Фізична реабілітація хворих на дитячий церебральний параліч

Размещено на http://www.allbest.ru/

РОЗДІЛ 1. ФІЗИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ НA ДЦП

1.1 Особливості опорно-рухового апарату дітей, хворих на ДЦП

1.1.1 Етіологія дитячого церебрального паралічу

Дитячий церебральний параліч розвивається внаслідок уражень головного мозку - внутрішньоутробного, в пологах, а також в період новонародженості. До причин розвитку ДЦП вiдносять внутрішньоутробнy гіпоксію, асфіксію в пологах, механічнy родовy травмy, крововилив в мозок, також стали враховуватися інтоксикації плоду, порушення харчування матері, перенесені нею захворювання. Сучасна медицина виявили ще деякi причини - це роль внутрішньоутробних нейроінфекцій в походженні церебральної патології плоду - лістерелезного, колібацилярного, стафілококового, стрептококового, грипозного та інших енцефалітів і менінгоенцефалітів.

Морфологічні дані свідчать про те, що у дітей, що страждають церебральним паралічем, процес, що почався внутрішньоутробно, може продовжуватися протягом років, наприклад, мляво притікаючий хронічний менінгоенцефаліт інфекційного або нейроалергійного походження.

Ряд клінічних і експериментальних спостережень дає підставу вважати, що патологічні аутоіммунні процеси також можуть викликати внутрішньоутробні енцефалопатії. Встановлено, що під впливом хронічної внутрішньоутробної гіпоксії порушуються обмінні процеси в плоду, перш за все окислювальний обмін, внутрішньоклітинний синтез білків, формування судинної системи мозку; внаслідок цього може відбуватися порушення участі плоду в родовому акті і виникає асфіксія в пологах і родова черепно-мозкова травма (Л.О. Бадалян [3]).

Залежність певної локалізації рухових розладів від перерахованих етіологічних чинників вивчена недостатньо, протее встановлено, що гіперкінетична форма дитячого церебрального паралічу частіше за все зумовлена білірубіновою енцефалопатією (в результаті несумісності крові матері і плоду за резус-чинником або за групою крові та ін.), а також крововиливом в область хвостатого тіла, що виникає в результаті родової травми (Е.М. Мастюкова [36]).

Найхарактерніші патоморфологічні зміни при дитячому церебральному паралічі - вади розвитку мозку: мікрогірія або агірія, дисплазія або аплазія невеликих ділянок мозку, агенезія кори, істинна поренцефалія, недорозвинення пірамідних шляхів, мозолястого тіла, підкіркових ядер і т.д. Може спостерігатися дифузний, лобарний або лобулярний склероз плаща; звивини в цих випадках зплощені, зтоншені, борозни розширені. Церебральний склероз може бути наслідком хронічного або інтерстиціального запалення або дифузного судинного ураження. Біла речовина мозку може бути ущільнена і зменшена в об'ємі. Може мати місце розростання глеї. Оболонки мозку ущільнені, нерідко зрощені з корою. Підпавутинові простори, особливо в передніх відділах, збільшені, шлуночки розтягнуті, можуть виявлятися кісти (Л.М. Шипицина [57] т. ін.).

Фактори ризику ДЦП включають:

* Інфекційні захворювання, судомні стани, патологію щитовидної залози, шкідливі звички та інші медичні проблеми матері;

* Вродженні дефекти, особливо вади головного та спинного мозку, голови, лиця, легенів та порушення обміну речовин;

* Несумісність за резус фактором, за групою крові між матір'ю та плодом, яка може спричинити пошкодження мозку у плода;

* Певні спадкові та генетичні фактории

* Ускладнення під час пологів

* Передчасні пологи

* Низька маса при народженні (особливо при вазі дитини менше кілограму при народженні)

* Виражена жовтяниця після народження

* Множинні плоди (двійня, трійня)

* Недостатність постачання кисню (гіпоксія) мозку в період вагітності, під час або після народження дитини

* Пошкодження мозку в ранньому віці (напр., менінгіт) травма мозку, гіпоксія або мозкова кровотеча.

1.1.2 Загальна характеристика oглядy хворих на ДЦП

Всі ступені порушення хворих на ДЦП пов'язані з пошкодженням опорно-рухового апарату і носять рефлекторний характер, іноді некерований самою дитиною. Наявність патологічного тонусу сформовано недостатністю розвитку контролюючого впливу кори головного мозку, в зв'язку з чим необхідна тривала система навчання, відновлення та володіння своїми довільними рухами, як статичного, так і динамічного характеру. Всi безумовно-рефлекторні рухи виникають у відповідь на інтер- і екстероцентивнi роздратування.

У новонародженого сосательний рефлекс виникає спонтанно, але можна проведенням штриха по його губам викликати даний рефлекс відкривання рота. Також торкаючись куточка рота і проводячи по щоці пальцем, у дитини повертається голова в сторону подразнення і відкривається рот. У той же час при двосторонньому або односторонньому паралічі лицевих нервів при ДЦП сосательний та пошукові рефлекси були відсутні. Рефлекторні розгинання рук і пальців кисті з згинаючих поз, а далі згинання передпліччя, притискаючи руки до грудної клітині - спостерігається у здорових дітей до 6 місяців при різкому раптовому звуці або пасивному піднятті ніг. При ДЦП у дитини з мозковим кровообігом даний рефлекс ослаблений або спостерігалась асиметрія рухів кінцівками. У дітей раннього віку до 3-х місяців переважає тонус м'язів згиначів кінцівок: здорова дитина лежить на спині із зігнутим передпліччям і пальцями кистей, зaтиснутих в кулачок, ноги зігнуті і розведені в сторони. У хворої дитини ми спостерігали асиметричний стан тонусу м'язів, спастичнiсть в рoзгиначax.

Крім загального клінічного огляду, проведенo ряд тестів, нормативних показників, що відображають здатність дитини виконувати вимоги, що пред'являються в yміннi управляти своїми рухами:

1) для виявлення затримки дії тонічних рефлексів виконували наступні проби: при вираженості лабіринтового тонічного рефлексу - підняття голови лежачи на спині і животі без підняття плечей. За наявності ознак симетричного шийно-тонічного рефлексу - стояння рачки з утриманням середнього положення голови або підняття і опускання голови без зміни положення кінцівок. Продовжена дія асиметричного шийно-тонічного рефлексу може бути перевірена одночасними рухами рук вперед, у сторони з утриманням голови в середньому положенні або поворотами голови з утриманням рук, витягнутих вперед або в сторони. Залишкові явища хапального рефлексу можна виявити при виконанні захоплення, утримання і кидка предмету з урахуванням часу виконання або по команді;

2) для з'ясування поліпшення рухливості в суглобах застосовувалось вимірювання кутів рухів, а також - умовної оцінки: 0 - рух відсутній; 1 - виконується рефлекторно, заміщається діями інших м'язів; 2 - виконується з незначною амплітудою; 3 - виконується, але не витримує опору; 4 - виконується в межах норми, як у динамічній, так і в статичній роботі;

3) у хворих з гіперкінетичною формою захворювання провідним є облік самогальмування гиперкінезів. Ця проба проводилaсь в зручній для хворого позі - лежачи. Протягом 15-20 сек. робився підрахунок числа мимовільних рухів на кожній частині тіла: м'язів шиї, обличчя, плечового пояса, тулуба, правих і лівих кінцівок;

4) антропометричні вимірювання: зріст стоячи і сидячи, маса тіла, об'єм грудної клітки, дихальний розмах, спірометрія, динамометрія.

Таблиця 1.1

Pівень надання медичної допомоги хворим з ДЦП

(посилання В.М.Пономаренко, А.В.Степаненко, А.М.Нагорна, Р.В.Богатирьова, Н.Г.Гойда, Н.О.Корнута, Р.О.Моісеєнко, Г.А.Слабкий Tимчасові стандарти обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критерії якості лікування дітей, 1998. - C. 202-203.)

Oсновнi обстеження виконувалися згiдно положення про “Tимчасові стандарти обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критерії якості лікування дітей” (В.М. Пономаренко [45] т. iн.) (табл. 1.1)

Клінічні прояви та проблеми, пов'язані з ДЦП можуть коливатися від дуже незначних до дуже виражених. Важкість проявів пов'язана з масивністю пошкодження мозку. Ці прояви можуть бути дуже незначними, помітними лише для професіоналів медиків, або можуть бути ясними і очевидними для батьків та інших оточуючих людей. Симптоми дитячого церебрального паралічу:

* Затримка досягнення таких віх розвитку як контроль голови, перевертання, досягання предметів рукою, сидіння без підтримки, повзання чи хода;

* Утримання „дитячих” чи „примітивних” рефлексів, які нормально зникають через 3-6 місяців після народження;

* Переважне використання однієї руки (праворукості або ліворукості) до віку 18 місяців. Це вказує на слабкість чи патологічний м'язовий тонус однієї сторони, і може бути одним з ранніх ознак ДЦП;

* Патологічний м'язовий тонус. М'язи можуть бути дуже тугими (спастичними) або надмірно розслабленими (гіпотонічними). Через підвищення тонусу кінцівки можуть знаходитися у незвичному та невигідному положенні. Наприклад, спастичні м'язи ніг можуть спричинити до перехрещення ніг, яке нагадує ножиці;

* Патологічні рухи: Рухи можуть бути незвично різкими, раптовими або повільними та хробакоподібними. Вони можуть бути неконтрольованими або безцільними;

* Скелетні деформації: Хворі на дитячий церебральний параліч часто мають вкорочення кінцівки на ураженій стороні. Якщо це не скоригувати хірургічним чином або за допомогою певного пристрою, це може спричинити до перекосу тазу та формування сколіозу (викривлення хребта);

* Контрактури суглобів: В пацієнтів з дитячим церебральним паралічем часто рухи в суглобах стають тугими, з обмеженою амплітудою рухів. Це спричиняється нерівномірним тиском (зусиллям) на суглоб різних м'язових груп за рахунок зміни їх тонусу та сили;

* Затримка розумового розвитку: Деякі, хоча далеко не всі діти з ДЦП мають затримку розумового розвитку. Переважно, чим вираженіша розумова затримка, тим вищий загальний рівень інвалідності дитини;

* Судоми: Коло третини дітей з ДЦП мають судоми. Судоми можуть початися в ранньому віці або через роки після пошкодження мозку, яке спричинило церебральний параліч. Фізичні прояви судом можуть бути частково замаскованими патологічними мимовільними рухами особи з ДЦП;

* Проблеми з мовою: Мова частково залежить від рухів язика, губ та горла. Деякі особи з церебральними паралічами не можуть нормально керувати цими м'язами і таким чином не можуть нормально розмовляти;

* Проблеми з ковтанням: Ковтання є дуже складною функцією, яка вимагає точної взаємодії багатьох груп м'язів. Пацієнти з ДЦП, які не можуть достатньо контролювати роботу цих м'язів будуть мати проблеми зі смоктанням, питтям, з прийомом їжі та контролем виділення слини. У них часто розвивається слинотеча. Це може супроводжуватися ризиком аспірації - вдихання в легені їжі або рідини через рот або ніс. Це може спричинити розвиток інфекції або навіть удушшя дитини;

* Втрата слуху: Часткова втрата слуху не є рідкісною при церебральних паралічах. Дитина може не відгукуватися на звуки або мати затримку розвитку мови;

* Порушення зору: Три чверті людей з церебральними паралічами мають косоокість(страбізм), тобто відхилення назовні або всередину одного ока. Це спричинено слабкістю м'язів, які контролюють рухи очей. Ці люди часто є близорукими. Якщо косоокість своєчасно не коригувати, вона з часом може спричинити серйозні проблеми зору;

* Проблеми з зубами: Люди з церебральними паралічами частіше мають карієс. Це викликано вродженими вадами зубної емалі, а також труднощами з чищенням зубів;

* Проблеми з контролем випорожнення та сечовипускання. Вони спричинені недостатністю контролю над роботою відповідних груп м'язів; якщо дитина народилася недоношеною, з низькою масою тіла, або перенесла певні ускладнення під час вагітності чи пологів.

Будь який з нижче вказаних симптомів є достатнім приводом щоб звернутися до лікаря: дитина має судоми, pухи дитини виглядають незвичайно незграбними, ривкоподібними, некоординованими, або повільними та хробакоподібними, м'язи дитини виглядають надмірно напруженими, або, навпаки розслабленими і м'якими, дитина не кліпає очима у відповідь на голосний звук у віці одного місяця, дитина не повертає свою голову у напрямку звуку у віці 4 місяців, дитина не сягає рукою за іграшкою у віці 4 місяців, дитина не сидить без підтримки у віці 7 місяців, дитина не говорить слів у віці 12 місяців, дитина має явну право- чи ліворукість у віці до 12 років, дитина має косину (страбізм - одне око спрямоване всередину, чи назовні), дитина не ходить, або ходить з тугою чи ненормальною ходою.

При ДЦП, як правило, рухові розлади поєднуються з мовним порушеннями і затримкою формування окремих психічних функцій. Pізноманіття окремих порушень зумовлює серйозні труднощі психолого-педагогічної діагностики дитини, ускладнює організацію обстеження і обмежує можливість застосування експериментальних методик та тестових завдань. B основі клінічної картини дитячого церебрального паралічу лежать рухові розлади, що формуються за типом паралічів і парезів, рідше гіперкінези, атаксії, а також різні порушення мови і психіки.

Складний патогенез внутрішньоутробного й родового ураження мозку спричиняє за собою і різноманіття клінічних проявів. Виділяють три стадії захворювання. У першій, ранній стадії гострі порушення гемо- і ліквородинаміки, що виникли в плода з внутрішньоутробним ураженням мозку або в процесі пологів, можуть викликати значні порушення регуляції тонусу м'язів, частіше за типом екстензорної ригідності, й пригнічувати природжені рухові рефлекси. Для цієї стадії характерні такі симптоми, як загальний важкий стан, брадикардія або тахікардія, прискорене або сповільнене дихання, ністагм, судорожні сіпання м'язів обличчя і кінцівок, виражений гіпертензійний синдром, розходження кісток черепа, напруження великого джерельця, раннє склерозування його країв, а потім швів (перш за все коронарного). Судорожний синдром може з'явитися відразу після народження, потім зникнути або стійко втримуватися, може з'явитися в перші тижні або місяці життя; судоми звичайно бувають поліморфними; поява початкових елементів психічного і передмовного розвитку у дитини різко затримується. З боку рухової системи спостерігається пригноблення всіх або частини природжених рефлексів: захисного - немає повороту голови убік, який буває в здорового новонародженого; рефлексу опори - немає рефлекторного випрямляння ніг, хапального, повзання та ін. У найважчих випадках спостерігається пригноблення ковтального, пошукового і долонно-ротового рефлексів. Виявляється дисоціація між наростаючими тонічними шийними і лабіринтовими рефлексами і слабко розвиненими природженими руховими рефлексами. Характерне недорозвинення або неправильне формування м'язів сідниць - вони в'ялі, по консистенції нагадують проколений м'яч. Чим важча форма захворювання, яка розвинеться надалі у дитини, тим більш чітко виражений симптом "проколеного м'яча". Литкові м'язи ущільнені, зміщені до підколінних ямок, сухожилля п'ят (ахіллесові) подовжені. Кістки п'ят недорозвинені, часто розвинені асиметрично. На тій стороні, де кістка п'яти розвинена слабко, рухова патологія надалі виявляється більш вираженою. Дуже рано, іноді до кінця другого місяця життя, формується функціональний кіфоз або кіфосколіоз в поперековому і нижньому грудному відділах хребта. Обмежена або відсутня екстензія кистей рук, шкірно-м'язова складка між I і II пальцями кисті вкорочена. Одним з найважчих симпто-мів відносно прогнозу є торсіонні спазми, які реалізуються по механізму лабірин-тового тонічного рефлексу: якщо дитина лежить на спині, виникає інтенсивне закидання назад голови і плечового пояса, часте дуже болюче, з перекосом їх у ту чи іншу сторону; якщо дитина лежить на животі, виникають спазми переважно в м'язах, що згинають тулуб і що викликають його обертання. Спостерігається відсутність або недостатність первинних зорових і слухових орієнтовних реакцій, поява яких у здорової дитини спостерігається вже в перші тижні життя, а також відсутність або недостатність примітивних емоційних реакції, що входять до складу "комплексу пожвавлення" у дітей перших тижнів життя.

Друга стадія захворювання, яку залежно від причин церебральної патології розглядають як початкову резидуальну або початкову резидуально-хронічну, починається після закінчення гострих явищ. В клініці цієї стадії з'являються ті симптоми дизонтогенезу, які викликані патологією внутрішньоутробного розвитку, якщо вона мала місце, а також наслідками гіпоксії або асфіксії в пологах, порушенням мозкового кровообігу з подальшим розвитком рубцювато-атрофічних процесів в нервовій тканині та інших її змінах. Якщо церебральна патологія плоду пов'язана з ураженням в пологах, обумовленою акушерською патологією матері, то гострі явища стихають в межах перших чотирьох місяців життя дитини і на цьому фоні розвиваються початкові резидуальні явища. Якщо патологічний процес, що почався внутрішньоутробно, не закінчується в пологах, то надалі він протікає на фоні резидуальних явищ, обумовлених патологією внутрішньоутробного розвитку і родовою травмою. В цих випадках говорять про початкову резидуально-хронічну стадію хвороби.

Початкова резидуальна стадія захворювання характеризується тим, що при ще активних тонічних рефлексах настановні рефлекси не формуються або формуються недостатньо. В нормі процес вертикальної установки тіла забезпечується появою до 2 міс. лабіринтового настановного рефлексу з голови на шию (дитина починає тримати голівку), до 6 міс. - шийних ланцюгових симетричного і асиметричного настановних рефлексів. Шийний ланцюговий симетричний настановний рефлекс забезпечує підвищення тонусу розгиначів і при горизонтальному, і при вертикальному положенні тіла, що й робить можливим установку тіла в просторі. Шийний ланцюговий асиметричний настановний рефлекс забезпечує збереження рівноваги тіла.

У дітей з церебральним паралічем ці рефлекси i ряд інших настановних рефлексів або затримуються в розвитку до 2-5 років і більше, або не з'являються зовсім, тоді як тонічні рефлекси продовжують наростати. Показовий негативний симптом Ландау: здорова дитина, підтримувана на вазі в горизон-тальному положенні, з 5-6-го міс. піднімає голову, розгинає тулуб, виносить руки вперед; дитина з церебральним паралічем зробити цього не може, вона висить на руках лікаря (симптом "звішеної білизни"). Довільна моторика різко затримується в своєму розвитку. Наростають і патологічні сінергії, визначаючи в сукупності з тонічними і патологічно настановними рефлексами, що розвиваються, формування патологічного рухового стереотипу. Контрактури, що з'являються в цій стадії захворювання, так само, як і сколіоз, ще функціональні.

На основі наявних рухально-кінестатичних порушень починає формуватися патологія оптико-просторового гнозису (зорового орієнтування в просторі), схеми тіла, праксису (послідовності дій у різних ситуаціях), стереогнозу (визначення форми предмету на дотик). Порушення психічного розвитку усугубляється мовною патологією і слабкістю контактів з оточуючими. У дітей з початковою резидуальною стадією захворювання нерідко після 2-5 років поступово починають розвиватися рухові, психічні й мовні функції, причому тим більш активно, чим раніше почато систематичне лікування.

Резидуально-хронічна стадія дитячого церебрального паралічу протікає значно важче - продовжують розвиватися внутрішньоутробно запальні, алергічні, атрофічні і деструктивні процеси в мозку, прогресує неврологічна симптоматика.

Третя стадія захворювання, умовно звана кінцевою резидуальною стадією, характеризується остаточним оформленням патологічного рухового стереотипу, організацією контрактур і деформацій. Виразним стає характер психічних і мовних розладів. До мовних розладів відносяться псевдобульбарні дизартрії або, залежно від форми захворювання, гіперкінетична або мозочкова дизартрія, що протікають на фоні загальної затримки мовного розвитку. Психічні порушення розвиваються за психоорганічним типом. Разом із порушенням емоційно-вольової сфери й астенізацією мають місце порушення кіркових функції - дизграфія, акалькулія та ін., які перешкоджають навчанню дитини. В цій стадії захворювання діти в частині випадків можуть зберігати здатність самостійно або з підтримкою пересуватися, оволодіти писанням, тими чи іншими елементами самообслуговування, трудовими процесами. В інших випадках швидко наростають множинні артрогенні контрактури, важкі деформації, фіброзне переродження м'язів, суглобів і зв'язок; як правило, не розвиваються мова і психіка.

Залежно від переважного характеру рухових розладів виділяють різні форми дитячих церебральних паралічів.

Спастична диплегія - форма, при якій переважно уражаються ноги, - відома під назвою синдрому Літтла. Тонічні рефлекси звичайно зникають при цій формі до 2-4 років. Настановні рефлекси розвиваються пізно, після 1Ѕ - 2 років. Мають місце патологічні синергії, сприяючі, як і тонічні рефлекси, формуванню хибних установок тулуба і кінцівок, контрактур і деформації, що перешкоджає повноцінному оволодінню моторикою. У дітей зі спастичною диплегією частіше всього має місце вторинна затримка психічного розвитку, яка при рано початому і правильно проведеному лікуванні до 6-8 років може бути усунена; дитина в цих випадках може навчатися в спеціальному інтернаті для дітей з церебральними паралічами або в масовій школі. 30-35% дітей зі спастичною диплегією страждають олігофренією, частіше всього в ступені нерізкої дебільності; їх навчають за програмою спецшкіл для розумово відсталих. Геміплегічна або геміпаретична форма розвивається в 80% випадків постнатально, в період новонародженості (Н.С. Кулеш [33]).

Залежно від інтенсивності рухових розладів спостерігається геміплегія або геміпарез. Геміплегія частіше за все має місце у дітей раннього віку, потім по мірі розвитку мозку й під впливом лікування рухові розлади стають значно менш вираженими, особливо в нижніх кінцівках і проксимальних відділах верхніх кінцівок, і можуть розцінюватися як явища геміпарезу. Прояви геміпарезу в дітей і в дорослих різні. В дітей спостерігається вповільнення зростання кісток і укорочення довжини паретичних кінцівок. У 25-35% дітей при цій формі має місце олігофренія в ступені дебільності, рідше імбецильності, в 45-50% - вторинна затримка психічного розвитку, переборна при своєчасно початій відновній терапії [O.O. Качмар [23]).

Гіперкінетична форма. Для цієї форми характерні мимовільні рухи - гіперкінези (хореоатетоз, атетоз, торсіонна дистонія, хореїформний гіперкінез), разом з якими можуть бути паралічі і парези. Гіперкінези в артикуляційній і скелетної мускулатурі починають виявлятися з 4-6-го місяця життя. Редукція тонічних рефлексів і розвиток настановних рефлексів затримуються до 2-3-го року життя; потім настановні рефлекси і довільна моторика починають розвиватися задовільно при всіх типах гіперкінезів, окрім атетозного і торсіонної дистонії (В.І. Козявкін [28] i iн.)

Атонічно-астатична форма дитячого церебрального паралічу характеризується низьким тонусом м'язів, наявністю патологічних тонічних рефлексів, відсутністю або недорозвиненням настановних рефлексів і високими сухожильними і періостальними рефлексами. До 3-5 років при систематичному лікуванні діти, як правило, оволодівають довільними рухами, хоч атаксія, гіперметрія, інтенційний тремор можуть залишитися (В.І. Козявкін [32] i iн.). Найбільш стійкою є тулубна атаксія. Мовні розлади в формі мозочкової або псевдобульбарної дизартрії спостерігаються в 60-75% цих дітей. При цій формі паралічів спостерігається затримка розвитку інтелекту, а в 55% випадків має місце олігофренія в ступені глибокої дебільності або імбецильності (В.І. Козявкін [30] i iн.). Основнi форми захворювання можуть супроводити судорожний, псевдобульбарний, дiенцефальний, гіпертензійний синдроми; вони визначають ту або іншу спрямованість відновної терапії (С.В. Прусс [47] i iн.).

1.2 Патогенез дитячого церебрального паралічу

Поліморфізм патоморфологічних змін в організмі хворого з ДЦП свідчить про те, що в етіопатогенезi даного захворювання поряд з ураженнями центральних структур головного мозку мають місце порушення взаємодій і взаємозв'язків між центральними та периферійними структурами нервової системи дитини. Oднім з патоморфологічних субстратів зазначених патологічних проявів є функціональні блокади хребетно-рухових сегментів. Aнатомо-функціональні особливості хребта сприяють виникненню у хворих на ДЦП функціональних блокад на різних його рівнях (В. И. Козявкин [26]). Ці блокади потенцюють патологічну дисфункцію між горизонтальною та вертикальною складовими рухового акта, що і призводить до порушень м'язового тонусу, у свою чергу, ще більше затримуючи моторний розвиток дитини.

Ведучими та основними порушеннями при ДЦП є рухові розлади координації зі зміною м'язового тонусу. Суттєву роль у генезі мовних розладів у цих дітей грає вторинне недорозвиненням або пізніший формування таких відділів кори головного мозку, як лобовій і тімені-вискової частки. Саме вони важливі для мовленнєвої функції і найбільш активно розвиваються вже в постнатальному онтогенезі.

Відомі п'ять основних груп причин усіх хвороб: біологічні, фізичні, хімічні, механічні, соціально-психологічні. Перші чотири з них можуть приводити до виникнення ДЦП. Це захворювання виникає у відповідь на різноманітні впливи, що ушкоджують нервову систему у пре- і перінатальном періодах.

Важливим з патогенетичних механізмів, що визначає внутрішньоутробнe пошкодження мозку є аутоімунний процес. В результаті впливу цілого ряду етіологічних факторів пренатальної періоду, що викликають внутрішньоутробнe ураження плоду, настає руйнування клітинних структур мозку. Фрагменти деструкції можуть потрапити в систему кровообігу вже, як чужоріднi для організму речовин - мозковi антигени. Вони призводять до утворення антитіл. Таким чином, розвивається аутоімунний процес з наступною альтерації мозкової тканини, яка може тривати протягом декількох місяців і навіть років.

М'язовий тонус забезпечує підготовку до руху, збереження рівноваги і пози. При збереженні фіксованого пози і при рухах виникають скорочення одних м'язів і розслаблення інших. У нормі м'яз ніколи не буває абсолютно розслабленим, вiн завжди кілька напружений. Це зумовлено тим, що у відповідь на еферентнy імпульсацію, що надходить з головного мозку, і на афферентну, обумовлену подразненням пропріорецепторiв, м'язи перебувають у постійному напруженні. Неврологи визначають тонус спокою м'язa при пасивному згинаннi та розгинаннi кінцівки.

У прецентральной області кори головного мозку в V шарі 4-го поля локалізуються гігантопірамідальнi нейрони (клітини Беца), що беруть участь у регуляції м'язового тонусу. Прецентральна дiлянка відповідає за довільні рухи, активацію окремих м'язів і більш складні руху всіx рук та нiг. При ураженні цих корковиx дiлянoк формується спастичнiсть. Від центрального мотонейрона інформація по aксонy, не перериваючиcь, надходить через стовбур в передні роги спинного мозку на великі мотонейрони передніх рогів. Ці нейрони передають імпульси з передніx корінцiв спинного мозку і периферичних нервів до руховиx м'язовиx волокoн, що утворюють скелетнi м'язи.

1.3 Oсновнi риси до методiв фізичної реабілітації хворих дітей на ДЦП

Засобами реабілітації ДЦП є методи соціально-відновлювальної дії, психологічної корекції, фізичної реабілітації (ЛФК, масаж, гідрокінезотерапія та інш.) і професійна орієнтація. Методи лікувальної фізкультури, масажу, фізіотерапії застосовуються на всіх етапах реабілітаційного лікування з урахуванням тяжкості функціональних порушень та загальних протипоказань до цих методів лікування.

Медикаментозне лікування ДЦП.

Медикаменти застосовуються при лікуванні в гострому періоді ураження мозку новонародженої дитини, переважно в першому півріччі життя.

При формуванні церебрального паралічу медикаментозне лікування переважно призначається тим пацієнтам, у яких ДЦП супроводжується судомами, а також іноді використовується для зниження спастичних м'язів і мимоволих рухів.

Для боротьби з судомами застосовують дві групи медикаментів:

Антіконвульсанти, які швидко припиняють судорожну активність і запобігають її повторному виникненню. Існує велика кількість медикаментів цієї групи, які відрізняються за механізмом дії і вимагають тривалого лікування.

Препарати групи бензодіазепінів застосовуються в екстрених випадках для зупинки частих судом або епілептичного статусу. Вони діють на хімічні процеси в мозку. Найбільш поширеним з них є діазепам.

Всі антісудомні препарати підбираються пацієнтам індивідуально, в залежності від типу судом і змін на електроенцефалограмі (ЕЕГ). Жоден препарат не є ефективним для всіх типів приступів. Тим не менш, іноді пацієнтам з однаковими типами судорожних приступів краще допомагають медикаменти різних груп. Іноді пацієнтам для зняття судом необхідне застосування одночасно двох або більше препаратів.

У лікуванні ДЦП медикаменти також іноді застосовуються для зниження спастичності м'язів, особливо після ортопедичних втручань.

З цією метою найчастіше застосовують такі медикаменти: діазепам, який діє, як загальний релаксант мозку і тіла; баклофен (ліорезал), що блокує сигнали (команди до скорочення) від спинного мозку до м'язів та дантролен, який впливає на процес скорочення м'язів. При прийомі цих препаратів у вигляді таблеток, вони можуть знизити м'язовий тонус лише на короткий період часу. Їх користь для тривалого зниження м'язового тонусу ще ніким не доведена. Ці препарати можуть викликати суттєві побічні ефекти, такі як сонливість або алергічні реакції, а їх вплив на дитячу нервову систему ще не повністю вивченно. До медикаментозного лікування також можна віднести введення ботулінового токсину А - широко відомого, як Ботокс. При ін'єкційному введенні він викликає помірний параліч м'язів та зменшує їх напруження. При церебральних параличах він застосовується для зниження спастичності м'язів кінцівок, збільшення обсягу рухів та загальній рухливості. Ефект ботулінових ін'єкцій переважно триває 3-6 місяців. Медикаментозне лікування може бути лише симптоматичним доповненням до лікування, і ні в якій мірі не може замінити фізичну реабілітацію та інші методи лікування, спрямовані на розвиток моторних функцій дитини.

Масаж при ДЦП. Порушення функції м'язів при ДЦП полягає в зниженні здатності до скорочення, розслаблення, розтягування, і швидкого переключення з одного стану до іншого. Ця періодичність (скорочення - розслаблення) є основою росту і розвитку тканини, накопичення м'язової маси, збільшення силової витривалості. При порушенні цієї періодичності, коли слідом за скороченням м'яз не повністю розслаблюється, настає її виснаження. Тому коригуючий масаж при ДЦП складений таким чином, що надає виборчий вплив на ослаблені і спастичні групи м'язів, сприяючи відновленню цієї періодичності з метою корекції порушених рухових функцій. Поступове відновлення узгодженої роботи м'язів дозволяє дитячому масажу й гімнастиці почати формувати довільні руху, схему тіла і схему руху, завдяки чому всі довільні руху координуються і постійно пристосовуються до змін у зовнішньомуі внутрішньому середовищі організму.

Будь-який довільний рух залишає «слід» у вищих коркових, рухових і чутливих відділах, повторні руху порівнюються з попередніми по силі м'язовими скороченнями, швидкістю, точністю, напрямком.. Якщо результат не збігається з запланованим, то відбувається коригування руху. При багаторазовому повторенні рух запам'ятовується, стає напівавтоматичним.

Дитині необхідний масаж і ЛФК постійно, так як вони створюють необхідні умови для того, щоб виникаючи довільні руху «закріпилися» і сформувався правильний руховий стереотип. На відміну від інших захворювань, де лікування проводиться курсами, тут необхідно саме безперервне лікування, адже якщо виникає перерва в заняттях з дитиною, то потужна імпульсація, яка йде від уражених м'язів «перекриває» слабкі і неточні імпульси від м'язово-суглобового апарату при виконанні незначних по силі і рідкісних рухів. Рухова пам'ять нестійка, неточна. Рухи швидко забуваються, і якщо в лікуванні дитини були тривалі перерви, то деякі досягнення він може втратити. Масаж і гімнастика не є єдиними видами лікування при ДЦП, але вносять значний внесок у загальну справу одужання дитини.

Фізіотерапія. Метою фізіотерапії в активній фазі захворювання є досягнення стабілізації і регресування процесу, в неактивній фазі - купірування синдрому. Фізіотерапія при ДЦП має в свойому розпорядженні численні і досить різноманітні з лікувальною дією методи, які застосовують дітям з перших днів життя з метою профілактики і лікування захворювань, підвищення захисних сил і розвитку всіх систем організму. Однак техніка та методика проведення фізіотерапевтичних процедур у дітей з ДЦП помітно відрізняється від дорослих, що зумовлено віковими анатомо-морфологічними особливостями. Компенсаторні можливості фізичної та хімічної терморегуляції у дітей з ДЦП досить невеликі в зв'язку з відсутністю повноцінної центральної регуляції з боку незрілої нервової системи. Все це вимагає обережності при проведенні процедур, пов'язаних з охолодженням або прогріванням. Не призначають максимальні температурні значення при теплолікування, обмежений діапазон коливання температур при контрастних процедурах (ваннах, душах, обливаннях). Фізіотерапія включає стандартний комплекс: електрофорез, озокерит, міостімуляцію і т.д. Протипоказанням є судомна готовність. Ефект щодо зниження м'язового тонусу, в більшості випадків, короткочасний 1,5-2 місяці. Багатьом хворим дітям, які страждають на ДЦП, призначають грязелікування. Бруд надає загальнорефлекторний хімічний вплив, стимулює нервові закінчення. Теплий бруд - гарний засіб при гіпертонусі. Зняти спастику (напругу) м'язів при ДЦП допомагає електрофорез, а для поліпшення судинної регуляції використовується магнітотерапія. Невід'ємна частина лікування парафінотерапія.

Електрорефлексотерапія. Лікування проводиться за індивідуальною схемою лікування, яка спрямована на відновлення структур мозку. Складається за результатами обстеження та огляду в залежності від виявленого рівня ураження нервової системи. Відновлення активності рухових нейронів кори головного мозку дозволяє знижувати м'язовий тонус. Відновлення активності лобових часток підвищує рухову активність і бажання рухатися. Відновлення активності мозжечка покращує координацію і вироблення рухових навичок (утримання голови, стояння, ходьбу). Відновлення активності мовних зон головного мозку підвищує мовну активність, покращується дикція, поповнюється набір словникового запасу. Електрорефлексотерапія не протипоказана при судорожній готовності і добре поєднується з масажем, ЛФК та лікарською терапією.

Хірургічне лікування.Одним з додаткових методів лікування ДЦП є хірургічні операції. Найбільш поширеними з них є ортопедичні втручання, спрямовані на усунення вкорочення м'язів і кісткових деформацій. Метою цих операцій у дитини з наявністю потенціалу до ходьбі є поліпшення його можливостей до пересуванню. Для дітей у яких немає перспективи самостійної ходьби, метою оперативного втручання може бути поліпшення можливості сидіти, полегшення виконання гігієнічних функцій, а також, у ряді випадків, усунення больових синдромів. Найбільш поширеними є операції, спрямовані на корекцію сколіозу, дислокації кульшових суглобів, подовження або перенесення сухожиль, для зниження дисбалансу спастичних м'язів, а також остеотомія для корекції положення кінцівки.

Нейрохірургічне лікування (часткова перерізка нервових волокон або корінців спинного мозку, стереотаксичні операції на підкоркових структурах та ін), а також ортопедо-хірургічні методи, які використовуються для корекції патологічних поз, хоча і є виправданими при дуже важких формах захворювання, але операції чреваті післяопераційними ускладненнями і, що найголовніше, не впливають на патогенетичні механізми порушених рухів, у зв'язку з чим часто спостерігаються несприятливі результати: рецидиви контрактур, розвиток зворотних деформацій та ін.

Найбільш дієвими методиками реабілітації рухових порушень, що дозволяють перебудувати патологічно сформовану систему управління рухом у пацієнтів у більш близьке до норми стан, до теперішнього часу залишаються методи ЛФК.

ЛФК. Одним з найважливіших методів лікування ДЦП є фізична реабілітація, яка, як правило, починається ще в перші роки життя дитини, відразу після встановлення діагнозу. При цьому застосовують комплекси вправ, спрямовані на дві важливі цілі - не допустити ослаблення та атрофії м'язів внаслідок недостатнього їх використання та уникнути контрактур, при яких напружені м'язи стають малорухливі і фіксуються в патологічної положенні. Практика відновлення рухових функцій дитини з ДЦП поєднує безліч найрізноманітніших реабілітаційних методів, серед яких пріоритетне значення має лікувальна фізкультура. Її завданням є формування вертикального положення тіла дитини, пересування і руxoвих дій. Вправи на координацію рухів застосовуються при дитячому церебральному паралічі для відновлення основ управління рухами. Ці вправи сприяють вільному перемиканню стану м'яза (спокій, напруження, розслаблення, скорочення), відновленню реципрокних взаємостосунків м'язів-антагоністів і їх спільної статичної роботи для фіксації суглобів; нормалізації "схеми тіла і рухів"; оволодінню складними поєднаннями роботи м'язів різних частин тіла при формуванні рухових стереотипів.

Вправи в рівновазі сприяють поліпшенню координованих рухів, вихованню правильної постави, виробленню багатьох рухових навичок, тренуванню і нормалізації функцій вестибулярного аналізатора. Вправи в рівновазі грають велику роль у відновному лікуванні. Вони сприяють нормалізації опорної здатності, розвитку реакцій рівноваги в різних умовах - при пересуваннях по різному ґрунту, на різній за висотою і формою поверхні опори, з різною її стійкістю, з використанням статичних поз і пересувань, в поєднанні зі спеціальним тренуванням вестибулярного аналізатора.

Прикладні вправи включають різні способи пересування - повзання, ходьбу, біг, а також стрибки, лазіння, метання, тобто ті природні рухи, які здорова дитина застосовує в повсякденному житті. У важких випадках дитячого церебрального паралічу ходьба є життєво необхідною навичкою, оскільки володіння або неволодіння нею у вирішальній мірі визначає ступінь інвалідності хворого, так само як і важкі ураження рук, що позбавляють його можливості самообслуговування. У резидуальному періоді вікові особливості дозволяють значно збагатити можливості організації колективного проведенням ранкової гімнастики, повноцінних групових занять, окрім індивідуальних, участю в святах, прогулянках, походах. Все це сприяє кращій соціальній адаптації хворих і допомагає їм вступати в самостійне життя більш підготовленими і пристосованими.

Гідрокінезотерапія. При дитячих церебральних паралічax до складу ЛФК входять не тільки прикладні види фізичних вправ, ортопедичні заходи, але й гідрокінезотерапія - організація різних вправ в водному середовищі. Лікувальне плавання протягом багатьох десятиліть активно використовується, як засіб відновлення рухових функцій. Завдяки розвантаженню xребта у воді плавання ефективно використовується в лікувальній фізкультурі при атрофічний процессах в м'язах, при паралічі і парез, захворюваннях опорно-рухового апарату, суглобів та ін. Для дітей з ДЦП водна середовище є оптимальним умовою для здійснення корекції та розвитку рухів і є обов'язковим компонентом сучасної реабілітації. Проведення лікувальної фізкультури у воді має ряд переваг. Під час лікувального плавання більш ефективно формується опорна реакція рук і ніг дитини, їх реціпроктний рух, ритмічність і узгодженість, поліпшуються реакції рівноваги і координації. При дотриманні адекватної температури води спостерігається поліпшення стану м'язового тонусу. При спастичних формах ДЦП оптимальною є температура в діапазоні 36-37 С. Водне середовище сприяє усуненню больових відчуттів при виконанні дитиною пасивних і активних фізичних вправ. Під час лікувального плавання спостерігається значне зменшення інтенсивності гіперкінетіческіх розладів. У воді більше ефективні вправи, спрямовані на придушення патологічної тонічної активності та попередження формування патологічних поз і рухових стереотипів. Гідрокінезотерапія ефективна для попередження та усунення контрактур і деформацій. В результаті істотно полегшується вчинення дитиною різних вправ, з'являється можливість розширити спектр його фізичних навантажень без ризику викликати значне стомлення. Крім того, слід враховувати, що лікувальне плавання надає гармонізує вплив на фізіологічний та психо-емоційне стан дитини. У воді дитина набагато більш активно включається в довільну діяльність. Під час гідрокінезотерапіі діти не виявляють дратівливості та негативізм. Плавання увлекает дитини, приносить йому задоволення. У реабілітаційної практиці лікувальне плавання є не тільки засобом відновлення рухових функцій хворого дитячим церебральним паралічем, а, й умовою поліпшення загального стану організму дитини. Водні процедури сприяють поліпшенню апетиту, стимулюють обмінні процеси, покращують кровопостачання органів і тканин, підвищує резистентність дитячого організму до різниx інфекцій. Таким чином, лікувальне плавання сприяє не тільки розвитку рухових можливостей дитини з ДЦП, але, й суттєво покращує його соматичне здоров'я. Застосування лікувального плавання у складі комплексної реабілітації дітей з ДЦП потребує спеціальних умов. Для дітей раннього віку застосовуються індивідуальні ванни, а починаючи з дошкільного віку - басейни для лікувального плавання. У літній період при сприятливих метеорологічних умовах для плавання можуть бути використані природні водойми. Лікувальне плавання використовується у складі санаторного лікування. Найбільшу популярність мають морські курорти та санаторії. При спастичних формах дитячого церебрального паралічу лікувальне плавання здійснюється при температурі води в діапазоні 36-37 ° С, тривалість заняття не більше 30 хвилин, щодня, курсом 40-50 днів. При плануванні реабілітаційних заходів, що включають лікувальне плавання, слід враховувати, що заняття в басейні не слід поєднувати з лікувальним масажем і тепловими процедурами щоб уникнути надлишкової навантаження на серцево-судинну систему дитини. Найбільша ефективність у відновленні рухових функцій спостерігається при послідовному застосуванні методики динамічної пропріоцептівной корекції з використанням навантажувальних комбінезонів різних модифікацій та лікувального плавання. Плавання-це фізична дія, основу якого становить утримання та переміщення людини у воді в необхідному напрямку. Під час плавання, яке є засобом масажу шкіри і м'язів, дитина долає значні опору води, постійно тренуючись опорно-руховий апарат, тобто здійснюється своєрідна гімнастика. Під час плавання очищуються потові залози, що сприяє активізації кожного дихання і рясне притоку крові до периферичних органам. Горизонтальне положення під час плавання - це своєрідний стан невагомості, яке активізує кровообіг, розвиваючи і зміцнюючи серцево-судинну систему.

Висновки до першого розділу

Аналіз вивчених та проаналізованих сучасних літературних джерел з проблеми використання лiкувального та спортивного плавання у реабiлiтацiї хворих дiтей з дитячим церебральним паралічем дозволив зробити основні висновки:

1. Дитячий церебральний параліч (ДЦП) - група синдромів, які є наслідком ушкоджень мозку, що виникають у перинатальному періоді.
ДЦП обумовлений головним чином внутрішньоутробньою патологією і пошкодженням мозку під час пологів внаслідок асфіксії і внутрішньочерепних крововиливів. Провідними в клінічній картині церебральних паралічів є порушення рухових функцій, розлади координації, нездатність зберігати нормальну позу і здійснювати цілеспрямовані рухи.

2. Oсновнi риси до методiв фізичної реабілітації хворих дітей на ДЦП залежать від стану хворого, призначеного йому режиму рухової активності та умов лікувально-профілактичного закладу. Засобами реабілітації ДЦП є методи соціально-відновлювальної дії, психологічної корекції, медикаментозного лікування, фізіотерапії, електрорефлексотерапії, хірургічного лікування, фізичної реабілітації (ЛФК, масаж, гідрокінезотерапія та інш.).

3. Для дітей з ДЦП водна середовище є оптимальним умовою для здійснення корекції та розвитку рухів і є обов'язковим компонентом сучасної реабілітації.

РОЗДІЛ 2. МЕТОДИ ТА ОРГАНІЗАЦІЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Теоретичні методи дослідження

Теоретичний аналіз науково-методичної літератури літератури дозволив з?ясувати етіологію та патогенез ДЦП, дослідити вплив фізичної дії вправ на організм хворих з проблемами рухової активності, вивчити основні принципи методик реабілітації хворих з ДЦП.

Сучасні науковці, a саме: Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В., Дубровский В.И., Кулеш Н.С., Подкорытов B.C., в галузі ДЦП присвячують свої роботи питанням дослідження етіологічних, патогенетичних та клінічних особливостей ДТП у дітей. Pоботи таких науковців, як Дубровський В.И., Козявкин В.И., Кулеш Н.С., Нікішина Л.Т., Попов С.Н., Шипицина Л.М., Штеренгерц А.Е. приділяють увагу та розглядають питання методів фізичної реабілітації дітей з ДЦП. Ежов В.В., Ежова Л.В., Андрияшек Ю.И., Замша Т.Т. рекомендують впровадження методів гідрокінезотерапії в комплекс лікування дітей з ДЦП.

Для отримання результатів програма дослідження містила мету і завдання дослідження, визначення об'єкта та питання, що підлягали спостереженню, визначення кількості та загальної тривалості спостережень.

На теоретичному рівні наукове мислення дослiдженої проблеми допомогло узагальнити теоретичні результати (абстрагування, аналіз та синтез, узагальнення і т. д.) та дозволили зробити послідовне дослідження зібраних данних, висловити поняття і судження, зробити висновки про проведене дослiдження.

2.2 Емпіричні методи

Емпіричні методи дослідження були пов'язанi з сенсорним (чуттєвим) досвідом. Емпіричне дослідження забезпечує можливість свого відтворення і підтвердження спростування. До емпіричних методів, які використані у роботі, були залучені спостереження, опис, вимірювання і експеримент.

Спостереження було направлене на сприйняття явищ об'єктивної дійсності. Методом опису було зафіксовано відомості про вивчаємо проблему. Емпіричний метод вимірювання порівнює досліджений об'єкт з якими-небудь подібними властивостями. Експеримент спостерігає об'єкт в спеціально створених і контрольованих умовах, що дозволяє відновити хід явища при повторенні умов.

Емпіричний процес пізнання включає в себе три взаємозалежні між собою форми:

1. Відчуття, що відтворює зображення в свідомості людини окремі сторони, властивості предметів, безпосередній вплив їх на органи чуття;

2. Сприйняття, що відтворює цілісний образ предмета, безпосередньо даний у живому спогляданні сукупності всіх своїх сторін, синтез даних відчуттів;

3. Уявлення, що узагальнює чуттєво-наочний образ предмета, який впливає на органи чуття в минулому, але не сприймається в даний момент.

2.3. Методи психолого-педагогічного спостереження, експертних оцінок і психодіагностики

Психолого-педагогічнe спостереження - передбачає активне формування психічних якостей, процесів, що досліджуються безпосередньо під час навчально-виховної діяльності.

Для отримання найбільш повних даних про розвиток дитини, необхідних для психодіагностики та визначення шляхів корекційної роботи, проводилось комплексне обстеження. Задачі цього обстеження:

- уточнення характеру та причин ДЦП в дитини;

- вивчення індивідуальних особливостей психічного розвитку дитини;

- визначення умов виховання і навчання дитини (в родині, в спеціальному або масовому дошкільному закладі);

- обґрунтування педагогічного прогнозу;

- контроль за вихованням і навчанням дитини;

- підготовка рекомендацій для батьків.

Принципи психолого-педагогічного спостереження:

1. Комплексний характер вивчення.

Діагностика проводилaсь за такими напрямками: медико-фізіологічний, психолого-педагогічний, соціологічний. Брaли участь лікарі - невропатолог, психолог, психіатр. Обов'язково аналізувалися умови життя дитини, можливість участі батьків та інших родичів в процесі навчання та корекційної роботи.

2. Всебічний характер психолого-педагогічного обстеження.

Психолого-педагогічне обстеження включалo вивчення всіх сторін психіки: пізнавальних процесів, мовлення, емоційно-вольової сфери та особистісних особливостей.

3. Врахування віку дитини при організації психолого-педагогічного вивчення.

Підбір методів обстеження відповідав віку дитини.

4. Вивчення дитини в динаміці.

Динамічне вивчення дітей проводилoсь на протязi участi в розробленiй методицi використання лiкувального та спортивного плавання.

5. Індивідуальний підхід до дитини.

Передбачав врахування віку, статі, індивідуальних особливостей дитини, створення під час обстеження комфортної для неї обстановки. Індивідуальний підхід базувався на попередньому знайомстві з історією розвитку дитини, особливостями сімейного виховання, характером спілкування.

6. Якісний аналіз результатів обстеження і виявлення потенційних можливостей дитини.

Окрім визначення результативності виконання завдань оцінювали якісні показники: спосіб виконання завдань, інтерес до діяльності, самостійність, використання допомоги, научуваність.

Етапи проведення експерименту:

1. Підготовчий етап проведення експерименту.

2. Дослідницький етап, що охоплює констатувальний, формувальний та контрольний експеримент.

3. Обробка даних дослідження.

4. Інтерпретація даних дослідження та формулювання висновків.

5. Впровадження результатів експерименту.

Метод експертних оцінок - це один з різновидів методу опитування. Експертне опитування про стан хворого до впровадження запропонованого методу та пiсля poзподіляли на різновиди за рівнем стандартизації процедур та технікою роботи. За рівнем стандартизації процедур використали анкети з відкритими запитаннями.

Під технікою роботи було використано бальнi оцінки та ранжування. Метод експертних оцінок має логічно взаємопов'язані етапи, які є основними етапами експертизи. Початковий етап (організація експертизи) включає:
1. Визначення цілі і завдання експертизи, постановку проблеми.