100 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, 254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, аудиторія № 3.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, 254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 5 січня 2000 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради К. м. н., доцент Романенко О.І,

1. Загальна характеристика роботи

Судинні захворювання головного мозку залишаються однією з актуальних проблем клінічної неврології, оскільки вони займають одне з перших місць в структурі загальної та неврологічної захворюваності, а також є однією з основних причин тимчасової непрацездатності, інвалідизації та смертності [Ю.Л. Курако, 1977; А.П. Ромоданов, 1980; В.Н. Миртовская и соавт., 1985; П.В. Волошин, В.И. Тайцлин, 1991; В.С. Мерцалов та співавт., 1993; Б.С. Виленский, 1995; І.С. Зозуля, М.Є. Поліщук, 1996; Udo Dommel, 1996; Н.В. Верещагин и соавт., 1997; Ю.І. Головченко та співавт., 1999]. У структурі судинних захворювань головного мозку важливе місце займають гострі порушення мозкового кровообігу при церебральному атеросклерозі (ЦА) та гіпертонічній хворобі (ГХ) [О.Р. Винницький, 1987; Є.Г. Дубенко, 1996]. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, смертність від інсультів становить 12-15% загальної смертності, тобто займає 2-3 місце після захворювань серця та злоякісних пухлин. Протягом останнього десятиліття помічено прогресування цереброваскулярних захворювань у людей молодого та середнього віку, які на ранніх стадіях важко об'єктивізувати, а на пізніх нерідко важко лікувати. [А. Ю. Руденко, У. Б. Лущик, 1995]. За останні роки зросла розповсюдженість мозкового інсульту (МІ) у хворих працездатного віку в Україні [В.М. Пашковський, 1996] В значній мірі успіх лікування гострого порушення мозкового кровообігу визначається фактором часу [С.М. Віничук, 1996]. Тому важливою є рання діагностика мозкового інсульту та адекватне повноцінне лікування в гострому його періоді.

Таким чином, поглиблене вивчення ранньої діагностики і лікування, особливо в найгострішому періоді МІ має важливе медичне і соціальне значення.

Актуальність теми. В останні роки надається важливого значення вивченню порушень різних видів метаболізму, які відіграють одну з основних ролей в патогенетичних механізмах формування та перебігу МІ. В багатьох дослідженнях було відмічено порушення гомеостазу глюкози при МІ, патогенез якого та його вплив на перебіг інсульту потребує подальшого вивчення [Б.Н. Маньковский, 1995]. Вивчається факт участі еритроцитів в регуляції обмінних процесів в організмі, особливо вуглеводного обміну шляхом транспорту гормонів, і зокрема інсуліну [Г.І. Мардар, 1996; В.К. Чернецький та співавт., 1996; М.Ю. Коломоєць та співавт., 1998]. Встановлено, що мембранодеструктивні процеси в гострому періоді МІ приводять до порушень морфофункціональних властивостей еритроцитів і порушень кровообігу на мікроциркуляторному рівні [Г.І. Мардар, 1996]. Тому не виключено, що дезорганізація вуглеводного обміну за цих умов є наслідком змін інсулінзв'язуючої активності еритроцитів, що в літературі не знайшло свого відображення.

По даними багатьох авторів [Е.В. Шмидт, 1975; П.Г. Скочий та ін., 1981; R.D. Holdke, K.M. Cilmi, 1985; Е.И. Гусев, 1988; В.П. Бархатова, Ю.Я. Варакин, З.А Суслина та співавт.,1994 та ін.] при гострій судинній церебральній патології часто спостерігається порушення обміну біогенних моноамінів, зокрема підвищення рівня в плазмі крові адреналіну та інших катехоламінів-вазопресорів, роль яких розцінюється як адаптаційно-пристосувальна [Т.С. Агеева, Ю.Т. Сидельников, Л.А. Александров,1981; Е.И. Гусев, 1988; В.М. Кузин, Т.И. Колесникова,1988] або як пошкоджуюча [Н.Н. Аносов, Б.С. Виленский,1978; Л.К. Бахова, Л.Ю. Щеголова, 1986; Г.І. Мардар, Л.К. Бахова, П.А. Каліман, 1995]. Поряд з детальним вивченням концентрації КА в різних біологічних середовищах організму (кров, ліквор, сеча) та безпосередньо в мозковій речовині, зміни вмісту КА в еритроцитах в найгострішому періоді МІ в літературі не знайшли свого відображення.

Разом з тим, гістохімічні методики виявлення інсуліну [Л.І. Сандуляк, 1974] та катехоламінів [А.И. Мардарь, Д.П. Кладиенко, 1986] в еритроцитах надають унікальну можливість комплексного вивчення стану еритроцитарних мембран та обміну “антагоністичних” (вагоінсулярної та симпатоадреналової) гормональних систем в умовах гострого порушення мозкового кровообігу, що дозволить розширити уявлення про патогенез МІ і, відповідно, покращити їх профілактику, діагностику та лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках плану наукових робіт кафедри нервових хвороб та психіатрії Буковинської державної медичної академії по комплексному вивченню судинної патології головного мозку. Робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри “Розробити та впровадити в практику ефективну медичну технологію профілактики, діагностики, лікування та реабілітації хворих з гострими та хронічними порушеннями мозкового кровообігу з метою покращення наслідків захворювання, зниження смертності та інвалідизації” № держреєстрації 01.9.10. 030610.

Мета і задачі дослідження. Розробити в умовах функціональних навантажень (в середньому 5 ОД інсуліну та 50 г глюкози) клініко-гістохімічні критерії діагностики найгострішого періоду мозкового інсульту в залежності від його характеру, нозологічної форми захворювання та варіантів перебігу для удосконалення ранньої діагностики і корекції лікування.

Для здійснення мети визначено такі задачі дослідження:

Вивчити зміни вмісту інсуліну в еритроцитах та глюкози в периферичній крові хворих в гострому періоді МІ в умовах функціональних навантажень (інсулін, глюкоза).

Дослідити зміни вмісту катехоламінів в еритроцитах периферичної крові хворих в гострому періоді мозкового інсульту в умовах функціональних навантажень (інсулін, глюкоза).

Проаналізувати детальну клінічну картину та гістохімічні зміни вмісту інсуліну і катехоламінів в еритроцитах для розробки клініко-гістохімічних критеріїв діагностики мозкових інсультів.

Провести порівняльну оцінку показників вмісту інсуліну і катехоламінів в еритроцитах та глюкози в крові у цих хворих з урахуванням динаміки їх змін в процесі функціональних навантажень (інсулін, глюкоза) для виявлення взаємовідношень цих гормональних систем на рівні їх еритроцитарного депо.

Оцінити вплив інсулінотерапії малими дозами на морфофункціональні властивості еритроцитів та на динаміку відновлення неврологічного статусу у хворих в гострому періоді мозкового інсульту.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше комплексно вивчено зміни вмісту інсуліну та КА в еритроцитах і глюкози в плазмі периферичної крові у хворих в найгострішому періоді МІ в залежності від його характеру, варіантів перебігу та нозологічної форми захворювання, а також простежена динаміка змін їх вмісту в процесі функціональних навантажень (інсуліном та глюкозою) для встановлення раніше не відомих порушень взаємовідношень між цими антагоністично направленими обмінними системами на рівні їх еритроцитарного депо з метою удосконалення ранньої діагностики і корекції лікування.

Практичне значення одержаних результатів:

Вперше запропоновано простий та доступний метод гістохімічної діагностики та прогнозу перебігу мозкових інсультів в найгострішому періоді.

Вперше запропоновано метод корекції існуючих схем лікування мозкових інсультів в гострому періоді малими дозами інсуліну в залежності від гістохімічних змін катехоламінів та інсуліну в еритроцитах і глюкози в крові.

Показана залежність між транзиторною гіперглікемією гострого періоду МІ та зниженням гормонотранспортних властивостей еритроцитів.

Результати роботи можуть бути використані в якості теоретичної бази для більш глибшого розуміння та подальших досліджень поведінки та взаємовідношень “антагоністичних” гормональних систем (вагоінсулярної та симпатоадреналової) в умовах гострої судинної мозкової катастрофи, важливих для діагностики та лікування.

Гістохімічний метод діагностики мозкових інсультів та метод корекції лікування хворих на мозковий інсульт малими дозами інсуліну в залежності від змін гістохімічної картини крові впроваджений в практику роботи неврологічних відділень міської клінічної лікарні № 3 та Обласної психоневрологічної лікарні м. Чернівці, а також неврологічних відділень центральних районних лікарень м. Сокиряни та м. Заставни Чернівецької області і зарекомендував себе позитивно, що підтверджено актами впровадження. Результати роботи впроваджені в навчальний процес кафедри нервових хвороб та психіатрії Буковинської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено клініко-неврологічне дослідження усіх хворих із гострими порушеннями мозкового кровообігу з наданням лікувальної і консультативної допомоги. Гістохімічні дослідження (виявлення в мазках крові інсуліну та катехоламінів), біохімічні дослідження (визначення глюкози крові ензиматичним методом за допомогою набору реактивів “Діаглюк”) і їх комплексний аналіз проведені безпосередньо автором. Статистична обробка і наукова інтерпретація всіх отриманих даних проведена автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Результати проведених досліджень повідомлені й обговорені на республіканській науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю Хмельницької обласної клінічної лікарні “Актуальні питання медицини” (Хмельницький, 1998), на 1-ій науково-практичній конференції початкуючих науковців та молодих вчених Буковини “Біологія, медицина, екологія” (Чернівці, 23-24 лютого 1996 року), на науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 100-річчю заснування клініки неврології Головного військового клінічного госпіталю “Сучасні проблеми клінічної і війскової неврології” (Київ, 1999), на засіданнях Чернівецького обласного товариства невропатологів, психіатрів та наркологів (Чернівці, 1998, 1999), на наукових конференціях співробітників Буковинської державної медичної академії (Чернівці, 1996, 1997, 1998, 1999).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 7 друкованих роботах, із них 4 у фахових наукових виданнях, з яких 2 самостійно.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 161 сторінці тексту, надрукованого за допомогою комп'ютера і складається із вступу, огляду літератури за темою, описання матеріалів та методів дослідження, двох розділів та семи підрозділів результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, науково-практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота проілюстрована 56 таблицями та 2 мікрофотографіями. Список використаної літератури складає 259 джерела, з яких 206 - кирилицею та 53 - латиницею.

2. Зміст роботи

Матеріал та методи дослідження.

Об'єктом дослідження було 90 хворих (50 чоловіків та 40 жінок) віком від 39 до 83 років (середній вік - 63,81,16 років) в гострому періоді МІ (у 71 хворого - ішемічний інсульт та у 19 - геморагічний) при церебральному атеросклерозі ( у 63 хворих) та гіпертонічній хворобі (у 27). 3 дослідження виключали хворих на цукровий діабет в анамнезі та з надмірною масою тіла. Для оцінки маси тіла використовували індекс Кетле, який розраховували як співвідношення маси тіла (в кілограмах) до зросту (в метрах), зведеного у квадрат. Масу тіла вважали надмірною, якщо значення індексу Кетле було вище за 27.

Контрольну групу складали 15 практично здорових осіб вiком вiд 45 до 65 років (середній вік - 61,61,38 років) з нормальною масою тіла та без ознак цукрового діабету і цереброваскулярних захворювань.

Для здійснення мети та завдань роботи застосовувались наступні методи дослідження:

1. Клiнiчне обстеження, яке включало загальноприйнятi неврологiчнi та соматичнi дослiдження з використанням параклінічних методів (офтальмоскопія, комп'ютерна томографія, ехоенцефалоскопія, реоенцефалографія та інші).

2. Гістохімічний метод кількісного визначення вмісту інсуліну в еритроцитах [Л.І. Сандуляк, 1974]. Метод грунтується на попередній фіксації мазків крові в суміші хромовокислого та двохромовокислого калію з наступним окисленням фосфорновольфрамовою кислотою та забарвленням параальдегідфуксином. У мазках крові (на предметних скельцях) під мікроскопом підраховували кількість інсуліновмісних еритроцитів (ІВЕ), які забарвлювались параальдегідфуксином у фіолетовий колір (параальдегідфуксинпозитивні клітини - ПАФ-позитивні клітини), на кожні 100 клітин (еритроцити, які не містили інсуліну забарвлювалися у червоний колір). Для більш точного визначення вмісту інсуліну в еритроцитах використовувалась морфометрична методика за якою ПАФ-позитивним клітинам з різною степеню забарвлення присвоювали довільно вибраний коефіцієнт: повністю забарвленим - 15, частково забарвленим - 5, блідо фіолетовим - 3. Підраховувався відсоток еритроцитiв в кожнiй групi, потiм вiн множився на кiлькiсть умовних одиниць, результат сумувався по всiм 3 групам та дiлився на 100. Таким чином вираховувалась в середньому кiлькiсть інсуліну в умовних одиницях, яка припадає на один еритроцит.

3. Гістохімічний метод визначення вмісту катехоламінів (КА) в еритроцитах крові [Г.І. Мардар, Д.П. Кладиенко, 1986]. Метод грунтується на окисленні КА біхроматом калію з утворенням адренохромів та наступним забарвленням їх азотнокислим сріблом За цією методикою КА визначаються в еритроцитах у вигляді темно коричневих глибок. Застосовувалась морфометрична методика напiвкiлькiсної оцiнки вмiсту КА в 100 еритроцитах (окулярна сiтка) у виглядi темно-коричневих глибок з використанням наступних коефiцiєнтiв:

0 - вiдсутнiсть глибок у клiтинi кровi;

1 у.о. - наявнiсть у клiтинi 1-3 глибок;

3 у.о. - наявнiсть у клiтинi 4-6 глибок;

5 у.о. - наявнiсть у клiтинi 7-10 глибок;

8 у.о. - наявнiсть у клiтинi бiльше 10 глибок;

15 у.о. - вся клiтина темна.

Підраховувався відсоток еритроцитiв в кожнiй групi, потiм вiн множився на кiлькiсть умовних одиниць, результат сумувався по всiм 6 групам та дiлився на 100. Таким чином вираховувалась в середньому кiлькiсть катехоламiнiв в умовних одиницях, яка припадає на один еритроцит. Підрахунок проводився в 3-5 полях зору з визначенням середнього результату. Одночасно вiдмiчався стан еритроцитiв (деструкцiя, гемолiз, тяжистiсть та iн.), що вказувало на морфологiчнi змiни еритроцитiв.

У всіх хворих паралельно з забором мазків крові для гістохімічних досліджень проводилося дослідження рiвня глюкози кровi за допомогою набору реактивiв для ензиматичного визначення глюкози в бiологiчних середовищах "ДІАГЛЮК".

Гістохімічні дослідження з паралельним визначенням вмісту глюкози в крові проводились в усіх хворих і в осіб контрольної групи в один і той самий час (о 7-й годині ранку) натще, після 14-годинного голодування, в спокої та в умовах функціональних навантажень: через 30, 60, 90 i 120 хвилин пiсля перорального прийому глюкози (з розрахунку 1 г на 1 кг маси тіла) або після пiдшкiрного введення iнсулiну (з розрахунку 1 ОД на 10 кг маси тіла). Кров для досліджень брали з безіменного пальця паретичної або паралізованої руки.

Результати досліджень та їх обговорення

Клінічна характеристика ішемічних інсультів (ІІ) в гострому періоді.

На основі детального вивчення клініки ІІ в гострому періоді (перші 10 діб) встановлена типова картина вогнищевих синдромів, частіше капсулярного типу, характерних для відповідних судинних басейнів. Характер і вираженість домінуючих в клінічній картині геміпарезів, гемігіпестезій та інших порушень знаходились в залежності від локалізації і глибини пошкодження нервових структур і стану колатерального кровообігу. Було встановлено, що у 51 випадку (71,8%) з 71 в перші 10 днів iшемiчного інсульту гемiпарези поєднувались з гомолатеральними порушеннями моторики та мязевого тонусу. В структурi рiзноманiтних гомолатеральних порушень значне мiсце займали екстрапiрамiднi розлади та змiни мязевого тонусу. Вiдмiчалась деяка вiдмiннiсть в рухових порушеннях в залежностi вiд нозологiчної форми захворювання, зокрема бiльш часто виявлялись екстрапiрамiднi симптоми та гомолатеральнi розлади при церебральному атеросклерозi, нiж при гiпертонiчнiй хворобi, а також в залежностi вiд пошкодження того чи іншого судинного басейну, в тому числі поєднаного.

Таким чином, в найгострiшiй стадiї iшемiчного інсульту нами виявленi варiанти рухових порушень рiзного генезу i, особливо, велика частота гомолатеральних порушень моторики, мязевого тонусу та iнших симптомів, якi важливi як в дiагностичному планi, так i для оцiнки перебiгу інсульту, його прогнозу i для перспектив реабілітації рухових порушень. Рiзноманiтнiсть характеру проявів гомолатеральних порушень та їхньої динамiки в найгострiшому перiодi (на 4_6 день з моменту захворювання у 45% хворих вони зникають) вказує не тiльки на двобiчне залучення моторних та сенсорних систем при iшемiчному iнсультi, але i на темпи розвитку колатерального кровообiгу, на що звернуто увагу в роботах В.К. Чернецького та співавт., 1995.

Клініко-діагностичне значення змін вмісту інсуліну в еритроцитах та цукру крові у хворих в гострому періоді ішемічного інсульту

В результаті проведених гістохімічних досліджень було встановлено статистично вірогідне зниження в мазках крові хворих на ішемічний інсульт як відсоткового вмісту інсуліновмісних еритроцитів (ІВЕ) (до 36,5% 4,9 при нормі 57,6% 3,6, р0,01), так і кількості інсуліну, яка припадає в середньому на один еритроцит (до 3,1 0,4 при нормі 6,4 0,6 у.о., р0,01).