Рис. 23.30. Извлечение плода за тазовый конец. Освобождение задней ручки

Из каких моментов состоит третий этап операции? Третий этап операции состоит из двух моментов:

1) сгибание головки по методу Морисо-Левре-Ля Шапель. Для этого плод сажают на предплечье руки акушера с перекинутыми по обе стороны ножками. Указательный палец вводят в ротик плода. Пальцы другой руки, средний и безымянный, вилообразно располагают по бокам шеи. Пальцем, введенным в ротик плода, сгибают головку (рис. 23.31);

2) прорезывание головки. Для этого производят влечение головки сначала книзу и кзади до появления волосистой ее части, затем книзу и кпереди, потом - только кпереди. Благодаря этому из-под промежности рождаются подбородок, нос, лоб и затылок. Влечение производят рукой, которая расположена на спинке плода.

Какие осложнения могут возникнуть во время операции?

Во время операции могут возникнуть следующие осложнения:

1 ) образование заднего вида;

2) запрокидывание ручек за головку;

Рис. 23.31. Выведение головки по методу Морисо-Левре-Ле Шапель

3) затруднение выведения головки вследствие спазма внутреннего зева и препятствия со стороны промежности.

Что следует сделать для устранения возникших осложнений?

1 ) При образовании в процессе операции заднего вида необходимо, производя ротацию туловища за захваченные бедра плода, перевести его в передний вид.

2) При возникновении запрокидывания ручек производится их освобождение, как это указано в описании второго этапа операции, но с более глубоким введением руки и большими техническими трудностями.

3) При затрудненном выведении головки вследствие спазма шейки матки иногда необходимо углубить наркоз. Профилактикой этого осложнения является обязательное применение спазмолитиков.

Для устранения препятствия со стороны мышц промежности и профилактики ее разрывов правилом должно являться производство перинео- или эпизиотомии.

Извлечение плода за обе ножки

К этой операции, как правило, прибегают при полном ножном предлежании.

В чем заключается техника операции?

Техника операции заключается в захватывании каждой ножки одноименной рукой. Захватывание каждой из ножек, равно как и все последующие манипуляции, производят так же, как и при извлечении плода за одну ножку.

Извлечение плода за паховый сгиб

При чисто ягодичном предлежании производят операцию извлечения плода за паховый сгиб.

В чем заключается операция при извлечении плода за паховый сгиб?

Техника операции при извлечении плода за паховый сгиб заключается во введении во влагалище указательного пальца и расположении его в паховом сгибе плода, обращенном к лону (рис. 23.32). Пальцем во время потуги производят влечение круто кзади.

Ягодицы низводят настолько, чтобы и во второй паховый сгиб можно было подвести указательный палец второй руки. Для облегчения доступа пальца к паху ягодицы предварительно приподнимают кпереди. После нескольких тракций ягодицы начинают прорезываться из половой щели; ножки обычно выпадают самостоятельно.

Дальнейшие манипуляции производят в том же порядке, как и при извлечении плода за ножку.

Рис. 23.32. Извлечение плода за паховый сгиб

Какие осложнения могут возникнуть во время операции?

Во время операции могут возникнуть следующие осложнения:

1) затруднение введения пальца, быстрое онемение его, что делает невозможным дальнейшее влечение;

2) перелом бедра плода;

3) гибель плода в результате длительных и трудных манипуляций.

Плодоразрушающие операции . другие акушерские операции (манипуляции )

Плодоразрушающие операции относятся к одним из древнейших в акушерстве. Они широко применялись ранее даже на живом плоде. Развитие акушерства и особенно совершенствование техники кесарева сечения значительно снизили частоту плодоразрушающих операций. В современном акушерстве они производятся почти исключительно на мертвом плоде.

Что называют плодоразрушающими операциями? Плодоразрушающими операциями называют преднамеренные повреждения или расчленения плода, при которых создаются условия для извлечения его через естественные родовые пути в уменьшенных размерах.

На какие группы можно разделить плодоразрушающие операции?

Плодоразрушающие операции можно разделить на следующие группы:

1) операции, уменьшающие объем тела плода. При выполнении этих операций те или иные полости тела освобождают от содержащихся в них органов: при краниотомии удаляют вещество мозга, при экзентерации - органы брюшной или грудной полости;

2) операции, расчленяющие тело плода, для извлечения его по частям. К этой группе операций относятся декапитация и рахиотомия (спондилотомия);

Плодоразрушающие операции и другие акушерские операции… 531

3) операции, наносящие плоду исправимые повреждения: клейдотомия или перелом ключицы тупым путем, пункция головки плода при гидроцефалии, переломы конечностей. Какие плодоразрушающие операции являются наиболее частыми?

Наиболее частой является краниотомия, так как плод в 96 % случаев находится в головном предлежании. Значительно реже приходится оперировать на туловище или конечностях плода. В связи с этим обычно все плодоразрушающие операции разделяют на эмбриотомию, к которой относят все операции на туловище, шее и конечностях плода, и краниотомию.

Каковы показания к плодоразрушающим операциям? Показаниями ко всем плодоразрушающим операциям являются:

1) угроза родового травматизма у матери при родах мертвым плодом (средних или крупных размеров плод, сужение таза II - III степени, разгибательные предлежания головки и т. п.);

2) необходимость немедленного окончания родов в интересах жизни или здоровья матери при противопоказаниях или отсутствии условий для родоразрешающих операций (кесарево сечение, акушерские щипцы или вакуум-экстракция плода).

Каковы общие условия для производства плодоразрушающих операций?

Общими условиями для плодоразрушающих операций являются:

1) мертвый плод (как исключение на живом плоде иногда производится перелом ключицы при чрезмерно больших размерах плечевого пояса плода);

"Акушерство в вопросах и ответах"

2) размер истинной конъюгаты должен быть не менее В см, иначе будет невозможным извлечение даже уменьшенного в размерах плода;

3) раскрытие маточного зева должно быть не менее 6 см;

4) плодный пузырь должен отсутствовать или быть вскрыт перед операцией;

5) все плодоразрушающие операции (кроме перелома ключицы) должны производиться под наркозом.

Краниотомия

Что такое краниотомия?

Краниотомия - наиболее распространенная плодоразру-шающая операция, с помощью которой достигается уменьшение объема головки плода.

Из каких этапов состоит краниотомия?

Краниотомия состоит обычно из трех этапов:

1) перфорация головки (краниотомия);

2) удаление головного мозга (эксцеребрация);

3)краниоклазия.

В некоторых случаях, когда не требуется экстренного окончания родов, производят только два первых этапа операции.

Какие инструменты необходимы для выполнения краниотомии?

Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъемником, щипцы Мюзо (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный - Бло или трепановидный - Феноменова), кюретка, краниок-ласт Брауна (рис. 24.1 ).

По каким показаниям производится краниотомия?

Краниотомия производится при наличии мертвого плода в случае опасности родового травматизма матери (клинически или анатомически узкий таз, высокая ригидная промежность, разгибательные предлежания головки и т. д.). Как крайне редкая операция, краниотомия может быть произведена на живом плоде при угрозе для жизни и здоровья матери и отсутствии условий для окончания родов живым плодом, например, при низком поперечном стоянии стреловидного шва.

Краниотомия на живом плоде может также производиться при точном установлении диагноза врожденных уродств плода. Такая диагностика стала возможной при применении ультразвуковой аппаратуры, фетоскопии, специальных генетических методов исследования.

Каковы условия для производства краниотомии?

Для производства краниотомии кроме соблюдения общих для всех плодоразрушающих операций условий необходимо обеспечить надежную фиксацию головки плода. При высоко расположенной головке эта фиксация осуществляется ассистентом, который прижимает головку ко входу в малый таз со стороны передней брюшной стенки.

Какова техника перфорации головки? Перфорацию головки производят чаще под контролем зрения. Один из ассистентов через переднюю брюшную стенку роженицы прижимает головку плода ко входу в малый таз. Второй ассистент держит введенные во влагалище зеркало и подъемник. Головку захватывают двумя пулевыми щипцами (или щипцами Мюзо), кожу головки в месте перфорации рассекают ножницами. Перфоратором через шов, родничок или глазницу проделывают отверстие, которое затем расширяют. Место перфорации определяется предлежанием (лобное, лицевое, затылочное и т. п.) и обычно соответствует проводной точке (рис. 24.2). Реже перфорацию головки производят на ощупь, под контролем пальцев руки, введенной во влагалище (рис. 24.3). Как производят удаление головного мозга (эксцеребрацию)? Эксцеребрацию чаще всего производят обычной кюреткой для выскабливания стенок матки, хотя для этой цели предложены и специальные инструменты, например эксцеребратор



Рис.

Агафонова, ложечка Феноменова. Кюретка или специальный инструмент вводится через перфорационное отверстие. При этом разрушается и частично удаляется головной мозг.

Рис.1

Рис. 24.2. Перфорация предлежащей головки под контролем зрения

Что такое краниоклазия?

Краниоклазия - это извлечение головки после перфорации и эксцеребрации с помощью специального инструмента -краниокласта.

Как осуществляют краниоклазию?

Краниоклазию осуществляют только при полном открытии маточного зева. Если перфорация и эксцеребрация производились при неполном открытии шейки, следует применить наложение кожноголовных щипцов по Иванову, а при необходимости экстренного окончания родов - произвести радиальные насечки на шейке матки.

Для выполнения краниоклазии массивную (сплошную) ложку краниокласта под контролем руки вводят в перфорационное отверстие и передают ассистенту. Также под контролем руки вводят окончатую ложку, которая располагается на головке с наружной стороны. Перемещением окончатой ложки обеспечивают возможность замыкания ложек краниокласта. Предпочтительнее наложение ложек производить на кости лицевого черепа, которые более прочно связаны меж ду собой.

После замыкания ложек краниокласта их прочно соединяют между собой с помощью винта и двигающейся по нему гайки. После пробной тракции производят извлечение головки; направление тракций при этом такое же, как при вакуум-экстракции или наложении акушерских щипцов (рис. 24.4). Что такое перфорация последующей головки?

Перфорация последующей головки - это операция, которую производят при родах мертвым плодом в тазовом предлежании.

Каковы показания к перфорации последующей головки? Перфорация последующей головки должна производиться при наличии мертвого плода и неблагоприятных пространственных соотношениях между размерами головки и тазом матери (клинически узкий таз, анатомическое сужение таза, гидроцефалия у плода, фиксированное разогнутое вставление головки во вход малого таза). Каковы условия для перфорации последующей головки? Кроме общих для всех плодораз-рушающих операций условий (мертвый плод, отсутствие абсолютного сужения таза, раскрытие маточного зева не менее 6 см, отсутствие плодного пузыря) при перфорации последующей головки, как и при краниотомии плода в головном предлежании, важным фактором для успешного выполнения операции является надежная фиксация головки. Такая фиксация достигается оттягиванием плода за ножки книзу и кзади одним ассистентом и надавливанием на головку через переднюю брюшную стенку, которое производит второй ассистент.

Рис. 24.4. Краниоклазия

Какова техника перфорации последующей головки?

Помощник оттягивает за ножку туловище плода круто вниз, вводя пластинчатое зеркало между затылком плода и передней стенкой влагалища. Под защитой зеркала рассекают кожу головки. Пальцем руки, подведенной под участок рассеченной кожи, ее отслаивают от кости до тех пор, пока не будет обнаружено большое затылочное отверстие. К нему приставляют копье перфоратора и пробуравливают отверстие в черепе. Эту манипуляции, как и последующие, производят так же и в том же порядке, как при перфорации предлежащей головки (рис. 24.5).

Если не удалось обнаружить большое затылочное отверстие, перфорацию головки производят на месте перехода шеи в затылок. Спавшуюся после эксцеребрации головку легко удалить из родового канала.

Эмбриотомия Что такое эмбриотомия?

Эмбриотомия - это общее название различных плодораз-рушающих операций, производимых на туловище и шее плода и имеющих общую цель - уменьшение размеров плода или его расчленение для более легкого и быстрого удаления его через родовые пути. Какие операции относят к эмбриотомии?

К эмбриотомии относятся: а) декапитация, б) экзентера-ция (эвисцерация, эвентерация), в) спондилотомия, г) клей-дотомия.

Что такое декапитация?

Декапитация - это плодоразрушающая операция, при которой производят отделение головы от туловища.

Что является показанием к декапитации?

Показанием к декапитации является запущенное поперечное положение плода, при котором невозможно произвести операцию, исправляющую положение плода в матке. Поскольку при запущенном поперечном положении плод чаще всего погибает, операция кесарева сечения является нецелесообразной.

Как производят декапитацию?

Декапитацию производят при помощи специального инструмента - декапитацион-ного крючка (рис. 24.6). Крючок под контролем руки, введенной в полость матки, подводят к шее плода. Острие крючка при введении обращено к ладонной поверхности находящейся в полости матки руки, затем крючок осторожно поворачивают и захватывают им шею плода (рис. 24.7). Резкими вращательными движениями осуществляют перелом шейных позвонков, после чего крючок осторожно потягивают книзу и натянутые им мягкие ткани шеи пересекают тупоконечными ножницами.



Рис. 24.6. Декапитационный крючок Брауна

Рис. 24.5. Перфорация последующей головки

Рис. 24.7. Декапитация

Туловище плода извлекают потягиванием за выпавшую ручку, затем пальцем, введенным в ротик, при надавливании снаружи на дно матки выводят отделенную от туловища головку. Что такое экзентерация?

Экзентерация - это операция удаления внутренностей плода, чем достигается уменьшение объема его туловища.

Каковы показания для производства экзентерации?

Показанием для экзентерации служит значительное

увеличение объема брюшной или грудной полости плода, например, при асците, гидротораксе, гепатоспленомегалии и т. п. Иногда экзентерация производится как вспомогательная операция при запущенном поперечном положении плода и невозможности проведения декапитации. Какова техника экзентерации?

Экзентерация производится под контролем зрения или под контролем пальцев. Для производства этой операции используют длинные ножницы или перфоратор Бло.

Удаление органов грудной или брюшной полости проводят пальцем, введенным в перфорационное отверстие. Что такое спондилотомия (рахиотомия)? Спондилотомия - редкая операция, заключающаяся в рассечении позвоночника.

Каковы показания для спондилотомии? Наиболее часто рассечение позвоночника плода производят при отсутствии условий для других плодоразрушающих операций, например декапитации, при запущенном поперечном положении плода. Если не удается достичь шеи плода, приходится производить эвисцерацию, а затем спондилото-мию.

Как осуществляется спондилотомия?

Спондилотомия может быть осуществлена длинными ножницами под контролем пальцев руки, введенной в полость матки.

Что такое клейдотомия?

Клейдотомия - это операция рассечения ключицы, направленная на уменьшение окружности плечевого пояса. Каковы показания для клейдотомии? Клейдотомию производят для облегчения выведения плечевого пояса плода. В отличие от остальных плодоразрушающих операций клейдотомию (или, что встречается чаще, перелом ключицы тупым путем) иногда производят и на живом плоде при затруднении выведения плечиков. Подобная ситуация может возникнуть при родах крупным плодом, особенно при диабетической фетопатии плода, когда размеры плечевого пояса значительно преобладают над размерами головки (рис. 24.8).

Пересеченная или сломанная ключица обычно срастается в течение нескольких дней без каких-либо последствий для дальнейшего развития ребенка.

Как производят клейдотомию?

Клейдотомию производят ножницами (специальная модель Фе-номенова) под контролем пальцев руки, введенной во влагалище и подведенной к ключице. Ассистент должен отвести родившуюся головку книзу и кзади так, чтобы производящий операцию пальцами мог достичь передней ключицы. Ножницы продвигаются по ладонной поверхности пальцев до середины ключицы, бранши их разводят, затем ключица пересекается.

Рис. 24.8. Клейдотомия

При необходимости операция может быть произведена и с другой стороны.

Каковы возможные осложнения при производстве плодоразрушающих операций?

Наиболее серьезные осложнения при производстве плодоразрушающих операций связаны с соскальзыванием острых инструментов, которыми они производятся, в результате чего возникает травма внутренних половых органов роженицы и даже травма соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры и т. п.). Для предупреждения возможного травматизма необходимо строго соблюдать технику выполнения операций и производить их, когда это возможно, под контролем зрения. Обязательным условием является достаточно глубокий наркоз, исключающий двигательную активность роженицы.

Что надо делать после плодоразрушающих операций?

Во всех случаях родов, закачивающихся плодоразрушаю-щими операциями, необходимо произвести ручное отделение плаценты, выделение последа и обследование стенок матки, осмотреть влагалище и шейку матки с помощью влагалищных зеркал, чтобы установить их целость. Затем выполняют катетеризацию мочевого пузыря для исключения повреждений мочевыводящих путей.

Другие акушерские операции (манипуляции)

К ним относят амнио-, перинео- и эпизиотомию; ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование стенок матки.

Искусственный разрыв плодных оболочек ( амниотомия )

С какой целью производят амниотомию?

Искусственным разрывом плодных оболочек преследуют цель ускорить родовой процесс, устранить неблагоприятное влияние на течение родов плодных оболочек или удерживаемых ими вод, создать условия для выполнения родоразреша-ющих операций.

Каковы показания для амниотомии?

- с целью родовозбуждения;

- плоский плодный пузырь (плотно прилегающий к головке плода, он тормозит развитие родовой деятельности);

- кровотечение в родах при неполном предлежании плаценты и низком ее прикреплении (амниотомия прекращает или уменьшает начавшуюся отслойку плаценты, а опускающаяся в малый таз головка плода прижимает плаценту к стенке матки, способствуя остановке или уменьшению кровотечения);

- многоводие, маловодие;

- слабость родовой деятельности (амниотомия способствует выбросу в кровь дополнительного количества простаг-ландинов);

- роды на фоне гестоза, гипертонической болезни и других экстрагенитальных заболеваний (ранняя амниотомия как элемент терапии);

- чрезмерная плотность плодных оболочек при открытии маточного зева более 6 см.

Каковы условия для производства амниотомии и подготовка к операции?

Особых условий для амниотомии не выделяют. Подготовка к операции и положение роженицы такие же, как и при влагалищном исследовании, во время которого обычно и производят амниотомию, со строжайшим соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Какова техника операции амниотомии?

Во влагалище вводят затупленную браншу пулевых щипцов между указательным и средним пальцем, предотвращая этим травмирование мягких родовых путей. Амниотомию производят вне схватки и эксцентрично. При многоводии околоплодные воды выводят медленно, чтобы предотвратить быстрое излитие околоплодных вод и связанные с этим осложнения - выпадение пуповины, преждевременную отслойку плаценты, патологическое вставление головки плода.

Каковы осложнения и исход для матери и плода? Осложнений при правильном учете показаний и условий и тщательной технике операции, как правило, не бывает. При нарушении указанных правил возможны: выпадение пуповины, отслойка плаценты, повреждение кожных покровов предлежащей части плода.

Рассечение промежности в родах (перионео- и эпизиотомия )

Рассечение промежности производят в конце II периода родов, во время прорезывания головки плода по показаниям как со стороны матери, так и плода.

Каковы показания для рассечения промежности в родах?

- угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной, руб-цово-измененной промежности, родоразрешающих влагалищных операциях и др. (резаная рана заживает лучше, чем рваная);

- необходимость укорочения II периода родов при кровотечении, гестозе, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, органов дыхания и др.;

- гипоксия плода;

- преждевременные роды (рассечение промежности уменьшает силу давления на головку недоношенного плода мышцами тазового дна и ускоряет рождение плода).

Какова техника операции?

Наружные половые органы и кожу промежности обрабатывают антисептическим раствором. Во время прорезывания головки на максимальной высоте потуги и растяжения промежности производят разрез длиной не менее 2 см ножницами, которые вводят под контролем пальца между предлежащей частью и стенкой влагалища.

Какие виды рассечения промежности выполняют?

В России операция рассечения промежности носит название перинеотомия, за рубежом - эпизиотомия. В зависимости от направления разреза различают: срединную эпизио-томию (перинеотомию), срединно-латеральную и латеральную (рис. 24.9).

Как производят разрез при перинеотомии?

Разрез при перинеотомии производят по средней линии промежности, где имеется минимальное количество сосудов и нервных окончаний. Разрез легко восстанавливается. Если протяженность разреза увеличивается более чем на 3,5 см от задней спайки, то он может перейти на прямую кишку и привести к разрыву промежности III степени.

Рис.

Как производят разрез при срединно-латеральной эпизиотомии?

При срединно-лате-ральной эпизиотомии разрез производят под углом 30-40° от задней спайки в сторону седалищного бугра. При этом рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, стенку влагалища, фасции и мышцы (лукович-но-губчатую, поверхностную и глубокую поперечные мышцы промежности, реже - мышцу, поднимающую задний проход).

Как производят разрез при латеральной эпизиотомии?

При латеральной эпизиотомии разрез производят с одной стороны через большую половую губу на 2-3 см выше задней спайки по направлению к седалищному бугру. При таком разрезе пересекаются периферические ветви полового сосудисто-нервного пучка, что может привести к нарушению иннервации, образованию гематомы. Возможно ранение большой железы преддверия влагалища и ее протока.

В настоящее время предпочтение отдается срединно-латеральной эпизиотомии и перинеотомии, при которых сосудисто- нервные образования травмируются минимально и не повреждается большая железа преддверия и ее протоки. Латеральная эпизиотомия из-за выраженной травматичности используется только в тех случаях, когда другой вид разреза невыполним.

Что влияет на выбор метода рассечения промежности?

Акушерская ситуация, состояние промежности влияют на выбор метода рассечения промежности. Чаще производится срединно-латеральная перинеотомия, при которой не нарушаются нервные пучки и фасциальные узлы; это снижает частоту несостоятельности мышц тазового дна. Срединная перинеотомия производится при высокой промежности. По окончании родов во всех случаях рассечения промежности восстанавливают ее целость (см. гл. 25).

Ручное отделение плаценты и выделение последа ( или доли плаценты )

Каковы показания для ручного отделения плаценты и выделения последа?

- кровотечение в III периоде родов вследствие аномалии отделения плаценты;

- отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в течение 30 минут после рождения плода;

- задержка последа или его частей в матке. Каковы методы обезболивания и техника операции? Обезболивание - внутривенный или ингаляционный наркоз.

Операция проводится в асептических условиях, желательно с использованием полиэтиленового рукава Окинчица.

Левой рукой широко разводят половые губы, после чего во влагалище вводят конусообразно сложенную кисть правой руки. Левую руку кладут на дно матки. Внутренняя рука по пуповине проникает в полость матки, доходит до места прикрепления пуповины к плаценте и продвигается по плодовой поверхности к краю плаценты. Затем пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от ее площадки до полного отделения плаценты. Эту манипуляцию производят вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонные поверхности которых обращены к плаценте, тыльные - к плацентарной площадке. Действия внутренней руки контролируются наружной рукой, оказывающей умеренное давление снаружи на тот отдел матки, где производится отделение плаценты. После полного отделения плаценты помощник потягиванием за пуповину выводит послед из родового канала, внутренняя рука способствует его выделению.

После удаления последа рукой, остающейся в полости матки, тщательно проверяют стенки матки. Руку выводят из матки только после осмотра последа. Повторное вхождение в полость матки не рекомендуется, так как повышается риск инфицирования.

При истинном вращении ворсин хориона в миометрий ручное отделение плаценты невозможно, усиливается кровотечение. В таких случаях сразу прекращают дальнейшие манипуляции, женщину переводят в большую операционную, производят лапаротомию и удаляют матку.

Ручное обследование стенок полости матки

Каковы показания для ручного обследования стенок полости матки?

- сомнения в целости последа;

- сомнение в целости стенок матки, после родоразреша-ощих и плодоразрушающих операций, при рубце на матке;

- гипотоническое кровотечение. Каковы обезболивание и техника операции? Обезболивание: внутривенный или ингаляционный наркоз. Внутренней рукой последовательно обследуют стенки и дно

матки на всем протяжении, чтобы обнаружить остатки пос-педа или нарушение целости матки. Обнаруженные обрывки шаценты и оболочек удаляют. В случае обнаружения разры-за матки немедленно приступают к чревосечению.

Каковы особенности ведения родильниц после ручного вхождения в полость матки?

Ведение родильниц после ручного вхождения в полость матки заключается в проведении комплексной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде.

Родовой травматизм матери

Родовые пути женщины во время родов подвергаются значительному растяжению. В ряде случаев возникают повреждения тканей влагалища, промежности и шейки матки, которые носят, в основном, характер поверхностных ссадин и трещин, заживающих в первые же сутки после родов самостоятельно, но и протекающих бессимптомно. В других же случаях, при перерастяжении тканей или в результате хирургических вмешательств, наблюдаются разрывы шейки матки, стенок влагалища и промежности и иногда могут возникнуть повреждения, опасные для жизни женщины (разрывы матки) или приводящие к длительной потере трудоспособности (моче- и кишечно-половые свищи).

Разрывы матки

Что называется разрывом матки?

Разрывом матки называется нарушение целости ее стенок. Какие бывают разрывы матки ? Различают следующие разрывы матки:

1) по времени возникновения:

а) во время беременности,

б) во время родов.

Во время беременности разрывы матки наблюдаются редко - в 9 % случаев по отношению ко всем разрывам;

2) по этиологии и патогенезу:

а) самопроизвольные,

б) насильственные.

Самопроизвольными называются такие разрывы матки, которые возникают без каких-либо внешних воздействий; насильственными - разрывы, связанные чаще всего с неправильно примененными оперативными вмешательствами;

3) по локализации:

а) в дне матки,

б) в теле матки,

в) в нижнем сегменте матки,

г) отрыв матки от сводов влагалища;

4) по характеру повреждения:

а) полный разрыв,

б) неполный разрыв.

Полные разрывы матки наблюдаются в 9 раз чаще, чем неполные, и происходят в тех местах, где серозный покров плотно спаян с миометрием Неполный разрыв может иметь любую локализацию, но чаще бывает в нижнем сегменте. В этих случаях наблюдаются гематомы параметральной клетчатки

Рис. Разрыв матки

5) по клиническому течению: а) угрожающий разрыв,

6) начинающийся разрыв, в) совершившийся разрыв.

Каковы причины разрывов матки по Бандпю? Причины разрывов матки различны. В 1875 г. Бандль выдвинул механическую теорию разрывов. Согласно этой теории разрыв матки в родах объясняли пространственным несоответствием между предлежащей частью плода и тазом матери.

Такое несоответствие может возникать при:

1) узком тазе;

2) поперечном положении плода;

3) разгибательных предлежаниях и асинклитических вставлениях головки;

4) гидроцефалии плода;

5) крупном плоде;

6) опухолях в области малого таза;

7) Рубцовых сужениях различных отделов родовых путей;

8) неправильных положениях матки после различных фиксирующих ее положение операций и т. д.

Если при таких условиях развивается хорошая родовая деятельность, плод постепенно перемещается в перерастянутый нижний сегмент, который при продолжающейся родовой деятельности резко истончается, и в результате происходит его разрыв.

Какова теория разрывов матки по Вербову? В начале прошлого столетия (1911) Я. Д. Вербов выдвинул другую теорию разрывов матки. Согласно его теории, основной причиной разрывов матки являются глубокие патологические изменения воспалительного и дегенеративного характера в мускулатуре матки. Такие изменения миометрия возникают при:

1) рубцах на матке после различных операций (кесарево сечение, вылущение миоматозных узлов, операция при внематочной беременности с удалением интерстициальной части трубы, перфорация при внутриматочном вмешательстве и т. д.);

2) повреждениях матки при абортах, особенно криминальных и часто повторяющихся;

3) инфантилизме и аномалиях развития половых органов, характеризующихся недостаточным развитием миометрия;

4) воспалительных заболеваниях матки и придатков;

5) многорождении (более 5 родов в анамнезе);

6) многоводии, многоплодии;

7) приращении и предлежании плаценты; 8) разрушающем пузырном заносе.

В настоящее время большинство акушеров признают значение обоих этиологических моментов происхождения разрывов. Особенно часто разрывы матки возникают при одновременном существовании патологических изменений в стенке матки и каких-либо препятствий для изгнания плода.

Что такое угрожающий разрыв матки?

Угрожающий разрыв матки - это такое состояние, когда ни разрыва матки, ни надрывов миометрия еще не произошло. Клиническая картина такого состояния наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода и несколько меньше - при патологических изменениях стенки матки.

Какова клиническая картина угрожающего разрыва матки?

Наиболее типичную клиническую картину наблюдают при так называемом бандлевском разрыве матки, т. е. при наличии препятствий для рождающегося плода (угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв).

Клиническая картина угрожающего разрыва матки характеризуется появлением следующих симптомов:

1 ) бурная родовая деятельность (схватки становятся сильными и резко болезненными);

2) матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии, круглые связки напряжены и болезненны;

3) контракционное кольцо расположено высоко (на уровне пупка) и косо, матка приобретает форму песочных часов (рис. 25.3);

4) нижний сегмент матки резко перерастянут и истончен. При пальпации нижнего сегмента определяется напряжение его и резкая болезненность, в результате чего не удается определить предлежащую часть;

5) появляется выпячивание или припухлость над лоном вследствие отека предпузырной клетчатки. Признак Вастена положительный;

6) наблюдается затруднение самопроизвольного мочеиспускания вследствие сдавления мочевого пузыря или уретры между головкой и костями таза;

7) часто отмечается непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке;

8) поведение роженицы становится беспокойным.

Если своевременно не будет оказана необходимая помощь, то угрожающий разрыв матки перейдет в начинающийся разрыв.

Рис. 25.3. Высокое косое стояние контракционного кольца. Угрожающий разрыв матки

Что характерно для начинающегося разрыва матки? Для начинающегося разрыва матки характерно присоединение к выраженным симптомам угрожающего разрыва матки новых симптомов, вызванных надрывом миометрия.

Схватки приобретают судорожный характер. Появляются сукровичные или кровяные выделения из родовых путей, в моче - примесь крови. Ухудшается состояние плода (учащение или уре-жение сердцебиения, повышение двигательной активности плода, отхождение мекония при головных предлежаниях, иногда внутриутробная смерть плода). Роженица возбуждена, жалуется на сильные, непрекращающиеся боли, чувство страха, боязнь смерти. Часто отмечается нарушение ритма схваток, общая слабость, головокружение. При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки.

Каким может быть совершившийся разрыв матки?

Совершившийся разрыв матки может быть полным и неполным.

Что такое полный разрыв матки?

Совершившийся полный разрыв матки - разрыв всех трех слоев стенки матки; чаще происходит в теле матки.

Что такое негкзлный разрыв матки?

Совершившийся полный разрыв матки - это разрыв слизистого и мышечного слоев матки с сохранением целости серозного покрова тела матки; чаще происходит в нижнем сегменте.

Каковы проявления совершившегося разрыва матки? По определению Г. Гентера, совершившийся разрыв матки «характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы».

В момент разрыва роженицы испытывают сильную режущую боль, некоторые ощущают, что что-то лопнуло, разорвалось. Сразу же прекращается родовая деятельность. Роженица становится апатичной, перестает кричать. Одновременно с угнетением состояния бледнеют кожные покровы, нарастает учащение пульса, падает его наполнение и артериальное давление, появляется холодный пот, т. е. развивается типичная картина шока. Шок обусловлен сначала резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, а в дальнейшем он усугубляется кровотечением.

При наступившем разрыве матки меняется форма живота, исчезает напряжение брюшной стенки, исчезают контракцион-ное кольцо и напряжение круглых связок. Плод полностью или частично выходит в брюшную полость, и поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой. Сердцебиение плода исчезает. Наружное кровотечение обычно бывает несильным, так как кровь изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуется гематома в околоматочной клетчатке.

Описанная клиническая картина изменяется в зависимости от локализации, размеров и характера разрыва.

Какие признаки помогают распознать совершившийся разрыв матки?

Иногда указанный симптомокомплекс бывает выражен неотчетливо. Так, могут быть случаи разрывов, когда схватки прекращаются не сразу, а постепенно ослабевают, пульс внезапно учащается, становится мягким, легко сжимаемым.

Наличие какого-либо одного или двух симптомов, отчетливо выраженных на фоне других неотчетливых признаков, может помочь распознаванию этого тяжелейшего осложнения родов.

К числу таких признаков относятся:

1) раздражение брюшины, характеризующееся болезненностью при пальпации и самостоятельной болью в животе, вздутием живота, появлением икоты, тошноты, рвоты;

2) ощущение «хруста снега» при ощупывании передней брюшной стенки;

3) нарастающая подбрюшинная гематома, которая определяется в виде мягкой опухоли, расположенной рядом с маткой и распространяющейся вверх по боковой стенке таза;

4) внезапно наступившая бледность кожных покровов, учащение пульса, упадок сил при ясном сознании;

5) подвижность до этого фиксированной во входе в малый таз предлежащей головки;

6) внезапное появление кровотечения после прекращения родовой деятельности;

7) отсутствие сердцебиения плода;

8) пальпация плода или его частей непосредственно под брюшной стенкой.

Когда необходимо произвести ручное обследование полости матки?

В неясных случаях, при подозрении на разрыв матки, а также после плодоразрушающих операций, после поворота плода на ножку, а также при влагалищном родоразрешении по поводу угрожающего разрыва необходимо произвести ручное обследование полости матки, а шейку матки осмотреть при помощи зеркал.

Когда необходимо оценивать состояние рубца на матке?

Отсутствие яркой клинической картины угрожающего и начавшегося разрыва матки характерно для беременных и рожениц с рубцом на матке. Поэтому в тех случаях, когда на матке есть рубец, следует заранее определять его состояние, т. е. его полноценность.

В каких случаях рубец на матке считают неполноценным?

Рубец на матке считают неполноценным, если:

- предыдущее кесарево сечение было произведено менее года назад;

- в послеоперационном периоде была лихорадка;

- рубец заживал вторичным натяжением;

"Акушерство в вопросах и ответах"

- разрез на матке был корпоральным;

- плацента расположена в области рубца;

- во время данной беременности отмечались боли в животе или кровяные выделения задолго до родов;

- определяется болезненность рубца при его пальпации или при шевелении плода;

- кожа в области рубца спаяна с подлежащими тканями передней брюшной стенки;

- при пальпации или при УЗИ рубца определяли его истончение и/или ниши.

Что следует делать при появлении симптомов угрожающего разрыва матки?

При появлении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо немедленно прекратить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем.

Для снятия родовой деятельности необходимо дать глубокий наркоз. Легче всего и быстрее это достигается ингаляцией фто-ротана в смеси с кислородом.

Как проводить родоразрешение при угрожающем разрыве матки?

При головке, стоящей во входе в малый таз, показано родоразрешение путем кесарева сечения; при головке, стоящей в полости малого таза, - плодоразрушающая операция. Поворот плода на ножку, экстракция плода за тазовый конец и наложение акушерских щипцов противопоказаны, так как они могут привести к разрыву матки. После удаления плода и детского места необходимо ручное обследование полости матки.

Что следует делать при начавшемся и совершившееся разрыве матки? При начавшемся и совершившемся разрыве матки показано немедленное чревосечение. Чем меньше пройдет времени от начала разрыва до операции, тем лучше ее непосредственные результаты. Если операция произведена в первые 2 часа, смертность составляет 29 %, а если позже, то она достигает 42 %.

Во время операции из брюшной полости удаляют плод, плаценту и излившуюся кровь.

Каков объем оперативного вмешательства при начавшемся или совершившемся разрыве матки?

Объем оперативного вмешательства зависит от состояния женщины, характера разрыва и инфицирования матки. При тяжелом общем состоянии женщины, а также при линейных, недавно произошедших небольших разрывах матки у молодых женщин при отсутствии инфицирования производят зашивание разрывов после освежения краев раны. Во всех других случаях производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. По окончании операции показана тщательная ревизия органов брюшной полости.

Какие еще мероприятия необходимо проводить при разрывах матки?

До начала операции, во время и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопотерей по общепринятым принципам, коррекцию гемокоагуляции, начинают антибактериальную терапию.

Что происходит, если диагноз совершившегося разрыва матки во время родов не устанавливается? В таких случаях, если родильница не погибает от кровотечения, то в течение ближайших суток развиваются симптомы, характерные для разлитого перитонита. Состояние родильницы становится тяжелым, черты лица заостряются, глаза западают. Язык сухой, обложен налетом. Пульс частый, слабый. Жалобы на боли, брюшная стенка напряжена, резко болезненна. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Нарастают явления пареза кишечника, тошнота, икота, рвота. По установлении диагноза показано немедленное чревосечение, экстирпация матки и дренирование брюшной полости.

Какова техника операций, применяемых при разрывах матки?

При разрывах матки брюшную полость вскрывают разрезом по средней линии от лона до пупка. Для лучшего доступа рекомендуется продлевать разрез выше пупка, обходя его слева. Если плод находится в брюшной полости, то извлекают его, а затем и отделившийся послед. Матку захватывают рукой, обернутой марлевой салфеткой, и выводят в рану. Осматривают ее и устанавливают размеры и характер разрыва для решения вопроса об объеме операции.

Какими методами добиваются полного гемостаза?

При неполном разрыве матки, если под ее брюшинным покровом имеется гематома, необходимо рассечь брюшину, удалить жидкую кровь и сгустки и лигировать поврежденные сосуды. В тех случаях, когда разрыв расположен по ребру матки и образовалась гематома в параметрии, иногда приходится идти на перевязку маточной артерии у места ее отхождения от внутренней подчревной артерии или даже на перевязку последней.

Какова техника зашивания разрыва матки?

После достижения полного гемостаза ножницами или скальпелем иссекают размозженные края раны, подравнивают их или иссекают остатки старого рубца. Это необходимо, чтобы правильно соединить края раны маточной стенки и обеспечить хорошее заживление ее. Рану зашивают отдельными швами в два этажа по той же методике, что применяется при кесаревом сечении. Перитонизацию производят наложением непрерывного шва. Иногда для перитонизации можно использовать брюшину пузыр-но-маточной складки или круглую связку. Брюшную полость осушивают и переднюю брюшную стенку послойно зашивают, оставляя дренажи. Производят заднюю кольпотомию и выводят еще один дренаж.

Разрывы шейки матки

Как часто встречаются разрывы шейки матки?

Разрывы шейки матки при родах происходят довольно часто. По данным различных клиник, частота их колеблется в широких пределах - от 3 до 60 %, причем у первородящих они наблюдаются в 4 раза чаще, чем у повторнородящих.

Каковы причины разрывов шейки матки?

Причины возникновения разрывов шейки матки разнообразны. В большинстве случаев имеется сочетание нескольких факторов.

Причинами разрывов шейки матки являются:

1) изменения шейки матки воспалительного характера, руб-цовые изменения;

2) ригидность шейки матки у старых первородящих;

3) чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки;

4) быстрые и стремительные роды;

5) длительные роды при преждевременном отхождении вод;

6) длительное ущемление шейки матки между головкой и костями таза;

7) оперативные роды - щипцы, вакуум-экстракция плода, поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение плаценты и выделение последа;

8) плодоразрушающие операции;

9) нерациональное ведение II периода родов, ранняя потуж-ная деятельность.

Какова классификация разрывов шейки матки?

Разрывы шейки матки в зависимости от их глубины делят на три степени:

К I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон не более 2 см.

Ко II степени относят разрывы более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.

К III степени относят разрывы, доходящие до свода или переходящие на него.

При первых родах практически во всех случаях происходят поверхностные (до 1 см) надрывы шейки-матки, в результате чего наружный зев в дальнейшем приобретает щелевидную форму.

Какова клиника разрыва шейки матки?

Единственным симптомом разрывов шейки матки является кровотечение из родовых путей, которое возникает в основном после рождения плода и последа при хорошо сократившейся матке. Кровотечение может быть от незначительного до профузного, вытекающая при этом кровь имеет алый цвет.

Всегда ли бывает кровотечение при разрывах шейки матки?

Нет, не всегда. Интенсивность кровотечения при разрывах шейки матки не всегда прямо пропорциональна степени разрыва. Существенное значение имеет калибр поврежденного кровеносного сосуда, наличие или отсутствие тромбов в нем.

Как диагностируют разрывы шейки матки?

Для того, чтобы поставить диагноз разрыва шейки матки пос ле родов, необходимо произвести осмотр шейки матки при помощи зеркал. Этот осмотр обязателен для всех родильниц.

Как производят осмотр шейки матки после родов?

Осмотр шейки матки после родов производят при хорошем освещении в малой операционной в асептических условиях. Шейку матки обнажают при помощи зеркал, захватывают окон-чатыми щипцами сначала за переднюю губу, затем, перекладывая их и растягивая края, осматривают шейку матки на всем протяжении через каждые 2 см (рис. 25.4).

Рис. 25.4. Наложение щипцов и низведение шейки матки

Какова методика восстановления шейки матки при ее разрыве?

Распространенный до настоящего времени метод зашивания разрыва шейки матки сразу после отхождения последа заключается в наложении однорядного шва синтетической или кетгу-товой нитью. Швы накладывают через все слои шейки матки со стороны влагалища, начиная от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, причем первую (провизорную) лигатуру накладывают несколько выше места разрыва (рис. 25.5). Восстановление анатомической целостности шейки матки после родов можно производить путем наложения двухрядных кетгутовых швов по методу, разработанному В. И. Ельцовым-Стрелковым (1975) для зашивания матки при кесаревом сечении (рис. 25.6).

Рис. 25.5. Зашивание разрыва шейки

Кроме зашивания разрыва шейки матки однорядным швом или двухрядными швами сразу после родов, можно использовать «отсроченные» швы.

Что такое «отсроченные» швы?

«Отсроченные» швы накладывают через 6-24-48 часов после родов, предварительно иссекая некротизированные ткани. Эту методику можно использовать при отсутствии других разрывов и кровотечения.

Основываясь на методе зашивания разрыва на матке во время операции кесарева сечения, разработанном В.И. Ельцовым-Стрелковым (1975), производят восстановление анатомической целостности шейки матки после родов путем наложения двухрядных кетгутовых швов.

Что делают при обнаружении разрыва шейки матки после родов?

При обнаружении травмы шейку матки захватывают раздельно окончатыми щипцами на расстоянии 1,5-2 см от краев разрыва и разводят края в противоположные стороны. Это обеспечивает хороший обзор раны и делает ее доступной для зашивания.

Зачем производят первичную хирургическую обработку краев раны?

Учитывая, что резаные раны заживают лучше, чем рваные, иссекают ножницами размозженные и некротизированные ткани на всем протяжении от наружного зева шейки матки до верхнего угла разрыва.

Как накладывают первый ряд швов на разрыв шейки матки при двухрядных швах?.

Первый ряд швов - слизисто-мышечный. Его целью является восстановление анатомии цервикального канала. Накладывают отдельные швы хромированным кетгутом, начиная с верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву шейки матки. При этом слизистую оболочку захватывают всю, а мышечный слой - до половины общей толщины шейки матки (см. рис. 25.6).

Где накладывают первый шов?

Первый шов накладывают на 1 см выше угла разрыва, учитывая, что со стороны цервикального канала угол разрыва может быть выше, чем со стороны шейки матки, обращенной в просвет влагалища, и сократившиеся сосуды могут не попасть в шов, если он наложен на уровне вершины разрыва. Расстояние между швами не превышает 0,7-1 см. Важным моментом является то, что лигатуру проводят со стороны слизистой оболочки цервикального канала. Поэтому узлы швов после завязывания и срезывания лигатур обращены в просвет сформированного цервикального канала.

На что следует обратить внимание при завязывании узлов? При завязывании лигатур необходимо добиваться плотного и правильного сопоставления краев раны, особенно в области наружного зева. Недостаточное затягивание лигатур может в дальнейшем стать причиной расхождения швов, а чрезмерное затягивание - нарушения питания тканей, их не-кротизации и также расхождения швов.

Как накладывают второй ряд швов?

Целью наложения второго ряда швов является формирование влагалищной части шейки матки. С гемостатической целью первый шов накладывают на 0,5 см выше угла разрыва. При этом лигатуру проводят со стороны влагалищной поверхности шейки матки, захватывая оставшуюся половину всей ее толщины. Расстояние между швами также не должно превышать 0,7-1 см. При этом второй ряд швов нужно стараться наложить между первыми швами, а не над ними, обеспечивая тем самым более плотное соприкосновение раневых поверхностей и оптимальное кровоснабжение тканей, что также создает условия для хорошего заживления раны. Особое внимание необходимо уделять сопоставлению краев разрыва в области наружного зева. Как вести послеродовой период?

Ведение послеродового периода у таких родильниц бывает обычным, так как специального ухода за шейкой матки не требуется.

Какие осложнения могут возникать после зашивания разрыва шейки матки?

Некоторые разрывы могут оставаться незамеченными и незашитыми. В этих случаях они инфицируются, и образуется послеродовая язва, которая может явиться источником восходящей инфекции. При вторичном заживлении незаши-той шейки матки образуются грубые рубцы, приводящие к деформации шейки матки и образованию эктропиона. В дальнейшем происходит изъязвление эктропиона и развивается эндоцервицит.

В чем преимущества наложения отсроченных швов? Условия для заживления более благоприятны при наложении первично отсроченных швов: нет обильных кровяных выделений, шейка матки уже частично сформирована, что позволяет легче сопоставить края разрыва и благоприятствует более совершенному сращению.

Разрывы промежности и влагалища Как часто встречаются разрывы промежности?

Разрывы промежности являются наиболее частым видом акушерского травматизма и встречаются в 7-15 % всех родов, причем у первородящих они наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем у повторнородящих.

Каковы причины разрывов промежности?

Наиболее частыми причинами разрывов промежности являются следующие:

1) неправильное оказание акушерского пособия - преждевременное разгибание и прорезывание головки;

2) быстрые и стремительные роды;

3) крупный плод;

4) оперативное родоразрешенне (акушерские щипцы, вакуум-экстракция);

5) ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы, оставшиеся после предыдущих родов, а также высокая промежность;

6) анатомически узкий таз, особенно плоскорахитический, при котором происходит быстрое прорезывание головки, и инфантильный, при котором наблюдается узкий лонный угол;