Психологічна реабілітація залежних від наркотичних речовин осіб - справа надто складна. Насамперед це пов'язано з функціонуванням міцної системи психологічного захисту, яка впливає на рівень мотивації самозміни. Остання є, як правило, недостатньою для того, щоб активно працювати над змінами у сфері вживання наркотичних речовин.

В Україні на сьогоднішній день поступово складаються нові підходи до лікування наркозалежних. Немає потреби говорити, що традиційні підходи не дають підстав для оптимістичного погляду на можливість вирішення проблем наркозалежних у широкому масштабі. Після дезінтоксикації і запропонованої у наркологічних закладах психологічної допомоги переважна більшість осіб, що страждають від наркотичної залежності, повертаються до вживання. Із впевненістю можна сказати, що чітких програм психологічної реабілітації, які, крім теоретичної стрункості, могли б свідчити про практичні результати, надто мало [25].

Досвід зарубіжних дослідників і вітчизняний досвід свідчать про те, що найбільш ефективним є поєднання існуючих способів психотерапевтичного впливу. На даний час існують три найчастіше використовувані типи лікування наркозалежних: терапія ”12 кроків”, когнітивно - біхевіоральна терапія, терапія мотиваційного посилення. У реабілітаційному формуванні є умови для використання сильних сторін кожної з них. Акцент на тому чи іншому типі лікування залежить від професійних поглядів, освіченості, досвіду фахівця. Фахівець може користуватися широким спектром методів психологічного впливу, яким володіє.

Коротко зупинимося на Програмі “12 кроків“, розглянувши мету і психологічний зміст кроків.

Основні ідеї програми - це свідоме і добровільне прийняття відповідальності за своє життя, відмова від звички звинувачувати інших у своїх невдачах, недоліках та нещастях; окреслення меж власної відповідальності; незалежність від думок та суджень інших людей; навчання жити згідно з принципом здорового егоїзму [66].

1) Крок - це визнання свого безсилля перед наркотичною речовиною, розуміння втрати контролю над своїм життям (“ми визнали, що безсилі перед наркотиком, що наше життя стало некерованим “).

2) Зародження надії, що є сила, яка може допомогти повернути загублене здоров'я (“повірили, що Сила, могутніша, ніж наша власна, може повернути нам психічне здоров'я “).

3) Прийняття рішення віддати себе і свої проблеми під захист Бога, як кожен для себе його розуміє (“вирішили передати свою волю і життя під опіку Бога, як ми його розуміємо“).

4) Глибинне і сміливе дослідження своєї поведінки (“провели дослідження і дали собі відверту моральну оцінку“).

5) Зізнання перед Богом, іншими людьми і собою в сутності своїх помилок (“визнали перед Богом, перед собою та іншою людиною справжню природу своїх помилок“).

6) Готовність позбутися негативних рис свого характеру (“були повністю готові до того, щоб Бог усунув усі ці вади характеру“).

7) Упокорене звернення до Бога з проханням допомогти звільнитися від цих недоліків (“покірно попросити його усунути наші недоліки“).

8) Покаяння перед усіма, кому було заподіяно зло, та підготовка до компенсації спричиненого зла (“склали список тих, кого ми скривдили, й погодилися відшкодувати всім їм завдані збитки“).

9) Компенсація нанесеного зловживанням зла усім тим людям, які від нього постраждали, виключаючи ті випадки, коли ця компенсація може завдати шкоди (“по можливості покаялися безпосередньо перед тими людьми, крім випадків, коли це могло зашкодити їм чи іншим“).

10) Продовження критичного спостереження за своєю поведінкою, визнання своїх помилок, якщо ти їх припускаєшся (“продовжували особисту оцінку і, коли були не праві, швидко визнавали це“).

11) Шляхом роздумів поліпшенням свідомого самоконтролю (“через молитву та медитацію прагнули поліпшити свідомий контакт з Богом, як ми Його розуміли, молячись лише про те, щоб визнати його волю стосовно себе та бути здатними виконати її“).

12) Після духовного пробудження шляхом виконання цих кроків ділитися своїм досвідом з особами, які зловживають, і бути принциповими у своїх справах (“духовно пробудившись під впливом цих кроків, ми намагалися донести цю звістку до інших наркоманів і здійснювали ці принципи у всіх своїх справах“).

1) Прийняття моделі захворювання пацієнтом.

2) Розуміння духовного виміру одужання.

Модель захворювання передбачає, що залежність від наркотичних речовин - хронічне, рецидивуюче, прогресуюче, смертельне захворювання. Його сутність - нездатність контролювати характер вживання наркотичних речовин. Залежна людина вдається до вживання великої кількості наркотичних речовин не внаслідок моральної реформованості, а тому, що не здатна вільно обирати ті чи інші моделі поведінки. Наркоманія є біопсихосоціодуховним захворюваннями. Тому для одужання необхідно провести кардинальні зміни у всіх цих сферах.

Поняття духовності не стосується якоїсь конкретної релігії. У програмі “12 кроків“ йде мова про три духовних принципи одужання, у її житті зявляються ситуації та моделі поведінки, які приводять до старого способу життя, який невдовзі призводить до вживання наркотичних речовин [66].

Програма психологічної реабілітації “12 кроків“ має таку структуру:

1) індивідуальне консультування та психотерапія;

2) групове консультування та психотерапія;

3) сімейне консультування та психотерапія;

4) освітня програма;

5) участь у групах самодопомоги “Анонімні Наркомани“ [66].

Освітня програма складається із:

1) Інформаційних занять щодо концепції захворювання та одужання;

2) Сімейної освіти;

3) Сексуальної освіти;

4) Духовної освіти;

5) Антистресової програми.

Вибір складових частин освітньої програми не випадковий. Він зумовлений тим, що:

1) залежна людина повинна мати достатньо інформації щодо закономірностей функціонування захворювання, щоб знати, що з ними діяти, а також інформації стосовно стратегій поведінки, які полегшують одужання (перша складова);

2) одужання прямо пов'язане із сімейними відносинами, вмінням конструктивно вирішувати сімейні конфлікти, із розумінням концепції спів залежності (друга складова);

3) сексуальні відносини і пов'язані з ними емоційні стани приводом до повернення до вживання наркотичних речовин, так як залежна особа, як правило, не має досвіду сексуальних відносин у тверезому стані і відчуває страх перед ними, сексуальна поведінка залежних осіб часто стає компульсивною, тобто вимушеною; вона не приносить відчуття задоволення, а натомість залишає спустошеність і невдоволеність (третя складова);

4) пацієнтам важко зрозуміти духовний вимір одужання, у багатьох із них відсутнє поняття про духовність, у декотрих воно не розділяється із поняттям релігійності, і це є серйозним бар'єром для прийняття програми (четверта складова);

5) коли особа вживала наркотичні речовини, вона вирішувала проблему стресу з їх допомогою; на початку одужання характерні значні емоційні коливання, які підвищують вірогідність виникнення стресового стану, тому необхідно навчатись вирішувати проблему стресу без психоактивних речовин (п'ята складова) [56].

В ході реабілітаційної програми пацієнтів зобов'язуть відвідувати збори „Анонімних наркоманів” не менше 3-х разів на тиждень. Родичі пацієнтів заохочуються для участі в групах самодопомоги.

Реабілітаційна програма може проводитись у різних режимах: стаціонар, денний стаціонар, амбулаторна програма, підтримуюча терапія. Вибір програми залежить від можливостей реабілітаційного центру, що включає рівень освіченості персоналу, необхідну кількість працівників для тієї чи іншої програми, наявність чи відсутність можливості цілодобового обслуговування пацієнтів і т.д. Але слід зазначити, що максимального ефекту реабілітації можна досягти при послідовному проходженні усіх програм [15].

Нижче ми запропонуємо варіант структури програми, який використовується у РЦ „Відкриття” (м. Бровари).

Частіше у реабілітаційному центрі ведуться групи відкритого типу. Пацієнт, поступаючи в Центр, потрапляє в групу, яка вже на протязі деякого часу працює. У ній вже прийняті правила. Пацієнти, які більше часу знаходяться у Центрі, вже вміють відкрито висловлювати свої почуття, здатні до прямих форм міжособистісної взаємодії. Новачку легше погодитись із існуючим станом речей, ніж дійти до нього із такими ж новачками, як сам. „Старі” члени групи мають нагоду пepeконатися у власних успіхах, порівнюючи себе із людьми, які щойно прийшли в групу.

Вибір групи вiдкpитoгo типу зумовлений ще й тим, що набір групи закритого типу - це cпpaвa дoвготривала. Ті, хто очікують початку роботи групи, можуть змінити своє рішення щодо лікування, так як мотивація самозміни напередодні лікування надто нестійка [37].

Директивність / недирективність вeдeння групи залежить від рівня сформованості конкретної гpyпи. Якщо у групі переважають нові члени, yчacть ведучого має бути більш значною. Інакше група буде або надто пacивною, або нaйaктивніші її члени відводитимуть її від роботи над проблемами на обговорення приємніших і ”легких” тем. Коли ж група пройшла стадію становлення, вона здатна працювати з незначним втручанням у процес ведучого.

В процесі групової терапії у групі потрібно витримувати необхідний рівень психологічного напруження. Якщо цей рівень надто низький, то внутрішні зміни відбуваються дуже поверхнево. Надто високий рівень напруження викликає дію захисних механізмів. Створення оптимального рівня напруження - задача психотерапевта, який веде групу таким чином:

1. Психотерапевт просить учасників групового заняття сісти колом, і один із пацієнтів нагадує правила групового заняття, а саме:

1) конфіденційність;

2) говорити від свого імені;

3) не перебивати;

4) не перемовлятись;

5) не галасувати;

6) розмовляючи, дивитись у вічі.

2. Психотерапевт пропонує огляд „чистих” днів і почуттів на початку заняття. Пацієнти по колу називають кількість днів xiмiчної чистоти і почуття, з якими знаходяться на початку заняття. Психотерапевт допомагає ідентифікувати почуття новим пацієнтам, так як на початковому етапі реабілітації пацієнт, як правило, нe вміє цього робити. Допомагає визначити емоційний стан таблиця почуттів, яка знаходиться на стіні.

3. Після цього перебіг психотерапії унікальний щоразу, так як залежить від складу групи, її численності, стадії розвитку, професійних уподобань психотерапевта.

Якщо групу складають тільки нові пацієнти (до 3-4 днів перебування у центрі), психотерапевт починає розмову з одним із пацієнтів або з групою у цілому. Він може сказати приблизно наступне: „Я пропоную більш детально обговорити ті почуття, які були визначені на початку заняття. Можливо, хтось готовий розпочати?”

Ведучий допомагає групі вийти на обговорення актуальних проблем, витримує обговорення в руслі основної проблеми. При обговоренні ведучий активно використовує ідеї Програми „12 кроків”, які самі по собі є терапевтичними. На такому занятті стиль ведучого - директивний [59].

Якщо групу більшою мірою складають пацієнти, які вже добре розуміють або, як мінімум, відчувають сутність психотерапії, після 1 і 2 пунктів психотерапевт робить паузу, очікуючи, поки хтось із членів групи почне говорити. Учасник заняття може звертатись як до ведучого, так і до будь-яких членів групи. Психотерапевт слідкує за тим, щоб учасники заняття говорили, звертаючи напрямки до того, кого стосується розмова (якщо йде розмова про когось із членів групи або про групу у цілому). Він сприяє створенню у групі справжніх психологічних „зіткнень”. Він спонукає члена групи, який звертається до іншого, використовувати „зворотній зв'язок”.

„Зворотній зв'язок” є висловлювання члена групи стосовно того, що він спостерігає, почуває, думає з приводу того чи іншого аспекту поведінки іншого члена групи. Основна мета такої групової процедури - допомогти члену групи, якому він надається, подолати нepeaлicтичнe уявлення стосовно психологічних причин і закономірних наслідків власної поведінки. Психологічні ефекти „зворотнього зв'язку” бувають досить значними, бо в результаті слабшає дія зaхисних механізмів, і пацієнт буває здатен побачити ті болючі прояви проблеми, які заперечують іноді на протязі років [59].

Ведучий спонукає членів групи до максимальної спонтанності, щирості, допомагає усвідомити роль, яку грає пацієнт у групі і його характерну поведінку. Він прагне, щоб члени групи максимально взаємодіяли один з одним. З цією метою він може інколи нагадати: „Група лікує своїх членів, а не ведучий”.

Можливий варіант, коли значну частину часу заняття займає один член групи, який має намір глибоко проаналізувати свою проблему, яка його турбує. Група в такому разі „працює на нього”. Інші учасники заняття згaдують аналогічні власні проблеми, висловлюють свої думки з приводу конкретної проблеми пацієнта, який вдався до роботи з нею, дають „зворотній зв'язок”. Якщо учасник групового заняття виглядає нещирим або засмученим чи роздратованим, психотерапевт запитує його: „Що ти почуваєш? Він допомагaє пацієнту зрозyміти свої почуття і використати результати його самоаналізу та „зворотнього зв'язку”, які і були досягнуті на cеансі психотерапії.

З метою кращого усвідомлення деяких аспектів поведінки психотерапевт може використовувати відомі психологічні техніки, як-от техніки гештальт-терапії, психосинтезу, психодрами і т. д [59].

Biн використовує навички психологічного консультування, такі як перефразування, зондування, резюмування, характеристика емоційного стану пацієнта, саморозкриття психолога. Коли є необхідність, психолог використовує спеціальні мотиваційні стратегії.

4. Ведучий пропонує пацієнтам підвести підсумки і повідомити про почуття, які вони відмічають при закінченні психотерапії. Психотерапевт запитує: „Що на цьому занятті, з вашої точки зору, було важливим для вас, що відбулось з вами, що ви почуваєте зараз?”. По колу пацієнти відповідають на ці запитання.

5. Заключна частина - це молитва про душевний спокій. Пацієнти беруться за руки або обіймаються і разом говорять слова молитви:

Боже, дай мені розум і душевний спокій

Прийняти те, що я не в силах змінити,

Мужність змінити те, що я можу,

І мудрість відрізнити одне від одного.

Ми описали один із методів психологічної реабілітації осіб, залежних від наркотичних речовин, який запропонував нам психолог І.П.Лисенко [44].

2.4Аналіз ефективності використання реабілітаційних програм