Понятие, классификация и методы лечения травм. Переливание крови

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Кровотечение. Классификация. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение

кровь рана травма резус

Кровотечение - это истечение крови из кровеносного русла в ткани, полости или во внешнюю среду.

Кровоизлияние - это диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани.

Гематома - скопление крови, ограниченное тканями. Наличие крови в полостях носят специальные названия: гемоперитонеум - в брюшной полости; гемоторакс - в плевральной полости; гематроз - в суставе; гемоперикардиум - в перикарде и т. д.

Классификация

1. Анатомо-физиологическая классификация.

Различают: Артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное, смешанное кровотечения.

а) Артериальное кровотечение - алая кровь вытекает пульсирующей струей. Быстро развивается анемия. Самостоятельная остановка - резко.

б) Венозное кровотечение - темная кровь, вытекающая медленно, не пульсирует.

в) Капиллярное и паренхиматозное кровотечения отличаются тем, что кровоточит вся раневая поверхность.

2. Классификация по причине.

а) механические повреждения сосуда (ушиб, рана, манипуляция, операция и т. д.)

б) Нейротрофическое кровотечение - кровотечение, вызванное трофическими расстройствами его стенки (сепсис, скарлатина, цинга и т. д.).

3. Клиническая классификация.

а) наружное кровотечение - истечение крови во внешнюю среду

б) внутреннее кровотечение - истечение крови в полость, в орган, в ткани

в) скрытое кровотечение - истечение крови в полости, сообщающиеся с внешней средой при котором источник кровотечения может быть обнаружен специальными методами исследования (желудочно-кишечное кровотечение - ФГДС, колоноскопия, легочное - бронхоскопия и т. д.)

4. Классификация по времени.

а) Первичное кровотечение - начинающееся сразу же после повреждения, травмы.

б) Вторичное кровотечение - начинающееся в первые часы и сутки после остановки кровотечения (раннее в связи с выталкиванием тромба или при ликвидации спазма и позднее это связано с гнойным расплавлением тромба в раневом сосуде, аррозией стенки сосуда в результате воспалительного процесса.

Патогенез кровотечения

В ходе лечебного процесса у больных с геморрагическими проявлениями решаются задачи, связанные как с остановкой кровотечения, так и с ликвидацией его последствий.

Решение каждой из задач требует патогенетического обоснования современных позиций.

А) Изменения в центральной гемодинамике

Кровопотеря в объеме 10% ОЦК, как правило, не имеет выраженных клинических проявлений. Компенсация достигается уменьшением емкости сосудистого русла (первая фаза вазоконстрикции). Более значительная кровопотеря сопровождается снижением сердечного выброса.

Компенсация гемодинамики достигается увеличением числа сердечных сокращений. Дальнейшая кровопотеря, более 30% ОЦК включает следующий механизм - централизация кровообращения. Это системный спазм сосудов на периферии. В основе вазоконстрикции лежит симпатикоадренергический механизм, индуцируемый барорецепторами сосудов. Содержание катехоламинов в крови возрастает в 50 раз. Снижение ОЦК на 20-30% ведет к развитию гипотонии, нарушению микроциркуляции вплоть до ее «ампутации».

Далее возникают метаболические расстройства в результате чего развивается эндогенная интоксикация. Таким образом: 1. фаза компенсации

2. фаза декомпенсации с обменными нарушениями.

Б) Изменения в системе крови

При незначительной кровопотере - компенсация ОЦК осуществляется гемодилюцией за счет поступления в сосуды межтканевой жидкости. Активное функционирование красного костного мозга с выбросом зрелых и полузрелых эритроцитов. Увеличение функциональной нагрузки на сохранившиеся эритроциты и другие форменные элементы способствует сокращению срока их активного функционирования.

С прогрессированием кровотечения на эритроциты воздействуют «тканевые факторы» (серотонин, норадреналин, АТФ и т. д.), что приводит отложению на их поверхности фибрина и увеличению адгезивности, а это одна из причин, наряду с нарушением микроциркуляции, внутрисосудистого свертывания крови.

При дальнейшем кровотечении происходит изменения реологии крови, гиперкоагуляция, что приводит к грозному состоянию - СДВС (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

В) Изменения в системе микроциркуляции

Г) Нарушения системного и тканевого метаболизма

Нарушение микроциркуляции приводят к очаговому некрозу клеточных структур в отдельных жизненно важных органах, что проявляется нарушением функций органов.

Д) Изменения в системе внешнего дыхания

Изменения внешнего дыхания носят вторичный характер. В клиническом периоде - это компенсаторный механизм. В дальнейшем возникает синдром «шокового легкого». Это результат нарушения микроциркуляции в легочной ткани.

Уже в первом периоде кровопотери происходит снижение уровня противоинфекционной защиты, иммуногенеза. Это происходит в результате потери Т- и В- лимфоцитов, лизоцима и т.д.

Клиника и диагностика

Кровотечения проявляются в одних случаях - явными внешними признаками, в других - общими симптомами кровотечения.

Жалобы на слабость, головокружение, тошноту, рвоту, жидкий «дегтеобразный стул» - при кровотечении из ЖКТ.

Шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, холодный пот, вплоть до потери сознания. Бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, нарушение внешнего дыхания (тахипноэ), локально из поврежденного сосуда - кровотечение.

Дополнительные методы диагностики: фиброгастродуоденоскопия, бронхоскопия, лапароскопия, пункция полостей, колоноскопия и т. д.

Лечение

Остановка кровотечения, лечение последствий острой кровопотери, воздействие на патогенетические механизмы основного заболевания, осложнившегося кровотечением.

1. Остановка кровотечения - временная и окончательная

2. Лечение острой кровопотери и ее последствий.

а) Восполнение ОЦК. Кровопотеря 10-20% ОЦК возмещается за счет коллоидных и кристаллоидных растворов. При более массивной кровопотере (30-40% и более) переливание полиглюкина, белков и препаратов крови.

б) Восстановление центральной гемодинамики. Применение гормонов (гидрокортизон до 0,7-1,5 л,) улучшает функцию надпочечников и улучшает сократительную функцию миокарда. Использование препаратов, стимулирующих сократительную способность миокарда (корглюкон, строфантин).

в) Устранение нарушений микроциркуляции. Одним из наиболее распространенных методов улучшения реологических свойств крови - это введение низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, гемодез, желатиноль и др.). В случае наличия признаков ДВС - синдрома - назначение антикоагулянтов (гепарин.

г) Коррекция метаболических нарушений. Нормализация внутренней среды организма с использованием сбалансированных солевых растворов (рингер лактат, лактасол и др.). Лечение синдрома эндогенной интоксикации -устранение функциональной декомпенсации печени, почек (глюкозы, инсулин, гемодез и т. д.).

3. Воздействие на патогенетические механизмы основного заболевания. Лечение основной патологии.

2. Переливание крови. Определение группы крови и резус принадлежности. Законы переливания крови. Консервирование и хранение крови, донорство

Переливание крови - это введение с лечебной целью в сосудистое русло больного крови другого человека, а в некоторых случаях трупной, утильной или плацентарной крови.

Донорство - это своеобразное биологическое и социальное явление, которое возникло в результате потребностей здравоохранения, связанных с развитием переливания крови, как лечебного метода. Донор - лицо, дающее кровь, ее компоненты, костный мозг, для лечебных целей. Донором может быть каждый здоровый дееспособный гражданин в возрасте от 18 до 60 лет, прошедший медицинское обследование. Повторная сдача крови разрешается не ранее чем через 60 дней при условии полного восстановления параметров гомеостаза.

Активные доноры - лица, обратившиеся в учреждение службы крови для систематической сдачи крови по собственной инициативе и дающие кровь несколько раз в год.

Доноры резерва - лица, привлеченные к донорству в организованном порядке для однократной дачи крови, доноры резерва дают кровь безвозмездно.

Доноры родственники, лица, сдающие кровь для больных родственников.

Дежурные доноры - лица из группы активных доноров, состоящие на учете в учреждениях переливания крови, дающие кровь в экстренном порядке.

Понятие группы крови охватывает все генетически наследуемые факторы, выявляемые в крови человека. Различают три вида клеточных антигенов (эритроцитарные, лейкоцитарные, тромбоцитарные). Известно более 250 антигенов эритроцитов, образующих свыше 20 антигенных систем. Для практической трансфузиологии важное значение имеют наиболее иммуногенные антигены, в первую очередь систем АВО, RH (резус). Систему группы крови АВО составляют два групповых агглютиногена - А и В и два соответствующих агглютинина в плазме - альфа (анти А) и бета (анти В). Различные сочетания этих антигенов и антител образуют четыре группы крови: группа О( I) - оба антигена отсутствуют; группа А ( II) - на эритроцитах присутствует только антиген А; группа В ( III) - на эритроцитах присутствует только антиген В; группа АВ( IV) - на эритроцитах присутствуют антигены А и В. Уникальность системы АВО состоит в том, что в плазме у неиммунных людей имеются естественные антитела к отсутствующему на эритроцитах антигену: у лиц группы О(I) - антитела к А и В; у лиц группы А ( II) - анти В антитела; у лиц группы В ( III) - анти А антитела; у лиц группы АВ(IV) нет антител к антигенам системы АВО. Следует отметить, что существуют различные виды (слабые варианты) как антигена А (в большей степени), так и антигена В. Наиболее часто встречаются виды антигена А - А₁ и А₂. Распространенность антигена А₁ у лиц групп А(II) и АВ(IV) составляет 80%, а антиген А₂ - около 20%. Образцы крови с А₁ могут содержать анти-А₁-антитела[2% в группе крови А₂(II) и 30% - А₂В(IV)], взаимодействующие со старыми эритроцитами группы А(II). Наличие анти - А₁ выявляется при перекрестном определении групп крови и при проведении пробы на индивидуальную совместимость.

Для дифференцированного определения вариантов антигена А(А₁ и А₂) необходимо использовать специфические реагенты (фитогемагглютинины, моноклональные антитела анти-А₁). Пациентам групп А₂(II) и А₂В(IV) нужно переливать эритроцитсодержащие гемокомпоненты соответственно, групп А₂(II) и А₂В(IV). Также могут быть рекомендованы трансфузии отмытых эритроцитов: 0(I) - пациентам с группой крови А(II); 0(I) и В(III) - пациентам с группой крови А₂ В(II).

2.1 Методика определения групп крови

Групповая принадлежность крови по системе АВО определяется с помощью реакции агглютинации. В настоящее время используют три способа определения групп крови по системе АВО:

По стандартным изогемагглютинирующим сывороткам,

По стандартным изогемагглютинирующим сывороткам и стандартным эритроцитам (перекрестный способ),

С помощью моноклональных антител цоликлонов анти-А и анти-В.

При этом существует следующая общепринятая тактика при определении группы крови.

При плановом исследовании врач стационара определяет группу крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам или с помощью цоликлонов, после чего посылает кровь в серологическую лабораторию для проверки группы перекрестным методом.

Возможные ошибки

Определение групповой принадлежности с помощью реакции агглютинации может сопровождаться ошибками, которые ведут к неверной трактовке результатов. Все ошибки можно разделить на три группы:

низкое качество реагентов,

технические ошибки,

особенности исследуемой крови.

Низкое качество реагентов

Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки и стандартные эритроциты могут иметь низкие агглютинабельные свойства, что приводит к неверному толкованию результатов реакции. Во избежание подобных ошибок следует следить за сроком годности реагента, условиями хранениями, а также их внешним видом (прозрачность сыворотки, отсутствие пленок, хлопьев, запаха гниения и пр.).

Технические ошибки

Ошибки технического характера связаны с несоблюдением или недостаточно точным выполнением всех правил проведения реакции. Несоблюдение внешних условий (плохая освещенность, изменение температуры окружающей среды).

Плохая освещенность мешает обнаружить агглютинацию или ее отсутствие. Повышение температуры свыше 25⁰С резко замедляет агглютинацию. При низкой температуре (менее 15⁰С) может произойти неспецифическая агглютинация независимо от состава агглютининов и агглютиногенов, так называемая холодовая панагглютинация (агглютинация отмечается при реакциях с сыворотками всех групп крови). Это явление происходит за счет наличия в сыворотке особого холодового агглютинина, который может давать реакцию агглютинации только при низких температурах.

б) Неправильное проведение самой реакции

Ранняя оценка результатов также может привести к ошибке, особенно при наличии подтипа антигена А (слабого антигена А₂), дающего позднюю агглютинацию.

в) Недобавление физиологического раствора

Под термином псевдоагглютинация подразумевают способность эритроцитов склеиваться в монетные столбики или кучки с сохранением мембран, независимо от их агглютинабельных свойств. Добавление 1-2 изотонического раствора хлорида натрия позволяет дифференцировать истинную агглютинацию от ложной. Псевдоагглютинация расходится довольно быстро, в то время как истинная агглютинация сохраняется прежней или становится более выраженной.

г) Особенности исследуемой крови

Развитие неспецифической панагглютинации может быть связано не только с низкой температурой, но и с качествами самой крови.

Панагглютинацию при бактериальном заражении исследуемой крови в 1927 г. описал Томсен. Подобное явление также описано при ряде заболеваний: болезнях крови, спленомегалии, циррозе печени, инфекционных заболеваниях и т. д. Описана панагглютинация и у здоровых людей, но крайне редко (0,07%).

При некоторых заболеваниях отмечается снижение агглютинабельности агглютиногенов эритроцитов (хронические инфекционные заболевания, онкологические заболевания, болезни крови и пр.). При этом так же, как и при наличии слабого антигена А₂, следует четко соблюдать условия и время реакции.

Во всех случаях нечеткого или сомнительного результата необходимо повторное определение групп крови при помощи стандартных сывороток других серий, а также перекрестным способом!

2.2 Антигенная система резус-фактор

В 1940 г. К. Ландштейнер и А.С. Винер обнаружили в эритроцитах человека совершенно новый антиген, названный ими резус-фактором (Rh). Резус-фактор присутствует в крови 85% людей, а 15% лиц этого фактора не содержат.

Система антигенов резус-фактора представлена 6 основными антигенами. Образование резус - антигенов контролируется тремя парами аллельных генов: Dd, Cc, Ee, которые расположены на двух хромосомах. Каждая из хромосом способна нести только 3 гена из 6, причем лишь 1 ген из каждой пары - D или d, C или c, Е или е. Гены D или d, C или c, Е или е являются по отношению к друг другу аллельными.

Наиболее активными из всех антигенов является Rh₀(D). В зависимости от его наличия или отсутствия кровь людей делят на резус-положительную (Rh+) или резус-отрицательную (Rh - ).

Наличие резус - антигена, выявляется у человеческого плода начиная с 5 - 8 недели и хорошо выражено у 3-4-х месячного эмбриона. Существование антигенов системы резус в эритроцитах человека является физиологическим, антител к этим антигенам в организме нет. Образование иммунных антител происходит при поступлении в организм человека чужеродного ему изоантигена. У сенсибилизированных людей антитела анти-Rh содержатся не только в крови, но и в экссудате, транссудате, моче, слезе и других средах.

2.3 Способы определения Rh-фактора в клинике

Используются два так называемых экспресс-метода:

Экспресс-метод со стандартным универсальным реагентом в пробирке без подогрева.

Экспресс-метод на плоскости без подогрева.

Законы (правила) переливания крови:

1. Закон агглютинации и гемолиза. При встрече одноименных агглютиногенов с агглютининами происходит агглютинация с последующим гемолизом эритроцитов.

2. Закон Оттенберга - при переливании несовместимой крови агглютинации подвергаются эритроциты донорской (переливаемой) крови.

3. Закон титра агглютининов - при переливании совместимой разногруппной крови агглютинируются эритроциты реципиента.

Консервирование крови - это создание условий для ее сохранения в течение длительного срока в полноценном состоянии, пригодном для трансфузии. Существует 2 практических метода хранения крови:

1. В жидком состоянии при температуре 0 С.

2. В замороженном, твердом состоянии при температуре ниже 0 С.

Для стабилизации крови в жидком состоянии используют лимонную кислоту, натриевую соль лимонной кислоты или гепарин. Добавление 50-60 мл гепарина в 1 л крови обеспечивает хорошую стабилизацию в течение 12-18 часов. По истечении 24 часов наблюдается образование мелких сгустков. Поэтому гепарин используют для стабилизации крови в АИК и при аутогемотрансфузии. Для криоконсервирования эритроцитов крови человека применяют 2 метода замораживания:

1. Очень быстрое охлаждение (250 мл в течение 2 минут до - 196 С) и хранение в жидком азоте - 196 С, не требующее больших концентраций криофилактических веществ.

2. Медленное охлаждение, при котором замерзание длится несколько часов при умеренно низких температурах (от 25 С до 100 С) с применением больших концентраций (30-50%) криофилактичских веществ это в основном глицерин.

Оба метода позволяют сохранить эритроциты в течение 10 и более лет, при этом после размораживания сохраняется 90-97% эритроцитов.

2.4 Механизм действия перелитой крови. Показания и противопоказания к переливанию крови. Методика. Способы переливания крови. Осложнения при переливании крови, их профилактика и лечение

Кровь - это жидкая ткань, сложная многофункциональная система клеточных - элементов и жидкой части. Механизм действия перелитой крови сложен и полностью не выяснен. Но ясно, что на организм оказывается разностороннее действие:

1. Заместительное действие крови обеспечивается вводимыми в организм больного форменными элементами крови, белками и электролитами. Перелитые эритроциты находятся в крови реципиента 30-120 дней, белки 18-36 дней.

2. Гемодинамическое действие. Перелитая кровь оказывает всестороннее действие на сердечно - сосудистую систему - увеличивается и стабилизируется ОЦК, увеличивается венозный приток к правому сердцу, расширяются артериолы и венулы «оживляется» микроциркуляция. Через 24-48 часов после переливания происходит усиленный приток лимфы в кровяное русло. Такие изменения более выражены у людей с острой кровопотерей.

3. Стимулирующее действие связано с белками плазмы. Перелитая кровь стимулирует гипофизарную систему по типу стресса. Продукты распада белковых веществ стимулируют физиологические функции различных органов, в результате повышается реактивность организма, что благоприятно сказывается на течение хронических процессов (язвенная болезнь, воспалительные заболевания).

4. Дезинтоксикационное действие связано с глобулиновой фракцией плазмы и эритроцитами, на которых адсорбируются бактериальные, токсические и химические вещества. Дезинтоксикационное действие связано также с улучшением функции выделительных органов, активизацией процесса обмена веществ и процессов окисления.

5. Иммунобиологическое действие обусловлено введением с кровью белков плазмы, особенно глобулинов. Эффект лечения обусловлен действием белковых антител, особенно от доноров, перенесших инфекционное заболевание.

6. Гемостатическое действие связано с тем, что с переливаемой кровью вводятся дополнительно факторы свертывания крови, тромбоциты, для этого переливают кровь небольшими порциями 150-200 мл.

Показания к переливанию крови вытекают из механизма действия крови. Абсолютные показания - 1) острая массивная кровопотеря

2) шоковые состояния, сопровождающиеся кровопотерей (травматический шок)

3) в комплексе реанимационных мероприятий - внутриартериальное переливание крови

Все остальные показания - относительные целесообразнее использовать компоненты и препараты крови:

1) шоковые состояния

2) анемия

3) лейкопения

4) гнойные хирургические заболевания

5) состояния, сопровождающиеся гипопротеинемией, гипоальбуминемией 6) сепсис

7) при хронических дистрофических процессах (язвенная болезнь)

8) геморрагический синдром

9) при подготовке к операции с целью стимуляции устойчивости к агрессии и пр.

К абсолютным противопоказаниям для переливания крови относится:

1) декомпенсация функции печени и почек

2) декомпенсация функции сердечно-сосудистой системы

3) милиарный туберкулез легких

4) тяжелые аллергические заболевания

5) отек легких

Относительные противопоказания:

1) функциональная недостаточность печени, почек, сердечно - сосудистой системы, легких

2) аллергические процессы

3) кровоизлияния в мозг

4) психические заболевания

5) черепно-мозговая травма

6) тромбофлебиты

7) отягощенный трансфузионный анамнез

Компоненты крови - эритроцитарная масса, тромбоцитная масса, лейкоцитная масса, плазма крови - имеют более узкие л целенаправленные показания к своему применению, в зависимости от своего состава. Препараты крови - альбумин, протеин, криопреципитат, протромбиновый комплекс, фибриноген, тромбин, пленка фибринная, гемостатическая губка, гамма глобулины, получаются путем фракционирования белков плазм и имеют еще более целенаправленное применение.

При переливании крови врач обязан:

1. Сравнить записи определения группы крови и резус-фактора больного и донора на флаконе

2. Определить групповую принадлежность крови больного

3. Определить групповую принадлежность крови донора

4. Произвести пробу на индивидуальную групповую совместимость по системе АВО

5. Произвести пробу на совместимость по резус-фактору

6. Произвести макроскопическую оценку крови во флаконе

7. Провести биологическую пробу

8. При переливании индивидуально подобранной крови необходимо выполнить все мероприятия непосредственно перед переливанием крови

9. При переливании больным, перенесшим гемотрансфузионные осложнения, пробу на совместимость провести с сывороткой крови, полученной непосредственно перед гемотрансфузией

10. Записать в историю болезни:

а) паспортные данные с флакона - фамилия, инициалы донора, группа крови, резус, номер флакона и дата заготовка

б) результат контрольной проверки групповой принадлежности крови больного

в) результат проверки группы крови донора

г) результат на совместимость по системе АВО и резус-фактору

д) подпись врача

11. Установить наблюдение за больным после, гемотрансфузии. После окончания трансфузии флакон с небольшим количеством крови хранится в холодильнике 48 часов.

Осложнения при переливании крови можно разделить на несколько групп в зависимости от причин:

1. Гемотрансфузионные реакции

2. Несовместимость крови донора и реципиента по антителам эритроцитов (АВО, резус и пр.).

3. Недоброкачественность перелитой крови

4. Погрешность в методике трансфузии

5. Массивные дозы трансфузии

6. Недоучет противопоказаний для переливания крови

7. Перенос возбудителей инфекционных заболеваний с перелитой кровью.

Гемотрансфузионные реакции делятся на:

1. Пирогенные (легкие повышение температуры на l градус; средние - на 1,5+2,0гр. и тяжелые - более +2градусов)

2. Аллергические, возникающие в результате сенсибилизации к антигенам плазменных белков, антителам лейкоцитов, тромбоцитов и т. п.

3. Анафилактические, обусловлены изосенсибилизацией к иммуноглобулину А.

В патогенезе основную роль играет реакция антиген-антитело-выброс биоактивных веществ, спазм бронхов, отек гортани, снижение АД.

Профилактика гемотрансфузионных реакций:

1. Строгое, выполнение всех условий и требований, предъявляемых к заготовке и переливанию крови, ее компонентов и препаратов

2. Правильная подготовка и обработка систем и аппаратуры для трансфузии

3. Учет состояния реципиента, его индивидуальных особенностей, реактивности организма.

Лечение либо симптоматическое - при температурной реакции, либо патогенетическое лечение аллергических и анафилактических реакций.

Осложнения, вызванные недоброкачественностью перелитой крови, обусловлены бактериальной загрязненностью крови, перегреванием и гемолизом, денатурацией крови вследствие нарушения заготовки, длительного или неправильного хранения крови. Профилактика и лечение этих осложнений вытекают из причин их вызвавших.

Осложнения, обусловленные погрешностями в методике трансфузий:

1. Воздушная эмболия

2. Тромбоэмболия

3. Циркуляторная перегрузка -- кардиоваскулярная недостаточность

4. Калиевая интоксикация

Под термином «массивная трансфузия» понимается переливание, при котором в кровяное русло больного в течение короткого периода (до 24 часов) вводят количество крови, превышающее 40--50% от ОЦК. При этом развивается сосудистый коллапс, асистолия, брадикардия, сдвиг Рн в кислую сторону, гипокальциемия, гиперкалиемия, нарушение гемостаза, кровоизлияния и кровотечения из сосудов почек, кишечника, печеночно-почечная недостаточность, снижение иммунно-биологической активности реципиента.

Для исключения осложнений, связанных с недоучетом противопоказаний, важно строго подходить к показаниям для гемотрансфузии. Следует учитывать, что при наличии абсолютных показаний для переливания крови, никакие противопоказания не берутся во внимание.

При переливании крови возможна передача возбудителя инфекционных заболеваний, циркулирующего в крови, при недостаточном обследовании донора - сифилис, малярия, вирусный гепатит, СПИД. Лечение проводится по соответствующим принципам лечения этих инфекционных заболеваний.

Гемотрансфузионные осложнения, обусловленные несовместимостью крови донора и реципиента по антителам эритроцитов (система АВО, Рн фактор и другие антигены).

В клинике течения этих осложнений могут быть выделены следующие основные периоды:

1. Гемотрансфузионный шок

2. Олигоанурия

3. Восстановление диуреза

4. Выздоровление

Пусковым механизмом является агглютинация и гемолиз эритроцитов с выбросом большого количества БАВ. В клинике вначале наблюдается общее беспокойство, возбуждение, боли в мышцах, пояснице, области сердца, одышка, цианоз. В дальнейшем развивается общая слабость, снижение АД, тахикардия, нарушения ритма сердечной деятельности, явления острой сердечной недостаточности. Гиперемия, а затем - бледность лица, тошнота, рвота, повышение температуры, двигательное беспокойство непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Может наступить смерть больного. Острая почечная недостаточность характеризуется быстрым развитием нарушения гомеостаза, в результате потери функции почек, функциональной недостаточностью печени, нарушением функции ЖКТ, ЦНС, сердечнососудистой системы и органов дыхания. Период восстановления диуреза наступает при благоприятном течении на 9-25 день и продолжается 10-16 дней и более. Период выздоровления начинается в разные сроки, которые зависят от тяжести течения ОПН. Больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость.

Решающее значение в лечении гемотрансфузионного шока имеет фактор времени, чем раньше начата помощь, тем лучше исход. При нарушении функции внешнего дыхания показана ИВЛ. Для купирования нарушения гемодинамики и микроциркуляции вводят реологические растворы (реополиглюкин), гепарин, свежезамороженную и свежезаготовленную плазму, растворы альбумина,раствор Рингера, хлористого натрия 0,9%. Одновременно следует проводить стимуляцию диуреза - фуросемид (лазикс), эуфиллин, осмодиуретики. Для нейтрализации БАВ вводят супрастин, димедрол внутривенно, назначают кортикостероиды. Для улучшения сердечной деятельности применяют сердечные гликозиды, кокарбоксилазу. При развитии геморрагического синдрома эффективно использование ингибиторов протеаз - контрикала, трасилола, антигемофильной, замороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитной массы, аминокапроновой кислоты. Начало указанных мероприятий в пределах 2-6 часов после переливания несовместимой крови обычно оказывается эффективным, лечение ОПН следует проводить в специализированных отделениях, оснащенных аппаратом «искусственная почка».

2.5 Кровезаменители

Несмотря на несомненную эффективность и успехи переливания крови и ее отдельных компонентов в лечении ряда патологических состояний, следует отметить, что гемотерапия чревата развитием различных осложнений, от легкой реакции до тяжелейшего гемотрансфузионного шока, опасных для жизни больного, о которых выше было сказано.

Кроме того, кровь - дорогостоящее лечебное средство, в клинической практике нередко встречаются ситуации, когда возникает необходимость срочного переливания крови. Например, при проффузном кровотечении из язвы желудка, при ранениях паренхиматозных органов. А для переливания крови требуется проведение ряда проб, на которые тратится время.

Все это побуждало трансфузиологов искать препараты, которые могли бы заменить кровь. В настоящее время известно множество трансфузионных средств, т. е. кровезаменителей.

Кровезаменители - препараты, которые могут при внутривенном введении их в организм больного в определенной мере заменить лечебное действие донорской крови.

Однако следует отметить, что никакими лечебными средствами невозможно заменить многостороннее биологическое действие крови на организм больного. Речь идет о замене лишь некоторых лечебных функций переливаемой крови.

Каковы же основные функции кровезаменителей?

1. Заполнение кровяного русла, восстановление и поддержание АД, которое произошло в результате кровопотери и шока.

2. Освобождение организма от токсинов в случае отравления токсическими веществами.

3. Доставка питательных белковых веществ, солей всем органам и тканям организма.

Классификация кровезаменителей.

Кровезаменители можно разделить по химическому составу, соответственно выделяют:

1. Белковые

2. Углеводные

3. Жировые

4. Спиртовые

5 Электролитные

6. Комплексные

Однако целесообразнее их классифицировать по механизму действия, выделяют 6 групп:

1. Кровезаменители гемодинамического действия (противошоковые)

1. Препараты на основе декстрана

а) среднемолекулярные (до 70000)

-- полиглюкин (СССР)

-- макродекс (Швеция, США)

-- интрадекс (Англия)

-- плазмодекс (Венгрия)

б) низкомолекулярные (до 3000) -- реополиглюкин (СССР)

-- реомакродекс (Швеция, США)

-- ломодекс (Англия)

-- гемодекс (Болгария')

2. Препараты желатина:

-- желатиноль (СССР)

-- геможель (ФРГ)

-- желофузин (Швеция)

-- плазможель (Франция)

2. Кровезаменители дезинтоксикационного действия для лечения интоксикаций различного происхождения.

1. На основе низкомолекулярного поливинил-пирролидона:

-- гемодез (СССР)

-- перистол-Н (ФРГ)

-- неокомпенсан (Австрия)

2. На основе низкомолекулярного поливинилового спирта:

-- полидез (СССР.)

3. Кровезаменители для парентерального белкового литания:

1. Белковые гидролизаты:

-- гидролизат казеина (СССР)

-- гидролизин (СССР)

-- аминопептид (СССР)

-- аминозол (Швеция)

-- амиген (США)

-- аминон (Финляндия)

2. Смеси аминокислот:

--- полиамин (СССР)

-- мориамин (Япония)

-- аминофузин (ФРГ)

-- вамин (Швеция)

-- фриамин (США)

4. Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состава:

1. Солевые растворы:

-- изотонический раствор хлорида натрия -- раствор Рингера-Локка

-- рингер-лактат (США)

-- лактасол (СССР)

-- ацесоль

-- дисоль

-- трисоль

-- хлосоль

5. Кровезаменители с функцией переноса кислорода

Они в настоящее время находятся в стадии разработки.

а) Растворы гемоглобина. Это очищенные от стромальных примесей концентрированные растворы гемоглобина, которые способны поддерживать в течение нескольких часов жизнь обескровленных животных.

б) Эмульсии фторуглеродов. Это новая модель переносчика кислорода на основе модифицированного гемоглобина и эмульсии фторуглеродов.

6. Кровезаменители комплексного действия.

а) Растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия. На основе полиглюкина, реополиглюкина и лактасола разрабатывается комплексный полифункциональный кровезаменитель, обладающий повышенным противошоковым действием.

б) На основе полиглюкина и реополиглюкина разработан поли-функциональный кровезаменитель для усиления эритропоэза - полифер.

в) На основе полиглюкина и реополиглюкина разработан кровезаменитель усиленного реологического и диуретического действия - реоглюман.

Переходим к характеристикам некоторых кровезаменителей.

1. Кровезаменители гемодинамического действия.

1. Полиглюкин - коллоидный раствор полимера глюкозы (декстрана) со средней молекулярной массой 70000.

Механизм действия: Заполняет сосудистое русло, обладая осмотической активностью после введения в кровяное русло, притягивает в кровоток тканевую жидкость. Поэтому увеличивает объем циркулирующей жидкости в кровеносном русле, поднимает АД.

Полиглюкин после введения в кровеносное русло циркулирует 3-4 суток, постепенно покидая его. Поэтому длительно (3-4 суток) поддерживает коллоидно-осмотическое давление, способствует повышению окислительных процессов. Выпускается в стеклянных флаконах по 400 мл.

Показания к применению полиглюкина:

1. Травматический шок

2. Операционный шок

3 Ожоговый шок

4. Острая кровопотеря

5. Острая циркуляторная недостаточность при различных заболеваниях (тяжелые нарушения сердечнососудистой деятельности при кишечной непроходимости, панкреатите, перитоните и т. д.)

Противопоказаний к переливанию полиглюкина нет, за исключением случаев, когда резкий подъем АД нежелателен (продолжающееся внутреннее кровотечение).

2. Реополиглюкин также является кровезаменителем противошокового действия, как и полиглюкин, но является препаратом низкомолекулярного декстрана, 3000-4000. Обладает специфическим действием на форменные элементы крови, вызывая их дезагрегацию. Поэтому он используется для внутреннего введения при заболеваниях, сопровождающихся нарушением кровообращения в периферических сосудах, агрегаций, форменных элементов крови. Это эндартерииты, состояние после хирургических вмешательств, при глубокой гипотонии и т. д.

Реополиглюкин выпускается во флаконах по 400 мл.

Механизмы действия: Реополиглюкин - гиперонкотический коллоидный раствор, поэтому при в/в введении его значительно увеличивается объем циркулирующей жидкости. Значительно усиливает приток тканевой жидкости. В результате дезагрегирования форменных элементов улучшает периферическое кровообращение. В сосудистом русле циркулирует 2-3 суток.

Показания к применению:

1. Травматический операционный, ожоговый шок

2. Тромбоэмболические болезни

3. Использование АИК и гипотермии при операциях на сердце,

4. Операции на сосудах

5. Посттрансфузионные осложнения

6. Профилактика и лечение почечной недостаточности.

3. Желатиноль - кровезаменитель противошокового действия, белкового происхождения.

Получают из пищевого желатина, выделяемого из коллагеносодержащих тканей крупного рогатого скота.

Механизм действия. Повышает и стабилизирует АД за счет увеличения объема циркулирующей плазмы.

Показания к применению:

1. Травматический и ожоговый шок

2. Кровопотеря

3. Гнойно-септические заболевания

4. Облитерирующий эндартериит

Свойства: нетоксичен, непирогенен, не дает антигенных реакций. Выпускается во флаконах по 450 мл.

2. Кровезаменители дезинтоксикационного действия

1. Гемодез - раствор низкомолекулярного проливинилпирролидона. Состав поливинилпирролидона низкомолекулярного: (12600) - 60 гр., NaCl-5,5 тр., КС1-0,42 гр., САС12-0,5 тр., хлорида магния - 0,005 гр., гидрокарбоната натрия - 0,23 гр., воды апирогенной - до 1000"мл.

Механизм действия:

1. Связывает токсины непосредственно в кровяном русле и выходит через почки.

2. Ликвидирует стаз эритроцитов в сосудах, который развивается при интоксикациях различного происхождения.

3. Улучшает микроциркуляцию

Показания к применению гемодеза:

1. Ожоговая болезнь

2. Токсическая дизентерия, диспепсия

3. Пищевая токсикоинфекция

4. Анурия, парез кишечника, рвота, гипотония после операции

5. Сепсис

6. Нефропатия беременных.

Противопоказаний нет. Выпускается во флаконах по 400 мл. 2. Полидез - раствор низкомолекулярного поливинилового спирта (10000).

Состав: поливиниловый спирт 30 гр., NaCl-9 гр., воды апирогенной до 1000 мл.

Свойства: нетоксичен, непирогенен, неантигенен. Механизм действия полидеза. Является хорошим адсорбентом, связывает токсины и быстро выводится мочой.

Показания к применению полидеза:

1. Интоксикации при ожоговой болезни

2. Желудочно-кишечная инфекция

3. Гнойно-септические заболевания

4. Перитонит

5. Кишечная непроходимость

Противопоказания: тромбофлебиты, когда не противопоказаны внутривенные переливания.

Выпускается в ампулах по 100, 200, 400 мл.

3. Препараты для белкового парентерального литания

Многие патологические процессы сопровождаются нарушением белкового обмена, с потерей значительного количества белка, что отрицательно влияет на течение болезни, на исход оперативного вмешательства.

У больных резко снижается сопротивляемость к инфекции, замедляются процессы заживления. Чаще наблюдаются различные осложнения, как отек анастолюза, расхождение операционных ран, нагноение и другие осложнения.

Для восполнения дефицита белка, выполнения важнейшей функции крови питательной, в Казахстане широко используются белковые гидролизаты.

Белковые гидролизаты близки между собой по физико-химическим свойствам, механизму действия, т. к. содержат заменимые и незаменимые аминокислоты и низкомолекулярные пептиды.

1. Гидролизат казеина. Получают путем гидролиза казеина отмытого от молочного сахара серной кислотой. Представляет смесь аминокислот и простейших пептидов. Кроме того содержи! NaCl, KC1, хлорид магния, апирогенной воды до 1000 мл.

Препарат лишен токсичности, не обладает анафилактическими свойствами. Хорошо усваивается организмом. Выпускается во флаконах по 200 и 400 мл.

2. Гидролизин. Содержит аминокислоты и простейшие пептиды 43-53 гр., глюкоза 20 гр., воды апирогенной до 1000 мл.

Получают путем гидролиза цельной крови крупного рогатого скота соляной кислотой, нетоксичен, не обладает анафилактическими свойствами. Выпускается во флаконах по 400 мл.

3. Аминопептид. Содержит аминокислоты и простейшие пептиды. Получают путем ферментативного гидролиза белков крупного рогатого скота. Выпускается во флаконах по 200 и 400 мл.

4. Аминркровии. Содержит аминокислоты, простейшие пептиды и глюкозу. Получают путем гидролиза соляной кислотой сгустков крови, эритроцитарной массы, остающейся после заготовка плазмы и цельной крови человека.

Препарат нетоксичен, непирогенен. Выпускается во флаконах по 450 мл.

Белковые гидролизаты в принципе можно вводить в/в, п/к, внутрикостно и в/м, но лучше вводить внутривенно.

Показания к применению белковых гидролизатов:

1. У истощенных больных в предоперационном периоде.

2. Впервые дни послеоперационного периода после операций на пищеводе, кишечнике, желудке и др. органах.

Иногда целесообразно вводить белковые гидролизаты через зонд в кишечник.

3. Больные со злокачественными опухолями, особенно желудочно-кишечного тракта.

4. Гнойно-септические заболевания (сепсис, перитонит, кишечная непроходимость и др.).

5. Ожоговая болезнь.

То есть применять в тех случаях, когда необходимо парентеральное питание.

6. Гипопротеинемии различного происхождения (агастральная анемия, цирроз печени, гастрит и др.).

Наряду с гидролизатами белка в последние годы находят широкое применение аминокислотные смеси, содержащие все незаменимые и особо ценные заменимые аминокислоты.

Из этой группы следует назвать полиамин, аминофузин, аминон, альвизин и др. При полном парентеральном питании суточная доза до 1000 мл в сутки. Вводится в/в капельно. Хорошо переносится больными, высокоэффективен. Показания такие же, как я для белковых гидролнзатов.

Говоря о кровезаменителях парэнтерального питания следует назвать жировые эмульсии, которые способствуют восстановлению энергетического баланса организма. К ним относятся: интралипид (Швеция), липофундин (Франция), фанген (Япония), липамаиз (Россия) и другие.

Для восстановления энергетических ресурсов следует переливать глюкозу в виде 5%, 10% растворов.

4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного состояния (солевые растворы).

Солевые растворы, как кровезаменители, характеризуются кратковременным эффектом, т. к. они быстро покидают сосудистое русло. Обладают слабым дезинтоксикационным действием. Но в ряде случаев применение их весьма целесообразно и патогенетически обоснованно. Так, например, при кровотечениях, особенно массивных.

При кровотечении уменьшается объем циркулирующей жидкости, часть экстрацеллюлярной жидкости переходит в сосудистое русло, в результате создается дефицит жидкости в интерстициальном пространстве, что представляет серьезную опасность.

В этих случаях переливание только солевых (кристаллоидных) растворов может выровнять осмотическое давление внеклеточного сектора, потому что солевые растворы, имеющие низкую молекулярную массу, легко проникают в интерстициальное пространство. Этим самым устраняется нарушение водно-электролитного обмена в организме.

Кроме того, солевые растворы обладают дезагрегирующим свойством, препятствуют склеиванию эритроцитов, улучшают микроциркуляцию тканей.

Какие же растворы применяются в клинике?

1. Изотонический (0,89%) раствор хлорида натрия.

2. Раствор Рингера-Локка является более физиологичным по своему составу, содержит NaCI-9,0, соду-0,2, CaCI 2-0,2 rp., KCI-0,2 гр., глюкозы 1,0 гр., бидистиллированной воды 1000 мл.

3. Более сложные растворы - инфузии ЦИПК, раствор ЛИПК, 3, содержащие различной комбинации ионы Na Ca, магния, хлора калия.

4. Рингер-лактатный раствор, содержащий дополнительно лактат натрия.

5. Лактасол близкий по своему составу к рингер-лактатному раствору.

Показания к применению:

1. Обезвоживание

2. Интоксикация

3. Гиповолемия (снижение ОЦК).

Для борьбы с гиповолемическим шоком (уменьшения ОЦК), инфекционно-токсическим шоком, ацидозом, обезвоживанием можно применять противошоковые электролитные коктейли;

1. Ацесоль 3. Хлосоль

2. Трисоль 4. Дисоль

Они выпускаются отечественной промышленностью. Преимущества кровезаменителей.

1. Заготовка кровезаменителей не требует человека, т. е. донора, выпускаются промышленностью.

2. Можно заготовить в большом количестве загодя, так как сроки хранения длительные и не требуют специальных условий хранения, транспортировки.

3. Они по своим свойствам унифицированы и не требуют индивидуального серологического подбора, можно комбинировать с кровью и между собой.

4. Целенаправленное действие каждого кровезаменителя.

Можно применять в любых условиях - в стационаре, в машине скорой помощи и в военно-полевых условиях.

3. Повреждения. Классификация. Закрытые повреждения мягких тканей. Травма мозга, органов брюшной и грудной полости

Травма - воздействие агрессивных факторов внешней среды на органы и ткани организма, приводящие к нарушению их анатомической целостности и функции, вызывающие как местную, так и общую реакцию организма.

Травматизм - это повторяющиеся травмы у целых групп людей, находящихся в одинаковых условиях труда и быта или других одинаковых обстоятельствах.

1 производственный - промышленный, сельскохозяйственный, прочие.

2 непроизводственный - уличный, транспортный, бытовой, спортивный, детский, умышленный, военный.

К закрытым повреждениям относятся механические повреждения мягких тканей (ушибы, сдавление, растяжения и разрывы, травматический токсикоз, повреждения грудной клетки и живота) без нарушения целостности кожного покрова.

Ушиб - это механическое повреждение мягких тканей без видимого нарушения анатомической целостности. Ушибы возникают при падении, удара тупым предметом, могут наблюдаться одновременно при переломах и других повреждениях.

Клинические симптомы: боль, припухлость, кровоизлияния, нарушение функций. Боль - появляется в момент травмы (особенно выражена при ушибе надкостницы). Затем боль уменьшается, через 3-4 часа усиливается вновь, это обусловлено усилением отека, кровоизлиянием, гематомой. Если движение в суставах сохраняется - это характерно для ушибов - если нет, тогда нужно исключить перелом, вывихи.

Кровоизлияние - зависит от силы травмирующего агента, глубины повреждения тканей. На 5-6 день кровоизлияние, вследствие распада гемоглобина, становится зелено-желтым. Первая помощь - давящая повязка- холод на сутки (меняют через 2 ч.). При гематрозе - покой, возвышенное положение, давящая повязка, на 3 сутки - тепловые процедуры, ЛФК. При ушибах конечности необходимо - определить пульсацию на периферических артериях, чувствительность, R-графию с целью исключения повреждения кости.

3.1 Растяжения и разрывы

Причины: резкое и внезапное сильное движение. Клиника: боль, припухлость, отек тканей, нарушение функции, как при ушибе.

Диагностика:

а) смотреть обе конечности в сравнении

б) нагрузка по оси, определение наличия крепитации, патологической подвижности и др.

в) R-графия в двух проекциях

Лечение: покой, давящая повязка, холод, затем тепловые процедуры.

При разрыве мыщц:

а) резкая боль, (как электрическим током)

б) впадина у места разрыва

в) отсутствие движений, нарушение функций. Лечение оперативное

При неполном разрыве: иммобилизация на 2-3 недели, массаж, ЛФК (иммобилизация в таком положении, чтобы снять напряжение мышц)

То же самое при разрыве сухожилий:

а) частичная (иммобилизация 2-3 недели)

б) полное - оперативное лечение

Закрытые повреждения мозга

а) сотрясения

б) ушибы

в) сдавление мозга

Может наступить в результате

а) непосредственное повреждение мозга в точке приложения механической силы

б) распространение ударной волны внутри черепа

в) расстройством микроциркуляции со спазмом сосудов, затем венозным застоем- нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости - гипоксия - отек мозга.

Для черепно-мозговой травмы характерная симптоматика

1. Угнетение или потеря сознания

2. Головная боль

3. Тошнота, рвота

4. Повышение ликворного давления

5. Возможны очаговые симптомы (расстройство функции черепно-мозговых нервов 12 п.), потеря чувствительности

6. Менингиальные симптомы (признаки раздражения мозговых оболочек).

Диагностика включает, клиника, анамнез, осмотр Специальные методы:

R-графия черепа в двух проекциях, КТ.

б) поясничная пункция (наличие крови в церебральной жидкости, степень прозрачности, ликворное давление (100-180 мл вод. столба - н) 1-2 мл для исследования (клеточный состав). Пунктируют 3 и 4 или 4 и 5 поясничным позвонком

в) эхоэнцефалография - ультразвуковых исследований (внутричерепная)

г) ангиография - контрастное исследование

д) компьютерная томография

е) пробная трепанация черепа, когда нельзя исключить наличие (гематомы)

3.2 Сотрясения головного мозга

Грубых изменений мозгового вещества нет.

Имеет место: анемия мозга, точечные кровоизлияния на границе серого и белого вещества мозга, нарушение микроциркуляции, отека мозга. Три степени сотрясения; легкой, средней и тяжелой (1-2-3 ст.).

Клиника:

1. Кратковременная потеря сознания

2. Ретроградная амнезия

3. Тошнота, рвота

4. Тяжелая степень брадикардии

5. Головная боль, боль при движении глазных яблок

6. Повышенное потоотделение

7. Симптом очков

Лечение:

а) стационарно - 10-12 дней наблюдать, чтобы не пропустить более тяжелые повреждения

б) постельный режим 5-7 дней

в) седативные препараты (М-ра Павлова, седуксен, пипольфен, нозепам и др.)

г) анальгетики

д) сосудорасширяющие (кавинтон, папаверин, но-шпа и др.)

е) антигистаминные препараты

ж) при подозрении на наличие отека мозга -- дегидратационная терапия (40% глюкоза, магния, пить глицерин и др.) Сдавление головного мозга> при травматических повреждениях за счет уменьшения емкости черепной коробки.

а) вдавления костных отломков.

б) нарастающей внутричерепной гематомой, опухолью

в) травматический отек вследствие массивного ушиба

Наиболее часто причина кровоизлияния вследствие повреждения сосудов (a. meningea media и ее ветвей), вены мозговых оболочек, венозные синусы. Гематомы могут располагаться:

а) эпидуральные - скопление крови над твердой мозговой оболочкой

б) субдуральная - под твердой

в) внутрижелудочковая

г) внутримозговая (в мозговой ткани)

Для проявления симптоматики достаточно 20-40 мл крови, а для внутрижелудочковой и того меньше, быстрое развитие мозговой комы. Симптомы появляются через несколько часов или дней

а) светлый промежуток

б) может не быть, если сочетается с сотрясением головного мозга

в) головная боль, головокружение, тошнота, рвота - потеря сознания.

г) улучшается дыхание, пульс урежается, АД-N или повышено

д) на стороне локализации гематомы (расширение зрачка, на противоположном исчезают двигательные рефлексы, паралич)

е) смерть от сдавления мозга и паралича центров

Лечение - хирургически (удаление костных отломков, удаление гематомы, остановку кровотечения (воск, диаметрия)

а) дегидратационная терапия (лазикс, мочевина, маннитол)

б) коррекцию ацидоза, десенсибилизирующие средства, седативные, оксигенотерапия, местная гипотермия

3.3 Ушиб мозга

Патанатомически - это нарушение целостности мозгового вещества на ограниченном участке (кровоизлияние, размягчение, разрушение мозговой ткани).

Три степени: легкая - потеря сознания кратковременная, не выраженные нарушения иннервации

средняя - четко выраженные признаки локального повреждения мозга (афазия, парезы)

тяжелая - длительная потеря сознания, нарушения функции жизненно важных органов вследствие изменений в стволе мозга, признаки раздражения мозговых оболочек.

Лечение: постельный режим (4 недели), дегидратация, антибактериальные препараты, поясничные пункции, при проявлении признаков отека мозга и сдавлении - трепанация черепа.

3.4 Закрытые повреждения грудной клетки и ее органов

Ушиб и сдавления грудной клетки могут сопровождаться переломом ребер, разрывами сосудов грудной стенки. Клинические признаки такие же, как при ушибе боль, припухлость, нарушение функции.

При обвалах в шахтах, землетресениях, каналах может возникнуть сдавление грудной клетки (два трактора, ж/д вагоны) - развивается синдром травматической асфиксии.

Патогенетически это сотрясение, сдавление внутригрудных органов в том числе сердца. Клинически - состояние больного тяжелое, обусловленное дыхательной недостаточностью: одышка (дыхание частое, поверхностное, холодный пот, кожа и слизистые бледные, на коже грудной, клетки, конъюнктивах множественные кровоизлияния) пульс частый, АД снижено (граничит с плевро-пульмональным шоком). Если происходит разрыв легкого, тогда состояние еще отягощается пневмотораксом. Различают следующие виды пневмоторакса:

Закрытый - когда воздух, вследствие разрыва легкого, попадает в плевральную полость.

Открытый - попадание воздуха в плевральную полость через рану грудной клетки из внешней среды.

3. Клапанный - при лоскутном разрыве легкого, тогда воздух попадает в плевральную полость, а при выдохе не может ее покинуть.

4. Напряженный - воздух, попавший в плевральную полость при выдохе остается. А при вдохе новая порция воздуха вновь попадает в плевральную полость, происходит смещение средостения в здоровую сторону состояние тяжелое, одышка, больные беспокойные, боли в груди, кожные покровы с синюшным оттенком, пульс частый, АД снижено.