Послеродовые заболевания неинфекционной этиологии

Имеются и другие послеродовые заболевания, возникновение которых не связано с внедрением микроорганизмов. К таким послеродовым заболеваниям относятся: субинволюция матки, лохиометра, задержка остатков плодного яйца в полости матки.

Что подразумевается под субинволюцией матки? Под субинволюцией матки следует подразумевать замедление темпов обратного развития матки, непосредственно связанное с нарушением ее контрактильной активности. Субинволюция матки в большей или меньшей степени сопутствует всем послеродовым заболеваниям. Чем характерна клиника субинволюции матки? Клиника субинволюции матки характерна наличием увеличенной и недостаточно плотной по консистенции матки, значительным количеством лохий бурого цвета, иногда с неприятным запахом. Субинволюции матки почти всегда сопутствует субфебрильная температура тела.

Какие факторы влияют на размер послеродовой матки? На размер послеродовой матки влияет целый ряд факторов, которые должны учитываться при диагностике этого состояния: паритет, метод родоразрешения, срок прикладывания к груди, масса плода при рождении, особенности течения беременности и родов и др.

На основании каких данных можно поставить диагноз субинволюции матки? Субинволюцию матки диагностируют на основании динамического наблюдения за родильницей. Однако с учетом факторов, влияющих на темп обратного развития матки в послеродовом периоде, наиболее информативным методом диагностики субинволюции матки является динамическое ультразвуковое исследование послеродовой матки со вторых суток пуэрперия.

В чем заключается лечение субинволюции матки?

Лечение субинволюции матки заключается в применении средств, сокращающих матку (лед на живот, хинин, эргометрин, окситоцин и др.).

Что представляет собой лохиометра?

Лохиометра представляет собой задержку лохий в полости матки в результате резкого перегиба тела ее кпереди или кзади, а также вследствие механической закупорки шеечного канала оболочками, частями плаценты, кровяными сгустками.

Чем характерна клиника лохиометры?

Клиника лохиометры проявляется к 5-7-му дню послеродового периода и характеризуется кратковременным повышением температуры тела до 38 °С, уменьшением выделения лохий, в результате чего матка значительно увеличивается, приобретает шаровидную форму и мягковатую консистенцию.

S чем заключается лечение лохиометры?

Лечение лохиометры заключается в опорожнении матки от лохий путем разгибания ее через переднюю брюшную стенку или при двуручном исследовании. При неудаче этого приема через цервикальный канал вводят изогнутый корнцанг, после чего матка быстро опорожняется и уменьшается в объеме. Для расслабления внутреннего зева шейки матки назначают спазмолитики.

Какова клиническая картина задержки плодных оболочек?

Клиническая картина задержки плодных оболочек характеризуется только субфебрильной температурой тела, так как плодные оболочки не являются хорошей питательной средой для микроорганизмов. Однако в случае свисания оболочек во влагалище может возникнуть инфекция в полости матки, что всегда сопровождается подъемом температуры тела до 38-39 °С.

В чем заключается лечение задержки плодных оболочек?

Лечение задержки плодных оболочек в полости матки заключается в их удалении под контролем гистероскопии, назначении антибиотиков и средств, сокращающих матку.

Какова клиническая картина задержки частей плаценты?

Клиническая картина задержки частей плаценты характеризуется: длительной субфебрильной температурой тела различной высоты; постоянным умеренным кровотечением, сменяющимся обильным; зиянием шеечного канала на 2-й неделе послеродового периода и позднее, а также замедленной инволюцией матки.

В чем заключается лечение задержки частей плаценты?

Лечение задержки частей плаценты заключается в обязательном удалении элементов плаценты из полости матки под контролем гистероскопии, в назначении антибиотиков и средств, сокращающих матку.

Профилактика имеет самое существенное значение. Каждый послед должен быть тщательно осмотрен. При подозрении на задержку частей плаценты в родах необходимо производить контрольное ручное обследование стенок полости матки.

Реанимация и интенсивная терапия новорожденных

Реанимация и интенсивная терапия новорожденных - это комплекс лечебных мероприятий, проводимых при рождении и в первые дни жизни ребенка с целью выведения его из критического состояния, проявляющегося сердечно-легочной депрессией при рождении: пульс менее 100 ударов в минуту, гипотензия, одышка или апноэ. Сердечно-легочная депрессия встречается в 10-1 5 % случаев; к ней приводят:

- асфиксия (наиболее часто встречающаяся причина);

- лекарственные препараты (анальгетики и анестетики), применяемые в акушерстве;

- родовые травмы;

- геморрагический шок при интранатальной кровопотере вследствие фетальной или фето-материнской трансфузии, разрывы сосудов пуповины;

- врожденные заболевания легких, сердца, центральной нервной системы;

- инфекционный токсикоз;

- другие, неуточненные причины.

Что понимают под асфиксией новорожденных?

Под асфиксией новорожденных принято понимать такое патологическое состояние, при котором после рождения у ребенка отсутствует самостоятельное дыхание или оно поверхностное и нерегулярное, что не обеспечивает адекватный газообмен в организме.

Каковы причины развития асфиксии новорожденных?

Асфиксия новорожденных может развиваться вследствие гипоксии плода, нарушений проходимости дыхательных путей при аспирации мекония, околоплодных вод, слизи, крови, а также при тяжелом поражении центральной нервной системы, функциональной незрелости легочной ткани или недостаточной выработке сурфактанта, гемодинамических нарушениях в малом круге кровообращения и некоторых пороках развития плода.

Какие факторы способствуют гипоксии плода?

Разнообразные факторы - материнские, плацентарные, фетальные и воздействие ряда внешних причин - могут приводить к гипоксии. Чаще всего эти факторы препятствуют трансплацентарной диффузии кислорода и углекислого газа, которая ухудшается во время родов.

Каковы патофизиологические сдвиги в организме новорожденных при асфиксии?

При гипоксии плода наблюдается универсальная реакция, направленная на сохранение жизненно важных органов и систем. Дефицит кислорода сопровождается выбросом вазо-активных веществ, которые повышают тонус периферических сосудов и вызывают тахикардию плода. Происходит увеличение кровотока в плаценте, мозге, сердце, надпочечниках, одновременно снижается кровоток в легких, почках, кишечнике, селезенке и коже. Развитие метаболического ацидоза в условиях нарастающей кислородной недостаточности приводит к нарушению микроциркуляции и выходу жидкой части крови в ткани. Усугубляется тканевая гипоксия, преобладают анаэробные процессы и нарушения обмена глюкозы, белков, жиров, электролитов и воды.

Расстройство электролитного равновесия в сочетании с гипоксией и метаболическим ацидозом оказывает неблагоприятное воздействие на функцию миокарда и вызывает брадикардию.

При остро возникшей гипоксии плода преобладает роль рефлекторных и автоматических реакций, направленных на усиление кровотока, увеличение сердечного выброса и изменение возбудимости дыхательного центра. При декомпенси-рованной стадии острой гипоксии у плода развивается шок.

Как прогнозируется необходимость реанимации новорожденного?

Острая ишемия мозга вызывает повреждение ствола, базальных ганглиев и коры головного мозга плода и новорожденного. Повреждениям мышц, почек и кишечника предшествуют изменения в центральной нервной системе и миокарде. Поэтому персонал родильного отделения должен быть готов к оказанию своевременной реанимационной помощи заранее.

Рождение ребенка в асфиксии или сердечно-легочной депрессии может прогнозироваться на основании анализа перинатальных факторов риска (О. Г. Фролова, Е. И. Николаева, 1 981 ). К антенатальному риску относят: поздний гестоз, диабет, гипертензионные синдромы, резус-сенсибилизацию и мертворождения в анамнезе, материнскую инфекцию, кровотечение во II и III триместрах беременности, много- и маловодие, задержку развития плода, перенашивание, многоплодную беременность, употребление мамой наркотиков, алкоголя и некоторых лекарственных средств (резерпина, адреноблокаторов, сульфата магния).

Группу интранатальных факторов риска составляют: преждевременные, запоздалые и оперативные роды, патологические предлежания и положения плода, отслойка и предлежа-ние плаценты, выпадение петель пуповины, аномалия родовой деятельности, применение обезболивания, инфекция в родах и наличие мекония в околоплодных водах.

Определяющим моментом эффективности реанимации является готовность медицинского персонала и оборудования родильного дома. Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, в родильном зале должна присутствовать бригада из двух подготовленных специалистов. Особое значение для новорожденного имеет подготовка оптимальной температурной среды.

При оказании помощи новорожденному в родильном зале важно соблюдать последовательность в выполнении комплекса мероприятий. Во-первых -прогнозирование реанимационных мероприятий и подготовку к ним. Далее - восстановление проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и сердечной деятельности. Затем решается вопрос о применении лекарственных средств.

Как и когда проводится оценка функционального состояния новорожденного при рождении?

Оценка функционального состояния новорожденного при рождении проводится на 1-й и 5-й минутах жизни по шкале Апгар. Оценивают пять объективных признаков на О, 1 и 2 балла. Сумма оценки всех 5 признаков и представляет оценку по шкале Апгар. Средняя степень легочно-сердечной депрессии определяется по оценке 4-5 баллов, 0-3 балла - тяжелая депрессия. Оценка на 1 -й и 5-й минутах коррелирует с выживаемостью, на 1 0-20-ой минутах - с неврологическим развитием ребенка на первом году жизни.

Однако сразу же после рождения принимается решение о проведении реанимационных мероприятий. Реанимация не откладывается ни на минуту.

К признакам живорожденности относят: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсацию пуповины и произвольные движения мышц. При отсутствии всех 4 признаков ребенок считается мертворожденным. Если есть хотя бы один из признаков, новорожденному немедленно оказывают первичную реанимационную помощь.

Какова методика проведения первичной реанимации?

Перед проведением реанимации руки тщательно моют мылом и щеткой, обрабатывают антисептиком и надевают перчатки. Фиксируют время рождения ребенка. Ребенка тщательно обтирают сухой и теплой пеленкой и помещают под источник лучистого тепла. Для обеспечения проходимости дыхательных путей его можно уложить на левый бок и опустить вниз головной конец стола. Положение на спине нередко усугубляет обструкцию дыхательных путей. Отсасывают содержимое ротоглотки, а затем носовых ходов. Необходимо избегать грубой и глубокой санации ротоглотки. Катетеризировать желудок и аспирировать его содержимое следует не ранее чем через 5 минут. При неэффективности указанных действий или при мекониальной аспирации проводят санацию трахеи интубационной трубкой под контролем прямой ларингоскопии (при разрежении не более 0,1 атм). Если у ребенка после обтирания и санации не восстанавливается спонтанное дыхание, следует провести мягкую тактильную стимуляцию пяток и стоп. В случае сохранения цианоза ребенка помещают в 100% кислородную среду при газопотоке 5 мл/ мин.

Первичное или вторичное апноэ, самостоятельное, но неадекватное дыхание являются показанием к переводу ребенка на искусственную вентиляцию легких.

Как проводится вентиляция легких?

Вентиляция легких проводится с помощью мешка или маски. Можно использовать саморасправляющийся мешок и мешок наркозного аппарата. Головку новорожденного слегка разгибают и на лицо плотно накладывают маску, которую придерживают большим и указательным пальцами и изгибом ладони левой руки. Маска должна закрывать подбородок, рот и нос. Остальными пальцами выводится челюсть ребенка. Достаточна частота вентиляции 30-50 в 1 минуту. При проведении первых вдохов используется давление 30-50 см вод. ст., затем достаточно 15-20 см. Частота сердечных сокращений восстанавливается через 1 5-30 секунд. При вентиляции мешком может появиться вздутие живота, которое исчезает после введения зонда в желудок.

Экскурсия грудной клетки и увеличение частоты сердечных сокращений свидетельствуют об эффективности проводимых мероприятий. Самостоятельное регулярное дыхание новорожденного может быть оценено по частоте сердечных сокращений (ЧСС) методом аускультации сердечных тонов, пальпацией верхушечного толчка или пульса на сонных и бедренных артериях. При ЧСС менее 100 в 1 минуту продолжают проводить ИВЛ (искусственную вентиляцию легких) с помощью маски 100% кислородом до нормализации ЧСС. Восстановление сердечной деятельности (ЧСС более 100 в 1 минуту) и продолжающийся цианоз кожи и видимых слизистых оболочек являются показанием к масочной вентиляции 100% кислородом. За ребенком продолжается наблюдение. Цианоз стоп и кистей не является противопоказанием к прикладыванию ребенка к груди матери.

Когда и как интубируют трахею?

Неэффективность вентиляции ребенка при помощи мешка или маски на протяжении 1 минуты является показанием к интубации трахеи. Перед интубацией выбирают трубку нужного размера в зависимости от массы тела и гестационного возраста ребенка (от 2,5 до 4,0)- Эндотрахеальную трубку при интубации недоношенного ребенка обрезают у отметки 1 3 см. Можно пользоваться проводником, но не следует продвигать его за кончик трубки. Ларингоскопия и интубация трахеи проводятся не более 20 секунд.

После включения освещения ларингоскопа его берут в левую руку, придерживая голову ребенка правой рукой. Клинок ларингоскопа вводят между языком и твердым нёбом и продвигают до основания языка. Осторожно поднимая клинок в направлении рукоятки ларингоскопа, можно увидеть голосовую щель, ограниченную голосовыми связками и надгортанником. Эндотрахеальную трубку вводят в ротовую полость с правой стороны в момент размыкания голосовых связок при вдохе, проводят ее до отметки, показывающей необходимую глубину введения. Последовательно удаляют ларингоскоп, проводник и проверяют сжатием дыхательного мешка правильность положения эндотрахеальной трубки. Можно отметить симметричные движения грудной клетки, отсутствие движений и вздутия живота при вдохе, а во время аускультации грудной клетки - проведение дыхания с обеих сторон. Во время интубации трахеи к лицу ребенка подают поток кислорода с целью уменьшения гипоксии.

Для улучшения организации и качества первичной реанимационной помощи новорожденным в родильном зале с 1 996 г. по Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации обязательным является соблюдение протокола и заполнение карты первичной реанимации врачом или - при его отсутствии - акушеркой.

Когда и как проводят непрямой массаж сердца?

Показанием к непрямому массажу сердца является ЧСС менее 80 в 1 минуту. Непрямой массаж сердца можно проводить при помощи указательного и среднего пальца (или среднего и безымянного) или обхватыванием грудной клетки большими пальцами обеих рук. Надавливание проводится на границе нижней и средней трети с амплитудой 1,5-2 см и частотой 1 20 в 1 минуту (2 надавливания в секунду).

Следующим этапом реанимационных мероприятий обеспечивается введение волемических препаратов и лекарственных средств.

Какие препараты и в каких случаях используют при первичной реанимации новорожденных? Для этих целей используют растворы: - для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: 5% раствор альбумина, изотонический раствор хлорида натрия и «Рингер-лактат»;

- 4% раствор гидрокарбоната натрия;

- раствор адреналина в разведении 2:10 000. Как осуществляется катетеризация пупочной вены?

Для катетеризации пупочной вены применяют пупочные катетеры 3,5-4 Fr или 5-6 Fr (№ 6 и № 8) с одним отверстием на конце. Катетер вводится на глубину 1-2 см от уровня кожи. Его лучше удалить сразу же после проведения реанимационных мероприятий.

Что служит показанием для проведения лекарственной терапии?

Отсутствие сердцебиения или брадикардия (ЧСС менее 80 в 1 минуту) на фоне ИВЛ и непрямого массажа сердца на протяжении 30 секунд.

Адреналин можно вводить с целью увеличения силы и частоты сердечных сокращений и для снятия спазма сосудов при критических состояниях новорожденных. Его вводят через интубационную трубку либо через катетер, введенный в трубку, с последующим его промыванием раствором хлорида натрия. Для более равномерного распределения в легких и достаточного всасывания адреналина некоторое время продолжают ИВЛ. Адреналин можно вводить струйно в вену пуповины и повторять введение по необходимости каждые 5 минут.

Растворы для восполнения ОЦК применяют при острой кровопотере или гиповолемии, которые проявляются бледностью кожных покровов, слабым пульсом, симптомом бледного пятна более 3 секунд, низким АД и отсутствием эффекта от реанимационных мероприятий.

Вводят растворы в вену пуповины из расчета 10 мл/кг медленно на протяжении 5-10 минут. Эти мероприятия позволяют восполнить ОЦК, улучшить тканевой обмен, тем самым уменьшить метаболический ацидоз. Нормализация пульса, улучшение цвета кожных покровов и повышение АД

свидетельствуют об эффективности инфузионной терапии. Можно повторить инфузию одного из указанных растворов при сохраняющихся признаках нарушения кровообращения. У ребенка может сохраняться брадикардия менее 80 ударов в 1 минуту и при этом диагностируется декомпенсиро-ванный метаболический ацидоз. Только в этих случаях в вену пуповины вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия (2,5 мэкв/кг или 4 мл/кг). Обычно раствор гидрокарбоната натрия применяют в случаях тяжелой хронической гипоксии плода и новорожденного только на фоне успешного проведения ИВЛ.

Когда прекращают первичную реанимацию новорожденного?

Если на фоне проведения первичных реанимационных мероприятий в течение 20 минут у ребенка не восстанавливается сердцебиение, то реанимационные мероприятия прекращают.

Реанимация в родильном зале является лишь первичной экстренной помощью детям с кардиореспираторной депрессией. Необходимо продолжить наблюдение и поместить ребенка для продолжения лечения в палату интенсивной терапии. Успешно проведенная первичная реанимация не предотвращает возможные постгипоксические осложнения и неблагоприятный исход.

Каковы осложнения после перенесенного критического состояния?

К ним относят метаболические нарушения: длительно может сохраняться лактатацидоз, обуславливая недостаточность сердечного выброса и нарушение периферического кровотока. С лечебной целью применяют щелочи и допамин.

Встречается гипогликемия, которая корригируется введением глюкозы (8 мл/кг/мин), и гипокальциемия. Только при судорогах проводится коррекция глюконатом кальция.

Осложнения со стороны ЦНС проявляются отеком мозга, судорогами, комой и недостаточной секрецией антидиуретического гормона вследствие чрезмерных объемов вводимой жидкости, кровоизлияниями или инфарктом мозга.

Острая почечная недостаточность обусловлена острым ту-булярным (реже медуллярным и кортикальным) некрозом или тромбозом почечной вены. Эти состояния корригируют с тщательным расчетом жидкости и электролитов. После асфиксии может развиться атония мочевого пузыря, что требует его опорожнения даже путем катетеризации.

Повреждения миокарда могут приводить к гипертензии, синдрому малого выброса и персистирующему метаболическому ацидозу. Диагностируют эти состояния на рентгенограммах, обнаруживая увеличение размеров сердца. Эхокардиог-рафия показывает нарушение функции желудочков. Тщатель-ные расчеты инфузионных объемов и количества электролитов, применение кардиотонических препаратов, кислорода и щелочи позволяют купировать.эти осложнения.

Осложнения со стороны легких проявляются респираторным дистресс-синдромом, гипертензией и нарушенной утилизацией жидкости легкими. Может развиваться картина шокового легкого и пневмоторакс. Мекониальная аспирация и септические состояния вызывают и осложняют гипоксию.

В отдаленные сроки постреанимационного периода выявляются другие изменения со стороны ЦНС, расстройства водно-солевого обмена, надпочечниковая недостаточность и недостаточность других эндокринных органов, нарушение функции печени и желудочно-кишечного тракта.

Какая терапия проводится при наличии неврологических нарушений?

Диагностика и лечение должны быть комплексными, учитывать причину и клинические особенности. Судороги возникают в 0,1 -1,5 % случаев и относятся к прогностически значимому симптому. Причиной тонических и миоклонических судорог могут быть гипоксически-ишемические поражения ЦНС. Очаговые поражения структур мозга (инфаркт, внутри-мозговые и субарахноидальные кровоизлияния) сопровождаются клоническими судорогами. Они развиваются при нарушениях обмена калия, магния, натрия и пиридоксина, гипогликемии, врожденных дефектах метаболизма. Причинами судорог у новорожденных могут быть инфекции, синдром отмены при наркомании матери, токсические состояния и т. д. Детям проводят ЭЭГ- исследования. Диагноз дифференцируется на основании оценки семейного и перинатального анамнеза, физикальных данных, исследований биохимических параметров крови, газового состава, титра антител к инфектам TORCH-комплекса, люмбальной пункции, УЗИ, ЭЭГ и других специальных исследований ЦНС.

Устранение первопричины является основой в лечении судорог. Коррекция метаболических нарушений проводится растворами глюкозы, глюконата кальция, сульфата магния и пи-ридоксина гидрохлорида. При метаболическом ацидозе применяется гидрокарбонат натрия. Удаление токсинов проводится с помощью заменного переливания крови и перитонеального диализа. Инфекции ЦНС лечат применением антибактериальных препаратов.

Противосудорожная терапия у некоторых детей может быть неэффективна. В качестве противосудорожного средства применяют фенобарбитал до 20 мг/кг массы тела. Специфические находки на ЭЭГ являются показанием к назначению других противосудорожных препаратов.

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) проявляются шоком, ацидозом, бледностью кожных покровов и анемией, апноэ, брадикардией, судорогами и другими различными неврологическими симптомами. Большинство кровоизлияний протекает бессимптомно. Около 50 % ВЖК развиваются в первые сутки, столько же - в первые трое суток. Различают: субэпен-димальные ВЖК (1-ая степень), без расширения желудочков мозга (2-ая степень), с расширением желудочков (3-я степень) и кровоизлиянием в ткани мозга (4-ая степень). Осложнением ВЖК в большинстве случаев является гидроцефалия.

Профилактика преждевременных родов, адекватное по протоколу проведение первичной реанимации, стабилизация гемодинамики и ОЦК, поддержание нормального артериального и внутрижелудочкового давлений, нейросонографичес-кий контроль за расширением желудочков мозга позволяют предупредить грозные неврологические осложнения.

Лечение медленно нарастающих расширений желудочков мозга проводят препаратами, снижающими продукцию лик-вора (диакарбом 10-60 мг/кг/сутки), или осмотическими диуретиками (глицерол). У детей, перенесших тяжелые ВЖК, смертность составляет 50 %, у выживших в 10 % случаев развивается гидроцефалия, у всех - проявления энцефалопатии.

Какие лечебные мероприятия должны быть применены у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств (СДР)? Целью терапии СДР является купирование дыхательной недостаточности и предупреждение ее осложнений.

Новорожденному с СДР необходимо придать правильное положение в кроватке. Он должен лежать с приподнятым плечевым поясом и слегка откинутой и повернутой в сторону головой. Необходимо чаще поворачивать ребенка. Верхние дыхательные пути чаще освобождают от слизи с помощью катетера и отсоса. До полного исчезновения симптомов гипоксии проводят оксигенацию согретым и увлажненным кислородом.

У маловесных новорожденных с незрелыми легкими, не способными синтезировать и выделять сурфактант (что приводит к ателектазам), наиболее часто возникает СДР I типа. Группу риска по развитию СДР I типа составляют дети с диабетической фетопатией и рожденные в асфиксии.

СДР II типа возникает при неспособности легких прекратить продукцию жидкости после рождения. Мекониальная аспирация бывает у незначительного числа детей при внутриутробном окрашивании вод меконием.

Клинический и рентгенологический контроль помогают диагностировать особенности, динамику СДР и своевременно корригировать терапию. Нарастание дыхательной недостаточности и появление инфильтратов на рентгенограмме легких являются показанием к перкуссионному вибрационному массажу грудной клетки каждые 3-4 часа. При тяжелом СДР I типа экзогенный сурфактант применяется в первые часы жизни. Он вводится в дыхательные пути однократно в виде суспензии на физиологическом растворе. Кортикостероиды способствуют созреванию сурфактантной системы легких. Оптимальная функция внешнего дыхания достигается нормализацией дыхательного объема и профилактикой спадения легких на выдохе. Параметры вентиляции контролируются газовым составом крови ребенка и рентгенологическим исследованием. Важным моментом профилактики и лечения СДР является кормление ребенка нативным молоком матери с первых минут или часов жизни. В зависимости от тяжести состояния выбирают способы и объемы введения молока через зонд. Нативное молоко матери способствует продукции собственного сурфактанта, обеспечивает калораж, водно-электролитный, гормональный и метаболический баланс организма ребенка.

Каковы причины и терапия сердечно-сосудистых нарушений у новорожденных?

При сердечной недостаточности метаболизм неполноценен. Основными причинами являются: расстройства сократимости миокарда, нарушение проводимости и увеличение нагрузки (давление и объем наполнения). Это сопровождается повышенным сердечным выбросом и нарушением функции как левых, так и правых отделов сердца. В случаях преобладания сердечной недостаточности обеспечивают ребенку положительный азотистый баланс, применяют диуретики, ди-гоксин и метаболические препараты. Кардиогенный шок развивается при осложненном течении асфиксии, ацидозе, гипогликемии, врожденных пороках сердца, нарушении функции миокарда, низком уровне калия и кальция в крови, а также в финальных стадиях других видов шока (ги-поволемическом, септическом и гипотензивном).

Какая терапия проводится новорожденным с недостаточностью функции надпочечников?

Наличие угнетения функции надпочечников требует заместительной терапии. Коллапс с резким угнетением общего состояния является показанием к назначению гидрокортизона 5 мг/кг. Быстрый эффект оказывает внутривенное введение препарата.

Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях

В цивилизованных странах мира материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний занимает первое место, и реального снижения этого показателя можно добиться только путем оздоровления больных женщин вне и во время беременности. На решение этой благородной задачи должна быть направлена деятельность врачей всех специальностей, в первую очередь терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, нефрологов, гематологов.

В случае наступления беременности у женщин с соматическими или инфекционными заболеваниями акушер должен решить следующие вопросы: о возможности вынашивания данной беременности; каким путем прервать непоказан-ную беременность; какими средствами проводить профилактику и лечение фетоплацентарной недостаточности, развивающейся во всех случаях болезней женщины, особенно предшествующих беременности.

Для реализации указанных задач в РФ существует «Перечень заболеваний, при которых вынашивание беременности противопоказано», а также регламентирующие документы о совместном наблюдении акушеров и врачей-специалистов за беременными с экстрагенитальными заболеваниями. До 20 недель беременности больные беременные госпитализируются в профильные стационары, а в более поздние сроки - в специализированные акушерские (кардиоваскулярные, уро-нефрологические, фтизиатрические, эндокринологические) или в республиканские, областные крупные многопрофильные больницы. В случае положительного решения о вынашивании беременности необходим индивидуальный план оздоровления беременной для профилактики усугубления материнской и перинатальной заболеваемости, а главное - для снижения репродуктивных потерь.

Беременность и роды при сердечно-сосудистых заболеваниях

Одной из самых тяжелых экстрагенитальных болезней у беременных являются заболевания сердечно-сосудистой системы, и основное место среди них занимают пороки сердца. Беременных с пороками сердца относят к группе высокого риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Как часто встречаются сердечно-сосудистые заболевания у беременных?

Частота сердечно-сосудистых заболеваний у беременных, по данным различных авторов, колеблется в значительных пределах, но стоит на первом месте среди всех экстрагенитальных заболеваний. Так, заболевания сердца наблюдаются в среднем у 7 %, гипертоническая болезнь - у 4-5 %, артериальная гипотония - у 1 2 % беременных.

Каковы причины возникновения осложнений беременности у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями?

В период беременности повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему вызывает физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и функции сердца.

Повышение нагрузки связано с усилением обмена, направленным на обеспечение потребностей плода, с увеличением объема циркулирующей крови, появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения, с постоянно нарастающей массой тела беременной. При увеличении размеров матка ограничивает подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке, что в конечном итоге приводит к изменениям условий работы сердца. Такие гемодинамические сдвиги, как увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса, могут оказаться неблагоприятными и даже опасными у

беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы вследствие наслоения их на уже имевшиеся, обусловленные Ьолезнью.

Потребление организмом кислорода во время беременности нарастает и перед родами превышает исходный уровень на 1 5-30 %. Это связано с ростом метаболических потребностей плода и матери, в также с увеличением нагрузки на материнское сердце. Кроме того, выявлена прямая зависимость между массой тела плода и степенью увеличения потребления кислорода матерью. В самом начале родов происходит увеличение потребления кислорода на 25-30 %, во время схваток - на 65-100 %, во втором периоде - на 70-85 %, на высоте потуг - на 1 25-1 55 %. В раннем послеродовом периоде потребление кислорода все еще остается повышенным на 25 % по сравнению с дородовым уровнем. Резкое повышение потребления кислорода во время родов является значительным фактором риска для рожениц с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Для исхода беременности главным является вопрос недостаточности кровообращения.

Пороки сердца

Благодаря совершенствованию диагностической техники, разработке хирургических методов радикальной или паллиативной коррекции дефектов развития сердца и магистральных сосудов, вопросы точной диагностики и лечения врожденных пороков сердца стали активно решать в последние десятилетия. В недалеком прошлом при любой форме врожденного порока сердца беременность считалась недопустимой. В настоящее время, в связи с накопившимся опытом ведения таких больных, многие женщины с врожденными пороками сердца могут познать счастье материнства.

Какие существуют основные приобретенные пороки сердца и каковы особенности беременности при них?

Приобретенные ревматические пороки сердца составляют от 75 до 90 % поражений сердца у беременных.

Наиболее частой формой ревматического порока сердца является митральный стеноз «чистый» или преобладающий, при сочетании с недостаточностью митрального клапана. Данный порок обнаруживают у 75-90 % беременных, страдающих приобретенными пороками сердца. При I степени митрального стеноза беременность может быть продолжена при отсутствии активного ревматического процесса. К сожалению, у больных с митральным стенозом во время беременности в связи с усилением легочной гипертензии возрастает опасность отека легких. При этом ни один способ родораз-решения (с помощью акушерских щипцов, путем кесарева сечения) не помогает купировать отек легких. Наиболее надежным выходом (для обеспечения благоприятного исхода) в таких случаях является митральная комиссуротомия.

Второй по частоте порок (6-7 %) - это недостаточность митрального клапана. Как правило, при данном пороке, в отсутствие выраженной регургитации, нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения беременность не ухудшает течение заболевания сердца.

Пролапс митрального клапана. Пролапс митрального клапана - это прогибание створок митрального клапана в левое предсердие в систолу желудочков. Тактика ведения беременности и родов при пролапсе митрального клапана такая же, как и при физиологической беременности. Резко выраженное пролабирование створок с большой амплитудой прогибания во время беременности протекает без существенной динамики. У больных с выраженной кардиологической симптоматикой потуги необходимо выключить путем наложения акушерских щипцов. При наличии акушерской патологии (слабость родовой деятельности, крупный плод и т. д.) показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Каковы основные методы исследования сердечно-сосудистой системы у беременных?

Электрокардиография - регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении.

Эхокардиография - применяют для изучения гемодинамики и кардиодинамики, определения размеров и объемов полостей сердца, оценки функционального состояния миокарда. Метод безвреден для матери и плода.

Реография - для определения состояния тонуса сосудов, их эластичности, кровенаполнения при беременности.

Пробы с нагрузкой - для оценки функционального состояния миокарда. Пробы с нагрузкой на велоэргометре до частоты сердечных сокращений 150 ударов в 1 минуту применяют и у беременных.

Исследования функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния.

В чем заключается тактика ведения беременности и родов у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы?

Вопрос о сохранении беременности и безопасности ее для матери и будущего ребенка нужно решать не только до наступления беременности, но лучше перед замужеством больной.

Основой правильного ведения и лечения беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является точная диагностика, учитывающая этиологию болезни.

Каковы показания для прерывания беременности на ранних сроках?

Вопрос о прерывании беременности до 1 2 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса. Прогноз оценивают индивидуально. Риск осложнений оценивают в зависимости от функционального класса сердечной недостаточности (табл. 22.1 и 22.2).

Острый ревматический процесс или обострение хронического - противопоказание для беременности.

В какие сроки беременности необходима госпитализация в

стационар женщин с сердечно-сосудистой патологией?

1 - я госпитализация - на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о пролонгировании или прерывании беременности.

2- я госпитализация - на 28-29-й неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности.

3- я госпитализация -на 37-38-й неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострении ревматизма, возникновении мерцательной

Функциональные классы сердечной недостаточности (по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) аритмии, гестоза или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо от срока беременности. Какие существуют показания для прерывания беременности на более поздних сроках?

Вопрос о прерывании беременности на более поздних сроках является достаточно сложным. Нередко возникает дилемма: что менее опасно для больной - прервать беременность или позволить развиваться ей дальше?

В любых случаях при появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо интеркуррентных заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному обследованию, лечению. При неэффективности лечения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце принимают решение о прерывании беременности. Беременность сроком свыше 26 недель следует прерывать с помощью абдоминального кесарева сечения.

В каких случаях возможно ведение родов через естественные родовые пути? Родоразрешение через естественные родовые пути допускают при компенсации кровообращения у больных с недостаточностью митрального клапана, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия, аортальными пороками сердца, врожденными пороками сердца «бледного типа». Обязательным является обезболивание родов (для профилактики возникновения или усугубления сердечной недостаточности). Каковы показания к родоразрешению путем кесарева сечения у беременных с заболеваниями сердца? До настоящего времени многие врачи считали, что родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и снижает летальность беременных, страдающих пороками сердца. Однако многие авторы рекомендуют при тяжелых степенях пороков сердца проводить родоразрешение с помощью кесарева сечения, но не в качестве последней меры при затянувшихся родах через естественные родовые пути, осложнившихся декомпенсацией сердечной деятельности, а в качестве проводимого в срок превентивного мероприятия.

В последнее время несколько расширили показания для проведения кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. К ним относят следующие:

1. Недостаточность кровообращения II Б - III стадии.

2. Ревмокардит II и III степени активности.

3. Резко выраженный митральный стеноз.

4. Септический эндокардит.

5. Коарктация аорты или наличие признаков высокой артериальной гипертонии или признаков начинающегося расслоения аорты.

6. Тяжелая стойкая мерцательная аритмия.

7. Обширный инфаркт миокарда и признаки ухудшения гемодинамики.

8. Сочетание заболевания сердца и акушерской патологии.

Каковы варианты нарушения сосудистого тонуса у беременных?

Нарушения сосудистого тонуса, являясь осложнением беременности или симптомами экстрагенитального заболевания, ухудшают условия развития плода, повышают риск патологического течения родов и тем самым способствуют увеличению перинатальной смертности и детской заболеваемости.

Частота сосудистой дистонии у беременных женщин составляет от 10 до 24 %.

К клиническим вариантам нарушений сосудистого тонуса у беременных относится артериальная гипо- и гипертензия, возникающая во время беременности или предшествующая ей (гипертоническая болезнь, симптоматическая гипо- и гипертензия при ряде заболеваний).

Артериальная гипотензия

Артериальная гипотензия является результатом общих нарушений в организме, симптомом общего заболевания, когда изменяется тонус не только сосудов, но и других органов. Артериальная гипотензия неблагоприятно влияет на течение беременности и родов, развитие плода и новорожденного.

Артериальная гипотензия у беременных встречается от 4- 1 2 % до 32 % по данным разных авторов.

Каковы наиболее частые осложнения во время беременности

и в родах при артериальной гипотензии?

Наиболее частыми осложнениями во время беременности являются ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, недонашивание, гестоз и анемия.

Осложнениями в родах являются: несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, разрывы промежности.

Послеродовой период нередко осложняется субинволюцией матки, лохиометрой и эндомиометритом.

У 12- 23 % женщин последовый и послеродовой периоды осложняет кровотечение. Сравнительно небольшая кровопо-теря (400-500 мл) у рожениц с артериальной гипотензией часто вызывает тяжелый коллапс.

Частота оперативных вмешательств составляет: кесарево сечение - 4 %; ручное вхождение в полость матки -15%.

Какие перинатальные осложнения возможны при артериальной гипотензии?

При артериальной гипотензии возможны следующие осложнения: гипоксия плода и асфиксия новорожденного (около 30 %), родовые травмы (до 29 %), недоношенные дети (17 %), дети с гипотрофией I-II степени (26 %).

Гипертоническая болезнь

Какова классификация гипертонической болезни?

По классификации ВОЗ, уточненной в последние годы, принято различать следующие стадии гипертонической болезни:

I стадия - повышение АД от 160/95 до 179/104 мм рт. ст. без органических изменений сердечно-сосудистой системы; давление лабильно и может изменяться в течение суток;

II стадия - повышение АД от 1 80/105 до 1 99/ 114мм рт. ст. с гипертрофией левого желудочка, но без признаков повреждения других органов;

Ill стадия - повышение АД от 200/115 мм рт. ст. и выше с повреждением сердца и ряда других органов (мозг, сетчатка глаза, почки и др.).

Какова тактика ведения беременности у женщин с гипертонической болезнью?

Беременную, страдающую гипертонической болезнью, трижды за время беременности госпитализируют в стационар.

7 - я госпитализация -до 12 недель беременности. При обнаружении I стадии заболевания беременность может быть сохранена, II и III стадии служат показанием для прерывания беременности.

2- я госпитализация -в 26-28 недель, период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение плацентарной недостаточности.

3- я госпитализация - за 2-3 недели до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению.

8 чем заключается тактика ведения родов у женщин с гипертонической болезнью?

Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ган-глиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода 2-й период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. Осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода.

Каковы наиболее частые осложнения во время беременности, в родах и раннем послеродовом периоде при артериальной гипертензии?

Частота осложнений в большей степени определяется течением гипертонической болезни. По мере нарастания тяжести основного заболевания увеличивается частота таких осложнений беременности, как самопроизвольные аборты и преждевременные роды. В структуре осложнений беременности при гипертонической болезни наиболее высок удельный вес гестоза. Как правило, гестоз протекает крайне тяжело, плохо поддается терапии и повторяется при последующих беременностях. Большая частота гестоза при гипертонической болезни обусловлена общностью патогенетических механизмов нарушения регуляции сосудистого тонуса и деятельности почек. Одним из тяжелых осложнений беременности является преждевременная отслойка плаценты.

При гипертонической болезни страдает плод. Нарушения функции плаценты приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное или, наоборот, затяжное течение.

У женщин, страдающих гипертонической болезнью, значительно чаще, чем у здоровых, приходится прибегать к оперативным вмешательствам и пособиям в родах, что связано с тяжестью их состояния, большой частотой акушерских осложнений и необходимостью досрочного родоразрешения.

Течение послеродового периода в большинстве случаев не отличается от такового у здоровых родильниц.

Каковы основные принципы лечения гипертонической болезни?

Лечение гипертонической болезни включает в себя создание для больной психоэмоционального покоя, строгого выполнения режима дня, диеты, медикаментозной терапии и физиотерапии.

Медикаментозное лечение проводят с использованием комплекса препаратов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Применяют следующие гипотензивные средства: антагонисты кальция (апрессин, верапамил, фенитидин); диуретики (фуросемид, бринальдикс, дихлотиа-зид); препараты, действующие на различные уровни симпатической системы, включая а- и (3-адренорецепторы (анап-рилин, клофелин, допамин); спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин).

Физиотерапевтические процедуры включают в себя элек-тросон, индуктотермию области стоп и голеней, диатермию околопочечной области. Большой эффект оказывает гипербарическая оксигенация.

Для коррекции плацентарной недостаточности применяют лечебно-профилактические мероприятия, включающие, по-

мимо средств, нормализующих сосудистый тонус, препараты, воздействующие на метаболизм в плаценте, микроциркуляцию, биосинтез белка и биоэнергетику плаценты.

Анемии беременных Какие формы анемии различают?

Анемии беременных разделяют на приобретенные (дефицит железа, белка, фолиевой кислоты) и врожденные (серповидно-клеточные). Частота анемий, определенных по снижению уровня гемоглобина в крови с использованием стандартов ВОЗ, колеблется в различных регионах мира в пределах 21 -80 %. Различают две группы анемий: диагностируемые во время беременности и существовавшие до ее наступления. Чаще всего наблюдают анемии, возникшие во время беременности.

Каковы причины возникновения анемии во время беременности?

У большинства женщин к 28-30-му недельному сроку беременности развивается анемия, связанная с неодинаковым увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. В результате снижается показатель гема-токрита, уменьшается количество эритроцитов, падает показатель гемоглобина. Подобные изменения картины красной крови, как правило, не отражаются на состоянии и самочувствии беременной.

Истинные анемии беременных сопровождаются типичной клинической картиной и оказывают влияние на течение беременности и родов.

Анемии беременных являются следствием многих причин, в том числе и связанных с беременностью: высокий уровень эстрогенов, ранние токсикозы, препятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения.

Для развития анемических состояний при беременности определенное значение имеют частые роды с длительным лактационным периодом, истощающие запасы железа и других антианемических веществ в организме женщин. Анемии отмечены при ревматизме, сахарном диабете, гастрите, заболеваниях почек и инфекционных заболеваниях. Ежедневная потребность в железе - 800 мг (300 мг - плоду). При недостаточном поступлении железа в организм или недостаточном его усвоении из-за дефицита белка у беременной развивается железодефицитная анемия - гемоглобин ниже 110 г/л.

Каковы основные принципы диагностики анемии?

Необходима оценка тяжести заболевания, уровня гематок-рита, концентрации железа в плазме крови, железосвязыва-ющей способности трансферрина и показателя насыщения трансферрина железом. По мере развития заболевания концентрация железа в плазме крови снижается, а железосвя-зывающая способность увеличивается, в результате процент насыщения трансферрина железом снижается до 1 5 % и меньше (в норме 35-50 %). Снижается показатель гематокрита до 0,3 и меньше.

О запасах железа судят по уровню в сыворотке крови фер-ритина с помощью радиоиммунного метода. Кроме того, проводят другие биохимические исследования показателей крови, исследуют функцию печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Необходимо исключить наличие специфических инфекционных заболеваний, опухолей различной локализации.

Каковы наиболее частые осложнения во время беременности и в родах при анемии?

Среди осложнений беременности при анемии на первом месте находятся ранние токсикозы (1 5 %). Угрозу прерывания беременности встречают почти с одинаковой частотой как в ранние (10 %), так и в поздние (10%) сроки беременности.

При анемии беременных в последовом и раннем послеродовом периодах часто возникает такое грозное осложнение, как кровотечение.

Развитие плацентарной недостаточности при анемии у беременных способствует увеличению риска рождения детей с малой массой тела, с признаками гипотрофии. До 29 % новорожденных рождаются в состоянии асфиксии.

Как анемия влияет на состояние новорожденного?

Анемии беременных являются фактором риска, оказывающим влияние на становление функции внешнего дыхания у новорожденных.

Бесспорным представляется факт неблагоприятного влияния анемии у матери на постнатальное развитие ребенка: отставание в массе тела, росте, повышение инфекционной заболеваемости, снижение показателей гуморального иммунитета и т. д. Все это позволяет отнести детей, родившихся от матерей с анемией, к группе высокого риска по развитию перинатальной и младенческой заболеваемости.

Принципы коррекции плацентарной недостаточности при анемии?

При анемии средней и тяжелой степеней проводят целенаправленную коррекцию метаболических нарушений, характерных для хронической плацентарной недостаточности. Кроме традиционных методов лечения анемии, включающих белковую диету, применение препаратов железа, аскорбиновой кислоты, используют пищевые продукты для лечебного питания: энпиты (по 45 г в сутки) и сухую белковую смесь (до 1 2 г в сутки). Кроме того, проводят коррекцию плацентарной недостаточности медикаментами: эссенциале, зиксорин, пентоксифиллин, эуфиллин, актовегин.

Медикаменты подбирают для каждой беременной с учетом индивидуальной чувствительности, степени тяжести анемии и выраженности плацентарной недостаточности.

В чем заключаются мероприятия для профилактики и лечения плацентарной недостаточности при анемии у беременных? Диетотерапия, включающая применение пищевых белковых продуктов.

Целенаправленная метаболическая коррекция плацентарного гомеостаза.

Повышение иммунорезистентности организма беременной путем подкожного введения отмытых лимфоцитов мужа или донора.

Коррекция микроэкологии родовых путей путем применения ацидофильных лактобацилл.

Профилактика реализации инфекции у новорожденных.

Беременность и роды при заболеваниях почек

Какова частота патологии почек при беременности? Патология почек, осложняющая течение беременности и

родов, занимает второе место после болезней сердечно-сосудистой системы: пиелонефрит (1 0-1 2 %), гломерулонеф-рит (0,1-0,2 %) и мочекаменная болезнь (0,1-0,35 %).

Что такое пиелонефрит беременных?

Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспали-тельный процесс с поражением интерстициальной ткани, канальцев, чашечек и почечной лоханки. Гестационный пиелонефрит - впервые возникший пиелонефрит во время беременности. Пиелонефрит, перенесенный до беременности, во время беременности может обостряться или протекать в хронической или латентной форме.