Акушерство в вопросах и ответах

Перитонизация шва на матке производится брюшиной пу-зырно-маточной складки, которая подшивается на 1,5-2 см выше разреза на матке непрерывным кетгутовым швом к висцеральной брюшине, покрывающей матку.

Что производится после перитонизации шва?

По окончании перитонизации шва производится ревизия брюшной полости, при этом необходимо обратить внимание на состояние яичников, маточных труб, задней поверхности матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости, доступных для осмотра.

Как зашивают переднюю брюшную стенку?

Брюшную стенку зашивают послойно наглухо. Брюшина зашивается непрерывным кетгутовым швом, мышцы - отдельными кетгутовыми швами или непрерывным кетгутовым швом, который продолжается с брюшины; апоневроз зашивают непрерывным кетгутовым швом по Ревердену или отдельными шелковыми (лавсановыми) швами. Подкожно-жировая клетчатка соединяется отдельными кетгутовыми швами. На кожу - непрерывный косметический шов кетгутом или отдельные шелковые швы по Донати. Область шва смазывают 5% раствором йода спиртового и накладывают асептическую повязку.

Какова тактика ведения больных после операции кесарева сечения?

Ведение родильниц в послеоперационном периоде должно быть индивидуальным в каждом конкретном случае. Основными факторами, влияющими на врачебную тактику, являются: соматический и акушерско-гинекологический анамнез, особенности течения данной беременности и родов, состояние гемодинамики и вид анестезиологического пособия (эндотрахеальный наркоз или проводниковая анестезия). Тем не менее существуют стандартные профилактические мероприятия, применяемые у всех родильниц:

- по окончании операции назначают холод и тяжесть на низ живота на 2 ч;

- ведут наблюдение за общим состоянием оперированной, гемодинамикой (каждые 1 -2 ч измеряют артериальное давление и дают характеристику пульса, при наличии оборудования - постоянное мониторирование основных гемодина-мических показателей);

- определяют водный баланс (объем инфузионной терапии и диурез);

- следят за состоянием живота, послеоперационной повязки, выделениями из половых путей.

Каковы особенности двигательной активности родильницы после операции?

Это зависит от факторов, перечисленных в ответе на предыдущий вопрос, однако в большинстве случаев рекомендуется следующий двигательный режим. В первые сутки после кесарева сечения, произведенного под эндотрахеальным наркозом, женщине разрешают сидеть в постели через 6-8 ч, к концу первых суток разрешают вставать. После спинальной анестезии родильнице разрешают вставать через 6-8 ч. Каковы особенности питания родильницы в послеоперационном периоде? В первые сутки - стол О (обильное питье до 2 литров: минеральная негазированная вода, несладкий клюквенный морс).

Во вторые сутки - стол № 1 (манная каша, протертые супы, яйца всмятку, творог).

С третьих суток - общий стол.____________________

Каковы особенности физиологических отправлений у родильниц в послеоперационном периоде?

При отсутствии самостоятельного мочеиспускания в первые сутки (что нередко после спинальной анестезии) следует выводить мочу катетером 3-4 раза в сутки. Обычно на 3-й сутки всем родильницам для стимуляции кишечника назначают очистительную клизму. В целях профилактики пареза кишечника вводят 0,05 % раствор прозерина по 1 мл 2 раза в день подкожно. Каковы особенности обезболивания родильниц в послеоперационном периоде?

Обезболивающие средства в первые сутки вводят по показаниям после осмотра анестезиолога.

Каковы особенности проведения антибактериальной терапии после операции кесарева сечения?

Стандартным является однократное интраоперационное внутривенное введение (после извлечения плода) антибиотика широкого спектра действия. В послеоперационном периоде антибактериальная терапия проводится не менее 5 дней при наличии показаний. При отсутствии показаний (низкий инфекционный индекс) от профилактической антибиоти-котерапии следует воздержаться.

Каковы особенности грудного вскармливания после кесарева сечения?

Грудное вскармливание после кесарева сечения ничем не отличается от такового после самостоятельных родов. Совместное пребывание матери и новорожденного возможно сразу же после перевода родильницы в послеродовое отделение, если позволяет состояние матери и/или новорожденного. Какие лабораторные и специальные методы исследования являются обязательными в послеоперационном периоде? Всем родильницам в первые сутки необходимо произвести клинический анализ крови и общий анализ мочи. Дополнительные исследования - по показаниям. Лабораторные исследования повторяют перед выпиской (7-8 сутки).

На 3- 4-е сутки необходимо произвести ультразвуковое исследование, при котором обращают внимание на состояние передней брюшной стенки и матки в области швов, полости матки и ее содержимого. Оценивают темпы инволюции матки, состояние придатков, кишечника и позадиматочного пространства. При необходимости ультразвуковое исследование перед выпиской следует повторить.

Каковы особенности ведения послеоперационного шва?

При отсутствии осложнений со стороны послеоперационного шва асептическую наклейку следует удалить на 4-5-е сутки, после чего туалет послеоперационного шва антисептиками производят ежедневно.

Шелковые швы снимают на 6-7-е сутки.

На какие сутки родильница после кесарева сечения может быть выписана домой?

При неосложненном течении послеоперационного периода состояние родильницы нормализуется к 8-м суткам, и ее выписывают домой. Однако в некоторых странах выписка допустима на 2-3 сутки (!) после операции.

Какие осложнения после операции кесарева сечения могут быть в раннем послеоперационном периоде?

В раннем послеоперационном периоде могут встречаться следующие осложнения: перитонит (из-за несостоятельности швов на матке), эндометрит, метроэндометрит, флебит глубоких вен таза, метрофлебит, нагноение шва передней брюшной стенки, частичное или полное расхождение кожного шва.

Какие осложнения встречаются в позднем послеоперационном периоде?

В отдаленные сроки после операции встречается неполноценный рубец на матке, спаечный процесс в брюшной полости. При технике зашивания разреза на матке по В. И. Ель-цову-Стрелкову и при использовании синтетических рассасывающихся нитей возможность этих осложнений минимальна.

Что такое влагалищное кесарево сечение?

Влагалищным кесаревым сечением называется операция, при которой матка вскрывается через влагалище, причем канал шейки матки расширяют за счет рассечения нижнего сегмента (операция Дюрсена). Принимая во внимание сложность технического исполнения операции, частые осложнения во время ее исполнения, а именно, ранение мочевого пу-лыря, гипотоническое кровотечение, разрыв шейки матки при извлечении плода, в настоящее время влагалищное кесарево сечение не применяют.

Что такое экстраперитонеальное кесарево сечение? Экстраперитонеальное кесарево сечение - это абдоминальное кесарево сечение без вскрытия брюшины.

Каковы показания к экстраперитонеальному кесареву сечению?

В акушерской практике иногда возникают ситуации, когда в организме имеются потенциальные источники инфекции или появляются ее начальные признаки при жизнеспособном плоде и отсутствуют условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Единственным методом, позволяющим получить в таких случаях живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери, является проведение операции кесарева сечения без вскрытия брюшины (экстраперитонеально).

При каких клинических ситуациях выполняют экстраперитонеальное кесарево сечение?

К таким клиническим ситуациям относятся следующие: А. Потенциальная или клинически выраженная инфекция при живом и жизнеспособном плоде:

1) длительный безводный промежуток (более 12 ч);

2) повышение температуры тела в родах выше 37,6 °С; 3) состояние после операции на шейке матки по поводу ис-

тмикоцервикальной недостаточности во время данной беременности (возможность наличия хориоамнионита);

4) мочеполовые, кишечно-половые свищи;

5) инфицирование мочевых путей (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, бактериурия и др.);

6) «дремлющая» инфекция (хронический тонзиллит, остеомиелит и др.).

Б. Лекарственная аллергия, особенно к антибиотикам.

Каковы условия для выполнения экстраперитонеального кесарева сечения?

Для проведения экстраперитонеального кесарева сечения необходимы следующие условия:

1) живой и жизнеспособный плод; 2) согласие женщины на операцию;

3) хирург, владеющий техникой экстраперитонеального кесарева сечения;

4) оборудованная операционная и обученный медицинский персонал;

5) наличие анестезиологической службы; 6) опорожненный мочевой пузырь. Каковы противопоказания к этому методу операции? Противопоказания к экстраперитонеальному кесареву сечению следующие:

1 ) разрыв матки или подозрение на него;

2) несостоятельность рубца на матке или подозрение на нее;

3) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

4) предлежание плаценты, особенно если часть ее расположена на передней стенке матки;

5) выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки;

6) фибромиома матки;

7) киста или кистома яичников, опухоли придатков;

8) аномалия развития матки;

9) наличие «острого живота»;

10} необходимость проведения стерилизации.

Что называют кесаревым сечением по Штарку?

В последние 5-6 лет в технике производства кесарева сечения был предложен ряд нововведений. Предпосылкой к этому стали несколько работ, четко доказывающих, в частности, что незашивание висцеральной и париетальной брюшины при производстве гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных осложнений и даже, более того, существенно снижает вероятность спайкообразования в брюшной полости.

Другой предпосылкой явилось широкое применение в хирургической практике синтетического рассасывающегося шовного материала и, обусловленное этим, более частое применение при зашивании разреза на матке при кесаревом сечении однорядного непрерывного шва.

McKinney и Young в своем исследовании приводят следующие данные: средний хирург с 30-летним стажем, оперирующий в популяции с частотой ВИЧ-инфицированных пациентов, равной 0,01 %, имеет риск быть инфицированным в 1 %. В связи с этим в хирургии приветствуются любые модификации оперативной техники, уменьшающие время операции и работы с колющими и режущими предметами.

Все вышеизложенное, а также известные традиционные устремления к уменьшению продолжительности операции стали основой для разработки в 1 994 г. модификации кесарева сечения, известной ныне как операция по Штарку (Misgav-Ladach operation). При рассмотрении отдельных этапов этой операции мы не встретим ничего нового, и только сочетание нескольких известных приемов и исключение некоторых необязательных этапов позволяют говорить об этой операции как о новой модификации, имеющей целый ряд преимуществ по сравнению с обычными методиками. К ним относятся:

- быстрое извлечение плода;

- значительное сокращение продолжительности операции;

- уменьшение кровопотери;

- снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств;

- уменьшение частоты развития пареза кишечника, снижение частоты и выраженности других послеоперационных осложнений;

- более ранняя выписка;

- существенная выгода за счет экономии шовного материала. Благодаря указанным преимуществам, а также простоте

самого метода Штарка эта операция быстро завоевывает популярность.

Каковы принципиальные особенности этой операции?

Лапаротомия по Джоэл-Кохену (подкожно- жировую клетчатку, апоневроз, прямые мышцы живота и париетальную брюшину разводят в стороны тупым путем).

Разрез на матке зашивают однорядным непрерывным синтетическим рассасывающимся швом по Ревердену.

Висцеральную и париетальную брюшину, а также прямые мышцы живота не зашивают.

Какова частота осложнений после кесарева сечения?

Осложнения возникают менее чем в 5 % случаев всех кесаревых сечений. При плановой операции частота послеоперационных осложнений в 2-5 раз меньше, чем при экстренной.

Каковы отдаленные последствия кесарева сечения?

Рубец на матке, возникающий в результате кесарева сечения, осложняет течение следующих беременностей и родов - это, прежде всего, разрыв матки по старому рубцу.

Возможны ли роды через естественные родовые пути после кесарева сечения в анамнезе?

Относительная безопасность кесарева сечения, наблюдение за состоянием плода, уровень современной хирургической техники позволяют пациенткам с кесаревым сечением в анамнезе рожать через естественные родовые пути, если при данной беременности не возникли осложнения, послужившие показанием к предыдущему кесареву сечению или являющиеся новым показанием к абдоминальному родоразрешению.

Каковы особенности антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении?

Общепринято при кесаревом сечении назначение антибиотиков с профилактической целью. Антибиотики можно вводить как перед родами, так и после перевязки пуповины. В случаях планового кесарева сечения антибиотики обычно не применяют. Но при разрыве плодных оболочек резко возрастает риск послеоперационных инфекционных осложнений, в таких случаях показано применение антибиотиков. Чаще используют пенициллины и цефалоспорины из-за их низкой токсичности и широкого спектра действия.

Акушерские щипцы

Что называется операцией «Акушерские щипцы»?

«Акушерскими щипцами» называется такая операция, при которой живой плод извлекают из родовых путей с помощью акушерских щипцов.

Что такое акушерские щипцы и для чего они предназначены?

Акушерские щипцы - это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, что-бы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача. Щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. В зависимости от места расположения головки в малом тазу различают щипцы выходные (forceps minor) и полостные (forceps major).

Каково устройство щипцов?

Щипцы имеют две ветви, которые соединяются друг с другом посредством замка. Каждая ветвь состоит из трех частей: ложки, замка и рукоятки. Ложка имеет вырез (окно), закругленные ребра - верхнее и нижнее. Ложки выгнуты кнаружи и вогнуты изнутри, соответственно форме головки плода. Эта кривизна ложек называется головной кривизной. Ребра пожек также изогнуты соответственно форме таза, и этот изгиб называется тазовой кривизной. Некоторые модели щипцов могут иметь изгиб в середине ветвей - промежностная кривизна (щипцы Пайпера) (рис. 23.10).

Русские щипцы прямые, не имеют тазовой кривизны (Лазаревича, Правосуда, Гумилевского). Аналогом прямых щипцов за рубежом является модель Килланда (рис. 23.11).

Замок соединяет ветви щипцов. По устройству замка различают несколько моделей, или типов, щипцов: а) русские щипцы (Лазаревича) - замок свободно подвижен; б) англий-ские щипцы (Симпсона) - замок умеренно подвижен; в) немецкие щипцы (Негеле) - замок почти неподвижен; г) французские щипцы (Левре) - замок неподвижен (рис. 23.1 2).

Рис. 23.10. Акушерские щипцы Пайпера

Рукоятка служит для захватывания щипцов и производства тракций. Внутренняя поверхность рукояток гладкая для луч шего их прилегания друг к другу, наружная - рельефная с боковыми крючками для лучшего захватывания руками.

Рис. 23.11. Акушерские щипцы Килланда

Рис. 23.12. Акушерские щипцы:

а - Лазаревича; б - Симпсона;

в - Негеле; г - Левре;

Какими щипцами чаще всего пользуются в России и каково их устройство?

В России чаще всего пользуются щипцами Симпсона-Фе-номенова (рис. 23.13). Н. Н. Феноменов (русский акушер) внес в щипцы конструкции Симпсона важное изменение, сделав замок более подвижным. Щипцы эти имеют длину 35 см, ветви их перекрещиваются почти посередине; замок устроен просто и допускает значительную подвижность, Он расположен на левой ветви, а правая ветвь имеет утончение, предназначенное для вкладывания в замок. Наибольшее расстояние между внутренними поверхностями сложенных ложек (головная кривизна) равно 8 см, расстояние между верхушками ложек - 2,5 см. Тазовая кривизна щипцов незначительная.

Каковы показания для наложения акушерских щипцов?

Показанием для операции наложения акушерских щипцов является возникшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая может быть полностью или частично устранена быстрым родоразрешением. Показания для операции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода. Показания со стороны матери можно разделить на: связанные с беременностью и родами (акушерские показания) и связанные с эк-страгенитальными заболеваниями женщины, требующими «выключения» потуг (соматические показания). Часто наблюдается их сочетание.

Показания для операции наложения акушерских щипцов следующие.

I. Показания со стороны матери:

1 ) акушерские показания:

- тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии) требуют «выключения» потуг;

- упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, проявляющаяся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 часов, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств. Длительное стояние головки в одной плоскости малого таза ведет к повышению риска возникновения родового травматизма как плода (сочетание механических и гипоксических факторов), так и матери (мочеполовые и кишечно-половые свищи);

- кровотечение во II периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении;

- эндометрит в родах;

2) соматические показания:

- болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;

- расстройства дыхания вследствие заболеваний легких;

- миопия высокой степени;

- острые инфекционные заболевания;

- тяжелые формы нервно-психических расстройств;

- интоксикация или отравление.

Наложение акушерских щипцов может потребоваться роженицам, перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах брюшной полости (невозможность мышц брюшного пресса обеспечить полноценные потуги).

II. Показания со стороны плода:

- гипоксия плода, развившаяся вследствие различных причин во II периоде родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.).

Какие условия необходимы для наложения акушерских щипцов?

Для наложения акушерских щипцов необходимы следующие условия:

1 ) наличие живого плода;

2) полное раскрытие маточного зева;

3) отсутствие плодного пузыря; если он цел, то перед операцией его надо вскрыть;

4) головка плода должна находиться в выходе или в полости малого таза, стреловидный шов - в прямом или в одном из косых размеров;

5) головка не должна быть слишком мала (недонашивание, анэнцефалия) или слишком велика (гидроцефалия, перенашивание);

6) соответствие размеров таза матери и головки плода.

Как проводится подготовка к операции наложения акушерских щипцов?

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов (выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, подготовка акушера, влагалищное исследование, проверка щипцов).

Какие методы обезболивания можно применять?

Выбор метода обезболивания определяется состоянием женщины и показаниями к проведению операции. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности или/и внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с применением длительной перидуральной анестезии (ДПА) или ингаляции закиси азота с кислородом. Однако при наложении полостных акушерских щипцов у соматически здоровых женщин целесообразно применение наркоза, так как наложение ложек на головку, находящуюся в полости малого таза, является сложным моментом операции, требующим устранения сопротивления мышц тазового дна. У рожениц, которым потуги противопоказаны, операцию выполняют под наркозом.

Анестезия не должна оканчиваться после извлечения ребенка, так как операция наложения полостных акушерских щипцов сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки.

В чем заключается подготовка роженицы и акушера к операции наложения акушерских щипцов?

Операция наложения акушерских щипцов проводится в положении роженицы на спине с ногами, согнутыми в коленных

и тазобедренных суставах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Руки акушера обрабатывают как для хирургической операции.

Что необходимо сделать после окончания подготовки роженицы к операции?

Непосредственно перед наложением щипцов необходимо произвести тщательное влагалищное исследование (лучше исследование производить полурукой, т. е. четырьмя пальцами) с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза. В зависимости от положения головки определяют, какой вариант операции будет применен (полостные или выходные акушерские щипцы). Из каких основных моментов состоит операция? Операция состоит из пяти основных моментов:

- первый момент - введение и размещение ложек;

- второй момент - замыкание щипцов;

- третий момент - пробная тракция;

- четвертый момент - извлечение головки;

- пятый момент - снятие щипцов.

Какое существует правило при введении ложек?

При введении ложек существует первое «тройное» правило:

1) левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза матери; левая ложка имеет замок и потому вводится первой под контролем правой руки акушера;

2) правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери; правую ложку вводят под контролем левой руки акушера.

Как вводится в родовые пути правая рука акушера, под контролем которой накладывается левая ложка? Для контроля за положением левой ложки акушер вводит во влагалище полуруку, т. е. четыре пальца (кроме первого) правой руки. Полурука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и левой боковой стенкой таза. Правый палец остается снаружи и отводится в сторону. После введения полуруки приступают к наложению ложки.

Как берут рукоятку щипцов при введении ложки?

Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера (у конца рукоятки напротив большого пальца помещаются указательный и средний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки располагают широко расставленные четыре других). Особый вид захвата ложки щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении.

Как располагают ветвь щипцов перед введением ложки в родовые пути?

Перед введением ложки в родовые пути рукоятку щипцов отводят в сторону и располагают параллельно противоположной паховой складке, т. е. при введении левой ложки параллельно правой паховой складке, и наоборот. Верхушку ложки помещают на ладонной поверхности полуруки, находящейся во влагалище. Заднее ребро ложки располагается на боковой поверхности IV пальца и опирается на отведенный большой палец.

Как вводят ложку?

Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счёт подталкивания нижнего ребра ложки I пальцем правой руки. При этом траекторией движения конца рукоятки должна быть дуга. Рукоятка щипцов по мере введения ложки опускается книзу и принимает горизонтальное положение (рис. 23.14).

Каково назначение полуруки, находящейся в родовых путях?

Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую.

Как вводят вторую (правую) ложку?

Вторую (правую) ложку вводят теми же приемами, что и первую, соблюдая «тройное» правило: правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой полуоуки.

Рис. 23.14. Положение ветви щипцов при введении ложки

Как должны размещаться ложки на головке плода? Ложки на головке плода размещаются согласно второму «тройному» правилу:

1) длинник их проходит через уши от затылка к подбородку вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis) (рис. 23.15);

2) при этом ложки захватывают головку в наибольшем поперечнике так, чтобы теменные бугры находились в окнах ложек щипцов;

3) линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки.

Рис. 23.15. Расположение ложек при затылочном предлежании

Как производят замыкание щипцов?

Для замыкания щипцов левую рукоятку берут в левую руку, а правую - в правую руку так, чтобы первые пальцы располагались на крючках Буша, а сами рукоятки были охвачены остальными четырьмя пальцами. После этого рукоятки сближают и замыкают щипцы (рис. 23.1 6).

Всегда ли рукоятки щипцов прилегают друг к другу вплотную?

Внутренние поверхности рукояток щипцов не всегда вплотную прилегают друг к другу, так как расстояние между ложками в головной кривизне равно 8 см, а поперечный размер головки может быть большим.

Рис. 23.16. Замыкание щипцов

Как поступить в таких случаях?

В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную салфетку, сложенную в 2-4 раза. Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и достигается хорошее прилегание ложек шипцов к головке.

Каков порядок выполнения третьего момента операции?

Третий момент операции - пробная тракция.

Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Как производят пробную тракцию?

Акушер правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, вытягивает указательный или средний палец и касается им головки плода в области ведущей точки (рис. 23.1 7). Если щипцы наложены правильно, то во время пробной тракции кончик пальца всё время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены неправильно и в конце концов произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо переложить.

Как располагаются руки акушера, когда он производит извлечение головки щипцами?

После пробной тракции приступают к извлечению головки. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу.

Какой характер должны иметь тракции?

При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракции. Тракции головки щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:

1 ) имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно его усиливать и вновь ослаблять;

2) производя тракции, не развивать чрезмерную силу и не увеличивать ее, откидывая туловище назад или упираясь ногой в край стола;

3) между отдельными тракциями необходимо делать паузу в 0,5-1 мин;

4) после 4-5 тракции размыкать щипцы и давать отдых головке на 1-2 мин;

5) стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая таким образом естественные изгоняющие силы. Если операция производится без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракции.

Недопустимыми являются качательные, вращательные ма-ятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производиться плавно в одном направлении.

В каком направлении следует производить тракции?

Направление тракции определяется третьим «тройным» правилом - в полном объеме оно существует при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза (полостные щипцы):

1) первое направление тракции (от широкой части полости малого таза к узкой) - книзу и назад, соответственно проводной оси таза (рис. 23.18)*;

2) второе направление тракции (отузкой части полости малого таза до плоскости выхода) - книзу (рис. 23.1 9);

3) третье направление тракции (выведение головки в щипцах) - кпереди (рис. 23.20).

Каков порядок выполнения четвертого момента операции -

снятия щипцов?

Порядок выполнения снятия щипцов до прорезывания головки следующий:

1) взять правую рукоятку в правую руку, левую - в левую руку и, разводя их в стороны, разомкнуть замок;

* Все направления тракции обозначаются по отношению к вертикальному положению тела роженицы.

Рис. 23.17. Пробная тракция



Рис. 23.18. Направление влечений при положении головки в широкой части полости таза

Рис. 23.19. Направление влечений при положении головки в узкой части полости таза

Рис. 23.20. Направление влечений при положении головки в выходе таза

2) вывести ложки в порядке, обратном тому, в котором они вводились, т. е. сначала вывести правую ложку, а затем левую; при выведении ложек рукоятки следует отклонять в сторону противоположного бедра роженицы.

Можно ли вывести головку, не снимая щипцов, и как это сделать?

Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом:

1) встать слева от роженицы и взять щипцы правой рукой, охватив их в области замка; левую руку положить на промежность так, как это делается при ее защите;

2) тракции направлять все более кпереди по мере того, как головка разгибается и прорезывается через вульварное кольцо (рис. 23.21);

3) производить влечения одной правой рукой, левой же поддерживать промежность;

4) когда головка полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.

Рис. 23.21. Выведение головки в щипцах

Какие затруднения могут встретиться при введении ложек и как их устранить?

При введении ложек могут встретиться следующие затруднения:

1) верхушка ложки упирается во что-то и не продвигается глубже, что может быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или, что более опасно, в его свод. В таких случаях пальцами руки-проводника надо найти, во что упирается верхушка ложки, и обойти это препятствие; ни в коем случае нельзя преодолевать препятствие силой. Чтобы избежать этого осложнения, следует заранее вводить руку-проводник на достаточную глубину;

2) нельзя провести руку-проводник достаточно глубоко, так как пространство между головкой и боковой стенкой таза чрезмерно узко.

В таких случаях надо ввести руку-проводник несколько кзади, ближе к крестцовой впадине, и в этом же направлении ввести ложку щипцов. Чтобы разместить ложку в поперечном размере таза, ее следует переместить. Для этого, действуя рукой-проводником на заднее ребро ложки, передвигают ее кпереди и смещают в нужном направлении и на требуемое расстояние.

Какие затруднения могут встретиться при замыкании щипцов и как их устранить?

При замыкании щипцов могут встретиться следующие затруднения:

1) замок не закрывается, так как ложки размещены на головке не в одной плоскости. Надо ввести пальцы во влагалище и исправить положение ложки;

2) замок не закрывается, так как одна из ложек введена выше другой. Надо ввести глубже ту ложку, которая была введена недостаточно глубоко; это перемещение следует производить под контролем полуруки, которую для этой цели вводят во влагалище;

3) замок закрылся, но рукоятки щипцов сильно расходятся. Это происходит оттого, что ложки легли не на поперечник головки, а захватили ее косо. Чтобы устранить это, надо исправить положение ложек на головке. Следует снять ложки, произвести повторно влагалищное исследование, чтобы точно определить положение головки, и снова наложить щипцы. Сильное расхождение концов рукояток может быть также результатом того, что обе ложки введены недостаточно высоко и головная кривизна не прилегает к головке на всем протяжении. Какие затруднения могут встретиться при извлечении головки и как их устранить?

При извлечении головки могут встретиться следующие затруднения:

1) трудно определить, в каком направлении производить тракции. Надо заставить роженицу потужиться: по движению рукояток будет видно, куда в данный момент следует направить влечение;

2) головка не продвигается по родовым путям, несмотря на несколько произведенных тракций. Такое затруднение при извлечении головки может возникнуть почти исключительно в результате неправильного направления тракции. Следует повторным исследованием проверить положение головки в тазу и, если надо, исправить расположение ложек. В том случае, если продвижения головки все же не происходит, нельзя применять грубую силу;

3) ложки соскальзывают с головки. Это очень грозное осложнение. Если его не заметить вовремя, ложки могут сорваться с головки и причинить роженице тяжелые повреждения. Чтобы своевременно заметить соскальзывание щипцов с головки, следует, помимо пробного влечения, применить повторную проверку положения головки в тазу и положения ложек на головке. Иногда на соскальзывание щипцов указывает то, что рукоятки их начинают расходиться.

Выходные щипцы

Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в выходе малого таза стреловидным швом в прямом размере последнего.

Как располагается головка по данным влагалищного исследования?

Внутренний поворот головки завершен. Головка стоит на тазовом дне, вся крестцовая впадина, в том числе и область копчика, занята головкой, седалищные ости не достигаются. Наибольшая окружность находится в плоскости выхода, занята головкой, стреловидный шов - в прямом размере выхода из полости таза. Малый родничок определяется ниже большого (головка согнута - затылочное вставление) и расположен впереди (передний вид) или сзади (задний вид).

Как вводят ложки?

Ложки вводят по правилам, описанным ранее: сначала левую ложку - в левую сторону таза роженицы, затем правую ложку - в правую сторону. Левую ветвь держат левой рукой, правую - правой. Рукой-проводником при введении левой ложки служит правая полурука и наоборот. Ложки вводят в поперечном размере таза. Рукоятки щипцов расположены горизонтально (рис. 23.22).

Как ложки захватывают головку и как они на ней располагаются?

Ложки захватывают головку в поперечнике и располагаются по направлению от затылка через уши к подбородку. Линия, образующая мысленное продолжение рукояток щипцов, упирается в ведущую точку при затылочном предлежа-нии.

В каком направлении производят влечение при переднем виде

затылочного предлежания?

Чтобы представить себе все особенности влечения, надо

Рис. 23.22. Выходные щипцы.

Затылочное предлежание, передний вид вспомнить те движения, которые совершает головка, проходя выход таза в переднем виде затылочного предлежания (биомеханизм родов).

Головка продвигается несколько книзу и достигает тазового дна. Затылок все более и более показывается из половой щели. Подзатылочная ямка подходит под нижний край симфиза. После этого головка начинает разгибательное движение и рождается сначала темя, затем лоб и лицо. Из этого следует, что влечение надо производить сначала книзу и кпереди до тех пор, пока подзатылочная ямка подойдет под нижний край симфиза. Тогда влечения направляют все больше и больше кпереди, вследствие чего головка разгибается и прорезывается окружностью, проходящей через малый косой размер.

В каком направлении производят влечение при заднем виде затылочного предлежания?

Тракции производят в горизонтальном направлении до тех пор, пока передний край большого родничка не будет соприкасаться с нижним краем лонного сочленения (первая точка фиксации). Затем делают тракции кпереди до фиксации области подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации). После этого рукоятки щипцов опускают кзади - происходит разгибание головки и рождение из-под лонного сочленения лба, лица и подбородка плода.

Полостные щипцы

Полостными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в полости таза (в широкой или узкой его части) стреловидным швом в одном из косых размеров. Головке предстоит в щипцах закончить внутренний поворот и совершить разгибание (при переднем виде затылочного предлежания) или дополнительное сгибание и разгибание (при заднем виде затылочного предлежания). В связи с незавершенностью внутреннего поворота стреловидный шов находится в одном из косых размеров. Акушерские щипцы накладывают в противоположном косом размере для того, чтобы ложки захватили головку в области теменных бугров. Наложение щипцов в косом размере представляет определенные трудности. Более сложным по сравнению с выходными акушерскими щипцами являются тракции, при которых завершается внутренний поворот головки на 45° и более, и только затем следует разгибание головки, поэтому полостные щипцы являются атипичными, так как при данном расположении головки, кроме тракций, они производят и атипичную функцию - вращение головки.

Как определить расположение головки по данным влагалищного исследования? Головка плода наибольшей своей окружностью расположена в широкой или узкой части полости малого таза и до середины или полностью выполняет крестцовую впадину. Стреловидный шов находится в правом косом размере таза. Малый родничок определяется слева (первая позиция), кпереди (передний вид) и ниже (головка согнута - затылочное предлежание) по отношению к большому родничку; седалищные ости достигаются легко (головка плода в широкой части полости малого таза) или с трудом (головка плода в узкой части полости малого таза).

Как накладывать щипцы? Чтобы головка была охвачена ложками щипцов бипарие-тально, их следует накладывать в левом косом размере таза, так как стреловидный шов стоит в правом косом размере.

Как вводится и размещается первая (левая) ложка?

При наложении полостных акушерских щипцов сохраняется порядок введения ложек. Левую ложку вводят под контролем правой руки-проводника влево и несколько кзади, т. е. в зад-не-боковой отдел таза. Ложка располагается на области левого теменного бугра головки. Эту ложку называют фиксированной, так как она после введения сразу располагается в нужном месте.

Как вводится и размещается вторая (правая) ложка?

Правая ложка должна лечь на головку с противоположной стороны, в переднебоковом отделе таза, куда ее невозможно ввести сразу, так как этому препятствует лобковая дуга. Это препятствие преодолевается перемещением («блужданием») ложки. Правую ложку вводят обычным способом в правую

половину таза, затем под контролем левой руки, введённой во влагалище, ложку перемещают кпереди, пока она не установится в области правого теменного бугра. Перемещение ложки осуществляют осторожным надавливанием на ее нижнее ребро II пальцем левой руки. В данной ситуации правая ложка называется «блуждающей».

Таким образом, ложки лежат друг против друга в левом косом размере таза (рис. 23.23). При первой позиции переднего вида затылочного предлежания левая ложка всегда является «фиксированной», правая - «блуждающей».

В каком направлении производить тракции?

Тракции производят книзу и кзади, головка совершает внутренний поворот, стреловидный шов постепенно переходит в прямой размер выхода таза. Далее тракции направляют сначала вниз до выхода затылочного бугра из-под лона, затем - кпереди до разгибания головки.



Рис. 23.23. Полостные щипцы. Затылочное предлежание, первая позиция, передний вид

Затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид

Как располагается головка?

Головка располагается так же, как и при первой позиции, только стреловидный шов находится в левом косом размере; малый родничок определяется справа (вторая позиция), кпереди (передний вид) и ниже (затылочное предлежание) по отношению к большому родничку.

Как накладывать щипцы?

Щипцы следует накладывать в правом косом размере, так как стреловидный шов располагается в левом косом размере.

Как вводят и размещают ложки?

Первой вводят левую ложку в левую половину таза, а затем ее перемещают кпереди в передне-боковой отдел таза (блуждающая ложка). Правую, фиксированную ложку сразу вводят в правый задне-боковой отдел таза. Таким образом, ложки размещаются в правом косом размере таза бипарие-тально (рис. 23.24).

В каком направлении производить влечения?

Влечения производятся точно так же, как и при переднем виде первой позиции, только головка вместе со щипцами по мере продвижения вперед будет проделывать поворот не против, а по часовой стрелке.



Рис. 23.24. Полостные щипцы. Затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид

Каковы исходы операции наложения акушерских щипцов?

Применение акушерских щипцов с соблюдением условий и техники обычно не вызывает каких-либо осложнений для матери и плода. В отдельных случаях эта операция может быть причиной некоторых осложнений.

Какие могут быть осложнения и по какой причине?

При выполнении операции наложения акушерских щипцов могут быть следующие осложнения.

Повреждения родовых путей. К ним относятся разрывы влагалища и промежности, реже - шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий для операции и правил техники. К редким осложнениям относятся повреждения костного родового канала - разрыв лобкового симфиза, повреждения крестцово-копчикового сочленения.

Осложнения для плода. По еле операции на мягких тканях головки плода обычно наблюдается отечность с цианотичной окраской. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление ложки на лицевой нерв может вызвать его парез. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени - от вдавления костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.

Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразреше-ние операцией наложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекционных заболеваний, однако увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Осложнения могут быть связаны и зависеть от того патологического процесса или состояния роженицы, которые явились показанием для наложения акушерских щипцов.

Вакуум-экстракция плода

Что называется операцией вакуум-экстракции плода?

Вакуум- экстракцией плода называется родоразрешающая операция, проводимая для извлечения плода за головку с помощью специального аппарата -вакуум-экстрактора путем создания отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода (рис. 23.25).

Каковы показания к операции вакуум-экстракции плода?

В отличие от операции наложения акушерских щипцов вакуум- экстракция плода требует активного участия роженицы при тракциях плода за головку, поэтому список показаний весьма ограничен.

В целом справедливым остается афоризм: «Вакуум-экстракция - операция, производимая тогда, когда время для кесарева сечения уже прошло (эндометрит), а для акушерских щипцов еще не наступило».

Показания для вакуум-экстракции плода:

- слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии;

- начавшаяся гипоксия плода.

Каковы противопоказания к операции вакуум-экстракции

плода?

Противопоказания к применению операции вакуум-экстракции плода следующие:

1 ) несоответствие между размерами таза и головки плода;

2) гестозы (нефропатия, преэклампсия, эклампсия);

3) заболевания роженицы, требующие «выключения» потуг (декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания легких, высокая степень миопии и др.);

4) разгибательные предлежания головки;

5) выраженная недоношенность плода (до 36 нед.).

Последние два противопоказания связаны с особенностью физического действия вакуум-экстрактора, поэтому накладывание чашечки на головку недоношенного плода или в область большого родничка чревато тяжелыми осложнениями.

Каковы условия для выполнения операции вакуум-экстракции?

Для выполнения операции вакуум-экстракции необходимы следующие условия:

1)наличие живого плода;

2) расположение головки в малом тазу;

3) полное раскрытие маточного зева;

4) отсутствие плодного пузыря;

5) соответствие между размерами таза и головки плода;

6) затылочное предлежание плода.

Какова подготовка к операции?

Подготовка к операции соответствует таковой при наложении акушерских щипцов (см. «Акушерские щипцы»).

Каковы методы обезболивания?;

При выполнении операции вакуум-экстракции необходимо активное участие роженицы, поэтому наркоз не показан. Можно произвести перидуральную или пудендальную анестезию.

Что нужно сделать непосредственно перед операцией?

Непосредственно перед операцией нужно обязательно еще раз произвести влагалищное исследование для уточнения акушерской ситуации: степени раскрытия маточного зева, высоты стояния головки, характера вставления головки.

Из каких моментов слагается техника операции вакуум-экстракции?

Техника операции вакуум-экстракции плода за головку слагается из следующих моментов:

1 ) введение чашечки и размещение ее на головке;

2) создание отрицательного давления;

3) влечения плода за головку;

4) снятие чашечки.

Как вводится чашечка вакуум-экстрактора?

Чашечка вакуум-экстрак-тора размером от № 5 до № 7 может быть введена двумя способами:

Рис. 23.25. Вакуум-экстрактор

1) под контролем руки;

2) путем обнажения головки при помощи зеркал (под контролем зрения).

Чаще всего на практике вводят чашечку под контролем руки. Для этого под контролем левой руки-проводника правой рукой вводят во влагалище чашечку, подводят ее к головке и прижимают к ней (рис. 23.26). Надо стараться наложить чашечку ближе к малому родничку. Нельзя накладывать ее на большой родничок.

Как создать отрицательное давление?

Для создания отрицательного давления необходимо соединить шланги от чашечки и вакуум-аппарата, создать герметичность в системе ручным насосом, доведя постепенно отрицательное давление до 500 мм рт. ст. по показаниям манометра, подключенного к системе.

Как производят тракции?

Одной рукой акушер захватывает шланг около чашечки или за специальное приспособление, расположенное в месте соединения шлангов, и одновременно с потугами производит тракции по направлению, соответствующему механизму рождения головки, т. е. в зависимости от места расположения головки в малом тазу (рис. 23.27). В паузах между потугами влечения не производят. При прорезывании через вульвар-ное кольцо теменных бугров чашечку снимают нарушением герметизации в аппарате. В дальнейшем головку выводят путем оказания ручного пособия.

Какие могут быть осложнения при выполнении этой операции?

Наиболее частым осложнением является соскальзывание чашечки с головки, что происходит при нарушении техники, увеличении силы влечения или нарушении герметичности в аппарате. При соскальзывании чашечки можно попытаться наложить ее вторично, но при повторном соскальзывании продолжать операцию нельзя и необходимо родоразрешение другим методом.

Плод иногда подвергается травматизации: на головке плода наблюдаются кефалогематомы, возникают мозговые симптомы, судороги и др. Причинами таких осложнений являются нарушение техники выполнения операции, несвоевременность применения ее, а также тяжесть патологического состояния роженицы, послужившая показанием для операции.



Рис. 23.26. Наложение чашечки вакуум-экстрактора

Рис. 23.27. Тракции вакуум-экстрактором

Извлечение плода за тазовый конец

Что представляет собой операция извлечения плода за тазовый конец? Операция извлечения плода за тазовый конец представляет собой вмешательство, предпринимаемое при тазовых предлежаниях плода, при котором плод искусственно извлекается из родового канала.

Какие виды извлечения плода различают? Различают три вида извлечения плода: 1 ) извлечение плода за ножку; 2) извлечение плода за обе ножки; 3) извлечение плода за паховый сгиб. Что является показанием к операции извлечения плода за тазовый конец? Извлечение плода за тазовый конец производится при тазовых предлежаниях плода, когда состояние матери или плода требует экстренного окончания родов. Чаще всего необходимость экстракции плода за тазовый конец возникает после произведенной операции поворота плода или при возникновении острой гипоксии плода или слабости родовой деятельности в периоде изгнания при тазовых предлежаниях.

Следует подчеркнуть, что операция экстракции плода за тазовый конец имеет, как правило, плохие результаты для плода (острая гипоксия, травматические повреждения, гибель плода), поэтому должна применяться лишь при отсутствии других возможностей родоразрешения. При родах в тазовых предлежаниях следует своевременно и тщательно оценивать прогноз, вовремя принимая решение о кесаревом сечении.

Какими должны быть условия для проведения операции извлечения плода за тазовый конец?

Условия для проведения этой операции должны быть следующие:

1) тазовое предлежание плода;

2) полное открытие маточного зева;

3) соответствие размеров головки плода и таза матери; 4) отсутствие плодного пузыря (недавнее излитие околоплодных вод);

5) применение наркоза и использование спазмолитиков. В чем заключается подготовка к операции? Подготовка к операции та же, что и при других влагалищных операциях.

Извлечение плода за ножку

Из каких этапов слагается операция при извлечении плода за ножку?

Операция при извлечении плода за ножку слагается из трех этапов:

первый этап - захватывание ножки и извлечение плода до углов лопаток;

второй этап - освобождение плечевого пояса (ручек);

третий этап - рождение последующей головки.

Из каких моментов слагается первый этап операции?

Первый этап операции слагается из следующих моментов:

1) выведение ножки до подколенной ямки: захватывают голень таким образом, чтобы большой палец располагался вдоль икроножных мышц, остальные четыре пальца охватывают ножку спереди. По мере появления из половой щели бедра таким же образом захватывают его второй рукой (рис. 23.28);

2) влечение (тракции) производят несколько кзади книзу, а после прорезывания ягодиц - кпереди;

3) после прорезывания ягодиц большие пальцы располагаются вдоль крестца, а остальные охватывают бедра плода, избегая надавливания пальцами на брюшную стенку (рис. 23.29). После появления нижних углов лопаток головка вступает во вход таза.

Из каких моментов состоит второй этап операции? Второй этап операции состоит из двух моментов: 1) освобождение заднего плечика и ручки. Для этого плод захватывают одной рукой за обе голени, а туловище приподнимают вверх и отводят в сторону таким образом, чтобы ножки расположились параллельно противоположному паховому сгибу. Затем вводят в родовые пути два пальца со стороны спинки плода, доходят до плечика и, обогнув его, достигают локтевого сустава. Затем сгибают ручку и выводят ее по передней поверхности грудки плода (рис. 23.30);

Рис



Рис. 23.28. Извлечение плода за тазовый конец. Захватывание и извлечение ножки

2) освобождение переднего плечика и ручки. Достигается это путем захватывания туловища плода с родившейся ручкой обеими руками в области грудной клетки и поворачиванием плода таким образом, чтобы спинка его, а следовательно, и затылок были обращены кпереди. После перемещения переднего плечика и ручки кзади их извлекают теми же приемами, что и заднюю ручку.