Наиболее часто фурункулы локализуются на тыльной поверхности предплечья, кисти, задней поверхности шеи, пояснице, ягодичной области, бедре. Особенно тяжелым течением отличаются фурункулы, локализующиеся в области лица (на губах, носе, щеках), поскольку на этом участке возможно быстрое распространение инфекции с развитием гнойного менингита.

Нередко течение фурункула осложняется лимфаденитом, тромбофлебитом, значительным отеком окружающих тканей в результате застойных явлений.

Ведение больных: консервативное лечение во многом зависит от формы заболевания, локализации процесса и сопутствующих осложнений. При одиночном фурункуле производят тщательный туалет кожи вокруг воспалительного очага (протирание спиртом 70 %, растворами бриллиантовой зелени 0,5-1 %, салицилового спирта 2 % и т.д.). Волосы вокруг очага тщательно выстригают, на очаг накладывается повязка с гипертоническим раствором. Применяются сухое тепло: грелки, соллюкс, УВЧ. Из методов общего лечения используются антибиотики, которые вводятся внутримышечно. Рекомендуется обильное питье, в тяжелых случаях проводится введение жидкости внутривенно. При локализации фурункула на лице показан строгий постельный режим. Больным запрещают разговаривать, жевать.

Оперативное лечение показано при развитии осложнений (флегмоны, абсцессов).

Язвы. Это ограниченное омертвение кожных покровов и глубжележащих тканей, возникающее при резком ослаблении процессов регенарации.

Причины возникновения язв:

нарушения кровообращения, лимфообращения;

изменений стенок сосудов (при атеросклерозе, облитерирующем эндартериите, болезни Рейно и др.);

повреждений тканей (механических, химических, термических, электрических, лучевых);

развития инфекции (гнойной, туберкулеза, сифилиса, актиномикоза и др.);

нарушений обмена веществ (сахарного диабета, цинги); трофических расстройств (сирингомиелии, спинной сухотки и др.);

изъязвления опухолей.

Клинические симптомы и течение заболевания определяются причинами, вызвавшими развитие язвы, и реактивными способностями организма. Локализация, внешний вид и размеры язв бывают различными. Наиболее часто язвы локализуются в нижней трети голени. По внешнему виду язвы бывают плоскими и с глубоким дном. Отделяемое зависит от причины возникновения язвы - сукровичного или гнойного характера. Дно язвы чаще покрыто некротическими массами серого цвета, иногда зеленоватого. Края бывают ровными или неправильной формы, отлогими, подрытыми, мозолистой плотности, мягкими. Изменяются окружающие ткани: кожа пигментируется, истончается, может быть сине-багрового цвета. Нередко отмечается отечность окружающих тканей, мацерация эпидермиса. Субъективно больные отмечают боли в конечностях, быструю утомляемость при ходьбе, судорожные подергивания в мышцах. Язвенный процесс чаще имеет хроническое течение с периодическими обострениями.

Ведение больных: основными принципами консервативного лечения являются:

1) создание покоя пораженного участка;

2) обеспечение эффективного оттока содержимого из области язвы (накладываются повязки с гипертоническим раствором, антисептическими средствами и др.);

3) тщательный туалет кожи вокруг раны;

4) мазевые повязки после заполнения дна язвы грануляциями;

5) прижигание патологических грануляций (азотнокислым серебром);

6) щадящие редкие перевязки;

7) повышение общей резистентности организма (рекомендуются калорийное питание, витаминотерапия и др.).

Целью оперативного вмешательства является освобождение язвы от патологических грануляций и рубцов, затрудняющих кровоснабжение тканей. Операции могут быть выполнены для пластического закрытия дефекта тканей.

Медицина катастроф. Основы реанимации и терминальные состояния

Засыпание землей

Необходимо откопать пострадавшего, быстро разобрать камни, доски, землю и осторожно вынести его. Очищаются нос и рот. Если пострадавший находится без сознания и у него отсутствует дыхание, необходимо немедленно приступить к искусственному дыханию. При наружных повреждениях оказывают соответствующую помощь. При обмороке смачивают нашатырным спиртом кончик носового платка или вату и осторожно подносят к носу больного. При охлаждении тела обкладывают его грелками, бутылками с горячей водой, растирают кожу щеткой. При ослаблении сердечной деятельности вводят кордиамин, кофеин.

Поражение молнией

Поражение молнией сходно с поражением электрическим током большой частоты напряжения, мероприятия те же. На коже появляются красные полосы зигзагообразной формы (местный паралич сосудов). В тяжелых случаях наступает смерть.

Ожоги

Ожоги - возникают от непосредственного воздействия высокой температуры, тепловых лучей, едких химических веществ, электричества, рентгеновских и радиолучей. Отмечаются: I степень - появляются гиперемия, чувство жжения, болезненность и ограниченная припухлость очага поражения; II степень - на кожных покровах образуются пузыри, сильно выражены боли и отек; III степень (глубокие ожоги) - характерно образование струпа с последующим глубоким некрозом; IV степень (обугливание) - повреждение мышц, сухожилий, костей и пр. При обширных поражениях возникает ожоговая болезнь, в течение которой различаются периоды шока (первые 48 часов), острой токсемии (до 10-го дня), септикотоксемии, реконвалесценции.

Ведение пострадавших. Необходимые мероприятия проводятся в определенной последовательности.

1) Обожженный участок необходимо закрыть стерильной повязкой, чистым полотенцем или простыней (от применения жиров необходимо воздержаться). При ожогах I и частично II степени эффективно действует 30-40-минутное орошение ожоговой поверхности холодной водой.

2) Внутрь даются алкоголь, горячее питье.

3) Подкожно вводятся раствор морфина 1-2 мл 1% и 3000 ЕД противостолбнячной сыворотки.

4) При обширных ожогах проводится борьба с ожоговым шоком: переливания белковых препаратов, плазмы, гипертонических растворов под контролем диуреза, введение сердечных и сосудистых средств, антигистаминных препаратов (димедрола, супрастина).

5) После ликвидации шока проводится первичная обработка. Кожу вокруг ожоговой поверхности моют бензином и обрабатывают спиртом. Обожженные участки нежно обрабатывают раствором нашатырного спирта 0,5 %. Отслоившийся эпидермис удаляют. Сохраненные пузыри не вскрывают. В заключение рану орошают теплым физиологическим раствором, раствором новокаина 0,5 % и осушают тампонами. Накладывается лечебная повязка, которую снимают на 8-10-й день. Обожженного пациента необходимо срочно доставить в специализированное отделение.

Поражение электрическим током

Поражение электрическим током может произойти как при непосредственном прохождении его через организм, так и от той энергии, в которую ток превращается вне организма при разряде в непосредственной близости (молния). В период действия электрического тока появляются сильная боль, выражение ужаса на лице, побледнение кожных покровов, резкое сокращение мышц скелета, тетанические судороги, затруднение дыхания, падение сердечной деятельности, потеря сознания.

Доврачебная помощь: меры первой помощи зависят от быстроты освобождения пострадавшего от электрического тока и его состояния: пациента укладывают на спину, на твердую поверхность, проверяют наличие дыхания, пульса на артериях лучевой или сонной (переднебоковая поверхность шеи). Если пострадавший приходит в сознание, его необходимо уложить в удобное положение и до прибытия врача обеспечить полный покой, непрерывно наблюдая за пульсом, при этом нельзя позволять двигаться. Если пострадавший находится без сознания, но дыхание и пульс являются устойчивыми, его необходимо уложить, освободить от стягивающей одежды, обеспечить приток свежего воздуха, дать понюхать нашатырный спирт, сбрызнуть лицо холодной водой. При признаках нарушения дыхания - редкое, судорожное, следует начать проведение искусственного дыхания и закрытого массажа сердца.

Синдром длительного сдавливания

При обвалах, землетрясениях отдельные части тела (главным образом конечности) могут длительное время быть придавленными тяжелыми отломками, что приводит к развитию синдрома длительного сдавливания. Клиническая картина развивается после извлечения пострадавшего из-под обломков. При этом кости могут быть не повреждены, целость кожных покровов не нарушена. Больные умирают чаще от острой почечной недостаточности. Основные периоды:

I (ранний) - развитие гемодинамических расстройств в течение 2-3 дней, отмечаются коллапс, шок, местные явления в пораженных частях тела;

II (промежуточный) - клинические проявления острой почечной недостаточности (3-12 дней);

III (поздний) - превалируют местные изменения (от 10-14 до 60-80 дней) - секвестрации, контрактуры, гангрена.

Ведение пострадавших. Последовательность необходимых мероприятий:

1) подкожно вводят раствор морфина 1 % 1-1,5 мл;

2) дают алкоголь (50-75 мл коньяка);

3) вводят вазотоники - кордиамин 1-2 мл подкожно, мезатон - 1 мл 1% -го раствора подкожно, норадреналина - 1-2 мл 0,1 % -го раствора в 500 мл 5% -го раствора глюкозы внутривенно капельно;

4) применение сердечных средств - строфантина 0,5 мл 0,05 % -го раствора внутривенно в 10 мл 40 % -го раствора глюкозы;

5) охлаждение пораженной конечности;

6) обильное питье горячего крепкого кофе, чая;

7) обменные переливания крови по 500-800 мл;

8) введение противошоковых жидкостей, плазмы, крови внутривенно, эуфиллин - 10 мл 2,4 % -го раствора внутривенно;

9) новокаиновые регионарные блокады 0,25 % -м раствором новокаина (по А.В. Вишневскому, по Н.Н. Бурденко);

10) введение парентерально 500-800 мл 5% -го раствора глюкозы, 500-1000 мл физиологического раствора, 200-300 мл 3-4 % -го раствора бикарбоната натрия;

11) диатермия почек.

Больные срочно госпитализируются в хирургическое отделение. В стационаре возможны проведение перитонеального диализа, подключение к аппарату "искусственная почка", по показаниям - ампутация конечности.

Утопление

При утоплении происходит кратковременная задержка дыхания, после которой возникают инспираторная одышка и потеря сознания. Паралич дыхательного центра возникает через 4-5 минут. Сердечная деятельность сохраняется в течение 15 минут. Человека можно вернуть к жизни путем проведения искусственного дыхания. Перед этим необходимо освободить его от одежды, очистить рот и нос от ила платком, положить пострадавшего животом на колено так, чтобы голова свесилась вниз, сильно надавить на спину для удаления воды из желудка. Затем пострадавшего необходимо уложить на ровную поверхность и приступать к проведению искусственного дыхания.

Основы реанимации и терминальные состояния

Кессонная болезнь

Возникает при быстром переходе из среды с высоким давлением в среду, где давление нормальное, в результате кровь и ткани организма насыщаются газами - кислородом, азотом, углекислым газом. Скопление газов может привести к закупориванию кровеносных сосудов и их разрыву. После скрытого периода (не более 1 часа после декомпрессии) появляются зуд кожи конечностей, иногда всего тела, жжение, ощущение ползания мурашек, мраморность участков кожи с наклонностью к миграции, иногда мелкая гемморрагическая сыпь. Появляются боли в суставах (чаще коленных и плечевых), мышцах и костях (чаще бедренных), нередко перемежающегося характера, усиливающиеся при пальпации, движениях. При осмотре слышен хруст или крепитация, нередко происходит отек околосуставных тканей. Развивается астмоидное состояние, а также отек легких или инфаркт. Могут появляться загрудинные боли как проявление коронарной недостаточности, глухость тонов сердца, аритмия. Появляются метеоризм, боли в животе, тошнота, кровавая рвота. Развивается Меньеровский симптомокомплекс - сильные головные боли, головокружение, шум и звон в ушах, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, нистагмом, потерей равновесия. Могут появляться парезы и параличи, афазия, нарушения психики, в тяжелых случаях - бессознательное состояние.

Нередко развивается баротравма ушей с кровоизлиянием в барабанную перепонку или даже ее перфорацией.

Ведение пострадавших. В специальном лечебном шлюзе проводится рекомпрессия (доведение давления до величины, при которой произошла разгерметизация). Давление медленно и постепенно снижается (из расчета 0,1 атм в течение 10 минут) до достижения нормального. Когда давление в лечебном шлюзе упадет ниже 2 атм, применяют вдыхание кислорода. По выходе из шлюза рекомендуются:

1) строгий постельный режим в течение 1-2 дней;

2) обильное питье;

3) внутрь раствор бромистого натрия 1 % по 1 ст. л.3 раза в день;

4) теплые ванны;

5) внутривенное вливание 20-40 мл 40 % -го раствора глюкозы;

6) назначение кардиотоников (при необходимости);

7) внутривенно 10 мл 2,4 % -го раствора эуфиллина (при необходимости);

8) подкожно 1 мл 0,1 % -го раствора атропина (при необходимости).

Клиническая смерть

Клиническая смерть - период жизни между жизнью и смертью, когда нет видимых признаков жизни, но в организме еще продолжаются жизненные процессы, которые дают возможность оживления. Длительность периода составляет 5-6 минут. После этого развиваются необратимые изменения в тканях организма.

Необходимо раннее проведение сердечно-легочной реанимации, включающей три стадии и девять этапов!

Стадия I - элементарное поддержание жизни. Первый этап - восстановление проходимости дыхательных путей: необходимо произвести тройной прием на дыхательных путях - запрокинуть голову пострадавшего, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и открыть рот. Для выдвижения нижней челюсти нужно захватить II-V пальцами обеих рук восходящую ветвь нижней челюсти около ушной раковины и выдвинуть ее с силой вперед и вверх, смещая таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов. При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшего необходимо уложить на бок и в межлопаточной области произвести 3-5 резких ударов нижней частью ладони, пальцем очистить ротоглотку, затем попытаться сделать искусственное дыхание. При отсутствии эффекта осуществить надавливание на живот. Ладонь одной руки надо приложить к животу по средней линии между пупком и мечевидным отростком, а вторую руку положить поверх первой и надавить на живот быстрыми движениями вверх по средней линии. При отсутствии восстановления проходимости дыхательных путей прибегают к интубации трахеи, коникотомии или трахеостомии (выполняется врачом).

Второй этап (экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация) - вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси в легкие должно занимать 1-2 секунды, проводиться резко и до тех пор, пока грудная клетка не начнет заметно подниматься. Выдох происходит пассивно, но должен быть полным. Частота дыхания должна составлять 12-16 движений в минуту. Адекватность искусственного дыхания оценивается по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха. При неадекватном пассивном дыхании необходимо производить вспомогательную вентиляцию легких. Для этого синхронно с вдохом производится дополнительное вдувание воздуха через 1-3 дыхательных движений. Вдувание должно быть плавным и по времени соответствовать вдоху больного.

Третий этап (поддержания кровообращения) - после остановки кровообращения в сердце в течение 20-30 минут еще сохраняются функции автоматизма и проводимости, что делает возможным его запуск с применением наружного массажа сердца. На этом этапе при необходимости следует остановить кровотечение.

При проведении массажа сердца больной должен быть уложен на любую твердую поверхность. Руки реаниматора накладываются одна поверх другой ладонями книзу. Проксимальная часть нижней ладони должна находиться на нижней трети грудины, пальцы слегка приподняты.

Прямыми руками делают толчкообразные надавливания на нижнюю треть грудины, смещая ее на 5-6 см. Толчки делаются с частотой 60 движений в 1 минуту, перерывы допускаются не более 5 секунд.

Стадия II - дальнейшее поддержание жизни. Первый этап (восстановление самостоятельного кровообращения) - необходимо начинать как можно раньше и повторять каждые 5 минут. Используется адреналин, первичная доза которого составляет 1 мг, при неэффективности вводится в той же дозе каждые 3-5 минут. Если процесс реанимации затягивается свыше 15-20 минут, применяется гидрокарбонат натрия в дозе 0,5-1,0 ммоль/кг. Хлористый кальций показан только при наличии гипокальциемии, гиперкалиемии и передозировке антагонистов кальция. При асистолии и брадисистолии показан атропин, его первичная доза составляет 1 мг. При неэффективности допустимо повторное введение атропина через 3-5 минут. Вводится лидокаин в количестве 80-100 мг внутривенно струйно, после достижения самостоятельного кровообращения проводится поддерживающая инфузия лидокаина в дозе 2-4 мг в минуту. Для профилактики повреждений мозга вводятся 2-4 г оксибутирата натрия, 20-40 мг седуксена, 2-5 мг/кг барбитуратов.

Второй этап - проведение электрокардиоскопии и кардиографии.

Третий этап - дефибрилляция с использованием дефибрилляторов постоянного или переменного тока. Медицинская сестра должна уметь выполнять эту процедуру. Один электрод располагается на передней поверхности грудной клетки ниже ключицы у правого края грудины, другой - в области верхушки сердца. Электроды должны быть смазаны специальной пастой или обернуты несколькими слоями марли, смоченной физиологическим или гипертоническим раствором, для уменьшения трансторакального сопротивления. Электроды плотно прижимаются к телу, предварительно ими сильно сдавливается грудная клетка также для уменьшения грудного сопротивления. Дефибрилляция осуществляется в фазу выдоха. Сила начального разряда при наружной дефибрилляции должна составлять 3000-3500 В. Если первая попытка не удалась, то ее необходимо повторять, повышая напряжение каждый раз на 500 В. Максимальная сила разряда может быть 5000-6000 В. При открытой дефибрилляции начальная сила разряда может составлять 1500-1750 В, а предельное напряжение - 2500-3000 В.

Стадия III - длительное поддержание жизни.

Первый этап - оценка быстроты, неосложненности динамики восстановления центральной нервной системы. Если больные приходят в сознание спустя несколько часов, у них отсутствует грубая соматическая патология.

Второй этап - оценка осложненности динамики восстановления центральной нервной системы. Состояние характеризуется поздним восстановлением функций центральной нервной системы, когда бессознательное состояние длится более одних суток и осложняется общемозговой и полиморфной очаговой неврологической симптоматикой.

Третий этап - восстановление сознания и коррекция недостаточности функций органов.

Если у больного, находящегося в состоянии клинической смерти, не удается достичь восстановления периферического кровообращения в течение 20-30 минут, то реанимационные мероприятия заканчиваются. При отсутствии пульсации сонных и периферических артерий, расширенных зрачках, отсутствии дыхательной и сердечной деятельности, резко бледных и цианотичных кожных покровах может быть констатирована биологическая смерть.

Общее переохлаждение

Общее переохлаждение связано с длительным воздействием низкой температуры окружающей среды. Предрасполагающими причинами являются опьянение, ранение, особенно со значительными потерями крови, голодание, утомление при больших переходах, старческий и детский возраст, внезапные потери сознания. Замерзание начинается с чувства озноба, вялости и усталости. Отмечаются напряжение, дрожание мышц. Кожа вначале краснеет, затем бледнеет и постепенно приобретает цианотичную окраску. Появляется ощущение усталости, вялости. Отмечаются зевота, сонливость. Чувствительность и реакции притупляются. Походка становится шаткой. Постепенно коченеют конечности. Артериальное давление снижается, дыхание ослабевает. При нарастающем падении сердечно-сосудистой деятельности, обычно во время засыпания, наступает смерть. Выделяют две стадии замерзания:

I стадия, компенсированная - отмечаются учащение пульса, дыхания, повышение артериального давления, усиление обмена веществ, возбуждение;

II стадия, декомпенсированная - потеря способности к терморегуляции; возможно развитие трех степеней отморожения: гиперемической, анемической (буллезной), гангренозно-некротической.

Ведение пострадавших:

1) пострадавшего необходимо внести в теплое помещение, согреть в теплой водяной ванне с постепенным повышением температуры воды в течение 20-40 минут с 18°C до 36-40°C;

2) провести осторожный массаж тела;

3) внутрь дать выпить вино, крепкий горячий кофе, чай, принять горячую пищу;

4) при остановке дыхания подкожно следует ввести 1 мл 0,1 % -го раствора адреналина, провести искусственное дыхание, ввести строфантин 0,5 мл 0,05 % -го раствора с 20 мл 40 % -го раствора глюкозы внутривенно.

Подкожно можно ввести 1 мл 10 % -го раствора кофеина, внутривенно 40 мл 40 % -го раствора глюкозы. Возможно внутривенное введение 500-900 мл теплого физиологического раствора с одновременным введением гепарина (10 000-25 000 ЕД) под контролем свертываемости крови. Проводится переливание крови и кровезамещающих жидкостей в подогретом виде, суммарно до 1000 мл в сутки. Используются димедрол по 0,05 г 3 раза в день, супрастин по 0,025 г 3 раза в день.

Если температура тела снижается до 0°C в прямой кишке, то возвратить к жизни пострадавшего не удастся.

Отморожения возникают при низкой температуре в сочетании с фактором времени. Предрасполагающими моментами могут быть повышенная влажность воздуха, ветер, резкая смена погоды, промокшая одежда, тесная обувь, общее ослабление организма. Различаются 4 степени отморожения:

I степень характеризуется побледнением кожных покровов, их похолоданием, резким снижением или потерей чувствительности. После согревания на бледном фоне кожи появляются красные или фиолетовые пятна, отечность тканей, боль, зуд, парестезия;

II степень характеризуется образованием пузырей, содержащих светлый экссудат. Субъективные ощущения и отек более интенсивны;

III степень характеризуется изменением содержания экссудата пузырей на геморрагический, дно их составляет омертвевшая кожа;

IV степень сопровождается мумификацией или влажной гангреной с повреждением костей.

Ведение пострадавших:

1) проводится быстрое согревание больного, внутрь дается теплое питье, алкоголь. Отмороженные участки помещают в теплую ванну (35-36°C) на 20-30 минут, делают легкий массаж;

2) подкожно вводится 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки;

3) подкожно вводится 1 мл 1% -го раствора морфина;

4) после согревания при необходимости проводится первичная обработка отмороженных участков. Кожа обрабатывается спиртом. Отслоившийся эпидермис удаляют ножницами. Сохраненные пузыри не вскрывают. Затем проводится орошение теплым физиологическим раствором, 0,5 % -м раствором новокаина, вазелином или рыбьим жиром. Региональные новокаиновые блокады проводятся 0,25 % -м раствором новокаина;

5) в ранние сроки отморожения конечностей хороший эффект оказывает внутриартериальная инфузия "коктейля", состоящего из 25-50 мл 0,25-0,5 % -го раствора новокаина, физиологического раствора и 5 % -го раствора глюкозы по 150-200 мл и 10 000 - 30 000 ЕД и более гепарина;

6) при отморожениях III и IV степеней показано оперативное лечение.

Отравления

Пути попадания яда в организм многообразны, что определяет клиническую картину отравления. Яд может попадать в организм через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, кожу и слизистые оболочки, конъюнктиву глаза, ошибочных инъекциях или инфузиях. Меры первой помощи зависят от отравляющего вещества. Необходимо в первую очередь выяснить его природу, расспросить больного или близких к нему в этот период людей обо всех обстоятельствах, предшествующих отравлению. Природу ядовитого вещества иногда можно выяснить по внешнему виду и запаху. Необходимо обращать внимание на запах воздуха (алкоголь, эфир, хлороформ и др.). Большое значение имеют вид и запах рвотных масс, испражнений. Затем нужно по возможности удалить яд из организма или обезвредить его, принимать меры для устранения сигнальных симптомов отравления, которые могут быть угрожающими для жизни больного (поражения нервной системы, сердца).

Ведение пострадавших:

1) при ингаляционных отравлениях пострадавшего вынести из пораженной зоны, обеспечить приток свежего воздуха;

2) при отравлении высокотоксичными химическими соединениями снять с пострадавшего верхнюю одежду, на которой может адсорбироваться токсическое вещество;

3) при попадании токсических веществ на кожные покровы промыть их проточной водой;

4) при укусах змей, подкожном или внутримышечном введении токсических доз лекарственных средств использовать холод местно (на 6-8 часов), циркулярные новокаиновые блокады конечности выше места попадания яда.

В течение первых 20-30 минут после введения аллергенного препарата проводят инъекцию адреналина 0,3-0,5 мл 0,1 % -го раствора с 2-3 мл 0,5 % -го раствора новокаина и отсасывают яд из ранки ртом.

Ведение пострадавших. При попадании яда через кожу или наружные слизистые оболочки проводится промывание пораженных поверхностей большим количеством жидкости (физиологическим раствором, слабыми кислыми или щелочными растворами), иногда яд отсасывается в месте его проникновения (змеиный яд). Из желудка яд извлекается промыванием, использованием рвотного рефлекса и рвотных средств. Из кишечника яд удаляется применением сильнодействующих слабительных средств, лучше всего слабительными солями (сернокислой магнезией, сернокислым натрием). Нижний отрезок кишечника промывается высокой очистительной клизмой. Если яд уже всосался в кровь, то его необходимо выводить через почки. Отравленным лицам дается обильное питье. При невозможности выполнения у пострадавшего глотательных движений проводятся подкожные, а иногда внутривенные введения физиологического раствора и 5 % -ой глюкозы. В экстренных случаях проводится кровопускание (до 400-500 мл) с последующим введением физиологического раствора и 5 % -й глюкозы. Для лучшего выделения мочи назначаются мочегонные средства. Возможно назначение горячих ванн с последующим укутыванием для выведения ядовитых веществ путем потоотделения. За пострадавшими устанавливаются внимательное наблюдение и уход:

при снижении температуры тела или похолодании конечностей больных укутывают теплыми одеялами, растирают, дают горячее питье, обкладывают грелками или бутылками с водой;

в случае угнетения дыхательного центра для его возбуждения применяют холодные обливания затылка, лед (в теплой ванне), вдыхания кислорода в смеси с углекислотой (5-7 %), инъекции атропина, кофеина;

при явлениях сердечной недостаточности применяются кофеин, кордиамин, мезатон;

возбуждение нервной системы снимается назначением успокаивающих и снотворных средств;

при судорогах используются хлоралгидрат внутрь или в клизмах, вдыхание хлороформа;

для снятия резких болей используют морфин, промедол или пантопон, которые вводят подкожно.

Обезвреживание яда производится путем использования противоядий. Для поглощения ядовитых веществ к промывной воде прибавляются животный уксус, танин, марганцовокислый калий. Назначают обильное питье молока, белковой воды, яичного белка и пр. При отравлении щелочами внутрь назначают кислоты, при отравлении кислотами - щелочи. Используются промывания желудка, опорожнения кишечника, адсорбция яда. Выраженной способностью к поглощению токсических веществ обладает активированный уголь (карболен), который используется в виде жидкой водной кашицы в количестве 2-3 столовых ложек, вводимых через зонд в желудок перед его промыванием. Активированный уголь эффективен при отравлениях растительными ядами, алкалоидами. Ощелачивание крови в сочетании с водной нагрузкой используется при лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими веществами, имеющими кислую реакцию, при отравлении гемолитическими ядами. Внутривенно капельно вводится 500-1500 мл 4% -го раствора гидрокарбоната натрия в сутки. При этом необходим постоянный контроль кислотно-щелочного баланса для поддержания постоянной щелочной реакции мочи (рН выше 8,0).

Солнечный удар - продолжительное воздействие солнечных лучей, приводящее к расширению мозговых кровеносных сосудов. Происходит прилив крови к голове с возможным развитием воспаления мозговых оболочек или даже непосредственно головного мозга (менингит, энцефалит). Первыми признаками являются покраснение лица и сильные головные боли. Затем появляются тошнота, головокружение, потемнение в глазах и рвота. Больной впадает в бессознательное состояние, появляется одышка, снижается сердечная деятельность.

Ведение пострадавших. В первую очередь надо немедленно вынести пострадавшего из тепловой зоны в тень, желательно, чтобы это место было открыто для ветра. Затем надо освободить человека от верхней одежды, раздеть до пояса, после чего смочить его лицо и грудь прохладной водой. Можно, как веером, обдувать его любыми подручными средствами. Если пострадавший в сознании и может пить, надо дать ему холодную воду. При ослаблении сердечной деятельности следует ввести кордиамин, кофеин, при остановке дыхания - провести искусственное дыхание.

В профилактических целях необходимо прикрывать голову при нахождении на солнце, обливаться холодной водой.

Тепловой удар - болезненное состояние, возникающее вследствие перегрева тела. К перегреванию тела приводят высокая внешняя температура, плотная одежда, задерживающая испарения кожи, усиленная физическая работа. Тепловые удары бывают в жаркую погоду, в душных жарких помещениях, при недостатке питьевой воды. При перегревании появляются вялость, усталость, головокружение, головная боль, сонливость. Лицо становится красным, походка - шаткой, а дыхание - затрудненным. Температура тела поднимается до 40°C. Больной может потерять сознание. Кожа лица бледнеет, появляется синюшный оттенок, на ощупь кожа холодная, пульс - нитевидный и учащенный.

Больного необходимо удалить из душного помещения, сделать клизму из прохладной воды, дать понюхать нашатырный спирт, при ослаблении сердечной деятельности ввести кордиамин, кофеин, при остановке дыхания провести искусственное дыхание.

Удушение - сдавление шеи петлей или между какими-либо плотными предметами. Смерть наступает через 4-5 минут. На шее остаются странгуляционная бороздка (бледная или бурая), кровоизлияния.

Если смерть не наступила, отмечаются потеря сознания, боли в мягких тканях шеи, боли при пальпации рожков подъязычной кости, хрящевой гортани, отек гортани, ретроградная амнезия, психические расстройства, параличи, отек или воспаление легких, которые могут привести к смерти через несколько часов или дней.

Человека можно вернуть к жизни путем проведения искусственного дыхания. Перерезая веревку, необходимо поддерживать больного снизу. Затем пострадавшего необходимо уложить на ровную поверхность и немедленно приступать к проведению искусственного дыхания. После этого его нужно растереть, дать понюхать нашатырный спирт, ввести сердечные средства. Повреждения на шее лечатся хирургическим путем.

Неотложные состояния

Лечебные мероприятия при неотложных состояниях

Анафилактический шок развивается в ответ на введение чужеродного белка. Все лечебные мероприятия проводятся безотлагательно, комплексно. Для этого следует:

1) уложить больного, повернуть голову в сторону, опустить слегка головной конец, фиксировать язык, приложить к ногам теплые грелки, дать кислород;

2) выше места введения лекарственного препарата или укуса насекомого наложить жгут, обколоть этот участок 0,3-0,5 мл 0,1 % -го раствора адреналина подкожно, в другую руку ввести внутривенно или внутримышечно преднизолон 3 % -й раствор 2-4 мл (60 - 120 мг). Возможно введение дексаметазона 0,4 % -го раствора 2-3 мл (8-12 мг) или 125 мг гидрокортизона, предназначенного для внутривенного введения. Глюкокортикоиды вводятся внутривенно с 10-15 мл физиологического раствора или с 10-15 мл 5% -й или 40 % -й глюкозы;

3) при отсутствии эффекта инъекции адреналина повторить через 10-15 минут подкожно по 0,3-0,5 мл 0,1 % -го раствора под контролем артериального давления. Передозировка адреналина может вызвать фибрилляцию желудочков;

4) внутримышечно ввести антигистаминные препараты: 2 мл 1% -го раствора супрастина или 2 мл 1% -го раствора димедрола;

5) при наличии бронхоспазма (наблюдаются асфиксия, цианоз) внутривенно ввести 10 мл 2,4 % -го раствора эуфиллина с 10 мл физиологического раствора или 5 % -м или 40 % -м раствором глюкозы;

6) при наличии судорог внутримышечно ввести 2-4 мл 0,5 % -го раствора седуксена или 1-2 мл дроперидола;

7) если шок вызван введением пенициллина, внутримышечно ввести 1 000 000 ЕД пенициллиналазы;

8) дополнительно возможно введение 1 мл 5% -го раствора эфедрина, 2 мл кордиамина, 2 мл 10 % -го раствора кофеина. Инъекции кордиамина можно повторять каждые 10-15 минут до подъема артериального давления.

Гемотрансфузионный шок

Гемотрансфузионный шок возникает в результате групповой несовместимости и по резус-фактору. При несовместимости по резус-фактору необходимо:

1) немедленно прекратить переливание;

2) начать вливание 300-500 мл одногруппной резус-отрицательной крови;

3) при выраженной реакции провести обменное переливание крови - массивное кровопускание с одновременным введением адекватного количества резус-отрицательной одногруппной крови (метод Э.Р. Гессе и А.Н. Филатова); в случае отсутствия, безусловно, совместимой крови после кровопускания проводить вливание кровезаменителей, противошоковых жидкостей. Также показано:

проведение двусторонней новокаиновой паранефральной блокады по А.В. Вишневскому;

внутривенное и подкожное введение 500-1000 мл 5% -го раствора глюкозы и физиологического раствора или 500-600 мл полиглюкина внутривенно;

внутривенное введение 40-60 мл 40 % -го раствора глюкозы с 10-15 мл 5% -го раствора аскорбиновой кислоты;

ингаляция кислорода, карбогена;

введение сердечных средств - строфантина 0,5-1 мл 0,05 % -го раствора внутривенно в 10-15 мл 40 % -го раствора глюкозы, вводить медленно;

сосудистые средства - 1-2 мл 10 % -го раствора кофеина подкожно, адреналина, норадреналина, мезатона, кордиамина;

защитная терапия печени - липотропные вещества, витамины группы В, С;

глюкокортикоиды - преднизолон по 20-30 мг;

антигистаминные препараты - димедрол, супрастин, пипольфен;

анальгетики, седативные препараты;

гипотензивные препараты при высоком артериальном давлении;

диатермия области почек; в дальнейшем проведение диализа - перитонеального, почечного.

При гемотрансфузионном шоке в результате групповой несовместимости мероприятия те же.

Гиперкалиемия

Развивается при многих патологических состояниях: недостаточности функции надпочечников, нелеченном диабете, почечной недостаточности и анурии, гемолизе, тканевом распаде с освобождением калия, передозировке солей калия и др. Развиваются утомленность, мышечная слабость, появляются ощущения онемения, парестезии. Развивается вялый паралич, брадикардия, тоны сердца глухие, аритмии. Смерть может наступить от остановки сердца в фазе диастолы при явлениях коллапса, помрачения сознания. В крови гиперкалиемия, снижение резервной щелочности крови.

Ведение больных. Необходимые мероприятия:

1) постельный режим, углеводная диета;

2) введение антидота - хлористого кальция или глюконата кальция, 10 % -го раствора 10-15-20 мл внутривенно;

3) инсулин 20-30 ЕД подкожно. Одновременно следует наладить капельное внутривенное введение 5 % -го раствора глюкозы 500-800 мл. Необходимо иметь наготове шприцы с 40 % -м раствором глюкозы (40-60 мл) для оказания помощи в случае развития гипогликемии;

4) тестостерон-пропионат вводится внутримышечно в количестве 1-1,5 мл 1% -го масляного раствора, снижает уровень калия вкрови;

5) на госпитальном этапе проводится этиологическая терапия основного патологического процесса.

Гипокалиемия

Гипокалиемия - снижение содержания солей калия в организме. Причинами являются: уменьшение поступления калия, увеличение выделения калия почками и желудочно-кишечным трактом, перемещение внеклеточного калия в клетки, разведение внутрисосудистой жидкости, хроническая декомпенсация сердца. Явления гипокалиемии развиваются при падении концентрации калия в сыворотке крови. Появляются общая слабость, недомогание, головокружение, одышка, чувство нехватки воздуха, сердцебиение, мышечная слабость, потеря аппетита, тошнота, позднее - рвота. Отмечаются метеоризм, запор, задержка мочи. Больные вялые, мышцы дрябловатые, ослабляются или исчезают сухожильные рефлексы, развивается вялый паралич мышц конечностей. Тоны сердца приглушены. Отмечаются тахикардия, систолический шум на верхушке. Пульс частый, мягкий, аритмичный. Артериальное давление понижено, венозное - повышено. Наблюдаются снижение уровня калия в крови и в тканях, падение концентрации ионов хлора, повышение резервной щелочности крови, алкалоз, ликвидирующийся только от введения солей калия. Смерть наступает при явлениях паралича дыхательной мускулатуры и сердечной слабости.

Ведение больных. При гипокалиемии показаны следующие мероприятия:

1) постельный режим, диета, обогащенная калийсодержащими продуктами (печеным картофелем, цветной капустой, мясным бульоном, виноградом и виноградным соком, морковным соком, изюмом, курагой и др.);

2) введение в организм солей калия: хлористого калия внутрь по 2 г 6 раз в день или цитрата калия внутрь по 0,75 г 6-8 раз в день с пищей; 0,4 % -го раствора хлористого калия в 500 мл 5% -го раствора глюкозы внутривенно капельно;

3) в госпитальных условиях проводятся внутривенное переливание плазмы 150-200 мл и более, этиологическая терапия.

Гипертонический криз

Гипертонический криз возникает обычно после психических травм, волнений, отрицательных эмоций, в особенности нервных перенапряжений, а также метеорологических воздействий (атмосферного давления, влажности воздуха, температуры). Назначаются:

1) строгий постельный режим;

2) горчичники на икроножные мышцы и область затылка или горячая ножная ванна;

3) капотен 6,5-50 мг под язык, коринфар 10-20 мг под язык, клофелин 0,075-0,15 мг под язык, фуросемид 80-120 мг под язык, лабетолол 200-400 мг под язык;

4) при неэффективности применяют дибазол 1 % -й раствор 3-5 мл внутримышечно (эффективнее внутривенно);

5) при клинике нерезко выраженных нарушений мозгового кровообращения - сульфат магния 25 % -й раствор 10 мл внутримышечно;

6) эуфиллин 2,4 % -й раствор 5-10 мл внутривенно;

7) при осложненном гипертоническом кризе 10 мл 25 % -го раствора сульфата магния, 0,5-1 мл 5% -го раствора пентамина, мочегонные средства (40-80 мг лазикса).

Колика печеночная

Развивается при желчнокаменной болезни и дискинезиях желчных путей. Появляются резкие схваткообразные боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в правое плечо, в подлопаточную область, в межлопаточное пространство, реже в левую лопатку и в область сердца. Боли длятся от нескольких минут до нескольких часов, у пожилых больных могут сопровождаться рефлекторной стенокардией. Мышцы живота в зоне правого подреберья обычно напряжены, имеется кожная гиперстезия. В положении на левом боку, при глубоком вдохе боль усиливается. Больной беспокоен. Лицо бледное, сменяется покраснением. Отмечаются субиктеричность или иктеричность конъюнктивы склер, слизистой мягкого нёба. Язык сухой. Часто отмечаются икота, тошнота, рвота желчью, метеоризм, повышение температуры тела до 38-39°C. В моче уробилинурия. Кожный зуд, желтуха обычно появляются при приступах, длящихся более суток.

Ведение больных. При колике печеночной показаны следующие мероприятия:

1) больной госпитализируется в хирургическое отделение;

2) назначается постельный режим, холод на область печени;

3) подкожно вводится 1 мл 0,1 % -го раствора атропина;

4) назначается 1-2 капли 1 % -го раствора нитроглицерина на кусочек сахара или 1 таблетка нитроглицерина под язык, валидол. Эти средства снимают спазм гладкой мускулатуры желчных путей и приступы рефлекторной стенокардии;

5) внутривенно вводится 10-15 мл 2,4 % -го раствора эуфиллина;

6) при отсутствии эффекта применяется подкожное введение 1 мл 1% -го раствора морфина или 2 % -го раствора пантопона, но только после исключения острого холецистита, перфорации желчного пузыря, перитонеальных явлений, острого аппендицита, перфорации язвы желудка, острого панкреатита. Морфин вводится одновременно с 1 мл 0,1 % -го раствора атропина или 0,2 % -го раствора платифиллина;

7) назначается дыхание кислорода, паравертебральная новокаиновая блокада справа в области D8-10 (до 8-15 мл 0,5 % -го раствора);

8) проводится антибактериальная терапия.

Колика почечная

Развивается при почечнокаменной болезни, реже при перегибе мочеточника, гидронефрозе, опухоли почки. Появляются схваткообразные острые боли, начинающиеся в пояснице и иррадиирующие вниз, по ходу мочеточника, в пах, мочевой пузырь, бедро, у мужчин - в яички, у женщин - в наружные половые губы. Больной бледен, покрыт холодным потом. Пульс малый, частый. Могут быть экстрасистолии, приступы рефлекторной стенокардии. Нередко развивается обморочное состояние, реже - коллапс. Могут быть тошнота, икота, рвота, озноб и повышение температуры до 38-38,5°C. При пальпации резкая болезненность поясничной области, боли усиливаются при малейших движениях и поворотах, отчетливо выражен симптом Пастернацкого. На высоте приступа отмечается анурия при наличии позывов на мочеиспускание. Во время приступа и после него появляется гематурия.

Приступ длится от нескольких минут до нескольких часов и даже дней, сопровождается метеоризмом.

Ведение больных. При почечной колике показаны следующие мероприятия:

1) больной должен быть госпитализирован в хирургическое отделение;

2) назначаются покой, постельный режим;

3) на поясницу и живот кладутся грелки, проводятся горячие круговые обертывания на область почек, диатермия области почек;

4) подкожно вводятся 1 мл 0,1 % -го раствора атропина с 2 мл но-шпы, 2 мл 2% -го раствора папаверина или 0,2 % -го раствора платифиллина;

5) даются 1-2 капли 1 % -го раствора нитроглицерина на кусочек сахара или 1 таблетка нитроглицерина под язык, валидол. Эти средства снимают спазм гладких мышц мочеточников и приступы рефлекторной стенокардии;

6) при отсутствии эффекта проводится подкожное введение 1 мл 1% -го раствора морфина или 2 % -го раствора пантопона одновременно с 1-2 мл 2% -го раствора папаверина;

7) осуществляются паравертебральная новокаиновая блокада взоне D12-L1 (до 8-15 мл 0,5 % -го раствора), паранефральная блокада по А.В. Вишневскому;

8) рекомендуются теплая ванна (37-40°C), теплые клизмы с ромашкой, свечи с белладонной, атропином, папаверином;

9) показано обильное питье воды, чая, минеральных вод (до 3 л в сутки);

10) назначаются сердечные и сосудистые средства по показаниям.

Коллапс

При коллапсе наблюдаются головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах, возможны потеря сознания, холодный пот, похолодание конечностей, учащенное поверхностное дыхание, малый нитевидный пульс, падение артериального давления. В отличие от обморока характерны большая длительность и тяжесть проявлений.

Ведение больных:

1) уложить больного в постель, голове придать заниженное положение;

2) дать кордиамина 0,2 % -й раствор 1-2 мл внутримышечно;

3) использовать мезатон 1 % -й раствор 1 мл внутривенно или внутримышечно;

4) согреть больного (укрыть одеялом, положить грелки), назначить обильное питье горячего крепкого чая, кофе.

Кома анемическая

Кома анемическая относится к осложнениям любой хронической анемии, но чаще всего пернициозной. Начало постепенное, как правило, в период тяжелого рецидива болезни. Сознание - бессознательное или полубессознательное. Появляется резкая бледность с лимонно-желтым оттенком, кожа становится холодной, покрыта липким потом. Отмечаются выраженная одышка, рвота, непроизвольное мочеиспускание. Пульс частый, малый, артериальное давление понижено. Тоны сердца глухие, систолический шум в зонах проекции всех отверстий. Рефлексы резко понижены или даже отсутствуют. Температура тела понижена. В крови отмечаются значительное уменьшение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, изменение цветового показателя; анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, лейкопения, тромбоцитопения. В моче - уробилин.

Для анемической комы при болезни Аддисона-Бирмера характерны иктеричность склер и кожных покровов, сухость кожи и ломкость ногтей, снижение температуры тела, пастозность подкожной клетчатки на стопах, лодыжках и голенях. Прогрессивно снижается артериальное давление, появляется сильная одышка. Отмечаются потеря сознания, рвота, арефлексия, непроизвольное мочеиспускание. Характерны злаковый" язык - глоссит, гепато-и спленомегалия (не во всех случаях), симптомы фуникулярного миелоза.

Ведение больных:

1) срочная госпитализация;

2) ингаляция кислорода;

3) внутримышечное введение 1-2 мл 25 % -го раствора кордиамина;

4) применение на госпитальном этапе сердечных и сосудистых средств по показаниям;

5) проведение симптоматической терапии, усиленное белковое питание, назначение препаратов железа;

6) при гипохромной анемии внутривенное введение препаратов железа (медленно, 8-10 минут);

7) переливание крови или эритроцитарной массы капельным способом (150-200 мл и более). При пернициозной коме одновременно с введением витамина В12 переливают 250-300 мл эритроцитарной массы.

Кома гипохлоремическая

Кома гипохлоремическая развивается в результате уменьшения содержания хлоридов в крови. Наблюдается при частой продолжительной рвоте или в случае употребления в течение длительного времени ахлоридной пищи, недостаточности надпочечников, при длительном применении мочегонных препаратов и др. Появляются слабость, частая рвота, жажда. Кожа сухая, черты лица заостряются. Отмечаются гипотония, мышечные подергивания, положительные симптомы Хвостека, Труссо. В крови гипохлоремия, умеренная азотемия, эритроцитоз, повышенное количество гемоглобина, лейкоцитоз, сдвиг рН крови в щелочную сторону. В моче наблюдается снижение содержания хлоридов. Развиваются бессознательное состояние, иногда положительные менингеальные симптомы.

Ведение больных:

1) внутривенное введение 20 мл 10 % -го раствора поваренной соли 2-3 раза в день;

2) введение физиологического раствора: 500 мл (капельно под кожу), 1000 мл 1 раз в сутки в клизме;

3) парентеральное введение гормональных препаратов;

4) прием сердечных и сосудистых средств;

5) в тяжелых случаях проведение переливания крови или плазмы, внутривенное введение 40 % -го раствора глюкозы - 50 мл.

Кома кетоацидотическая (гипергликемическая)

Кома кетоацидотическая (гипергликемическая) развивается постепенно, в сроки от 12 часов до нескольких суток. Кома сопровождается потерей сознания, понижением артериального давления. Дыхание становится редким, шумным, глубоким, с удлиненным вдохом и коротким выдохом (дыхание Куссмауля), ощущается запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Тонус глазных мышц снижен, зрачки сужены, снижены сухожильные и периостальные рефлексы. Уровень сахара в крови выше 19,42 ммоль/л. Ведение больных:

1) в первую очередь необходимо исключить гипогликемическую кому;

2) введение инсулина внутривенно (40 ЕД инсулина с 20 мл 5% -го раствора глюкозы) и 40-50 ЕД инсулина подкожно. После этого инсулин вводится в дробных дозах через каждые 1-2 часа (по 10-25 ЕД) при обязательном контроле уровня сахара крови;