Рефлексотерапія

Сполучення симетричних (однакових) точок незалежно від їх локалізації (голова, тулуб, кінцівки). Наприклад, при захворюваннх носу, діють на обидві GI(II) 20.

Сполучення місцевих (поблизу вознища захворювання), та віддалених точок. При риніті застосовують точку GI(II) 20 поблизу вогнища, та GI(II) 11, як віддалену.

Використання больових точок, точок у зонах із вегетативно-трофічними зрушеннями (ущільнення чи зниження тургору тканин), зон Захарїна-Хеда та ін.

Сполучення больових, місцевих, віддалених точок, та точок загальної дії.

Сполучення точок на передній та задній поверхні тулоба та кінцівок, наприклад точок-глашатаїв та співчутливих точок. Наприклад, при захворюваннях шлунку застосовують точки J(XIV) 12 і V(VII) 21. При легеневій патології - P(I) 1 і V(VII) 13 На руках беруть точки TR(X)5 і MC(IX) 6 та ін.

Сполучення точок зовнішньої та внутрішньої поверхні кінцівок: RP(IV) 9 і VB(XI) 34, V(VII) 60 і R(VIII) 3 та ін.

Перехресне застосування точок. Наприклад, при лівобічній мігрені використовують P(I) 7 зправа та ін.

Для впливу на функцію внутрішніх органів використовують точки в зоні тих метамерів, що мають спільну сегментарну інервацію з органом, що уражений.

Застосування точок, згідно вчення про функцію та взаємовідносини каналів.

Крім того, слід дотримуватися також таких рекомендацій.

Застосовувати комбіновані методи рефлексотерапії: корпоральну, аурикулярну, краніальну та інші МАС системи.

Застосовувати різні способи рефлексотерапії у комплексі (прогрівання точок, подразнення пучком голок, точковий чи баночний масаж, класична акупунктура, електропунктура, пролопунктура - інєкції фармакологічних препаратів у точки та ін.)

Найкраща результати можна отримати на ранній стадії захворювання.

Неможна починати лікування з дуже чутливих точок.

Під час перших сеансів можна впливати не більше ніх на одну - дві точки.

Починати лікування слід з віддалених точок.

При провденні сеансу рефлексотерапії слід починати з точок голови, після чого використовувати точки спини, живота, верхніх та нижніх кінцівок (зняття голок проводять у зворотньому порядку).

Враховувати основні показання та протипоказання для проведення рефлексотерапії.

Намагатися точно відшукати потрібну точку акупунктури.

Слід раціонально поєднувати рефлексотерапію з європейськими методами лікування (психотерапією, фітотерапією, кінезитерапією, курортними факторами, лікарськими засобами та ін.).

В наш час поки що не існує єдиного принципу підбору та сполучення ТА. Кожний лікар підходить до цього спираючись на свій лікарський досвід, досвід рефлексотерапевта, застосовуючи максимально творчий, індивідуальний підхід до кожного пацієнта.

Таблиця 10. ТА рекомендовані до застосування при лікуванні деяких синдромів.

Синдром, симптом	Рекомендовані ТА
Гострі респіраторні захворювання.	P(I) 11; GI(II) 4,1,20; TR(X) 5; T(XIII) 14; V(VII) 11; Інь Тан.
Гострий та хронічний тонзиліт.	P(I) 11; GI(II) 4,1,20; T(XIII) 14; V(VII) 11; J(XIV) 22,23; E(III) 44.
Кашель, задишка, біль у грудях.	P(I) 1,2,5,7,9; GI 4; E(III) 13,36; RP(IV) 6; V(VII) 11-13,43; R(VIII) 2,3; TR(X) 5; F(XII) 14; J(XIV) 17,21,22,23.
Кардіалгія.	C(V) 1,5,6,7; MC(IX) 2,6,7; RP(IV) 4; GI(II) 4,11; E(III) 36; P(I) 4; J(XIV) 14,17; V(VII) 15; VB(XI) 21.
Артеріальна гіпертензія (І-ІІ ст).	E(III) 36; GI(II) 11; RP(IV) 6; C(V) 7; MC(IX) 6,7; V(VII) 15,25; VB(XI) 20,21; F(XII) 13; J(XIV) 14,17; T(XIII) 14,20; Тай Ян.
Артеріальна гіпотензія.	MC(IX) 6,8,9; E(III) 36; RP(IV) 6; C(V) 9; V(VII) 43; VB(XI) 20; F(XII) 13; J(XIV) 17.
Гастралгія.	GI(II) 4; E(III) 25,36,42,45; MC(IX) 6; J(XIV) 12,13,14,17,22; RP(IV) 4.
Дискинезія жовчних шляхів.	VB(XI) 24; F(XII) 2,3,8,13,14; GI(II) 11; E(III) 36,40; RP(IV) 21; V(VII) 18,19.
Антистресова, антидепресантна дія	P(I) 5,9,11; GI(II) 4,11; E(II) 8,36; RP(IV) 2,6; C(V) 5,7; V(VII) 11,43; R(VIII) 1; MC(IX) 6; TR(X) 5; VB(XI) 20; F(XII) 2,8; T(XIII) 14,20.
Головний біль	GI(II) 4; VB(XI) 20; E(III) 8; T(XIII) 20; Тай Ян.
Люмбалгія, цервікоалгія, торакоалгія.	IG(VI) 3; V(VII) 25,31,40,60; VB(XI) 30; T(XII) 2,4; Аші паравертебрально; РС 85 (Хуа Туо Цзя Цзі).
Нічний енурез.	GI(II) 4,11; E(III) 30; RP(IV) 6; V(VII) 23,25,28,35,60; R(VIII) 3,7; T(XIII) 4,14,20; J(XIV) 2,3,4,6.
Лицьовий біль.	GI(II) 4,10,11; E(III) 2,3,4,6,7,8,36; IG(VI) 18; V(VII) 2; TR(X) 5,17, 21,22,23; VB(XI) 1,2,14; F(XII) 2; J(XIV) 24.
Невропатія лицьового нерва.	P(I) 7; GI(II) 4,10,19; E(III) 2,4,6,7; IG(VI) 18; TR(X) 21,23; VB(XI) 1,2,14; T(XIII) 27.
Зубний біль.	P(I) 11; GI(II) 1,4; E(III) 6,7; Аші проти зуба.
Парадонтоз.	P(I) 11; GI(II) 4,7,11; E(III) 6,7,36; RP(IV) 6; MC(IX) 6; VB(XI) 2,3,9, 11; V(VII) 60; J(XIV) 24; T(XIII) 28.
Невідкладна допомога (втрата свідомості).	GI(II) 4; Т(XIII) 26; PC 86Ші Сюань (кінчики пальців)
Імуномодулююча дія	GI(II) 4,10; E(III) 36; P(I) 7; IG(VI) 19; J(XIV) 21, 22; E(III) 9, 36; R(VIII) 27; AP 12; 13; 22; 51; 55.

Мануальна рефлексотерапія: сучасні положення мануальнеої медицини, мануальна діагностика та терапія

Синоніми:

Остеопатія (лікарі) існує з 1892 року (A.Still)

Хіропрактика (парамедики) існує з 1895 року (D.Palmer)

Ортопедични медицина (J.Cyriax)

Мануальна медицина (К.Lewit)

Історія

Лікування шляхом маніпулювання руками - мануальна терапія - існує спокон віку серед усіх народів та континентів. Накопичений досвід лікування передавася від майстра до учня усно. І лише в Китаї в прадавні часи існували письмові посібники з лікування руками - мистецтва Ву-шу. Для лікарів європейської школи систематичне дослідження можливостей мануальної терапії почалося наприкінці XIX століття і пов'язане з призвищами Andrew Still та D.D.Palmer.

Andrew Still у 1892 році заснував перший остеопатичний коледж. З позицій остеопатії причиною патології є порушення потоку "життєвої енергії", що проявляється зворотнім обмеженням об'єму рухів (функціональні блокади), які спричиняють м'язові спазми, порушення гемодинаміки, тунельні синдроми. Особливістю остеопатичного лікування є використання так званої техніки довгих важелів, тобто на хребет впливають опосередковано через кінцівки пацієнта.

D.D. Palmer у 1895 році заснував хіропрактичну школу. Причину захворювань суглобно-м'язової системи та внутрішних органів хіропрактики вбачали в підвивихах (сублюксаціях) відповідних суглобів під час яких відбувалась компресія спинномозкових нервів. Усунення підвивииху відновлювало нормальні анатомічні співвідношення, що супроводжується зникненням болю, відновленням об'єму рухів, відновленню трофічної функції. Особливістю роботи хіропрактиків є використання коротких важелів, тобто безпосередній вплив на хребці.

В XX столітті значний вклад в наукове обґрунтування мануальної терапії внесли R.Maigne, К.Lewit, J.Cyriax, J.Dvorak. В бувшому СРСР офіційне визнання мануальної терапії пов'язано з практичною діяльністю лікаря Н.А.Касьяна (с.Кобиляки Полтавської обл.) і створенням при Київському інституті ортопедиї Лабораторії мануальної терапії (1978). Протягом 1980--1991 рр. Лабораторія була одним з провідних центрів з підготовки лікарів (ортопеди, неврологи) в галузі мануальної терапії.

Базові визначення

Мануальна медицина - розділ медичної науки, який вивчає та займається лікуванням деяких форм захворювань мязово-скелетної системи, що обумовлені біомеханічними порушеннями у вигляді: функціональної блокади, локальної гіпермобільності, міодистонічно-міодистрофічних змін, регіонального постурального дисбалансу мязів, неоптимального рухового стереотипу.

- функціональна блокада - це зворотне обмеження рухів в суглобі, що обумовлене захисною міофіксацією у відповідь на зміну взаєморозташування внутрішньосуглобових сполучнотканинних утворень (диск, меніскоїд); проявляється больовим синдромом, обмеженням обсягу активних та пасивних рухів;

- локальна гіпермобільность - це компенсаторне збільшення обсягу рухів у суглобах об'єднаних кінематичним ланцюгом з суглобом, що перебуває у стані функціональної блокади (у кінематичних ланцюгах функціональна блокада суглоба викликає компенсаторне збільшення обсягу рухів у найближчих суглобах);

- міодистонічно-міодистрофічні зміни - результат хронічного перевантаження м'язів; міодистонія (локальні мікроспазми м'язу) поступово під впливом хронічної ішемії перетворюється у міодистрофію (сполучнотканинний рубець у м'язі); проявляються больовими локальними ущільненнями у м'язах;

- регіональний постуральний дисбаланс мязів - дискоординація роботи відділу нейро-м'язової системи, що забезпечує статичні функції (фіксацію пози, її збереження та корекцію в конкретних рухових ситуаціях). Проявляється скутістю або надлишковими нецілеспрямованими рухами;

- неоптимальний руховий стереотип - дискоординація роботи відділу нейро-м'язової системи, що забезпечує динамічні функції (зміна позної активності, безумовно-рефлекторні автоматизовані рухові акти). Це випадки, коли у хворого є елементи функціональної атаксії (страждає рівновага, точність рухів). Про таких людей в побуті кажуть - "незграбні".

Показання та протипоказання

Біомеханічні порушення в практиці мануального терапевта зустрічаються в таких групах випадків:

травматологічна патологія (переломи кісток, розтягнення сухожиль, забої м'яких тканин, сюди ж входить стан після оперативного втручання на руховому апараті);

ортопедична патологія;

вісцеральна патологія (будь-які запальні, дегенератисні процеси у внутрішних органах, що через вісцеро-соматичні рефлекторні зв'язки змінюють м'язовий тонус; наприклад: в практиці хірургії - дефанс у випадках "гострого живота");

полісуглобна патологія (поліартрити будь-якого походження);

патологія нервової системи (центрального та периферичного відділів).

Використання МТ показано при біомеханічних порушення у пацієнтів з ортопедичною, вісцеральною, полісуглобною патологією та захворюваннях периферичного відділу нервової системи. Але найбільший терапевтичний ефект спостерігається в ортопедичній групі.

Абсолютними протипоказаннями до використання МТ є:

загальний важкий стан хворого;

гострі запальні захворювання спинного мозку та його оболонок;

злоякісні новоутворення хребта, спинного, головного мозку, внутрішніх органів;

доброякісні новоутворення хребта (гемангіоми, тощо);

гострий період після травми хребта та суглобів (або після операцій);

захворювання системи крові з геморрагічним синдромом;

абсолютна нерухомість суглобів (анкілоз);

гострі захворювання (або загострення хронічних) внутрішних органів, інфекційні захворювання;

специфічні та неспецифічні процеси хребта та суглобів (остеомієліт, гостра фаза ревматизму, туберкульозний спонділіт, бруцелльозний спонділіт);

метаболічні порушення, що супроводжуються остеопорозом (хвороба Іценко-Кушинга, клімактеричний період, гіпотиреоз, гіпокортицизм, тривалий прийом протитуберкульозних препаратів, аміназину, тетрацикліну).

Відносними протипоказання до МТ є (перш за все обмежене використання маніпуляційної техніки):

вроджені аномалії розвитку

корінцевий компресійний синдром;

старечий вік;

радикуломієлоішемія;

вагітність строком більше 3 міс.

Анатомо-фізіологічні основи мануальної терапії

Сучасні уявлення про лікувальний ефект мануальної терапії.

Сучасне розуміння лікувального ефекту МТ базується на концепції зворотніх рухових розладів, тобто функціональних розладів рухової системи (на рівні нейромоторної регуляції, контрактильної функції м'язів та фасціально-лігаментарного апарату, суглобів, тощо). При цьому головним механізмом формування зворотніх рухових розладів розглядається первинна дисфункція нейромоторного апарату рухової системи. Тобто стан нейромоторної системи визначає як патогенез так і саногенез пасивних елементів рухового апарату (табл. 11).

Таблиця 11. Елементи рухового апарату

Елементи рухового апарату	Анатомічні утворення
активні (мають властивість до скорочення - контрактильність)	м'язи, зв'язки, фасції
пасивні (не мають властивості активної зміни розмірів)	суглоби, суглобові хрящі, меніски, меніскоїди, міжхребцеві диски, надкістя

В свою чергу патологічні зміни в пасивних тканинах викликають вторинні зміни активних елементів. Відповідно до виду патологічних змін використовують певні методи лікування (табл. 12).

Таблиця 12. Найважливіші патологічні зміни в активних і пасивних елементах, що являються об'єктом МТ

Елементи рухового апарату	Найважливіші патологічні зміни	Відповідні методи мануальної терапії
активні: м'язова тканина	міофасцикулярний алгічний гіпертонус (біогенний тригер); патологічне скорочення м'язу; зміни координаційних відносин	розтягування, різноманітні види релаксації, масаж, локальне натискування (точковий масаж);
фасції	локальне болюче скорочення (фасціальний тригер)	розтягування, локальне натискування (точковий масаж);
зв'язки	патологічні скорочення (лігаментний тригер)	розтягування
пасивні: надкістя	периостальний тригер	локальне натискування (точковий масаж);
суглоби	Функціональні блокади	усунення шляхом мобілізацій, маніпуляцій;
шкіра	ділянки скорочення	розтягування

Таким чином, мета МТ полягає в усуненні патологічних зворотніх зв'язків між цими двома елементами (активними і пасивними) з відновленням нормальних функціональних відносин між ними.

Певна подібність методів лікування при різних проявах патологічного процесу обумовлена загально біологічною особливістю реагування активних елементів рухового апарату на зовнішнє зусилля (стискання, розтягування, скручування, їх комбінація). Ця особливість описується поняттям "бар'єрні властивості тканини". Вперше цю концепцію сформулював J.C.Terrier (1968) і розвивав в СНД Г.А.Іваничев (1997) . Бар'єрні властивості тканин зручніше описувати у вигляді геометричних фігур (див. рис. 3)

Внутрішній овал позначає нормальну фізіологічну межу активних рухів пацієнта (МАР - межа активних рухів) в суглобі, м'язі, сухожиллі, фасції в певному намрямі. Ці межі обумовлені внутрішніми фізіологічними можливостями системи. Обсяг пасивних рухів під впливом зовнішніх зусиль в тих самих тканинах і в тому ж напрямі позначено як ОПР - обсяг пасивних рухів. Перевіряючи ОПР у пацієнта ми зустрічаємось з феноменом "пружності" або "попереднього напруження" (це - пружиняча межа) і далі доходимо до жорсткого обмеження руху (це - жорсткий анатомічний бар'єр). Пружиняча межа, яка пальпаторно визначається як попереднє напруження, забезпечує гальмівну функцію локомоторної системи, захищає її від надмірного руйнівного зусилля. Пружиняча межа реалізується не тільки пружністю та еластичністю тканин, але й пропріоцептивною афферентацією, яка забезпечує координаторну зміну м'язового тонусу в цьому регіоні. Жорсткий бар'єр (ЖБ) - це анатомічні межі рухової системи. Вихід за межі жорсткого бар'ру означає руйнування елемента локомоторного апарату (суглоба, м'яза, зв'язки, тощо). Різниця між пружинячою межею і жорстким анатомічним бар'єром і є резервом руху будь-якого активного елементу рухової системи.

В кожному активному елементі рухового апарату існують певні співвідношення між межею активних рухів, межею пасивних рухів і резервом рухів. Ці бар'єрні співвідношення генетично детерміновані для кожної тканини і являються компонентом конституції пацієнта; крім того спостерігається еволюція цих співвідношеннь протягом онтогенезу. Наприклад, для м'язів резерв рухів повинен становити 5-10% від довжини м'язу під час пасивного розтягування до стану "попереднього напруження". Зрозуміло, що у випадках функціональних розладів рухової системи спостерігається патологічне співвідношення бар'єрів із зменшенням об'єму активних рухів, пасивних рухів і обмеженням резерву рухів. За думкою Г.А.Іваничева (1997) "чем больше резерв движения, тем лучше биомеханические свойства этой системы в целом. Нахождение резерва движения составляет суть диагностики в мануальной терапии … и соответственно, нормализация барерних функций, восстановление резерва движений системы является ее целью".

Далі коротко викладемо особливості бар'єрних функцій для кожного з активних елементів рухового апарату.

М'язова система - це 40% маси тіла. Дисфункція міофасціальних тканин є патологією, з котрою лікарі стикаються майже у кожного хворого, але яка залишається не зовсім зрозумілою і нерідко ігнорується лікарями. Зокрема, травма звичайно розглядається як результати тільки зовнішньої дії на тіло людини, але не як результат позного перевантаження, професійної нефізіологічної пози або постійно неправильно здійснюваного руху.

З позицій біомеханічної корекції скелетна мускулатура може знаходитися у чотирьох різних станах (мал. №). Це норма, контрактура (гіпертонія), в'ялість (гіпотонія), локальний гіпертонус м'яза (міофасціальний тригерний пункт - МФТП).

Довільне скорочення м'яза характеризується його укороченням (концентричне скорочення), довільне розслаблення - подовженням. Оскільки пасивне розтягування м'яза не носить патологічного характеру, нас цікавлять можливість розтягування м'яза до пружинячої межі і жорсткого бар'єру (мал.А.). Ця можливість визначається додатковим розтягуванням м'яза за рахунок перерозгинання в суглобі або деформації м'яза у вигляді зигзага (протягування) та ін. В нормі цей резерв завжди повинен визначатись величиною додаткового подовження м'яза на 5-10%.

Контрактура м'яза може бути наслідком реалізації контрактильності, тобто як результат активного скорочення, а також внаслідок склерозування (фібротизації) за рахунок пасивного його укорочення.

При активній (функціональній) контрактурі м'яза обсяги активного та пасивного подовжень, звичайно, зменшені. Причому обмеження обсягів пропорційні, тобто існує зменшений резерв руху, який відповідає зменшеному обсягу активних рухів МАР (мал. Б). Цей стан може зустрічатись в нормі у людей з тренованою мускулатурою з підвищеним висхідним тонусом м'язів.

Укорочені м'язи, які є різновидом контрактури, клінічно проявляються зменшенням довжини активної частини м'яза. Походження цього явища обумовлено не стільки збільшенням контрактильності, скільки зменшенням здібності до релаксації. Порушення реципрокних відношень м'язів-антагоністів є нейрофізіологічним базисом їх укорочення. В основі явища лежить початкова неузгодженість між аутогенним (аферентація з рецепторів Гольджі) гальмуванням і рефлексом на розтягування, яка підкріплюється порушенням реципрокних відношень антагоністів. Укорочені і "в'ялі" (див. нижче) м'язи в "чистому" вигляді не існують, виявляються вони завжди разом, у так званих перехресних синдромах.

Фібротично перероджений м'яз характеризується зменшенням в однаковій мірі обсягів активного і пасивного розтягування, причому різко обмежується резерв руху (мал.В).

Локальний гіпертонус суттєво обмежує функціональні характеристики скелетних м'язів. Формуються локальні гіпертонуси в різних ділянках скелетних м'язів, характеризуються місцевою болючістю різного ступеня, підсилення якої відбувається при розтягуванні м'яза. Патологічна спрямованість змін при МФТП схожа на зміни при укороченнях з одним суттєвим зауваженням. МФТП викликає укорочення тільки обмеженої частини м'яза, розтягуючи сусідні "здорові" ділянки в такій мірі, що довжина м'яза в порівнянні з укороченим м'язом може і не змінюватись.

Особливість реакції м'яза з локальним гіпертонусом (мал. Г) характеризується нормальною межою жорсткого бар'єру, зменшенням обсягу активних рухів, причому пружиняча межа зсувається у бік жорсткого бар'єру, що також свідчить про зменшення резерву руху. Особливість ситуації полягає в підсиленні напруження м'яза після досягнення межі активних рухів (МАР) при дослідженні пасивних рухів. Відбувається це внаслідок активації пропріорецепторів на стику локального гіпертонусу з нормальною частиною м'яза. Резерв же руху обмежується відносно нерізко.

Клінічно в'ялий (гіпотонічний) м'яз характеризується своєрідним комплексом пальпаторних відчуттів тістуватості, зниженням пружності при пальпації, підвищеною розтяжимістю і, звичайно, збільшенням обсягу рухів у відповідному суглобі. Схематично це показане на мал.Д. Резерв руху у цьому випадку різко обмежений, і відчуття жорсткого бар'єру дотично нагадує рубцеву контрактуру м'яза. Зрозуміло, що довжина м'яза, тобто межі жорсткого бар'єру ЖБ при в'ялому і укороченому м'язах є відрізняючою рисою двох різних патологічних станів.

Треба зауважити, що в'ялість м'язів цього типу проявляється не стільки в зниженні їх тонусу, скільки в зниженні скорочувальної активності в забезпеченні тонічної, позної діяльності. При динамічній активності, тобто довільному скороченні, ці м'язи прекрасно справляються з навантаженням. Також в'ялість зникає при стискуванні м'яза. Образно такий м'яз можна назвати як лінивий, що потребує сторонньої стимуляції. В цьому терміні підкреслюється функціональне походження цього синдрому, що виявляється по відновленню висхідного нормального тонусу після короткочасної активації. В складі в'ялого м'яза можуть утворюватись локальні гіпертонуси. Очевидно, що при в'ялості м'яза не страждає механізм реалізації тонусу як постійного пропріоцептивного рефлексу, визначається ж вона зниженням збудливості нейромоторної системи спинальної регуляції тонусу. Методики м'язової активації (фацилітації) (див. нижче) сприяють відновленню нормальної збудливості цього рівня регуляції тонусу.

Дослідження того чи іншого м'яза полягає в оцінці сили, тонусу, трофіки і обсягу рухів.

Оцінка сили м'язів в клінічній практиці проводиться, як правило, не в абсолютних, а у відносних показниках (балах). Найбільш уживаний так званий м'язовий тест Ловетта.

Таблиця 13. Оцінка резульатів мязового тесту Ловетта.

Бали (ступінь)	Клінічна оцінка рухових можливостей	Співвідношення сили ураженого і здорового м'яза
0	Повна відсутність м'язової функції	0
1	Наявність тільки напруження м'яза але без руху при спробі довільного скорочення	10%
2	Можливість руху в повному обсязі в умовах розвантаження тобто без подолання сили тяжіння	25%
3	Можливість руху в повному обсязі з подоланням сили тяжіння, але без подолання зовнішньої протидії (мінімальної)	50%
4	Можливість руху в повному обсязі при дії сили тяжіння і при подоланні невеликої зовнішньої протидії	75%
5	Нормальна м'язова функція	100%

Основою функціонального діагнозу щодо стану м'язів є їх пальпація. Головна особливість такого мануального дослідження полягає в створенні так званого попереднього напруження, висхідного для подальшого проведення основного пальпуючого прийому і збереження його на протязі всього обстеження. Це дуже важлива передумова, нехтування якою, особливо початківцями, призводить до діагностичних помилок. Дотримання попереднього напруження є необхідною умовою і під час проведення технічного лікувального прийому мануальної терапії.

Сенс попереднього напруження полягає в створенні пасивного напруження в досліджуваній тканині при досягненні пасивної межі рухів до пружинячого бар'єру. В подальшому додатковим зусиллям оцінюється приріст (резерв) функції до анатомічної межі руху - жорсткість бар'єру (мал. №). Встановлення цього резерву є основним компонентом в оцінці гри суглобів (joint play), укорочення м'язів, зв'язок, ретракції шкіри.

Пальпація проводиться в положенні хворого лежачи на спині або животі, можна сидячи (для дослідження м'язів надпліччя і шиї). Звичайно, загальний комфорт є необхідною умовою. Величина пальпуючого зусилля не повинна бути великою. Це, по-перше, викликає підсилення загального тонусу м'яза, затрудняючи визначення ригідної ділянки, по-друге, при сильному натискуванні пальцем точність дослідження не збільшується. При дослідженні визначається тургор і еластичність шкіри, трофіка мускулатури, її механічна збудливість, болючість і локалізація патологічних ділянок.

Спочатку проводять поверхневу пальпацію м'язів. Мета дослідження - визначення загальної консистенції мускулатури, "знайомство" з нею, що є корисним в усуненні орієнтувальної реакції напруження. При цьому дослідженні часто удається визначити контури локального гіпертонусу (МФТП) або м'язових ущільнень.

МФТП - це фокус підвищеної подразливості в м'язі або його фасції, який проявляється у вигляді болю і біль проекується в характерні для даного м'яза області в стані спокою або під час руху (лікар потребує покажчика м'язів, тригерні точки, який викликають біль в конкретній області). МФТП завжди є дуже чутливим утворенням, перешкоджає повному розтягуванню м'яза, ослаблює м'язову силу, звичайно дає відбитий біль у відповідь на пряме стискування, викликає локальну судомну відповідь м'язових волокон на адекватну стимуляцію, а також часто вегетативні явища, які звичайно проявляються в зоні проекційного болю.

Міогелоз - утворення в м'язах болючих вогнищ ущільнення (вузлики Корнеліуса, вузли Мюллера, міогелози Шаде-Ланге), що обумовлено переходом колоїдів міофібрил в фазу геля, їх гомогенізацією і восковидним некрозом. Ці ущільнення, які виявляються пальпаторно, зберігаються і після глибокої анестезії (наркозу) і навіть після смерті аж до появи трупного заклякання. Тобто вони виникають не в результаті м'язового скорочення, активованого через відповідні нерви.

Наступний етап - кінестезична пальпація. Вона дає можливість уточнення контурів досліджуваного м'яза, його гіпертонусів, виявлення резерву руху. Глибока кінестезична пальпація проводиться натискуванням кінчиком одного пальця перпендикулярно до осьової лінії м'язових волокон до притискання їх до нижчележачої структури - кістки, до другого м'яза. Пальпація з цією метою повинна бути глибокою, проникаючою і в той же час ковзаючою по м'язу разом з підшкірною клітковиною. Типовою помилкою є інтенсивна пальпація кінчиками пальців, тоді як найбільш чутливі ділянки - подушечки. Глибоке натискування на міофасціальні структури дозволяє оцінити можливість їх деформування, тобто ступінь зворотності порушень. Ослаблення деформації, тобто невелика різниця між пружним і жорстким бар'єром, інакше ригідність, свідчить про зниження функціонального резерву. В результаті проведення цього тесту (ішемічна компресія за Travell I. Simons) знижується локальна болючість. Цей прийом, до речі, є одним з технічних прийомів точкового масажу.

Виявлення МФТП в мімічних м'язах проводиться шляхом поверхневої і кінестезичної пальпації. Поверхнева пальпація шкірних покривів і лицьових м'язів здійснюється обидвима руками. При цьому для кращого дотику суміжними пальцями проводиться ковзання по шкірі з наступним неглибоким зануренням в тканини. Таким чином `перебирається' вся поверхня обличчя, визначається тургор і еластичність шкіри, трофіка мускулатури, її механічна збудливість, болючість і локалізація патологічних ділянок.

Глибока пальпація (кінестезична) полягає у послідовному обмацуванні великим і вказівним пальцями тканин щоки. При цьому один з пальців знаходиться в ротовій порожнині, а другий - назовні. Пальпуються круговий м'яз рота, піднімаючий верхню губу, великий і малий скуловий, а також опускаючий і піднімаючий кут рота і частково підбородочний м'яз. МФТП в них визначається у вигляді веретеноподібних утворень довжиною 8-12 мм і шириною 3-6 мм. В зонах прикріплення м'язів до кісток вказані утворення набувають округлої форми з вираженим центром і нечіткою периферією. Вони надто болючі при розтягуванні, нагадують тригерні пункти при невралгії трійчастого нерва, але пальпація їх не супроводжується нападом невралгії.

Таким чином, в біомеханічній корекції основний метод дослідження м'язів - кінестезична пальпація. В'ялі м'язи виявляються за допомогою кінестезичної пальпації, порівнюючи консистенцію сусідніх і віддалених м'язів. В'ялий м'яз нагадує гіпотонічний, але на відміну від нього при енергійному стискуванні пальцями лікаря він скорочується, підвищується його твердість, в'ялість зникає. При динамічному навантаженні в'ялість також зникає. "Справжня" гіпотонія при навантаженні і стискуванні м'яза не зникає. Укорочені м'язи виявляються шляхом їх розтягування. Очевидно, що цей метод також порівняльний - порівнюються між собою симетричні м'язи та їх антагоністи. Про в'ялість і укорочення можна сказати тільки при виявленні їх протилежності в другій м'язовій групі. Локальні м'язові ущільнення і супроводжуючі їх тригерні феномени визначаються кінестезичною пальпацією, розтягуванням з метою провокування болю і встановлення зони відбитої болючості.

Співвідношення між в'ялими і укороченими м'язовими групами не випадкові, вони базуються на певних закономірностях. Електрофізіологічно з точки зору функції розрізняють дві системи поперечносмугастих м'язів. Клінічно це виражається в схильності одних до гіперактивності, спазму, укорочення і гіпертонії, а других - до гальмування, розслаблення і в'ялості. Перші визначаються як "переважно постуральні", другі - "переважно фазичні".

У практично здорових людей обидві системи, звичайно, повинні знаходитись у рівновазі, навіть якщо при електроміографічних дослідженнях спостерігається перевага переважно постуральних м'язів. Однак якщо, наприклад, при втомі відбувається хоча б легке порушення цієї рівноваги, то дисбаланс зразу проявляється клінічно. Ця тенденція ще більш стимулюється руховим режимом цивілізованого суспільства, тобто очевидною гіподинамією в поєднанні зі статистичними перевантаженнями в положенні сидячи, стоячи і в більшості других професійних положень.

Мають схильність до укорочення наступні м'язи:

а) на дорзальній поверхні: ікроножна і задні м'язи стегна, поперекова частина розгинача спини, квадратний м'яз, верхня та середня порція трапецієподібного м'яза, м'яз, піднімаючий лопатку; на вентральній поверхні: аддуктори стегна, прямий м'яз стегна, напружувач широкої фасції стегна, клубово-поперекова, косі м'язи живота, грудні м'язи;

б) на руці: згиначі кисті і пальців.

Схильність до в'ялості мають: а) сідничні, нижня частина трапецієподібного м'яза, передня зубчаста, над- і підостний м'язи, дельтоподібний м'яз; б) передній великомілковий, розгиначі пальців стопи, малогомілкові, широкі м'язи стегна, прямий м'яз живота, глибокі згиначі шиї; в) розгиначі кисті і пальців.

Для практики ще більше значення мають втома і біль, які призводять до м'язового дисбалансу. В обох випадках відбувається гальмування переважно фазичних і спазматичне скорочення переважно постуральних м'язів. В цьому взаємозв'язку стає зрозумілим, чому при захворюваннях суглобів, наприклад, кульшового, постійно загальмовуються і навіть атрофуються сідничні м'язи, а згиначі і аддуктори спазматично скорочуються. При болючості плечового суглоба загальмовуються і атрофуються дельтоподібний, підостний і надостний м'язи, спазматично скорочуються підлопатковий, грудний, latissimus dorsi. При болючості колінного суглоба атрофуються широкі м'язи стегна, а ішіокруральні м'язи спазматично скорочуються.

З врахуванням вищенаведеного зрозуміло, що укорочені м'язи, в тому числі при наявності локального ущільнення, потребують розслаблення - релаксації, а в'ялі - активації (фацилітації).

Суглоби. В структурі порушень рухової системи важливе місце посідають розлади функції суглобів. Перш за все це стосується функціональної (зворотньої) патології суглобів, що обумовлена функціональними блокадами.

Бар'єрні функції найбільш яскраво виявляються в суглобах. Обсяг активних рухів визначається станом м'язів, які забезпечують рух у певному напрямку. Обсяг пасивних рухів залежить від стану зв'язок, суглобових поверхонь та інших пасивних тканин. Пружиняча межа яку визначаємо під час пасивних рухів визначається станом цих танин і є основною характеристикою суглоба. Додаткове збільшення пасивного напруження в певному напрямку дозволяє досягнути жорсткого анатомічного бар'єру. Цей додатковий Обсягрухів називається "гра суглоба" ("jont play") або резерв руху.

Структурною особливістю всіх суглобів є наявність в їх порожнині особливих виростів синовіальної оболонки - меніскоїдів (J.Wolf, 1946; 1975). Меніскоїд уявляє собою сполучнотканинне утворення, що щільно притискується від'ємним тиском до бокових поверхонь суглобу. Меніскоїд сприяє більш повній відповідності поверхонь суглоба, а також відіграє важливу трофічну роль. Гістологічно підтверджено високу концентрацію нервових закінчень у товщі меніскоїду. Травмування меніскоїду стає можливим під час раптового зниження внутрішньо суглобового тиску (непідготовлених, раптових рухах) і втягуваня меніскоїда між суглобовими поверхнями. Це призводить до рефлекторної блокади (іммобілізації) суглоба за рухунок спазму оточуючих мязів. Защемлення меніскоїду призводить до порушення мікроциркуляціцї у ньому, набряку та набуханню з подальшою деформацією хряща суглобових поверхонь. В результаті обмежується Обсяг активних рухів в суглобі, обмежується також резерв рухів - "jont play". Тобто під час обстеження ми відчуваємо жорсткий бар'єр наприкінці активного руху замість пружинячої межі.

Фасціально-лігаментарний аппарат - раніше вважалось, що він є лише пасавним субстратом рухів. Але дослідження останніх десятиліть показали, що фасціально-лігаментарному аппарату притаманне активне скорочення, але його швидкість значно повільніша, ніж у м'язів. Відокремити активну компоненту фасціально-лігаментарного апарату практично неможливо, оскільки вона перекривається впливом поперечно-смугастої мускулатури. Що стосується пружинячого та жорсткого бар'єрів, то вони визначаються на фоні розслаблених м'язів.

Шкіра не відноситься до рухового апарату, але її тісні рефлекторні зв'язки з мускулатурою обумовлюють ряд певних феноменів, які застосовуються для діагностики. З'ясовано, що над ділянками м'язового гіпертонуса часто формуються зони шкірної гіпералгезії (ЗШГ) з одночасною піломоторною реакцією. Під час ковзаючого дотика ЗШГ виявляється у вигляді феномена "прилипання". Ці зони характеризуються зменшенням еластичності під час розтягування, тому можна казати про визначення резерва рухів шкіри при визначенні динамічного опору на розтягування. Але межу активних рухів шкіри практично не можна визначити.

Особливості діагностики в МТ

Особливістю діагностики в мануальній терапії є дослідження активних та пасивних рухів пацієнта за допомогою спеціальних прийомів, що дозволяють максимально розслабити мязовий апарат у області обстеження. Обстежують послідовно всі відділи хребта, визначаючи обсяг рухів в шести напрямках: нахил вперед, нахил назад, бічний нахил вправо, бічний нахил вліво, ротація вправо, ротація вліво. Результати обстеження кожної ділянки хребта зручно фіксувати в схемі R.Maigne: де F -флексія вперед (нахил вперед), FS - бічна флексія вліво, FD - бічна флексія вправо, RS та RD - ротація відповідно вліво, вправо. Рисочками на схемі позначають напрямки руху під час яких виникає біль, а інтенсивність болю позначають кількістю рисочок. Обмеження рух в тому чи іншому напрямку без болю позначають хрестиком. Якщо напрям рух обмежений на самому початку, то позначення наносять ближче до центру схеми. В протилежному випадку їх наносять ближче до периферії. На нашому малюнку маємо виражений больовий синдром під час ротації вправо з сильним обмеженням, невиражений больовий синдром під час бічній флексії вправо з незначним обмеженням обсягу руху; незначне обмеження ротації вліво без больового синдрому.

Серед інструментальних методів обстеження широко використовуються рентгенографія, ком'ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс.

Огляд методів лікування, що застосовуються в мауальній терапії

Основною метою технічних прийомів МТ є відновлення резерву рухів локомоторної системи з подальшою нормалізацією рухового стереотипу.

Загальними принципами проведення прийомів МТ є:

положення пацієнта повинно забезпечувати максимально можливе розслаблення м'язів біля locus morbi;

один сегмент суглоба надійно фіксують;

напрям мобілізуючого впливу - досвід свідчить, що це не має принципового значення;

стан переднапруження “Переднапруження” це стан, коли максимально вичерпано рух у визначеному напрямку, що відчувається як ”напруження” м'язів, зв'зок, капсули суглоба або пружиняча межа, про яку говорилось вище. є обов'язковою умовою для проведення діагностики і лікувальних прийомів;

положення лікаря забезпечує стабільний і ненапруженний стан (K.Lewit: "…той, хто під час мануального лікування задихається і пітніє, діє неправильно…").

Переходимо до огляду основних технічних методів мануального лікування:

Релаксаційні прийоми - включають класичний масаж, східний масаж, точковий масаж, вакуумний масаж, теплові процедури, багатоголкове поверхневе голковколювання (мей-хуа-чжень, аплікатори Кузнецова, Ляпко), голковколювання.

Мобілізація - група прийомів, характерною особливістю яких є пасивні, м'які, ритмічні, пружні рухи, що виконуються в межах максимально можливого обсягу рухів. Це супроводжується відчуттям "переднапруження" в суглобі. Пацієнт завжди може чинити опір мобілізації, якщо вона викликає біль.

Маніпуляція - це раптовий для пацієнта, різкий поштовх малої амплітуди, що виконується із стану "переднапруження" в анатомічних межах обсягу рухів суглоба. При цьому контроль за діями лікаря з боку пацієнта неможливий. За Lewit (1992) "основою сучасної мануальної терапії є мобілізації…, а не маніпуляції".

Тракція - дозоване поступове розтягування суглобів вздовж кінематичного ланцюга.

Кінезитерапія - використання спеціально підібраних активних рухів з лікувальною метою. В залежності від лікувальної задачі і техніки виконання це може бути:

постізометрична мобілізація м'язів (ПІРМ) - особлива техніка релаксації окремих м'язів, яка полягає в ізометричному напруженні цих м'язів у напрямку протилежному блокуванню з подальшим пасивним або активним розтягуванням означених м'язів. Найкращий ефект ПІРМ спостерігають при її поєднанні з дихальними та очними сінергіями;

методики сенсомоторної активації (фацилітації) м'язів (H.Kabat (1958); V.Janda (1990)) - техніки релаксації скорочених та активації в'ялих м'язів, з метою перебудови патологічного рухового стереотипу;

прийоми аутомобілізації та аутостабілізації. Аутомобілізації - це фізичні динамічні вправи, які спрямовані на усунення функціональної блокади (релаксація спазмованих м'язів). Аутостабілізація проводиться з метою зміцнення "м'язового корсету", при цьому найчастіше використовуються ізометричні вправи.

Ортопедичні укладки - спеціальні пози, які займає хворий для релаксації спазмованих м'язів. Сприяють зменшенню реактивної міофіксації, зменшенню болю і попереджують розвиток анталгічного сколіозу.

Мануальні методики м'язової корекції

Методики активації (фацилітації) м'язів

1. Тренування довільного контролю за станом м'яза у стані спокою і під час активного зусилля. Вирішується це завдання вихованням відчуття реального м'яза з наступною автоматизацією цього відчуття. Приклад: активація нижньої частини трапецієподібного м'яза (нижні фіксатори лопатки). В положенні стоячи пацієнт активно зсуває плечі вниз за рахунок підвищення функції нижніх фіксаторів лопатки. При цьому відбувається одночасна активація м'язів живота, глибоких флексорів шиї і сідничних м'язів при одночасному зменшенні активності грудних м'язів і поперекової порції розгинача спини. В результаті цього складного руху відбувається збільшення зросту пацієнта за рахунок зменшення поперекового лордозу і грудного кіфозу. Особливо слід звернути увагу на положення плечей: вони не повинні бути висунуті наперед (активація великого грудного м'яза!) і не повинні бути зведені назад (активація міжлопаткових м'язів!). Корисно виконання цієї вправи під час будь-якої діяльності пацієнта: під час ходьби, сидіння і професійної діяльності. Пацієнт повинен пам'ятати команду "Плечі вниз!".

2. Використання дихальних синергій. Відомо, що м'язи голови, шиї, грудної клітки, черевної стінки синергічно приймають участь в акті дихання. Як правило, під час вдиху м'язи напружуються, під час видиху - розслаблюються. Таким чином, замість довільного скорочення м'яза можна використовувати недовільне (рефлекторне) скорочення м'яза при диханні. В цьому випадку лікар повинен керувати дихання хворого. Вдих повинен бути глибоким і здійснюватись повільно близько 7-10 с (фаза фацилітації). Потім іде затримка дихання на 2-3 с і повільний видох (фаза релаксації) на протязі 5-6 с.

Є деякі виключення з цього правила. Так, в жувальних м'язах під час видиху відбувається фацилітація, а під час вдиху - релаксація , наприклад, при позіханні).

3. Очнорухові синергії проявляються поєднаним рухом голови, шиї і тулуба в бік напрямку погляду. Рух очей значно активує м'язи, які забезпечують поворот голови і корпусу у напрямку погляду і гальмує їх, якщо погляд спрямований у протилежний бік. Це не відноситься до бокового нахилу. Погляд вверх активує і вдих, а погляд вниз - видих. На практиці застосовують поєднання очно-рухових і дихальних синергій. В цьому випадку лікар спочатку просить хворого спрямувати погляд у необхідний бік, відтак зробити повільний вдих. Після затримки дихання хворий спрямовує погляд у протилежний бік і робить повільний видих. Прикладом для поєднаного застосування перших трьох методик є йогівська вправа "кобра".

4. М'язи кінцівок активуються від периферії (пальці, кисть, стопа) і з свого боку вони справляють рефлекторну дію на м'язи голови тулуба за механізмом рухової синергії, наприклад, кисть - рот, як це відбувається під час їжі.

5. Пропріоцептивна нейромоторна фацилітація - це активація пропріоцепторів різного призначення і локалізації в наростаючій послідовності. Така активація досягається у висхідній позі пацієнта, яка включає "коротку стопу", напівзігнуті і спрямовані дещо назовні коліна, прямий корпус, трохи зігнуті в ліктьових суглобах руки, голова прямо. "Коротка стопа" формується скороченням плантарних м'язів, а також згиначів пальців, які зменшують поздовжній і поперечний розміри стопи. Таким чином формуються окремі аферентні потоки зі стопи, ікроножних м'язів, колінних і кульшових суглобів, мускулатури тулуба, особливо розгиначів спини і шиї.

Аутомобілізація та аутостабілізація

Аутомобілізація та аутостабілізація - це комплекси спеціальних вправ, які виконуються пацієнтом самостійно.

На відміну від лікувальної фізкультури: ці прийоми диференційовані, тобто специфічно спрямовані на певну групу мязів, необхідну частину хребта.

Важливий принцип: приблизно 80% хребтового стовпа фіксується, а 20% - працює, при цьому уражений вертебральний руховий сегмент не розхитується. Перераховуємо інші вимоги: сувора дозованість, цілеспрямованість, поступовість.

Головний критерій виконання вправ - больові відчуття пацієнта. Особливого болю не повинно бути (щось на зразок Шиацу - "відчуття між задоволенням і болем").

Аутомобілізація спрямована на збільшення рухомості в одному чи декількох вертебральних рухових сегментах, щоб пролонгувати та закріпити ефект МТ.

Аутомобілізація з застосуванням постізометричної релаксації мязів.

Аутомобілізація розгиначів голови та шиї (вертикальна порція m. trapezius, m. splenii capitis et cervicis, m. levator scapule, m.semispinalis capitis). Пацієнт сидить. Пальці зціплені на потилиці в "замок" і нахиляють голову вперед і вниз. Використовують дихальні і зорові синергії: погляд вгору-вдих-спроба розігнути голову (напруження м'язів-розгиначів), погляд вниз-видих-долонями нахиляють голову вперед-вниз (розслаблення м'язів-розгиначів).

Аутомобілізація m. sternocleidomastoideus et mm. scaleni - положення лежачи на спині так, щоб голова трохи звисала. Повернути голову в здоровий бік на 45. М'язи розтягуються за рахунок ваги голови. Використовують дихальни синергії.

Аутомобілізація ротаторів шиї (mm. rotatores, mm. multifidi). Пацієнт сидить і обома руками повертає голову в бік болю. Використовуючи дихальні і зорові синергії, пацієнт "повертає голову в здоровий бік" під час вдиху-погляду в здорову сторону і навпаки долонями довертає голову в "хворий бік" під час видиха-погляду в хвору сторону.

Аутомобілізація m. trapezius (горизонтальна порція). Пацієнт сидить. З боку скороченого м'яза пацієнт фіксує руку, підклавши її під сидницю. Іншою рукою він виконує нахил голови в протилежну ("здорову") сторону. Під час вдиха пацієнт "нахиляє" голову в "хворий бік", а під час видиха - в "здоровий бік".

Аутомобілізація m. levator scapule. Пацієнт сидить. Рукою "здорового боку" нахиляє голову вперед і в "здоровий бік". "Розгинає" шию під час вдиха і погляду вверх. Розслабляє (розтягує рукою) м'яз під час видиха-погляду вниз.

Аутостабілізація - збільшення стабільності вертебральних рухових сегментів за рахунок розвитку мязів при локальній гіпермобільності (після усунення функціональних блокад вище та нижчерозташованих вертебральних рухових сегментів).

Це фактично аутотренування в ізометричному напруженні мязів відповідного відділу хребта, звичайно в дорсовентральному, вентродорсальному або латеро-латеральному напрямках.

Прийняття висхідного положення, яке забезпечує можливість напруження мязів у відповідному напрямку.

Створення перешкоди (власна рука, поверхня кушетки, стінка, тощо), спроба подолання якого викликає ізометричне напруження мязів.

Безболісність ізометричного напруження мязів досягається повільним поступовим збільшенням тривалості скорочення з 3 до 12 сек.

Ізометричне напруження під час вдиха і затримки дихання, погляд в бік мязів, які скорочуються.

Під час видиха розслаблення (фактично як постізометрична релаксація мязів, але без розтягування).

В одному напрямку зміщення хребців провадиться 5--10 вправ.

В період одного заняття доцільно тренуватися в різних напрямках.

Курс аутотренування - не менше 20 сеансів.

Під час програмування раціонального режиму стато-динамічних навантажень на хребетний стовп потрібно підкреслити, що хребет людини має ряд фізіологічних вигинів на шийному, грудному, поперековому рівнях, які слід підтримувати протягом доби. При виникненні необхідності виконати якусь дію перш за все треба напружити мязи спини, щоб зафіксувати хребет і захистити його від шкідливої дії навантаження, навіть самої незначної (завязування шнурків).

Дуже шкідливі і тому небажані є такі трудові, спортивні та побутові рухи, які повязані з підняттям важких речей з похилого положення, обертання з вантажем в руках, а також тривалою фіксованою похилою позою (прання, неправильна сидяча поза, прибирання приміщень, тощо).

Профілактика біомеханічних порушень хребта і суглобів

Пацієнт повинен дотримуватись певного рухового режиму, спрямованого на формування зручних, з точки зору біомеханіки, поз та положень тіла, які попереджують повторні функціональні блокади та перевантаження опорних тканин. Наводимо базові правила та поради щодо рухового режиму та профілактики функціональних біомеханічних порушень.

В якому положенні спати:

Спати потрібно на твердій, горизонтальній поверхні, з підкладеними подушками відповідного розміру, який забезпечує збереження функціональних вигинів всіх відділів хребта та нейтральне положення крупних суглобів.

Лежачи на боку, ноги трохи зігнуті у колінних та кульшових суглобах, підборіддя спрямовано до грудей.

Лежачи на спині підкладають під голову та коліна невеликої подушки.

Лежачи на животі підкладають подушку під живіт.

Як вставати з ліжка та застеляти постіль:

Треба перевернутися на бік, спустити ноги з ліжка, відштовхнувшись руками сісти. Застеляйте постіль, ставлячи одну ногу на раму кроваті або ставши на одне коліно.

Під час ходьби:

Якщо Ви стоїте або йдете кульшові та колінні суглоби повинні бути трохи зігнуті, що дозволяє напружувати мязи живота та сідниць. Напруження цих мязів разом з підйомом таза вгору дозволяє зберігати вертикальну позу без надмірного тиску на міжхребцеві диски. Тому при довгій ходьбі або стоянні періодично (на 5--10 сек.) напружуйте мязи живота та сідниць, цим Ви зменшите навантаження на хребет

Якщо Ви повинні довго стояти:

треба притулитися спиною до стіни, ступні при цьому розташовані на такій відстані від стіни, що забезпечує комфортне відчуття в попереку;

поставити одну ногу на якийсь предмет або впертися ногою в стіну;

переносити вагу тіла з однієї ноги на іншу;

періодично переривати роботу і робити декілька присідань або підтягувань на перекладині.

Ваше взуття:

взуття повинно добре згинатись, бути спереду широким, мати плоску, товсту, пружну підошву; коли взуваєтесь - присідайте.

Як сидіти за столом:

Готуючись до тривалої роботи за столом не будьте занадто раціональними; частину необхідних Вам предметів залиште в іншому кінці кімнати; це примусить Вас робити перерви в роботі, вставати і ходити по кімнаті.

Як краще сидіти:

Сісти на крижень, лопатками спертися об спинку крісла, ноги поставити на підставку; покласти подушечку під поперек, руки - на підлокіття. В кріслі не слід повертатись вбік, тому всі предмети, якими Ви найчастіше користуєтесь повинні бути розташовані перед Вами.

Якщо сидіти більш вертикально, то спинка стільця повинна використовуватися для підтримки спини; при цьому коліна повинні бути на рівні стегон або трохи вище; вагу тіла треба розподілити на обидві стопи рівномірно.

Сідати треба спачатку на край крісла, а далі зсуватись у глибину; при вставанні слід робити все у зворотньому порядку.

Робоча поверхня стола повинна знаходитись на рівні зігнутих в ліктях рук.

Поза із схрещеними ногами викликає елемент скручення хребта, тому нею не треба зловживати.

Як їхати в автомобілі:

Перед тим як сісти в автомобіль станьте спиною до сидіння, напружте мязи живота, сідниць і повільно присідайте, згинаючи коліна; потім одночасно з поворотом корпусу підтягують по черзі ноги. Коли виходять з машини, дотримуються зворотньго порядку.

Сидячи за кермом, трохи нахиляйтесь вперед, коліна повинні бути трохи вище стегна, спиною торкайтесь спинки сидіння; під поперек бажано підкласти подушечку.

В літаку:

Навантаження на хребет збільшується під час зльоту або приземлення, тому намагайтесь фіксувати хребет за рахунок напруження мязів живота та кінцівок, притискаючи тулуб до спинки крісла, та голову до підголовника. Намагайтесь сидіти в ряду крісел, де є простір для ніг.

Піднімання предметів:

Станьте навпроти предмета, що збираєтесь підняти. Стопи поставте на ширину плечей або стегон (одна стопа може бути трохи попереду другої) у напрямку Вашого руху. Напружте мязи живота, сідниць, сядьте навприсядки - це дозволить Вам тримати спину рівно. Візьміть предмет руками, підсуньте його трохи до себе, похитайте його, щоб оцінити вагу. Напруживши сідничі мязи та мязи тулуба підніміть і притисніть предмет до тулуба. Дихайте повільно, мязи живота, сідниць напружені; тепер піднімайте предмет, випрямляючи ноги, але не нахиляючись. Коли опускаєте предмет, втягуйте живіт, напружуйте сідниці, сідайте навприсядки.

Перенос вантажів:

Вага тіла повинна рівномірно розподілятись

остерігайтесь носити вантаж в одній руці з нахилом в одну сторону

завжди тримайте мязи живота трохи напруженими, а коліна зігнутими

під час переносу вантажа на відстань частіше зупиняйтесь і робіть потягування

коли болить спина, переносити вантажі не можна

Пози з нахилом тулуба вперед:

Під одну ногу поставити підставку такої висоти, щоб у попереку було відчуття зручності