Клініко-гістохімічна діагностика мозкових інсультів в гострому періоді при церебральному атеросклерозі та гіпертонічній хворобі

При фарбуванні мазків крові за методикою Л.І. Сандуляка (1974) на виявлення ІВЕ всі клітини можна було поділити на три типи в залежності від особливостей сприйняття барвника - параальдегідфуксину: 1 тип - клітини, які давали інтенсивно фіолетове забарвлення; 2 тип - клітини, які давали слабо фіолетове забарвлення; 3 тип - клітини, які фарбувались частково, що вказувало на різну кількість інсуліну в них. В мазках людей контрольної групи переважав перший тип клітин (40,14,1%). Було показано, що зниження загальної кількості ІВЕ в мазках крові досліджуваних хворих відбувається в основному за рахунок 1 типу клітин при збільшенні відносної кількості клітин 2 та 3 типів. При цьому була виявлена залежність змін вмісту ІВЕ в крові та їх розподіл за типами сприйняття барвника в залежності від етіології інсульту. Так, при церебральному атеросклерозі при відносно незначному зниженні кількості ІВЕ (до 52,2 1,1% при нормі 57,63,6, р0,05) відбувався значний їх перерозподіл за типом сприйняття барвника в бік значного зменшення кількості інтенсивно забарвлених клітин (до 23,62,1% при нормі 40,14,1%, р0,01) і збільшені кількості частково забарвлених (до 9,40,8% при нормі 3,10,6%, р0,01), що обумовлювало статистично вірогідне зменшення загальної кількості інсуліну в них (до 4,60,3 у.о. при нормі 6,40,6 у.о., р0,05). У хворих же на гіпертонічну хворобу та церебральний атеросклероз з артеріальною гіпертензією спостерігалось значне зниження в мазках крові як відсотка ІВЕ (до 25,63,6 у.о. при церебральному атеросклерозі з артеріальною гіпертензією, р0,01 та до 45,53,3 у.о. при гіпертонічній хворобі, р0,05), так і загальної кількості інсуліну (відповідно до 2,40,4 у.о. та 4,040,5 у.о., р0,01).

Середній рівень базальної глікемії крові у хворих в гострому періоді ІІ виявився вірогідно вищим від аналогічного показника контрольної групи (6,4 0,2 мМ/л та 4,6 0,1 мМ/л відповідно, р 0,01).

У 26 хворих із 71 (36,6%) в гострій стадії ішемічного інсульту виникла гіперглікемія в межах 6,7 - 10,0 мМ/л. При інсультах на грунті ЦА гіперглікемія була виявлена у 20,6% випадків, на грунті ГХ - у 40% та на грунті ЦА з АГ - у 51,6%. При цьому у 19 випадках з 26 це були особи жіночої статі з грубими симптомами випадіння церебральних функцій та важким перебігом хвороби. Таким чином, гіперглікемія в гострому періоді ішемічного інсульту найбільш часто виникала у осіб з артеріальною гіпертензією, частіше у жінок, при важкому перебігу інсульту.

Було показано що, у групі хворих з базальною гіперглікемією (рівень глюкози в крові в середньому становив - 7,9 0,3 мМ/л при нормі 4,6 0,1 мМ/л, р0,01) рівень еритроцитарного інсуліну був вірогідно нижчим в порівнянні з нормоглікемічними хворими (відповідно 1,7 0,2 та 4,1 0,6 у.о., р 0,01). Ці хворі відзначалась, як правило, важким перебігом хвороби, тому не виключено, що більш значне зниження інсуліндепонуючої функції еритроцитів (Е) є проявом більш виражених мембранних порушень при важкому перебігу мозкової судинної катастрофи.

В результаті проведення функціональних навантажень інсуліном та глюкозою був встановлений негативний вплив на гістохімічну картину крові розчину глюкози, особливо чітко виражений у хворих з гіперглікемією в гострому періоді ІІ, і який проявлявся у зміні форми клітин на предметному склі, явищами їх гемолізу та знижені здатності сприймати аніліновий барвник - параальдегідфуксин (зниження кількості еритроцитарного інсуліну у хворих з гіперглікемією до 0,90,2 у.о. при початковому рівні 1,70,2 у.о., р0,05). Разом з тим введення малих доз інсуліну обстеженим хворим при незначному пониженні рівня глюкози крові приводило у хворих з фоновою гіперглікемією до вірогідного підвищення на 60 хвилині кількості еритроінсуліну (до 2,60,4 у.о. при початковому значенні 1,70,2 у.о., р0,05) з збільшення їх резистентності до процесу фіксації та фарбування і, відповідно, меншим числом гемолізованих та змінених клітин в мазках крові, що розцінювалось нами як позитивний вплив на клітини крові малих доз інсуліну.

Клініко-діагностичне значення змін вмісту катехоламінів в еритроцитах крові у хворих в гострому періоді ішемічного інсульту

Дослідження мазків крові хворих, оброблених за методикою Г.І. Мардар, Д.П. Кладіенко (1986), виявило надзвичайно широкий діапазон коливань вмісту КА в еритроцитах: від фактично повної відсутності КА до переповнених глибками КА практично всіх клітин в полі зору і при цьому із самою різноманітною формою як самих клітин, так і включень в них.

Шляхом поділу вмісту КА в еритроцитах у кожного конкретного хворого на середньо статистичний показник вмісту КА в еритроцитах осіб контрольної групи, досліджуваних хворих було поділено на три групи.

До першої групи були віднесені 36 хворих із показниками вмісту КА в еритроцитах, близькими до контролю. У цієї групи результат поділу показників еритроцитанрних КА на середньо статистичний показник контрольної групи був рівним одиниці або на 0,5 вищими чи нижчими від неї. Кількість КА в середньому на 1 еритроцит становила у цієї групи хворих 3,1 0,2 у.о..

До другої групи були віднесені 17 випадків з показниками вмісту КА в еритроцитах значно меншими від контролю. Тобто у цієї групи хворих результат поділу значень еритроцитарних КА на середньо статистичну норму був меншим за 0,5. Кількість КА в середньому на 1 еритроцит становила у цієї групи 0,73 0,1 у.о..

До третьої групи були віднесені 18 випадків з показниками вмісту КА в еритроцитах значно більшими від контролю. Тобто у цієї групи хворих результат поділу показників еритроцитарних КА не середньо статистичну норму був більшим за 1,5. Кількість КА в середньому на 1 еритроцит становила у цієї групи 6,5 0,3 у.о..

Таким чином, в більшості випадків (у 36 з 71 - 50,7%) спостерігалось незначне відхилення показників еритроцитарних КА досліджуваних хворих від контрольної групи.

Випадки з нижчими від контролю значеннями еритроцитарних КА (друга група хворих) виявлені в основному з поступовим початком захворювання (в 100% випадків), частіше при церебральному атеросклерозі (15 з 17 випадків - 88,2%), без вказівок в анамнезі на артеріальну гіпертензію та без транзиторного підвищення артеріального тиску в гострому періоді мозкової катастрофи, з повільним розвитком вогнищевої неврологічної симптоматики. У таких осіб констатована схильність до ускладнення перебігу інсульту у вигляді застійних нижньодольових пневмоній (у 15 з 17 випадків - 88,2%).

У хворих третьої групи (з високим вмістом КА в еритроцитах) частіше були вказівки в анамнезі на наявність артеріальної гіпертензії (у 88,8%), а також фіксувалось значне підвищення артеріального тиску в гострому періоді інсульту (в 100% випадків). У цієї групи осіб частіше спостерігався тромбоемболічний механізм виникнення інсульту з швидким розвитком вогнищевої симптоматики (у 94% випадків), частіше вдень (у 11 з 18 випадків - 61,1%) та вираженими загальномозковими симптомами (у 15 з 18 - 83,3%). У таких осіб виявлена схильність до ускладнення інсульту порушеннями серцевого ритму та значними змінами на ЕКГ (в 100% випадків).

У випадках з близькими до контролю значеннями вмісту КА в еритроцитах (1 група хворих) спостерігався сприятливий перебіг ішемічного інсульту без значних ускладнень та з швидким регресом вогнищевих симптомів (у 21 випадку з 36 - 58,3%).

На основі вище викладеного був зроблений висновок про те, що значне зниження або, навпаки, підвищення вмісту КА в еритроцитах справляє негативний вплив на перебіг інсульту в гострому періоді, або ж відображає його несприятливий перебіг.

У відповідь на введення глюкози чи інсуліну еритроцитарне депо КА осіб контрольної групи хвилеподібно коливалось з періодами зниження (при введенні цукру) та підвищення (при введені інсуліну) з наступною нормалізацією на кінець дослідження до вихідного (фонового) рівня. У досліджуваних хворих вміст КА в еритроцитах так само хвилеподібно змінювався у відповідь на введення інсуліну чи глюкози. При цьому у більшості хворих спостерігалась та ж тенденція до зниження депо КА на 30 хвилині після введення цукру та підвищення після введення інсуліну.

Функціональні навантаження інсуліном та глюкозою виявили особливості реагування еритроцитарного депо КА в залежності від початкового (фонового) їх вмісту в еритроцитах. Так, у хворих з високими фоновими значеннями введення інсуліну чи глюкози, як правило, призводили до ще більшого збільшення КА в еритроцитах, що негативно відображалось на морфології клітин, зокрема спостерігався так званий ”Glass effect” [D.L. Kriegel et al., 1994], тобто виявлення при світловій мікроскопії на предметному склі скупчень гемолізованих клітин, клітин зі зміненою формою після процесу фіксації мазків крові, і що розцінювалось нами як прояв цитотоксичного впливу надлишку КА на клітини крові.

При низькому фоновому рівні еритроцитарних КА введення глюкози призводило до ще більшого виснаження їх запасів в еритроцитах, що є також негативним, тоді як введення інсуліну призводило до короткочасної нормалізації, а саме підвищення еритроцитарних КА, що супроводжувалось і покращенням морфології клітин.

Таким чином, при функціональних навантаженнях глюкозою та інсуліном виявились різні варіанти реагування еритроцитарного депо КА в залежності від їхнього фонового рівня, що повинно враховуватись при виборі лікування.

Порівняльна характеристика змін вмісту інсуліну і катехоламінів в еритроцитах та глюкози крові у хворих в гострому періоді ішемічного інсульту

Порівняльний аналіз співвідношення еритроцитарних запасів інсуліну та КА з рівнями фонової глікемії виявив те, що у хворих з фоновою нормоглікемією статистично вірогідно зменшувався рівень інсуліну еритроцитів при невірогідному збільшенні рівня КА в них. Тоді як у хворих з фоновою гіперглікемією в гострому періоді ІІ відбувалось статистично вірогідне пониження рівнів і інсуліну, і КА як в порівнянні з контролем, так і в порівнянні з нормоглікемічними хворими (таблиця 1). Пояснити такі результати, на наш погляд, можна тим, що в групі хворих з гіперглікемією спостерігався більш важкий перебіг інсульту. Тому у них виникали більш виражені мембранні порушення, які проявлялись і на рівні еритроцитарних мембран, внаслідок чого знижувалась здатність еритроцитів до депонування та транспорту гормонів. Підтвердженням цього було виявлення в мазках крові хворих з гіперглікемією великої кількості клітин із зміненою формою та наявність в мазках скупчень гемолізованих еритроцитів.

Таблиця 1 Середні значення глюкози крові та інсуліну еритроцитів у хворих з фоновою нормо-та гіперглікемією в гострому періоді ішемічного інсульту (Mm)

Крім того, були виявлені закономірності змін вмісту еритроцитарних запасів інсуліну та КА в залежності від ураженого судинного басейну. Так, при порушені кровообігу у вертебро-базилярній системи різко знижувався рівень як інсуліну, так і КА в еритроцитах, тоді як при інсультах в зоні кіркових гілок середньої мозкової артерії, обумовлених тромбозом екстракраніальних судин, з поступовим початком хвороби, кількість інсуліну в еритроцитах явно переважала над кількістю КА в них.

При порушенні кровообігу в глибоких гілках середньої мозкової артерії, що спостерігалось нами частіше при тромбоемболічному механізмі інсульту з швидким розвитком неврологічної симптоматики, спостерігалась обернена залежність, тобто значно збільшувалась кількість КА при значному зменшенні кількості інсуліну. Це може вказувати на значну активацію симпато-адреналової системи у таких хворих і, можливо, на конкурентну взаємодію інсуліну та КА за спільну транспортну систему еритроцита. Хоча і в цих випадках в разі важкого перебігу і при недостатньому лікуванні виявлялось зниження рівнів в еритроцитах як інсуліну, так і КА, що може свідчити як про виснаження запасів в організмі інсуліну та КА, так і про розвиток генералізованих мембранних порушень, які проявляються зокрема у втраті здатності еритроцитарної мембрани захоплювати та транспортувати гормони. Це, в свою чергу, негативно впливало на подальший перебіг хвороби.

Динаміка змін вмісту глюкози крові та інсуліну в еритроцитах у хворих в гострому періоді геморагічного інсульту

У хворих на геморагічний інсульт у 8 випадках з 19 (42,1%) спостерігалось підвищення глюкози крові вище верхньої межі норми (в середньому до 7,7 мМ/л, р (в порівнянні з контролем) 0,01), яке супроводжувалося значним зниженням вмісту інсуліну в еритроцитах (в середньому до 1,80,1 у.о. при нормі 6,40,6 у.о., р0,01).

При введенні малих доз інсуліну спостерігалося незначне зниження вмісту глюкози в крові, яке супроводжувалося підвищенням вмісту інсуліну в еритроцитах, більш вираженим в групі хворих з фоновою гіперглікемією ( до 4,80,4 у.о. при початковому значенні 1,80,1 у.о., р0,01 в групі хворих з фоновою гіперглікемією і до 7,3 0,9 у.о. при початковому значенні 4,1 0,6 у.о., р0,01 у групі хворих з фоновою нормоглікемією).

Клініко-діагностичне значення змін вмісту катехоламінів в еритроцитах крові у хворих в гострій стадії геморагічного інсульту.

В результаті гістохімічних досліджень еритроцитарного депо КА в мазках крові хворих на геморагічний інсульт було встановлено значне його статистично вірогідне зниження (до 1,60,3 у.о. при нормі 3,350,2, р0,01), більш виражене на 2 добу після мозкової катастрофи (в середньому до 0,90,1 у.о. ) з наступною нормалізацією. Відмічено зниження еритроцитарного депо КА у відповідь на введення інсуліну (до 0,80,1 у.о. у хворих в першу добу захворювання при початковому значенні 2,40,3 у.о., р0,01 і до 0,20,1 у.о. при початковому значенні 0,90,1 у.о. в групі хворих після 24 годин з моменту розвитку інсульту, р0,01), що, на наш погляд, показує значне виснаження у цієї категорії хворих запасів КА в організмі, і що робить недоцільним введення їм з метою корекції часто виникаючої гіперглікемії інсуліну.

Порівняння змін вмісту інсуліну, катехоламінів в еритроцитах та глюкози в крові у хворих в гострому періоді геморагічного мозкового інсульту виявило у цієї категорії хворих статистично вірогідне зниження вмісту інсуліну (до 3,360,5 у.о. при контрольному значенні - 6,40,6 у.о., р 0,01) та КА (до 1,603 у.о. при контрольному значенні - 3,350,3 у.о., р 0,01) в еритроцитах при статистично значимому підвищені базальної глікемії (до 6,60,3 мМ/л при контрольному значенні - 4,30,1 мМ/л, р0,01).

Таким чином, в результаті проведених досліджень було виявлено значне виснаження еритроцитарних запасів досліджуваних гормонів у хворих в перші доби перебігу геморагічного інсульту при підвищенні середнього рівня глюкози в крові. Крім того, виявлені особливості реагування еритроцитарного депо гормонів на введення інсуліну, що можна використати для обґрунтування більш раціональних методів лікування.

Висновки

При гістохімічному дослідженні в еритроцитах інсуліну та КА в перші 10 днів мозкового інсульту виявляються значні зміни їх вмісту порівняно зі здоровими особами, що може бути використано в якості додаткових критеріїв діагностики цього захворювання.

У хворих з транзиторною гіперглікемією в гострому періоді МІ виявлено більш значне зниження рівнів інсуліну в еритроцитах в порівнянні з хворими без гіперглікемії (відповідно 1,70,2 у.о. та 4,10,6 у.о., р 0,01), що може свідчити про роль порушень інсулінотранспортної функції еритроцитів в генезі гіперглікемії гострого періоду МІ.

В результаті гістохімічного дослідження КА в еритроцитах в умовах найгострішої фази мозкового інсульту встановлено, що як значне підвищення їх рівня, так і значне зниження справляє негативний вплив на перебіг ішемічного інсульту, або ж відображає його несприятливий перебіг. Так, у хворих з низьким рівнем КА в еритроцитах (в середньому 0,730,1 у.о.) частіше розвивалась застійна нижньодольова пневмонія, а у хворих з значно підвищеними значеннями (в середньому 6,50,3 у.о.) - порушення серцевого ритму.

Введення глюкози хворим в гострому періоді МІ приводило до змін форми еритроцитів на предметному склі, до їх гемолізу та до зниження в них запасів інсуліну і КА, особливо чітко вираженим у хворих з низькими фоновим рівнем цих гормонів, що необхідно враховувати при лікуванні таких хворих.

Введення інсуліну супроводжувалось збільшенням в еритроцитах запасів інсуліну та КА, з паралельним зменшення в мазках крові кількості гемолізованих клітин та клітин зі зміненою формою, що дозволяє рекомендувати включення в комплекс лікувальних заходів при мозковому інсульті малих доз інсуліну, особливо в разі виявлення значного їх зниження в еритроцитах.