Фізична реабілітація хворих на дитячий церебральний параліч

4. Визначення міри відповідальності, прав і повноважень робочої групи експертів.

5. Встановлення термінів проведення експертизи.

6. Підбір експертів, формування експертних груп (при необхідності визначення їх компетентності).

Основний етап експертизи пов'язаний зі збором даних, проведенням дослідницької роботи та експертною оцінкою, аналізом наявного матеріалу. Технологія експертизи, використання сукупності методів та критеріїв оцінки залежать від характеру експертизи, області її застосування. Експертна оцінка є результатом аналітичної діяльності, заснована на вмінні бачити та розв'язувати протиріччя, прогнозувати, передбачати і знаходити нестандартні рішення. Завершальний етап експертизи - опитування експертів (індивідуальний чи груповий; особистий, очний чи заочний; усна або письмова), оформлення документа (звіт, довідка, рецензія тощо), прийняття експертного висновку - основи для компетентного управлінського рішення.

2.4. Методи інструментального дослідження (клінічного)

Для виконання поставлених завдань були підібрані доступні інформативні методики: опитування, спостереження, антропометричні вимірювання; непряма тонометрія по Короткову (з урахуванням віку манжета 5 см); пальпаторна пульсометрія; вимір кута гомілковостопного суглоба; вимір ЧД - частоти дихання тактильним методом, ЖЄЛ - життєва ємність легенів, МВЛ - максимальна вентиляція легенів; ХОД - хвилинний об'єм дихання. Реабілітаційний комплекс включав ЛФК, массаж. Визначення ефективності велося в напрямку фіксації обліку змін в клінічній картині рухових порушень.

Опитування. Якщо опитування пацієнта не представлялося можливим через його вік, мовні порушення або важкий стан, то інформацію отримували від батьків або найближчого оточення. При збиранні анамнезу слід прагнули отримати повне уявлення про картину захворювання з часу його виникнення в динаміці хворобливого процесу. З розповідей родичів отримували уявлення про особистості хворого та відомості про перенесених ним захворюваннях, умови життя, про низку подій,що мають відношення до захворювання.

При опитуванні з'ясовували звичні пози дитини: лежачи на животі, на спині, сидячи і стоячи; яким способом пересувається, або не пересувається; чи можливе активне або пасивне розслаблення м'язів верхніх і нижніх кінцівок; відзначаються одномоментні рухи при ізольованих рухах верхніх і нижніх кінцівок; яка кількість вироблених рухів верхніми і нижніми кінцівками з поверненням у вихідне положення протягом 30 сек; характеристика рухів по суглобу (амплітуда, напрямок, характер виконання) та наявність заміщень та сінкінезій. Також освідомлювалися, чи не було аналогічних захворювань у близьких і далеких родичів. Чим ретельніше збирається сімейний анамнез хворих, тим частіше виявляється спадковий його характер.

Спостереження. Дослідження методом спостереження проводиться при збиранні даних для встановлення діагнозу під час лікування і після лікування з метою вивчення найближчих та віддалених результатів. Спостереження оцінювало загальний стан дитини. При спостереженні користувалися всіма вищеописаними методами дослідження: розпитуванням, оглядом, пальпацією і т. д. Спостереження хворого робили здалека й поблизу, в стані спокою і в русі. Деякі відхилення від норми робляться ясними тільки при рухах тіла. Оглядом визначали зріст досліджуваного, пропорції тіла і особливості постави. Патологічні зміни хребта визначалися клінічно за наявністю а) деформації або ряду інших зовнішніх ознак, б) фіксації хребта і в) болі. Фіксація хребетного стовпа проявляється обмеженням рухливості і пов'язаної з цим функціональною неповноцінністю хребта. В залежності від характеру перераховані ознаки бувають або ізольованими, або поєднуються один з одним. При огляді патологічно зміненого хребта звертають увагу на положення голови по відношенню до тулуба.

Загальний стан хворого спостерігали при візуальному обстеженні, звертали увагу на положення тулуба, реакцію дитини при звертанні до неї, пересування дитини, що певною мірою дозволило зробити висновок про тяжкість процессу хвороби.

Нами запропонована карта обстеження обліку рухів:

Чи може хворий самостійно, за допомогою, чи не може (відзначається відповідно балами - 3, 2,

а) лежачи на спині, підняти і повернути голову;

б) те ж саме, лежачи на животі;

в) з положення лежачи на спині повернутися на бік, на живіт;

г) з вихідного положення, лежачи на животі, встати на четвереньках;

д) взяти в руки предмет і втримати його на 10 рахунків;

е) перекласти предмет із руки в руку;

ж) сидіти;

з) стояти;

и) ходити (спосіб пересування).

Позитивними моментами запропонованої карти є простота вимог і в той же час їх специфічність. Все це дає можливість з'ясувати дійсно дуже важливі порушення в руховій сфері хворих.

Значне поліпшення відзначали в тих випадках, коли хворий опановував нові основні рухові навички, тобто: більш складний спосіб сидіння, стояння, пересування, ручних дій. Наприклад, сидів з фіксацією на стільці, став сидіти самостійно.

Сюди ж належать і інші показники: обмеження рухливості в суглобі усунуто повністю; відзначається стійке зниження гіпертонусу м'язів, з'явилося активне розслаблення; відзначається значне поліпшення ходи, що виражається в стійкому оволодінні елементами кроку, або аналогічні покращення в ручних діях; утримує рівновагу в нових положеннях; значно зменшилися мимовільні рухи, що дає можливість здійснювати цілеспрямовані дії, може сам затримувати мимовільні рухи і т. д.

Поліпшення визначалося в тих випадках, коли покращувався колишній спосіб виконання сидіння, стояння, пересування, ручних дій. Крім того, є деяке зменшення контрактур, деформацій, знижений тонус м'язів при пасивних рухах, збільшення амплітуди пасивних і активних рухів; появлення деяких довільних рухів, краще утримування рівноваги в колишніх вихідних положеннях, зменшення мимовільних рухів при певних положеннях тіла і т. д.

Для остаточного визначення оцінки потрібно, щоб результати були проявлені не в якому-то одному показнику, а не менше ніж в 3-4 пунктах.

Клінічно-нервологічні показники ДЦП у хворих зареєстрували видозмінений тонус м'язів (гіпертонус, гіпотонус), відставання психомоторному і мовного розвитку. В залежності від ступеня важкості ураження мозку у дітей були слабо виражені або зовсім не виникали вроджені рухові рефлекси: захисний, повзання, опори, крокового руху тощо, тобто порушувалася основа, на базі якої формувалися настановні рефлекси. У положенні сидячи і при вертикальній установці у хворих домінувала згинальна поза голови, тулуба, рук і ніг. У хворих спостерігали порушену функціональну діяльність вроджених рефлексів, відзначалася підвищена активність тонічних рефлексів, були ознаки підвищення м'язового тонусу. Підвищення м'язового тонусу, як правило, спостерігалося в м'язах - згиначах (в залежності від ступеня порушення м'язового тонусу). Може також спостерігатися підвищення тонусу в м'язах - розгиначах (в окремих групах м'язів або в усіх групах). У значної частини дітей в анамнезі було поєднання кількох факторів ризику. При ДЦП досить часто моторні патології супроводжувалися запізненням розумового розвитку, конвульсіями, порушенням дихання, порушенням травлення та контролю за сечовиділенням і випорожненням кишечника, труднощами при їжі, частим карієсом, деформаціями скелета, проблемами зі слухом та зором. Вираженість цих порушень коливалася у великих межах від дуже маленьких та майже непримітних проявів до виражених грубих порушень функцій.

Методи виміру гнучкості зазвичай виражають в градусах, на практиці користуються лінійними заходами Функціональні здібності суглобів у хворого оцінюються шляхом спостереження над тим, як хворий виконує ряд звичайних рухів і певну роботу. Амплітуда рухів у гомілковостопного суглоба при збережений рухливості, а також кут, під яким фіксований суглоб при ДЦП, вимірюються гоніометром.



Рис. 2.1. Вимірювання амплітуди рухів в гомілковостопного суглобі гоніометром.

Вимірювання амплітуди рухів в гомілковостопного суглобі: гоніометр встановлений на внутрішній поверхні гомілки, одна його бранша поєднуються з поздовжньої віссю гомілки, інша - з так званим другим променем стопи, який відповідає поздовжньої осі II пальця, та орієнтована на головку II плюсневой кістки; шарнір гоніометр встановлено на верхівці внутрішньої щиколотки. (гоніометр) (рис. 2.1).

Зріст досліджуваного вимірюється в положеннях стоячи і сидячи за допомогою ростомера, планка якого рухається за вертикальною шкалою. При вимірі досліджуваний повинен стояти в невимушеній позі, не піднімаючи плечей.

Також, контроль за розвитком гнучкості здійснюється за допомогою контрольних вправ, що вимагають великої рухливості у найбільш масивних суглобах: хребта, кульшові та плечові суглоби:

1. Нахил вперед із вихідного положення - стійка на підвищеній опорі, ноги разом, руки вниз. Підвищена опора (спеціальна тумбочка, гімнастична лава тощо) повинна бути обладнана вертикально закріпленою міліметровою лінійкою. Нульова відмітка на лінійці повинна співпадати з верхньою поверхнею опори. Поділки на лінійці, що знаходяться вище цієї поверхні умовно позначають знаком «-», а нижче - знаком «+». Нахил вперед виконується плавно з намаганням якомога нижче опустити прямі руки вздовж лінійки. Результат фіксується в міліметрах по поділці на лінійці, якої дістають кінчики пальців.

2. «Викрут» з гімнастичною палицею із вихідного положення; гімнастична палиця хватом двох рук зверху вперед-вниз. Дугами вперел-вгору перевести палицю через голову назад-за спину-вниз. Руки в ліктьових суглобах не згинати. Вправа виконується спочатку з широким хватом рук, а потім поступово хват звужується до мінімально можливого. Рівень рухливості в плечових суглобах оцінюється за відстанню між великими пальцями лівої і правої рук у цьому хваті. Чим менша відстань між хватом рук при виконанні «викруту», тим вищий рівень гнучкості в плечових суглобах і навпаки.

3. «Міст» із вихідного положення - лежачи на спині, ноги зігнуті в колінах, руки долонями на опору на рівні плечей. Встати в положення «міст». Переступанням ніг досягти найменшої відстані між руками та ногами і якомога більше прогнутися. Оцінка рівня розвитку гнучкості в суглобах хребта, кульшових та плечових суглобах здійснюється за відстанню між п'ятками та руками, а також між найвищою точкою хребта та опорою. Чим менша відстань між п'ятками та руками, і чим більша відстань між найвищою точкою хребта та опорою, тим вищий рівень гнучкості у вищеназваних суглобах. Для нівелювання впливу довжини тіла та кінцівок на результат тестування застосовують відносний показник, який отримують від ділення відстані між руками та п'ятками на відстань між найвищою точкою хребта та опорою. Чим менша величина від ділення цих показників, тим вищий рівень гнучкості у відповідних суглобах.

Для вивчення м'язової сили використовували активні рухи з опором, які надавалися рукою лікаря. Протидіючи рухам в різних напрямках, отримували досить ясне уявлення про силу певних м'язових груп (згиначів, розгиначів, пронаторів, супінаторів та ін), а іноді й окремих м'язів. Критерієм для судження про ступінь зниження сили м'язів є дані порівняльного дослідження хворої і симетричної здорової кінцівки. При двосторонньому ураженні доводиться керуватися власними відчуттями дослідника, протидіючи рухам хворого.

Розрізняють шість ступенів м'язової сили: 1) 100%-5-Н-нормальна: повний обсяг рухів з подоланням власної ваги кінцівки та зовнішнього опору; 2) 75%-4-X-гарна: повний обсяг рухів з подоланням власної ваги кінцівки та зниженого опору; 3) 50% - 3-У-задовільна: повний обсяг рухів з подоланням власної ваги кінцівки; 4) 25%-2-П-погана: повний обсяг рухів з подоланням зниженої ваги кінцівки; 5) 5% - 1-ОП-дуже погана: прощупуються м'язові скорочення без рухів у суглобі; 6) 0% -0 - нульова: м'язові скорочення не визначаються.

Шкала реактивної і особистісної тривоги Ч. Д. Спілбергера є способом самооцінки рівня тривожності в даний момент (реактивної тривоги як стану) і особистісної тривожності (як стійкої характеристики людини). Стан тривоги розглядається, як реакція людини на різні стреси, частіше псіхогенного, соціально-психологічного характеру. Особистісна тривожність визначається як властивості індивіда, що є конституціональною ознакою і служить предпозіцією, що полегшує виникнення реакцій тривоги. Ця методика враховує диференціацію факторів особистісної тривожності і реактивної тривоги. Шкала Спілбергера складається з 40 питань, у тому числі з 20 питань, що характеризують реактивну тривогу (опитувальник А) і ще 20 питань, що характеризують особистісну тривожність (опитувальник Б). На кожне питання можливі 4 варіанти відповіді за ступенем інтенсивності реактивної тривоги (зовсім немає, мабуть так, мабуть, абсолютно вірно) і по частоті вираженої особистісної тривожності (майже ніколи, іноді, часто, майже завжди). Відповідь «1» на високотревожні питання означає відсутність або легку ступінь тривожності, а позначка «4» означає високу тривожність. При обробці результатів бальні оцінки в цих питаннях мають зворотню спрямованість.

Рівень реактивної тривоги обчислювався за формулою:

Тр = Ерп - Еро + 50, де

Тр - показник реактивної тривоги;

Ерп - сума балів за прямими питань (3,4,6,7,9,12,14,15,17,18);

Еро - сума балів за зворотним питань (1,2,5,8,10,11,13,16,19,20).

Для обчислення рівня особистісної тривожності застосовувалася формула:

Тл = Елп - Ело + 35, де

Тл - показник особистісної тривожності;

Елп - сума балів за прямими питань (22,23, 24,25, 28,29, 31,32, 34,35, 37, 38,40);

Ело - сума балів за зворотними питаннями (21,26,27,30,33,36,39).

Показник, що не досягав 30 балів, розглядався як низька тривожність, від 31 до 45 балів - помірна, понад 46 балів - висока.

Визначення стану вегетативної нервової системи проводили за допомогою оціночної шкали вегетативного тонусу (Ю. Л. Курако [34]).

Tаблиця 2.1

Бальна оцінка клініко-неврологічних показників

Бали	Характеристика парезу	Характеристика гіпертонусу	Характеристика патологічних рефлексів	Об'єм активних рухів
5	Відсутність активних рухів	Динамічна контрактура	Збереження усіх тонічних рефлексів періоду новонародження, що формують патологічний руховий стереотип 10 % нормального об'єму
4	Ледь помітне скорочення м'язів	Різке підвищення тонусу	Збереження окремих тонічних рефлексів, часткове подолання впливу тонічних рефлексів на верхні кінцівки	25 % нормального об'єму
3	Наявність можливості активних рухів	Помірне підвищення тонусу	Збереження окремих тонічних рефлексів, подолання впливу тонічних рефлексів на верхні і нижні кінцівки тривалий час	50 % нормального об'єму
2	Легке зниження сили	Легке підвищення тонусу	Збереження одного з основних тонічних рефлексів, що переборюється хворим	75 % нормального об'єму
1	Відсутність патології	Відсутність підвищення тонусу	Відсутність тонічних нескорочених рефлексів	Відповідність нормі

(посилання Курако Ю. Л. Сборник методик и тестов исследования вегетативного отдела нервной системы. -- Одесса, 1999.--153 с.).

Життєва ємність легень (ЖЕЛ) - те повітря, що людина в змозі видихнути після максимального вдиху. Тест ЖЕЛ проводять тричі з інтервалом 25 - 30 секунд. Попередньо на ніс пацієнта накладається носовий затискач. Для розрахунку і оцінки рекомендується використовувати найкращий результат. Для визначення ЖЕЛ вдиху після кількох спокійних дихальних циклів пацієнта інструктують видихнути весь можливий обсяг повітря з легких, акцентуючи увагу не на силі або швидкості видиху, а на максимальній завершеності експіраторного маневру. При цьому пацієнт задіює резервний об'єм видиху (РОвид). Відразу ж слідом за цим пацієнта просять из положения повного видиху, як можна більш глибоко вдихнути, до відчуття максимального наповнення легень повітрям, тим самим задіявши резервний обсяг вдиху (РОВд). При максимальному вдиху в легені вводиться додатковий обсяг повітря - резервний аоб'ем вдиху (РОВд), а при максимально можливому видиху визначається резервний об'єм видиху (РОВид).

ЖЕЛ = РОВда + ДО + РОВид

2.5 Методи математичної статистики

Систематизація і узагальнення отриманих даних та їх статистична обробка проводилась за t критерієм Стьюдента. Статистичну достовірність відмінностей визначали за формулою:

де: - статистична достовірність відмінностей;

- середній показник до експерименту;

- середній показник після експерименту;

- помилка середньої величини.

де: - середнє квадратичне відхилення;

- кількість досліджуваних до експерименту;

- кількість досліджень після корекції.



де: - середнє квадратичне відхилення;

- результат окремого вимірювання;

- середній показник до експерименту;

- середній показник після експерименту;

- кількість досліджень до корекції;

- кількість досліджень після корекції;

- сума

2.6 Організація дослідження та характеристика контингенту хворих на ДЦП

В основу роботи покладено матеріал комплексного обстеження 128 пацієнтів з різними формами дитячого церебрального паралічу. Найбільше пацієнтів було у віковій групі від 11 до 14 років - 38,3 % (49 осіб), віком від 3 до 6 років - 20,3 % (26 осіб), від 7 до 10 років - 29,7 % (38 осіб) та старших ніж 14 років - 11,7 % (15 осіб). 49 % пацієнтів жіночої статі, а 51% - чоловічої.



Рис. 2.2. Pозподiл обстежених дiтей за статтю.

Щодо розподілу пацієнтів за діагнозами, то найбільшу частку становили пацієнти зі спастичним тетрапарезом - 55 %, зі спастичною диплегією було 16% пацієнтів, 14% - зі спастичним геміпарезом, з гіперкінетичним синдромом 11% і з атонічно-астатичним синдромом - 4%. Пацієнти були розподiленi на основнy (92 осіб) і контрольну групу (36 осіб).

Діти контрольної групи приймали тільки загальноприйнятий комплекс лікувальних заходів. Діти основної групи, крім комплексу лікування, отримували спеціальні курси відновлювального лікування, якi включали специально розроблену методику лiкувального та спортивного плавання.



Рис. 2.3. Розподiл дiтей за вiковими группами.

За моторним розвитком пацієнти були розподілені наступним чином: у 7% пацієнтів був відсутній контроль голови в положенні лежачи на животі, 12% пацієнтів знаходилися на стадії лежання з контролем голови, 23% - на стадії повзання, 17% могли самостійно сідати, 19% крім усіх попередніх моторних навиків володіли навиком самостійного вставання, а 22% в побуті для пересування використовували ходу.

Порушення м'язевого тонусу по типу спастичності та ригідності відмічалось у 82%. Майже у всіх цих хворих спостерігались різного ступеню вираженості контрактури м'язів з обмеженням активних та пасивних рухів в суглобах.



Рис. 2.4. Рівень моторного розвитку обстежених.

За рівнем інтелектуального розвитку діти розподілялися наступним чином: інтелектуальний розвиток в межах норми у 22% хворих, затримка психічного розвитку була діагностована у 39% дітей, олігофренія в стадії дебільності у 22%, в стадії імбецильності - в 10% і в стадії ідіотії у 7% дітей. Мовні порушення, різні як за характером, так і за ступенем вираженості були у більшості дітей. Судомний синдром - у 26% пацієнтів.



Рис. 2.5. Рівень інтелектуального розвитку обстежених.

Діти контрольної групи приймали тільки загальноприйнятий комплекс лікувальних заходів. Діти основнoї групи, крім методів лікування, отримували спеціальнy розроблену методикy реабiлiтацiї лiкувального та спортивного плавання.

РОЗДІЛ 3. РЕАБIЛIТАЦIЙНА КОРЕКЦІЯ ПОРУШЕНЬ ОПОРНО-РУХОВОГО АПАРАТУ ДІТЕЙ З ДЦП

3.1 Методика корекції фізичних порушень опорно-рухового апарату у дітей з ДЦП

Мета: підвищити ефективність коригуючої дії фізичних вправ для дітей з церебральним паралічем, забезпечити нормалізацію та координацію рухової функції м'язів, збільшити побутові рухи.

Завдання:

· підвищення загального тонусу організму дитини;

· поліпшення функції нервової тканини;

· вироблення навички активної корекції зміцнення м'язів та збільшення обсягу активних рухів;

· стимулювання боротьби з атрофічними явищами в м'язах;

· зниження тонусу м'язів і зменшення тугорухливісті в суглобах;

· поліпшення стану нервово-м'язового, опорно-рухового апарату;

· посилення кровообігу в суглобах;

· поліпшення функції серцево-судинної і дихальної систем;

· стимуляція функції кровообігу, дихання, загального обміну речовин;

· створення емоційної розрядки для хворих дітей, проведення профілактики психологічного перевантаження;

· розвинення вольових якостей і створення психологічного стимулу для подальшого лікування.

Форми занять: ранкова гігієнічна гімнастика, вправи ЛФК, самостійні заняття, лікувальна ходьба, терренкур, спортивні вправи та ігри.

Дозування: тривалість розгріваючого масажу перед виконанням вправ у водi 5-10 хвилин; підготовча частина - 10 хв. , основна - 25 хв. і заключна частина - 15 хв.

Тривалість вправ залежить від виду ДЦП, періоду лікування, виконання вправ починали з 15-20 хвилин в перші два дні та, доводили виконання вправ у середньому до 50 хвилин.

Комплекс вправ розроблено для основної та контрольної груп.

Існує чотири періоди відновного лікування, впродовж яких повинна продовжуватися комплексна дія з метою нормалізації рухової сфери хворого з ДЦП і його соціальної адаптації: гострий - до 14 днів; ранній відновний - до 2 міс; пізній відновний - до 2 років; залишкових явищ (резидуальний) - після 2 років.

У гострому періоді переважає медикаментозне лікування, в разі потреби застосовуються спеціальні укладання. В ранньому відновному періоді додаються й інші засоби комплексного лікування: масаж з пасивними рухами в суглобах, фіксації стоп і кистей туторами і шинками в середньому положенні. В пізньому відновному і резидуальному періодах комплексне лікування включає медикаментозні засоби, лікувальну фізкультуру, рефлексотерапію, ортопедичну допомогу, фізіотерапевтичне лікування, психотерапію і працетерапію.

Альтернативою загальноприйнятим методам реабілітації є запропонована нами методика лiкувального та спортивного плавання у реабiлiтацiї хворих ДЦП. Фізичні вправи у воді, які передбачають позитивне емоційне забарвлення, мають неповторний специфічний вплив на дитячий організм.

В основі дії води на організм лежить комплекс різних факторів: механічних, температурних, хімічних, гартувальних, які посилюють механізми дії фізичних вправ на організм. Ефективним методом реабілітації є гідрокінезотерапія. Гідрокінезотерапія - це фізичні вправи у воді, які сприяють безболісному виконанню вправ з більшою, ніж у звичайних умовах, амплітудою рухів в уражених суглобах і поліпшенню кровообігу.

Несуча здатність води, її "підйомна сила", сприяє виконанню рухів, які в інших умовах викликали б труднощі. З іншого боку, опір води робить рухи більш інтенсивними. Таким чином, відбувається одночасно грунтовне, але безпечне розслаблення м'язів та суглобів та їх тренування. Ефективність досягається при заняттях, що проводяться у воді по груди.

Гідрокінезотерапія - це пропріоцептивна корекція у воді. Чотири головних фактори впливають на дітей з ДЦП під час занять: вода, фізичні навантаження, використані матеріали та форма проведення занять.

У воді впливають різні подразники: опір водного середовища, гідростатичний тиск, температура води, її хімічний склад, а також нюхові, оптичні і акустичні подразники. Опір водного середовища приблизно в 1000 разів більше повітряного, тому всі рухи у воді чітко сприймаються, що сприяє підвищенню сприйняття власного тіла. Дитина з ослабленими м'язами, займаючись у воді, збільшує м'язову силу, а спастичне підвищення м'язового тонусу під впливом занять знижується.

Під впливом гідростатичного тиску на грудну клітку виникає опір диханню, що сприяє тренуванню дихальної мускулатури. Дихальний обсяг легенів у нетренованих дітей зростає. Тиск води призводить до підвищення серцевої діяльності, венозна кров посилено транспортується в правий шлуночок, що веде до активізації кровотоку в кінцівках. Це особливо важливо для дітей з ДЦП, у яких переважно обмежені рухові здібності кінцівок. Гідростатичний тиск, спрямований проти сили тяжіння призводить до того, що астенічні діти можуть без особливих зусиль активно рухатися.

Механічний вплив води визначається її гідростатичним тиском на занурене тіло і залежить від ступеня занурення. У басейні воно в 5-6 разів вище, ніж у ванні. Під дією гідростатичного тиску поліпшується кровопостачання органів, полегшується відтік крові від периферії до серця.

У воді зменшується маса тіла, що полегшує рух в уражених суглобах, м'язах. Опір води рухів тіла при проведенні запропонованої методики лікувального плавання ЛФК посилює механічне подразнення рецепторів шкіри, покращуючи мікроциркуляцію, підвищуючи загальний тонус організму, сприяє гартуванню, надаює загальну тренувальну дію на організм.

Температурний фактор діє, як подразник при невеликій різниці температури тіла і води. Так, використання води з температурою 30-32є С, підвищує інтенсивність обміну речовин, надає тонізуючу гартуючу дію, підвищує стійкість до коливань температури, відбувається посилення шкірної та судинної реакції, підвищується інтенсивність обміну речовин.

Перебування у прохолодній воді викликає рефлекторне звуження судин шкіри і перебуваюча в них кров спрямовуються до внутрішніх органів, мозку, приносячи додаткову кількість кисню та інших активних речовин. Звуження, а потім розширення кровоносних судин, є активним тренінгом для серцево-судинної системи, сприяючи інтенсифікації кровообігу, що призводить до надходження в загальний кровообіг резервної маси крові не тільки в шкірі, але й з печінки і селезінки. Під впливом прохолодної води активізується робота діафрагми, посилюється вентиляція легень, дихання стає більш глибоким і вільним, у крові збільшується кількість гемоглобіну. Відбувається посилення активності імунної системи, підвищуються захисні сили організму.

Методика лiкувального плавання спиралася на основні дидактичні вимоги педагогіки. Загальнодидактичні принципи - свідомість, систематичність, наочність, доступність, міцність і приватні методичні положення теорії ЛФК - принцип зростання навантаження, повторності здійснюються при проведенні занять у відповідності з віковими особливостями дітей та ступенем захворювання.

Обов'язковий в роботі був індивідуальний підхід. Несформірованість дитячого організму з ДЦП вимагає ретельного обліку здібностей, схильностей, а головне - можливостей кожної дитини. Тільки при строгому обліку ступеня ДЦП, статі, віку, схильністі до простудних захворювань, звички до води і змін температурних умов, індивідуальних реакцій на фізичні навантаження знаходили найбільш вірні прийоми роботи з дітьми.

Ми дотримувалися такого принципу: формування рухів повинне проводитися в строго певній послідовності, а саме: починаючи з голови, потім йдуть руки-тулуб, руки, тулуб-ноги і сумісні рухові дії. При цьому рухи руками та ногами повинні виконуватися спочатку у великих суглобах (плечовому і тазостегновому), потім поступово захоплювати середні суглоби (ліктьовий та колінний) і далі зміщатися до променевозап'ясткового і гомілковопідошвеного.

Запропоновані вправи у воді підрозділялись на гімнастичні: прості, складні, сложнокоордіновані вправи, ігри. З огляду на специфічність впливу водного середовища на організм дитини при поєднанні з фізичними вправами такі фактори, як вихідне положення, темп проведення вправ, амплітуда рухів, кількість повторень, які використовують снаряди, які визначали ступінь навантажувальних комплексів повинні відрізнятися при проведенні їх у водному середовищі від занять у залі. Одним з найбільш значущих параметрів, що впливав на ступінь навантажувальних вправ у воді, є темп повторень для кожної вправи. Чим він був вищий, тим більша робота була виконана.

Маса тіла у воді зменшується. Це дозволило проводити методику лікувального плавання в антігравітаційних умовах, коли мінімальні м'язові скорочення здатні викликати повний об'єм рухів у паретичних кінцівках. У той же час вода, будучи щільним середовищем, чинить опір руху. Оскільки цей опір діє м'яко, він легше долається м'язами, при цьому м'язи відчувають тренуючий вплив. Вода також дає можливість більш тривалого утримання статичних положень. Гідростатичний тиск фіксує суглоби і підвищує стійкість в них, що дуже важливо при ДЦП. За таких умов рухи у воді відбуваються легко і при цьому у той же час підвищується пропріоцепція.

Тиск води на грудну клітку чинить опір вдиху, але сприяє видиху. Тим самим здійснюється дихальна гімнастика і м'яким щадящим чином зміцнюються м'язи, що беруть участь в акті дихання. У воді робота системи кровообігу є більш напруженою: підвищується хвилинний і ударний об'єм серця. Це вимагає додаткових енерговитрат, а при виконанні рухових вправ в пружному середовищі за рахунок збільшення долаючої роботи ці показники ще більше підвищуються. Тобто гімнастика у воді сприяє підвищенню працездатності і фізичній витривалості.

Температурний фактор води змінює умови тепловіддачі організму. У теплій воді при відсутності теплового обміну між тілом і середовищем відбувається підвищення шкірної температури, що наближається до внутрішньої температурі тіла. Накопичення температури в організмі при утрудненні її віддачі надає розслаблюючу дію на м'язову спастичність. Рухи хворих зі спастичними парезами в теплій воді стають вільнішими пластичнішими, об'ємнішими і робляться з кращою координацією. Покращується рухливість в суглобах. Все це створює найбільш сприятливі умови для тренування ходи. Навчання ході у воді полегшується, з одного боку, за рахунок кращого функціонального відновлення паретичних м'язів, з іншого - за рахунок зменшення сил гравітації.

Запропонована методика лікувальної методики плавання була направлена на:

1. Розвиток реакцій випрямлення та рівноваги.

2. Розвиток функції руки і предметно-маніпулятивної діяльності.

3. Розвиток зорово-моторної координації.

4. Гальмування та подолання неправильних поз та положень.

5. Попередження формування вторинного порочного рухового стереотипу.

Лікувальне плавання при дитячому церебральному паралічі є однією з основних форм розвитку рухів. За допомогою лікувального плавання створюються необхідні передумови рухів, формуються статичні та локомоторні функції, рухові навички й уміння, попереджається розвиток неправильних установок тулуба, кінцівок, тугорухливісті в суглобах, атрофії м'язів, вкорочення кінцівок, а також різних порушень постави.

Завдяки розвантаженню хребта у воді плавання для дітей з ДЦП є оптимальною умовою для здійснення корекції та розвитку рухів і є обов'язковим компонентом сучасної реабілітації.Проведення лікувальної фізкультури у воді має ряд переваг. Під час лікувального плавання більш ефективно формується опорна реакція рук і ніг дитини, їх руху, ритмічність і узгодженість, поліпшуються реакції рівноваги і координації.

При дотриманні адекватної температури води спостерігається поліпшення стану м'язового тонусу. При різних формах ДЦП оптимальною є температура в діапазоні 36-37С. Водне середовище сприяє усуненню больових відчуттів при скоєнні дитиною пасивних і активних фізичних вправ.

Під час лікувального плавання спостерігається значне зменшення інтенсивності гіперкінетичних розладів.

Ми спостерігали, що у воді більше ефективні вправи, спрямовані на придушення патологічної тонічної активності та попередження формування патологічних поз і рухових стереотипів. Запропонована методика булла також ефективна для попередження та усунення контрактур і деформацій.

Використання активних фізичних вправ в методику використання лiкувального та спортивного плавання у реабiлiтацiї хворих ДЦП включало декілька різновидів вправ:

1) Вправи на розслаблення м'язів сприяють відновленню порушеної координації рухів і нормалізації діяльності внутрішніх органів. При дитячому церебральному паралічі вони мають провідне значення, як для відновлення реципрокних взаємостосунків м'язів-антагоністів, так і для гальмування мимовільних рухів. Частіше за все їх використовують в поєднанні з різними видами рефлексотерапії, включаючи різновиди масажу.

2) Вправи на розтягання сприяють поліпшенню еластичності тканин, тим самим полегшуючи відновлення рухливості в суглобах. При дитячому церебральному паралічі ці вправи застосовуються обережно, особливо при контрактурах, а також за наявності грубих післяопераційних швів в поєднанні з тепловими процедурами і вправами на розслаблення.

3) Дихальні вправи направлені на відновлення нормального акту дихання у спокої, а також при поєднанні з різними рухами і діями. При дитячому церебральному паралічі ці вправи грають важливу роль у відновному лікуванні всіх форм захворювання з різним ступенем уражень.

Велика увага надавалася оволодінню типами дихання з виконанням тривалого видиху, оскільки дихання у хворих з ДЦП в основному поверхневе, не координоване з рухами.

4) Силові і швидкісно-силові вправи в статичному напруженні направлені на регуляцію м'язових скорочень, на сприяння відновленню рухливості в суглобах і опорної здатності, поліпшення обмінних процесів в м'язах, наростання м'язової маси.

При дитячому церебральному паралічі вправи в основному направлені на нормалізацію опорної здатності і силової витривалості антигравітаційних м'язів, що долають дію сили тяжіння і утримують тіло у вертикальному положенні. Це, в першу чергу, вся система розгинальної мускулатури на тулубі і нижніх кінцівках. Застосовуються вправи з опором і різні обтяження. Ці вправи використовуються для поліпшення працездатності м'язів, відновлення опорної здатності і правильної постави.

5) Коригуючі гімнастичні вправи сприяють виправленню хибних поз і деформацій. При дитячому церебральному паралічі ці вправи в першу чергу направлені на боротьбу з наслідками впливу ранніх тонічних рефлексів, патологічних синергій, синкінезій і заміщень, а також на нормалізацію діяльності аферентних систем (вестибуло-мозочкових реакцій, зорового аналізатора, пропріоцепції, тактильній чутливості та ін.).

6) Вправи на координацію рухів застосовуються при дитячому церебральному паралічі для відновлення основ управління рухами. Ці вправи сприяють вільному перемиканню стану м'яза (спокій, напруження, розслаблення, скорочення), відновленню реципрокних взаємостосунків м'язів-антагоністів і їх спільної статичної роботи для фіксації суглобів; нормалізації "схеми тіла і рухів"; оволодінню складними поєднаннями роботи м'язів різних частин тіла при формуванні рухових стереотипів.

7) Вправи в рівновазі сприяють поліпшенню координованих рухів, вихованню правильної постави, виробленню багатьох рухових навичок, тренуванню і нормалізації функцій вестибулярного аналізатора. Вправи в рівновазі грають велику роль у відновному лікуванні. Вони сприяють нормалізації опорної здатності, розвитку реакцій рівноваги в різних умовах - при пересуваннях по різному ґрунту, на різній за висотою і формою поверхні опори, з різною її стійкістю, з використанням статичних поз і пересувань, в поєднанні зі спеціальним тренуванням вестибулярного аналізатора.

8) Прикладні вправи включають різні способи пересування - повзання, ходьбу, біг, а також стрибки, лазіння, метання, тобто ті природні рухи, які здорова дитина застосовує в повсякденному житті.

9) Стройові вправи в процесі проведення групових занять і ранкової гімнастики є організуючим засобом для виховання колективних дій.

10) Рухомі ігри як засіб лікувальної фізкультури мають велике виховне значення як емоційний спосіб закріплення рухових навичок. В програмі занять вони повинні широко застосовуватися при всіх формах захворювання, з різним ступенем важкості і в різних вікових категороіях, починаючи від індивідуальних ігрових завдань до складних командних і деяких спортивних ігор, що проводяться за спрощеними правилами.

11) Спортивні вправи застосовуються в лікувальній фізкультурі. Вони є одним із засобів створення позитивних емоцій, зміцнення волі для досягнення поставленої мети, гартування організму хворих. Спортивні вправи з включенням методу змагання повинні використовуватися при дитячому церебральному паралічі, з урахуванням можливостей і віку.

Лікувальна фізкультура складала постійну й провідну ланку комплексного лікування ДЦП. Основним засобом дії є фізичні вправи, застосування яких великою мірою визначає кінцевий результат лікування.

Терапевтичний ефект методики використання лiкувального та спортивного плавання у реабiлiтацiї хворих ДЦП полягає в полегшенні рухів через «зменшення» ваги сегментів тіла у воді, а також через вплив самої води, як стимулятора через поверхню тіла. У воді тренуються різноманітні рухи, зокрема амплітуда, сила, витривалість.

Застосування з лікувальною метою методики плавання у реабiлiтацiї хворих ДЦП грунтувалося на широкому використанні рухiв, як основи біологічної функції всякого живого організму. Рухи стимулювали діяльність нервової системи дiтей, удосконалювали функції внутрішніх органів, серцево-судинної, дихальної систем, органів травлення, поліпшували обмін речовин.

За нашими спостереженнями, процес установки тіла дитини у вертикальному положенні контролюється складною системою різних функціональних систем головного і спинного мозку і розвивається поступово на протязі виконання усього комплексу ЛФК. Угасання тонічних і становлення настановних рефлексів відбувається у визначений термін і з визначеною послідовністю, причому в дітей з дитячим церебральним паралічем ці терміни значно затримані. Допоміжними засобами, що підвищували ефективність виборчої дії у рішенні поставлених, є укладання і фіксації, як засоби лікування положенням, і різні способи масажу. Вибір і практичне використання цих засобів визначалися індивідуальними особливостями рухових порушень і рішенням приватних задач лікувальної фізкультури в плані відновного лікування.

Вправи запропонованої методики підбирались з урахуванням послідовності зміни одних рефлексів іншими і часу появи нових рухів. Іншими словами, заняття лікувальним плаванням сприяли вгасанню патологічних тонічних рефлексів і становленню новних.

3.2 Структура проведення корекційних реабiлiтацiйних занять для дітей з ДЦП

Принципи проведення корекційних реабiлiтацiйних занять для дітей з ДЦП:

1) регулярність, систематичність і безперервність проведення;

2) індивідуалізація;

3) врахування форми й стадії захворювання, клінічних симптомів;

4) поступове дозоване збільшення фізичного навантаження.

Комплекс вправ методики використання лiкувального та спортивного плавання використовувався для здійснення реабiлiтацiї хворих ДЦП.

Тривалість занять за методикою встановлювали відповідно до діагнозу, форми та стадії захворювання (від 10-15 до 30-35 хвилин). На курс лікування - 20-25 занять.

Комплекс складався з підготовчих вправ (15-20% загальної тривалості), основних вправ (65-75%) і заключних вправ (10-15%).

Велике значення мала кількість повторень вправ, від яких залежала ступінь стомлення працюючої групи м'язів. При великій кількості вправ знижувалась емоційність заняття. Тому оптимальною було значення: для простих вправ від малої кількості повторень (6-8) до великого (15-20), для складних вправ від 4-6 до 12-15 і сложнокоординованих від 3-4 до 6-8 відповідно.

Особливо важливo при проведенні занять був показ вправ, що будуть проводитися у воді. У такому випадку діти не тільки зорово сприймали структуру руху, це в свою чергу породжувало впевненість і сміливість при виконанні вправ, що сприяло швидкому утворенню нових навичок.

Не завжди діти відразу схоплювати правильне виконання нового руху. Тому, його демонстрували по багато разів, як на одному, так і протягом декількох занять.

За нашими спостереженнями найкраще було показувати вправи безпосередньо перед їх виконанням, здійснюючи всі рухи правильно, чітко, легко, без напруги, встановлюючи емоцiйний контакт з дитиною.

Показ обов'язково супроводжувався доступними для дітей поясненнями. Розповідь, бесіда, пояснення, своєчасне зауваження стимулювали цілеспрямоване, свідоме оволодіння рухами. Велике місце у мисленні дитини займає образ. Ми використовували образні порівняння в назвах та поясненнях вправ. Такі назви вправ, як «Очi у воді», «Ніс потонув», «Раки», «Акула» та ін., допомагали створити реальні уявлення про виконання вправ, полегшували оволодіння їми.

Нелегко було добитися, щоб діти засвоїли загальний малюнок рухів вправи. В силу неврівноваженісті нервових процесів дітям з ДЦП з важкістю давалися точні, чіткі рухи.

Вправи виконувалися на високому емоційному рівні (заняття проводилися під музику), що дозволило зняти псіхогенну напруженість.

Чим старше хворий, тим більш ускладнювалося рішення задач відновного лікування, особливо в тих випадках, коли дитина не отримувала систематичної лікувальної допомоги у відновному періоді захворювання. У всіх хворих у відновному періоді, що зберегли якісь прояви патології рухів, найбільш істотний недолік полягав в тому, що під впливом досвіду формувався і закріплявся патологічний руховий стереотип, перебудова якого затруднювалася з кожним роком.

Кожне заняття лiкувального та спортивного плавання у реабiлiтацiї хворих ДЦП складалося з підготовчої, основної і заключної частин.

Підготовча частина заняття містила в собі масаж до виконання вправ у воді.

Підготовчу частину проводили спокійно, на гарному емоційному рівні, підбираючи стійке положення, що дозволяло дитині розслабитися і не викликало страху. Підтримка здійснювалася в горизонтальному і вертикальному положеннях. Підтримуючий пристрій був зручним, легко надівався, знімався і не травмував дитину (надувний круг, жилетка).

Метою підготовчої частини під час вільного перебування у воді було проведення емоційного та фізіологічного настроювання організму дитини на майбутню активну роботу, підсилити обмінні процеси, підвищити еластичність і чутливість шкіри.

Масаж під водою проводився на кожнім занятті. Тривалість його залежала від віку дитини і ступеню захворювання. Метою масажу було поліпшення динаміки м'язів, зниження їхньої тонічної напруги, збільшення рухливості в суглобах.

Після масажу у деяких дітей залишався підвищений тонус м'язів, що вдавалось зменшити пасивними повільними обертальними рухами. Ця частина заняття проводилася у формі гри на позитивному рівні настрою дитини, у розмові з нею.

Основна частина заняття включала вправи дихальної гімнастики, рухові вправи, які були спрямовані на зменшення тугорухливості в суглобах, розробку контрактур.

В основі методики лікувального плавання лежав рефлекс перекривання подиху при улученні води на обличчя дитини - плавальний рефлекс. Цей рефлекс зберігається в здорових дітей до 3-3,5 місяців. Короткочасні занурення і затримки подиху давали можливість збільшити функціональні можливості дихальної і кровоносної систем, а також дихальних м'язів дитини. Іноді, при високому м'язовому тонусі, цей рефлекс переходив у ларингоспазм.

Тренування дихального апарата дозволяло знизити тонус дихальних м'язів і уникнути перенапруги його надалі.

При роботі з дітьми застосовували методику занурення рота і носа дитини у воду на початку фази видиху. Інтервали між зануреннями за часом рівні дихальному циклові: вдих - видих. Завдяки зануренням під час видиху вдавалося через 3-4 заняття виробити рефлекс перекривання подиху, але закріпленням цього рефлексу займалися протягом усього призначеного курсу плавання.

При підборі вправ дотримувалися умов роботи у воді: на початковому етапі, поки дитина ще не звикла, і під час занять знаходилася в збудженому стані, виконання нових вправ утруднене. У зв'язку з цим велике значення відводилося підготовчим вправам на суші та в малому басейні.

При спливанні й утриманні на поверхні води дуже важливо, щоб було засвоєно горизонтальне положення тіла: підборіддя на воді, руки витягнуті вперед, голова між рук, випрямлені ноги спливають разом з тулубом.

Навчання спливанню, утриманню тіла на воді в стані рівноваги забезпечувалося в основному оптимальним і рівномірним тонусом м'язів. Тому, при спастичній диплегії в зв'язку з гіпертонусом м'язів ноги «тонуть», по тій же причині при геміпарезах «тоне» уражена сторона, а при гіперкінезах дуже часто все тіло хворого знаходиться під водою в горизонтальному положенні. У зв'язку з цим у вправах на суші велика увага відводиться вправам на розслаблення м'язів.

В міру звикання до води, вправи ускладнювали та переходили до таких, виконання яких неможливо на суші через високий м'язовий тонус. У цих умовах цілком правомірні основні педагогічні принципи навчання: від простого до складного; від відомого до невідомого; від частки до цілого; принцип індивідуального підбора вправ; взаємозв'язку вивченого і досліджуваного. Переходячи до нової вправи, перевіряли, чи немає патологічних ефекту, що заважає виконанню даної дії. Якщо є, то знижували їхній вплив положеннями тіла або змінювали вихідне положення для виконання даної вправи.

Запропонована корисна вправа на мілкій воді є, наприклад: діти вставали по колу на чотирьох ногах, а потім по сигналі відштовхувались ногами, залишаючись в опорі на руках, ноги повинні були спливати, п'яти показувалися на поверхні води. Як продовження цієї вправи виконували вправу «Гена - крокодил», коли діти після спливання починали пересуватися на руках і допомагати рухами ніг. На глибокій воді вправи проводилися у поручня.

При виконанні таких вправ вимагали правильного положення тіла при спливанні: контролювали розташування окремих частин тіла, тому що в більшості відбувалось мимовільне згинання ніг у тазостегнових суглобах. Для корекції цієї пози довгостроково прибігали до підтримки тіла в області грудей і таза з вказівкою на те, як виправити наявні неточності. Як одну з заключних вправ розучували відштовхування руками від поручня й утримання положення тіла на грудях за допомогою легких гребкових рухів руками і ногами. Спливання й утримання на воді на спині розучували пізніше, ніж на грудях, коли основні елементи цієї вправи освоєні.

Одним із заключних вправ була наступна: стоячи боком або обличчям до бортика, відпихнувшись ногами, лягти на спину; при спливанні ніг підтримувати рівновагу тіла легкими гребковими рухами рук.

Після виконання вправ тонус м'язів знижувався, рухливість у суглобах досягала максимальної величини. У цей час найбільш зручно було займатися розробкою м'язових контрактур і тугорухливістю в суглобах.

Особлива увага приділялась положенню плечового поясу. У дітей зі спастичною диплегією при схоронності функції рук залишався підвищений тонус грудних м'язів, слабість м'язів спини, сутулість, посадка з «круглою спиною». Шляхом вправ на розтягання передньо-грудної групи м'язів і стимуляцію ослаблених м'язів спини, ми прагнули до правильного положення плечового пояса і хребта, а потім і м'язів тазового дна.

У цей же час відразу виконувались вправи, спрямовані на активізацію випрямлених м'язів спини, силової активності м'язів рук. Стійкий ефект розрахунку результату підкріплявся досягнутою можливістю до пасивного розтягання м'язів. У цій частині заняття зацікавлювали дитину до самостійної та активної участі.

Навчання дитини різним руховим навичкам, таким як повзання, повороти, утримання прямої спини при сидінні, вставання, присідання, різні переступання у воді проходило з безпосереднім мовним емоційним контактом з дитиною. Крім рухових задач дитині пред'являли вимоги для стимуляції мовної активності, такі як подути на воду, сказати ту або іншу фразу. Ця частина заняття була зв'язана з необхідністю виконати незручний рух, прикладаючи максимум зусиль, подоланням страху і небажання.

Заключна частина заняття включала вправи дихальної гімнастики - 7-10 дихальних циклів для відновлення і стабілізації режиму подиху, потім вільний відпочинок у будь-якому стійкому положенні, що не викликав у дитини негативних емоцій. У залежності від характеру дитини і педагогічної підготовленості всі заняття проходили у різних емоційних станах.

У плані корекції психічних порушень у процесі проведення лікувального плавання найбільш значима та частина заняття, що проводилася при активному виконанні вправ дитиною. У міру можливості вправи підбиралися за обліком характеру дитини, спрямовані на подолання пасивності, негативізму. Для дітей з підвищеною невротичною активністю обговорювався весь план заняття до кінця, тоді вони самостійно переходили від однієї вправи до іншої, переборювали страх; по мірі наближення до кінця заняття настрій у них покращується, останні 3-4 вправи завершувалися позитивним настроєм. Автономні підтримки застосовували на початкових стадіях навчання або в випадках, коли дитина з труднощами засвоювала активні плавальні рухи ногами. Автономні підтримки здійснювалися за допомогою пристроїв, виготовлених з непотоплювальних матеріалів.

Усім хворим з ДЦП рекомендували вправи для симетричних м'язів невраженої кінцівки - робота м'язів однієї руки підвищувала працездатність іншoї. Завдяки тісним анатомо-фізіологічним зв'язкaм в спинному мозку трофічні метамернi реакції проявляються і на симетричних ділянках протилежної половини тіла. Тренування м'язів, симетричнo уражених, впливає на відповідні м'язи іншої кінцівки, викликаючи їх мимовільне скорочення.

Для досягнення більшого ефекту лікувальної дії проводили масаж до фізичних вправ у воді. Завдання масажу запроваджувалося для посилення крово- і лімфообігу та обмінних процесів; для зменшення больових відчуттів; для зняття напруги м'язів; для попередження формування контрактур і тугорухливості в суглобах.

Найбільший ефект запропонованого комплексу дає щоденне виконання вправ хворими в басейні. Для двох досліджених групп - основної та контрольної були запропоновані вправи у воді, але для хворих основної групи розробили cпеціальні вправи за власною методикою, в той час, як контрольна група займалася за звичайною методикою. Перед виконанням вправ у воді кожному хворому був проведений 10 хвилинний массаж.

Методика массажу: масаж починали зі спини. Рухи рук йшли від поперекової області до шиї. Спочатку проводили підготовчий масаж (поглажування, розтирання і неглибоке розминання м'язів спини), а потім сегментарно-рефлекторний, на закінчення - знову поглажування. Після масажу спини переходили до масажу нижніх кінцівок, потім масажували верхні кінцівки, груди та живіт. Масажом переслідували мету кращого відтоку лімфи та посилення кровообігу в кінцівках при виконанні вправ у воді.

Після массажу перед кожним входженням у воду для хворих пропонувалися декілька розігріваючих вправ, які включали:

- для пальців рук: масаж (розтирання, розминання) і розгинання пальців натисканням (пружним натисканням, статичним утриманням) долонею протилежної руки;

- для зап'ястка: масаж, згинання і розгинання, обертання;

- для шиї: масаж, нахили вперед і назад, нахили в сторони, нахили вперед - в сторони і назад - в сторони;

- для плечових суглобів: з різних положеннях (руки вгору, вниз, в сторони, перед грудьми, за спину і ін.) відведення прямих рук назад пружними і ривковими рухами, махи прямими руками (в один бік, в різні боки, одночасні і почергові), колові рухи зігнутими і прямими руками в боковій і лицевій площинах.