Кинезитерапия больных со спинальной параплегией

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

на тему: «Кинезитерапия больных со спинальной параплегией»

Введение

Термин "кинезитерапия" получает всё большее распространение среди специалистов, занимающихся проблемой восстановления двигательных функций. Кинезитерапия включает в себя все формы лечения движением, кроме того, она определяет такой образ жизни больного, при котором вся его повседневная физическая деятельность способствует восстановлению имеющихся у него двигательных расстройств. Иными словами, кинезитерапия воздействует на больного адаптированными к его состоянию условиями внешней среды, которые, постепенно усложняясь по мере восстановления функций, расцениваются не изолированно, а как часть образа жизни больного. Кинезитерапевтическая программа состоит из средств, непосредственно восстанавливающих двигательные функции (лечебная гимнастика, движения в воде, электростимуляция, массаж и т.д.). Кроме того, она должна включать в себя и рекомендации по бытовой, трудовой и социальной адаптации больного.

Проблема создания оптимальных кинезитерапевтических программ для больных, имеющих двигательные расстройства в результате тяжёлой спинномозговой травмы, принципиально важна для успешной реабилитации. Современные кинезитерапевтические мероприятия позволяют, используя сохранный компенсаторный потенциал, добиваться максимально возможного эффекта, при условии адекватной реконструкции позвоночного канала и надёжной стабилизации позвоночного столба.

Особенности патологии двигательной системы у больных с травматической болезнью спинного мозга требуют специализированного методического подхода, как в вопросах оценки компенсации нарушенных функций, так и в принципах восстановительного лечения.

Сложная структура двигательного дефекта при травме спинного мозга, обусловлена не только механическими повреждения нервной ткани, корешков и оболочек спинного мозга, но и развивающимися в нём транснейрональными и сосудистыми изменениями, а также вторичными дегенеративными процессами в нервных стволах, мышцах, коже, внутренних органах и костно-суставном аппарате.

Несимметричность повреждения латеральной и медиальной нисходящих двигательных систем спинного мозга, дезорганизация специфических и неспецифических афферентных входов, разрушение проприоспинальных и сегментарных связей, вероятно и обусловливает сложный комплекс сенсомоторных дефектов, клинический рисунок которых определяется поражением одних систем в сочетании с частичной сохранностью других. Пестрота клинической картины усугубляется и разным темпом восстановления функций спинного мозга.

Сложность и неоднозначность синдрома спастической параплегии при травме спинного мозга объясняется комплексом многих причин разной патофизиологической направленности: размозжением и компремированием тканей мозга, геморрагическими и ишемическими сосудистыми расстройствами, воспалительными и аутоиммунными реакциями, транснейрональной дегенерацией, грубой функциональной дезорганизацией интегративных функций всей нервной системы. Всё это, зачастую, сопровождается хроническим урогенным сепсисом.

1. Общие принципы построения кинезитерапевтических программ

Для успешного составления кинезитерапевтической программы определяющим является диагностика уровня оставшихся двигательных возможностей и учет динамики восстановительного процесса. Система диагностики и прогностики нарушенных двигательных функций у больных с грубыми травмами спинного мозга существенно отличается от таковой при менее тяжёлых поражениях позвоночника и спинного мозга.

Особенности диагностики и восстановительного лечения тяжелой травматической болезни спинного мозга характеризуются следующими специфическими положениями:

- Реабилитационные кинезитерапевтические мероприятия должны быть начаты в возможно более ранний срок после первичного хирургического лечения (иными словами, кинезитерапия должна в адекватном объеме сопутствовать интенсивной терапии).

- При наличии в клинической картине нарушений жизненно важных функций (дыхание, кровообращение), лечение этих расстройств должно вестись таким образом, чтобы отсрочка последующей интенсивной кинезитерапии была минимальна.

- Диагностика должна учитывать не только исходное состояние системы движения, но и факторы, способствующие повышению уровня их компенсации, а также выявлять причины, препятствующие этому.

- Основой врачебной тактики при тяжёлом поражении спинного мозга является принцип постепенного перехода от примитивных синергий к высокодифференцированному произвольному движению.

- Вначале следует формировать координацию, а лишь затем увеличивать мышечную силу (мышечная сила должна, как бы, одеваться на правильную координацию).

- Процесс перехода от синергии к произвольному движению всегда связан со способностью больного к волевому торможению, которое отсекает от онтогенетической синергической заготовки излишние для данной координации фрагменты. Поэтому, произвольное торможение должно формироваться раньше или одновременно с произвольной активацией. Таким образом, обучение больного произвольно расслаблять паретичные мышцы не менее важная задача, чем воспитывать произвольное управление мышечным сокращением. Переход от синергии к произвольному движению в наиболее общем виде может быть обозначен следующей формулой: от синергии - через произвольное торможение - к произвольному движению.

- Нельзя допускать наращивания мышечной силы и объема движений в антагонистах паретичных мышц (преобладание сгибания над разгибанием, приведения над отведением и т.п.), так как сбалансированность силы тяги мышц является основой двигательной координации.

При составлении кинезитерапевтической программы врач должен получить ответы на следующие вопросы:

- Сколько осталось возможностей для восстановления утраченных двигательных функций?

- Что лимитирует процесс восстановления?

- Как восстановить нарушенную функцию?

- Какова эффективность избранной врачебной тактики?

- Насколько возможно восстановление функции?

С деонтологической точки зрения при тяжелой спинальной травме особенно опасна гипердиагностика полного поперечного поражения спинного мозга. Этот диагноз часто ставится на основе визуальных ощущений оперирующего хирурга, а иногда, и без операции - на основании поверхностного неврологического и кинезиологического обследования, без учёта пластических возможностей нервной системы, а также сложных нейродинамических изменений, определяемых как "спинальный шок" или "функциональная асинапсия".

Выбор пассивной выжидательной тактики, вследствие фатального прогноза при этом диагнозе, приводит к общей гипокинезии больного [20], образованию стойких функциональных сдвигов в нервной системе, что значительно затрудняет дальнейший восстановительный процесс. Больной, получив весьма пессимистическую информацию, либо впадает в глубокую депрессию, либо полностью утрачивает доверие к врачу и ищет альтернативу в самолечении или в обращении за помощью к лицам, зачастую предлагающим достаточно сомнительные методы исцеления.

В ином случае, нечеткое сверхоптимистическое определение предельного уровня компенсации вынуждает больного годами лечиться в разных лечебных учреждениях страны. Пытаясь достичь этого уровня, он упускает возможность профессионального и социального переориентирования.

Следовательно, генеральная тактика восстановительного лечения заключается в четкой диагностике оставшихся двигательных возможностей; комплексном лечении имеющихся расстройств; активном контроле за временем достижения максимально возможного для данного больного уровня компенсации нарушенных функций, и затем, развертывании мероприятий по социальной реабилитации.

2. Значение анамнестических данных в построении кинезитерапевтических программ

Жалобы пациента позволяют определить мотивационный фон, на котором будут разворачиваться мероприятия по двигательной реабилитации. Выяснение у больного, что, по его мнению, в наибольшей мере ограничивает его бытовую и социальную активность (двигательные расстройства, болевой синдром или иная патология) даёт информацию о его установке на определенный лечебный комплекс. Всячески поддерживая позитивные устремления больного, врач, при необходимости, пытается скоррегировать его мотивационный фон в нужном направлении, используя методы рациональной психотерапии.

Следует отметить, что до двух лет со времени травмы наиболее актуальными остаются двигательные и тазовые нарушения; затем, по мере адаптации больных к своему состоянию, начинают преобладать жалобы на расстройство сексуальных функций и невротическая симптоматика.

Учитывая вышесказанное, кинезитерапевтические мероприятия должны ставиться в зависимость от значимых на данный момент личностных переживаний больного. С другой стороны, несмотря на существенные изменения витальных функций, пациенты, иногда, скрывают свои интимные переживания, требуя при этом всё возрастающего объёма двигательной реабилитации. Диспропорциональное увеличение двигательной нагрузки приводит в конечном счёте к глубоким органическим изменениям со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других жизненно важных систем.

Итак, учёт установок больного и их рациональная коррекция, зачастую оказывает существенное влияние на успех долговременной кинезитерапевтической программы. В анамнезе жизни существенна информация о предшествующих занятиях спортом, балетом или другой деятельностью, требующей высокой моторной координации. Лица, имеющие хорошую двигательную подготовку, значительно лучше понимают инструкции врача и точнее их выполняют. У них быстро восстанавливается потребность в систематических физических нагрузках и, как правило, складываются доверительные отношения с кинезитерапевтом.

Реабилитация лиц с плохой преморбидной двигательной подготовкой, предрасположенных к самоанализу и критической оценке любых рекомендаций, значительно затруднена. Работа с этими больным требует огромного терпения и высокого авторитета кинезитерапевта.

При изучении течения заболевания особое значение имеет выяснение характера утраты и восстановления двигательных и чувствительных функций. Спектр субъективных восприятий ниже уровня поражения спинного мозга весьма широк: от ощущения полного отсутствия ног и нижней части туловища (вплоть до анозотопагнозии) до сенестопатических фантомов с расстройством схемы тела или легких парестезий, ощущения тепла, холода, тяжести и т.п.

Как показали наши наблюдения, лишь в 38% случаев наблюдается строгое соответствие уровня сенестопатий уровню поражения спинного мозга. Асимметричное нарушение чувствительности в пораженных конечностях наблюдается в 94% случаев. Динамика восстановления субъективного ощущения схемы тела в 73% случаев соответствует следующей схеме: анозотопагнозия - недифференцированное нелатерализованное ощущение - латерализованное недифференцировнное ощущение (больной чувствует лишь отличие правой ноги от левой) - ощущение размеров и схемы тела ниже уровня поражения.

Чувствительная окраска восприятий изменяется в следующем порядке: анестезия, гипестезия, гипрепатия, гиперестезия (с парестезиями и без них), нормальное сенсорное восприятие.

Возможны колебания нарушений восприятия у одного и того же больного в зависимости от его функционального состояния. Выраженный сенестопатический гиперпатический синдром препятствует активным занятиям кинезитерапией и нуждается в коррекции специальными методами.

Важно выяснить, где появились первые движения: в дистальных или проксимальных сегментах. Дистальный тип восстановления обычно более благоприятен. Полезно уточнять и латерализацию процесса восстановления движений.

На основании опроса больного следует как можно точнее представить предшествующее кинезитерапевтическое лечение, что позволяет, с учётом уже имеющегося опыта, организовать преемственность реабилитации. Не следует грубо вмешиваться в привычный кинезитерапевтический комплекс, даже если он, по мнению врача, не совсем адекватен. Коррекцию следует производить, постепенно включая новые двигательные задания и исключая старые. Одномоментная замена выработанного двигательного навыка всегда приводит к глубокому психологическому срыву, сопровождающемуся усугублением двигательных расстройств.

3. Значение осмотра в построении кинезитерапевтических программы

Нейродистрофичекие и нейрососудистые поражения кожи и подкожной клетчатки часто являются причинами, резко лимитирующими объём кинезитерапевтических мероприятий. При изменениях в эпидермальном слое, сопровождающихся явлениями субэпидермального отёка, энергичные массажные приёмы приводят к повреждению эпидермиса, что вызывает инфицирование кожи и обширную пиодермию. Опрелость или наличие грибкового поражения кожи стоп, а также гипотрофические изменения кожи подошвы в связи с длительным отсутствием ортостатической нагрузки существенно ограничивает возможность применения ортопедической обуви.

Следует считать правилом, что у больных с синдромом нижнего спастического парапареза любое нарушение целостности кожных покровов, особенно в области стопы и голени, является "курковой" (триггерной) зоной с низким порогом механического раздражения, которое вызывает непроизвольные двигательные рефлексы спинального автоматизма. Например, незначительная потёртость стоп при неверном подборе обуви является причиной безуспешности постановки больного на ноги, так как при надавливании на эту потертость возникает сгибательный (флексорный) рефлекс, препятствующий стоянию. Попытка, в этом случае, поставить больного путем жесткой фиксации суставов приводит к значительному повышению мышечного тонуса, что делает невозможным дальнейшую кинезитерапию. Иногда, даже слишком тугая шнуровка ботинок вызывает спастическое сокращение мышц. Курковыми зонами особенно часто становятся трофические язвы и рубцы после их заживления. Поэтому, санация дерматологических расстройств зачастую является абсолютно необходимой прелюдией перед проведением намеченной кинезитерапевтической программы.

Однако, даже при наличии вышеописанных нарушений кинезитерапия в ограниченном объёме возможна. Например, при изменении кожи пяточной области исключается постановка на ноги, но возможны занятия в положении лёжа, сидя или стоя на коленях.

Особого внимания требует, так называемый, твёрдый отёк, который образуется в результате хронического лимфостаза с последующим склерозированием подкожной клетчатки ниже уровня поражения. Он, как правило, препятствует основным кинезитерапевтическим мероприятиям, сильно сдавливая мышечную ткань, ухудшая и без того изменённую трофику.

3.2 Исследование костно-суставного аппарата и внутренних органов

Данные об изменениях костно-суставного аппарата весьма значимы для составления программы двигательной реабилитации. Не останавливаясь на общепринятых методиках нейро-ортопедического обследования [9], следует заострить внимание на факторах, влияющих на течение восстановительного процесса. Любая ортопедическая ситуация, приводящая к нарушению функции прямостояния, нуждается в коррекции консервативными или оперативными методами, так как при глубоком парапарезе отсутствует возможность коррекции нестабильности костно-суставной системы силой тяги мышц. Например, даже незначительная сгибательная контрактура в коленном суставе, препятствующая его разгибанию за нулевую линию, делает проблематичным постановку на ноги и обучению ходьбе без фиксирующих аппаратов.

Весьма трудной проблемой при реабилитации больного с поражением спинного мозга являются параоссальные образования. До настоящего времени нет достаточно эффективных подходов к её решению. Поэтому важное значение приобретает профилактика, заключающаяся в предупреждении микротравматизации мышц и связок. Важно подчеркнуть опасность неквалифицированной пассивной "разработки" суставов. Неумелое проведение этой процедуры родственниками или другими неподготовленными людьми, как правило, с излишним усилием, травмирует мягкие ткани, что приводит к их осификации. Кинезитерапевт не должен силой и усердием подменять квалификацию. Вопрос о переводе больного в вертикальное положение, обучение его сидению или стоянию решается специалистом по двигательной реабилитации совместно с ортопедом, знакомым с особенностями патологии спинного мозга, и, принимая во внимание степень остеопороза.

При изучении функции внутренних органов реабилитолог, работающий совместно с врачом-терапевтом, должен решить вопрос о готовности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке. При исследовании желудочно-кишечного тракта необходимо иметь в виду, что язвенно-эрозивные процессы данной локализации встречаются у больных с поражением спинного мозга в 18% случаев, и неадекватная двигательная нагрузка может вызвать тяжёлое внутренние кровотечение.

Следует также уделить внимание характеру тазовых расстройств, поскольку они препятствуют занятиям больного в зале лечебной гимнастики. Иногда, боязнь непроизвольного отхождения газов является единственной причиной отказа больного от занятий в зале. Активная кинезитерапия может быть начата лишь после адекватного лечения урогенной инфекции.

Итак, результаты опроса и общего смотра больного, еще до проведения специальных исследований позволяют определить факторы, способствующие восстановлению двигательных функций, а также причины, лимитирующие двигательную активность.

3.3 Исследование мышечной силы

Для оценки этого важного параметра физического состояния в практике кинезитерапии служит мышечный тест Ловетта, который начал внедряться с 1912 г. Основное преимущество данной методики - её простота . Она не требует никакой аппаратуры. Однако обязательным условием для получения достоверной оценки (методика субъективна) является наличие опыта.

Шестиступенная шкала теста имеет следующие значения:

Обычно при тестировании по шкале Ловетта проводят изучение простых движений, выполняемых в одной плоскости. При необходимости осуществить разгрузку её обеспечивают принятием особого антигравитационного положения, когда действие силы тяжести направлено перпендикулярно оси тестируемого движения.

4. Электростимуляция

Большое количество методов кинезитерапии предопределяет трудность классификации, что усугубляется и тем, что многие авторы этих методов, абсолютизируя свои приёмы, отвергают иные подходы, не укладывающиеся в жесткие рамки, разработанных ими концепций. Неправомочность подобной практики очевидна. Разнообразие клинических оттенков двигательных расстройств предполагает широкий спектр владения и применения различных форм и методов кинезитерапии в восстановительном лечении.

Аналитические методы

Аналитические методы кинезитерапии, как правило, запрещают использование заместительных и содружественных движений, что бывает оправдано лишь в следующих случаях:

- При локальном поражении отдельных мышц или мышечных групп (полиомиелитический синдром, травматическое поражение отдельного нервного ствола или ветви).

- При выраженной диссоциации мышечной силы и тонуса в близлежащих мышцах, когда попытка произвольного сокращение тренируемой мышцы или её электростимуляция вызывает сокращение мышц-антагонистов. 

Например, при преобладании тонуса в передней большеберцовой мышце возникает порочная варусная установка стопы, существенно ухудшающая стояние и ходьбу. Усиление функции малоберцовых мышц для коррекции имеющейся деформации следует производить сугубо аналитическими методами, не допуская вовлечения в движение ни передней большеберцовой мышцы, ни длинного разгибателя большого пальца, ни, тем более, трёхглавой мышцы голени.

- При пяточной установке стопы, усиливая подошвенное сгибание, нельзя допускать активности разгибателей стопы и пальцев.

Нежелательная активация мышц возникает, как правило, при значительном произвольном усилии пациента или при неумеренной интенсивности электростимуляции. При синдроме нижнего спастического парапареза применение аналитических методов кинезитерапии ввиду обширности поражения имеет ограниченное применение.

Синергические методы кинезитерапии

Ограничения, накладываемые аналитическими методами в их первоначальном применении, не могли удовлетворить клиническую практику. Поэтому, с начала 50-х годов ХХ века всё более энергично в кинезитерапию начинают внедряться методы, использующие закономерности постуральных, локомоторных и некоторых иных синергических реакций для восстановления и формирования естественных произвольных движений.

Одновременно с практическим применением принципа синергизма в реабилитации физиологические механизмы их формирования были подробно изучены исследователями-физиологами.

Таким образом, использование в реабилитации синергий различных фило- и онтогенетических уровней, шейных, вестибулярных и установочных тонических рефлексов, а также различных проприоспинальных автоматизмов при реабилитации двигательных расстройств имеет к настоящему времени не только практическое, но и глубокое физиологическое обоснование.

Сгибательные рефлексы спинного мозга, как правило, представляют собой мощную двигательную реакцию паретичных конечностей защитно-укоротительного типа, филогенетически предназначенную для удаления конечности от повреждающего воздействия. В осуществлении сгибательного рефлекса принимают участие несколько вставочных нейронов, то есть это полисинаптический рефлекс. 

При раздражении даже небольшого участка рецепторного поля сгибательного рефлекса (тыльная поверхность стопы, передняя поверхность голени, задняя поверхность бедра, низ живота) в сгибательный рефлекс вовлекается несколько мышечных групп. При более интенсивном раздражении рефлекторная активность охватывает все мышцы паретичной нижней конечности и распространяется на туловище, при этом на противоположной стороне иногда развивается разгибание ноги (перекрёстный разгибательный рефлекс). При ещё большей силе раздражающего стимула у больного с шейным уровнем поражения спинного мозга в двигательный ответ вовлекаются руки, при этом на стороне согнутой ноги рука может разгибаться, а на стороне разогнутой - сгибаться (диагональная квадрилокомоторная реакция). При явно вредящем или очень сильном раздражении, а также при высоком исходном уровне возбудимости поврежденного спинного мозга возникает флексорный масс-рефлекс: сгибаются обе руки, туловище и обе ноги, тело стремится принять "внутриутробную" позу.

Кроме электрической стимуляции, флексорный рефлекс может быть вызван экстеро- и проприоцептивным раздражением путём надавливания на триггерные пункты, точки выхода нервов, места прикрепления мышц и сухожилий, особенно в дистальных отделах конечности.

Если больной с синдромом нижнего спастического паралича будет сгибать разогнутую в локтевом и плечевом суставе руку, преодолевая при этом значительное сопротивление, то облегчается сгибание противоположной ноги и разгибание одноименной. Подобное "проприоцептивное облегчение" впервые было введено в практику кинезитерапии американским реабилитологом Германом Кабатом в середине 50-х годов ХХ века и называется "диагональным". При значительном напряжении мышц рук или задержке дыхания происходит резкое тоническое сгибание обоих нижних конечностей.

Следует добавить, что на фоне небольшой или средней степени выраженности спастичности в ногах, при повышении интенсивности стимула вначале сгибается один сустав, затем в движение вовлекается другой сегмент конечности и лишь при очень высокой интенсивности раздражения возникает масс-рефлекс. При высоком уровне спастичности мышц масс рефлекс возникает сразу, без промежуточных стадий, по закону "всё или ничего", а иногда тоническое сгибание сменяется разгибанием и возникают клонические судороги в мышцах ниже уровня поражения (спинальная эпилепсия).

Возникновение масс-рефлекса в большинстве случаев служит показанием к снижению интенсивности стимула или к полной отмене процедуры с последующими мероприятиями, направленными на снижение возбудимости спинного мозга.

Разгибательные рефлексы спинного мозга. К разгибательным рефлексам спинного мозга в первую очередь относятся моносинаптические, не имеющие в своей рефлекторной дуге вставочных нейронов, рефлексы: коленный, ахиллов, а также вышеописанные диагональные контрлатеральные разгибательные рефлексы.

При нижнем спастическом парапарезе одновременное электрическое раздражение поясничного отдела выпрямителя позвоночника и наружных отделов ахиллова сухожилия можно вызвать разгибательный ответ рывкового типа, напоминающий опистотонус.

При одновременном электрическом раздражении кожи над сгибателями и разгибателями стопы, голени, бедра и туловища можно вызвать напряжение мышц всего тела, напоминающее позу прямостояния (спинальный компонент ортостатического рефлекса).

Ритмические рефлексы. Ритмические рефлексы характеризуются правильным чередованием сгибания и разгибания в ритме шага. Ритмические шагательные рефлексы более стабильно выявляются при попеременной стимуляции ног.

От флексорного ответа шагательный рефлекс отличается тем, что в момент раздражения рефлексогенной зоны происходит короткое движение в направлении подошвенного сгибания стопы и пальцев (имитация заднего толчка), которое затем сразу же сменяется их тыльным сгибанием (передний перенос). Голень также вначале сгибается, а затем слегка разгибается. 

Таким образом, при вызывании шагательного рефлекса спинного мозга обычно моделируется две фазы шага: задний толчок и начало переносного периода. Шаговые ответы легче всего вызываются с тыла стопы в местах перехода брюшек короткого разгибателя пальцев в сухожилия. 

Ритмические шагательные движения в последнее время связывают с наличием в промежуточном и спинном мозге моноаминэргических и серотанинэргических нейронных образований, обозначаемых как локомоторный генератор. Локомоторный генератор работает в автоматическом режиме, но его активность модулируется многочисленными афферентными связями.

Постуральные рефлексы (рефлексы позы). Шейные тонические рефлексы были подробно описаны в лаборатории Рудольфа Магнуса (1924), в честь которого они и были названы.

Рецептивной зоной этих рефлексов являются проприоцепторы шеи. Рефлекторная дуга имеет полисинаптический характер. В двигательный ответ вовлекаются руки, туловище, ноги. Шейные тонические рефлексы тесно связаны с вестибулярными реакциями и клинически отдифференцировать их друг от друга невозможно.

Двигательные проявления шейного тонического рефлекса демонстрируются следующим образом: 

при повороте головы конечности на стороне поворота разгибаются, а на противоположной - сгибаются. 

Другой формой шейно-вестибулярных рефлексов Магнуса является феномен усиления сгибательного тонуса в ногах при наклоне головы вперед и уменьшения его при запрокидывании головы назад. В положении стоя боковые наклоны головы вызывают повышение экстензорного тонуса на стороне, соответствующей наклону.

Практическое применение изложенных положений позволило супругам Карелу и Берте Бобат в 1950 году создать строгую систему двигательной реабилитации, особенно успешно применяемую при детском церебральном параличе.

Изложенные закономерности весьма эффективно работают при кинезитерапии нижнего спастического паралича у больных с частичным нарушением проводимости по спинному мозгу. Например, наклон головы вперед вызывает флексию коленных суставов; поворот головы в положении лежа на животе, облегчает сгибание ноги на стороне поворота; вращениями головы то вправо, то влево можно добиться поочередного замыкания и размыкания коленных суставов, то есть имитировать ходьбу на месте.
Весьма поучительны некоторые тезисы, пропагандируемые супругами Бобатами: 

- восстановление паралича следует за восстановлением координации;

- увеличение мышечной силы при извращенной координации вредит больному настолько, насколько эта сила увеличена. 

Метод последовательного кинезогенеза.

Система супругов Бобатов, также как и метод Германа Кабата основаны на учёте эволюционных закономерностей развития движений (кинезогенез). Они наиболее эффективны при наличии определённого, пусть даже небольшого, уровня произвольных движений. 

В тех случаях, когда мышечная сила визуально не определяется и может быть выявлена лишь специальными приёмами, необходимы иные методические приёмы.

Одной из первых попыток моделировать ритмические рефлексы у ребёнка с выраженным центральным нарушением двигательных функций было создание в 1954 году американским кинезитерапевтом Темпл-Фей методики, суть которой заключалась в пассивном моделировании с помощью нескольких методистов стереотипа ходьбы. Одновременно с пациентом работали три человека: 

один сгибал руки и ноги справа; другой разгибал их слева; третий поворачивал головы то вправо, то влево. Для работы со взрослым требовалось уже 5 человек (один - для поворотов головы и по одному - на каждую конечность).

Естественно, что организационные трудности, возникающие при работе по этому методу, весьма значительны. Кроме того, указанный метод обладает изъянами, свойственным всем пассивным "разработкам", главным из которых является недостаточный учёт собственной активности больного. 

Трудоёмкость пассивных методов, применяемых для активации движений, не соответствует их эффективности и они должны использоваться только тогда, когда нет возможности вовлечь в двигательную активность самого больного. Однако, не смотря на перечисленные методические дефекты, идея Темпл-Фей, представляющая собой попытку активировать сложные врожденные двигательные программы, была весьма привлекательной. 

Дальнейшим развитием теории и практики кинезитерапии явилось применение эластических резиновых тяг, подвесок, блоков с грузами и скользящих поверхностей для возможно более полной нейтрализации веса перемещаемого сегмента тела, что облегчает выполнения произвольных движений небольшой силы. При силе тяги мышц меньше чем вес сегмента эти приёмы оказываются единственно возможными способами тренировки движений.

Важным этапом развития кинезитерапии является уже упоминавшееся положение В.Л. Найдина о том, что наряду с произвольной активацией движения необходимо формировать и произвольное торможение.

При поражении спинного мозга в грудном отделе врожденные автоматизированные двигательные программы часто остаются сохранными и при глубоком поражении систем, реализующих произвольные движения. Освобожденные от нисходящей преимущественно тормозной коррекции, эти автоматизированные системы, будучи представленными "сами себе", неадекватно усиливаются, что клинически проявляется повышением мышечного тонуса, имеющего флексорную или экстензорную направленность. 

Следует заметить, что преобладание сгибательной или разгибательной направленности спастики нередко определяется исходным состоянием связочного аппарата суставов парализованных нижних конечностей. Сгибательные контрактуры тазобедренных и коленных суставов усиливают флексорную спастику. Рекурвация коленных суставов, как правило, инициирует экстензорный тонус в ногах. Эквинусная деформация стопы чаще способствует сгибанию конечности, однако, возможна и удлинительная направленность реакций.

Преимущественная направленность мышечного тонуса учитывается при работе на подвесках. Раскачивая парализованные конечности наподобие плавания в моноласте, больной формирует синфазные или противофазные исходной спастичности "волны синергий", которые и являются тем первичным материалом, из которого кинезитерапевт должен попытаться сформировать произвольные движения.

Многие больные отмечают факт утраты "двигательной памяти". Они утверждают, что не помнят, забыли, как производится то и ли иное движение. К сожалению, концепция "утраты памяти" не получила до настоящего времени корректного физиологического обоснования. Тем не менее, учёт этого ощущения больного оказывается полезным. Явление распада двигательного навыка "спинальная апраксия" также оказывает существенное влияние на двигательные возможности больного. 

Итак, правильное формирование волны синергии как синфазной, так и противофазной, при работе на подвесках и при электростимуляции, выработка произвольного торможения и способности к произвольному изменению формы синергии, восстановление "двигательной памяти", а также преодоление "спинальной апраксии", последовательный переход ко всё большей произвольности и дискретности движений, овладение навыками стояния, ходьбы и самообслуживания с постепенным усложнением этих функций - составляет суть метода последовательного кинезогенеза.

При поражении спинного мозга на грудном уровне, всвязи с большой обширностью и глубиной нарушения двигательных функций, метод последовательного кинезогенеза оказывается наиболее предпочтительным, особенно на ранних этапах восстановительного процесса.

5.3 Формы кинезитерапии

Наиболее удобно формы кинезитерапии классифицировать по структуре конечного результата на специализированные формы, восстанавливающие движения в отдельных сегментах тела; формы, оказывающие общеукрепляющее действие; и формы, способствующие восстановлению прикладных навыков (самообслуживание, участие в производительном труде).

Формы кинезитерапии, приводящие к увеличению мышечной силы и выносливости, как в сохранных сегментах спинного мозга, так и в сегментах, расположенных ниже уровня поражения, подробно изложены в литературе и в дополнительном описании не нуждаются.

Формы кинезитерапии общеукрепляющего действия. Применение форм лечебной гимнастики, оказывающих преимущественно общеукрепляющее воздействие на организм, не оказывает специфического влияния на двигательные расстройства, а действует на них опосредованно, повышая общую резистентность организма, улучшая кровообращение, дыхание, активизируя перистальтику, нормализуя обмен веществ. Общеукрепляющие физические упражнения проводятся, как правило, при нагрузке сохранных мышечных групп, интенсивность нагрузки должна быть адекватной состоянию больного. 

В последнее время всё большее значение в общем комплексе восстановительных мероприятий придаётся занятиям спортом. При адаптированным к двигательным возможностям инвалидов условиям соревнований, в индивидуальных и командных видах спорта могут участвовать лица, имеющие двигательный дефект практически любой степени тяжести. Тренировки и командная борьба оказывают выраженное благотворное влияние на эмоциональный и общефизический статус участников. Особенно важно, что спортивные мероприятия, побуждая к общению, положительно влияют на процессы социальной реадаптации. 

При организации соревнований следует распределять больных на категории по двигательным возможностям, что обеспечивает равные условия и сравнимость результатов.

Наиболее часто среди больных с поражением спинного мозга устраиваются соревнования по шахматам, шашкам, стрельбе из лука, пневматической винтовки, городкам, кегельбану, адаптированному баскетболу, волейболу, бадминтону, настольному теннису, разнообразным комбинированным эстафетам.