Кинезитерапия больных со спинальной параплегией

Дальнейшее развитие спортивной реабилитации полезно и перспективно, но всё же не стоит рассматривать спорт изолированно от общих задач кинезитерапии.

Формирование увлечений, требующих пребывания на свежем воздухе и повышенной двигательной нагрузки. Больные, имеющие выраженный двигательный дефицит, часто годами не покидают квартиры, что крайне отрицательно сказывается на их двигательном и психическом статусе. Развивающаяся гиподинамиия существенно ухудшает их общее состояние. Поэтому, врач должен активно пропагандировать увлечения, связанные с выходом из квартиры на природу (автотуризм, рыбалка. охота, садоводство). 

Изучение образа жизни деятельных больных показывает, что при помощи друзей, родственников и общественных организаций подобные увлечения доступны всем инвалидам.

6. Восстановление элементарных двигательных функций

Сколько бы не увеличивалась сила или объем движений в отдельном суставе паретичной конечности - это достижение будет иметь практический смысл лишь в связи с возможностью выполнения полезных двигательных функций.

Поэтому, восстановление прикладных двигательных навыков, необходимых больному для повседневной жизни, является наиболее важным направлением кинезитерапии.

Различают следующие элементарные двигательные функции: повороты туловища, в положении лежа, функция сидения, стояния, ходьбы, прыжки на одной ноге и т.д.

Восстановление этих функций имеет существенные особенности в зависимости от исходного уровня компенсации.

6.1 Восстановления функции перемещения туловища в положении лёжа

При первом уровне компенсации функции (см. раздел 6.1.) поворотов туловища лежа больной не может во время поворота переместить ноги и перекладывает их с посторонней помощью или руками.

Наиболее типичен следующий способ поворотов со спины на живот: больной садится, руками складывает ноги крест - на крест, затем рывковым движением корпуса, опираясь руками, переворачивается на живот (рис. 4).

Поворот с живота на спину производится так: больной захватывает руками прикроватную раму, рывком поворачивает корпус, садится, руками перекладывает ноги, ложится (рис. 5). Возможны и иные варианты поворотов, но ноги всегда перекладываются пассивно.

Рис. 4. Чтобы повернуться со спины на живот больной сначала садится при помощи рук

Очевидно, что для того, чтобы поворачивать туловище, необходимо иметь мышечную силу в руках в пределах 4 баллов по шкале Ловетта (см. раздел 4.3.), поскольку руки должны перемещать как минимум часть веса тела. При меньшей силе кинезитерапевтические мероприятия следует направлять на ликвидацию мышечного дефицита в руках путём упражнений с отягощениями, эспандером, гантелями. Выраженный дефицит силы в руках при верхнегрудном уровне поражения встречается в 4% случаев, что обусловлено патологией шейного утолщения в результате нейродинамических и нейродисциркуляторных расстройств.

При сохранной силе в руках необходимо укреплять мышцы корсета, длинные мышцы спины, прямые, косые и поперечные мышцы живота.

Рис. 5. Чтобы повернуться с живота на спину больной захватывает рукой прикроватную раму и рывком поворачивает корпус

Мышечная сила корсета должна быть в пределах 3 баллов по шкале Ловетта, так как больной, для того чтобы перевернуться, должен сесть; то есть сила мышц корсета должна быть достаточной для преодоления веса перемещаемого сегмента (в данном случае для преодоления веса половины туловища). Важное место в укреплении мышц корсета занимает электростимуляция. Обычно используется 8 стимулирующих электродов размером 2х2 см, изготовленных из латунной или медной фольги или графитизированной резины. На каждый электрод надевается фланелевый мешочек-прокладка, который смачивается 0.9% раствором повареной соли. Электроды крепятся резиновыми бинтами или лейкопластырем. Два электрода располагаются паравертебрально на уровне XI-XII грудного позвонка; два электрода накладываются на точки проекции концов двенадцатых рёбер; два электрода - на передне-верхнюю ость подвздошной кости таза; и, наконец, два электрода прикрепляются паравертебрально на уровне Y поясничного позвонка.

Обычно отрицательные электроды (катоды) располагаются на мышцах с наименьшей возбудимостью. Например, если при электродиагностике установлено, что порог возбуждения длинных мышц спины меньше чем косых мышц живота, катоды устанавливаются на соответственно передних верхних остей и концов двенадцатых рёбер. Если возбудимость участков косых мышц живота в зоне иннервации 6-8 грудного сегмента спинного мозга ниже, чем в зоне иннервации 10-12 сегмента - отрицательные электроды располагаются в зоне меньшей возбудимости. Специалист, начинающий работать в области электростимуляции может руководствоваться следующим эмпирическим правилом подбора параметров тока: величина амплитуды - 1.5 порога, частота - от 1 - 20 Гц (при вялом параличе) и 15 - 17 Гц (при спастическом); длительность импульса - 1-2 сек (при вялом параличе) и 2-5 сек (при спастическом); длительность паузы - 2-5 сек (при вялом параличе) и 1-2 сек (при спастическом). Другими словами, при относительно большой амплитуде (25-30 мА), малой частоте (1-15 Гц) и большой длительности импульса (100-500 мс), более короткой посылке (до 1 сек) и более длительной паузе (до 5 сек) электростимуляция оказывает возбуждающее действие. При меньшей амплитуде (8-20 мА), большей частоте (70 - 300 и более Гц), меньшей длительности импульса (0.1 - 0.001 мс), более продолжительной посылке (5-10 сек и более), и короткой паузе (1-2 сек) электрический сигнал оказывает тормозное воздействие. 

Средние параметры оказывают как стимулирующее, так и тормозное воздействие в зависимости от функционального состояния нервно-мышечного аппарата. Следует подчеркнуть, что описанные правила отражают лишь общие тенденции, более оптимальный подбор параметров и точек расположения электродов составляет предмет врачебного искусства. Более надёжных алгоритмов подбора параметров электрического сигнала при электростимуляции в настоящее время нет. 

При визуальной оценке эффективности электростимуляции все мышцы корсета, вовлеченные в двигательный ответ, должны сокращаться симметрично и одновременно. Электростимуляцию мышц корсета можно проводить в исходном положении лёжа, сидя, стоя в ортостоле или коленоупоре (см. раздел 7.3.). В момент сокращения мышц больной должен стремиться произвольно содействовать вызванному сокращению.

Арсенал кинезитерапевта при силе мышц корсета менее 3 баллов в исходном положении больного лёжа беден, поэтому, как только возникает уверенность в надёжной стабилизации позвоночника, следует ставить больного в ортостол - приспособление, на котором можно поворачивать реабилитируемого из горизонтального положения в вертикальное (рис. 6).

Рис. 6. Ортостол - приспособление, на котором можно постепенно поворачивать больного из горизонтального положения в вертикальное

При постепенном увеличении угла наклона ортостола примерно на 10о в день больной устанавливается в вертикальное положение на восьмые - десятые сутки от начала тренировки (следует тщательно следить за артериальным давлением, так как существует опасность ортостатического коллапса). Стоя в ортостоле, больной, фиксированный в области голеностопных, коленных и тазобедренных суставов, совершает наклоны туловища вперёд и назад, а также вращает его вокруг вертикальной оси тела.

Рис. 7. Подвесная платформа В.Л. Найдина для тренировки мышц корсета

При стабильном позвоночнике лучшим способом тренировки мышц корсета являются занятия на подвесной платформе (рис.7), предложенной В.Л. Найдиным. Ноги и таз пациента крепко привязываются к неподвижной кушетке, а туловище размещается на плоскости подвижной платформы, подвешенной к потолку за четыре угла резиновыми жгутами. Больной может, раскачивает туловище на платформе вперёд, назад, вверх, вниз, таким образом, можно очень точно нагружать ту или иную группу мышц корсета.

При первом уровне компенсации функции поворотов туловища следует приступить к обучению стояния больного на четвереньках, вначале с помощью эластических тяг, которые одним концом крепятся к полужесткому "ленинградскому" корсету, а другим - к балканской раме. Больной как бы подвешивается на этих тягах, уравновешивающих силу гравитации. Искусство кинезитерапевта заключается в том чтобы, оценив состояние больного, натянуть резиновые жгуты ровно настолько, чтобы больной мог самостоятельно заниматься. 

Больной, достигший второго уровня компенсации функции поворотов туловища, активно перекладывает ноги; причём для этого уровня не важно, делает ли он это произвольно или за счёт синергического сокращения мышц. Второй уровень компенсации характеризуется большим, чем первый, участием мышц корпуса в повороте, пациент поворачивается за счёт маховых движений туловища. Мышечную силу в руках при этом уровне компенсации увеличивать не следует, поскольку это не даст существенного прироста независимости при самообслуживании. 

Нередко бывает очень сложно переубедить реабилитируемого, хорошо освоившего способ поворотов туловища по первому уровню, начать разучивать это движение вновь, исходя из возможностей второго уровня компенсации, так как это требует дополнительной затраты сил и времени. Это общая закономерность, характерная для перехода от низшего уровня компенсации к высшему. Далеко не все больные стремятся сделать "двигательную карьеру". От кинезитерапевта требуется много настойчивости и такта, чтобы побудить пациента к двигательному совершенствованию.

При переходе ко второму уровню компенсации электростимуляция уже имеет вспомогательное значение, однако, в ряде случаев приходится применять методику аналитической стимуляции мышц. Например, при прямом повреждении сегментарного аппарата и корешков X - XII сегментов спинного мозга возникает зона атрофии косых и прямых мышц живота, а также длинных мышц спины в зоне иннервации поврежденных сегментов. Этот "атрофический пояс" имеет существенные кинезиологические последствия, так как разобщает взаимодействия мышц туловища и тазового пояса, что существенно затрудняет выработку их общих синергий. Волна синергии не может "перепрыгнуть" через атрофический участок и гаснет. В этом случае электростимуляция описанным мультиэлектродным способом будет лишь усиливать вышележащие мышцы, что приведёт к ещё более выраженной диссоциации мышечной силы и ухудшению функции корсета в целом.

Аналитическую электростимуляцию корсета проводят двумя, а при симметричном поражении - четырьмя электродами, которые закрепляются при помощи лейкопластыря в местах наименьшей возбудимости мышц. В данном случае используются сигналы малой длительности (0.2 - 0.01 мс) и низкой частоты (0.05 - 15 Гц). Повышения интенсивности сигнала за счет прироста его амплитуды следует избегать, поскольку при этом возможно вовлечение рядом лежащих мышц. Длительность посылки (пачки) поддерживается в пределах 1 сек, а длительность паузы между посылками - 3-5 сек.

Для повышения возбудимости атрофичных мышц перед курсом электростимуляции на них следует назначить антихолинэстеразные средства (прозерин, галантамин и т.п.), как в форме электрофореза, так и в инъекциях.

При наличии пояса атрофии в зоне поясничного отдела позвоночника приобретенная нестабильность часто осложняется вертеброгенной патологией за счет поясничного остеохондроза. Патология дисков ниже уровня травмы способствует усилению вегетативно-трофических изменений в ногах, извращает мышечный тонус, способствует развитию артропатий, что существенно ухудшает прогноз восстановления двигательных функций. Вообще, недооценка вегетативно-трофических изменений в позвоночнике ниже уровня травмы часто приводит к неуспеху кинезитерапии в целом. 

Укрепление мышц корсета при втором уровне компенсации включает в себя, кроме занятий на платформе, ползание, стояние на четвереньках с прогибами спины "кошечкой" и вращениями таза, тренировку перемещения ног с пола на кушетку маховыми движениями корпуса и т.п. Целью тренировки должно быть обеспечение полной независимости больного в положении лёжа.

При третьем уровне компенсации функции поворотов туловища больной может произвольно перекладывать ноги в положении лежа на спине, боку или животе, а также самостоятельно становиться и ходить на четвереньках, однако все эти движения возможны только при помощи рук. Например, если пациент лежит в положении на спине с руками вытянутыми "по швам", он не может повернуться на живот.

Основной реабилитационной задачей этого уровня является восстановление движений в ногах, поскольку мышечная сила корсета в пределах IY баллов уже не нуждается в дальнейшем совершенствовании. Методики восстановления данной функции подробно изложены при описании реабилитации ходьбы (см. раздел 7.4.).

6.2 Восстановление функции сидения

Пациенты, имеющие функцию сидения, соответствующую первому уровню, садятся при помощи рук; сидят, держась руками и/или устойчиво опираясь спиной о спинку кресла, оснащенного подлокотниками, поддерживающими больного с боков. Мышечная сила в руках при этом должна соответствовать IY баллам, так как для того чтобы сесть необходимо преодолеть вес тела при дополнительных точках опоры. Функция корсета может соответствовать I уровню компенсации, поскольку при попытке сесть мышцы корпуса играют второстепенную роль, а при сидении с опорой спиной могут не участвовать вообще. Для укрепления мышц верхних конечностей и корсета можно применять методические приёмы, предложенные для первого уровня компенсации функции перемещения туловища в положении лежа (см. раздел 7.1.).

Характерным признаком достижения второго уровня компенсации функции сидения является возможность сидеть некоторое время без опоры руками. Больной садится при помощи рук, но может сидеть, не держась руками, изменяет позу сидения в пределах площади опоры, может доставать предметы с пола, держась одной рукой.

Плохая устойчивость при наклонах объясняется тем, что больной лишен возможности опираться ногами о плоскость опоры. Подобное состояние возможно и у здорового человека, когда он сидит на заборе, не касаясь земли ногами.

На этом уровне компенсации характерна типичная ошибка в формировании функции сидения: больной садится при помощи рук (способ, присущий I уровню компенсации), траектория движения головы при этом направлена вперёд и вверх, шейный лордоз увеличивается за счет отклонения затылка кзади, грудной кифоз сглажен, а поясничный лордоз усилен; направление движения всего туловища - разгибательное. Мышцы корпуса в формировании этого движения участвую недостаточно.

Основная задача инструктора состоит в обучении пациента биомеханически выгодному "сгибательному" способу перехода из положения лёжа в положение сидя. Траектория этого движения должна соединять по выпуклой дуге лоб и точку, расположенную по средней линии между коленными суставами. Движение начинается со сгибания головы, затем последовательно сгибаются грудной и поясничный отделы позвоночника, а по достижению туловищем вертикального положения, наоборот, сначала разгибается поясничный, затем грудной и шейный отделы. Переход из положения сидя в положение лёжа осуществляется в обратном порядке, то есть вначале назад и вниз движется поясничный отдел позвоночника, как бы "накатываясь на ложе", затем грудной, а потом шея и голова, которая в этом случае разгибается последней.

Наклоны из вертикального положения корпуса вперед и вбок осуществляются в том же порядке. Главное обучить больного чувствовать опору в области таза, а не в руках Таким образом, основной задачей овладения сидением при втором уровне компенсации является формирование правильной координации. Методические приёмы по укреплению мышц корсета описаны в разделе 7.1. Вопросы активации произвольных движений в ногах будут изложены ниже при описании методик обучения ходьбе.

При третьем уровне компенсации функции сидения больной может сесть из положения лёжа без помощи рук и сидит без опоры; наклоняясь, достаёт руками до пола, но плавно сесть из положения стоя без помощи рук не может - падает на сиденье.

Для закрепления компенсации на этом уровне необходима сила в четырёхглавых мышцах бедра не менее 4 баллов, поскольку они своей уступающей работой должны обеспечить плавный переход больного из положения стоя в положение сидя. Специфическая тренировка этой функции заключается в приседаниях и подъёмах, вначале с помощью рук на высокое сидение, затем без рук в положение полного приседа. Для увеличения силы четырёхглавых мышц полезна механотерапия и тренировка с резиновыми тягами, закреплёнными к полу и к поясу больного (рис. 8). Величину отягощения следует подбирать так, чтобы пациент смог выполнять упражнение не более 10 раз. Больному рекомендуется 2 тренировки в день.

Рис. 8. Тренировка четырёхглавых мышц бедра путём приседаний с резиновыми тягами, закреплёнными к полу и к поясу больного

6.3 Восстановление функции стояния на двух ногах

Первый уровень компенсации функции стояния на двух ногах характеризуется отсутствием самостоятельного вставания и замыкания коленных суставов в вертикальном положении, а также значительным снижением удерживающей работы корсета. Больной может стоять на двух ногах лишь при наличии внешней фиксации суставов нижних конечностей и позвоночника, придерживаясь руками за опору. 

Более ранний перевод больного в вертикальное положение желателен по многим причинам: это и нормализация вегетативных реакций, и профилактика остеопороза костей нижних конечностей, и улучшение дренажа мочевыделительной системы, и усиление перистальтики кишечника. Принципиально важное значение имеет адекватная стимуляция вестибулярного анализатора и, следовательно, активация нисходящих вестибулоспинальных путей. Кроме того, вертикальное положение туловища пациента существенно расширяет арсенал кинезитерапевта и облегчает его работу. 

При первом уровне компенсации стояния сила мышц корсета соответствует 2 баллам, поэтому их укрепление составляет главную цель кинезитерапии на этом этапе. Одновременно следует восстанавливать опорность нижних конечностей путём формирования и активации синергий, обеспечивающих замыкание коленных суставов.

Восстановление статики в ногах при первом уровне компенсации проводится в несколько этапов: 

- Упражнения на ортостоле с постепенным переводом больного из горизонтального положения в вертикальное. При этом жесткая фиксация суставов лямками постепенно заменяется эластичными резиновыми бинтами, а затем больной обучается стоянию без фиксации вообще.

- Упражнения в коленоупоре. Коленоупор представляет собой щиток длиной 50-70 см и шириной 40-50 см, обитый 2-5 миллиметровым слоем поролона и обтянутый кожзаменителем. Тремя вертикальными брусками, сечением 5 см, этот щиток разделён на два сектора (для каждой ноги). Коленоупор крепится к неподвижной опоре в 25-30 см от пола. Удобнее всего монтировать его по методу И.А. Дашука [7] на параллельных брусьях в виде "калитки" (рис. 9). В начале обучения стоянию в коленоупоре больной опирается руками о параллельные брусья, установленные на высоте его большого вертела. Таз сзади удерживает лямка шириной 20 - 25 см, изготовленная из плотной хлопчатобумажной ткани, прошитой в 4 слоя. Колени пациента упираются между брусками "калитки". Голеностопные суставы сзади фиксированы узкой (3-5 см) лямкой (рис. 10). Реабилитируемый, стоя в коленоупоре, сначала держится обеими руками за брусья, затем руки попеременно отпускаются, в конце курса обучения больной должен научиться стоять в коленоупоре без помощи рук.

Рис. 9. Коленоупор (вид спереди), смонтированный в виде калитки на параллельных брусьях

Во время обучения стоянию встречается стандартная ошибка, заключающаяся в слабой фиксации тазобедренных и коленных суставов, в результате чего ноги сгибаются в коленях, и больной больше сидит на верхней лямке, чем стоит. Инструктор должен следить за тем, чтобы пациент обязательно стоял на выпрямленных ногах.

По мере обучения можно постепенно убирать лямки, сначала, удерживающие голеностопные суставы, а затем - тазобедренные. К этому времени больной уже должен обучиться замыканию коленных суставов путём смещения кзади общего центра масс.

Рис. 10. При стоянии больного в коленоупоре его таз удерживается лямкой, колени упираются в "калитку", а голеностопные суставы фиксируются ремнём

Для обучения стоянию возможно применение резиновых тяг, воздействующих на коленные суставы в направлении спереди - назад (рис. 11) или поддерживающие их (рис. 12). С этой же целью можно использовать свинцовые пластины толщиной 3-5 мм и весом 2-4 кг, которые надеваются на голени, как голенища сапог, и смещают их парциальные центры тяжести назад, замыкая, тем самым, коленные суставы. Аналогичный эффект оказывают треугольные подкладки под стопы ("коскъ") с углом наклона в 5о-30о (рис. 13). Кроме того, при стоянии на "косках" натягиваются головки икроножных мышц, что также облегчает стабилизацию коленных суставов.

Рис. 11. Обучение стоянию в коленоупоре с открытой "калиткой" при помощи резиновых тяг, воздействующих на коленные суставы в направлении спереди-назад

По показаниям применяются беззамковые аппараты, способствующие правильной установки ноги. Использование того или иного приспособления диктуется конкретной ситуацией, зависящей от исходного тонуса мышц и объёмом движений в суставах ног. 

Очень важно научить пациента правильно вставать. Практически у всех больных с глубоким парапарезом наблюдается синдром спинальной атаксии, то есть распад оптимальной биомеханической структуры двигательного навыка, вызванного грубым поражением афферентных и эфферентных систем. 

Рис. 12. Стабилизация коленного сустава при стоянии резиновой тягой

Атаксия при спинальном спастическом парапарезе проявляется очень типично. Пациент, отжимаясь на руках, пытается встать, не нагружая ноги, то есть повисает с упором на руки. Затем он, раскачивая корпус, пытается разогнуть ноги и замкнуть коленные суставы, но поскольку ноги не нагружены, не возникает разгибательного опорного рефлекса и коленные суставы не фиксируются, стояние не возможно.

Восстановление нормального стереотипа вставания начинают с формирования опоры в ногах. Вначале больной обучается нагружать ноги: из исходного положения сидя, держась руками за параллельные брусья, он делает глубокий наклон вперёд, таз при этом поднимается назад и вверх (движение подобно нырянию), ноги нагружаются, дистальные концы бедренных костей смещаются кзади, коленные суставы рекурвируются и замыкаются, затем разгибается корпус. При разгибании туловища таз может излишне выдвинуться вперёд, увлекая за собой проекцию общего центра масс, которая оказывается спереди от тазобедренных суставов, что может вызвать их размыкание. 

Рис. 13. Треугольные подставки под стопы облегчают замыкание коленных суставов

Применение электростимуляции существенно ускоряет формирование двигательного навыка стояния. Электрический импульс должен вызывать комбинацию мышечных сокращений, обеспечивающих стояние, то есть воспроизвести ортостатическую синергию. Наиболее надежно ортостатическая реакция вызывается при мультиэлектродном способе электростимуляции. Электрический сигнал наносится на точки прикрепления мышц-разгибателей или зоны перехода их сухожилий в мышечные брюшка. Чаще применяется восьмиэлектродная методика: четыре электрода, по два с каждой стороны, соответствуют точкам стимуляции корсета (см. раздел 7.1.) , два электрода располагаются на больших ягодичных мышцах и два - на четырехглавых мышцах бедра. Возможно и несколько иное расположение электродов, главное, чтобы наиболее полно сформировать позу прямостояния. Окончательное суждение о локализации стимулирующих электродов принимается после проверки нескольких вариантов.

Первоначально, с целью проверки формы двигательного ответа, проводится пробная электростимуляция одиночными импульсами длительностью от 10 до 100 мс, затем наносится раздражение серией импульсов выбранной длительности с частотой 20-30 Гц в течение 1-2 сек. Если форма ответа адекватна, то осуществляется сеанс электростимуляции в положении больного стоя в коленоупоре или в ортостоле. Во время подачи сигнала больной старается содействовать волевыми усилиями вызываемым мышечным сокращениям. Процедура продолжается 20-30 минут с 3-5 минутными перерывами для отдыха.

Занятия по восстановлению функции стояния удобно проводить в зале ЛФК. Полезно совмещать электростимуляцию с занятиями лечебной физкультурой, что значительно эффективнее раздельного отпуска этих процедур. При отсутствии результата от вышеописанных мероприятий по обучению стоянию больного оснащают ортопедическими аппаратами, фиксирующими крупные суставы, и приступают к обучению пользованию ими. Методики их применения подробно изложены в литературе. Больной, достигший второго уровня компенсации функции стояния, встаёт при помощи рук, однако сохранять вертикальную позу может только с поддержкой руками за опору, коленные и тазобедренные суставы замыкаются произвольно. Для этого важно иметь достаточный уровень силы в четырехглавых мышцах бедра. Если сила этих мышц соответствует 2 баллам по шкале Ловетта, то коленные суставы замыкаются за счет синергий, при трёх баллах - возможна уже их произвольная фиксация и стояние с неподвижной опорой (брусья), сила в 4 балла позволяет свободно замыкать и размыкать колени, при стоянии возможно использование подвижной опоры (ходунки, костыли). 

Все эти клинические подгруппы относятся ко второму уровню компенсации функции стояния. Для большинства больных первой подгруппы этот уровень компенсации является окончательным, так как, используя только синергии, при минимуме произвольных движений улучшить способ стояния очень трудно. 

Для пациентов из второй подгруппы второй уровень компенсации стояния является транзитным. Как правило, они быстро прогрессируют, увеличивая мышечную силу.

Третья подгруппа представлена инвалидами, которые, обучившись ходить на костылях и, добившись минимальной адаптации, не хотят более совершенствовать свой двигательный навык, как правило, у них большой срок травмы и уже установившиеся привычки. У этих людей объём мышечной силы в ногах часто бывает даже большим чем это необходимо для второго уровня компенсации. Убедить таких пациентов в необходимости дальнейшего двигательного совершенствования очень трудно, если это не удаётся, то назначается общеукрепляющая гимнастика. 

Для каждой подгруппы существует своя специфическая кинезитерапевтическая программа. Пациенты, обучившиеся стоять и ходить за счёт синергий, при отсутствии дальнейшей динамики восстановления функции должны быть профессионально переориентированы и трудоустроены. Кинезитерапия для них имеет укрепляющую и поддерживающую направленность. Основной её задачей является поддержка достигнутого уровня компенсации путём ежедневных самостоятельных занятий лечебной физкультурой на фоне периодического санаторно-курортного лечения.

Прогрессирование двигательных функций у больных второй подгруппы связано с улучшением мышечной координации и силы в ногах. Помимо упражнений, описанных для третьего уровня компенсации функции сидения (см. раздел 7.2.), используется качающаяся плоскость, которая представляет собой шестиугольную площадку с длиной каждой грани по 50 - 60 см, её центр установлен на шаровидную опору, а каждый угол подпружинен. Амплитуда качания такого устройства составляет от 5 - 75 мм. Раскачиваясь на этой плоскости в положении стоя, больной адекватно тренирует выпрямительные реакции и равновесие, активирует проприорецепторы и нисходящие вестибулярные влияния. Занятия на качающейся плоскости следует проводить 2 - 3 раза в день по 15 - 30 минут. Лучше заниматься под ритмичную музыку.

Тренировки равновесия полезно сочетать с электростимуляцией по следующей методике. Спереди и сзади от наружной и внутренней лодыжек на обе ноги накладываются электроды. Подаётся непрерывный сигнал частотой 15 - 20 Гц подпороговой амплитуды. Посылка сохраняется во время движения плоскости и прекращается в моменты её остановок в крайних точках качания.

По показаниям, во время занятий на восьмигранной плоскости можно стимулировать и ортостатический рефлекс. 

Характерной особенностью стояния больных с третьим уровнем компенсации является возможность стояния без опоры руками. Больной встаёт с опорой, но может стоять и без нёё, балансируя руками для поддержания равновесия. Прогресс функции стояния в пределах третьего уровня компенсации связан с развитием мышечной силы в разгибателях коленного сустава (четырёхглавые мышцы) и подошвенных сгибателях стопы (икроножные мышцы). Нередко у этих больных имеется диспропорциональное развитие четырёхглавых мышц бедра при снижении мышечной силы в других мышечных группах. Они не могут устойчиво стоять при полном выпрямлении нижних конечностей и стоят на полусогнутых ногах. При составлении кинезитерапевтической программы следует обратить внимание на дисбаланс мышечной силы между сгибателями и разгибателями в ногах и исключить любые упражнения на увеличение силы четырёхглавых мышц. Для коррекции дисбаланса применяются аналитические методы лечебной гимнастики. Основное внимание обращается на активацию больших ягодичных и ишиокруральных мышц, а также тыльных сгибателей стопы. Занятия на качающейся плоскости проводятся при стоянии на прямых ногах.

Отсутствие эффекта от консервативных мероприятий по восстановлению движений стоп в голеностопных суставах, а также наличие порочных установок в них (эквино-варусная контрактура) служит показанием для ортопедо-хирургического вмешательства.

6.4 Восстановление функции передвижения

Восстановление локомоции является главной целью кинезитерапевта. Все предшествующие этапы восстановительного лечения, так или иначе, способствуют этому. Если больной сам, без квалифицированной помощи, формирует способ передвижения, то через 2-3 года после травмы этот способ настолько закрепляется, что изменить его становится очень трудно, поэтому работу по восстановлению локомоции лучше начинать с самых ранних этапов реабилитации. Больной, находящийся на первом уровне компенсации передвигается только при помощи рук при участии мышц корпуса. Возможно перемещение на коляске, в ортопедических аппаратах, ползком. Как казуистика, встречается рукоходство или хождение на костылях без опоры ногами. В этом разделе мы остановимся на методиках восстановления движений в ногах методом активации синергий, восстановление мышечной силы в руках и корпусе были описаны выше. Формирование совместных движений обоих ног. Тренировка проводится в положении лёжа на спине, животе или боку. Например, в положении лежа на спине обе ноги реабилитируемого связываются и подвешиваются на резиновой тяге к балканской раме (рис. 14). Больной совершает волнообразные движения корпусом, как при плавании под водой в ластах. 

Рис. 14. Формирование совместных движений обоих ног, инициируемых волнообразными движениями корпуса ("плавание в моноласте"), на подвесках

Нижние конечности при этом вовлекаются в синергические движения. Необходимо добиться максимальной амплитуды раскачивания корпуса и нижних конечностей во всех плоскостях, то есть сверху - вниз, слева - направо, вкруговую. По достижению максимальной амплитуды пациент должен уметь остановить движение. Аналогичные тренировки производятся в положении пациента на животе и на боку. Этот цикл повторяют 5-10 раз, после чего следует 5-7 минутный перерыв для отдыха.

Формирование флексорных и экстензорных синергий. Эти синергии могут формироваться как в положении лёжа, так и в положении сидя. В положении больного лёжа на спине инструктор поднимает его разогнутую в коленном суставе ногу до угла 45о-60о. Поддерживая двумя руками голень, производится давление по оси бедра в направлении тазобедренного сустава, не допуская при этом сгибания в колене (рис. 15).

Рис. 15. Формирование сгибательной синергии в ноге (синергия тройного укорочения Байюса) в положении лёжа на спине за счет механических координаций

Одновременно больной движением корпуса смещает таз вниз, то есть в направлении поднятой ноги и слегка вращает его вперёд сгибанием поясничного отдела позвоночника, при этом нога сгибается в тазобедренном и коленном суставах (флексорная синергия). При формировании экстензорной синергии больной, увеличивая поясничный лордоз, поворачивает таз назад, одновременно производя давление по оси ноги, что способствует разгибанию конечности (рис. 16).

Рис. 16. Формирование разгибательной синергии в ноге в положении лёжа на спине при отсутствии произвольных движений за счёт пассивных мышечных тяг и костных рычагов

В обоих случаях кинезитерапевт не оказывает ни содействия, ни противодействия движению, руки инструктора лишь следуют за движением, поддерживая ногу. Описанные синергии формируются пассивными эластическими тягами связок сухожилий и мышц, миотатическими рефлексами, а также сгибательными и разгибательными спинальными полисинаптическими рефлексами. Эти синергии могут облегчаться или подавляться шейными и вестибулярными тоническими рефлексами, а также за счёт проприоцептивного облегчения (см. раздел 6.2.2.). 

Рис. 17. Формирование сгибательной синергии в ноге в положении сидя

В положении сидя флексорные и экстензорные синергии вызываются аналогичным способом, то есть больной сгибает и разгибает таз, а инструктор при этом оказывает давление на ногу по её оси (рис. 17, 18). Важно, чтобы реабилитируемый при этом не "втягивал" таз, поскольку это движение извращает форму синергии. 

Рис. 18. Формирование разбательной синергии в ноге в положении сидя

После овладения сгибанием и разгибанием нижних конечностей под контролем рук методиста приступают к формированию синергий на резиновых подвесках.

В положении лёжа на спине ноги больного подвешиваются в полусогнутом положении на резиновых бинтах к двум балканским рамам, раздвинутым на ширину таза. Резиновые тяги и голень должны образовывать равнобедренный треугольник, где голень является основанием, а резиновые тяги сторонами, прикрепляющимися к области голеностопного сустава и верхней трети голени (рис. 19). 

Рис. 19. Формирование синхронизированных раздельных движений в ногах на подвесках (локомоторная синергия)

Когда обе ноги подвешены, больной начинает делать движения руками, корпусом и тазом, имитируя ходьбу, ноги при этом раскачиваются, пациент старается "подхватить" эти движения и то усиливает, то тормозит их произвольно. Аналогичным образом проводятся тренировки в положении на боку и на животе.

Необходимо добиться воспроизведения разнообразных движений в коленных и тазобедренных суставах, как двумя ногами, так и каждой ногой в отдельности.

Умение правильно подвесить конечность и четко сформулировать двигательную задачу для больного является важной частью профессиональной подготовки инструктора Обучение ходьбе без фиксирующих приспособлений методами кинезитерапии включает следующие этапы:

- Замыкание коленных суставов с помощью инструктора, который во время опоры придерживает ногу, предохраняя от размыкания коленный сустав (рис. 20). 

- Замыкание коленного сустава с помощью резиновых тяг, моделирующих работу двухсуставных мышц. В этом случае резиновые тяги закрепляются ниже коленного сустава на уровне прикрепления четырёхглавой мышцы, одна тяга проходит по внутренней поверхности бедра, другая - по наружной.

Обе они закрепляются на кожаном поясе на уровне I-го крестцового сегмента. Степень напряжения тяг должна быть достаточной для удержания коленного сустава (аналогично рис.8 и 12).

- Грузы весом 2 - 2.5 кг в виде свинцовых пластин надевают на голень, чем достигается смещение центра тяжести на уровне коленного сустава назад и вниз, а также активируется проприорецепция, что в целом способствует улучшению опороспособности ноги.

После обучения больного ходьбе в параллельных брусьях, начинают обучать его ходьбе в "ходилках" (рис. 21) или козелках (рис. 22), представляющих собой устойчивую трость с 3 или 4 точками опоры. 

Рис. 21. Обучение ходьбе при помощи устойчивой подвижной опоры

Во время обучения ходьбе необходимо обращать внимание на следующие ошибки: больной не должен ни излишне нагружать руки, ни выносить ногу через сторону, ни производить чрезмерно сильных маховых движений корпусом. 

Рис.22. Обучение ходьбе при помощи четырехопорных тростей

Электростимуляция при первом уровне компенсации функции передвижения. Наиболее часто в этом случае применяется вызывание флексорного и ритмического шагового рефлексов. Аналитические методы электростимуляции вызываются реже. 

При инициации флексорного ответа вызывается сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах, тыльное сгибание в голеностопном суставе и разгибание пальцев стопы (рис. 23.). Для этого два электрода, площадью по 2 см кв., накладываются на точки прикрепления мышц передней поверхности голени (передняя большеберцовая, длинный разгибатель пальцев, малоберцовые мышцы). Удобно подбирать наиболее оптимальные точки расположения электродов, перемещая их про голени снизу вверх (от тыла стопы - до головки малоберцовой кости). Исследование начинают с одиночных импульсов большой длительности (10-100 мс), постепенно повышая их амплитуду, а затем переходя к серии импульсов большей частоты (20-50 Гц) и меньшей длительности (0.5-5.0 мс). 

Рис. 23. Вызывание реакции тройного укорочения ноги путём электростиму-ляции на подвесках

Если в результате эле-ктростимуляции усилится гипертонус мышц - необ-ходимо увеличить часто-ту импульсов и умень-шить их длительность; увеличить продолжительность посылки и уменьшить длительность паузы. Например, если при частоте 20 Гц, длительности импульса 5 мс, длине посылки в 1 сек, и паузы в 2 сек. увеличивается мышечный тонус, необходимо повысить частоту до 70-100-300 Гц, снизить длительность импульса до 0.5-09.05 мс и увеличить паузу до 1 секунды.

Общая продолжительность электростимуляции в зависимости от индивидуальной переносимости варьирует от 15 до 30 минут.

Электростимуляция ритмических шаговых ответов вызывает поочерёдное сгибание - разгибание ног в ритме шага. При использовании одноканального прибора электроды располагаются следующим образом: два электрода накладываются на правую ногу, соответственно двигательным точкам тыльных сгибателей стопы или разгибателей пальцев, другие два электрода закрепляются на разгибатели левой ноги (большая ягодичная мышца и четырёхглавая мышца бедра). При подаче импульсного тока правая нога сгибается, а левая - разгибается. Затем производят переключение тумблера во второе положение, при котором включаются заранее прикреплённые электроды, вызывающие сгибание левой ноги и разгибание - правой. Поочерёдное переключение тумблера осуществляется в ритме шага. Цикл электростимуляции длится 3-5 минут, затем следует пауза для отдыха в 2-3 минуты. За одну процедуру цикл повторяется 3-4 раза.

Сеанс электростимуляции производится в положении лёжа (ноги на подвесках) или во время обучения ходьбе в брусьях.

На втором уровне компенсации больной может ходить без фиксирующих приспособлений, держась руками за опору. Основной задачей кинезитерапии на данном этапе является коррекция походки и последовательная замена более устойчивой опоры на менее устойчивую: ходьба в брусьях заменяется перемещением с ходилкой, козелками, костылями, тростями, с одной тростью. Смена опорных снарядов происходит постепенно, например, при переходе от брусьев к козелкам, реабилитируемый вначале обучается ходить, держась одной рукой за брус, другой - за козелок; положение рук меняется (рис. 24). 

Рис. 24. Последовательная смена опорных снарядов при обучении ходьбе (от более устойчивого - к менее устойчивому)

Важное значение имеет подбор обуви. Кроме специальной ортопедической обуви применяются ботинки для хоккея, фигурного катания, "борцовки". В случае отвисшей стопы используются резиновые тяги или фиксация голено-стопного сустава эластическим бинтом; не следует излишне сильно натягивать тяги, поднимающие стопу, так как в результате ухудшается её опорность. Электростимуляция при втором уровне компенсации функции передвижения. При электростимуляции ходьбы в брусьях применяются описанные для первого уровня компенсации локомоторные двигательные ответы. Следует иметь в виду, что в положении стоя обычно требуется меньшая амплитуда стимулирующего сигнала, чем в положении лёжа.

Больной, достигший третьего уровня компенсации функции передвижения, для поддержания равновесия пользуется тростями. Обычно в этом случае преобладают аналитические методы кинезитерапии, направленные на увеличение силы отдельных мышц, а также на обучение ходьбы без опоры при правильной осанке. 

При III уровне компенсации ходьбы необходимо решить вопрос о целесообразности для данного больного назначения ортопедо-хирур-гических методов коррекции имеющихся дефектов мышц, сухожилий и суставов.

Отработка равновесия описана в разделе 7.3. (см. III уровень компенсации функции стояния). Для кинезитерапевтической коррекции ходьбы, наряду с методами, описанными ранее, применяются следующие специфические методики. Ходьба с эластической опорой. Вместо тростей больной ходит с тонкими гибкими прутиками, которые прогибаются, если он опирается на них чрезмерно. Ходьба с коромыслом. Применяется коромысло, служащее для переноски воды. Вначале реабилитируемый обучается ходить без груза, затем - с грузом (от 1 до 10 кг). Ходьба по неровной поверхности. Для этой цели на открытом воздухе устраиваются тропинки (теренкуры), выложенные булыжником, гравием, щебёнкой, песком и т.п., с подъёмами и спусками, а также другими препятствиями, встречающимися в реальных условиях. Пользование лестницами. Больной обучается ходить по лестницам разной конструкции и крутизны. Ходьба с препятствиями. Устанавливаются барьеры, высотой от 10 до 70 см. Ходьба с грузом на голове. Больной обучается ходить с грузом на голове (мешочки с песком). Тренировка симметричности при ходьбе производится под визуальным контролем со стороны нструктора и пациента. Вначале симметричности добиваются путём подстройки более здоровой ноги под двигательные возможности "больной", а затем двигательное задание для "больной" конечности постепенно усложняется. Удобно пользоваться маленькими колокольчиками, которые крепятся к ногам. Реабилитируемый при ходьбе должен добиваться одинакового по силе и ритмичности позванивания колокольчиков.

Рис. 25. Активация тыльного сгибания стоп при ходьбе путём связывания ног выше коленных суставов

Для активации стопы во время ходьбы применяют следующие приёмы:

- Связывание ног простынью выше коленных суставов (рис. 25). Данный прием позволяет резко ограничить объём движений в тазобедренных суставах и больной вынужден делать маленькие шашки с большим чем обычно тыльным сгибанием стопы (проприоцептивное облегчение).

- Пациент ходит по полу с надетыми на ноги деревянными или пластмассовыми лыжами длиной 50 - 70 см (рис. 26). Лыжа должна быть обязательно фиксирована не только на уровне переднего конца стопы, но и к пятке (для этого обувь намертво прибивают гвоздями к лыже в области носка и каблука). Чтобы лыжи не зацеплялись за пол, реабилитируемый вынужден форсировать тыльное сгибание стопы. 

Рис. 26. Активация тыльного сгибания стоп при ходьбе на лыжах, снабженных задним грузом

Оба приёма вначале выполняют при ходьбе в брусьях, так как при использовании подвижной опоры возможно падение больного. Электростимуляция при третьем уровне компенсации функции передвижения. При этом уровне компенсации чаще всего применяется аналитическая стимуляция тыльных сгибателей стопы, сгибателей голени и разгибателей бедра. Возможна аналитическая стимуляция при внешнем запуске электрического сигнала от гониометрического датчика (датчик, регистрирующий объём движения в коленном суставе) при ходьбе.

7. Формы кинезитерапии, способствующие восстановлению прикладных навыков

Восстановление прикладных двигательных навыков (самообслуживание, бытовые и трудовые навыки) должно способствовать и восстановлению элементарных двигательных функций, описанных в разделе 7. Иными словами, насколько восстановлены элементарные двигательные функции, настолько же должна быть повышена адаптируемость больного к окружающей среде.

Уже при I уровне компенсации элементарных двигательных функций больной должен быть независим от постороннего ухода, то есть должен самостоятельно совершать туалет, одеваться, перестилать постель, пользоваться ванной, уметь пересаживаться с кровати на коляску и обратно и т.д. С этой целью кровать оснащают балканской рамой и прикроватным столиком на колёсиках. 

Обычно проблемы, связанные с восстановлением функции руки у больных с нижним спастическим парапарезом, возникают редко и они легко обучаются обслуживать себя в секторе длины руки. Гораздо большую проблему представляет надевание брюк, носков и обуви, так как больной из-за слабости мышц корсета не может самостоятельно согнуть туловище, достичь стоп руками и, тем более, подтянуть ноги.

Если коляска расположена от кровати более чем на длину вытянутой руки, больной не способен её достать и должен быть оснащен двумя деревянными щипцами (типа бельевых), длиной 70-80 см и крючком, длиной 120-140 см. При помощи щипцов пациента следует обучить одеваться и обуваться а также доставать предметы с пола, сидя в коляске. Крючок необходим больному, чтобы достать или подтянуть к себе что-либо.

Обучение пересаживанию в коляску при первом уровне компенсации поворотов туловища и сидения удобнее проводить так:

Коляска подтягивается больным, разворачивается и устанавливается сидением к кровати (колёса должны быть на тормозах), затем пациент спиной вперёд, опираясь руками о подлокотники коляски, пересаживается на сидение, после чего руками поочерёдно перемещает ноги.

Для занятий в домашних условиях больному следует сделать манеж, размером 2 х 2 м, обитый 50 мм слоем поролона и обтянутый кожзаменителем. Рядом с манежем монтируется коленоупор, а над ним трубы и крючья для крепления резиновых тяг. Больной, перемещаясь по этому манежу ползком или на четвереньках, обучается самостоятельно вставать на колени, садиться, работать с резиновыми тягами. Пациент добивается независимости от постороннего ухода в облегченных условиях манежа.

Прогресс в совершенствовании бытовых навыков самообслуживания существенным образом зависит от изобретательности пациента и ухаживающих за ним. Прямой уход уменьшает двигательные возможности больного и рано или поздно приводит к тяжелому межличностному конфликту.

Одежда для занятий в манеже с целью предупреждения потертостей может состоять из нижнего шелкового белья (колготки, кальсоны) поверх которого надеваются плотные хлопчатобумажные брюки типа джинсов. Трикотажная или шерстяная одежда менее удобна.

Ванные и туалетные комнаты оборудуются поручнями, благодаря которым возможно пересаживание из коляски, при этом важно подчеркнуть, что больной, умеющий фиксировать коленные суставы, делает это значительно лучше.

При II уровне компенсации двигательных функций больной независим от постороннего ухода в пределах квартиры, он способен помогать семье и заниматься надомным трудом. Его вид подбирается следующим образом.

Вначале производится разложение движений, необходимых для выполнения работ, по элементарным двигательным функциям. Например, при производстве мелких слесарных или электромеханических работ необходимо чтобы функция сидения была в пределах I уровня компенсации, а для работ по ремонту телевизоров важно, чтобы больной мог перемещать значительную тяжесть, что при слабом мышечном корсете, характерном для I уровня, исключено. Работы, требующие перемещения центра тяжести за площадь опоры, в данном случае невозможны.

При III уровне двигательных функций реабилитируемый может заниматься производственным трудом вне дома при наличии транспорта.

Описанные рекомендации не абсолютны, нередко волевые больные активно трудятся при низком уровне компенсации двигательных функций. Как только двигательные возможности пациента будут соответствовать двигательной потребности для выполнения того или иного вида труда, больной должен начинать активно трудится и основной задачей кинезитерапевта на этом этапе становится создание, как внутренних мотиваций, так и внешних возможностей не только для самообслуживания, но и для работы. Производительный труд нужен в первую очередь самому больному, так как напрямую связан с уровнем социальной адаптации.

Заключение

Таким образом, ключом к получению первичного приспособительного эффекта при восстановлении элементарных двигательных функций, а также воссоздании бытовых и трудовых навыков у больных с синдромом спинальной спастической параплегии, прежде всего, является, выявление возможностей врожденных двигательных программ, основанных на синергиях, рефлексах спинального автоматизма, инерционных и реактивных силах. Затем на основе достигнутого эффекта последовательно формируются элементы произвольного управления и примитивное двигательное поведение. Новый стереотип - база для дальнейшего роста двигательного потенциала, отправная точка последующих реабилитационных программ.

Важно подчеркнуть, что произвольное управление может быть восстановлено задолго до полной нормализации иннервационных взаимоотношений, тем более, что в большинстве случаев тяжелой позвоночно-спинальной травмы ждать этого - утопия.

Грубое управление парализованными конечностями можно выработать, используя только механические связи. Клинический опыт свидетельствует о возможности прикладного использования полисинаптических рефлексов в организации примитивного двигательного поведения. Естественно этот стереотип движений весьма далёк от нормы, но первичный приспособительный эффект достигается. Будут ли дальше развиваться двигательные функции? Это вопрос конкретной клинической ситуации. Однако достижение даже минимально эффекта уже является веским аргументом в пользу улучшения адаптированности больного. Более того, первичный эффект может оказаться основополагающим звеном в цепи последовательного двигательного совершенствования.